Projektplan VESTA
Depression hos vuxna patienter.
Följer allmänläkare Socialstyrelsens rekommendationer avseende
suicidriskbedömning?
En journalstudie på Hagalund-Frösunda VC
Oktober 2015
Maria Dumitrescu
ST-läkare i allmänmedicin, Hagalund-Frösunda VC
Klinisk handledare: Katarina Andevid, specialist i allmänmedicin, Hagalund-Frösunda VC
MD, PhD, MPH,
Vetenskaplig handledare: Solvig Ekblad, leg psykolog, Akademiskt primärvårdscentrum,
adjungerad professor i multikulturell hälso- och sjukvårdsforskning, Karolinska Institutet
1
SAMMANFATTNING
Bakrund
Depression representerar en riskfaktor för suicid. Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för
vård vid depression och ångest rekommenderade 2013 att primärvården kan förbättras genom
att vårdcentralerna har rutiner för suicidriskbedömning.
Syfte
Att undersöka i vilken utsträckning kvinnliga och manliga patienter, listade på Hagalund
Frösunda vårdcentral, från olika åldersgrupper, fick en bedömning av suicidrisk. Detta skulle
kunna förbättra omhändertagandet av våra patienter i framtiden.
Material och metod
Vår studie är en kvantitativ retrospektiv journalbaserad studie på vuxna patienter som fick
diagnos depression som ny diagnos under perioden 1 januari 2014 -31 december 2014 vid
Hagalund-Frösunda vårdcentral. Vi samlade in data om diagnostik, ålder,kön och genomförda
suicidriskbedömningar.
Resultat
47 patienter inkluderades i studien. 29 patienter (62 %) fanns i åldersgruppen 18-45 år, medan
18 patienter (38 %) fanns i åldersgruppen över 45 år. Av total inkluderade patienter var 29
kvinnor (62%) och 18 män (38%).
Totalt gjordes suicidriskbedömning hos 68% av de inkluderade patienterna.
Det fanns en statistisk signifikant skillnad i suicidriskbedömning mellan åldersgrupperna 1845 år och över 45 år. Trots att suicidriskbedömningen gjordes i mindre proportion hos kvinnor
jämfört med män fanns det ingen statistisk signifikant skillnad.
Slutsats
Vår studie tyder på att suicidriskbedömningen gjordes i relativt stor utsträckning vid
Hagalund-Frösunda vårdcentral åtminstone vad gäller yngre patienter. Det finns utrymme till
förbättring av antal suicidriskbedömning hos äldre personer.
MeSH termer: patientjournaler, självmord, riskbedömning, depression, primärvård.
2
INNEHÅLL
Bakgrund……………………………………………………………4
Syfte………………………………………………………………….5
Frågeställningar……………………………………….………….....5
Material och metod………………………………………………….6
Etiska överväganden……………………………………..….……....8
Resultat............................................................................................... .9
Diskussion............................................................................................11
Referenser……………………………………………………………13
Bilaga ……………………………………………………….………..14
3
BAKGRUND
Psykisk ohälsa har blivit en av de stora folksjukdomarna i Sverige (1). Ungefär fem procent
av Sveriges befolkning lider av depression (2). Enligt Världshälsoorganisationen (WHO)
rankades depression som den tredje vanligaste orsaken till den globala sjukdomsbördan under
2004 och kommer att flyttas till första plats år 2030 (3). WHO definierar depression som
vanlig psykisk ohälsa kännetecknad av sorg, förlust av intresse eller glädje, skuldkänslor eller
låg självkänsla, störd sömn eller aptit, känslor av trötthet och koncentrationssvårigheter (4).
Depression försämrar personens förmåga att arbeta, studera eller klara det dagliga livet (4).
Depression kan leda till suicid (4).
Upp till 45 procent av alla kvinnor och 27 procent av alla män i Sverige insjuknar i depression
någon gång i livet (8). Varje år tar mellan 1400 och 1500 personer sitt liv i Sverige varav
1000 är män och 400 är kvinnor (5).
En studie i USA på psykiatriska patienter, visade att graden av depression, känslor av
hopplöshet och suicidtankar var signifikanta riskfaktorer för suicid (6).
