Akut transkutan och transvenös pacemaker
Hur gör man?
Steg för steg teknik
Piotr Szamlewski
Certified Cardiac Device Specialist
VO Kardiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
2015-11-17
TEMPORÄR PACING
KLASSISKA INDIKATIONER
Uttalad, symtomgivande bradykardi och/eller asystolier
Ingen effekt av stimulerande farmaka
När stimulerande farmaka är kontraindicerade
TEMPORÄR PACING
KLASSISKA INDIKATIONER
•
Hjärtinfarkt, Myokardit
•
Intoxikationer (läkemedel, kemikalier)
•
TAVI, alkoholablation vid HOCM
•
Komplikation av arytmiablationer
•
”I väntan på permanent pacemaker”
•
Kardiokirurgiska ingrepp (rutin)
TEMPORÄR PACING
• Overdrive pace/extrastimuli i takyarytmibrytande syfte
• ”Rapid pacing” som förebyggande åtgärd mot recidiverande polymorfa VT
(”Torsade de pointes”)
• DDD/VVI 110-120/min
• förkortning av QT
• Bör övervägas om ingen effekt av farmakoterapi och användas tills framkallande
orsaken åtgärdats
AV block VID AKUT HJÄRTINFARKT
Icke reperfusionsbehandlade patienter - 12-25% risk för totalt block
•
2-12% AV block I
•
3-10% AV block II
•
3-7% AV block III
Reperfusionsbehandlade patienter
•
Lägre risk för AV block hos patienter med anterior infarkt
•
Högre risk för AV block hos patienter med inferior infarkt
•
Lägre risk för intraventrikulära retledningshinder (BBB)
INFERIOR STEMI och AV block
• Oftast reversibel
• Intranodal
• 2-4 gånger oftare jämfört med AV
block vid anterior STEMI
• Intraventrikulära
retledningshinder tillkommer
sällan
• Ersättnigsrym ca 40-60/min
• God prognos
ANTERIOR STEMI och AV block
•
•
•
•
Utbredd nekros i septum
Infranodal
Uppträder sällan
Intraventrikulära retledningshinder
tillkommer ofta
• Ersättnigsrym ca 20-40/min
• Hög mortalitet
Temporär pacing vid akut hjärtinfarkt
Symtomgivande AV
block/sinusbradykardi
Asymtomatiskt AV block
utan BBB
Asymtomatisk AV block
med BBB
Uttalad bradykardi (kammarfrekvens under 40/min)
Hypotension
Hjärtsvikt eller reducerad cardiac otput
Kardiogen chock
Cerebral påverkan
Bradykardiutösta VT
AV block III
AV block II typ II :
patienter med anterior MI
patienter med inferior MI om blockeringen atropinresistent
AV block III
AV block II både typ I och II
Temporär pacing vid akut hjärtinfarkt
• RV pacing kan ha en potentiellt ogynnsam effekt för hemodynamiken
jämfört med en djup sinusbradykardi i frånvaro av BBB
• Temporär kammarpacing skall inte användas som hemodynamisk stöd
utan får endast gälla som ”backup pacing” för att förebygga katastrofala
bradyarytmier
• Om behov för en hemodynamisk support föreligger
är AV sekventionell pacing att föredra eller en ren AAI
Temporär pacing vid akut hjärtinfarkt
Beredskap för transkutan pacing bör övervägas hos
patienter med följande retledningshinder:
RBBB med LAHB eller LPHB (nytillkomna eller oklar duration)
• RBBB med AV block I
• LBBB (nytillkommet eller av oklar duration)
• Återkommande sinusarrester (>3 sec) som inte svarar på atropin
•
Temporär pacing vid akut hjärtinfarkt
Dilemma
Reperfusionsbehandling först?
Temporär pacemaker först?
