Smittskydd Stockholm

STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING
NUMMER 3/2013, ÅRGÅNG 24
d
S
d
t
y
o
k
c
s
S
k
t
o
t
c
h
k
t
h
i
o
o
l
l
m
mm
S
Tema
Sår som
symtom
Svårläkande bensår / Provtagningstips / Hudtuberkulos
Sår och sex / Tropiska sår / Naturens läkekonster / Harpest
Innehåll
I detta temanummer kan ni lära er mycket om sår, orsakade
direkt eller indirekt av infektioner. Huden, kroppens största organ, är inte sällan en ”spegel” för det som är dolt på djupet. Som
jag skriver i en inledande artikel så är det viktigt att inte förakta
vare sig små sår eller goda vänner!
När detta skrivs har den fantastiskt långa varma sköna sommaren övergått till ett mer normalt höstväder. Sommaren har varit
lugn från smittskyddssynpunkt, och så brukar det te sig även på sensommaren och i början av hösten. Undantagen är förstås TBE och några utbrott
av mag-tarmsmitta. Även om sommaren har varit torr och varm var antalet
TBE-fall i Stockholms län under början av sommaren på samma nivå som
förra året. I augusti noterade vi dock en nedgång på samma sätt som beskrivits från andra delar av landet. Stockholms län dominerar fortfarande stort
när det gäller antalet fall, vilket bekräftar att det i stora delar av vårt län är
stor risk för att bli smittad av TBE-infektion vid vistelse i skog och mark.
Många invånare i länet är vaccinerade, men det finns idag tyvärr inget sätt
att ta reda på exakt hur många. Smittskydd Stockholm har därför startat en
undersökning för att få en uppfattning om vaccinationstäckningen i olika
delar av länet, både i områden där många smittats av TBE och i områden där
detta varit ovanligt.
Influensavaccin till riskgrupperna
Den 15 oktober startade årets influensa- och pneumokockvaccinationskampanj. Det finns tyvärr en rädsla bland många patienter i riskgrupperna för
att influensavaccinet skulle ge allvarliga biverkningar. Denna rädsla är helt
ogrundad när det gäller det vanliga säsongsvaccinet! Förutom lite svullnad
och rodnad vid stickstället och eventuellt lätt feber en till två dagar är vaccinet mycket säkert.
Vaccin är också det bästa sättet vi har att skydda personer i riskgrupper från
svår influensa och sekundärkomplikationer till influensan, som till exempel
lunginflammation.
Vi behöver er hjälp med att ge de riskpatienter som ni ser i er verksamhet
saklig information om influensavaccinets ”nytta och risk”. Läs mer om säsongsinfluensa och kampanjen på www.smittskyddstockholm.se -> Sjukdomar -> Säsongsinfluensan/den årliga influensakampanjen. Det är viktigt att
vi i år kan bryta den nedåtgående trend vi haft de senaste åren när det gäller
andelen ”riskpersoner” som fått influensavaccin.
Åke Örtqvist
[email protected]
2
2
3
4
5
6
6
7
7
8
9
10
10
11
12
Tack och välkommen
Tropiska sår
Små sår och goda vänner
Svårläkande bensår
Sår infekterade av MRSA
Streptokocker & Stafylokocker
Provtagningstips sårodlingar
Sårsjuksköterskor i Sverige
Sår och sex
Herpes zoster
Hudtuberkulos
Harpest
Naturens läkekonster
Kommande utbildningar
Tidningen Smittskydd Stockholm ges ut
fyra ggr per år av Smittskydd Stockholm.
Prenumeration och adressändringar:
[email protected]
Ansvarig utgivare: Åke Örtqvist
Chefredaktör: Rebecka Vyth
Redaktör och illustrationer: Johan Sjöblom
Tryck: EO Grafiska, Stockholm
Upplaga: 2 600 ex
Adress: Smittskydd Stockholm, Box 17533,
118 91 Stockholm
Telefon: 08-737 39 00 (växel)
www.smittskyddstockholm.se
[email protected]
Omslaget: Syfilissår. Illustration från
Devergie, M. N. Clinique de la maladie
syphilitique. Paris, F.M. Maurice, 1833.
Planch 124.
Stort tack till Gertie Johansson på Hagströmerbiblioteket för info och hjälp!
Ingvor och
Ivonne
Tack Ingvor!
Välkommen Ivonne!
Ingvor Petersson går i pension
efter drygt tio år som smittskyddssjuksköterska. Ingvor har
så många positiva egenskaper
att det nästan låter lite otroligt
när de räknas upp, men allt är
faktiskt sant. Hon är glad, kunnig, trygg, lojal, lugn, stresstålig, pragmatisk, självständig
men också bra på att arbeta i
team. Vi vill tacka Ingvor för
allt hon bidragit med till vårt
smittskyddsarbete och för medarbetarnas trivsel samt önska
henne många härliga ”lediga”
dagar framöver.
Smittskydd Stockholm har
sedan i sommar en ny medarbetare, Ivonne Camaroni, som
vi välkomnar varmt. Ivonne
är infektionsläkare och har
de senaste tio åren arbetat
med hiv-prevention för Unicefs räkning i flera asiatiska
länder. Från slutet av augusti
kommer Ivonne att dela sin
tid mellan att ansvara för
den administrativa delen av
regionala rådet för hiv/sti-prevention på 75 procent, samt
fortsatt vikariat på 25 procent
som biträdande smittskyddsTema: sår som symptom
läkare.
Tropiska sår
Många infektioner som orsakar sår förekommer nästan bara i tropiska och suptropiska länder och uppmärksammas därför sällan i västvärlden. De innebär dock en
betydande sjukdomsbörda för många låginkomstländer - enbart Leishmania till
exempel, finns i 98 länder och 1-2 miljoner människor insjuknar årligen.
