Depression

Studium, LPA – LÄPS 3
Kurs: Äldrepsykiatri
Depression
Rapport skriven av:
Annelie Carlsson
Rind Malmberg
Eva-Britt Nordqvist
Lovisa Nokrach
Karin Nerdrum
Anita Arvesen
Handledare: Elisabeth Hansson
Göteborg 081211
Sammanfattning
Depression är en av vår tids stora folksjukdomar. Det är en av de största anledningarna
till psykisk ohälsa hos äldre. I detta grupparbete beskriver vi depression hos äldre,
diagnostik, symtom och behandling. Det råder en stor acceptans för äldres nedstämdhet i
vårt samhälle, det anses ofta som en del i det normala åldrandet, vilket leder till att många
blir obehandlade eller underbehandlade. Den äldre generationen ser ofta psykisk ohälsa
som något skamligt vilket gör att man fokuserar på de fysiska besvär som medföljer en
depression.
Socialstyrelsen har i ett flertal rapporter påpekat stora brister i vården av äldre, trots detta
verkar en förändring i attityder, utbildningar osv. vara långt borta. Ett problem inom
primärvården är att man ofta tolkar en depression som en begynnande demens.
Varje år begår 300 – 400 personer över 65 år självmord. Av dessa hade ca 80 %
diagnosen depression, ofta långvarig. Självmordförsök resulterar oftare i ett faktiskt
självmord bland äldre än bland yngre.
Faktorer som ensamhet, dålig kost, ekonomiska problem, närståendes bortgång, känsla av
att inte vara behövd eller till någon nytta bidrar till en ökad risk för att drabbas av
depression.
Innehållsförteckning
Bakgrund
sid 1
Syfte
sid 1
Metod
sid 1
Inledning
sid 2
Behandling av depression genom tiderna
sid 2
Vad är en depression
sid 4
Depression och demens
sid 5
Depression - diagnostik
sid 6
Depression - självmord
sid 8
Omvårdnad och bemötande vid depression med melankoli
sid 9
Vård och behandlingar
sid 9
Kritik – äldrepsykiatri
sid 14
Förekomst och prognos
sid 15
KASAM – begreppet
sid 16
Diskussion
sid 17
Bakgrund
Depression kan drabba vem som helst, oberoende ålder och kön. Depression kan komma
när som helst och ta sig olika yttryck. Det är vår snabbast ökande folksjukdom i världen
enligt WHO. Psykisk sjukdom ter sig inte på samma sätt när det gäller orsaker, symtom
och behandling när man jämför äldre – yngre. Gruppen ville därför belysa egentlig
depression med fokus på just äldre.
Syfte
Vi vill med denna rapport beskriva symtom, orsak och behandling vid depression hos
äldre.
Metod
Vi har valt att söka information via internet och genom litteraturstudier. Vi har gjort en
begränsad, kvalitativ rapport. Fokus ligger på att beskriva egentlig depression.
1
Inledning
Att drabbas av en depression leder alltid till en försämrad livskvalitet. Risken ökar för
hjärt- och kärlsjukdomar, det finns även ett starkt samband mellan depression och
självmord. Depression kan drabba vem som helst, oberoende av ålder och kön.
Depressionen kan komma när som helst och ta sig många olika uttryck. Depression är
den snabbaste ökande folksjukdomen i världen enligt WHO.1
I samhället i dag identifierar vi ofta oss med vårt arbete. Man bedöms efter prestation –
sällan utifrån vem man är. Detta kan leda till att många äldre känner sig onyttiga,
värdelösa. I kombination med separationer, make/makas och vänners bortgång gör att
många äldre drabbas av en icke självvald ensamhet som kan leda till en depression2.
Psykiska problem uppfattas av många äldre som något skamligt, man söker därför inte
hjälp för depression utan för fysiska åkommor, ex. magont, sömnsvårigheter. Överläkare
Malgorazata Schmidt vid äldrepsykiatrin på Akademiska sjukhuset upplever en stor
acceptans för äldres nedstämdhet inom sjukvården. Detta leder till att många förblir
obehandlade eller underbehandlade.
I uppgiften ingick att utifrån Klara, söka kunskap om vad depression är och bearbeta
frågeställningar kopplade till denna problematik. Om Klara kan man läsa i Värdig vård av
äldre, skriven av Katarina Piuva, Gunilla Grönquist, Pia Söderlund. Ingen i vår rtike
Vi tyckte att den beskriver en verklighet som inte tyvärr inte existerar. Därför har vi valt
att lämna Klara därhän, och har istället utgått från ett allmänt bredare perspektiv.
Gruppen bestämde att begränsa arbetet till att beskriva egentlig depression.
Behandling av depression genom tiderna.
Artikel skriven av Thomas Larsson, frilansjournalist. Publicerad 2005-09-02
Det dröjde långt in på 1900-talet innan den medicinska vetenskapen hittade verksamma
metoder mot depressioner. Vägen dit har varit lång och inneburit många märkliga
behandlingar för patienterna. Länge var det den antika så kallade fyrsaftsläran, eller
humoralpatologin dominerande när det gällde synen på den medicinska vetenskapen och
människors hälsa. Läkarna förklarade krämpor och ohälsa med att de fyra kroppssafterna
var i obalans. Safterna i läran var blod, slem samt svart och gul galla. Kroppssafterna
hörde ihop med olika organ. Svart galla med mjälten. Blod med hjärtat . Slem med
hjärnan. Gul galla med levern. Från fyrsaftsläran har vi fått uttrycket bringa någon till
sunda vätskor, det vill säga att rätta till obalansen mellan olika kroppssafterna. Det kunde
till exempel ske med åderlåtning, lavemang eller kräkmedel enligt Ell-Marie Andrén på
Medicinhistoriska museet i Stockholm. Den som var melankolisk eller deprimerad, hade
ett överskott på svart galla. Kostbehandlig med att undvika svart mat var dåtidens försök
att komma tillrätta med depressionen.
1
2
SBU-rapport 166,2004
Depressioner hos äldre – ett onödigt lidande? Litteraturstudie av Anna Larsson, Anna Wallentin, 2006
2
Ett annat vanligt synsätt på hur deprimerade skulle behandlas, var att de skulle inta
sängläge. Tanken var att sjukdomen skulle dämpas. Ingen energi skulle gå åt, så att
patienten fick en chans att samla krafter. Den historiska läkekonsten var inte så noga med
att hålla isär de olika diagnoserna som hade med sinnet att göra. Psykotiska tillstånd,
manodepressiva och depressiva fick oftast samma behandling. Under medeltiden fick
behandlingar av olika sinnesjukdomar en religiös dimension. Kyrkan ansåg att de sjuka
var besatta av djävulen. Djävulsutdrivning var ett sätt att försöka bota patienten.
På 1700-talet började läkarna använda varma och kalla bad för att påverka människornas
sinnestillstånd. Behandlingsalternativen berodde mycket på vad läkaren själv trodde
skulle hjälpa i olika fall, säger Ell-Marie Andrén. Ett annat påfund för att väcka de slöa
och apatiska depressionspatienternas slummer, var att bygga broar med falluckor, där de
genom att falla ner i dammar skulle bli friska av chocken.
För att åstadkomma en kraftigare chockverkan kunde dessa dammar fyllas med
elektriska ålar och darrockor som alstrade energi och gav stötar. Det var en slags
föregångare till dagens el-behandling mot depression. Inte så dumt tänkt, men hemskt och
inhumant. Annars handlade det mest om att förvara dem så att de inte kunde göra sig illa
eller ta sina liv. I början av 1900-talet började man använda lugnande mediciner, till
exempel opium, för att lindra patienternas oro och ängslan. Dessutom utvann man
medicin från en växt som heter vänderot . Den hade liknande påverkan. Det fanns ännu
ingen metod som specifikt kunde behandla depression förrän elbehandlingen kom på 30talet. Det var det första som verkade mot depressioner. Till en början var det en dramatisk
behandling eftersom patienten varken fick muskelavslappnande medel eller bedövning.
Behandlingen framkallar ett epileptiskt anfall som kan häva depressionen. Behandlingen
har förfinats med åren och är i dag betydligt skonsammare.