Temporär pacing
•
Transkutan
•
Transvenös
•
Epikardiell
•
Transesophageal
Temporär pacing
•
Transkutan
•
Transvenös
•
Epikardiell
•
Transesophageal
Transkutan (extern) pacing
Icke invasiv
• Används ifall ett omedelbart pacingbehov föreligger
(i väntan på insättande av en transvenös pacemaker)
• Pacingelektroder placeras på bröst- respektive ryggsida
Transkutan (extern) pacing
Antero-posterior
elektrodplacering
Anterolateral elektrodplacering att föredra:
•
•
När det är bråttom (HLR)
När samtidigt behov av extern
defibrillering
1. Tryck på
1. Tryck på
1. Tryck på
Kontrollera att punktmarkörer
visas nära mitten
av QRS-komplex
(om inte – justera EKG
storleken eller välj en annan
EKG avledning)
1. Tryck på
2. Tryck på
Om du vill byta till asynkron
pacing när du använder
pacing vid behov eller om
R taggsdetekteringen inte är
tillförlitlig
1. Tryck på
2. Tryck på
Om du vill byta till asynkron
pacing när du använder
pacing vid behov eller om R
taggsdetekteringen är
otillförlitlig
Det nuvarande arbetssättet visas på
skärmen
1. Tryck på
2. Tryck på
3. Tryck på
1. Tryck på
2. Tryck på
3. Tryck på
Ställ in frekvensen på önskad nivå
1. Tryck på
2. Tryck på
3. Tryck på
4. Tryck på
1. Tryck på
2. Tryck på
3. Tryck på
4. Tryck på
5. Tryck på
Öka energin tills hjärtat svarar elektriskt och mekaniskt dvs. tills du får ”capture”
Transkutan (extern) pacing
– Innan pacing startas bekräfta att det detekteras QRS
– Pacingfrekvens minst 10-20 slag högre än patientens
egenrytm (om ingen sådan - 70-100/min)
– Strömstyrkan höjs tills man uppnår effektiv pacing
(vanligen 40-80 mA,
stimulering bör ske med ca. 10% över tröskelvärdet)
– NACKDEL – smärta, risk för brännskador
(elektroderna får sitta max 8 timmar)!
Temporär pacing
•
Transkutan
•
Transvenös
•
Epikardiell
•
Transesophageal
Transvenös temporär pacing
utförande
Transvenös temporär pacing
utförande
5F bipolär elektrod
Jugularis int.
Jugularis ext.
Subclavia
Brachialis
Femoralis
Transvenös temporär pacing
utförande
5F bipolär elektrodkateter perkutant via
– v. jugularis interna
– v. femoralis (elektroden bör ej kvarligga i mer än 3 dygn)
– v.subclavia
Ned till högerkammarspetsen
I samband med trombolys, AK där INR > 2,6 eller aggressiv
trombocythämning används helst komprimerbara kärl
ANTIBIOTIKAPROFYLAX t ex Ekvacillin 2 g iv som engångsdos
TROMBOSPROFYLAX (lågmolekullärt heparin hos immobiliserade
patienter med elektrod i v. femoralis)
HÖGER FÖRMAK
Sinus coronarius
SYSTEMKÄNSLIGHET
IMPULSSPÄNNING
Ju högre siffra desto bättre
2 ggr högre än tröskelvärde
Ju mindre desto bättre
PACINGMÖNSTER
SSI (VVI, AAI)
SOO (VOO,AOO)
FREKVENS
(30-150/min)
PACINGTRÖSKEL
Den lägsta nivån av strömstyrka som
fortfarande kan stimulera myokardium
3V
2V
1V
Elektrodmaturation
Tröskelvärde
x3
x2
Initial
1 2 3 4 5
10
Dagar efter implantationen
15
KÄNSLIGHET (sensitivitet)
Spänningsvärde till vilket pacemakersystem
kan fortfarande känna av
intrakardiella signaler (uppmäts i mV)
Sensitivity (mV)
5 (mV)
2.5 (mV)
1.25 (mV)
Loss of Capture
Loss of Output
Oversensing
Undersensing
KOMPLIKATIONER
•Lokal hematom
•Pneumo/hemothorax
•DVT
•Infektion
•Artärpunktion
•Sekundära arytmier
KOMPLIKATIONER
MYOKARDPERFORATION
Mycket sällan men livsfarlig
Hypotension
Tillkomst av gnidningsljud, diafragmastimulering
Förlust av effektiv pacing
Diagnosen fastställs med RTG genomlysning eller UCG
ÄTGÄRDAS genom försiktig borttagning av elektroden
Vissa patienter behöver dock opereras omgående
om tillkomst av hemoperikardium och blödningen stannar
inte av efter drainage
En alternativ lösning till temporär pacing
som kan användas längre
Vanliga pacemakerelektroder med aktiv fixiering
Implantation via v. jugularis
Lämnas ovanpå hudytan och kopplas till vanlig pacemakerdosa
FÖRDELAR:
Mycket stabilare pacingvärden
Kan användas i princip under obegränsad tid i väntan på ett permanent
system
Möjlighet till AAI/DDD pacing
Kan läggas in endast av en pacemakerimplantatör och sålunda inte kan
användas hos alla patienter som kräver akut inläggning av ett temporärt
pacemakersystem
TACK
VID FRÅGOR:
[email protected]