Rickettsios
Rickettsios kan överföras till människan via myggor eller fästingar. Det
orsakas av gramnegativa intracellulära
bakterier och det finns många olika
typer av rickettsioser i världen, även
inhemska varianter. Den vanligaste
formen som diagnosticeras i Sverige
är ”African Tick Bite Fever” som
oftast importeras från en safariresa i
södra Afrika. Den typiska patienten
söker med feber och huvud- och/eller muskelvärk och vid undersökning
finner man ett ”eschar” som patienten inte alltid har sett själv. Sårets
mitt brukar bestå av ett nekrotiskt
parti/svart krusta (kallas också ”tache
noire” - svart fläck) och är platsen
för fästingbettet. Denna form av rickettsios är lindrig och är lätt att bota.
Diagnosen är i princip klinisk men
blodprov kan skickas till Smittskyddsinstitutet för definitiv diagnos. Dock
är antikroppsutvecklingen sen och
provet kan behöva tas om.
Den kutana formen är vanligast i
mellanöstern och den mukokutana
formen framförallt i Syd- och Mellanamerika. Det börjar ofta som en
liten papel (upphöjning i huden) och
övergår sedan till ett ytligt sår där
myggan har stuckit. Såret läker inte
som förväntat utan ökar långsamt i
storlek och får vallartade kanter.
Leishmania
Den mukokutana formen orsakar en
djupare infektion och båda formerna
kan påminna om malignitet eller
svårbehandlat eksem. Såret är ofta
smärtfritt. Vid misstanke om Leishmania ska patienten remitteras till
infektionskliniken för bedömning.
Leishmania
Kutan antrax - mjältbrand
Tache noire vid Rickettsios
Leishmania - orientböld,
”espundia”
Leishmania orsakas av intracellulära
parasiter som överförs via en viss
sorts myggor. Överföring kan också i
sällsynta fall ske via blodtransfusion,
transplantation och intravenöst missbruk. Infektionen yttrar sig i kutan,
mukokutan eller visceral leishmania
(septisk form) beroende på var i världen man smittas.
Smittskydd Stockholm nr 3 2013
Kutan mjältbrand är mycket ovanligt
men är viktig att känna till eftersom
det kan föregå den septiska dödliga
formen och tidig behandling är angelägen. Mjältbrand orsakas av bakterien
Bacillus anthracis vars sporer kan överleva mycket länge i jord och damm.
Några dagar efter kontakt med mjältbrandssporer bildas en liten kliande
papel på huden, som ett insektsbett,
och som sedan utvecklas till en blåsa
med central nekros (liknande ”tache
noire”). Såret är smärtfritt.
De första allmänsymtomen är influensaliknande med muskelvärk, feber och
illamående.
Smittan sker framförallt via direkt
beröring med smittade djur eller djurhudar men har också de senaste åren
förekommit vid kontakt med smittat
heroin. Misstänkta fall ska remitteras
akut till infektionsklinik.
Lepra - spetälska
Lepra förekommer framförallt i
tropiska områden. Enstaka importfall
hittas i Sverige och sjukdomen orsakas
av den långsamt växande bakterien
Mycobacterium leprae.
Lepra
Credit:Wellcome Trust courtesy
of David Molesworth
Innehåll
Kära vänner!
Hypopigmentering och nedsatt
känsel är viktiga kliniska fynd. Lepra
i sig orsakar inga sår men eftersom
perifera nerver angrips så blir känseln
nedsatt och patienterna får djupa och
utbredda sår på händer och fötter.
Patienter med misstänkt lepra ska
remitteras till infektionsklinik.
Mjältbrand
Helena Hervius-Askling
[email protected]
3
Värna små sår och goda vänner!
Ett litet sår kan ”betyda så mycket”. Ett oansenligt sår kan vara den första och
kanske den enda kliniska ledtråden till diagnos av en infektion. Det är bra att ha
detta i bakhuvudet när patienten antingen söker hjälp för ett sår, eller när ett sår
blott noteras i förbigående. Även om diagnoser begränsas just till infektionsområdet är spektrat av möjliga alternativ mycket stort.
Begränsade sår
Den ”primära” infektionen är i en
del fall ofta begränsad till hud/
underhud, som till exempel vid
svinkoppor, svampinfektioner,
sekundärinfekterade sår efter skador eller sår med omkringliggande
skarp avgränsad rodnad, svullnad
och ömhet samt feber, så kallad
rosfeber. Ytliga infektioner läker
många gånger utan annan behandling än tvål och vatten, men i vissa
fall, som till exempel vid nämnda
rosfeber, behövs ofta antibiotika.
Varma och kalla bölder
En ytlig ”sårinfektion” kan ibland
gå på djupet och utvecklas till en
böld, som kräver kirurgisk dränering. Stafylokockbölder är ”varma”,
eftersom inflammationen gör att
den omgivande huden är värmeökad. Kom ihåg att ta bakterieodling, eftersom en vanlig orsak till
bölder idag är MRSA, meticillinresistenta Stafylokockus aureus!
Det finns också ”kalla” bölder med
var och då ska i första hand tuberkulos eller atypiska mykobakterier misstänkas.
”Täckets test” ger viktiga
ledtrådar
Sår kan också vara symtom på
många andra infektioner, där den
primära infektionen är lokaliserad
någon annanstans i kroppen eller
har spritt sig.
En viktig princip är det så kallade
”täckets test”. Det innebär helt enkelt
att lyfta på patientens täcke (alternativt klädesplagg) och inspektera hela
hudkostymen, inte minst de delar som
just döljs av täcket/kläder som ben och
fötter, men även huden i underlivet.
En varande böld i ljumsken kan vara
orsakad av harpest eller Lymfogranuloma Venereum (LGV), ett sår på
penis kanske är en primär syfilis,
medan utslag och gangränösa förändringar på fötterna kan vara tecken på
en livshotande meningokockinfektion.
Septiska embolier på armar och ben
kan också vara viktiga ledtrådar till
flera bakterieinfektioner, till exempel
alfa-streptokockendokardit eller
gonorré - infektioner som annars kan
vara ganska symtomfattiga.