På 40-talet upptäckte den medicinska vetenskapen av en slump att läkemedlet Iproniazid,
som användes vid behandling av patienter med lungtuberkulos hade en antidepressiv
verkan. Vårdpersonalen såg att deras patienter efter en behandlig blev gladare och på
bättre humör. I mitten av nästa årtionde fick de så kallade tricykliska preparaten sitt stora
genombrott. Hit hör t.ex. Anafranil även om det preparatet kom några år senare började
man förstå att depressioner kunde orsakas av att den kemiska regleringen i hjärnan inte
fungerade. Med de nya medicinerna gick det att återställa detta. Det var ett stort framsteg
men många besvärades av svåra biverkningar. Under 90-talet skedde en smärre
revolution på läkemedelsområdet när de nya preparaten fick sitt genombrott. I medierna
har de ibland slarvigt kallats, lyckopiller vilket kan leda till missuppfattningar. De är inte
mer effektiva än gamla tricykliska preparat, men de hade färre biverkningar och inte
toxiska (giftiga) . Redan på 80-talet var nobelpristagaren Arvid Carlsson med om att ta
fram de första SSRI-preparaten. Under andra hälften av 1900-talet började man använda
ljusbehandling mot årstidsbundna depressioner. Det går ut på att patienten varje dag
vistas i rum med speciella ljuslampor under en tidsperiod. Vid sidan av den strikta
medicinska vetenskapen har psykoanalysen och psykoterapin fått sitt genombrott under
1900-talet. Samtalen som organiserad behandlingsform mot depression började användas
vid sekelskiftet. I tidningen Helsovännen från 1893 lyder en rekommendation för
behandling att man talar om” det goda livet” och att man inte skall vara så allvarlig.
3
Vad är en depression
Depression är en av våra stora folksjukdomar och den vanligaste diagnosen på
psykiatriska mottagningar. Den är också den mest handikappande sjukdomen.
Enligt WHO så uppskattas depression bli den näst största orsaken till den globala
hälsobelastningen år 2020.3De flesta har någon gång varit i ett nedstämt läge, i någon
form av håglöshet, ångest, sömnsvårigheter, vilket kan vara tecken på depression.
Det finns ingen klar gräns mellan nedstämdhet och depression, men vid det sistnämnda är
besvären varaktiga och man har svårt att fungera i vardagslivet. Kropp och själ är så
påverkade att man blir apatisk, har svårt att företa sig något, handlingsförlamad, inget
känns intressant, utan allt blir meningslöst och mörkt. Stämningsläget är sänkt på ett
onaturligt sätt. Depression räknas som ett sjukdomstillstånd och kräver oftast någon form
av behandling. Den är destruktiv och påverkar inte bara den drabbade utan även anhöriga
och andra i omgivningen.4
Det finns olika grader av depression:



Lindrig – då fungerar man i vardagslivet ex jobb, dagliga sysslor, hygien
Måttlig – oftast slutar man att jobba och klarar inte vardagslivet
Svår – då är det vanligt med suicidtankar, man bryr sig inte om det dagliga alls.
Detta kallas egentlig depression och är den vanligaste graden.
Andra depressiva tillstånd är:



Utmattningsdepression
Bipolär sjukdom
Årstidsbunden depression
Alla ålderskategorier drabbas men risken ökar med åldern. Hos äldre 65> så räknar man
med att risken för en depression är 6-10%. Det är individuellt när den startar men någon
gång mellan 60-90 år. Trots vetskapen om den ökade risken så är det många äldre som
inte får hjälp. Liksom vid ångest så tror man att det är naturligt att vara nedstämd och
ledsen vid åldrandet, även att vara deprimerad antas vara normalt. Alltså får de äldre
ingen diagnos.5
Orsaker
Faktorer som påverkar uppkomsten av en depression är både biologiska och
psykologiska. Signalsubstanserna dopamin, serotonin och noradrenalin är viktiga
substanser. Blir det obalans mellan dessa så kan det leda till depression. De psykologiska
faktorerna kan också påverka. För den som har ett känsligt nervsystem, så kan akut och
3
Sweden.Lundbeck.som
www.lul.se
5
www.depressionstalkot.fi, Olli Kampman m doktor, specialist inom psykiatri
4
4
kronisk stress, liksom för lite sömn under längre tid vara den utlösande faktorn. Har ens
mor/farföräldrar lidit av depression så spelar arvet in, eftersom ett känsligt nervsystem är
ärftligt. Andra orsaker kan vara missbruk, byte av el förlorat arbetet, ensamhet av olika
slag, byte av bostad, mediciner, stress, och psykiska påfrestningar.6
Orsaker till äldres depressioner har att göra med förändringar i vitsubstansen i hjärnan,
serotonin och noradrenalin minskar, då påverkas bl.a. sorg, glädje, sömn, och ångest
eftersom det är signalsubstanserna som styr detta. Man kan också ha förändringar på
hjärnan efter en stroke. Vid demenssjukdomen Alzheimers är depression vanlig.
Sorg vid förlust av maka/make eller barn, ensamhet som kan uppstå vid pensionering, att
man inte fyller någon funktion längre osv. Det har visat sig att understimulering på
äldreboende kan utlösa depressiva tillstånd. Näringsintaget har idag uppmärksammats,
näringsämnen som fettsyror, B12, och folsyra, som är viktiga för hjärnan, minskar.7Vissa
läkemedel kan också leda till depression, t.ex. betablockerare, digitalis, kortison, och
anabola steroider. Fysiska sjukdomar som kan utlösa en depression är: Parkinson, hjärtkärl sjukdomar, cancer, sviter efter hjärtinfarkt, och hormonellt betingad sjukdom som
orsakar störningar i sköldkörteln, bisköldkörteln och binjurar.8
Depression och demens
Vid demenssjukdom är depression ett ofta förekommande inslag. Upp till hälften av alla
med Alzheimers sjukdom eller vaskulär demens har depressiva symtom9.
Personer som haft depressionsskov i yngre år har större risk att insjukna i Alzheimers
sjukdom10. Symtombilden ser ofta annorlunda ut än vid depression hos yngre. Depressiva
symtom vid demens kommer smygande och är ofta långdragna. Vid diagnostisering är
det lätt att förbise en pålagrad depression vid demens.






Den drabbade har själv svårt att berätta om sänkt stämningsläge.
I samtal kan bilden variera mellan normalt/depressivt.
Ångestreaktioner är vanliga. Dessa ter sig som oro, eventuellt beteendesymtom.
De kognitiva bristerna blir mer betonade vid depression.
Irritabilitet eller aggressivitet kan vara depressionssymtom vid demens.
Somatiska symtom är vanliga, t ex. aptitstörningar, smärtor eller förstoppning.
Bristande motivation, initiativ- eller psykomotorisk påverkan kan vara symtom på
depression och demenssjukdom. Vaskulär demens innehåller ofta depressiva symtom
såsom; sänkt initiativförmåga och motivation, känslomässig avtrubbning och
känslomässig labilitet men dessutom symtom med störning av planeringsförmåga, vilket
6
Pfizer depressions linjen
Depr.net Ingvar Karlsson
8
www.depressionstalkot.fi
9
Docent I Karlsson www.deprimerad.net
10
Docent I Karlsson www.deprimerad.net
7
5
talar för någon form av skada på frontalloberna. Depression och demens bör ses som två
skilda sjukdomstillstånd som kan samexistera. Depressiva symtom skall alltid leda till ett
antagande om en behandlingsbar depressionssjukdom vare sig det finns demens eller inte.
I de flesta fall kan man förbättra ett sänkt stämningsläge med antidepressiv behandling11,
medan andra symtom som sänkt motivation och initiativ endast delvis kan påverkas när
de orsakas av åldersförändringar i hjärnan. En depressiv sjukdom leder alltid till
försämring av kognitiva funktioner. Framgångsrik behandling leder till förbättring av
minne och tankeförmågor12.
Depression Diagnostik
Depression är en klinisk diagnos och det finns inga laboratorieprover som kan användas
för att säkerställa den. De laboratorieprover som görs är för att skilja på depression och
demens, då görs först vissa tester. De görs på allmänpsykiatriska vårdinrättningar och
minnesmottagningar. Dessa tester kompletteras med röntgenundersökningar av hjärnan,
så kallad datortomografi och magnetkameraundersökning. Man tar också blodprov och
undersöker den vätska som omger och skyddar hjärnan. Detta prov visar om ett speciellt
äggviteämne läckt ut från skadade hjärnceller i hjärnan. För att hjälpa till att skilja
depression från demens undersöks också hjärnans elektriska aktivitet med så kallad EEG.