En studie gjordes i Sverige mellan åren 1973 och 1995 på alla patienter som fick diagnosen
depression (7). Studien följde prospektivt alla patienter tills dess att de avled genom suicid
eller andra orsaker (7). Det visade sig att suicid förekom 27 gånger oftare hos kvinnorna och
21 gånger oftare hos männen i denna grupp jämfört med normalbefolkning (7).
I Sverige söker den största andelen av de vuxna som drabbas av depression (som inte behöver
uppenbar specialistvård) i primärvården och får primär bedömning och behandling där (8).
Varje patient som utreds för depression eller med historia av depression bör bedömas också
avseende suicidrisk (suicidtankar, planer eller tidigare beteende i förhållande till dessa tankar)
(9).
Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för vård vid depression och ångest rekommenderade
2010 att primärvården kan förbättras genom att vårdcentralerna har rutiner för
suicidriskbedömning (10). Rekommendationer är att förebygga självmord genom att
genomföra strukturerade bedömningar av självmordsrisken när det finns misstankar om risk
för självmord (10).
4
Vid suicidriskbedömning rekommenderas att använda en stegvis strategi där man börjar med
generella frågor och där stegvis frågorna blir mer specifika (frågor om explicita suicidtankar,
en särskild plan eller metoder för att genomföra det) (11).
Det finns stöd för att en suicidriskbedömning ökar möjligheten att upptäcka om en patient har
en ökad suicidrisk (5). Suicid kan inträffa även om en bedömning har gjorts, eftersom suicid
kan förändras snabbt vid en ökad stressreaktion (5).
Om en patient bedömts ha ökad suicidrisk finns möjlighet att erbjuda kvalificerad hjälp.
Det är okänt hur många patienter, totalt och uppdelat på kön, som diagnosticerats med
depression på Hagalund-Frösunda vårdcentral och på hur många av dessa man gjort en
suicidriskbedömning.
Om vi finner att det totalt finns en för liten andel suicidriskbedömningar eller könsskillnader
vad gäller bedömning av suicidrisk kan vi gå vidare i nya projekt för att undersöka dessa
skillnader.
SYFTE
Syftet med denna studie är att undersöka i vilken utsträckning kvinnliga och manliga patienter
som diagnosticerats med depression fått en bedömning av suicidrisk.
Studien avser att förbättra omhändertagandet av den här patientgruppen, vilket kan medföra
bättre vård samt trygghet för patienten.
FRÅGESTÄLLNINGAR
1. Hur stort antal patienter (uppdelad efter ålder) har fått ny diagnos depression på
Hagalund-Frösundas vårdcentral under perioden 1 januari 2014-31 december 2014?
2. Hur stor andel av patienterna, uppdelad efter ålder, som fått ny diagnos depression på
Hagalund-Frösundas vårdcentral under perioden 1 januari-31 december 2014 är män
respektive kvinnor?
3. Hur stor andel av patienterna, uppdelad efter ålder, som fick ny diagnos depression på
Hagalund-Frösundas vårdcentral under perioden 1 januari 2014 – 31 december 2014
har fått suicidriskbedömning?
4. Hur stor andel av patienterna som fick ny diagnos depression på Hagalund-Frösundas
vårdcentral och fick suicidriskbedömning under perioden i januari 2014 – 31
december 2014 var män respektive kvinnor?
5
MATERIAL och METOD
Studiedesign
Studiedesignen är en kvantitativ retrospektiv journalbaserad studie.
Studien genomfördes vid Hagalund-Frösunda vårdcentral som har omkring 7500 listade
patienter. Vårdcentralen bemannas läkarmässigt av tre specialister i allmänmedicin, två ST
läkare i allmänmedicin, två AT läkare samt en legitimerad läkare. Den socioekonomiska
statusen är relativ låg i upptagningsområdet.
Urval
Studiepopulationen bestod av listade, vuxna patienter på Hagalund-Frösundas vårdcentral där
diagnosen depression registrerats i journalen (som ny diagnos) under perioden 1 januari 201431 december 2014. Urvalet gjordes för att få en lämplig mängd patienter och tidsperioden
valdes då den innehåller de mest aktuella data samt för att undvika en säsongsbetingad
selektion.
