Psykiatri - Samverkansdokument Vuxenpsykiatrin/primärvård MEDICINSK INSTRUKTION Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2017-03-15 33220-1 2 (10) Psykiatri - Samverkansdokument Vuxenpsykiatrin/primärvård INNEHÅLL 1 2 2.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 4 Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Anna Lindberg Margareta Ehnebom Anne-Marie Svensson MEDICINSK INDIKATION ............................................................................. 3 TILLVÄGAGÅNGSSÄTT ................................................................................. 3 Principer för samarbete och samverkan .............................................................3 Kommunikation ...................................................................................................3 Remitteringsprinciper .........................................................................................3 Telefonkonsultation ............................................................................................4 Remisser från primärvården respektive psykiatrin .............................................4 Intyg.....................................................................................................................4 Vårdintyg och polishandräckning ........................................................................5 FÖLJANDE RIKTLINJER BILDAR UNDERLAG FÖR SAMVERKAN MELLAN PSYKIATRIN OCH PRIMÄRVÅRDEN .............................................................. 5 Självmordsrisk .....................................................................................................6 Förstämningssjukdomar ......................................................................................6 Krisreaktion .........................................................................................................6 Neuropsykiatriska funktionshinder .....................................................................6 Personlighetsstörningar ......................................................................................7 Utvecklingsstörning hos vuxna............................................................................7 Ångestsyndrom (paniksyndrom, social fobi, tvångssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom och generaliserat ångestsyndrom) ....................7 Beroendeproblematik .........................................................................................7 Psykossjukdomar .................................................................................................8 Psykosomatisk sjukdom och somatiseringssyndrom ..........................................8 Psykosocial problematik ......................................................................................8 Sömnstörning ......................................................................................................9 Anorexi, bulemi eller ätstörning UNS ..................................................................9 Demenssjukdom med beteendemässiga och psykiska symtom (BPSD) .............9 Gravida och ammande mödrar ...........................................................................9 LÄNKAR ...................................................................................................... 9 Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2017-03-15 33220-1 3 (10) Psykiatri - Samverkansdokument Vuxenpsykiatrin/primärvård 1 MEDICINSK INDIKATION Syftet är att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan primärvård och vuxenpsykiatri avseende patienter från 18 års ålder med psykisk sjukdom/funktionsnedsättning. Instruktionen omfattar samtliga primärvårds- och psykiatriska mottagningar inklusive psykiatrisk slutenvård inom Landstinget Västmanland. Instruktionen utgår från dagens förutsättningar och revideras om dessa ändras. Lokala anpassningar kan göras i samförstånd mellan bägge parter beroende på de aktuella förutsättningarna. Uppföljning av detta dokument ska genomföras i december 2017. 