Det är ofta ett sänkt stämningsläge som gör att diagnosen depression misstänks. Detta
tillstånd gör att den sjuke och också anhöriga tror att de psykiska förändringarna är
normala vid åldrandet, en reaktion på händelser eller trauma. Vid diagnostisering måste
därför depression finnas med i tankarna som en möjlig diagnos i kontakt med äldre. Ett
vanligt symtom på depression är ångest. Onormal ångest väcker ofta misstankar om
depressiv sjukdom. Vid en depression i hög ålder minskar kognitiva funktioner något.
Dåligt minne är till och med vanligare än vid lätt demenssjukdom. Minskad
initiativförmåga och låg motivation är inte specifikt för depressioner, det kan istället vara
ett uttryck för demenssjukdom. Sömnstörning skall väcka misstanke om depression.
GDS-”Geriatric Depression Scale” är ett enkelt hjälpmedel för att diagnostisera
depression hos äldre. Skalan är väl validerad och finns i en svensk version med 20 ja och
nej frågor (bilaga .1.) Testet är lätt och går snabbt att genomföra.
Olika symtom på depression är:
 nedstämdhet
 sömnstörning
 ångest, oro
 irritabilitet
 koncentrationsvårigheter
 aptitlöshet
 förstoppning
 muntorrhet
11
12
6
Docent I Karlsson m.fl. Int J Geriatr Psychiatry 2000; 15: 295-305
Nyth AL, Gottfries CG. Br J Psychiatry 1990; 157: 894-901



sveda och värk
skuldkänslor
dödsönskningar, självmordstankar
Den medicinska diagnosen depression ställs när flera av dessa symtom förekommer
samtidig under längre tid. Man har genom åren försökt sammanställa särskilda
diagnoskriterier för att på ett enhetligt sätt beskriva vad som krävs för att diagnostisera
depressionssjukdom. Detta är särskilt viktigt i samband med forskning och för att göra
olika behandlingsmetoder effektiva. De kännetecken som nu gäller finns beskrivna i den
amerikanska diagnosmanualen DSM-IV. I mer oklara fall kan manualen vara till god
hjälp för att klargöra om det rör sig om en depression eller inte. I DSM-IV beskrivs
kännetecknen för en egentlig depressionsperiod på följande sätt.
Minst fem av följande symtom måste finnas under minst 2 veckor.
Minst ett av symtomen (1) eller (2) måste finnas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Nedstämdhet under större del av dagen, så gott som dagligen
Klart minskat intresse för eller minskad glädje av alla eller nästan alla aktiviteter.
Betydande viktnedgång, viktuppgång eller minskad/ökad aptit
Sömnstörning
Psykomotorisk hämning eller agitation
Svaghetskänsla eller brist på energi.
Känslor av värdelöshet eller överdrivna/obefogade skuldkänslor.
Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet
Återkommande tankar på döden, självmordstankar, planer på självmord eller
fullbordat självmordsförsök



Symtomen uppfyller inte kriterierna för blandepisod mani/depression
Symtomen orsakar stort lidande eller försämrad funktion
Symtomen beror inte på missbruk, medicinering eller av somatisk sjukdom eller
skada
Symtomen förklaras inte bättre med sorgreaktion.

Som man kan se av beskrivningen skiljer man på den medicinska diagnosen depression
och andra psykiska reaktioner och problem som i sig ger upphov till nedstämdhet. Detta
är viktigt så att man inte omvandlar problem och svårigheter som tillhör livet till
medicinska problem och sjukdomar.13
Depression – självmord
Varje år begår 300 – 400 personer över 65 år självmord. Det motsvarar 25 % av alla
självmord.14 Bland personer över 65 år som tagit livet av sig hade 80 % diagnosen
13
14
7
www.deprimerad.net, diagnos av Docent Ingvar Karlsson
www.wemind.se
depression, ofta långvarig, enligt en studie av psykiatrikern och docenten Margda Waern
vid Sahlgrenska akademin. Ofta var den utlösande faktorn en mindre händelse, som t.ex.
influensa. Det finns alltså ett starkt samband mellan depression och självmord. Två av de
största riskfaktorerna för självmord är hög ålder och manligt kön. Självmordsfrekvensen
ökar med åldern i de flesta länder. 15Självmordsförsök resulterar oftare i ett faktiskt
självmord bland äldre än bland yngre. Ett självmordsförsök som misslyckas betraktas ofta
som ett ”rop på hjälp”, istället för en önskan att dö. Det är dock 10 gånger större risk för
personer som har gjort ett självmordsförsök att till slut ta sitt liv. Risken är störst de 6
månaderna efter självmordsförsöket. De flesta som försökt ta sitt liv har talat om sin
dödslängtan med andra människor. Därför ska alla hot om eller tankar på självmord tas
på allvar.16
Varningssignaler varierar men kan inkludera
 Prat eller tankar om självmord och död
 Tecken på depression, desperation, känslor av hopplöshet, förlust av intresse för
sådant man tidigare brytt sig om, sömnsvårigheter
 Att dra sig undan familj och vänner
 Vårdslöst beteende, ökat risktagande, irritabilitet
 Prat om att livet inte är värt att leva, att hata livet eller att ”världen skulle vara
bättre utan mig” och liknande tankar
 Ökad alkohol- och drogkonsumtion
 Känslor av vrede och okontrollerad ilska
 Skapande av testamente och upptagenhet av att ordna sina affärer
 Dramatiska personlighetsförändringar
17
Överläkare Malgorazata Schmidt vid äldrepsykiatrin på Akademiska sjukhuset upplever
en stor acceptans för äldres nedstämdhet inom sjukvården. Detta menar hon leder till att
många förblir obehandlade eller underbehandlade. Det är lättare att avfärda en person
som är 75 år som säger sig vara trött på att leva, än om det handlar om en 19-åring.
Ibland har vi föreställningar om att man som äldre inte ska ha så stor glädje i livet.
Män efter 80 års ålder har den hösta självmordsfrekvensen man ser i någon grupp. Detta
beror på olika faktorer. Socialt stöd är en faktor. Socialt stöd har ett positivt samband
med hälsa. Kvinnor har generellt ett bättre socialt stöd än män, de ”nyttjar” också sitt
sociala stöd bättre och i större utsträckning än män. Könens relationsmönster ser olika ut,
männen bygger sina relationer kring en gemensam aktivitet/intresse, medan kvinnor har
djupare och mer självutlämnande relation till sina vänner.18 Ensamhet är alltså en hög
riskfaktor för depression och självmord, likaså den ekonomiska situation man befinner
sig i. Att ta sitt liv, självmord, är tabu nästan överallt i världen. Judendomens syn på
självmord har mångt och mycket gått i arv till kristendomen och islam. För judar är
självmord absolut tabu och personen anses vara en mördare. Bland katoliker har
självmord betraktas som en av de allvarligaste synderna man kan begå. Historiskt har
15
www.deprimerad.net
www.vardguiden.se
17
www.wemind.se
18
Malmös högskola, Socialt stöd och självmord - finns det ett samband?
16
8
kyrkan haft en sträng hållning mot personer som begått självmord, inte hållit
begravningsgudstjänst och inte låtit dem ligga i vigd jord. Islam är tydligt emot
självmord. Hinduismen godkänner inte självmord. Religionens syn på självmord,
historiskt sett i Sverige kan ligga till grund för det tabu som självmord fortfarande är
belagt med.19
Omvårdnad och bemötande vid depression med melankoli
”Det är viktigt att vårdpersonalen (dvs. läkaren, sjuksköterskan och undersköterskan)
uppmärksammar den deprimerade personens behov, eftersom han själv på grund av sin
hämning inte har förmågan att förmedla dem. Omvårdnaden bör inriktas på att noggrant
kartlägga de funktioner som personen inte klarar själv för tillfället och att bistå med dem.
Personen måste få hjälp med att hålla sig ren, att äta och dricka och att gå till toaletten.
Det är också viktigt att hjälpa personen att få en så rofylld sömn som möjligt. I takt med
att depressionen släpper sitt grepp lämnas ansvaret åter tillbaka till personen.