Inklusionskriterier:
– patienter som fyllde minst 18 år under 2014 och som fått diagnos depression som ny
diagnos på vårdcentralen.
– patienter återinsjuknade i depression har inkluderats om de var friska från depression i
minst ett år.
Exklusionskriterier:
– patienter med andra psykiska sjukdomar
– patienter som avled eller flyttade under 2014
– mina egna patienter
6
I Figur 1 beskrivs urvalsprocess:
Figur 1. Flödesschema för urvalsprocessen i studien över nydiagnostiserad depression på
Hagalund VC 140101- 141231
Metod
Alla journaler i populationen genomlästes och datamaterial samlades in från journalsystem
Take Care med hjälp av det databaserade journalsökningssystemet Medrave 4 samt
genomläsning av journaler. En databas skapades i Excel där alla som deltog i studien
avidentifierades och fick ett kodnummer. Kodnyckel fanns inlåst och endast jag som
genomfört studien hade tillgång till denna. Efter studiens slut kommer kodnyckeln att
förstöras.
Till depression som diagnos räknades följande diagnoser enligt ICD-10:
Lindrig depressiv episod (F32.0)
Medelsvår depressiv episod (F32.1)
Svår depressiv episod utan psykotiska syndrom (F32.2)
Depressiv episod, ospecificerad (F32.9)
7
Sedan dokumenterades om det fanns en suicidriskbedömning. Fördelning av
suicidriskbedömning redovisades könsvis. Med suicidriskbedömning menades att det fanns
anteckningar i anamnes eller status i journalen vid bedömning av diagnos under den studerade
tidsperioden.
Data om diagnostik, ålder, kön (M-man/K-kvinna) och genomförda suicidriskbedömningar
samlades in och fördes in i ett registreringsformulär, Excel fil.
För att kunna göra en statistisk jämförelse relaterat till ålder, vi har delat upp alla patienter i
två grupper 18-45 år och 45 år och äldre. Cut-off på 45 års ålder valdes för att jämföra de
unga vuxna patienterna med medelålders och äldre patienterna.
Analys av data
Andelen patienter som fyller kriterierna för diagnosen depression (F32.0, F32.1, F32.2, F32.9)
samt andelen genomförda suicidriskbedömningar kommer att redovisas i procent.
Databearbetning skedde i statistikprogrammet Excel.
Statistiska beräkningar för frekvensfördelning (p value) för de studerade parametrarna gjordes
med användning av Fisher`s exact test. GraphPad Prism 5® statistiska programmet
(GraphPad Software, Inc., San Diego, CA) användes för beräkningarna.
Skillnader räknades som signifikanta om p< 0,05.
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Genomgång av patientjournaler innebar ett integritetsintrång både avseende patienten och
läkarkollegor på vårdcentralen, då projektledaren inte är behandlande läkare.
På vårdcentralen sattes anslag upp i väntrummet om att granskningar av datajournaler gjordes
i utvecklings- och kvalitetssyfte (bilaga 1).
Läkarkollegorna informerades muntligt om studien på ett möte, i april 2015.
Verksamhetschefen har godkänt projektet och gett sitt medgivande att studieledaren fick läsa
journalerna.
Patientdata avidentifierades och omkodades till nummer. Endast studieledaren hade tillgång
till det insamlade materialet som förvarades inlåst på vårdcentralen och kommer att förstöras
efter att studien godkänts.
8
Resultatet redovisas på gruppnivå och enskilda studiedeltagare eller behandlande läkare
kommer inte att kunna identifieras.
För vårdcentralen innebar projektet en kvalitetskontroll med utvärdering av följsamhet
avseende gällande rekommendationer av självmordsriskbedömning hos patienterna med ny
diagnostik depression.
De etiska riskerna med studien bedömdes uppvägas av den nytta för patienter med depression
som studien skulle kunna medföra
RESULTAT
År 2014 (140101–141231) hade 120 patienter diagnosticerats med depression (F32.0, F32.1,
F32.2, F32.9) på Hagalund-Frösunda vårdcentral. Av dessa 120 patienter exkluderades 64
patienter (10 egna patienter, 2 patienter avled, 42 patienter hade fått diagnos innan 2014, och
10 patienter hade andra psykiska sjukdomar). Av de 56 patienter som var kvar hade 9
patienter återinsjuknat i depression med mindre än ett års fritt intervall.