2 TILLVÄGAGÅNGSSÄTT 2.1 Principer för samarbete och samverkan Patienten ska vårdas och behandlas på adekvat nivå i vårdkedjan. Remissfrihet råder till såväl primärvård som psykiatri, vilket innebär att en patient har rätt att söka vård inom psykiatrin för en första bedömning. Primärvården ska tillhandahålla medicinska insatser, krisbearbetning och stödjande kontakt. Samtal med socionom/psykolog eller annan person med steg 1-kompetens ges vid behov under begränsad tid. Den vuxenpsykiatriska sjukvården är en specialistresurs med ansvar för människor i åldersgruppen 18 år och äldre med psykisk sjukdom eller allvarliga psykiska symtom. Verksamheten ska utveckla och erbjuda såväl akut som planerad bedömning, utredning eller vidare remittering. Psykiatrin ska också bistå familjeläkarna med kompetensutveckling och rådgivning rörande särskilda patientgrupper eller problemkomplex. Familjeläkarna kan också få stöd av allmänläkarkonsulten för att tolka samverkansdokumentet. 2.2 Kommunikation Sker antingen via telefonkonsultation eller konsultationsremiss. Vid telefonkontakt använd i första hand patientens fasta vårdkontakt inom vuxenpsykiatrin, när sådan finns. Vuxenpsykiatrins dagbakjour söks genom landstingets växel 021-17 30 00. 2.2.1 Remitteringsprinciper Riktlinje ”Remisshantering - 4911” ska följas. Överföring mellan olika vårdinstanser sker via ett remissförfarande. Sedvanliga remitteringsprinciper gäller, vilket innebär att ansvaret för en patient kvarstår på remitterande enhet till dess mottagande enhet träffat och bedömt att patienten ska fortsätta där (och bekräftat detta genom remissvar inom sju arbetsdagar). Detta gäller oavsett om patienten remitteras från primärvården till psykiatrin eller tvärtom. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Anna Lindberg Margareta Ehnebom Anne-Marie Svensson Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2017-03-15 33220-1 4 (10) Psykiatri - Samverkansdokument Vuxenpsykiatrin/primärvård Vårdansvaret omfattar allt gällande den aktuella sjukdomen såsom sjukskrivning, medicinering och utredning. I remiss och/eller remissvar ska ansvarig läkare framgå. Det är angeläget att remitterande enheter får bekräftelse på att remiss är mottagen och besked om preliminär väntetid. Väntetiden vid remiss till specialistvård bedöms enligt psykiatrins riktlinjer för medicinsk prioritering. Remissen skickas till den psykiatriska öppenvården i Västerås, Köping, Fagersta eller Sala enligt den geografiska principen. 2.2.2 Telefonkonsultation Vuxenpsykiatri: Vardagar kontaktas receptionen på aktuell öppenvårdsmottagning. Vid akuta ärenden kontakta receptionen på psykiatriska akutmottagningen. Båda nås via växeln 021-17 30 00. Primärvård: Vardagar kontakta den vårdcentral där patienten är listad. Jourtid kontakta 1177. 2.2.3 Remisser från primärvården respektive psykiatrin Remiss från primärvården till vuxenpsykiatrin sker enligt ”Vårdgaranti och valfrihet i Landstinget Västmanland - 6458”. En remiss från både psykiatriker och familjeläkare ska innehålla adekvat information för respektive part. Tänk särskilt på sjukskrivning, beroende, suicidrisk och prövad behandling. För dig som behöver ytterligare stöd vid remisskrivning, se ”Innehåll i remiss till specialistpsykiatrin - 4153”. Remissen bör dessutom innehålla ett försök till bedömning/frågeställning utifrån samverkansdokumentet. Remissen styr inte valet av åtgärd och patienten ska inte förespeglas specifik insats. Efter ett akutbesök inom psykiatrin görs bedömning om uppföljning ska ske inom den psykiatriska öppenvården eller primärvården. När psykiatrin bedömer att uppföljning kan ske inom primärvården skrivs remiss eller remissvar på sedvanligt sätt till patientens familjeläkare. Remiss eller remissvar ska innehålla förslag till hur uppföljningen kan genomföras, dock utan att patienten blir lovad specifik insats. Vårdansvaret gäller som ovan. Patient med långvarig kontakt med psykiatrin och ett stationärt tillstånd, där psykiatrins behandlingsinsatser inte tillför något ytterligare, kan remitteras till primärvården. Vid behov kan patienten remitteras åter till psykiatrin. 