När hämningen släpper och personen börjar må bättre har han fortfarande dåligt
självförtroende och tror sig inte om att klara av något. Då inriktas omvårdnaden på att
stödja och uppmuntra personen att stegvis i svårighetsgrad utföra uppgifter. Det är viktigt
att vårdpersonalen tar sig tid att sitta ner och samtala. Man ska inte tjata när det inte går!
Att tjata kan förstärka mindrevärdes känslan och bekräftar att man är så usel som man
känner sig. Man ska istället försöka att med empatisk förmåga och inlevelse förklara och
visa att man förstår att vårdtagaren har det svårt, och förklara att den tunga känslan är
övergående. En viktig omvårdnadshandling är att lyssna, ge utrymme för känslor och att
orka lyssna vidare. Det är viktigt att man som vårdpersonal har en professionell empatisk
förmåga (dvs. att patienten uppmärksammas och får den omvårdnad och det stöd som
han/hon har rätt till) och att man som vårdpersonal inte tar med sig arbetet hem eller delar
med sig av sina egna problem.”(stycket taget i sin helhet,
www.kingcoma.se/lasvart/depression)
Vård och behandlingar
Rätt kost
Den mat vi äter påverkar hjärnans prestationsförmåga och vårt humör. Allvarliga
sjukdomar och funktionshinder som demens, depression och ADHD kan förebyggas och
lindras med rätt kost. Rätt kost kan ge en ökad koncentrationsförmåga, bättre
koordination, högre motivation, stärkt minne, snabbare reaktioner, ökad stresstålighet och
bromsa hjärnans åldrande.
Rätt kost förebygger och kan ibland lindra allvarliga sjukdomar som depression, demens,
ADHD, dyslexi, schizofreni och ångest. Kosten är inte en ersättning för annan behandling
men är ett viktigt grundläggande steg och komplement. Vid sjukdomar som depression är
det också vanligt att kosten försummas av den drabbade vilket kan försämra sjukdomen.
R
19
9
www.wikipedia.org
Frukt och grönsaker stärker hjärnan
En kost med mycket frukt och grönsaker har i flera studier visat sig vara bra för hjärnan.
Hos äldre kan en sådan kost bromsa hjärnans åldrande och förebygga allvarliga
sjukdomar som Alzheimers sjukdom och andra demenssjukdomar. Orsaken kan vara att
frukt och grönsaker är rika på mineralämnen som förebygger högt blodtryck, att de
innehåller antioxidanter och är rika på många näringsämnen viktiga för kroppen.20
Hjärnan mår bra av fleromättade fetter
Äter man fet mat med lite frukt och grönsaker är detta inte bara dåligt för hjärtat utan illa
för hjärnan. Risken för Alzheimers sjukdom, depression och andra sjukdomar i hjärnan
ökar. Att få i sig tillräckligt med frukt och grönsaker och dra ner på överflödigt fett är
viktigt. Men hjärnan behöver fett, men det ska vara rätt fett. Hjärnan presterar dåligt om
den tvingas använda mättat fett som finns i mejeriprodukter, kött från landlevande djur
och ofta i snabbmat. Istället vill den ha fleromättade fetter. I vår västerländska kost är det
vanligt med mycket mättat fett men mindre av de nyttiga fleromättade fetterna.21
Motion
När vi är stressade ökar kroppens produktion av hormonet kortison. Om vi inte ger
kroppen chans till återhämtning har hjärncellerna ständigt höga kortison nivåer. Följden
blir att celler blir inaktiva eller dör. Vi märker det som minnesförlust,
koncentrationssvårigheter, utmattningssyndrom eller depression. Numera vet vi att
kroppen bildar nya hjärnceller hela livet. Rörelse är ett sätt att träna sitt kortisonsystem
att fungera bättre och bli motståndskraftigare mot stress. Rörelse får slumrande
hjärnceller att kvickna till igen och stimulerar nybildandet av celler. Rörelse har samma
positiva effekt på halterna av signalsubstansen serotonin i hjärnan som nya antidepressiva
läkemedel, så kallade SSRI-preparat. Rörelse kan också vara verkningsfullt på svåra
depressioner. Problemet är att motivera deprimerade människor att bli aktiva.
30–45 minuters promenad om dagen och styrketräning kan ha samma positiva effekt på
lätta och måttliga depressioner som läkemedel. Problemet är att effekterna inte märks
förrän efter 8–10 veckors behandling, men även för läkemedel tar det tid innan
behandlingen gör verkan.
* Rörelse rekommenderas som komplement till antidepressiva mediciner och terapi.
Val av behandling
Vilken behandlingsform som skall väljas avgörs av depressionens svårighetsgrad och hur
den yttrar sig. Vid lätt och måttlig depression finns ingen tydlig skillnad i effekt mellan
psykologisk terapi och läkemedelsbehandling. Vid djup depression tycks
läkemedelsbehandling vara mer effektivt. Det finns inget vetenskapligt stöd för den
vanliga uppfattningen att alla depressioner som är utlösta av yttre händelser (till exempel
sorg, krisreaktioner) enbart bör behandlas med psykologisk terapi.
Läkemedelsbehandling tycks även i sådana fall kunna ha effekt mot depressionen.
20
21
Webtidningen nyfiken vital
Allt om mat.se
10
För att följa och utvärdera effekten av behandlingen kan läkaren använda sig av särskilda
skalor och formulär, som patienten och läkaren fyller i under behandlingens gång.22
Behandling med antidepressiva läkemedel
Antidepressiva läkemedel påverkar signalsystemen i hjärnan på olika sätt. Vissa
läkemedel verkar på signalering förmedlat av signalsubstanserna serotonin eller
noradrenalin i hjärnan, andra påverkar båda, och en del även signalsubstanserna
acetylkolin och dopamin. Valet av läkemedel ska anpassas till patientens individuella
förutsättningar – depressionens karaktär och vilka biverkningar som patienten kan tänkas
vara mer eller mindre känslig för. Till exempel kan en patient som lider av
sömnsvårigheter få ett läkemedel som har viss lugnande/sövande effekt. Även dosen av
läkemedlet ska anpassas individuellt. Läkemedelsbehandlingen kan ibland ha en
aktiverande effekt innan depressionen förbättras, vilket kan öka risken för självmord i
början av behandlingen. Läkemedlen kan också ge märkbara biverkningar innan den
antidepressiva effekten hunnit träda i kraft. Det kan sänka patientens motivation till att
fortsätta behandlingen.
En påtaglig förbättring ses inte förrän efter två till fyra veckor, och ibland först efter fyra
till åtta veckor. Full effekt av den antidepressiva behandlingen nås ofta inte förrän efter
två till tre månader. Om patienten inte är återställd efter denna tid, bör läkaren ompröva
valet av läkemedel och dosering. Äldre patienter förbättras i allmänhet långsammare än
yngre. Om läkemedlet inte ger önskad effekt brukar man i första hand prova med att höja
dosen, och i andra hand byta till ett läkemedel som verkar på annat sätt. För patienter som
inte blir hjälpta av behandling med endast ett läkemedel kan det ibland bli aktuellt med
kombinationsbehandling med två läkemedel.
Psykologisk terapi kan användas som tillägg till läkemedelsbehandling, när enbart
läkemedelsbehandlingen inte ger effekt. Vid lätta och medelsvåra depressioner kan
effekten av psykologisk terapi vara likvärdig med effekten av läkemedel.23
Behandling av depression i hög ålder är ungefär densamma som i yngre åldrar. De
läkemedel (SSRI) som används hjälper till att återställa en ofta rubbad balans mellan de
olika signalsubstanserna i hjärnan. Exempel på sådana läkemedel är Aurorix, Cipralex,
Cipramil, Cymbalta, Edronax, Efexor, Fontex, Mianserin, Remeron, Seroxat och Zoloft.
Äldre typer av antidepressiva läkemedel t.ex. Saroten bör inte användas av personer med
demens pga. risker för förvirringstillstånd och försämring av minnet.24 Behandling med
antidepressiva mediciner bör om möjligt kombineras med olika sociala stimulerande
aktiviteter, stödjande samtal eller psykoterapi.25
ECT (Elektrokonvulsiv behandling)
Elektrokonvulsiv behandling, ECT, kallades förr elchock. Det är en benämning som
anses olämplig och dessutom är missvisande eftersom det inte alls handlar om någon
22
läkemedelsverket
läkemedelsverket
24
www.demensforbundet.se/docs/demens.html
25
Vårdguiden/Stockholms Läns Landsting
23
11
chock. Behandlingen utlöser ett kontrollerat epileptiskt anfall. Signalsubstanserna i
hjärnan ökar vilket leder till att depressiva symtom minskar betydligt. ECT, eller
elbehandling som den också kallas, är en metod för att framkalla epileptisk aktivitet i
hjärnan genom elektrisk stimulering. Behandlingen kan ges vid svårare fall av depression
och där läkemedel inte har någon effekt. ECT är den mest effektiva behandlingen vid
djupa depressioner eller där självmordsrisken bedöms som stor. Den är också ett
alternativ när läkemedelsbehandling inte fungerar eller orsakar svåra biverkningar. ECT
kan ges vid depressioner med inslag av psykos (med vanföreställningar). Det förekommer
också att man ger ECT vid mycket svåra maniska sjukdomstillstånd av livshotande
karaktär. Man brukar då ge daglig behandling under tre dagar för att bryta udden av den
maniska sjukdomsbilden.
Förberedelse
Behandlingen, som utförs på sjukhus av läkare, sker under lätt narkos och efter tillförsel
av syrgas och muskelavslappnande medel.
Så går det till
Behandlingen tar fem till tio minuter. Den är odramatisk, skonsam och utförs under
narkos. En svag strömimpuls tillförs i syfte att med så låg energimängd som möjligt
utlösa ett kontrollerat epileptiskt anfall som vanligen brukar bestå i 20 till 30 sekunder.
Detta i sin tur innebär en ökning av signalsubstanserna (framför allt serotonin) i hjärnan
som leder till förbättring av patientens tillstånd. För kroppsligt sköra patienter är ECT ett
mindre påfrestande alternativ än långvarig behandling med psykofarmaka. Vanligen ges
två-tre behandlingar i veckan, och hela behandlingsserien omfattar fyra till tolv
behandlingar.
Eftervård
Antidepressiva läkemedel ordineras ofta efter en ECT-behandling.
Risker/biverkningar
Den enda egentliga biverkan i samband med ECT-behandlingen är en minnespåverkan
som är ganska vanlig. Denna brukar försvinna helt efter en till två veckor och blir aldrig
bestående. Komplikationer är mycket sällsynta.26
Samtalsterapi vid depressioner
Vid behandling av lätta och medelsvåra depressioner kan det räcka med samtalsterapi.
Samtalsterapi kan användas när depressionen orsakas av familjeproblem, kärleksproblem,
trassliga vänskapsrelationer, sorg, för stora krav på arbetsplatsen, dålig ekonomi, en
brytningsperiod, exempelvis när man bildat familj, börjat ett nytt arbete, pensionerats, fått
ett barn, ett barn har flyttat hemifrån, med mera. De positiva effekterna vid samtalsterapi
kommer dock först efter ganska lång tid, jämfört med effekterna av antidepressiva
mediciner som lindrar de depressiva symtomen redan efter fyra till åtta veckors
behandling.27
26
27
Vård i Västra Götaland/sjukvårdsrådgivningen
Vård i Västra Götaland/sjukvårdsrådgivningen
12
Psykoterapi
Det finns många olika psykoterapiformer som kan användas för att behandla
depressioner. Under psykoterapi brukar man ringa in det som utlöst depressionen genom
att fundera över sig själv, sitt sätt att reagera och få hjälp med att formulera de problem
som kanske har orsakat depressionen och sedan i lagom takt bearbeta dem. Man lär sig
känna igen känslor och signaler på vad man mår bra och dåligt av, övar sig i att våga ta
emot hjälp från familj och vänner. Det kan också göra det lättare att söka läkare i tid om
man märker tecken på ett återfall.28
Kognitiv beteendeterapi (KBT)
Kognitiv och beteendeinriktad terapi, KBT, är en form av psykoterapi som har sina rötter
i två traditioner, kognitiv terapi och beteendeterapi. I praktiken kombineras metoderna då
de kompletterar varandra när det gäller teori, problemanalys och behandlingstekniker.
Kognitiv och beteendeinriktad terapi utgår från att mänskliga problem har sitt ursprung i
hur individen ser på sig själv och sin omgivning (kognitivt perspektiv) och hur individen
reagerar på miljön (beteendeperspektiv). Det antas vidare att människans tankar, känslor
och beteenden ömsesidigt styr och påverkar varandra. Till exempel så kan ett negativt
tankeinnehåll “jag är värdelös” bidra till nedstämdhet, ledsenhet och beteenden som att
dra sig undan och bli passiv.
Terapin inriktas på att förändra sådana mindre funktionella uppfattningar, tankemönster
och beteenden eftersom de vanligen upprätthåller och förvärrar problemen.
Innan behandlingen startar görs en noggrann analys för att identifiera problemen. Med
detta som grund kommer du och din terapeut överens om en målsättning med
behandlingen och formulerar ett behandlingsprogram.
KBT är bland annat effektiv vid:
 ångestsyndrom
 depressioner
 ätstörningar
 missbruk
 stressrelaterade problem
 sömnproblem
 sex- och samlevnadsproblem
 borderlinestörning
 kronisk smärta
Förberedelse
Terapisamtalen har fasta former. I de inledande samtalen får du information om hur
terapin kommer att gå till. Terapeuten går tillsammans med dig igenom upplägget av
behandlingen, hur ofta ni ska träffas och under hur lång tid.
28
Vård i Västra Götaland/Sjukvårdrådgivningen
13
Så går det till
Tillsammans med psykoterapeuten formulerar du kort- och långsiktiga mål för
behandlingen. Tonvikten i behandlingsmetoden ligger även fortsättningsvis på samspelet
mellan dig och din omgivning, dina problem och upplevelser.
Arbetssättet är strukturerat och handlingsorienterat. Fokus ligger på faktorer som utlöser
och bevarar problemet och att finna lösningar i ”här- och nu-situationen”. Arbetssättet är
tydligt, den som deltar i behandling vet vad som görs och varför det görs. Du får lära dig
olika sätt att hjälpa dig själv som kan användas i framtiden. Genom insikt, kunskap och
träning kan du förändra mindre funktionella tankar och beteenden och finna andra sätt att
handskas med problemet. De terapeutiska former som används vid behandling kan vara
såväl verbala och insiktsbefrämjande som beteendeinriktade. Hemuppgifter ingår som en
del av behandlingen. Det kan vara uppgifter som att i det vardagliga livet pröva andra,
mer funktionella beteenden, nya idéer eller andra sätt att lösa problem.29
Ljusbehandling (Ljusterapi)
Ljusbehandling, eller ljusterapi, är en behandling som kan ges vid årstidsbunden
depression. Behandlingen innebär att du under några perioder får sitta framför en skärm
med lysrör eller vistas i ett ljust vitt rum. I Sverige drabbas ungefär två-tre procent av
depressioner som är knutna till årstider. De vanligaste formerna är vinterdepression och
höst- och vårdepression.
Så går det till
Ljusbehandling ges i speciella rum där tak, väggar och golv är vita. Man använder lysrör
med så kallat bredspektrumljus som ger ett vitt ljus. Ljuset är indirekt och den ljusstyrka
som används mest är 2 500 lux. Ljusbehandling fungerar så att den påverka dygnsrytmen.
Dygnsrytmen är kopplad till viktiga biologiska processer såsom vila, aktivitet, sömn och
vakenhet. Behandlingen påverkar insöndringen av melatonin. Ljusbehandling har också
visat sig ge förbättrat blodflöde i vissa delar av hjärnan. Ljusbehandling ger relativt
snabbt effekt och de flesta känner sig bättre efter fyra till fem dagars behandling. På
senare tid har även förebyggande ljusbehandling börjat användas. Om du brukar ha
långdragna depressioner under vinterhalvåret kan du behöva ytterligare behandling en till
tre gånger per vecka. En behandling i ljusrum pågår vanligtvis i två timmar.30
Kritik – äldrepsykiatri
Efter psykiatrireformen 1995, då den traditionella mentalvården lades ner har många
äldre med psykiatriska problem svårt att få hjälp. Man är hänvisad till primärvården där
kunskap om äldres psykiska ohälsa saknas eller är bristfällig. Även forskningen är ett
eftersatt område. Boende på sjukhem är enligt socialstyrelsen övermedicinerade vad det
gäller psykofarmaka. Landstingen måste bli bättre på öppenvårdverksamhet för äldre med
andra störningar än demens. Endast ett fåtal läkartjänster i Sverige riktar sig direkt mot
äldre med depression, ångest och psykos.
29
30
Vård i Västra Götaland/Sjukvårdsrådgivningen
Vård i Västra Götaland/Sjukvårdsrådgivningen
14
Vad det gäller läkarutbildningen så kan ”En blivande läkare i Sverige genomgå sin
grundutbildning utan att ha fått en enda föreläsningstimme som specifikt handlar om
några av de vanligaste äldrepsykiatriska störningarna, exempelvis depression” enligt Per
Allard, docent överläkare äldrepsykiatriska enheten, psykiatriska kliniken Norrlands
universitetssjukhus, Umeå. Då psykisk sjukdom hos äldre inte yttrar sig på samma sätt
som hos yngre vare sig det gäller orsaker symtom eller behandling, innebär ju detta att en
stor grupp patienter i princip inte får den hjälp de behöver. Äldrepsykiatri är ingen
medicinsk specialitet vilket kan vara en orsak till varför det är ett lågstatus område.
Samarbete mellan geriatrik och psykiatri skulle förbättra diagnostik och behandling för
äldre.(bilaga 2)
Förekomst och prognos
Depression hos äldre är vanlig och ofta odiagnostiserad. Symtomen misstolkas som
normala ålders tecken av både patient och personal inom primärvården. Vid kroppslig
eller psykisk sjukdom ökar frekvensen av depressiva symtom. Depressionssjukdom som
debuterar i hög ålder har visat sig vara förknippad med förändringar i vitsubstansen i
hjärnan, minskade halter av serotonin eller noradrenalin, sorgerelationer,
understimulering, nedsatt en-kols metabolism samt läkemedel.
Vaskulär depression – vitsubstans förändringar i hjärnan.
Alzheimers – minskade halter av serotonin och noradrenalin.
Sorgereaktion – ökad risk för depressiva symtom.
Anhörigvårdare till personer med demens kan utveckla depressiva symtom.
Understimulering vid sjukhemsvistelse ökar också depressiva symtom.
Nedsatt en-kols metabolism – brist på vitamin B12 och/eller folat9.
Förloppet hos äldre är oftast långdraget och smygande, har en större tendens att bli
kroniskt än hos yngre. Frånvaro av typiska depressiva skov ökar med åldern och gör det
svårare att förstå att det är en sjuklig förändring av stämningsläget. Äldre med depression
maskerar ofta det sänkta stämningsläget. Sömsvårigheter ses ofta vid åldersdepression
(insomning). Hypokondriska föreställningar är vanliga. En djup depression vid åldrandet
får ofta ett psykotiskt inslag. Paranoida inslag är vanliga vid denna typ av depression. Det
är ofta starkt depressivt färgade och handlar om t.ex. död, katastrof, eldsvåda eller
liknande. Ibland kan det även gälla den egna kroppen. En depression som är associerad
med en hjärnskada har framförallt fler störningar i planeringsförmåga, initiativ och
motivation men även i känsloliv och kontroll av känslor. Klagomål över dåligt minne är
vanligare än vi demens. Vid depression tillsammans med en demenssjukdom förstärks
problemen med minnet.
Depressioner hör till de mest handikappande psykiska sjukdomarna i västvärlden och
antidepressiva läkemedel mot depression och ångest är bland de mest utskrivna
läkemedlen i världen. Hjärtsjukdom och alkoholism kan ofta vara täckta symtom på en
djupt liggande depression.
15
Hämningar är centrala i depressionssymtomen man delar in dem i känslomässiga,
intellektuella, viljemässiga och motoriska hämningar. Känslomässiga – likgiltighet inför
de allra närmaste. Intellektuella – störd tankeverksamhet, koncentrations- och
minnessvårigheter
Motoriska - rösten blir entonig och kroppsrörelserna blir långsamma, talflödet minskar
och ansiktsmimiken försvinner. Andra allvarliga symtom kan vara att man går ner/upp i
vikt, sömnlöshet, dygnsrytmstörningar, extrem trötthet, ångest, muntorrhet och
förstoppning. Livslusten är bortblåst, håglösheten tilltar och man har svårt att komma
igång, särskilt på morgonen.31
KASAM – begreppet
Fast man lider av en sjukdom så har man alltid några slags resurser som kan vara till
hjälp för att man skall bli frisk. Vad som bestämmer hur lätt eller svårt tillfrisknandet blir
är enligt Antonovsky (1991) KASAM, känsla av sammanhang, dvs. vilken grad man har
av begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Sociologen Aaron Antonovsky har
alltså skapat det så kallade KASAM – begreppet (Hälsans mysterium, A Antonovsky,
1991). Känslan av att se sig själv i ett sammanhang, att förstå och uppleva
meningsfullhet. Han försökte att förklara hälsans förutsättningar i stället för ohälsans
orsaker. Aaron Antonovsky har konstruerat ett frågeformulär (Bilaga 3) där man med
hjälp av 29 frågor kan ta reda på hur ”starkt” KASAM man har. Nu är det inte så att man
inte drabbas av depressioner/livskriser med hjälp av ett starkt KASAM, utan man
hanterar sin situation på ett annat sätt om man jämför med en ”svag” KASAM person.
Vi undersköterskor/mentalskötare som arbetar med människor som kan befinna sig i
kris/depression bör arbeta utifrån ett salutogent perspektiv. Salutogent kommer från ordet
salu som är latin och betyder hälsa, att ha det friska i fokus för sitt arbete inom
äldrepsykiatrin, hemtjänsten och på äldreboende är att arbeta utifrån ett såkallat
salutogent synsätt. Motsatsen är patogent och då sätter man det sjuka i fokus.
KASAM- känsla av sammanhang
1. Begriplighet som innebär att det som händer i livet går att förklara och förstå. Ordet
innefattar begreppen: förutsägbarhet, information, struktur och regelbundenhet.
2. Hanterbarhet som betyder att man inte är ett offer för omständigheterna utan själv
har redskapen att påverka dem. Ordet innefattar begrepp som: resurser, tillgångar,
rimlig belastning och påverkansmöjligheter.
3. Meningsfullhet innebär att man är delaktig i processer som skapar vardagen och
livet, som är angeläget för oss. Ordet innefattar begrepp som: förväntningar om
framtiden, delaktighet, motivation, engagemang, mening, hopp, gemenskap och
tillhörighet.
31
www.deprimerad.net, docent Ingvar Karlsson, Professor Elias Eriksson
16
Diskussion
Med gruppens sammanlagt ca.150-åriga arbetslivserfarenhet inom äldreomsorgen har vi
reflekterat över att synen på våra äldre inom omsorgen trots allt förändrats till det bättre.
Idag ser vi hela människan, som objekt istället för subjekt. Problemet består istället av att
tidspress och ekonomi alltmer styr våra möjligheter. Vid vård av äldre med depression
krävs det tid för att bygga upp ett förtroende, tid som mer och mer blivit en bristvara.
Vi vet alla att ensamhet och understimulering är faktorer som spelar betydande roll vid
depressioner hos äldre. Som det ser ut idag kan man vara lika isolerad på ett äldreboende
som när man bor hemma.
Vi anser att vad som behövs är: tydliga individuella mål, ett förbättrat samarbete mellan
alla yrkeskategorier, en öppen diskussion på arbetsplatsen där både
Socialtjänstlagen(SOL) och Hälso- Sjukvårdslagen(HSL) efterföljs, samt att ett
salutogent synsätt ska genomsyra hela verksamheten. Läkemedelsgenomgångar då
farmaceut, läkare, sjuksköterska och undersköterska/mentalskötare går igenom patientens
läkemedel och hälsotillstånd bör vara praxis. Inte minst för att undvika att
under/övermedicinering sker, utan även att läkemedlen skall vara kompatibla (förenliga).
Ett gott samarbete mellan primärvård – geriatrik - psykiatri skulle öka
vårdkvaliten/säkerheten för våra äldre, vilket även en utbyggnad av
öppenvårdsverksamhet för äldre med andra sjukdomar än demens skulle bidra till.
I hela Sverige finns det endast ett 10-tal läkartjänster som är specialiserade för att
diagnostisera depression, ångest och psykos hos äldre, därför anser vi att en
grundutbildning borde ingå när man läser till läkare samt att statusen måste höjas inom
geriatrik och äldrepsykiatri. Ett annat misstag var att mentalskötarutbildningen togs bort,
då detta fått till följd att det inte finns personal med tillräcklig psykiatrikompetens.
Vi tycker att: Primärvården behöver bli bättre på att diagnostisera depression hos äldre.
Idag tycks detta vara svårt då ”en blivande läkare i Sverige kan genomgå sin utbildning
utan att ha fått en enda föreläsningstimme som specifikt handlar om några av de
vanligaste äldrepsykiatriska störningarna t ex. depression” Per Allard.
De redskap som används för att diagnostisera depression t.ex. GDS – 20 skalan, känns
inte helt tillförlitlig. Vi har ställt oss frågan: Vem ska svara? Frisk eller sjuk? Får man rätt
svar, eller finns det anledning att misstro resultatet? Detsamma gäller Antonovskys 29
frågor, klarar man av att genomföra ett sådant test när man är inne i en depression? Får
man sanningsenliga svar? Vi tycker att frågorna är i mångt och mycket ledande, vilket
gör att resultatet kan diskuteras.
17
18
Källförteckning
Litteratur:
Värdig vård av äldre, Katarina Piuva, Gunilla Grönguist, Pia Söderlund, GOTHIA
Internetkällor:
WHO – SBU rapport, 2004
Malmös högskola, Hälsa och samhälle, Depressioner hos äldre, ett onödigt lidande?
Litteraturstudie av Anna Larsson, Anna Wallentin
Thomas Larsson, frilansjournalist, Publicerad, 2005-09-02
Sweden. Lundbeck.com
www.lul.se
www.depressionstalkot.fi
Pfizer depressionslinjen
www.depremerad.net, Ingvar Karlsson
Docent I Karlsson m.fl.Int J Geriatr.Psychiatry 2000;15:295-305
Nyth AL, Gottfries CG. Br J Psychiatry 1990; 157:894-901
www.wemind.se
www.vardguiden.se
Malmös högskola, Hälsa och samhälle, Socialt stöd och självmord – finns det ett
samband?
www.wikipedia.org
Webtidningen nyfiken vital
Allt om mat.se
Läkemedelsverket
www.demedsforbundet.se/docs/demens.html
vårdguiden/Stockholms Läns Landsting
Vård i Västra Götaland/sjukvårdrådgivningen
www.doublepeak.net
Bilaga 1
GDS-20-skalan
1. Är du i grund och botten nöjd med ditt liv? Ja NEJ
2. Har du gett upp många aktiviteter och intressen? JA Nej
3. Tycker du att ditt liv är tomt? JA Nej
4. Blir du ofta uttråkad? JA Nej
5. Är du oftast på gott humör? Ja NEJ
6. Är du rädd att något skall hända dig? JA Nej
7. Känner du dig oftast glad och nöjd? Ja NEJ
8. Känner du dig ofta hjälplös? JA Nej
9. Vill du hellre stanna hemma än gå ut och prova nya sysselsättningar? JA Nej
10. Tycker du att du har fler problem med ditt minne än de flesta andra? JA Nej
11. Tycker du att det känns bra att leva? Ja NEJ
12. Känner du dig tämligen värdelös som du är nu? JA Nej
13. Känner du dig full av energi? Ja NEJ
14. Tycker du att din situation är hopplös? JA Nej
15. Tycker du att de flesta andra har det bättre än du? JA Nej
16. Har du svårt att somna och/eller vaknar du tidigt på morgonen? JA Nej
17. Är du ofta orolig och ängslig? JA Nej
18. Kan du ibland känna så kraftig oro att det känns outhärdligt? JA Nej
19. Har du ofta smärtor och/eller värk i kroppen? JA Nej
20. Oroar du dig ofta för att du har en kroppslig sjukdom? JA Nej
POÄNGSÄTTNING
Ge 1 poäng för varje svar med stora bokstäver (versaler).
Tolkning: 0-5 Depression osannolik
6-20 Misstanke om depression
GDS-skalan modifierad av CG Gottfries och I Karlsson, Psykiatriska kliniken,
Mölndals sjukhus, Göteborgs universitet, 1995.
Bilaga 3
Välkommen!
KASAM 29 frågor
Här är några frågor (29 st) om berör skilda områden av livet. Varje fråga har 7 möjliga svar. Var snäll och
markera den siffra som bäst passar in på just Dig. Siffran 1 eller 7 är svarens yttervärden. Om du instämmer
precis i det som står under 1, så ringa in 1:an; om det som står under 7 passar in på din situation, så ringa in
7:an. Om du känner annorlunda, ringa in den siffra som bäst överensstämmer med din känsla. Ge endast ett
svar på varje fråga.
1. När du talar med människor, har du då en känsla av att de inte förstår dig?
1
2
3
4
5
Har aldrig den känslan
6
7
Har alltid den känslan
2. När du har varit tvungen att göra någonting som krävde samarbete med andra, hade du då en
känsla av att det?
1
2
3
4
5
Kommer säkert inte bli gjort
6
7
Kommer säkert att bli gjort
3. Tänk på de människor du kommer i kontakt med dagligen, bortsett från dem som står dig närmast.
Hur väl känner du de flesta av dem?
1
2
3
4
5
Tycker att de är främlingar
6
7
Känner dem mycket väl
4. Har du en känsla av att du inte riktigt bryr dig om vad som händer runt omkring dig?
1
2
3
4
5
6
Mycket sällan eller aldrig
7
Mycket ofta
5. Har det hänt att du blev överraskad av beteendet hos personer som du trodde du kände väl?
1
2
3
4
5
6
Har aldrig hänt
7
Händer ofta
6. Har det hänt att människor som du litade på har gjort dig besviken?
1
2
3
4
5
6
Har aldrig hänt
7
Händer ofta
7. Livet är:
1
2
Alltigenom intressant
8. Hittills har ditt liv:
3
4
5
6
7
Fullständigt enahanda
1
2
3
4
5
Helt saknat mål och mening
6
7
Genomgående haft mål och mening
9. Känner du dig orättvist behandlad?
1
2
3
4
5
Mycket ofta
6
7
Mycket sällan eller aldrig
10. De senaste tio åren har ditt liv varit:
1
2
3
4
5
6
Fullt av förändringar,
utan att du visste
vad som skulle hända
härnäst
7
Helt förutsägbart
utan överraskande
förändringar
11. De flesta saker du gör i framtiden kommer troligtvis att vara:
1
2
3
4
5
Helt fascinerande
6
7
Fullkomligt urtråkiga
12. Har du en känsla av att du befinner dig i en obekant situation och inte vet vad du skall göra?
1
2
3
4
5
6
Mycket ofta
7
Sällan eller aldrig
13. Vilket påstående beskriver bäst hur du ser på livet?
1
2
3
4
5
Det går alltid att
finna en lösning på
livets svårigheter
6
7
Det finns ingen lösning
på livets svårigheter
14. När du tänker på ditt liv, händer det mycket ofta att du:
1
2
3
4
5
Känner hur härligt
det är att leva
6
7
Frågar dig själv
varför du över huvudtaget
finns till
15. När du ställs inför ett svårt problem är lösningen:
1
2
3
4
5
6
Alltid förvirrande
och svår att finna
7
Fullständigt solklar
16. Är dina dagliga sysslor en källa till:
1
2
3
4
5
6
7
Glädje och
djup tillfredsställelse
Smärta och leda
17. I framtiden kommer ditt liv förmodligen att vara:
1
2
3
4
5
Fullt av förändringar
utan att du vet om
vad som händer härnäst
6
7
Helt förutsägbart
och utan överraskande
förändringar
18. När något otrevligt hände tidigare brukade du:
1
2
3
4
5
6
älta det om
och om igen
7
säga "Det var det"
och sedan gå vidare
19. Har du mycket motstridiga känslor och tankar?
1
2
3
4
5
6
mycket ofta
7
mycket sällan/aldrig
20. När du gör något som får dig att känna dig väl till mods:
1
2
3
4
5
6
kommer du
förmodligen
att fortsätta
att känna dig
väl till mods
7
kommer det
säker att hända
något som förstör
den goda känslan
21. Händer det att du har känslor inom dig som du helst inte vill känna?
1
2
3
4
5
mycket ofta
6
7
mycket sällan/ aldrig
22. du är inställd på att ditt personliga liv i framtiden kommer att vara:
1
2
3
4
5
6
helt utan mål
och mening
7
fyllt av mål och
mening
23. Tror du att det i framtiden alltid kommer att finnas människor som du kan räkna med?
1
2
3
4
5
6
det är du
helt säker på
7
det tvivlar du på
24. Händer det att du har en känsla av att du inte vet exakt vad som håller på att hända?
1
mycket ofta
2
3
4
5
6
7
mycket sällan/ aldrig
25. Även en människa med stark självkänsla kan ibland känna sig som en "olycksfågel".
Hur ofta har du känt det så?
1
2
3
4
5
6
7
aldrig
mycket ofta
26. När något har hänt, har du vanligtvis funnit att:
1
2
3
4
5
6
7
du över- eller
undervärderade
dess betydelse
du såg saken
i dess rätta
proportion
27. När du tänker på svårigheter som du troligtvis kommer att möta inom viktiga områden av ditt liv,
har du då en känsla av att:
1
2
3
4
5
6
du alltid kommer
att lyckas
övervinna
svårigheterna
7
du inte kommer
att lyckas övervinna
svårigheterna
28. Hur ofta känner du att det inte är någon mening med de saker du gör i ditt dagliga liv?
1
2
3
4
5
mycket ofta
6
7
mycket sällan/ aldrig
29. Hur ofta har du känslor som du inte är säker på att du kan kontrollera?
1
2
mycket ofta
3
4
5
6
7
mycket sällan/ aldrig
M: 0 , B: 0 , H: 0
KASAM totalpoäng: 0
Tolkning:
KASAM M står för hur ”meningsfullt” man upplever sitt liv, B står för hur ”begriplig” man tycker tillvaron är och H
står för ”hanterbarhet”, dvs hur man upplever sina påverkansmöjligheter.
Dessa tre bildar tillsammans förutsättningarna för den grundläggande ”känsla av sammanhang” (KASAM) vi bär
med oss på resan genom livet. Känslan av sammanhang (eng: Sense of Coherence) är snarast ett
förhållningssätt, som uttrycker i vilken utsträckning man har en varaktig och genomträngande känsla av tillit till
sin egen förmåga att möta livets olika skiften.
Begriplighets-aspekten handlar om att man tycker både inre och yttre stimuli under livets gång är strukturerade,
förutsägbara och begripliga.
Hanterbarhet avser i vilken grad man litar på sin förmåga att göra tillgängliga de resurser, inre såväl som yttre,
som krävs för att möta alla livshändelser.
Meningsfullhets-aspekten, slutligen, avser förmågan att se alla situationer, även krav- och problemfyllda, som
utmaningar värda att investera tid, engagemang och energi i.
Antonovsky har alltsedan han konstruerade det här frågeformuläret betonat att kopplingen mellan KASAM och
välbefinnande finns i dimensionen hur man upplever sitt eget sätt att fungera snarare än den aspekt av
välbefinnande som utgörs av att ha det bra (positiva affekter, upplevelser av glädje, livstillfredsställelse).
Antonovksy betonar att dessa två olika abstraktionsnivåer av begreppet välbefinnande är nödvändiga att ta
hänsyn till för att förstå kopplingen mellan KASAM och hälsa.
Det finns ingen som vid sina sinnes fulla bruk är lycklig, entusiastisk, tillfreds och har högt livsmod i en mycket
bekymmersam, hotfull och obehaglig livssituation. Det finns i alla samhällsklasser människor som sitter fast i en
oönskad belägenhet, och som inte ser någon möjlighet att bryta sig ut. Då och då är livet smärtsamt för oss alla,
när nära och kära lider och dör, när den vi älskar sviker oss eller ens barn far illa, osv. Den som har en stark
KASAM är inte mer tillfreds i sådana lägen, men däremot försöker den KASAM-starke aktivt se sammanhangen
och påverka omständigheterna så gott man kan, göra det bästa möjliga av situationen, ta vara på det som kan
göra livet uthärdligt mitt i det obehagliga. Det är för denna specifika aspekt av välbefinnande-förmåga som
KASAM har betydelse.
Och det är en träningsbar förmåga! Även om det bara finns några få publicerade rapporter om försök att följa
människors förmåga att utveckla sin KASAM över tid, står det ganska klart att KASAM-förändringar väl
återspeglar personlig mognad och utveckling av färdigheter typ de ”7 F” vi har med i verktygslådan i den här
boken.
Ett antal normativa studier har gjorts på olika håll i världen. (ref) Det verkar som om ett någorlunda generellt
genomsnitt för friska personer ligger runt 140 KASAM-totalpoäng. (Den teoretiska variationsvidden är 29-203 p.)
Över 160 p är en stark KASAM-person, och under 120 är svag. Mer än 190 respektive mindre än 70 bör föranleda
misstanke om feltolkade instruktioner eller bristande uppriktigthet i svarandet.
En verkligt KASAM-stark person kan utsätta sig för svårare utmaningar, och tål mer komplexitet i tillvaron, än en
KASAM-svag. Det är inget ”fel” i att vara KASAM-svag, men man bör då tänka på att sänka sin ambitionsnivå,
inte ta på sig alltför stora ansvar och försöka hålla nere svårighetsgraden i de utmaningar man antar.
Den som har KASAM-poäng under 120 bör försöka förenkla sin tillvaro, aktivt söka dra ner på ambitionerna att
leva efter andras normer och i stället söka sig till sådana aspekter av livet man själv känner starkt för och
behärskar. Viss vägledning kan man få av att titta på vilken av de tre aspekterna som drar ned poängen mest.
Om det är ”M” som är svag (under 30), tyder det på bristande engagemang i de vardagliga situationer man oftast
befinner sig i. Då bör man satsa på att utveckla sin perspektiv-förmåga (enligt kapitel 5 i denna bok), fundera
över livets mening och försöka utgå mer från sina egna värderingar och göra det man är bra på, oftare försätta
sig i situationer man tycker om. Det kan också stå för depressivitet och emotionell utmattning. Ibland kan det
bero på att man har kopplat sitt liv till en annan människa eller grupp vars livsstil/kultur inte passar en själv.
Om ”B”-poängen är lägre än 35 tyder det på att den vardagliga livssituationen är mera komplex än man för
tillfället har intellektuell ork att klara av, eller att man har språkliga eller sociala svårigheter i sin nuvarande
miljö. Ibland orsakas svag B av kognitiva problem, förekomst av alltför många negativa och oroande tankar,
oförmåga att själv försöka styra sina reaktioner, dåligt självförtroende. Svag B har ibland en klar koppling till
”externt kontroll-locus”.
Låga ”H”-poäng (under 35) brukar betyda tillitsbrist och resurssvaghet i förhållande till vardagens krav, kan stå
för både otillräcklig kompetens, dålig ekonomi, bristande samhörighet, el dyl. Det kan också bero på att man har
blivit överrumplad av livets komplexitet när jobb, familj, ekonomi och annat ställer större krav än man för
närvarande mäktar med, och man har ännu inte lyckats utveckla tillräckligt funktionella nya beteenden. En form
av kognitiv funktion som närmast kan kallas självförtroende ingår också i H, alltså förmågan att tro sig om att
kunna påverka och vara stark.
Har man under 100 KASAM-poäng finns en uppenbar risk att man har kört fast i sin nuvarande belägenhet, och vi
rekommenderar att man då söker professionell hjälp (gärna en kognitiv beteendeterapeut), inte för att genomgå
”psykoterapi”, utan för att få hjälp att på ett strukturerat vis upprätta och påbörja genomförandet av en personlig
handlingsplan.
Det viktigaste på åtgärdssidan är att försöka förenkla sin tillvaro och få det mer som man själv vill. Genom att
rikta sin uppmärksamhet mer på välbefinnande, och söka sig till situationer och människor som man tycker om
och mår bra med, kan man på ganska kort tid förändra läget signifikant.
(För den nyfikne som vill läsa mer om användbarheten av KASAM, eller hur detta instrument har konstruerats
och validerats, kan läsa om detta i Antonovskys bok ”Hälsans mysterium”, sid. 90-234.)