För att ställa rätt
diagnos är noggrann
anamnes, fullständigt status och ett
”brett” tänkande
helt avgörande.
Ta hiv-test
Utbredda, delvis krustabelagda sår
kan också vara en del av generaliserade virusinfektioner som vattkoppor,
bältros och herpes simplex. Kom
ihåg att både bältros och utbredd
eller kronisk herpes simplex också kan
bero på att patienten har en obehandlad hiv-infektion!
Även vid många så kallade tropiska
infektioner finns ofta symtom i
form av sår eller andra hudförändringar, alltifrån bölder som innehåller
fluglarver, till kutan mjältbrand och
lepromatösa sår.
Anamnes, status och fantasi
”Sår som symtom” är sålunda ibland
en rejäl utmaning!
Bensår och andra svårläkande sår är bland de vanligaste orsakerna till att antibiotika förskrivs i onödan. Ofta behandlas äldre personer och denna åldersgrupp är
också mer känslig för biverkningar av antibiotika än yngre personer.
Tänk först på att ställa sårdiagnos och börja behandla lokalt.
Vad menas med svårläkande
sår?
Ett sår som sitter nedanför knät
och som inte har läkt på sex veckor,
definieras som ett svårläkande sår.
Flertalet av dessa sår är koloniserade
med bakterier men det brukar inte
förhindra sårläkning. Därför kan
sårodling inte användas som ett verktyg för att ställa diagnosen svårläkt.
Endast i cirka fyra procent av fallen
ger bakterier upphov till en klinisk
infektion.
- Anamnesen måste ofta innehålla
frågor som var patienten har varit och
när, samt vad (och hur) patienten har
gjort och med vem.
Lokal behandling av ytlig sårinfektion
- Vid undersökningen ska som
sagt hela hudkostymen inspekteras.
Eftersom såret kan vara orsakat av
en generaliserad infektion ska även
munhåla, lymfkörtlar, hjärta, lungor,
lever och mjälte undersökas, liksom
neurologiska symtom noteras, som till
exempel nackstelhet.
- lokal behandling enligt sårvårdsprogram, beroende på sårtyp och
utseende
Den kliniska undersökningen behöver
ibland kompletteras med provtagning
i form av odlingar eller PCR för påvisande av bakterier, påvisning av virus
från blåsskrap, samt olika blodprover
där hiv-test absolut måste kommas
ihåg!
Åke Örtqvist
[email protected]
Two bacteria
walk into a bar. The
bartender says, ”Get out!
We don’t serve any bacteria in this bar. The two
bacteria say, ”Hey, but
we work here.
We’re staph.”
4
Svårläkande bensår - antibiotika
eller inte?
Tema: sår som symptom
- sårtvätt med kroppsvarmt vatten
och flytande tvål
- sårrevision vid behov, om arteriell
cirkulation tillåter
Vid överväxt av pesudomonas aeruginosa, som ofta ger en grönaktig
sekretion med specifik sötaktig lukt,
kan kutan ättiksyra 5 mg/ml, eller ytterligare spädd, läggas på kompress i
såret före omläggning.
Förband med jod eller vissa polyuretanskumförband med skonsamma antiseptika kan vara ett annat alternativ.
Illaluktande sår
Det generella rådet vid illaluktande
sår med sekretion är att utföra noggrann och lokal upprensning av
såret. Man bör absolut avstå från lokal antibiotikabehandling med tanke
på risken för resistensutveckling och
eventuellt toxiska effekter av antibiotika.
Intensifierad lokalbehandling
Om osäkerhet råder ifall ett sår är
infekterat eller inte, rekommenderas
intensifierad lokalbehandling med
Smittskydd Stockholm nr 3 2013
täta omläggningar varje eller varannan dag och kompression av eventuella ödem som förstahandsåtgärd.
- Gramnegativa bakterier i sår ska
generellt inte behandlas med antibiotika.
Vid utebliven förbättring inom två till
tre veckor tas på nytt ställning till sårodling och alternativ lokalbehandling.
- Staphylococcus aureus ska bara behandlas med antibiotika om tydliga
tecken på klinisk infektion föreligger (se föregående spalt).
Symtom på klinisk infektion
- Endast vid osteomyelit eller annan
djupare infektion ges förlängd antibiotikabehandling, vilket i regel rör
sig om flera månader.
- såret ökar snabbt i storlek
- det finns kraftig svullnad och rodnad runt såret
- patienten har mer smärta, feber och
sjukdomskänsla
- CRP-stegring
- störande lukt och samtidigt ökad
sårsmärta kan tala för infektion
- ökad eller ändrad sekretion i såret
Mer information om behandling, preparat och
dosering: www.stramastockholm.se (Vårdprogram Hud- och
mjukdelsinfektioner)
Indikationer för sårodling
Det kan vara svårt att bedöma om
ett svårläkande sår är infekterat eller
inte. Den gula fibrinbeläggning som
kan finnas i såret är inte ett tecken på
infektion.
Ju mer nekrotisk vävnad som finns i
såret, desto större risk för infektion.
Sårodling bör endast tas om det
finns kliniska tecken på infektion,
enligt ovan (se sidan 6 - Provtagningstips för sårodlingar).
Sårodling kan också tas om det finns
komplicerande faktorer som till exempel diabetes, nedsatt immunförsvar,
om såret ligger nära en led eller om
sårläkningen avstannat.
Helhetssyn
En helhetsbedömning av patientens
tillstånd måste alltid göras. Förutom
korrekt diagnos av sår, är till exempel
smärt- och nutritionsbedömning lika
viktigt för att optimera sårläkningen
hos den enskilde patienten. Svårläkande sår kräver ofta ett multifaktoriellt och multidisciplinärt omhändertagande. Tveka inte att rådgöra med
specialister på området, till exempel
hudspecialist, kärlkirurg och/eller
infektionsmottagning.
Vilka bakterier ska antibiotikabehandlas?
- Betahemolyserande streptokocker
grupp A bör behandlas oavsett den
kliniska bilden. Infektionen kan annars snabbt blossa upp och leda till
systemisk spridning från såret.
Charlotta Jonsson-Falk
Strama Stockholm
[email protected]
5
Sår infekterade med MRSA och
andra stafylokocker
Stafylococcus aureus - även kallad det
gula varets bakterie, är en hudbakterie som också finns i näsan hos
många människor och framförallt hos
barn. Stafylokocker infekterar lätt sår
och för att undvika stafylokockinfektion är det viktigt att hålla sår
rena. Sår kan fungera som ”ingångsport” för stafylokocker på huden
och ge djupare infektioner i skelett
men även blodförgiftning, som dock
är sällsynt. Stafylokocker är också
den bakterie som oftast ger upphov
till infektioner i operationssår. Man
har visat att stafylokocker lätt sprids
inom sjukvården.
Tvål och vatten
Infekterade sår behöver vanligen inte
behandlas med antibiotika utan det
viktigaste är att tvätta såren så att
bakterierna hålls borta.
Djupa stafylokockinfektioner ska
behandlas med antibiotika för att inte
spridas och förorsaka skada.
MRSA
Meticillinresistent Stafylococcus aureus
heter den undergrupp av stafylokocker
som inte kan behandlas med penicilliner eller penicillinliknande antibiotika.
Förmågan att infektera sår är lika hos
alla typer av stafylokocker, oavsett om
Provtagningstips för sårodlingar
de är MRSA eller vanliga, penicillinkänsliga. Skillnaden ligger i att MRSA
inte kan behandlas med våra vanligaste och ”snällaste” antibiotika det vill
säga penicilliner. I Sverige har vi alltid
haft andra antibiotika som MRSA varit
känslig för, att använda när behandling varit nödvändig. Vi oroas dock
över en framtid då stafylokocker kan
vara resistenta mot alla antibiotika
och vi således inte längre kan behandla djupa infektioner.
Det är därför så viktigt att sår sköts
väl och hålls rena så att inte svåra
och djupa sårinfektioner utvecklas.
Ingegerd Hökeberg
[email protected]
Hudinfektioner orsakade av
streptokocker och stafylokocker
Svinkoppor är vanligt hos barn och
finns i två former. Den ena formen
kallas bullös impetigo och ger blåsor
som spricker och lämnar rodnade och
såriga områden i huden. Bullös impetigo orsakas av Staphylococcus aureus.
Den andra formen, non-bullös
impetigo, ger krustabelagda sår och
liknande infektionsbild i eksem eller
andra hudförändringar.
Ibland ses infektioner i nagelbanden,
paronyki. Detta orsakas av streptokocker och/eller stafylokocker.
Furunkel är infektion i en hårsäck,
med rodnad och svullnad som övergår
i varbildning. Den orsakas av stafylocker och uppstår ofta spontant.
Impetigo orsakat av GAS är mycket
smittsamt och förskolebarn bör
vara hemma till dess förändringarna är torra.
6
1. Tvätta noggrant med vanligt
rent vatten (inte sprit) – ta bort
krustor och nekroser. Om såret är
infekterat kan man inte tvätta bort de
infekterande bakterierna.
2. Snurra provtagningspinne ordentligt mot sårkanten, vid övergången
mellan frisk och sjuk hud.
3. Stoppa pinnen i transportröret.
Feltaget prov = risk för felbehandling
Det är viktigt att sårodlingen tas
och beställs på rätt sätt för att få ett
rättvisande svar. Feltagna prover kan
självklart leda till felaktig diagnos. Patienten riskerar då att behandlas med
fel antibiotika, inte få antibiotika när
det behövs, eller behandlas i onödan.
Remissfakta påverkar bedömning av odling
Laboratoriepersonalen bedömer varje
odling i förhållande till sårets karaktär, provlokal, och övriga patientuppgifter. Därför är det viktigt att på
remissen ange var på kroppen såret
finns, vilken typ av sår det är, och vilka
infektionstecken såret uppvisar.
Viktig remissinformation vid
allmän sårodling:
•
•
•
•
provets lokalisation på kroppen
ytligt/djupt sår
ange infektionstecken
typ av sår:
- osteit/benröta
- kroniskt bensår
- operation
- vid bett: ange vad som bitit
- diabetes-sår
Särskild frågeställning och
provtagning
På allmän bakterieodling växer
Inga Fröding
de vanligaste patogena bakteSpecialistläkare
rierna vid sårinfektion, som Staphyloc- Karolinska Universitetslaboratoriet
cus aureus (gula stafylokocker) och
[email protected]
SSiS är en förening för sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter med intresse för sår och sårläkning ur ett professionellt och omvårdnadsvetenskapligt perspektiv.
Furunkel
Paronyki
Hudförändringar av typ impetigo är
en vanlig orsak till hudinfektioner
efter resor till varmare eller tropiska
länder, där man ibland i först hand
misstänker mera exotiska diagnoser.
beta-hemolyserande streptokocker.
Följande sår-agens kräver särskild
frågeställning eller provtagning (se
respektive laboratoriums provtagningsanvisningar):
• herpes simplex
• herpes zoster
• harpest (tularemi, analysen utförs
vid smittskyddsinstitutet)
• tuberkulos
• MRSA-screening (MRSA växer dock
också på vanlig sårodling.)
• syfilis (tas som blodprov i första hand)
SSiS - Sårsjuksköterskor i Sverige
Impetigo
Tvätta med tvål och vatten
Impetigo behandlas i första hand
lokalt med tvål och vatten. Ibland
behövs tillägg av antibakteriell salva,
dock sällan antibiotika (se www.stramastockholm.se -> Hud- och mjukdelsinfektioner).
När en patient söker med ett infekterat sår, tar man ofta en sårodling för
att får reda på vilken mikroorganism
infektionen är orsakad av. Att man
kan odla fram bakterier från ett öppet sår betyder dock inte att såret är
infekterat. Nästan alla öppna sår blir
efter ett tag koloniserade av bakterier
utan att det påverkar sårläkningen
negativt.
Ta bara sårodling om du misstänker
att såret är infekterat och antibiotikabehandling aktuell. Tecken på
infektion är ökad sekretion, ökad
smärta, var och kraftig ökande rodnad.
Provtagningsteknik, allmän
sårodling:
Streptokocker är vanliga orsaker till infektioner i huden. Det rör sig om så kallade
grupp A-streptokocker, GAS, som orsakar svinkoppor - impetigo, men även sårinfektioner. Samma streptokocker är också den vanligaste orsaken till halsfluss,
faryngotonsillit.
Impetigo - svinkoppor
Ett korrekt taget prov, efter noggrann rengöring av såret, tillsammans med nödvändig remissinformation och relevant frågeställning är en förutsättning för ett
rättvisande och användbart svar.
Ibland är de återkommande och
tillståndet kallas då furunkulos. Även
allvarligare infektioner i huden förekommer, men är ovanligt. Behandling
består i att tömma varbildningen med
incision, ibland behövs komplement
med antibiotika (se www.stramastockholm.se -> Hud- och mjukdelsinfektioner).
Björn Eriksson
[email protected]
Tema: sår som symptom
SSiS övergripande mål
• Alla personer med sår eller risk för sår i Sverige ska få
en god och jämlik vård baserad på optimal, evidensbaserad, holistisk omvårdnad som leder till läkning och/eller
lindring.
• Sårbehandling ska bygga på vetenskap och beprövad
erfarenhet.
Ökad säkerhet genom kompetenshöjning
SSiS vill öka patientsäkerheten inom sårbehandling genom
kompetenshöjning hos sjuksköterskor inom hälso- och
sjukvården i Sverige.
Arbetet ska vara patientfokuserat med sårbehandling
utifrån ett hälsoekonomiskt perspektiv.
SSiS arbetar nationsövergripande med strategiska frågor
kring sår samt bevakar frågor inom kompetensutveckling
och fortbildning inom sårområdet.
Bli medlem via www.sarsjukskoterskor.se (kostnad 200 kr)
SSiS är associerad medlemsorganisation till European
Wound Management Association (EWMA).
Lästips:
Lindholm C. Sår Studentlitteratur 2012
Grauers M, Lindholm C. Sårbehandling 2013/2014 (produktöversikt, sår)
Lindholm C. Antiseptiska preparat vid sårbehandling 2013
Susanne Dufva
[email protected]
Smittskydd Stockholm nr 3 2013
7
Olika typer av sår och knottror på och runt könsorganen är en vanlig orsak till
oro och vårdkontakt. Oftast handlar det om ofarliga om än, för patienten, besvärliga diagnoser, typ herpes eller kondylom, men genitala sår kan också vara tecken
på mer allvarliga åkommor.
Anamnes är A och O
Ta anamnes på ett öppet och lyhört
sätt som gör det möjligt för patienten
att berätta om sin sexuella livsstil.
Förutsätt aldrig patientens sexuella
läggning. Ställ alltid öppna frågor, till
exempel: ”Hur lever du sexuellt?”.
Vid misstanke om syfilis eller LGV eller
oklar diagnos ska patienten omgående remitteras till venereologisk
mottagning. Hjälp gärna till att boka
tiden. Kom ihåg att sår i underlivet
är en betydande riskfaktor för hivspridning.
Genital herpes
Genital herpes kan orsakas av herpes
simplexvirus (HSV) typ 1 och typ 2,
som inte går att skilja på kliniskt. I
typiska fall ses grupper av blåsor på
rodnad botten. Anal herpes yttrar sig
ofta som sveda, irritation och sprickbildning och kan orsaka ilsken, mycket
smärtsam ändtarmsinflammation, inte
sällan utan blåsor.
Primär herpesinfektion kan pågå i
2-3 veckor och ge allmänpåverkan och
regional lymfkörtelsvullnad. Enstaka
patienter drabbas av urinretention
eller meningism (nackstyvhet) och
8
Genital herpes
Smittsam utan blåsor
De återkommande herpesskoven är
mildare och läker ofta inom en vecka.
Utsöndring av herpesvirus i genital
slemhinna kan förekomma utan symtom. Denna så kallade tysta virusutsöndring är den vanligaste orsaken
till att herpes sprids.
Provtagning
Provtagning bör göras vid misstänkt
primär herpesinfektion och vid icke
diagnostiserad återkommande genital
herpesinfektion. Prov för HSV tas från
den aktuella lesionen för PCR-analys.
Blodprov används sällan.
Behandling
Behandling vid primär genital herpesinfektion minskar och förkortar
besvären och ska sättas in snarast. Det
är viktigt att patienten lär sig känna
igen första tecknen på ett herpesskov.
Vid frekventa och/eller långdragna
skov ges kontinuerlig suppressionsbehandling.
Behandlingsrekommendationer finns
på www.lakemedelsboken.se
Diskutera med venereolog, infektionsläkare eller gynekolog. Skriv gärna
remiss!
OBS Lokal antiviral behandling ges
inte vid behandling av genital herpesinfektion.
Eftersom herpes inte omfattas av
smittskyddslagen är behandlingen
inte kostnadsfri, men den ingår i
läkemedelsförsäkringen. Obs, stora
prisskillnader på valaciclovir från olika
producenter.
Information och stöd viktigt
Avsätt tid för att informera patienten
om herpesinfektionens karaktär och
förlopp. kom ihåg att ta upp recidivutlösande faktorer (till exempel lokal
irritation, samlag, trötthet, solning,
stress, luftvägsinfektioner, menstruation), partnerfrågor och eventuell graviditet. Var beredd att möta
patientens ångest och ängslan enär
herpes är en smittsam åkomma och
därtill kronisk.
Syfilis
Syfilis är en bakterieinfektion som
ansågs i det närmaste utrotad i Sverige under 1990-talet. Sedan slutet av
1990-talet har syfilis dykt upp igen,
framför allt bland MSM och personer
som haft sex utomlands. Ungefär 200
fall/år upptäcks i Sverige. Inkubationstiden är vanligtvis 2-4 veckor (ibland
upp till 12 veckor). Tidig syfilis kan
vara mycket smittsamt och smittar
genom slemhinnekontakt vid anal,
vaginal och oral sex. Syfilis kan överföras via blod eller från mor till foster
under graviditet. Patient med genitala
sår där klinik och anamnes kan tyda
på syfilis bör remitteras akut/halvakut
till venereologisk mottagning.
Primär syfilis
Credit:Wellcome Photo Library
Ömma, svullna lymfkörtlar i ljumskarna är vanligt vid sår, oavsett orsak. Vid
vissa hudsjukdomar som till exempel
lichen sclerosus uppkommer ibland
sår, liksom vid skador. Syfilis och LGV
ska speciellt övervägas vid utlandssmitta och hos män som har sex med
män (MSM).
kan behöva sjukhusvård. Atypiska
besvär kan misstolkas som till exempel
svamp- eller urinvägsinfektion.
Credit:Wellcome Images
Herpes är den absolut vanligaste orsaken till sår i underlivet, men det är
viktigt att komma ihåg att syfilis har
ökat sedan år 2000. Sällsynta orsaker
som Lymfogranuloma venereum (LGV),
ulcus molle, andra bakteriella eller
svampinfektioner och sår orsakade
av ulcererande tumörer och HPVinfektion förekommer, om än sällsynt.
Kontakta gynekolog/venereolog vid
oklara fall.
Sår som läker långsamt
Det uppstår ett eller flera, ofta smärtfria, utstansade sår med hård botten
på den plats smitta trängt in, oftast
på penis, vaginalt, analt eller oralt,
men ibland på andra ställen. Även
utan behandling läker såren efter 3-6
veckor och syfilisinfektionen går över
i det septiska andra stadiet (utslag,
feber, allmänsymtom, lymfkörtelsvullnad, leverpåverkan med mera, ”den
stora imitatören”). Det är vanligt med
Tema: sår som symptom
lång såväl patient´s som doctor´s delay
innan rätt diagnos ställs vid sekundär
syfilis. Syfilis kan också löpa helt utan
symptom.
Credit:Wellcome Images
Sår och sex
Syfilis, andra stadiet
”Tänk hiv vid syfilis”
Det finns ett starkt samband mellan
syfilis och andra könssjukdomar, speciellt hiv som ökar risken att smittas
med syfilis och vice versa. Så många
som 25 procent av MSM med nydiagnosticerad hiv har någon gång haft
syfilis, och 2-6 procent har en obehandlad syfilis vid hiv-diagnosen.
Erfarenheter från Venhälsan
Närmare 700 fall av syfilis har behandlats på Venhälsan, Södersjukhuset sedan år 2000. Hälften upptäcks i första
stadiet (58 procent med primärsår på
penis, 26 procent analt och 16 procent
oralt). Majoriteten har smittats i Sverige och 40 procent är hiv-positiva.
Diagnos och behandling
Syfilisserologi bör tas vid misstanke
på syfilis, på patient som haft sexuell
kontakt utomlands samt på män som
har sex med män. Det är viktigt att
komma ihåg att det i sällsynta fall
kan ta upp till 3-4 månader till positiv
serologi. Tolkning av provsvar är svår
och bör alltid ske i nära samarbete
med erfaren venereolog.
OBS positiv TPPA kvarstår vanligen
livslångt efter behandlingen.
Med direktprov från såret kan Treponema pallidum idag påvisas med DNAtest, vilket ofta möjliggör en snabbare
diagnos.
Behandling av syfilis ska alltid göras
på venereologisk mottagning.
Lymfogranuloma
venereum - LGV
annat sexualanamnes avgörande för
rätt diagnos.
Samband med hiv
LGV har, liksom syfilis, starkt samband
med hiv och även för LGV visar erfarenheten att patient´s och doctor´s
delay är betydande, vilket orsakar ett
stort lidande.
Utbrott av LGV bland MSM i Europas
storstäder har rapporterats sedan mitten av 2000-talet, så även i Stockholm
med ett tiotal fall/år.
Venhälsan har erfarenhet av ett 60-tal
LGV-fall bland MSM (10-13/år), alla
utom fyra har utgjorts av rektal LGV.
Över 80 procent är hiv-positiva.
Göran Bratt, överläkare, MD
Venhälsan, Södersjukhuset
[email protected]
Denna variant av klamydia är ovanlig
i västvärlden. LGV överförs sexuellt
och ger svår ändtarmsinflammation,
genitala sår och/eller kraftigt svullna,
smärtsamma adeniter i ljumskarna.
LGV ska handläggas skyndsamt av
erfaren venereolog.
Utförlig information och
behandlingsrekommendationer om
sexuellt överförbara sjukdomar finns på www.sexosam.info under rubriken:
för dig som vårdgivare ->
Sesampärmen
Det är inte ovanligt att patienter som
visar sig ha ändtarmsinflammation
orsakat av LGV utretts och behandlats som inflammatorisk tarmsjukdom (Morbus Crohn/Ulcerös colit) på
gastroenterologiska kliniker varvid
diagnosen fördröjts och patienten försämrats. Även i dessa lägen är bland
Herpes zoster - en indikatorsjukdom
för hiv
Svensk forskning har visat att patienter med odiagnostiserad hiv-infektion söker
vård för herpes zoster utan att erbjudas hiv-test. Förekomsten av hiv bland personer med herpes zoster är 0.1 procent.
Om man som vårdpersonal träffar en
patient som är yngre än 65 år med
herpes zoster ska man fundera över
Herpes zoster
Smittskydd Stockholm nr 3 2013
om denne kan ha ett påverkat immunförsvar. Finns ingen känd orsak
därtill, bör patienten erbjudas hiv-test
eftersom herpes zoster är ett vanligt
symtom hos personer med obehandlad hiv-infektion och nedsatt immunförsvar.
Indikatorsjukdomar* för hiv-test
• gonorré, syfilis, genitalt sår
• tuberkulos
• cervix- och analcancer/cellförändringar
•
•
•
•
•
lymfom, alla typer
herpes zoster vid ålder < 65 år
hepatit B och C, akut eller kronisk
mononukleosliknande symtom
anemi, trombocytopeni och leukopeni i > fyra veckor
• oral Candida
* Är associerad med odiagnostiserad hiv i en
prevalens på >0.1 procent i populationen.
Veronica Svedhem
[email protected]
9
Ska man oroa sig för hudtuberkulos?
Varje år diagnostiseras cirka 200 fall
av tuberkulos (tbc) i Stockholms län
och av dessa är högst ett fall klassificerat som hud-tbc. De senaste sex åren
har fyra fall räknats som hud-tbc och
två som miliär tbc. I runt 30 fall var
odlingarna tagna från abscesser som
i många fall kan ge sår och hudproblem, men som inte räknas som hudtbc. Kontakta alltid infektionsmottagningen på Karolinska sjukhuset vid
misstanke om hudtuberkulos.
Lupus Vulgaris
Scrofuloderma
En långvarig och progressiv form av
hud-tbc med små, skarpt avgränsade
sår med geléartad konsistens. Såren
kvarstår i flera år, vilket leder till missbildningar och ibland hudcancer.
Hudförändringarna beror på bakomliggande tbc-infektion i lymfkörtlar,
ben eller leder. Ofta har man även
lung-tbc. Patienten uppvisar ett
smärtfritt och fast sår som har kornig
bas och som så småningom avger var.
Såret kan läka utan behandling men
det tar flera år och lämnar fula ärr.
Naturens läkekonster - sårläkning i
ett naturhistoriskt perspektiv
Sårinfektioner har alltid varit fruktade av människan. Innan vi fick kännedom om
bakterier och före upptäckten av antibiotika, var många sårinfektioner livshotande
och ibland dödliga.
Under lång tid gällde dessutom den
Hippokratiska dogmen, att sår är en
utgång för dåliga kroppsvätskor och
att läkning skulle förhindras…
Verrucosa Cutis
Spillning och spindelväv
Denna form smittar via direkt hudkontakt. Såren har oftast lila eller brunrött utseende och uppstår
vanligen på knän, armbågar, händer,
fötter eller skinkor. Såren kan kvarstå
i flera år och läker ibland även utan
behandling.
I papyri från det gamla Egypten står
det att man behandlade sår med rått
kött, honung, kåda och getspillning. I
många kulturer har man lagt just djurspillning i sår. I djurspillning finns
det ofta fluglarver, som idag har fått
ökad betydelse för just upprensning
av nekrotiska sår. Spindelväv har
också använts genom medicinhistorien och idag vet vi att spindelväven
har antibiotiska egenskaper. Än
idag behandlas infekterade ”tropiska
sår” med sekret från palmspindlar på
Seychellerna.
Verrucosa Cutis
Lupus Vulgaris
Miliär tbc
Denna form är en kronisk tbc-infektion som spridit sig från den primära
infektionen - vanligen i lungorna
- till andra organ och vävnader, via
blodomloppet. Hudskadorna är små
röda fläckar som utvecklas till sår och
bölder. Miliär tbc är mer vanligt hos
personer med nedsatt immunförsvar,
till exempel på grund av aids eller cancer. Prognosen är dålig med en inte
obetydlig dödlighet även vid diagnos
och behandling.
Scrofuloderma
Svaret på rubrikfrågan är sålunda:
Nej, egentligen inte, men det kan vara
bra att känna till att det förekommer.
Mats Pergert
TB-gruppen Smittskydd Stockholm
[email protected]
Kött och sårläkning
Sår + lymfkörtelsvullnad = harpest?
Harpest (tularemi) orsakas alltid av
bett från någon insekt som mygga,
broms eller fästing. Harpestbakterien
- Francisella tularensis - sprids vanligen
med dessa insekter från ett infekterat
djur som hare, kanin eller smågnagare.
Harpest är vanligt förekommande
vissa år och framförallt i södra Norrland och Dalarna.
Under de senaste åren har spridning
skett söderut och i Stockholm diagnostiseras 30-40 fall årligen som smit-
Harpestsår
10
tats här. Oftast sker spridning inom
ett begränsat geografiskt område, så
också i Stockholm.
Det är viktigt att ställa diagnosen
harpest tidigt eftersom vanligt stafylokockantibiotikum inte har någon
effekt på harpestbakterien.
Svullna lymfkörtlar
Det tar en till tio dagar
innan såret utvecklas
på platsen för bettet och man ser också
svullnad av de lokala
lymfkörtlarna. Såret är
ofta obetydligt men
kan också ha en central
varhärd med omgivande
rodnad. I enstaka fall
kan de drabbade lymfkörtlarna spricka genom
huden och förorsaka
varflöde.
Lokal spridning
Odlingsprov med frågeställning
”harpest” analyseras bara på vissa
laboratorier eftersom det finns risk
för smitta vid uppodling av bakterien. Serologi finns men positivt svar
kommer ofta sent och kan finnas kvar
under lång tid. Man kan inte alltid
i det enskilda fallet koppla positiv
serologi till det aktuella såret.
Det är därför så viktigt att
det uppmärksammas att
det sprids harpest inom ett
område. Det är inte alltid lätt
att tänka på tularemi, framförallt om patienten endast
varit i Stockholms län. Här
har vårdcentralerna en viktig
funktion att fylla, att ställa
rätt diagnos vid infekterade
sår med lymfkörtelsvullnad.
Svullen lymfkörtel
Ingegerd Hökeberg
[email protected]
Tema: sår som symptom
I Kina kända man tidigt till principen
för fuktighetsbevarande sårläkning, en princip som gäller än idag.
Man täckte sår med bland annat
elefanthud. Sushruta (cirka 800-400
f.Kr) betonade vikten av att hålla
sår rena. Han betonade också att
patienterna skulle äta kött, vilket
var anmärkningsvärt med tanke på
att den hinduiska kosten vid denna
tid inte tillät kött. Möjligen kan den
empiriska/ intuitiva kunskapen förklaras av att kött innehåller många
mineraler och spårämnen, exempelvis zink som har betydelse för
sårläkningen.
Rödvin mot E-coli
Torra, vinindränkta förband rekommenderades när ett sår dränerats från
pus. Torra sår skulle behandlas med
fukt och fuktiga skulle förmås att
torka ut. Även Hippokrates (460-377
f.Kr) förordade vin som behandling
av sår. Idag har forskare i laboratorieförsök visat att den bakteriedödande
effekten av just rödvin på E.colibakterier är så gott som momentan. Samma effekt uppnås inte av
alkohol och vitt vin.
Smittskydd Stockholm nr 3 2013
Frukt mot nekroser?
Seraffin Sabuncouglu (1383-1468)
beskrev sårbehandling med honung,
vinäger och frön från läkeörter. Han
förordade också en blandning av
ormgift och vilda päron för ”kemisk”
debridering av nekrotiska sår. Idag
känner vi till att Matrix-MetalloProteaser (MMP:s) finns i dessa sår
och kan fördröja sårläkningen. Vi vet
också att papain som finns naturligt i
bland annat papaya är ett medel som
motverkar MMP:s och som påskyndar
debridering av nekroser. Möjligen
återfinns detta ämne också i päron?
Vilken effekt ormgiftet skulle ha är
svårare att förklara.
Groblad och bensår
I Sverige användes grankåda, renlav,
sårläka och honung i sår. Groblad har
använts för behandling av framförallt
bensår ända in i våra dagar, och dessa
effekter på sårläkningen är väl dokumenterade i flera nordiska doktorsavhandlingar.
Honung framtidens hopp
Det sårläkningsmedel som har haft
absolut störst genomslag i alla kulturer och som beskrevs redan för 4 000
år sedan är dock honung. Discorides
(cirka 100 e.Kr) beskrev att honung
var bra för ”ruttna sår och djupa
sårhålor”. Senare har det visat sig att
honung hämmar växten av ett 60tal testade bakteriearter.
Effekt på multiresistenta bakterier
Idag är användning av medicinsk
honung ett effektivt sätt att minska
risken för sårinfektion. Honungen
verkar bland annat genom osmos och
genom en långsam utsöndring av väteperoxid. Den färska honungen har
alltid varit mest attraktiv i sårläkning.
Idag har svenska forskare vid Lunds
Universitet identifierat och patenterat
13 samverkande mjölksyrebakterier i
binas honungsmagar. Dessa har effekt
på sårpatogena bakterier, även
multiresistenta bakterier. Försök
på muggsår på häst har visat enastående resultat, och försök på människa
planeras.
Nya behandlingar från naturläkemedel
Genom ökande möjligheter att vetenskapligt förklara verkningsmekanismerna bakom traditionellt använda
naturläkemedel som använts i många
kulturer och genom årtusenden, kan
nya terapimöjligheter utvecklas i en
tid då antibiotika är överanvänt i sårbehandling och förenat med stor risk
för resistensutveckling.
Christina Lindholm
Leg. ssk, Med Dr, Professor
Sophiahemmet Högskola
[email protected]
11
Avsändare:
Smittskydd Stockholm
Box 17533
118 91 Stockholm
SmSt / Strama / Vårdhygien utbildningar
www.smittskyddstockholm.se
[email protected]
B
SVERIGE
PORT BETALT
5 november eftermiddag - Svårläkta sår och konsten att ta hand om dem. Arrangeras av
Strama Stockholm i samarbete med Stockholms läns läkemedelskommitté
Målgrupp: Alla yrkeskategorier i vården som möter patienter med svårläkande sår
Anmälan: www.janusinfo.se/Fortbildning
6-7 november - Anmälningspliktiga sjukdomar: grundkurs för lokalt smittskyddsansvariga läkare och sjuksköterskor
Målgrupp: Smittskyddsansvariga inom primärvården
Lokal: van der Nootska Palatset
25-27 november - Vaccinationsutbildning för sjuksköterskor
Målgrupp: Grundutbildade sjuksköterskor som vaccinerar, distrikt- och specialistsjuksköterskor med
inriktning hälso- och sjukvård för barn och ungdom som redan har behörighet att ge vissa programvaccinationer samt läkare
Lokal: Fataburen (Magnus Ladulåsgatan 63A)
3 december - MAS-dagen med Smittskydd Stockholm, Vårdhygien och Strama Stockholm
Målgrupp: Medicinskt ansvariga sköterskor för särskilda boendeformer i Stockholms län
Lokal: Fataburen (Magnus Ladulåsgatan 63A)
5 december - UMT gemensamma smittskyddsfrågor med STI-fokus
Målgrupp: Personal vid ungdoms- och sesammottagningarna i Stockholms län
Lokal: van der Nootska Palatset
16-17 januari - Smittspårning i praktiken. Kursen ger grundläggande kompetens
Målgrupp: All hälsosjukvårdspersonal i Stockholms län som behöver smittspåra
Lokal: van der Nootska Palatset
14 och 20 januari - Rotavirusvaccination för BHV
Målgrupp: Barnhälsovårdssjuksköterskor i Stockholms län
Lokal: ABF-huset
Rullande utbildningar - Vårdhygien Stockholms län
Målgrupp: Se respektive utbildning
Ämne: Kurser arrangerade av Vårdhygien - se www.vardhygien.nu
kalendarium
Anmälan:
Smittskydd Stockholm: utbildning.smittskyddstockholm.se/ eller [email protected]
OBS: Anmälan till Vaccinationsutbildning för sjuksköterskor görs via KI: www.ki.se/
uppdragsutbildning (skriv vaccination i fritextsökrutan)
Strama: www.janusinfo.se/fortbildning
Vårdhygien: www.vardhygien.nu → Utbildning
Papper som används till denna tidning är märkt
med bland annat Svanen och FSC.