2.2.4 Intyg När det gäller intyg för exempelvis körkort (och andra intyg då personen får betala för intyget efter timtaxa) är det egentligen inte en patientfråga/sjukvård, utan kund som önskar en tjänst. Det naturliga är att psykiatrin skriver när personen har en Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Anna Lindberg Margareta Ehnebom Anne-Marie Svensson Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2017-03-15 33220-1 5 (10) Psykiatri - Samverkansdokument Vuxenpsykiatrin/primärvård pågående kontakt inom psykiatrin och att primärvården för övrigt normalt står för dessa (om primärvårdsläkarens kompetens godkänns). Samtidigt kan man konstatera att dessa intyg kan prioriteras olika utifrån arbetsbelastning. När det gäller intyg för exempelvis LVM skrivs dessa av psykiatrin när patienten har en pågående kontakt inom psykiatrin och för övrigt av primärvården. Kommunen debiteras enligt gula taxan i dessa fall. 2.2.5 Vårdintyg och polishandräckning Enligt Socialstyrelsen ska ett vårdintyg likställas med en remiss och ska besvaras. Samtliga läkare med svensk legitimation oavsett anställningsform är behöriga att utfärda vårdintyg. Familjeläkare i landstingets tjänst har rätt att begära polishandräckning enligt LPT § 47 a-b, det vill säga för att kunna genomföra en undersökning av patient som motsätter sig detta eller för att föra patienten till den psykiatriska akutmottagningen efter det att vårdintyg är utfärdat. Om handräckning begärs ska kontakt tas med psykiatriska akutmottagningen och rapport lämnas om ärendet. Privata familjeläkare får begära polisskydd dagtid vardagar för att kunna genomföra vårdintygsbedömning. Efter att vårdintyg är utfärdat ska privat familjeläkare vända sig till psykiatrins bakjour för begäran om handräckning. Vårdintyget ska lämnas i original till psykiatrins akutmottagning. Vardagar kl 8-17 gäller följande: Psykiatrin skriver vårdintyg, när så är aktuellt, på sina kända patienter även om de befinner sig utanför kliniken. Psykiatrin skriver också intyg på de patienter som sökt själva eller förts till psykiatriska akutmottagningen. Familjeläkarna skriver vårdintyg på nyinsjuknade patienter ”ute i samhället” oavsett boendeform. Jourtid gäller följande: Vid akuta oväntade försämringar även hos patienter som är kända inom psykiatrin görs vårdintygsbedömningen att tjänstgörande familjeläkare (gäller även för nya patienter). Vid behov tas kontakt mellan psykiatri- och primärvårdsjourerna. En muntlig rapport ska alltid ges till psykiatriska akutmottagningen. 3 Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: FÖLJANDE RIKTLINJER BILDAR UNDERLAG FÖR SAMVERKAN MELLAN PSYKIATRIN OCH PRIMÄRVÅRDEN Vid alla psykiatriska tillstånd ska missbruk beaktas. ”Audit-1078” (och ”Audit tolkning-1079”) och ”Dudit-1081” kan användas tillsammans med adekvat provtagning. Anna Lindberg Margareta Ehnebom Anne-Marie Svensson Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2017-03-15 33220-1 6 (10) Psykiatri - Samverkansdokument Vuxenpsykiatrin/primärvård 3.1 Självmordsrisk Självmordsrisk kan förekomma vid alla psykiatriska sjukdomstillstånd och bör därför beaktas vid bedömning av patient. En sammanfattande klinisk bedömning görs där resultat från skattningsskalorna, förslagsvis ”Suicidstegen-4158” och riskfaktorer enligt ”SAD Person Scale-4155” (Sex age depression), vägs då in. 3.2 Förstämningssjukdomar Primärvården bedömer, utreder och behandlar lindriga till medelsvåra depressioner. I behandlingen ingår psykoterapeutiska insatser samt farmakologisk behandling. Vid bedömning av depressionens svårighetsgrad kan skattningsskala ”MADRS-1085” (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale) och ”MADRS-S-1084” (självskattningsskala) användas. Psykiatrin kan kontaktas för rådgivning och konsultation. Patienter med svårare grad av depression ska bedömas och behandlas inom psykiatrin. Detta gäller framförallt följande patientgrupper: 1. Patienter som inte uppnått tillfredsställande behandlingsresultat efter försök med två olika antidepressiva medicineringar i terapeutisk dos och samtalsstöd. 2. Patienter med intolerabla biverkningar av behandlingen som kvarstår trots att olika preparat provats. 3. Patienter med dramatiskt initialförlopp, till exempel djup depression, psykotiskt symtom och/eller suicidrisk. 4. Diagnostiskt oklara fall (till exempel atypiska depressioner, komorbiditet) utreds inom psykiatrin. 5. Specialfall, reaktioner post partum, blandmissbruk samt patienter med säkerställda episoder av patologisk stämningsförhöjning (hypoman eller manisk episod), bipolär sjukdom. 3.3 Krisreaktion Kriser med normalt förlopp ska skötas inom primärvården. Patienten remitteras till psykiatrin vid ett långdraget förlopp, samtidig suicidal problematik eller annan allvarlig komorbiditet. 3.4 Neuropsykiatriska funktionshinder Psykiatrin utreder och diagnostiserar personer med misstanke om neuropsykiatriskt funktionshinder med en funktionsnedsättning som inte bättre förklaras av annat i patientens tillstånd eller livsföring. Psykiatrin sköter insättning och underhållsbehandling med specifik medicinering av ADHD-patienter. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Anna Lindberg Margareta Ehnebom Anne-Marie Svensson Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2017-03-15 33220-1 7 (10) Psykiatri - Samverkansdokument Vuxenpsykiatrin/primärvård Remittering av denna patientgrupp till psykiatrin ska föregås av en basal utredning med barndomsanamnes inkluderande screening med hjälp av ”ASRS-1082” (och ”ASRS Instruktion-1083”), ”Audit” (och ”Audit tolkning”) och ”Dudit”. Primärvården får gärna – men måste inte – även göra drogscreening före remittering. 3.5 Personlighetsstörningar Psykiatrin utreder och diagnostiserar personer med misstanke om personlighetsstörning med en funktionsnedsättning som inte bättre förklaras av annat i patientens tillstånd eller livsföring. Patienter med betydande funktionsnedsättning/personlighetsstörningar och samtidigt svåra psykiatriska symtom, som till exempel blandmissbruk, psykosinslag och suicidalt beteende ska skötas inom psykiatrin. 3.6 Utvecklingsstörning hos vuxna Utvecklingsstörning är inte en sjukdom men det behövs en utredning inom hälso- och sjukvården för att sätta diagnosen. När diagnosen är satt, skrivs remiss till habiliteringscentrum för vidare insatser kopplade till funktionshindret. När vuxna patienter med misstänkt utvecklingsstörning söker primärvården, ansvarar primärvården för utredningen fram till diagnos. Utredningen består av somatisk undersökning samt utredning av psykolog. Utifrån resultatet av psykologutredningen, som innehåller diagnos, sätter sedan familjeläkaren formellt diagnosen (och remitterar till habiliteringscentrum vid konstaterad utvecklingsstörning). Det är bara ett fåtal sådana utredningar per år – psykologkompetensen och -resursen för detta finns inte på alla vårdcentraler inom primärvården. Primärvården behåller vårdansvaret enligt ovan men får vid behov hjälp av psykolog inom psykiatrin (eller hos psykolog som psykiatrin rekommenderar) – vårdvalet betalar kostnaden för psykologutredningen enligt särskilt avtal. I dokumentet ”Underlag för remiss till psykolog för utredning utvecklingsstörning hos vuxna - 33383” finns råd om innehåll i remissen. Familjeläkaren kan vid behov kontakta habiliteringsöverläkaren för att få råd. 3.7 Ångestsyndrom (paniksyndrom, social fobi, tvångssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom och generaliserat ångestsyndrom) Lättare störningar, det vill säga med relativt intakt funktionsnivå, omhändertas inom primärvården. Svårare tillstånd, som till exempel suicidalitet, psykiatriskt komorbiditet, kvarstående allvarlig funktionsnedsättning eller uteblivet behandlingsresultat trots medicinering och samtalsstöd, remitteras till psykiatrin. 3.8 Beroendeproblematik Missbruk av alkohol och/eller narkotika är en primärkommunal uppgift. Primärvårdens huvudsakliga uppgift är att kunna identifiera risk- och högkonsumenter samt i samarbete med socialtjänsten samt vid behov även med psykiatrin, kunna erbjuda behandling. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Anna Lindberg Margareta Ehnebom Anne-Marie Svensson Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2017-03-15 33220-1 8 (10) Psykiatri - Samverkansdokument Vuxenpsykiatrin/primärvård Komplicerad missbruks- och beroendeproblematik, det vill säga patienter med missbruks-/beroendeproblematik och samtidig allvarlig psykisk sjukdom ska i första hand skötas inom psykiatrin. Läkemedelsberoende Beträffande läkemedelsberoende är Beroendecentrum Västmanland i första hand konsultstöd för primärvården. När nedtrappning utifrån de föreslagna åtgärderna inte fungerat, skickas remiss till psykiatrin. När abstinensfasen innebär en medicinsk fara ska patienten avgiftas inom psykiatrin eller invärtesmedicin beroende på tillståndets allvarlighetsgrad. För samverkan med kommunen rekommenderas användande av samordnad individuell plan (SIP). 