47 patienter uppfyllde inklusionskriterierna i vår studie.
Av de 47 inkluderade patienter, var 29 kvinnor (62%) och 18 män (38%).
Majoriteten av patienterna som fått ny diagnos depression fanns i åldersgruppen 18-45 år,
medan en tredjedel fanns i åldersgruppen över 45 år (tabell 1).
Tabell 1. Antal patienter diagnosticerade med ny depression(F32.X), på Hagalund-Frösunda
VC 140101–141231 uppdelad på åldersgrupper och kön (K=kvinnor, M=män)
Diagnos
Ålder(år)
18 - 45
>45
Total på kön
Kön
K
M
K
M
K
F32.0
F32.1
F32.2
F32.9
Total(andel%)
3
3
0
8
2
9
0
4
6
4
0
5
1
1
0
1
9
7
0
13
29 (62%)
29 (62%)
M
3
10
0
5
18 (38%)
18 (38%)
Total = 47 (100 %)
9
Totalt gjordes suicidriskbedömning hos 32 patienter (68%) av de 47 inkluderade patienterna.
Fördelat på ålder gjordes suicidriskbedömning på:
– 24 (83 %) av patienterna mellan 18-45 år
– 8 (44 %) av patienterna över 45 år
Figur 2. Totalt antal patienter (total) och de (andel) som fick suicidriskbedömning (riskbed)
för alla patienter uppdelat på åldersgrupper 18-45 och 45 år och äldre.
Suicidriskbedömning gjordes i mindre proportion i för åldersgruppen över 45 år (44 %)
jämfört med 18-45 år (83 %). Skillnaden är statistisk signifikant enligt Fisher`s exact test (p=
0.01) (figur 2).
Fördelat på kön gjordes suicidriskbedömning på:
– 15 (83 %) av total 18 män
– 17( 59 %) av total 29 kvinnor
10
Figur 3. Totalt antal patienter (total) och de (andel) som fick suicidriskbedömning (riskbed)
uppdelat på kön.
Suicidriskbedömningen gjordes i mindre proportion hos kvinnor (58 %) jämfört med män (83
%) (figur 3). Skillnaden är dock inte statistiskt signifikant enligt Fisher`s exact test (p= 0.11).
DISKUSSION
Vår studie visade att det gjordes en suicidriskbedömning hos 68 % av inkluderade patienter..
Dessutom visade studien en signifikant skillnad i suicidriskbedömning mellan
åldersgrupperna 18-45 år och över 45 år. Det fanns ingen statistisk signifikant skillnad i
suicidriskbedömning mellan könen.
En studie från 2012 på Salems vårdcentral där man inkluderade 77 patienter visade att det
fanns en suicidriskbedömning på 73 % av fallen. Samtidigt visade studien inga signifikanta
könsrelaterade eller åldersrelaterade skillnader i suicidriskbedömning.
Studieresultatet tyder på att läkarna på Hagalund Frösunda vårdcentral följer
rekommendationerna att undersöka eventuell suicidrisk på patienterna diagnosticerade med
nydepression i en proportion som är jämförbar med andra vårdcentraler men det finns
utrymme för förbättring.
Till skillnad från studien från Salems vårdcentral, fanns en signifikant tendens till färre
suicidriskbedömningar hos patienter över 45 år på Hagalund Frösunda vårdcentral. Den här
tendensen skulle kunna vara en vårdbrist eftersom hög ålder i samband med depression är en
betydande riskfaktor för självmord (6).
Trots att suicidriskbedömningen gjordes enligt vår studie i mindre proportion hos kvinnor
jämfört med män är skillnaden inte statistisk signifikant och resultatet stämmer med Salems
11
vårdcentral studien som visade inga signifikanta könsrelaterade skillnader i
suicidriskbedömning.
Styrkor
Journalgenomgång och bearbetning av data gjordes av en enda person, vilket eliminerar
risken för olika tolkningar.
Studien undersöker ett helt år och undviker årtidsvariationerna i patientflöde och
läkarbemanning.
Svagheter
Litet antal patienter i olika undergrupper (ålder-, kön-) gör att det blir svårare att få
signifikanser av resultatet.
En annan begränsning i denna studie är att i de flesta journalanteckningarna fanns frasen
”inget suicidalt” i rubriken psykiatriskt status. Det är oklart hur djupt läkaren penetrerade
suicidaliteten i anamnesen. Det är möjligt att en strukturerad suicidriskbedömning gjordes
utan att detta dokumenterats.
Implikationer
Resultatet från denna studie ska användas i internutbildningssyfte på Hagalund Frösunda
vårdcentral samt som bakgrund för ett förbättringsarbete.
I framtiden skulle det vara intressant att genomföra en uppföljande studie med samma
frågeställningar för att kunna jämföra.
Vi kan också vidare utforska orsaken till färre suicidriskbedömningar hos de äldre patienterna.
Slutsatser
Sammanfattningsvis tyder vår studie på att läkarna på Hagalund Frösunda vårdcentral gör
suicidriskbedömning i relativt stor utsträckning åtminstone vad gäller yngre patienter med
nydiagnosticerat depression . Det finns en tendens till mindre suicidrisk bedömning hos
patienterna över 45 års ålder.
12
Referenser.
1. Socialstyrelsen Nationella utvärdering 2013-vård och insatser vid depression, ångest
och schizofreni. Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning. Hämtad
2015-09-09 från http://www.socialstyrelsen.se/publikation2013/2013-6-27 .
2. Läkemedelsverket, Läkemedelsbehandling av depression hos vuxna och äldre,
https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Allmanhet/Sjukdom-ochbehandling/Behandlingsrekommendationer---listan/Depression-hos-vuxna-och-aldre/.
Hämtad 20150909
3. World Federation for Mental Health, Depression: a Global Crisis. Deborah Wan. 20th
Anniversary of World Mental Health Day, October 2012. Hämtad 20150919
http://www.euro.who.int/en/health
4. World Health Organisation. Depression: definition. Hämtad 2015-09-09 från
http://www.euro.who.int/en/health
5. Suicidnära patienter, kliniska riktlinjer för utredning och vård, 2013. Svenska
psykiatriska Förening och Gothia Fortbildning AB, ISBN 978-91-7205-906-1, hämtad
2015-09-19 från
http://www.svenskpsykiatri.se/Riktlinjer/SPF_Suicidnara%20patienter%20%20slutversion.pdf
6. Brown GK, Beck AT, Steer RA, Grisham JR. Risk factors for suicide in psychiatric
outpatients: a 20-year prospective study. J Consult Clin Psychol 2000; 68(3):371-7.
7. Osby U, Brandt L, Correia N, Ekbom A, Sparen P. Excess mortality in bipolar and
unipolar disorder in Sweden. Arch Gen Psychiatry 2001; 58(9):844-50.
8. SBU. Behandling av depressionssjukdomar. Stockholm. Statens beredning för
medicinsk utvärdering (SBU); 2004. SBU rapport nr. 166. Hämtad 2015-09-19 från
http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Behandling-av-depressionssjukdomar/
9. Shea SC. The chronological assessment of suicide events: a practical Interviewing
strategy for the elicitation of suicidal ideation. J Clin Psychiatry 1998:59(suppl 20):5872
10. Socialstyrelsen Nationella Riktlinjer för vård vid depression och ångest 2010, 2013.
Hämtad 2015-09-19 från http://viss.nu/ Psykiatristod/Psykiatriprogram/Depression.
11. Mc Dowell AK, Lineberry TW, Bostwick JM.Practical suicidrisk management for the
busy primary care physician. Mayo Clin Proc.2011 aug:86(8):792-800
13
Bilaga 1. Informationsblad.
Hagalund – Frösunda vårdcentral 2015.
På Hagalund-Frösunda vårdcentral gör vi för närvarande granskning av våra datajournaler i
kvalitetssyfte att förbättra och utveckla vården.
Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen att kontakta undertecknad.
Verksamhetschef Nazanin Hornickel
08-587 312 80
14