3.9 Psykossjukdomar Sköts i huvudsak inom psykiatrin. Hälsokontroll bör utföras en gång per år på samtliga psykospatienter vid psykiatriska psykosmottagningar. Avvikande provsvar vidarebefordras till ansvarig psykiatriker för ställningstagande till uppföljning via egna kontroller alternativt remittering till familjeläkare för vidare åtgärder. Som hjälp för ansvarig psykiater och familjeläkare finns dokumentet ”Avvikande provsvar tagna på psykiatriska kliniken vid hälsokontroll av vissa patienter - 33384”. I dokumentet finns råd om hur ansvarig psykiater ska handla vid olika avvikande provsvar. Instruktioner ”Somatisk vård för psykiatriskt funktionshindrade, eget/ordinärt boende-1047” respektive ”Somatisk vård för psykiatriskt funktionshindrade, SÄBO1056”. Somatisk vård ges vid behov av primärvården eller somatisk specialistsjukvård i samarbete med psykiatrin. 3.10 Psykosomatisk sjukdom och somatiseringssyndrom Den grundläggande utredningen och behandlingen sker inom primärvårdens psykosomatiska teamarbete, vid behov med konsultstöd från Enheten för psykosomatisk medicin (EPM). Svårare tillstånd, det vill säga patient med tydligt funktionshandikapp som inte blir hjälpt inom primärvårdens psykosomatiska team, remitters till EPM eller psykiatrin. 3.11 Psykosocial problematik Sköts i huvudsak av primärkommunen. Sjukvårdens uppgift är att identifiera psykosociala problem och vid behov hänvisa till adekvat instans, till exempel primärkommunen, missbruksmottagning, familjerådgivning eller ungdomsmottagning. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Anna Lindberg Margareta Ehnebom Anne-Marie Svensson Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2017-03-15 33220-1 9 (10) Psykiatri - Samverkansdokument Vuxenpsykiatrin/primärvård 3.12 Sömnstörning Sköts som enskild diagnos i princip inom primärvården med psykopedagogiska insatser och farmakologi. Vid behov kan psykiatrin konsulteras. Sömnstörning kan dock vara en konstaterad allvarlig funktionsnedsättning kopplad till psykisk sjukdom. 3.13 Anorexi, bulemi eller ätstörning UNS Patienter söker inom såväl psykiatrin, primärvården som skolhälsovården. Viktigt med tidig diagnostik och intervention, vilket kräver samarbete. Den initiala utredningen och diagnostiken måste utesluta somatisk genes, varefter fortsatt utredning och behandling är psykiatrins ansvarsområde. 3.14 Demenssjukdom med beteendemässiga och psykiska symtom (BPSD) Psykiatriska kliniken bidrar med konsultationsstöd och eventuellt omhändertagande av patienter med demenstillstånd i de fall där grava beteendestörningar, såsom aggressivitet, också orsakar vårdtekniska problem. Se i övrigt ”Vård- och omsorgsprogram för personer med demenssjukdom i Västmanland län”. 3.15 Gravida och ammande mödrar Utifrån dagens stora kunskap och erfarenhet av SSRI-behandling kan familjeläkare fortsätta stå för SSRI-behandlingen till sina gravida och ammande patienter. Utifrån vikten av att den gravida eller ammande kvinnan fortsätter med sin behandling får dock gärna familjeläkarna ha kontakt med psykiater för att få stöd och råd. När psykiskt allvarligt sjuk kvinna blir gravid, är det mycket viktigt att det blir ett väl utvecklat samarbete mellan barnmorskan inom mödrahälsovården, mödra-barnhälsovårdspsykologen och den psykiatriska mottagningen. 4 LÄNKAR Remisshantering - 4911 Vårdgaranti och valfrihet i Landstinget Västmanland - 6458 Innehåll i remiss till specialistpsykiatrin - 4153 Audit-1078 Audit tolkning-1079 Dudit-1081 Suicidstegen-4158 SAD Person Scale-4155 MADRS-1085 MADRS-S-1084 Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Anna Lindberg Margareta Ehnebom Anne-Marie Svensson Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2017-03-15 33220-1 10 (10) Psykiatri - Samverkansdokument Vuxenpsykiatrin/primärvård ASRS-1082 ASRS Instruktion-1083 Somatisk vård för psykiatriskt funktionshindrade, eget/ordinärt boende-1047 Somatisk vård för psykiatriskt funktionshindrade, SÄBO-1056 VKL-Vård- och omsorgsprogram för personer med demenssjukdom i Västmanland län Detta dokument har utarbetats i samarbete mellan företrädare från primärvården och vuxenpsykiatrin: Primärvården har företrätts av: Erik Tyrberg, familjeläkare/allmänläkarkonsult psykiatri Margareta Ehnebom, chefläkare/familjeläkare Boris Klanger, familjeläkare Ivan Czitrom, kurator Ewa Göransson, tf resultatområdeschef Vuxenpsykiatrin har företrätts av: Solveig Landquist, resultatområdes-/verksamhetschef Adina Velica, överläkare Förvaltning PPHV har företrätts av: Ewa Kembler, utredare Dokumentet är uppdaterat 2017 efter remissomgång och godkännande i Vårdvalsrådet. Ansvarig Erik Tyrberg och Adina Velica. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Anna Lindberg Margareta Ehnebom Anne-Marie Svensson Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet