ORGAN för sveriges kliniska dietister VOLYM XXIII • NUMMER 4 • SEPTEMBER • 2014 Tema: Allergi | Födoämnesintolerans O rgan f ö r S v e r i g e s K l i n i ska D i e ti ste r Redaktion Ansvarig utgivare Elisabet Rothenberg Redaktör Magnus Forslin [email protected] Postadress Box 48 261 21 Bjuv Telefon 042-702 50 Telefax 042-702 50 E-mail [email protected] WWW www.dietistaktuellt.com Annonser ADVISER AB Linda Larsson-Levin Telefon: 08-551 785 85 Mobil: 0733-22 88 35 [email protected] Layout & Material STODAB [email protected] Tryckeri TEMA: Allergi & Födoämnesintolerans Ledare: BMI - att mäta med måtta6 Ökad kunskap ger matro och njutning 10 Laktosintolerans ger matro och njutning 14 Säker mat och matglädje för alla 22 Ökad variation av livsmedel kan skydda mot allergi 26 Avhandling: Children’s hypersensitivity to cow’s milk 28 Skärpta regler för information om mat som kan ge allergi 30 Amning och allergi 32 Ökar toleransen för allergi gen0m pre- och probiotika 40 Lättare för män att ställa krav på glutenfri kost 46 DRF informerar 60 Lenanders Tryckeri AB Kommande nummer Nr. Manusstopp Utgivning 5/143 okt 24 okt 6/14 3 nov 21 nov 1/14 22 jan 12 feb Prenumerationer 295 kr/år För osignerat bild- och textmaterial svarar red. Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och bild ansvaras ej. 8 14 24 TS-kontrollerad upplaga 2013: 5.900 Medlem av: 28 Tidskriften DietistAktuellt DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet om 6 nummer per år. Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister. DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till andra grupper som är professionellt engagerade inom området kost och nutrition. 4 vol. XXIII No 4 september 2014 DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa. Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt spegla dietistens yrkesroll. Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och DietistAktuellt 32 40 kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt. Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska. En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar. ledare Magnus Forslin Redaktör Dietistaktuellt Några rader om hygienhypotesen 2.0 E tt par artiklar i denna utgåva av Dietistaktuellt med tema Allergi & Födoämnesintolerans, berör den under de senaste 25 åren omdebatterade hygienhypotesen. 1989 publicerade epidemiologen David P. Strachan en numera klassisk artikel i BMJ med titeln ”Hay fever, hygiene, and household size”[1]. Strachan hade följt 17 414 engelska barn som fötts under en vecka i mars 1958, fram till att de fyllt 23 år. Han noterade att immunologiska reaktioner som eksem och allergisk rinit var betydligt mindre förekommande hos barn som växte upp i barnrika familjer, än hos barn utan syskon. En observation som Strachan ville förklara med att ”…allergic diseases were prevented by infection in early childhood, transmitted by unhygienic contact with older siblings, or acquired prenatally from a mother infected by contact with her older children”. Resonemanget vilade på ett antagande som visserligen inte var helt nytt, men som nu fick akademisk dignitet. Strachan menade att den industriella utvecklingen i västvärlden radikalt förändrat människans livsbetingelser genom bl a förbättrade sanitära omständigheter, vaccinationer och mindre syskonskaror. Hypotesen låg visserligen på kollisionskurs med rådande paradigm som gjort gällande att externa miljöfaktorer såsom virus och bakterier hade ett betydande etiologiskt förklaringsvärde avseende allergi. Men hygienhypotesen vann stöd i befintlig forskning och gick inte att förkasta så lättvindigt. Anhopningen av studier som stödjer tesen har sedan dess stadigt vuxit, samtidigt har den också problematiserats; dels av uppenbart motstridiga forskningsresultat, dels av att allt mer komplexa orsakssamband vuxit fram, som bl a kräver att genetiska och epigenetiska resonemang måste inkluderas i ekvationen. Men själva kärnan – att bristande exponering av vissa bakterier och virus tidigt i livet skulle kunna verka menligt på immunförsvaret – tycks bestå som en högst livskraftig tankefigur, och den kan luta sig mot mängden av epidemiologiska data som visar att förekomsten av allergisk sjukdom har fullkomligt exploderat i den utvecklade, antiseptiska delen av välden. Hypotesen har emellertid ännu inte uppgraderats till teori. En vidareutveckling och nyansering presenterades 2003 som the old friends hypothesis [2]. Där Rook et al med ”gamla vänner” avser bakteriestammar som vi i egenskap av jägare och samlare under 200.000 år utvecklat en symbios till, och som vårt immunsystem har blivit beroende av [3]. Idag används även uttrycket microbial deprivation hypothesis för att beskriva relationen mikrobiell exponering och grad av allergisk skyddseffekt[4]. Själva begreppet ”hygien” anses vidare av många skjuta vid sidan om målet. Få ifrågasätter de exceptionella hälsovinster samhället har gjort genom förbättrad hygien och friska levnadsmiljöer. Det handlar alltså inte om att vi bör rulla oss i lort och laborera med allsköns patogena bakterier i barnkammaren, eller som immunologen 6 vol. XXIII No 4 september 2014 DietistAktuellt professor Barbara Fazekas vid the Centenary Institute of Cancer Medicine and Cell Biology, University of Sydney, uttrycker det aningens kärvt och landsmålsfärgat, men tydligt i en intervju: ”If we’re talking about things that live in the human gut, most of the things that live in the human gut are adapted to live in the human gut, and you get them from other humans, [not] from dirt… It’s important to be very hygienic in situations where there’s some invasive bug going around, but within your own home where there’s no epidemic bug going around, I don’t think it’s important to be hygienic at all.”[5] Ett spännande område som växer fram i förlängningen av ”hygienhypotesen” och som kan vara av visst intresse för dietister att bevaka är antagandet om att bristande exponering av vissa infektioner också skulle kunna bidra till metabola syndromet, och omfatta diagnoser som obesitas, diabetes och hypertoni [6]. Man talar i sammanhanget om the extended hygiene hypothesis. Inflammation är som bekant en stark bidragande komponent vid utveckling av metabola sjukdomar, och forskning visar att en förändrad tarmflorasammansättning kan knytas till obesitas [7], och leda till bl a insulinresistens [8]. Givetvis återstår här en ocean av forskning, men det kan inte uteslutas att vi med den gamla hygienhypotesen som fond kan komma att utveckla terapier där vi genom att påverka barns tidiga mikrobiotaprofil kan förebygga både allergisk sensibilisering och ohälsosam viktuppgång [9]. Referenser [1] Strachan, David P. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ 1989;299:1259-60 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.299.6710.1259 [2] Rook, G. A., Martinelli, R. and Rosa Brunet, L., Innate immune responses to mycobacteria and the downregulation of atopic responses. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2003;3: 337–342. [3] Rook GA. 99th Dahlem Conference on Infection, Inflammation and Chronic Inflammatory Disorders: Darwinian medicine and the «hygiene» or ‘old friends’ hypothesis. Clin Exp Immunol. 2010; 160(1): 70–9. doi: 10.1111/j.1365-2249.2010.04133.x [4] Gustafsson J, Moell Christian (Eds) Pediatrik. Stockholm: Liber. 2011; 167-169. [5] Nogrady B. What is the hygiene hypothesis? ABC Health & Wellbeing. [Cited 2014 Sept 1]. Available from www.abc.net.au/health/features/stories/2013/03/28/3724246.htm [6] Aravindhan V, Mohan V, Surendar J, Muralidhara Rao M, Pavankumar N, et al. (2010) Decreased Prevalence of Lymphatic Filariasis among Diabetic Subjects Associated with a Diminished Pro-Inflammatory Cytokine Response (CURES 83). PLoS Negl Trop Dis 4(6): e707. doi:10.1371/journal.pntd.0000707 [7] Kalliomäki M, Collado MC, Salminen S, Isolauri E: Early differences in fecal microbiota composition in children may predict overweight. Am J Clin Nutr 2008;87:534–538. [8] Musso G, Gambino R, Cassader M. Obesity, diabetes, and gut microbiota: the hygiene hypothesis expanded? Diabetes Care 2010;33: 2277-2284. doi: 10.2337/ dc10-0556 [9] Maksimova OV, Zverev VV, Zaitseva EV, Blinkova LP, Gervazieva VB (2014) Characteristics of the Gut Microbiota in Obese Children with Allergic Diseases. J Bacteriol Parasitol 5: 179. doi: 10.4172/2155-9597.1000179 Tema: Allergi | Födoämnesintolerans Noterat Barn på bondgård har mer sällan allergi B arn som bor på bondgård med mjölkproduktion har bara en tiondel så stor risk att utveckla allergi jämfört med landsortsbarn som inte bor på mjölkgård. – Gravida kvinnor borde ut på bondgårdar och peppa upp sitt barns immunsystem, säger forskare vid Sahlgrenska akademin. Allergiska sjukdomar har ökat dramatiskt i västvärlden. En orsak tros vara att barn idag är mindre utsatta för mikroorganismer och drabbas av färre infektioner, vilket försenar immunsystemets mognad och ökar allergirisken. Forskare vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, har i en studie följt 65 friska, nyfödda barn under tre år för att studera hur immunsystemets mognad påverkar risken att utveckla allergier. Samtliga barn bor på landsbygden i Västra Götalandsregionen, hälften av dem på bondgård med mjölkproduktion. Resultaten visar att mjölkböndernas barn har betydligt lägre risk att utveckla allergier. – Att bo på bondgård med mjölkproduktion har bevisligen en starkt allergiskyddande effekt. Vår studie kan också för första gången visa att en fördröjd mognad av barnets immunsystem, mer specifikt mognaden av så kallade B-celler, är direkt kopplat till utveckling av allergi, säger Anna-Carin Lundell, forskare vid Sahlgrenska akademin. Barn som vid 18 och 36 månaders ålder hade utvecklat en allergisk sjukdom hade enligt studien en högre andel omogna B-celler i blodcirkulationen redan vid födseln samt under sin första livsmånad. Kopplingen mellan fördröjd B-cellsmognad i nyföddhetsperioden och risken för senare allergier behöver bekräftas av vidare studier, och Göteborgsforskarna kommer i ett första steg göra nya undersökningar av barnen när de fyllt åtta år. – Vi behöver identifiera exakt vilka faktorer på mjölkgården som bidrar till den allergiskyddande effekten, och som tycks påskynda immunsystemets mognad hos barnet redan under graviditeten, säger Anna-Carin Lundell. Artikeln High proportion of CD5+ B-cells in infants predicts development of allergic disease publicerades online i The Journal of Immunology den 13 juni. Källa: Sahlgrenska akademin Risk för glutenintolerans högst i Sverige F lera viktiga kunskaper och antaganden om glutenintolerans, celiaki, bekräftas i en omfattande, internationell studie där Lunds universitet deltar. Det gäller bland annat den höga risken för glutenintolerans bland svenska barn. Rönen, som presenteras i The New England Journal of Medicine, bygger på den första större studien där deltagare från flera olika länder följts upp på identiskt vis. Basen är över 6 400 barn som följts upp till fem års ålder från Sverige, Finland, Tyskland och USA. Barnen deltar i den internationella diabetes- och celiakistudien TEDDY. – De svenska barnen har hittills den högsta risken för glutenintolerans. Risken var nästan dubbelt så hög jämfört med barn från USA. En överraskning var att vi låg högre än Finland som liksom Sverige förknippas med hög förekomst av celiaki, berättar Daniel Agardh, docent vid Lunds universitet och överläkare vid Skånes universitetssjukhus. Det kan även finnas regionala och lokala skillnader inom länder, som t ex i Sverige. I 8 vol. XXIII No 4 september 2014 studien är det Skåne som varit svenskt upptagningsområde. Tidigare studier pekar på en något högre förekomst av glutenintolerans i södra Sverige jämfört med norra Sverige, men även med detta i åtanke är det anmärkningsvärda resultat, anser Daniel Agardh. Förutom undersökningen av risk och förekomst i olika länder bekräftar studien att nära släktskap spelar roll, att flickor har högre risk samt betydelsen av en särskild riskgen (HLA DR3-DQ2) som tidigare antagits hänga samman med glutenintolerans. I Sverige genomförs redan idag s.k. screening och särskild uppföljning av kända riskgrupper för glutenintolerans. Det gäller barn med typ 1 diabetes, Downs syndrom och barn där syskon eller föräldrar har celiaki. De nya rönen, som visar på en tydlig koppling till riskgener, kan man enligt Daniel Agardh använda i framtida diskussioner om hur screeningen kan genomföras med hjälp av blodprov på barn i Sverige. Vad som är grundorsak till celiaki är fortfarande oklart. DietistAktuellt – Utifrån våra resultat talar mycket för att det är en kombination av olika saker som leder till glutenintolerans. Förutom ärftliga faktorer, kön och förekomst av riskgener så är det sannolikt en eller flera miljöfaktorer som påverkar risken att utveckla celiaki, säger Daniel Agardh och tillägger: – Tidigare lanserade teorier om att tidpunkten för introduktion av gluten eller längden på amningsperioden är huvudorsak har vi ännu inte kunnat se i vår forskning. Eftersom barn från olika upptagningsområden följts upp på identiskt vis i studien väcks nu hopp om nya möjligheter för fortsatt forskning, bl.a. när det gäller att jämföra miljö- och omvärldsfaktorer: Hur ser intaget av gluten ut hos svenska barn i jämförelse med andra nationer? Hur ser förekomsten ut av infektionssjukdomar bland småbarn i olika länder? Hur ser tarmfloran ut bland barn i olika grupper? Studien “Risk of Pediatric Celiac Disease According to HLA Haplotype and Country”, publicerades online den 3 juli 2014 i The New England Journal of Medicine. Tema: Allergi | Födoämnesintolerans Porträttet Ökad kunskap ger matro och njutning Andrea Mikkelsen är barndietisten som brinner för att personer med födoämnesallergi ska få ett bättre liv och känna mer matglädje. De som möter barn med allergi har ofta för dålig kunskap, menar hon, det skapar onödig oro, bidrar till ensidiga matvanor och sätter spår i ekonomin. För att möta utbildningsbehoven, i skolor och förskolor såväl som i privatlivet, behövs fler dietister. A ndrea Mikkelsen är legitimerad die- tist och medicine doktor. Hon har en 80 % ordinarie dietisttjänst på Barnoch Ungdomsmedicinska mottagningen i Partille, Göteborg. En stor andel av patienterna är födoämnesallergiker och för närvarande är tjänsten utökad med 20 %; en projekttjänst för att förebygga barnfetma. Av K a j s a A sp Leg dietist, journalist Mersmak kommunikation [email protected] 10 vol. XXIII No 4 Eliminera och provocera En stor del av Andreas vardag handlar om att utbilda föräldrar och andra vuxna som kommer i kontakt med allergiska barn. Alla som finns runtomkring barnet påverkas av en matallergi; den närmsta familjen, grannar, övriga anhöriga, personal i förskola och skola, och de som träffar dem i samband med fritidsaktiviteter. Ju äldre barnet blir desto fler vuxna är inblandade. Det handlar ofta om ersättningsprodukter och näringsämnen, och att till exempel visa hur man läser innehållsförteckningar så att man inte får i sig allergener av misstag. Om man ska utesluta någon livsmedelskomponent måste september 2014 DietistAktuellt man veta vad man ska utesluta – och hur man ska ersätta det. – Många ”ställer diagnos” på egen hand och utesluter livsmedel på eget bevåg, det är ett stort problem, menar Andrea Mikkelsen. Man utesluter det ena efter det andra, och till slut blir det inte mycket kvar. Kosten kan bli väldigt ensidig. Det gäller inte minst de yngre patienterna, där föräldrarna ofta inte har tillräckliga kunskaper kring hur man ersätter det man tagit bort, så att kosten blir fullvärdig. Det gäller framför allt vid mjölkallergi. – Det är viktigt att upplysa om hur man får i sig tillräckligt med energi och näring när man utesluter mjölkprotein. Mjölken spelar en viktig roll i svensk matkultur och många glömmer bort att det inte bara är mjölken i glaset vi pratar om. Man behöver ju även ersätta protein, fett och energi från ost, grädde och andra mejeriprodukter. Vad gäller kalcium och andra enskilda mikronutrienter kan man komplettera med tillskott om det behövs – allt måste faktiskt inte komma från maten! Tema: Allergi | Födoämnesintolerans För att säkert veta vad patienten reagerar på är det viktigt att återinföra allergenet efter eliminationsperioden. Patienterna (och deras föräldrar) vill ogärna genomföra en provokation om man upplevt en förbättring. Många är rädda för reaktioner och tycker det är svårt att återinföra mat som barnet förut reagerat på. Även här har dietisten en nyckelroll. – Vi kan skapa den trygghet patienterna behöver när det gäller maten, menar Andrea Mikkelsen. Det är viktigt att man inte utesluter något om det inte finns grund för det, det krånglar till livet helt i onödan och skapar merkostnader för maten, både hos den enskilde och för samhället. Effektiv föräldrautbildning om mjölkallergi Mjölkallergi kräver mycket utbildning av alla inblandade, främst föräldrarna förstås. Mjölkallergiskola har visats vara ett bra sätt att öka kunskaperna och få tillfälle att diskutera med andra i liknande situation, inte minst när man nyligen fastställt diagnosen. Hos små barn bör diagnosen omprövas 1-2 gånger per år och Andrea ser gärna att en mjölkallergiker får träffa dietist åtminstone en gång per år. Näringsbehov och preferenser förändras och ofta behöver föräldrarna stöd i att göra ändringar i kosten. Utbudet i mataffären förändras och hos dietisten kan man få hjälp med att uppdatera sig vad gäller ersättningsprodukter. Många skolor och förskolor kräver intyg om specialkost. Då hör föräldrarna av sig och man har ett bra tillfälle att följa upp och uppdatera. Men detta ser väldigt olika ut i olika delar av landet. – Vissa förskolor och skolor erbjuder specialkost på föräldrars begäran, berättar Andrea. Och i samband med vårdvalet har vi noterat att vissa mottagningar skriver väldigt många intyg, ibland på svaga grunder. Den som skriver intygen tänker inte alltid på konsekvenserna; för skolan, för individen – och för samhällsekonomin. Genom att rensa i specialkosterna i skolan skulle man kunna spara en hel del pengar, tror Andrea. – Många allergiska barn får en sämre matstart än genomsnittet, menar Andrea Mikkelsen. De psykologiska ”symptomen” finns ofta kvar i olika hög grad, även efter det att allergin vuxit bort. Rädsla och stress i samband med måltider kan sitta i väldigt länge, inte minst hos föräldrarna. Dietisten kan avdramatisera och hjälpa dem att bli lite modigare. Genom att öka kunskapsnivån hos föräldrar, pedagoger och andra som möter barnen minskar oron och de drabbade familjerna kan få en bättre och lugnare start när det gäller mat och måltider, avslutar Andrea Mikkelsen. Disputerat om livskvalitet Barndietist Andrea Mikkelsen är angelägen om att hjälpa människor med födoämnesallergi. (Foto: Kajsa Asp) Andrea Mikkelsen disputerade den 7 mars 2014 vid Göteborgs universitet, Inst för Folkhälsa, med avhandlingen Children’s hypersensitivity to cow’s milk [se även sidan 28] Andrea åkte till universitetet i Michigan för att lära sig mer om statistik när det kommer till svårmätta mjuka värden som livskvalitet. Att matallergier påverkar familjelivet visste Andrea redan. Men för att kunna argumentera och motivera till mer resurser och möjliggöra att patienterna får mer tillgång till dietist ville hon kartlägga hur och i vilken grad; vad som påverkas och i vilken grad. De flesta deltagarna rekryterades i Västra götalandsregionen, främst i Göteborgsområdet. Barnen i undersökningen var 0-7 år gamla och allergiska mot mjölkprotein (enbart eller i kombination med allergi eller överkänslighet mot flera livsmedel). Studien visar bl a att många familjer med allergiska barn upplever maten som ett jobbigt kapitel. Tidig allergi kan få konsekvenser för hela barndomen. Även när barnen slutar vara allergiska kan aversioner och andra negativa upplevelser kring maten finnas kvar. Föräldrarna upplevde att det var svårt att skapa variation i kosten. DietistAktuellt september 2014 No 4 vol.XXIII 11 Tema: Allergi | Födoämnesintolerans Avhandlingen Children’s hypersensitivity to cow’s milk består av fyra delstudier: 1. En studie för att undersöka compliance och utvärdera hur näringsrekommendationer och kostråd följdes när det gällde att introducera komjölk hos barn med hereditet för atopiska sjukdomar. 2. En intervention för att beskriva utveckling, utvärdering och uppföljning av nutritionsterapi i grupp (Mjölkallergiskola) 3. Att utveckla ett instrument för att mäta hur allergin påverkar vardagen och livskvaliteten hos familjer med barn med mjölkallergi. 4. Att mäta förändringar över tid vad gäller upplevelser kring matallergins påverkan på livskvalitet. Resultaten av undersökningarna visade att de flesta föräldrar följer rekommendationer från BVC. Familjer där barnen har ökad risk för atopisk sjukdom behöver extra uppmärksamhet och omhändertagande. Mjölkallergiskola ökar tillgängligheten och ökar möjligheterna för föräldrar Ofta finns det en individuell känslighet och vissa kan tåla det man är allergisk mot i små mängder. Därför kan barn med allergi ibland tåla att få i sig lite grann av ett allergen i hemmet, medan man i skolan måste vara mer strikt. Separata ”allergikök” kan vara ett sätt att minska risken för kontamination. att få tillgång till experter såsom dietist, och möter deras behov av kunskap kring allergin. Kosten under barndomen kan få livslånga konsekvenser vad gäller matvanor, ätbeteende och hälsa. Förebyggande information behöver uppdateras och kommunikationen mellan föräldrar och vårdgivare behöver förbättras. Kontinuerlig monitorering behövs för att förebygga komplikationer bland barn som är allergiska, även efter det att tolerans utvecklats. Risk för glutenintolerans högst i Sverige F lera viktiga kunskaper och antaganden om glutenintolerans, celiaki, bekräftas i en omfattande, internationell studie där Lunds universitet deltar. Det gäller bland annat den höga risken för glutenintolerans bland svenska barn. Rönen, som presenterats i The New England Journal of Medicine, bygger på den första större studien där deltagare från flera olika länder följts upp på identiskt vis. Basen är över 6 400 barn som följts upp till fem års ålder från Sverige, Finland, Tyskland och USA. Barnen deltar i den internationella diabetes- och celiakistudien TEDDY. – De svenska barnen har hittills den högsta risken för glutenintolerans. Risken var nästan dubbelt så hög jämfört med barn från USA. En överraskning var att vi låg högre än Finland som liksom Sverige förknippas med hög förekomst av celiaki, berättar Daniel Agardh, docent vid Lunds universitet och överläkare vid Skånes universitetssjukhus. Det kan även finnas regionala och lokala skillnader inom länder, som t.ex. i Sverige. 12 vol. XXIII No 4 september 2014 I studien är det Skåne som varit svenskt upptagningsområde. Tidigare studier pekar på en något högre förekomst av glutenintolerans i södra Sverige jämfört med norra Sverige, men även med detta i åtanke är det anmärkningsvärda resultat, anser Daniel Agardh. Förutom undersökningen av risk och förekomst i olika länder bekräftar studien att nära släktskap spelar roll, att flickor har högre risk samt betydelsen av en särskild riskgen (HLA DR3-DQ2) som tidigare antagits hänga samman med glutenintolerans. I Sverige genomförs redan idag s.k. screening och särskild uppföljning av kända riskgrupper för glutenintolerans. Det gäller barn med typ 1 diabetes, Downs syndrom och barn där syskon eller föräldrar har celiaki. De nya rönen, som visar på en tydlig koppling till riskgener, kan man enligt Daniel Agardh använda i framtida diskussioner om hur screeningen kan genomföras med hjälp av blodprov på barn i Sverige. – Utifrån våra resultat talar mycket för att det är en kombination av olika saker som leder till glutenintolerans. Förutom ärftliga DietistAktuellt faktorer, kön och förekomst av riskgener så är det sannolikt en eller flera miljöfaktorer som påverkar risken att utveckla celiaki, säger Daniel Agardh och tillägger: – Tidigare lanserade teorier om att tidpunkten för introduktion av gluten eller längden på amningsperioden är huvudorsak har vi ännu inte kunnat se i vår forskning. Eftersom barn från olika upptagningsområden följts upp på identiskt vis i studien väcks nu hopp om nya möjligheter för fortsatt forskning, bl.a. när det gäller att jämföra miljö- och omvärldsfaktorer: Hur ser intaget av gluten ut hos svenska barn i jämförelse med andra nationer? Hur ser förekomsten ut av infektionssjukdomar bland småbarn i olika länder? Hur ser tarmfloran ut bland barn i olika grupper? Studien: “Risk of Pediatric Celiac Disease According to HLA Haplotype and Country”. The New England Journal of Medicine, publicerad online den 3 juli 2014. Källa: Lunds universitet Tema: Allergi | Födoämnesintolerans Laktosintolerans hos barn och ungdomar Normalvariant eller folkhälsoproblem? Under Barnveckan i Malmö 7-11 april diskuterade Louise Laurell, överläkare vid Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus, och Camilla Valtonen-André, överläkare och processledare för DNA-diagnostiken, klinisk kemi, Labmedicin, Region Skåne, kunskapsläget kring laktosintolerans och om man bör utreda patienter med gentest eller inte. L ouise Laurell inleder sitt föredrag med Mag n u s For sl i n Dietistaktuellt [email protected] 14 vol. XXIII No 4 en historisk överblick: – Alla som är uppväxta i Sverige under 1900-talet har en speciell relation till mjölk. Under efterkrigstiden bedrev nämligen svenska myndigheter i samarbete med mejeriföretag systematiska folkhälsokampanjer där man informerade om varför mjölk var nyttigt och att det var nödvändigt att ge till växande barn. Gradvis spreds en uppfattning att mjölk inte bara är nyttigt utan också det mest svenska av alla matvaror. – Men, fortsätter Louise Laurell, inställningen till mjölk har inte alltid varit positiv i Sverige. Så sent som i början av 1900-talet kallades mjölken fortfarande för ”det vita giftet”. Orsaken var att många blev sjuka av att dricka sur eller kontaminerad mjölk. Det hände också att unga barn dog av smittad mjölk. Eftersom mjölken inte kunde kylas ned och pastöriseringsprocessen var okänd, kunde olika typer av smittor, bl a TBC, spridas via mjölken. Tre tekniska innovationer bidrog till att attityden gentemot mjölk gradvis vände och blev september 2014 DietistAktuellt positiv. Den viktigaste kom 1864 då Louis Pasteur upptäckte att upphettning av livsmedel dödade skadliga bakterier (pastörisering). Två svenska uppfinningar av stor betydelse var Gustaf de Lavals separator från 1877, som gjorde att man kunde skilja grädden från mjölken, och Baltzar von Platens kylskåp från 1922. – När mjölken inte längre spred smitta och sjukdom, säger Louise Laurell, skiftade attityden och livsmedlet började istället uppfattas som väldigt nyttigt och hälsosamt, speciellt för barn. Efter fransk förebild grundade läkaren Moritz Blumenthal 1903 i Stockholm en förening som hette Mjölkdroppen. Syftet var att dela ut mjölk till barn och spädbarn i mindre bemedlade familjer. På 20-talet vidgades målgruppen och även andra familjer fick ta del av verksamhetens service som nu även omfattade barnhälsorådgivning. På 40-talet tog kommunerna över ansvaret för Mjölkdroppen, och utvecklade föreningen till att bli det vi idag kallar BVC. Man skulle kunna säga att den moderna svenska barnhälsovården bokstavligen vilar på mjölk. ! NYHET Louis Pastuer (1822-1895) experimenterar i laboratorium Laktosintolerans – en resumé Vanlig mjölk innehåller ca 5g laktos, mjölksocker, per deciliter. Laktos är en disackarid och består av glukos och galaktos. – Det finns två typer av laktosintolerans, förklarar Louise Laurell vidare. Primär laktosintolerans omfattar dels den adulta laktosintoleransen (hypolaktaci), dels den medfödda svåra kongenitala laktasbristen som drabbar helt nyfödda barn; den sistnämnda är extremt ovanlig. Sekundär laktosintolerans uppträder i samband med en bakomliggande somatisk sjukdom som påverkar tunntarmen, exempelvis vid obehandlad celiaki. Enzymet laktas i tunntarmens enterocyter spjälkar laktosmolekylen till galaktos och glukos. Har man en minskad laktasaktivitet eller koncentration av laktas, så passerar ospjälkad laktos till tjocktarmen, och kan där ge upphov till olika typer av problem. Vanliga symptom är buksmärta, diarré, illamående, gasbildning och uppdriven buk. Nya Fresubin Soup • Komplett,energirik,1,5kcal/ml • Värmimikroochservera! • Brasomvariationtillsötakosttillägg Louise Laurell a och Tre god maker! milda s Morot Tomat Gröna grönsaker Merinformation,produktblad, receptförslagochordinationsguidehittardupå fresenius-kabi.se/FresubinSoup Tema: Allergi | Födoämnesintolerans Är laktosintolerans en sjukdom? Nej, det anser inte Louise Laurell. Åtminstone inte den primära adulta varianten. Den är ett normaltillstånd globalt sett. Individer med adult laktosintolerans nedreglerar sin laktasaktivitet vid stigande ålder. Nedregleringen sker vid olika åldrar i olika populationer. Ibland sker det direkt efter amningsperiodens slut vid 1-2 års ålder, ibland med debut i tonåren. Hos individer där ingen nedreglering sker, vilket är fallet hos majoriteten av den etniskt svenska befolkningen, finns en s k persisterande laktasaktivitet upp i vuxen ålder. – Persisterande laktasaktivitet är noga studerad inom Europa och så sent som 2012 publicerades en stor internationell EU-finansierad tvärprofessionell rapport, LeCHE (Lactose Persistence and the early Cultural History of Europe). Rapporten, liksom flera andra studier, fastslår att när människan övergick från att vara samlare och jägare till att bli jordbrukare för ca 10.000 år sedan, uppstod den genetiska mutation som i stora befolkningsgrupper i Västeuropa ger en persisterande laktasaktivitet. Mutationen som ärvs autosomalt dominant uppstod i tvåflodslandet mellan Eufrat och Tigris i nuvarande Irak. Den agrara revolutionen innebar att människorna där höll boskap i en betydligt större utsträckning än tidigare, boskap som mjölkades regelbundet. Mjölkdrickande i vuxen ålder gav en överlevnadsfördel och mutationen spred sig därför snabbt. Domesticerade djurs ursprung Ko 5600-5200 f.kr. Bandkeramiska kultu- ren. Knuten till Centraleuropas bördiga lösjordsområden. Vid Balatonsjön fanns den första bosättningen med laktostoleranta människor No 4 september 2014 9000 f.kr 7000 f.kr 90007800 f.kr Get Gränser där expansionen stannade av 9000 f.kr Fig 1. Den Vita Revolutionen. Utbredning av jordbruk och mjölkproduktion under neolitisk tid Källa: Der Spiegel 11/2010 (Joachim Burger, Melinda Zeder) Kartan ovan (fig 1) visar spridningen av nya jordbruks- och boskapstraditioner, och persisterande laktasaktivitet hos befolkningen från Mellanöstern, upp genom södra Europa och vidare till Storbritannien och Skandinavien. skap kring de olika typer av problem som mjölken kan orsaka. Många blandar samman laktosintolerans med reaktioner som orsakas av mjölkprotein, dvs allergier. Är laktosintolerans ett folkhälsoproblem? – Ja, man kan förledas att tro det om man tittar på försäljningsstatistiken för laktosfria produkter, menar Louise Laurell, ökningen har varit dramatisk under senare år, och marknadsföringen är minst sagt aggressiv. Det finns också en stor okun- Källa: Food Intolerance Network vol. XXIII Gris Får 8500 f.kr 6000 f.kr Fig 2. Förekomst av laktosintolerans bland befolkningen i olika delar av världen 16 8000 f.kr DietistAktuellt Laktos Skall sjukvården syssla med laktosintolerans överhuvudtaget? – Ja, menar Louise Laurell, det måste vi göra. Inte minst vi som arbetar med barn och ungdomar. Oavsett etnisk härkomst är sekundär laktosintolerans den vanligaste typen av laktosintolerans under förskoleåldern. Hos etnisk svenska barn och ungdomar, är det den vanligaste typen i alla åldrar upp till 18 år. – Det är därför viktigt att vara uppmärksam på om det finns varningstecken som kan tyda på att patienten har en laktosintolerans som är sekundär till en bakomliggande sjukdom. I region Skåne har vi sedan 2009 ett samarbetsprojekt kring laktosintolerans mellan barnmedicin, klinisk kemi, BHV, skolhälsovård och primärvård. Som ett resultat av detta har vi tagit fram gemensamma riktlinjer för handläggning vid laktosintolerans hos barn och ungdomar och också satsat mycket på utbildningsinsatser. Tema: Allergi | Födoämnesintolerans Laktosintolerans hos barn och ungdomar del II Genmutationer och DNA-test Vem ska DNA-testas? – Samhällets, individens och patientens inställning till mjölk präglas i stor utsträckning av hur tillgänglig information ser ut, säger Camilla Valtonen-André som under många år arbetat med DNA-diagnostik vid misstanke om laktosintolerans. Faktorerna avgör också om vi normaliserar eller bagatelliserar tillståndet, eller om vi stigmatiserar patienten genom att betrakta laktosintolerans som något sjukt. Camilla Valtonen-André fortsätter med att göra reda för lab-diagnostiken vid laktosintolerans: Reduktion/provokation – Laktos reduceras i individens kost under en period och återintroduceras sedan. Hon hoppas att detta redan är gjort innan man fortsätter med vidare utredning, som kan handla om peroral laktosbelastning med mätning av B-Glukos (fPt-Laktosbelastning) – eller något ovanligare – med mätning av vätgas i utandningsluften (fPt-Laktosbelastning H2). Camilla ValtonenAndré har tagit fram statistik som visar att båda dessa belastningstest har minskat. Man kan även göra enzymmätningar genom tarmbiopsi. Dessa är inte lämpliga vid screening, men kan mycket väl användas i specialutredningar. Man tittar då på disackaridaser som maltas, laktas, sukras, dvs de enzymer som klyver de olika sockergrupperna i tunntarmen. – Apoteket säljer numera en rad egentest för flera olika åkommor, bl a för laktosintolerans, fortsätter Camilla ValtonenAndré som ställer sig något tveksam till gör-det-självlösningarna. Om personen t ex har svårt att förstå sig på resultatet, vart vänder man sig då? Kan det också bli så att allvarliga diagnoser förbises om patienten genom sådana test fördröjer ett besök till doktorn? DNA-test (LCT -13910 C>T) 2002 publicerade en finsk forskargrupp i Nature Genetics en studie som visade att bibehållen laktasproduktion i vuxen ålder 18 vol. XXIII No 4 september 2014 DietistAktuellt samvarierar till 100 % med en mutation [1]. En upptäckt som skulle komma att få en avgörande betydelse för den fortsatta labdiagnostiken vid misstänkt laktosintolerans. Vad man fann var en mutation/basutbyte – ett C som ersatts med ett T – i en helt annan gen (MCM6) som återfinns långt uppströms om genen för laktas (LCT). Ett avstånd som gjort att upptäckten dröjt. Mutationen benämns LCT –13910 C>T och den aktuella sekvensen ligger i ett reglerelement som styr laktasgenens uttryck genom att alternera LCT:s transkription. Värdet -13910 anger avståndet i antal baspar från LCT. Det finns tre möjliga genotypkombinationer av LCT -13910 C>T: C/C, C/T och T/T. Har man dubbel-C (C/C) tål man inte mjölk, men har man någon av mutationerna som inbegriper T-allel (C/T eller T/T) har man också en kvarstående laktasproduktion. Även med bara en T-allel tål man således mjölk. – Om vi tittar på kartan över laktosintolerans i världen [se fig 2, sid 16], är det så att tolerans för laktos exakt överensstämmer med förekomst av T-alleler medan laktosintolerans överväger där C-alleler dominerar. – Mutationen har visat sig vara evolutionärt fördelaktig, förklarar Camilla Valtonen-André. Ofta är det så i sjukvården att en mutation innebär en sjukdom eller något problematiskt. Här utgör det istället en fördel. Hur tolkas då detta genuttryck hos barn? – Eftersom laktosintolerans är relativt ovanligt i den svenska befolkningen och sällsynt bland små barn är huvudbudskapet att man bör överväga en annan orsak till olika magrelaterade symptom. Under de första barnaåren, fram till ungefär fem års ålder, uppträder sällan någon laktosintolerans, trots en laktosintolerant genotyp (C/C). Åldern då nedreglering av laktashalterna påbörjas varierar, som tidigare sagts, mellan olika etniska grupper. Tema: Allergi | Födoämnesintolerans Tabell 1. Tolkning av LCT -13910 C/T i relation till ålder De olika genotyperna (DNA -13910 C/T) Genotyp matchar fenotyp om barnet är ≥ 12 år bestämmer inte sekundära former. C/T Ingen laktosintolerans Vissa tolkningsI en annan finsk Heterozygot för bibehållen laktasproduktion svårigheter förstudie utförd T/T Ingen laktosintolerans svinner hos t ex 2004 av Rasin Homozygot för bibehållen laktasproduktion diabetiker. Typperä och kollegor ≤ 5 år 6-11 ≥ 12 år ningen är både och som omfattaSensitivitet 80 % 95 % 93 % billig och livslång. de över 300 barn, C/C + hypolaktasi / alla med hypolaktasi Men det finns genomfördes båSpecificitet 65 % 82 % 100 % även nackdelar: de DNA-test och C/T eller T/T + normal laktasaktivitet / alla med normal laktasaktivitet – Man kan t tarmbiopsi. BiopPOS prediktivt värde 10 % 65 % 100 % ex missa andra sin korrelerade C/C + hypolaktasi / alla C/C allvarliga mag-/ väl med DNANEG prediktivt värde 99 % 98 % 98 % tarmsjukdomar testet [2]. I tabell C/T eller T/T + normal laktasaktivitet / alla C/T eller T/T då både dessa och 1 ser vi att det laktosintoleranspositiva predikagenotypen kan tiva värdet endast förekomma samtidigt. Sedan kan man fråga sig hur man anär 10 % hos barn som är fem år eller yngre med genotypen C/C vänder det här testet både vad gäller patienturval och åldersföroch som har sänkt laktasaktivitet. Därför är det ganska medelning. Det är väldigt många barn och ungdomar som testas: ningslöst att utföra gentest i denna åldersgrupp. Mellan 6 och Gruppen 0-5 år utgör 9 % av patienterna, 6-11 år är 13 % och 11 år är argumentet starkare då 65 % har en nedsatt laktasakti12-17 år 9 %. Det innebär att närmare 25 % av alla test utförs vitet, och är man 12 år eller äldre så har alla barn med C/C en på personer där det inte kan konfirmera något. nedsatt laktasaktivitet. Genotyp matchar alltså fenotyp om barCamilla Valtonen-André har också tittat på statiken för hur net är ≥12 år. I studien ingick finska och afrikanska barn, några fördelningen ser ut beträffande genotyp. Under 2013 var förvar från medelhavet. Det var alltså inte bara fråga om kaukasier. delningen på Malmölabbet som följer: – Men när det gäller att analysera LCT -13910 C>T är det inte helt okomplicerat, menar Camilla Valtonen-André. I det T/T2561 43% här området finns det interferens från andra mutationer som C/T 206034% stör och påverkar vår analys, men som ändå kan vara av kliniskt C/C 1419 23 % intresse och relevanta att rapportera. Den vanligaste störningen Totalt 6030 ligger endast fem baspar från LCT -13910 T>G (LCT -13915 T>G) och utgör ytterligare en mutation. – Majoriteten tål alltså mjölk. Endast ca ¼ har laktosintolePersoner med LCT -13915 T>G har också visat sig tåla ransgenotypen, säger Camilla Valtonen-André som saknar domjölk. Förklaring är att denna ”störande” mutation främst finns kumentation om varför DNA-test beställs från primärvård och hos människor i arabvärlden, och i subsahara. Områden där det landsting. Hon kan bara spekulera men tror att man ofta gör finns mycket kameler och där man alltså druckit kamelmjölk. det vid ”magont” för att – Vi har sålunda två kunna utesluta laktosinoberoende mutationer tolerans. Många gånger som vuxit fram på ett DNA-test – sammanfattning är det säkert så att palikvärdigt sätt – en i en Enkelt test, men tienten själv eller föräld”kopopulation” och en i • inte bara en mutation. Inte så lätt som man trodde 2002, minst en att ta rarna önskar att ett test ”kamelpopulation”. Med ställning till. utförs. den ökade invandringen • majoriteten av de som analyseras har inte laktosintoleransgenotyp. Gäller Idag saknas nationell ser vi LCT -13915 T>G både barn och vuxna och internationell konganska ofta i Malmö. • Många barn analyseras trots vetskapen om att genotyp och fenotyp sensus för hur DNA-tesmatchar dåligt hos yngre tet bör användas. DNA-test pro et contra • Både primärvård och slutenvård använder DNA-test. Camilla Valtonen-AnKunskapsläge dré anser att det finns • Kunskapsläget om man läser litteraturen de senaste 10, 12 åren. Det finns Referenser 1. Enattah NS, et al. Identiflera goda skäl för att ingen nationell eller internationell konsensus för hur DNA-testet skall fication of a variant associaDNA-testa för laktoanvändas. ted with adult-type hyposintolerans: Man slip• Man vet att DNA-testet LCT-13910 C>T med säkerhet visar laktosintolerans lactasia. Nat Genet. 2002 per bl a tidsödande och - om inga störande mutationer finns Feb;30(2):233-7. Epub 2002 Jan 14. symptomgivande pe- om enzymmätning i biopsimaterial används som referensmetod 2. Rasinperä H et al A generoral laktosbehandling. - laktosbelastning som referensmetod är möjligen inte tillräckligt bra tic test which can be used to Man behöver heller inga - symptom korrelerar dåligt med genotyp diagnose adult-type hypolacprovtagningsförberedel• Oklart om andra diagnoser fördröjs när ”primär laktosintolerans har diagtasia in children. Gut 2004; 53: 1571-1576 ser. DNA-analysen samnosticerats med DNA-testet LCT-13910 C>T. Onödigt att testa barn under 5 år 20 vol. XXIII No 4 C/C september 2014 Genotyp förenlig med laktosintolerans DietistAktuellt Tema: Allergi | Födoämnesintolerans En mager bakterieflora i tarmen hos spädbarn kan orsaka astma när de kommer i skolåldern Det visar 7-årsuppföljningen av en flerårig studie från Linköpings universitet 2011 publicerades resultaten av en omfattande kartläggning av tarmfloran hos allergiska och friska barn. I proven från spädbarnstiden var mångfalden och variationsrikedomen – diversiteten – av bakteriestammar signifikant mindre hos dem som utvecklat allergiskt eksem när de fyllt två år. Studien följdes upp när de 47 deltagande barnen fyllt sju år. Då hade åtta av dem, 17 procent, drabbats av kronisk astma. 28 procent hade hösnuva, 26 procent hade fortfarande eksem och 34 procent reagerade på pricktest mot allergiframkallande ämnen. Men det var bara astmafallen som kunde förknippas med mager tarmflora vid en veckas och en månads ålder, enligt resultaten som nu publiceras i den vetenskapliga tidskriften Clinical & Experimental Allergy. Det kan tyckas långsökt att innehållet i mage och tarmar kan ha effekter i luftvägarna. Resultaten i denna studie stärker dock ett sådant samband, vilket tidigare påvisats i djurstudier. – En tarmflora med stor mångfald under de första levnadsmånaderna verkar vara viktig för utmognaden av immunsystemet, säger Thomas Abrahamsson, barnöverläkare och forskare vid Linköpings universitet och försteförfattare till artikeln. Hypotesen är att immunsystemet behöver ”tränas” av många olika mikroorganismer för att fungera effektivt. I brist på tillräcklig stimulans från många olika bakterier kan systemet överreagera mot ofarliga antigen i omgivningen. En bakterieflora med hög diversitet har också visats stärka slemhinnornas barriärfunktion. – Vi spekulerar att en bristande mognad av immunsystemet i tidig ålder och en försämrad barriärfunktion kan öppna för vissa typer av virusinfektioner som kan kopplas till astmautveckling, säger seniorförfattaren Maria Jenmalm, professor i experimentell allergologi (bilden ovan). Analysen av bakteriefloran i barnens avföring gjordes med så kallad 454-pyrosekvensering vid Science for life laboratory i samarbete med forskarna Anders Andersson och Lars Engstrand. Det är en kraftfull genetisk metod som identifierar DNA-sekvenser typiska för de olika bakteriestammarna, även sådana som inte kan odlas på traditionell väg. Artikel: Low gut microbiota diversity in early infancy precedes asthma at school age. T Abrahamsson, H Jakobsson, A F Andersson, B Björkstén, L Engstrand och M C Jenmalm. Clinical & Experimental Allergy, in print 2014. DOI: 10.1111/cea.12253 GROVT OCH GOTT utan gluten! Nu finns det produkter med mycket fibrer, tuggmotstånd med omega 3 och 6 som passar för dina celiakipatienter Med MixWells mixer kan man baka saftiga och grova bröd precis det som en person med celiaki behöver MixWells produkter finns på Apoteken och i livsmedelshandeln Tel 021-350960 • Fax 021-301262 Saltängsvägen 34 721 32 Västerås www.mixwell.com Sve rige s av g störst a lute nfri sortim am e ixer nt Tema: Allergi | Födoämnesintolerans Allergidebatt i Almedalen Säker mat och matglädje för alla! Almedalsveckan som från början främst var avsedd för politiker har vuxit till en mötesplats för alla som vill skapa opinion. Många intresseorganisationer, förbund och föreningar är på plats för att synas och diskutera aktuella frågor. I år arrangerade Unga Allergiker och Svenska Celiakiungdomsförbundet, SCUF, seminariet ”En tillgänglig skola även för elever med allergi och intolerans?” för att uppmärksamma det faktum att allergi kan göra det svårt för vissa elever att ta del av skolan på samma villkor som sina kompisar. E n helt vanlig pollenallergi kan bli så Av K a j s a A sp Leg dietist, journalist Mersmak kommunikation [email protected] 22 vol. XXIII No 4 besvärlig att det gör avtryck i studieresultaten. David Lindvall menar att hans allergi under alla skolår hindrat honom från att prestera bra. Många viktiga prov ligger under pollensäsongen och det var väldigt mycket svårare för honom att visa sina kunskaper samtidigt som han under större delen av våren var väldigt trött och påverkad, både av allergin och av sin medicinering. För att lyfta frågan och hjälpa andra i liknande situation har han engagerat sig i Unga Allergiker. Daniel Lundh från SCUF berättade om hur hans celiaki och laktosintolerans har präglat hans skolgång: – Jag hade tur. Hon som ansvarade för specialkosten var min bästa väns mamma. Men kunskapen fanns inte hos övrig personal och jag fick ofta fel mat om hon inte var på plats. Då fick jag symptom som mest påminde om matförgiftning. Att de mest grundläggande behoven inte tillgodosågs skapade under många år mycket otrygghet i min vardag. september 2014 DietistAktuellt Tillgänglighet kommunens ansvar Begreppet tillgänglighet innebär att vardagen ska fungera för alla som bor i en kommun, och att samhället ska anpassas för att minska hinder för personer med speciella behov. Det handlar inte bara om hjälpmedel för synskadade och fysiska hjälpmedel för rörelsehindrade, utan även rätten till säker mat, rökfria miljöer, och att man till exempel ska kunna vara trygg i att det är jordnötsfritt på biblioteket. Skolan ska vara säker och tillgänglig och ska anpassas efter individer med särskilda behov. Skolmat för alla Måltiderna inom skola och omsorg är så mycket mer än bara maten på tallriken. – Det finns många goda exempel och flera skolor som är jätteduktiga inom allergi. Många elever har aldrig råkat ut för ett misstag, men det finns också många som har långt kvar. Personalen måste inse vikten av säker mat och få tillgång till den utbildning och kompetensutveckling de behöver, poängterade Anna-Karin Quetel, nutritionist på Livsmedelsverket. Panelen med bland andra Anna-Karin Quetel, David Lindvall och Daniel Lundh (Foto: Kajsa Asp) Trots att det är ett lagbrott att inte uppfylla kraven vad gäller de offentliga måltiderna i skolan är det enligt Livsmedelsverket och Socialstyrelsen ganska vanligt kraven kring allergi och specialkost inte uppfylls. Det är kommunernas ansvar att se till att lagen efterlevs. Förutom det faktum att det är olagligt och att det får medicinska konsekvenser, så är det inte heller okej ur ett socialt perspektiv att det finns risk att vissa elever blir sjuka av skolmaten. Det skapar mycket oro och gör att man inte känner sig trygg, vilket i sin tur gör att det blir en större utmaning att koncentrera sig och hänga med i skolan. – Livsmedelsverkets vision är att alla ska känna matglädje och må bra av maten. Det inkluderar förstås även personer med allergi och intoleranser, underströk Anna-Karin Quetel. SLV:s verktyg är lagstiftning och föreskrifter, offentlig kontroll, godkännande av branschriktlinjer (Sveriges kommuner och Landsting, SKL, utarbetar dem som gäller för offentliga måltider), analyser och rådgivning. Foldern Bra mat i skolan uppdaterades nyligen. – Maten ska vara säker, god, integrerad, näringsriktig, hållbar och trivsam, säger Anna-Karin och visar pusslet för måltidskvalitet. Elever med allergi och intolerans har rätt till samma positiva upplevelser och förutsättningar. Det kräver att personalen har kunskaper om allergi och intoleranser. Att elever och föräldrar tar ansvar för att kompetenssäkra skolorna och hålla reda på specialkosten är inte rimligt. Det är kommunens ansvar att se till att kompetensen finns hos berörd personal. – Det ska vara enkelt, okomplicerat och lustfyllt att äta av maten i skolan – även för den som har speciella behov. Tre lösningar, föreslagna av SCUF och Unga Allergiker: • Tydliggöra myndigheternas roller ochansvar • Ta fram strategiska och integrerade lösningar, gärna i form av ett samlat kompetenscentrum • Öka kunskaper hos personalen i skolan. Lyssna på eleverna och ta hjälp av experter! 13% Fibrer 4% Socker 93% Fullkorn En sundare frukost – bättre för kropp och hälsa! Råg Fras är extremt hälsosam! Innehåller hög mängd fullkorn och låg mängd socker som ger lång mättnadskänsla, jämnare blodsockernivå och en nöjdare mage och tarm – bättre kan det inte bli. Rågen är näringsrik och har goda egenskaper med lösliga och olösliga fibrer. De lösliga gör att maten stannar längre i magsäcken och förlänger mättnadskänslan. De olösliga hindrar förstoppning och påskyndar passage genom tarmen. Rågen har dessutom lågt GI värde, som ger lågt insulinsvar, ett bättre alternativ till de som har problem med för högt blodsocker. Med hjälp av Måltidspusslet visar Anna-Karin Quetel att skolmåltiden är så mycket mer än maten på tallriken. (Foto: Kajsa Asp) Valora Trade AB, 08-725 14 70 Tema: Allergi | Födoämnesintolerans Kalciumupptag förklarar inte varför européer utvecklats att tåla mjölk G enom att studera DNA från tidiga iberiska jordbru- kare kan forskare från Uppsala universitet visa att den allmänt vedertagna evolutionära hypotesen om att mjölk var viktigt för våra förfäders kalciumupptag inte kan ha varit den enda förklaringen till att européer utvecklade tolerans för mjölk. Laktortolerans kommer av en mänsklig evolution som kan bero på att laktostoleranta hade större chans att överleva vid svåra svältperioder. Européer tål mjölk i mycket större utsträckning än människor i andra världsdelar och man vet ännu inte fullt ut vad detta beror på. De flesta av oss drack mjölk när vi växte upp. Vi lärde oss att det var den ultimata hälsodrycken. Den är full med näringsämnen som kalcium och andra mineraler, vitaminer, inklusive vitamin D, protein, fett och socker i form av laktos. I väst tar vi mjölkdrickandet för givet eftersom de flesta av europeisk härkomst som vuxna kan producera enzymet laktas och därmed spjälka sockret i mjölk, laktos. Detta är dock inte det vanliga i större delen av världen och var inte det vanliga hos våra förfäder under stenåldern. Tvärt om, genetisk data har visat att vuxnas förmåga att producera laktas har utvecklats under de senaste tiotusen åren, under stark selektion. Utan detta enzym kan mjölkdrickande leda till obehagliga sidoeffekter som uppsvälldhet, kramper, gasbildning och diarré, ett tillstånd känt som laktosintolerans. Varför denna förmåga – känd som laktostolerans – har utvecklats så fort har varit lite av ett mysterium. Arkeologer och 24 vol. XXIII No 4 september 2014 DietistAktuellt antropologer har visat att laktostolerans utvecklades hos befolkningar som höll sig med tamdjur och det är lätt att förstå varför. Det finns ingen vits att kunna spjälka laktos om du inte dricker mjölk. Men varför var detta en sådan stor fördel för våra förfäder? I en artikel som nu publiceras i den vetenskapliga tidskriften Molecular Biology and Evolution tar Oddný Sverrisdóttir vid Evolutionsbiologiskt centrum vid Uppsala universitet med kollegor oss med ett steg närmare svaret på frågan. Under en lång tid trodde forskare och kliniker att den största fördelen med laktostolerans i Europa var att göra det möjligt för tidiga bönder att undvika konsekvenserna av kalciumbrist. Mjölk är en fantastisk källa till kalcium och där finns lite vitamin D också, vilket är nödvändigt för att människor ska kunna tillgodogöra sig kalcium. Tidiga jordbrukare, särskilt de långt norrut, borde också ha haft svårigheter att tillgodogöra sig tillräckliga mängder vitamin D från solen under en stor del av året. Den allmänna uppfattningen är att deras diet, som främst var baserad på spannmål, var fattig på vitamin D. – För dessa tidiga jordbrukare kan mjölk ha varit den nya superfödan, säger Oddný Sverrisdóttir. Men hur var det med våra kusiner i det soliga Spanien? Den största delen av året får de tillräckligt med solsken för att producera vitamin D och ändå är många laktostoleranta. Sverrisdóttir och hennes kollegor undersökte DNA från ben från tidiga spanska bönder och kunde inte hitta genen som orsakar laktostolerans hos européer (LCT -13910 C/T). Att utvinna DNA från mycket gamla ben kan vara svårt eftersom DNA bryts ner över tid och proverna förorenas lätt av DNA från moderna människor som kommer i kontakt med dem (arkeologer, laboratoriepersonal osv.). Proverna som användes i denna studie har dock visa sig vara av mycket god kvalitet. – Vi har jobbat med detta material i flera studier nu och DNA:t i dessa prover är mycket väl bevarat, säger Anders Götherström vid Stockholms universitet, medförfattare till studien. För att undersöka hur mycket naturligt urval som behövdes för att driva upp laktostoleransen till dagens nivåer på den Pyreneiska halvön kontaktade Sverrisdóttir sin kollega professor Mark Thomas i London. Genom att använda datasimulationer kom de fram till att svaret var – väldigt mycket. – Om det naturliga urvalet gynnar laktostolerans på en plats där människor inte har några problem att få i sig tillräckligt med vitamin D från solen, blir det tydligt att vitamin D/kalcium-förklaringen inte håller måttet. Hypotesen kan ha relevans i norra Europa men det är tydligt att den inte står för hela förklaringen, säger Sverrisdóttir. – Laktostoleransens evolution är ett av de mest välkända och dramatiska exemplen på mänsklig evolution i närtid. En av ironierna med att forska om dessa frågor är att vi vet att det hände men vi förstår fortfarande inte riktigt varför, menar Sverrisdóttir. Laktostolerans är allra vanligast i södra Sverige och på Irland. Givet att kalciumupptag inte står för hela förklaringen till att denna egenskap utvecklades så hastigt föreslår Sverrisdóttir och hennes kollegor en annan orsak: Trots att de flesta europeiska bönder inte kunde spjälka laktos skulle de fortfarande ha kunnat äta fermenterade, jästa, mjölkprodukter som yoghurt och ost eftersom jäsningen omvandlar mycket av laktosen till fett. Men i tider av svält, som när skörden slog fel, hade dessa bönder troligtvis redan ätit upp alla sina jästa mjölkprodukter. Kvar att äta fanns då bara de mjölkprodukter som innehöll mycket laktos. Ätandet av dessa skulle ha orsakat de vanliga symptomen på laktosintolerans hos bönderna, som diarré. Om en frisk person drabbas av diarré är detta sällan livshotande men hos en mycket undernärd person kan tillståndet bli allvarligt. Svält kan alltså ha lett till perioder av väldigt stark selektion till fördel för de människor som kunde spjälka laktos. Sverrisdóttir Oddný et al. (2014) Direct estimates of natural selection in Iberia indicate calcium absorption was not the only driver of lactase persistence in Europe, Molecular Biology and Evoluti on Källa: Uppsala Universitet KOM ME I NY R SNART DESI GN! Ny smartare design för ökad användarvänlighet 1, 2, 3... Mer information om designkonverteringen hittar du på fresenius-kabi.se/nydesign Smile! Tema: Allergi | Födoämnesintolerans EUFIC INFORMERAR 1 JULI 2014 Ökad variation av livsmedel under det första levnadsåret kan skydda mot allergi E n stor variation av livsmedel under ett barns första levnadsår kan bidra till att förhindra uppkomst av allergiska sjukdomar. En grupp europeiska forskare har tittat närmare på vilken kost föräldrar från Österrike, Finland, Frankrike, Tyskland och Schweiz givit sina spädbarn, och sedan jämfört uppgifterna med förekomst av astma, allergi och allergisk rinit. Det är första gången som man i en studie kunnat visa på ett samband mellan ökad exponering av vissa livsmedel under det första levnadsåret, och ett skydd mot utveckling av allergier senare. Kost och nutrition påverkar utvecklingen av barns immunförsvar. Tidig exponering för en rad olika livsmedel kan öka immunsystemets tolerans för antigener som finns i dessa livsmedel, kanske med hjälp av hälsosamma tarmbakterier. Den aktuella studien utgjorde en del av en mer omfattande undersökning med uppgift att klargöra olika riskfaktorer och förebyggande åtgärder vad gäller allergiska sjukdomar. Blivande mödrar rekryterades från fem europeiska länder. Efter förlossningen fick de föra kostdagbok över den mat de gav sina barn från tre månaders ålder upp till ett år. Regelbundet utfördes enkäter 26 vol. XXIII No 4 september 2014 och blodprov fram till sex års ålder för att avgöra om barnet hade en allergi. Totalt omfattades 856 barn. Resultaten visar att barn med högre kostvariationspoäng (dvs som hade fått flera olika typer av livsmedel i sin kost), hade en lägre risk för allergisk sjukdom. I synnerhet hade introduktion av vissa specifika livsmedel visat sig resultera i en lägre risk för sjukdomar; mjölkprodukter och fisk tycktes ha en hög skyddande effekt mot både astma och födoämnesallergier. När barnen testades vid sex års ålder, visade sig att en mindre varierad kost begränsade mängden proteiner som är knutna till produktionen av den sorts immunceller som undertrycker reaktionen mot våra egna celler. Barn med lägre kostvariationspoäng befanns också ha en ökad risk för högre nivåer av IgE-antikroppar. En annan observtion handlade om betydelsen av vid vilken ålder som ett livsmedel infördes. Genom att studera kostvariationspoäng både efter sex månader och ett år, noterade forskarna en betydligt högre skyddande effekt mot allergier efter ett år. Därför kan tiden mellan sex månader och ett år utgöra ett viktigt fönster DietistAktuellt för exponering av olika livsmedel för att minska risken för allergiska sjukdomar. Graden av allergi var signifikant högre bland barn med två allergiska föräldrar än hos barn med föräldrar utan allergi. Barn som hade minst en földer med allergi hade lägre kostvariationspoäng än barn med föräldrar som saknade allergisk sjukdomshistoria. Däremot kan eventuell bias orsakas av ”omvänd kausalitet”; om barn börjar visa tidiga symptom på sjukdom, eller har föräldrar med allergi, kan vissa livsmedel medvetet komma att införas senare. Detta skulle leda till en lägre kostvariationspoäng och därmed högre sannolikhet för att utveckla allergi. Den nuvarande rekommendationen för introduktions av fast föda är omkring sex månaders ålder, tidigast fyra. Om introduktion av olika livsmedel görs i spädbarnsåldern, speciellt mellan sex och tolv månader, kan det alltså enligt forskarna ha en förebyggande effekt vad gäller allergisk sensibilisering Studie: Roduit C, Frei R, Depner M, et al. (2014). Increased food diversity in the first year of life is inversely associated with allergic diseases. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 133(4): 10561064. Tema: Allergi | Födoämnesintolerans Aktuell avhandling Children’s hypersensitivity to cow’s milk Public health aspects and impact on families K Foto: Viana Mikkelsen ostvanor under barndomen kan ge A n dr e a Mi k kel sen Med dr, Legitimerad dietist, specialist Folkhälsa, inriktning barnhälsovård andrea.mikkelsen@ vgregion.se 28 vol. XXIII No 4 livslånga konsekvenser för hälsan. I Sverige betraktas komjölk som ett baslivsmedel samtidigt som komjölksprotein är den vanligaste orsaken till överkänslighetsreaktioner under de första levnadsåren. Föräldrautbildning är av central betydelse för att förebygga att mindre lämplig kost introduceras och att näringsbrist uppstår. Speciellt viktigt blir detta för barn i behov av specialkost. Kostbehandling påverkar barnets hälsa och utveckling men även familjens vardag. Kunskapen om barn med födoämnesöverkänslighet och deras familjer behöver öka för att förbättra vård och behandling. Målen med avhandlingen har varit att utvärdera följsamhet med nutritionsrekommendationer för spädbarn med tonvikt på introduktion av komjölk i kosten hos barn med, respektive utan hereditet att utveckla atopisk sjukdom, att utveckla nutritionsbehandlingen för familjer med barn med komjölksproteinallergi, skapa ett instrument för att mäta påverkan i vardagen på familjer med barn med födoämnesallergi, samt att följa förändringen över tid när barn blir äldre och till följd av förändringen i allergin. Delarbete I är en tvärsnittstudie där följsamheten till gällande rekommendationer om spädbarns kost undersöktes retrospektivt. Ton- september 2014 DietistAktuellt vikt lades på komjölksintroduktion till barn med, respektive utan hereditet att utveckla atopisk sjukdom. Data från n= 467 barn som besökte barnavårdscentraler i 3 olika län för 12 månaders hälsokontroll visade att barnen hade blivit ammade i genomsnitt 7 månader (0.2-15 mån) och 18 % ammades fortfarande vid 12 månaders ålder. Få barn hade fått smakportioner före fyra månaders ålder (6 %) eller senare än vid sex månaders ålder (12 %). Komjölksprotein hade introducerats i oenighet med gällande rekommendationer i kosten hos barn med hereditet för atopisk sjukdom (1). Delarbete II är en intervention som beskriver processen som ledde till skapande, utvärdering och långtidsuppföljning av en mjölkallergiskola, en arbetsmetod för kostbehandling av barn med komjölksallergi. De flesta inbjudna familjer med barn i behov att följa komjölksproteinfri kost valde att delta i mjölkallergiskola (n= 84, 86 %). Medelålder på barnen var 9 månader (3 mån5 år). Antalet deltagare som fick nutritionsbehandling inom en månad efter diagnos ökade signifikant tre år efter introduktionen av mjölkallergiskolan (p= 0,001) fig. 1 (2). I delarbete III konstruerades ett instrument avsett att mäta grad av påverkan på vardagen för familjer med barn med komjölksallergi, en- Tema: Allergi | Födoämnesintolerans bart eller i kombination med andra livsmedel. Ett tillförlitligt och känsligt instrument skapades: the Food hypersensitivity famiLy ImPact (FLIP) questionnaire. FLIP visade att drabbade familjer påverkas negativt av barnets födoämnesallergi (n= 94) jämförd med familjer med barn utan behov av specialkost (n= 135) i nutritionsrelaterade frågor (p= 0,0001) samt att drabbade familjer upplever högre stress (p= 0,02). Drabbade familjer upplever högre negativ påverkan ju äldre barnen är (p= 0,01), när det är flera barn i familjen (p= 0,02) och när barnen behöver undvika två eller flera födoämnen förutom komjölk (p= 0,003) (3). I delarbete IV följs påverkan i vardagen över tid för familjerna med barn med födoämnesallergi som deltog i delarbete III (n= 82, 87 %), i förhållande till barnets och födoämnesöverkänslighetens utveckling. Familjer med barn som inte längre hade behov av specialkost (n= 20) upplevde lägre negativ påverkan i sin vardag jämförd med familjer med barn som fortfarande behövde specialkost (n= 57) (p= 0,0001). Emellertid upplevde samtliga familjer, dvs de med barn med persistent respektive urvuxen komjölksallergi, kvarvarande negativ påverkan avseende nutritionsrelaterade frågor (4). Sammanfattningsvis visar resultaten av avhandlingen att de flesta föräldrar verkar följa rekommendationer som barnhälsovården ger. Familjer med risk att utveckla atopiska sjukdomar behöver dock uppmärksammas särskilt, annars finns det en risk för att resultaten av förebyggande åtgärder blir mindre lyckad. Skapandet av en mjölkallergiskola ökade avsevärt tillgänglighet till kostbehandling för drabbade familjer. Den möter familjernas behov av information, är uppskattad enligt utvärdering, innebär få administrativa rutiner och är tidsbesparande. Mjölkallergiskolan permanentades och dess användning ökar i Sverige. Denna aktivitet avslöjade behovet av validerade instrument för att mäta påverkan av barnets födoämnesallergi på familjernas vardag. FLIP-enkäten visade sig vara reliabel, valid och känslig. FLIP visade förmåga att upptäcka förändringar i påverkan till följd av förändringar i födoämnesallergin. Nutritionsrelaterade problem kan kvarstå, även efter utveckling av tolerans. Preventiv nutritionsinformation och stöd skulle främja barnens utveckling mot normalkost och förebygga nutritionsrelaterade problem. FLIP-enkäten kan vara värdefull i såväl klinisk verksamhet som i forskningen. Handledare: Lauren Lissner, Professor i folkhälsoepidemiologi, Institutionen för allmänmedicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs Universitet. Magnus Borres, Professor i pediatrik, Institutionen för Kvinnors och Barns Hälsa, Uppsala Universitet Cecilia Björkelund, Professor i allmänmedicin, Institutionen för allmänmedicin, Sahlgrenska Figur I. Tillgänglighet till nutritionsbehandling innan mjölkallergi skolan startade, under första året och vid tre års uppföljning akademin, Göteborgs Universitet Lena Oxelmark, universitetslektor, Institutionen för omvårdnadsvetenskap, Sahlgrenska akademi, Göteborgs universitet och Institutionen för neurobiologi, vård och samhälle, Karolinska Institutet Opponent: Anneli Ivarsson, docent och överläkare, Institution för Folkhälsa och klinisk medicin. Avdelning för Epidemiologi och global hälsa. Umeå Universitet. Lyckan är att lyckas i köket Om du blandar Fibrex® i degen lovar vi att ditt bröd blir både mjukare, saftigare och matigare. Dessutom är Fibrex en färskhållare och har den fina egenskapen att det håller magen igång, med sina 73% kostfibrer. Men bröd är inte det enda. Köttbullar och färsrätter blir också saftigare och godare med Fibrex. Hemligheten är att Fibrex har en vattenhållande förmåga. Inga konstigheter alltså. ligt Natur fri gluten Goda recept gratis. Beställ broschyren ”Glutenfritt med Fibrex” på www.dansukker.se eller konsumentkontakt 020-74 02 00 telefontid 9-12. DietistAktuellt september 2014 No 4 vol.XXIII 29 Tema: Allergi | Födoämnesintolerans Livsmedelsverket informerar Skärpta regler för information om mat som kan ge allergi Livsmedelsverkets förslag om nya märknings- och informationsregler är nu ute på så kallad notifiering. Förslaget handlar om hur innehållet i oförpackad mat ska märkas och träder i kraft den 13 december 2014. V ad har gästen på restaurangen, kunden som handlar mat över disk i butiken eller patienten på sjukhuset egentligen rätt att få reda på när det gäller ingredienserna i den mat de får? I början av maj skickade Livsmedelsverket ut förslaget om nya regler för märkning och information om livsmedel på remiss. Frågan har engagerat, remissvar och synpunkter kring förslaget har kommit från både bransch- och intresseorganisationer samt privatpersoner. Många anser att de nya reglerna inte är tillräckliga, flera har velat se ett större ansvar för restaurangägare att redovisa samtliga ingredienser i maten. Samtidigt uttrycker många i restaurangbranschen att de nya reglerna går för långt, att de kräver för mycket av enskilda restauranger och är svåra att genomföra. – Vi bedömer att de nya märknings- och informationsreglerna kommer att hjälpa de personer som behöver veta vad maten innehåller på ett bra och säkert sätt. Samtidigt är det regler som det är möjligt för branschen att arbeta efter, säger Stig Orustfjord, generaldirektör för Livsmedelsverket. Livsmedelsverket kommer även fortsättningsvis att arbeta med frågan om hur information till konsumenter kan ges. Förslaget om nya märknings- och informationsregler har nu anmälts till EU-kommissionen på så kallad notifiering. De träder i kraft från den 13 december 2014. Fakta om förslaget och förändringar efter remissomgången: I butik och på restaurang De nya reglerna innebär att den som handlar mat över disk i butik eller hämtmat på restaurang på begäran ska få information om samtliga ingredienser i den mat de köper. För den mat som serveras på restaurang för att ätas på plats måste restaurangen informera kunden om maten innehåller något av de 14 allergener som har listats av EU (se lista nedan). Restaurangen måste även på ett tydligt sätt ange hur man kan få information 30 vol. XXIII No 4 september 2014 DietistAktuellt om allergenerna, exempelvis genom skyltar eller anslag i restaurangen. Allergener är olika ämnen som kan framkalla allergi eller överkänslighet. I det ursprungliga förslaget fanns även krav på att mängd skulle anges i informationen om vissa ingredienser för mat som köps över disk, till exempel antal gram hallon i en hallontårta som köps på ett bageri. Det kravet är borttaget efter att remissinstanserna tyckt till. Missuppfattning kring sjukhusmaten Remissvaren visar att många tyvärr missuppfattat de regler som föreslås för personer där allergi eller överkänslighet redan har utretts och dokumenterats. Det gäller till exempel patienter på sjukhus, eller barn inskrivna på förskola. För dem gäller att den som serverar maten inte behöver sätta upp skyltar om hur information kring allergener kan ges. Däremot gäller precis samma regler i övrigt på dessa ställen, nämligen att den som tar emot/beställer maten har rätt att få personlig information om maten innehåller något av de 14 allergener som listats av EU. Tyvärr har denna del missförståtts av många som är rädda för att de inte har rätt att få information, vilket alltså inte stämmer. Potatis Efter genomgångna remissvar ändras det ursprungliga förslaget så att den märkning som finns kring färdigförpackad potatis idag blir kvar. Det ska även fortsättningsvis anges när potatisen är packad, vilket sortnamn det är ska stå på påsen samt att den bör förvaras mörkt och svalt. För potatis i lösvikt krävs, på samma sätt som tidigare, att endast sortnamn anges. De 14 allergenerna spannmål som innehåller gluten (såsom vete, råg, korn och havre), kräftdjur, ägg, fisk, jordnötter, sojabönor, mjölk, nötter och mandel, selleri, senap, sesamfrön. svaveldioxid och sulfit, lupin, samt blötdjur. Källa: Livsmedelsverket Tema: Allergi | Födoämnesintolerans Amning och allergi Vad är allergi? ormalt utvecklar vi starka immun- N Ag n e s Wol d Professor, överläkare Avdelningen för infektionssjukdomar Sahlgrenska akademin Göteborgs universitet och Avdelningen för klinisk mikrobiologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset svar mot bakterier och virus. Ofarliga främmande proteiner som vi kommer i kontakt med via luften och maten ger däremot upphov en aktiv, immunologisk tolerans (Figur 1). Det kallas oral tolerans, och är viktigt för vår hälsa. Om vi utvecklade kraftiga immunsvar mot ofarliga substanser, skulle vi slösa bort våra immunologiska resurser i onödan och dessutom ha inflammation i luftvägarna och tarmen hela tiden. Allergi betyder ”immunologiskt medierad överkänslighet” och beror på felaktig reglering av immunsystemet. Vissa individer utvecklar ett onormalt immunsvar mot harmlösa substanser i omgivningen, allergener. Detta kallas sensibilisering (Figur 2) och kan leda till symtom när man utsätts för allergenet. Många är dock sensibiliserade utan att få symtom vid naturlig exponering för allergenet i fråga. De är inte allergiska (Figur 2). Vilka faktorer styr risken att utveckla allergi? Allergi är Sveriges vanligaste sjukdom – den drabbar var tredje ung människa. Sjukdomen är mycket vanlig även i andra rika och rena länder, 32 vol. XXIII No 4 september 2014 DietistAktuellt men ovanlig i fattiga länder. Allergier beskrevs för första gången 1819 hos enstaka välutbildade personer i Europas storstäder, men har sedan dess ökat drastiskt. Redan på 1800-talet beskrev man att fattiga och bönder aldrig tycktes få denna nya sjukdom. Den brittiske epidemiologen David Strachan lanserade 1989 ”hygienhypotesen” för att förklara uppkomsten av allergi [1]. Han studerade 20 000 ungdomar, nämligen alla som fötts i Storbritannien mellan 3 och 9 mars 1958 eller 5-11 april 1970. Hösnuva vid 16 års ålder var mycket vanligare bland dem som var födda 1970 än dem som föddes 1958. Strachan visade också att risken att bli allergisk minskade ju fler äldre syskon man hade och ju fattigare ens föräldrar var. Han föreslog att barn i fattiga och barnrika familjer exponerades för många olika smittämnen tidigt i livet och att detta stimulerade deras immunsystem som då mognade på rätt sätt. I små och rika familjer fick man färre infektioner, vilket ledde till immunologisk felreglering och allergi. Att hygienhypotesen är riktig är de flesta överens om idag, även om vi fortfarande inte begriper vilka smittämnen som immunsystemet behöver utsättas för, och hur det går till när det lär sig att utveckla tolerans mot ofarliga ämnen. Vad Tema: Allergi | Födoämnesintolerans Vi känner också till faktorer som saknar betydelse för allergiutveckling, till exempel vanliga barnvaccinationer. Det finns också faktorer som vi fortfarande inte riktigt vet om de har betydelse - hit hör förlossningssätt och antibiotikabehandling av den gravida kvinnan eller spädbarnet. Amning, infektionsskydd och effekt på barnets immunsystem Figur 1. Immunsystemets normala reglering. Ett välfungerande immunsystem måste kunna skilja på det som är farligt – bakterier och virus – och det som är ofarligt, såsom födoämnen, pollenproteiner och annat som vi äter och andas in. Medan mikroorganismerna skall ge upphov till ett kraftfullt immunsvar, skall de ofarliga proteinerna framkalla tolerans. Toleransen är en aktiv process, precis som immunsvaret, och kräver att man exponeras för ämnet i fråga, helst via mag-tarmkanalen. vi däremot vet är att denna exponering måste ske tidigt i livet. Barn som adopterats från fattiga länder till Sverige innan de är ett år gamla blir nämligen lika allergiska som barn födda i Sverige, medan de behåller en låg risk att utveckla allergi hela livet om de adopterats först i skolåldern (även om risken är högre än om de fortsatt leva i det land de föddes) [2]. Liknande slutsatser har man nått genom att studera familjer som flyttar från fattiga till rika länder. Immunsystemet måste alltså stimuleras under ett kritiskt tidsfönster i tidig barndom för att mogna på rätt sätt. Idag känner vi till tre faktorer som helt säkert skyddar mot allergiutveckling: •fattigdom med dålig boendestandard och bristfällig sanitet •stora familjer, framför allt många äldre syskon •uppväxt på bondgård med djurhållning Figur 2. Sensibilisering och allergi. Allergi betyder immunologiskt medierad överkänslighet. Hos allergikern har den normala toleransutvecklingen inte fungerat för ett eller flera ofarliga proteiner. I stället för tolerans startar ett onormalt immunsvar, vilket benämns sensibilisering. Immunsvaret kan leda till symtom vid naturlig exponering för ämnet i fråga (allergenet) och personen är då allergisk. Många är sensibiliserade utan att få symtom, de är inte allergiska. För att förstå amningens effekt på risken för allergiutveckling måste vi först förstå amningens evolutionära funktion. Vi är däggdjur och därför försörjs våra ungar av bröstmjölk. Bröstmjölken har utvecklats under årmiljonerna i syfte att ge optimal näring och skydda spädbarnet mot infektioner. Under 99,9% av mänsklighetens historia har attack av bakterier, virus och parasiter, varit det allt överskuggande hotet mot spädbarnets liv och hälsa. Allergier har däremot bara funnits i 200 år och bröstmjölken kan omöjligt ha hunnit anpassats för att skydda mot ett felreglerat immunsystem som beror på att barnet utsätts för för lite mikroorganismer. Bröstmjölken innehåller stora mängder sekretions-IgA som binder till bakterier och virus och hindrar dem att fästa till vå- Figur 3. Amningens infektionsskyddande och immundämpande effekt. Bröstmjölk innehåller en mängd antikroppar mot bakterier och virus. Dessa blockerar inbindningen av mikroorganismerna till slemhinnan och minskar därmed antalet infektioner. Detta leder också till att det ammade barnets immunsystem får mindre stimulans och ammade barn uppvisar senare immunologisk mognad än flaskuppfödda barn. ra slemhinnor och ta sig in i kroppen (Figur 3). Därmed skyddar bröstmjölken mot infektioner, allra mest effektivt mot sepsis (”blodförgiftning”) och bakterieorsakade diarrésjukdomar, två stora dödare i fattiga länder. Amning ger så kallad passivt skydd; så snart amningen upphör, försvinner också infektionsskyddet. I fattiga länder utan rent vatten kommer diarréer och andra infektioner som ett brev på posten efter avvänjningen, så kallad ”weaning diarrhea”. I och med att sekretions-IgA i mjölken blockerar upptag av mikroorganismer, får det ammade barnets immunsystem också mindre stimulans (Figur 3). Ammade barn uppvisar därför en senare immunologisk mognad än flaskuppfödda barn [3]. Amning och allergiutveckling Amningens effekt på allergiutveckling har undersökts i hundratals studier. En stor studie gjordes på samma brittiska födel- DietistAktuellt september 2014 No 4 vol.XXIII 33 Tema: Allergi | Födoämnesintolerans sekohorter som givit upphov till hygienhypotesen [4]. Man tog reda på om, och i så fall hur länge, barnet ammats genom enkäter när barnet var 5, respektive 7 år gammalt. Resultaten var att barn som ammats minst en månad hade något högre risk att utveckla hösnuva (+20%) än barn som aldrig ammats. Genom att studien omfattade så många barn blev skillnaden högeligen statistiskt signifikant (p<0,001). Man visade också att risken för eksem vid 16 års ålder ökade signifikant med ökad amningslängd (p<0,05). Amningens allergiökande effekt var modest, 20 procents ökning hos de ammade. Som jämförelse hade barn utan syskon tre gånger högre risk att utveckla allergi (300%), jämfört med barn med fyra syskon. Och barn som föddes 1970 hade dubbelt så hög risk (200%) att utveckla allergi som de som föddes 1958. Amningens effekt var alltså så liten att den var praktiskt betydelselös. Mot slutet av 1980-talet sammanfattade Michael Kramer de studier som gjorts till och med 1986 av sambandet mellan amning och allergiutveckling [5]. Han hittade 12 studier som visade att amning inte påverkade risken för allergiutveckling eller ökade denna risk - ”negativa studier”, och 9 studier som visade att amning skyddade mot allergi - ”positiva studier”. Både positiva och negativa studier hade metodbrister, men av olika karaktär. De ”negativa” studierna var ofta större, använde oftare strikta diagnoskriterier, tillämpade blindning (att den som undersöker amning inte vet om barnet blivit allergiskt) och kontrollerade för störfaktorer (”confounders”). En typisk sådan är att mödrar som flaskmatar röker oftare än ammande mödrar. Om rökning skadar barnets luftrör och därmed ökar risken för astma, kan man tro att amning skyddar mot astma, fast den egentliga skyddsfaktorn är att mamman inte röker. De ”positiva” studierna var ofta små, använde sällan strikta kriterier för allergidiagnos, ingen av dem var blindad och ingen tog hänsyn till störfaktorer. Däremot mättes amning på ett bättre sätt än i de ”negativa” studierna - den registrerades under tiden den pågick. I de ”negativa” studierna mättes amningen i efterhand genom enkäter, vilket ökar risken för att mamman minns fel. 34 vol. XXIII No 4 september 2014 Kramer frågade sig vilken slutsats man kunde dra av det samlade materialet och svarade själv: ”Tråkigt nog, inte mycket..., även om de negativa resultaten från några stora studier av hög kvalitet knappast är förenliga med att amning skulle ha någon starkt skyddande effekt [mot allergi]” (Unfortunately, not much...., although it seems unlikely that the negative results from some of the larger high-quality studies could be compatible with a very large protective effect.) [6]. Ingenting avgörande har tillkommit i frågan sedan mitten av 1980-talet. De flesta studier visar att amning saknar effekt, några att amning ökar risken för allergi och några att den minskar risken. Och effekten – positiv eller negativ – är av modest storlek. Att så är fallet kan man lätt konstatera genom att läsa ett slum- Figur 4. Pip i bröstet av olika orsaker svarar olika på amning. Små barn har ofta pip i bröstet (engelska: wheezing) av olika orsaker. Man brukar dela in pipet i ”tidigt övergående” som försvinner vid 3-4 års ålder och beror på infektioner i kombination med trånga luftrör. Äkta astma debuterar vanligen senare, från ungefär 3-4 års ålder och upp i skolåldern är en vanlig debutålder. Det finns också mellanvarianter, alltså barn som får pip i bröstet tidigt och som inte går över (tidig persisterande). Om man studerar risk- och friskfaktorer för de olika typerna av pip i bröstet skiljer de sig åt. Amning skyddar mot den tidiga, övergående typen, medan äldre syskon och dagis är riskfaktorer. För den senare insättande varianten, som huvudsakligen består av allergisk astma, är det tvärtom. Tabellen visar Odds ratio för barn som har risk/friskfaktorn, jämfört med barn som saknar denna. Data är från Rusconi et al. [Referens: Rusconi F, Galassi C, Corbo GM, Forastiere F, Biggeri A, et al. (1999) Risk factors for early, persistent, and late-onset wheezing in young children. SIDRIA Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 160: 1617-1622.] DietistAktuellt purval av artiklar om allergi i relation till någon livsstilsfaktor. Amning inkluderas alltid som möjlig störfaktor, vare sig artikeln egentligen handlar om bondgårdsmiljö, vaccination eller antibiotika. Därför redovisas alltid hur stor del av barnen som ammats och hur länge, både för den allergiska och friska gruppen. Alla som läst en bunt allergistudier vet därför att amning inte har någon påtaglig betydelse för risken att bli allergisk – andra faktorer är långt viktigare. Vikten av en riktig allergidiagnos Något som är oerhört viktigt i studier av allergi är att man använder strikta kriterier för att ställa diagnosen. Detta kan låta självklart, men är något man ofta slarvar med. Astma och eksem kan vara svåra att skilja från närliggande tillstånd och man måste tillämpa strikta kriterier för att ställa en sådan diagnos. Detta gäller särskilt små barn som kan få astmaliknande symtom av vanliga förkylningar - ”pip i bröstet”. Man brukar dela in ”pip i bröstet” i olika typer, en som debuterar tidigt och går över, en som börjar sent, och diverse mellanvarianter (Figur 4). Det tidiga, övergående pipandet beror framför allt på luftvägsinfektion i kombination med trånga luftrör. Amning skyddar mot sådant tidigt pip, i enlighet med sin skyddseffekt mot infektioner, medan syskon och dagis ger mer tidigt pip, eftersom dagisbarn och barn med äldre syskon har fler infektioner (Figur 4, tabellen visar Odds ratio för risken för olika typer av pip i bröstet hos barn som ammats, har syskon eller varit på dagis). Om vi tittar på det sena pipet i bröstet, som till största delen beror på äkta allergisk astma, är risk- och friskfaktorerna helt motsatta jämfört med infektionspipet [7]. Det finns ett otal studier som påstås visa att amning skyddar mot astma, men där man i själva verket studerat infektionsutlöst, tidigt, pip i bröstet. WHO-koden och svensk amningspolitik Trots att det är tämligen enkelt att konstatera att amning inte skyddar mot allergi om man är van att läsa vetenskapliga artiklar, vet vi alla att man i Sverige sedan slutet av 1980-talet och fram till alldeles nyligen, hävdat motsatsen. Vad beror det på? Tema: Allergi | Födoämnesintolerans Okunskap om allergisjukdomens orsak En anledning till rådet om att amma (länge) för att undvika allergi var att dåtidens allergiläkare inte förstod den immunologiska bakgrunden till allergi, utan trodde att det var ”allergenernas fel” att man blev allergisk. De resonerade så här: om man inte träffar någon katt, kan man inte bli allergisk mot katt; om man inte äter fisk, kan man inte bli allergisk mot fisk. Detta stämde visserligen inte – barn som växer upp med katt får mindre kattallergi och barn som får fisk tidigt får mindre eksem än andra barn [8,9]. Men om man vill undvika allergener till varje pris, vilket var policyn under minst 20 år i Sverige, USA och andra västländer, så tedde det sig logiskt att förespråka amning. Man tänkte sig nämligen att då skulle barnet inte exponeras för några födoämnesallergener. Även detta var fel – det går utmärkt att utveckla födoämnesallergi även om man aldrig fått någon annan mat än bröstmjölk – uppenbarligen räcker det med de små allergenmängder som finns i mammans mjölk för att barnet skall bli sensibiliserat. En annan möjlighet är att barnet får i sig allergener på annat sätt än via munnen. Äggproteiner, mjölkproteiner och jordnötsproteiner finns lite överallt där det lagas mat och även i schampoon och dylikt [10]. Problemet är att ”undvikande-policyn” var immunologiskt felaktig. Allergikern är ju inte allergisk för att hon träffat på för mycket allergener – allergener är helt vanliga proteiner som funnits i vår omgivning under hela vår utveckling. Felet är att allergikerns immunsystem inte utvecklar tolerans mot dessa ofarliga proteiner. Och man kan inte utveckla tolerans om man inte utsätts för ett ämne. Politiska skäl att förespråka amning En annan trolig orsak till att man började påstå att amning skyddade mot allergi mot slutet av 1980-talet, trots att ingenting tydde på att så var fallet, var den massiva amningskampanj som bedrevs i Sverige under den tiden. WHO lanserade 1981 riktlinjer för att motverka försäljning av bröstmjölksersättning i u-länder eftersom detta orsakat massdöd i undernäring och infektioner under 1970-talet. De länder som undertecknade WHO-koden (alla utom USA) lovade att tillämpa samma regler i sitt eget land som man förespråkade i u-länderna. Amningen, som nått en bottennivå 1973 i Sverige då bara 30 % av barnen ammades i 2 månader eller mer, skulle nu ökas. Från början var argumenten, helt korrekt, att amning gav utmärkt näring och skyddade mot infektioner. Amningskurvan steg brant i Sverige och de övriga Nordiska länderna. Visserligen ökade allergierna också våldsamt; mellan 1970 och 1990 tredubblades andelen barn som utvecklade allergi i Sverige och andra västländer. Hade amning hjälpt, hade ju ökningen stannat av. Men den snabba ökningen framkallade en känsla att man måste göra något – man måste kunna dela ut några råd till blivande föräldrar. Eftersom Sverige skulle främja amning, enligt avtalet med WHO, kunde det ju i alla fall inte skada att rekommendera mer amning, tänkte man. Men att ett råd inte kan orsaka skada var en kapital missuppfattning. Att dela ut felaktiga råd är minst lika farligt som att dela ut felaktig medicin. Tusentals mödrar drabbades av ångest och dåligt samvete i tron att de orsakat allergi hos sitt barn genom att amma för lite. Om vi räknar att vart fjärde barn utvecklar allergi och var femte mamma ammat kortare tid än 36 vol. XXIII No 4 september 2014 DietistAktuellt Figur 5. Detta fick pakistanska barn sig till livs vid sidan om amningen vad myndigheterna föreskrivit, var det 5 000 mammor om året som förleddes att tro att deras barns sjukdom kunde bero på att de inte ammat tillräckligt – 100 000 mammor mellan 1987 och 2007. En mycket allvarlig biverkan av ett felaktigt råd. Exklusiv amning - är det dåligt ur toleranssynpunkt? Att svenska barn skall ammas har varit den svenska sjukvårdens policy sedan mitten på 1970-talet. Men med tiden har kraven från WHO skärpts allt mer. Mot slutet av 1980-talet räckte det inte längre att amma i fyra månader, nu gällde sex månaders amning. Och mot slutet av 1990-talet var det dags för den exklusiva amningen, helamningen, alltså att barnet inte skulle få någon annan mat vid sidan av bröstmjölken. Detta var ett helt nytt uppfödningssätt som inte existerat tidigare. I alla länder och alla tider har man stoppat i barn det ena och det andra vid sidan av bröstmjölken, olika saker i olika kulturer. Figur 5 visar vad pakistanska barn fick i sig vid sidan av amningen, hämtat från [11]. När WHO införde kravet på exklusiv amning var det för att vatten och mat i fattiga länder ofta är förorenad med farliga bakterier och om man kan hålla sig till enbart bröstmjölk, minskar man risken för svåra infektioner. I Sverige finns inga medicinska argument för exklusiv amning i sex månader. Kan det rentav vara dåligt? Det vet vi inte säkert än, men det finns studier som visar att man löper större risk att bli allergisk om man väntar med introduktionen av ett livsmedel [12]. Ju yngre man är, desto lättare utvecklar immunsystemet tolerans. Det är också mycket bättre att barn får i sig dessa ämnen genom munnen, vilket kan ge tolerans, än exempelvis genom huden, som är det bästa sättet att få ett starkt immunsvar (det är därför man ger vacciner i huden). Man misstänker idag att sensibilisering mot jordnöt ofta sker genom huden, snarare än genom att barnen ätit jordnötter [10]. Situationen idag Idag sitter sjukvården i en rävsax. Sverige ligger idag i världstoppen för immunregleringssjukdomar. Det gäller inte bara allergier, utan även typ 1-diabetes (en autoimmun sjukdom där ett felreglerat immunsystem angriper de insulinproducerande Tema: Allergi | Födoämnesintolerans ”Det finns en gryende misstanke om att exklusiv amning i sex månader, ett uppfödningsmönster som tagits fram för att skydda barn i fattiga länder mot livshotande infektioner, skulle kunna vara olämpligt i ett postindustriellt höghygieniskt samhälle.” cellerna), celiaki (immunologisk felreglering med överkänslighet mot gluten) och inflammatorisk tarmsjukdom (immunologisk felreglering som ger upphov till immunsvar och inflammation mot okända komponenter i tarminnehållet). Alla dessa sjukdomar är förknippade med ett västerländskt hygieniskt levnadssätt och alla ökar för närvarande. Det finns en gryende misstanke om att exklusiv amning i sex månader, ett uppfödningsmönster som tagits fram för att skydda barn i fattiga länder mot livshotande infektioner, skulle kunna vara olämpligt i ett postindustriellt höghygieniskt samhälle. Men man har skrivit under på att WHO-koden ska til�lämpas även i Sverige, vilket innebär sex månaders exklusiv amning. Sverige har gått i bräschen för att lova att även ”våra” kvinnor ska amma lika mycket som behövs i u-länderna. Hittills har ingen känt någon längtan att gå tillbaka till WHO och säga att detta är orimligt. I stället lanseras nu helt nya råd, som att: • ny mat skall introduceras i pyttesmå mängder – ”smaksensationer”, typ 1 kryddmått • ny mat skall introduceras under pågående amning, ”i skydd av” amning Pyttesmå portioner av mat – ökad risk för sensibilisering? Att det skulle vara bättre att introducera mat i minimala mängder, än i mer normala, stöds knappast av forskningen. Det är ett nytt uppfödningssätt – tidigare försökte man ju avvänja barnet till att äta rejäla portioner vid 3-4 månaders ålder, även om man kanske fortsatte amma morgon och kväll. I själva verket kan man på teoretiska grunder oroa sig för att kryddmåttsmetoden kan vara ett olämpligt sätt att introducera nya livsmedel. Det krävs nämligen minimala doser av allergen för att bli sensibiliserad. Det vet man, dels genom djurförsök, dels genom att fullt ammade barn kan sensibiliseras och utveckla allergi mot födoämnen såsom komjölk och ägg. För att utveckla tolerans krävs 38 vol. XXIII No 4 september 2014 DietistAktuellt däremot högre doser – några milligram rent protein brukar man ge till möss och råttor som man vill göra toleranta. Man kan jämföra med att barn som växer upp med katt och som exponeras för höga doser kattallergen, bildar IgG-antikroppar i stället för IgE-antikroppar och därför mindre ofta utvecklar allergisk sjukdom mot katten [13]. Det nya påfundet med pyttesmå doser (som kallas ”smaksensationer”) kan alltså vara ett sämre, i alla fall högst mer oprövat, alternativ än att introducera mat i normalportioner vid 3-4 månaders ålder som man gjorde på 1970-talet. ”I skydd av amning” – ett råd med orimliga konsekvenser Att det skulle vara en fördel att introducera livsmedel ”i skydd av amning” stöds inte heller av vetenskap eller beprövad erfarenhet. Forskning om oral tolerans under 40 år har inte givit någon indikation om att djur blir mer toleranta om de utsätts för ett främmande protein samtidigt som de diar. Det finns heller inga studier som visar att barn som uppfötts på detta sätt skulle bli mindre allergiska. Rådet är dessutom helt orimligt om man inte samtidigt klart tar avstånd från rådet om sex månaders amning. Skall man först helamma i sex månader och sedan fortsätta att amma medan man introducerar det ena livsmedlet efter det andra, får man ju amma i princip hur länge som helst. Än en gång riskerar vi att orsaka ångest och dåligt samvete hos stora grupper kvinnor med detta orealistiska krav. Någon rimlig uppdelning av föräldraledigheten blir det ju heller inte tal om, ifall man skulle följa detta råd. Brist på forskning Hälso- och sjukvårdslagen kräver att vården bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. Men väldigt lite forskning har tyvärr utförts de senaste 30 åren om hur barn egentligen skall uppfödas – kravet på att lyda WHO-koden har lagt en våt filt inte bara över föräldrars självbestämmande, utan även över forskningen. Eftersom det redan lagts fast i mängder av doku- Tema: Allergi | Födoämnesintolerans ment att amning alltid är bäst och ju mer och längre amning, desto bättre, är det naturligt att forskare undviker att undersöka om så är fallet. Det största hälsoproblemet hos de västerländska barnen är inte infektioner eller undernäring, utan immunregleringssjukdomar. Barnens immunsystem blir allt sämre på att utveckla tolerans mot sin egen vävnad (autoimmunitet såsom typ 1-allergi), ofarliga substanser i föda och luft (allergi och celiaki) eller okända komponenter i tarminnehållet (inflammatorisk tarmsjukdom). Vi vet inte hur man skall uppföda barn i rena rika länder för att minska risken för dessa sjukdomar – de råd som delas ut är framtagna för att skydda mot undernäring och infektioner. Det är mycket bråttom att skaffa fram ett vetenskapligt underlag för effekten på barnets immunsystem av olika uppfödningsmönster. En intressant grupp som man skulle kunna forska på är invandrare från Turkiet och Östeuropa som föder barn i Sverige. Deras barn har nämligen ungefär tre gånger mindre risk att utveckla allergi än barn till föräldrar födda i Sverige [14]. Tyvärr har ingen studerat vad det är som de gör rätt; i stället har BVC idogt försökt omvända dem till den svenska uppfödningsregimen. Till sist får man inte glömma att det är kvinnan själv som bestämmer om hon skall amma och i så fall hur länge. Det finns ingen grund för att påstå att ett svenskt fullgånget barn skulle fara illa av att helt eller delvis uppfödas på flaska. Fortfarande cirkulerar broschyrer i svensk sjukvård där det påstås att amning skyddar mot allergi (exempelvis Karolinska sjukhusets ”Amningsstrategi för all personal i hela vårdkedjan”). Det visar att en fråga som varit vetenskapligt död i minst 20 år kan överleva oerhört länge i den svenska sjukvården och dyka upp i ständigt nya dokument. Råd är som rymdskrot – det som skickas upp kommer att cirkulera i evigheter. Att aktivt destruera felaktiga råd är en minst lika viktig uppgift för sjukvården som att producera nya. Referenser 1. Strachan DP (1989) Hay fever, hygiene, and household size. BMJ 299: 1259-1260. 2. Hjern A, Rasmussen F, Hedlin G (1999) Age at adoption, ethnicity and atopic disorder: a study of internationally adopted young men in Sweden. Pediatr Allergy Immunol 10: 101-106. 3. Andersson Y, Hammarström ML, Lönnerdal B, Graverholt G, Fält H, et al. (2009) Formula feeding skews immune cell composition toward adaptive immunity compared to breastfeeding. J Immunol 183: 4322-4328. 4. Butland BK, Strachan DP, Lewis S, Bynner J, Butler N, et al. (1997) Investigation into the increase in hay fever and eczema at age 16 observed between the 1958 and 1970 British birth cohorts. BMJ 315: 717-721. 5. Kramer MS (1988) Does breast feeding help protect against atopic disease? Biology, methodology, and a golden jubilee of controversy. J Pediatr 112: 181-190. 6. Kramer MS (1988) Does breast feeding help protect against atopic disease? Biology, methodology, and a golden jubilee of controversy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 112: 181-190. 7. Rusconi F, Galassi C, Corbo GM, Forastiere F, Biggeri A, et al. (1999) Risk factors for early, persistent, and late-onset wheezing in young children. SIDRIA Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 160: 1617-1622. 8. Hesselmar B, Åberg N, Åberg B, Eriksson B, Björksten B (1999) Does early exposure to cat or dog protect against later allergy development? Clin Exp Allergy 29: 611-617. 9. Hesselmar B, Saalman R, Rudin A, Adlerberth I, Wold A (2010) Early fish introduction is associated with less eczema, but not sensitization, in infants. Acta Paediatr 99: 1861-1867. 10. Lack G (2012) Update on risk factors for food allergy. J Allergy Clin Immunol 129: 1187-1197. 11. Adlerberth I, Jalil F, Carlsson B, Mellander L, Hanson LÅ, et al. (1998) High turnover rate of Escherichia coli strains in the intestinal flora of infants in Pakistan. Epidemiol Infect 121: 587-598. 12. Koplin JJ, Osborne NJ, Wake M, Martin PE, Gurrin LC, et al. (2010) Can early introduction of egg prevent egg allergy in infants? A populationbased study. J Allergy Clin Immunol 126: 807-813. 13. Platts-Mills TA, Vaughan JW, Blumenthal K, Pollart Squillace S, Sporik RB (2001) Serum IgG and IgG4 antibodies to Fel d 1 among children exposed to 20 microg Fel d 1 at home: relevance of a nonallergic modified Th2 response. Int Arch Allergy Immunol 124: 126-129. 14. Hjern A, Haglund B, Hedlin G (2000) Ethnicity, childhood environment and atopic disorder. Clin Exp Allergy 30: 521-528. ”Det finns ingen grund för att påstå att ett svenskt fullgånget barn skulle fara illa av att helt eller delvis uppfödas på flaska.” DietistAktuellt september 2014 No 4 vol.XXIII 39 Tema: Allergi | Födoämnesintolerans Ökar toleransen och minskar risken för allergi genom pre- och probiotika? Rubriken är titeln på ett föredrag som hölls av överläkaren och pediatrikern Christina West, universitetslektor vid Institutionen för klinisk vetenskap, Umeå universitet, under ett symposium som arrangerades den 27 maj av Kungl. Vetenskapsakademien, med tema Nutrition and allergy. Dietistaktuellt publicerar här en sammanfattning av Christina Wests presentation av intressanta studier om prebiotikans och probiotikans betydelse för prevention och behandling av allergi. C Mag n u s For sl i n Dietistaktuellt [email protected] 40 vol. XXIII No 4 hristina West inleder med att föredra vissa grundläggande fakta kring människans tarmflora. – Vår gastrointestinala mikrobiota utgör ett komplext system med vilket vi lever i tät symbios. Mängden mikrober i tarmfloran överstiger antalet celler i vår egen kropp med en faktor om 10. Antalet bakteriella gener – mikrobiomet – är 100 gånger fler än vårt eget mänskliga genom. Mot den bakgrunden är det svårt att ha uppfattningen att mikrobiotan inte skulle spela en viktig roll för oss och vår hälsa. Kosten kan påverka utvecklingen av vårt immunsystem på flera olika sätt. Aktuella exempel är just kostfibrer, prebiotika och probiotika. Christina West påpekar att det tidigare paradigmet om att det ofödda barnet skulle ha ett helt sterilt mag-/tarmsystem har på senare tid mött hård kritik från olika håll, och den rådande uppfattningen är att det istället sker en bakteriell överföring redan i livmodern. Som figur 1 illus- september 2014 DietistAktuellt trerar sker sedan en koloniseringsprocess postnatalt, som är starkt beroende av både genetik och yttre exponering [1]. Inte minst av kostrelaterade faktorer som amning och introduktion av kompletterande födoämnen. Under det första levnadsåret sker en kraftig ökning av den bakteriella mångfalden, och vid tre års ålder liknar tarmfloran den vuxnes. – Det finns ett stort antal studier i vilka man tittat på just skillnader i mikrobiotaprofil och utveckling av allergier. Tidiga studier pekade i riktning mot att sådana skillnader också föregick utveckling av allergi. I några av dessa hade exempelvis barn med allergi mer sällan bacteroider och bifidobacterier i sin tarmflora. I andra studier var det laktobaciller som saknades. Men resultaten har kommit att variera, och idag finns ingen självklar bakterieart som man med säkerhet vet antingen skyddar, alternativt orsakar allergi. Christina West tror att en av förklaringarna Tema: Allergi | Födoämnesintolerans till de stora diskrepanserna mellan olika studieresultat har berott på skilda forskningstekniker. Tidigare tillämpades ofta traditionella odlingstekniker och först under senare tid har forskarna börjat använda molekylärbiologiska metoder. – Under senare år har en stor del av forskningen kring mikrobiota handlat om mångfald i sig, fortsätter Christina West. Det finns några studier som visar att minskad bakteriell variation är knutet till en ökad risk att utveckla en allergi senare i livet [2]. Detta har bl a visat sig gälla eksem [3], allergisk rinit[4] och astma [5]. Denna relation mellan grad av bakteriekolonialisering och potentiell prevention, alternativt utveckling av allergi, initierade ett stort intresse för olika strategier för att optimera variation och tillväxt av tarmens mikrobiota. En av de mest aktuella metoderna är att tillföra probiotika. Probiotika är i likhet med antibiotika ett generellt begrepp, som används för att beskriva olika mikroorganismer med olika immunologiska och metabola egenskaper. Dess effekt anses också vara beroende av vilken bakteriestam som tillförs; ”one size is not likely to fit all” (vilket ofta förbises då forskningsresultat jämförs). Food and Agriculture Organizatiuon (FAO) och World Health Organization (WHO) definierade probiotika för några år sedan som: ”Levande mikroorganismer, som när de administreras i rätt mängd be- Christina West, forskare vid Umeå universitet, talar under ett symposium arrangerat av Kungl. Vetenskapsakademien fordrar fördelar för bäraren” [6]. Den vanligaste probiotikan är olika stammar – enskilda eller i kombination – av laktobaciller eller bifidobakterier. Probiotikans funktion – Så hur överför egentligen probiotika sin ”effekt” på människan? undrar Christina West vidare. Det är inte fullt ut fastställt, men det finns ett antal föreslagna mekanismer om hur processen fungerar. Ett förslag är att probiotika förhindrar patogent intrång i tarmen. Andra studier har visat att probiotiska bakterier stimulerar mukusproduktion i mag-/tarmkanalens bägarceller, och förstärker så slemhinnans naturliga skydd. Fig 1. Dietary exposures through early life Det finns vidare undersökningar som talar för att probiotika har gynnsam effekt på epitelcellernas täta fogar [eng. tight junctions], och kan därigenom förbättra eller upprätthålla jejunums, ileums och colons optimala permeabilitet. Det skulle kunna ha stor betydelse när det gäller prevention och behandling av allergi, eftersom småbarn med allergi ofta har en s k leaky gut (genomsläpplig tarm). Andra probiotiska bakteriestammar har visat sig vara benägna att skapa antimikrobiska betingelser, och det finns rapporter om immunstimulerande effekter genom gynnsam påverkan på de antigenpresenterande dendritcellerna. Alternativt så stimuleras eller hämmas det ospecifika immunförsvarets reaktion på olika probiotika. Viktiga studier The potential of dietary factors to modify developing immune tolerance and disease risk in the prenatal and postnatal periods [1] För att illustrera forskning kring probiotika för allergiprevention, använder sig Christina West av en studie hon själv lett[1]. För ungefär 15 år sedan presenterade hon en hypotes som antog att tillförsel av Lactobacillus paracasei ssp paracasei F19 (LF19) under avvänjning skulle bibehålla förekomsten av laktobaciller i spädbarnets tarm – arten är en s k flyktig kolonisatör – med en möjlig positiv effekt på det adaptiva immunsystemet och på immunbalansen mellan Th1/Th2, och antas därmed förebygga utveckling av allergi. – Grunden för valet av denna bakterie var dels att den uppfyllde kriterierna för probiotika, förklarar Christina West. Dels var den säker att ge till spädbarn, men framför allt hade bakterien immunstimu- DietistAktuellt september 2014 No 4 vol.XXIII 41 Tema: Allergi | Födoämnesintolerans lerande egenskaper, t ex visade den sig befordra produktionen av TNF-α, IL6 och IL10 in vitro. Vi randomiserade friska, fullgångna vaginalt födda spädbarn, utan tidigare atopisk manifestation till ett dagligt intag av avvänjningsgröt med och utan tillskott av den probiotiska bakteriestammen. Vi använde kostdagbok, frågeformulär, samt tog prover på blod och avföring. Vid slutet av interventionen, då barnen var 13 månader gamla, noterade vi en minskad förekomst av eksem genom LF19. Och det spelade ingen roll om vi tittade på hela studiepopulationen eller bara på högriskbarn (högrisk utifrån hereditär historia). Även om LF19 hade effekt på Th1/Th2-immunbalansen, fanns det ingen påverkan på IgE-sensibiliseringen. Ännu finns det emellertid ingen annan studie som har validerat att LF19 faktiskt verkar preventivt avseende eksem, men det finns data från en observationsstudie från den holländska prospektiva, kohortstudien KOALA, som studerat förekomsten av olika arter av Lactobacillus hos en månad gamla spädbarn genom fecesprov, och därefter tittat på förekomsten av atopiskt eksem vid 2 års ålder [7]. Det visade sig att om Lactobacillus paracasei återfanns i tarmen vid 1 månaders ålder, var också förekomsten av atopiskt eksem begränsad ett par år senare. Inte heller här noterades någon effekt på sensibiliseringen. Ett antal metaanalyser har genomförts över preventionsstudier knuta till probiotika. För två år sedan publicerades t ex 42 vol. XXIII No 4 september 2014 Mycket talar för att laktobaciller har en immunmodulerande effekt Probiotics Supplementation During Pregnancy or Infancy for the Prevention of Atopic Dermatitis: A Meta-analysis [8]. Där man beräknade den relativa risken för probiotika vid eksemprevention. Analysen omfattade 14 studier. Den relativa riskfaktorn (RR) som gav stöd för probiotikabehandling var 0.79. Några av de preventionsstudier som omfattades specificerade om eksemet var knutet till IgE. I denna subgrupp fick man i princip samma resultat med en relativ risk om 0.8, vilket alltså gav stöd för hypotesen om att probiotika kan ge ett positivt resultat. Författarna bakom metaanalysen me- DietistAktuellt nade att resultatet stödjer hygienhypotesen, och var i favör för en terapeutisk strategi för att förebygga eksem – i synnerhet hos högriskbarn. Dock framhöll de att den genomsnittliga minskningen om 20 % i förekomst av eksem efter probiotikabehandling är en relativt blygsam siffra. De positiva resultaten var liknande oavsett vid vilken tidpunkt som behandlingen satts in – under graviditet eller postnatalt, eller vem som fått probiotika – modern, barnet eller båda två. – Dessa siffror gäller korttidsresultat, poängterar Christina West. Vad vet vi då om fördelarna på lång sikt, som utgör det ultimata målet då det handlar om allergiprevention? Högst upp på agendan är att kunna påverka fenotypen, och därmed kunna stoppa utvecklingen och utbredningen av allergi. Det finns nu uppföljningsdata att tillgå från fyra studier som har tittat bortom fem års ålder, bl a vår egen [9]. Vi tittade på nytt på vår studiepopulation vid 8 till 9 års ålder, men kunde inte se några långtidsfördelar beträffande probiotika och diagnosticerad allergisk sjukdom. Men det kan bero på två viktiga aspekter: 1. Som i de flesta uppföljningsstudier var det bara möjligt att omvärdera omkring 70 % av den ursprungliga studiepopulationen och 2. Studien var inte från början designad för att studera långtidseffekter. Vi kan helt enkelt inte säga om F19 som probiotika har någon effekt i det långa loppet. Tema: Allergi | Födoämnesintolerans Nyligen genomförde Megan Azad et al en metaanalys om probiotisk supplementering under graviditet eller spädbarnstid och förekomst av barnastma som diagnosticerats av läkare [10]. Analysen omfattade 9 studier (3257 barn), och längsta tillgängliga uppföljningsdata användes. RR-förhållandet hamnade på 0.99, dvs ingen effekt överhuvudtaget. Den senast genomförda studien kring probiotika och primär prevention av atopisk eksem har gjorts av Panduro med kolleger [11]. Den omfattar 16 studier (3495 personer) och återigen så användes den längsta tillgängliga data. Författarnas slutsats var – även efter genomförda subanalyser – att probiotika, pre- och postnatalt, kan förebygga eksem. Intag av enskilda, eller kombinationer av, olika bakteriestammar visade sig vara lika framgångsrikt. Även i denna undersökning var behandlingen lika effektiv på studiepopulationerna totalt, som hos högriskgrupperna. – Frågan är emellertid hur användbart konceptet med metaanalyser egentligen är när det gäller probiotika? I sin doktors- avhandling från 2006 frågar sig Lidia R. Arends med anledning av metaanalyser: ”Mixing apples and oranges; dangerous or delicious?” [12]. Vi måste ha i åtanke att det vid metaanalyser handlar om att samköra olika probiotikastudier och mellan dessa föreligger det skillnader utifrån nästan varje tänkbar aspekt: population, bakteriestammar, doser, tidpunkt för intervention, barn och mödrar, resultatpresentation, etc. Christina West gör även auditoriet uppmärksam på en stor observationsstudie som vilar på data från en graviditetskohort gjord i Norge omfattande 40 614 mor/barn-par[13]. I studien kunde probiotisk mjölkkonsumtion knytas till en något reducerad förekomst av atopiskt eksem och allergisk rinokonjunktivit vid tre års ålder, dock inte astma. Associationen mellan probiotika och rinokonjunktivit tycktes vara större om både modern och barnet fått probiotika. – Eftersom detta är en observationsstudie kan det dock förekomma confounding factors, varnar Christina West. Något om prebiotika – Prebiotika är ett annat sätt att försöka påverka tarmbaketrieprofilen positivt, förklarar Christina West vidare. Den mest studerade och använda prebiotikan är fruktooligosackarider (FOS) och galaktooligosackarider (GOS). Det finns ett antal villkor som måste uppfyllas för att ett preparat skall kvalificera sig som prebiotika: den måste motstå hydrolysering och absorption i den övre gastrointestinala trakten, vara specifikt främjande för den goda bakteriefloran i tjocktarmen och slutligen kunna förändra den intestinala mikrobiotan till att utveckla en hälsosammare sammansättning (men vi vet alltså ännu inte vad som är att betrakta som en hälsosam eller optimal mikrobiota) [14]. Det finns ett antal studier som visar att intag av GOS/FOS-drycker främjar tillväxt av bifidobakterier och till en metabol aktivitet som liknar den hos barn som ammas. En studie har även visat en minskad förekomst av potentiellt skadliga bakterier som Clostridia och en ökad koncentration av högre fecal slgA i en jämförelse med kontrolldryck. MiniMax® En hel måltid i en liten tetra* – baserad på färsk mjölk och ekologisk grädde *MiniMax barnsondnäring och Resource MiniMax näringsdrycker är näringsmässigt kompletta med 240 kcal/förpackning (200 ml). Barnsondnäringen rekommenderas från 6 månader och näringsdryckerna från 1 års ålder. www.nestlehealthscience.se Nestlé Kundservice: 020-78 00 20 N O U R I S H I N G P E R S O N A L H E A LT H Tema: Allergi | Födoämnesintolerans – För några år sedan skrevs en review över studier gjorda på prebiotikans immunstimulerande effekt [15]. Det har gjorts ett otal sådana studier på djur och in vitro. Prebiotikan tycks bidra till: 1. Ett ökat cellantal i Peyers plack 2. En ökad dödarcellsaktivitet och fagocytos, samt 3. En ökad produktion av IgA, IL10, IFN-γ och TGF-β – Den stora frågan är nu om vi kan överföra detta till människa och till kliniskt relevanta resultat och slutsatser. Mekanismen bakom är sannolikt att tillväxt och aktivitet stimuleras hos bifidobakterier och laktobaciller med immunmodulerande kvaliteter, alternativt genom fermentering av kortkedjiga fettsyror (SCFAs) vilka fungerar som energisubstrat.[16] SCFAs blir alltmer intressanta eftersom vi vet att dessa har just immunstimulerande effekter. Christina West fortsätter med en uppmärksammad studie utförd 2006 av Moro et al [17]. Där man randomiserade 259 barn från familjer med en historia av allergi. Under 6 månader gavs en formula bestående av 90 % GOS och 10 % FOS för att likna innehållet i bröstmjölk, alternativt placebo. Barnen befanns i familjer där mödrarna hade beslutat sig för att inte amma. Och efter de 6 månaderna var förekomsten av atopiskt eksem i GOS/FOS-gruppen betydligt mindre. Då man följde upp vid 2 och 5 års ålder, bestod fördelen. Grüber och kolleger tittade på en lågriskgrupp som omfattade 414 randomiserade spädbarn till icke hydrolyserad komjölksproteinbaserad spädbarnsvälling med GOS och FOS (total mängd oligosackarider var 8g/liter) [18]. 416 randomiserades till en kontrollgrupp utan tillförsel av oligosackarider. 300 ammade icke randomiserade barn utgjorde referensgrupp. När man kontrollerade barnen efter 12 månader, var det minst antal barn i den prebiotiska gruppen som utvecklat eksem 5.7 % medan det i kontrollgruppen var 9.7 %. Mer forskning efterlyses Christina West avslutar sitt föredrag med att framhålla slutsatsen av de studier hon presenterat: The role of prebiotics and probiotics in allergy remains undecided. – Det finns evidens från djurmodel- 44 vol. XXIII No 4 september 2014 ler och in vitro-studier att mikrobiota modulerar immunprogrammering och därmed skulle kunna alternera den allergiska fenotypen. Men, vi har fortfarande en begränsad förståelse för hur de optimala kolonialiseringsmönstren skall se ut för att främja immuntolerans, och vilken funktion prebiotika och probiotika kan ha i en sådan utvecklingsprocess [19]. Min uppfattning är att vi inte i dagsläget skall använda oss av prebiotika, probiotika, eller kombinationer av dessa, för att förebygga allergisk sjukdom. Referenser 1. West C, D’Vaz N, Prescott S.L Dietary Immunomodulatory Factors in the Development of Immune Tolerance. Current Allergy and Asthma Reports August 2011, Volume 11, Issue 4, pp 325-333 2. Björkstén B1, Sepp E, Julge K, Voor T, Mikelsaar M.Allergy development and the intestinal microflora during the first year of life.J Allergy Clin Immunol. 2001 Oct;108(4):51620. 3. Mei W. et Al. Reduced diversity in the early fecal microbiota of infants developing atopic eczema. J Allergy Clin Immunol 2008;121:12934 4. Bisgaard H1, Li N, Bonnelykke K, Chawes BL, Skov T, Paludan-Müller G, Stokholm J, Smith B, Krogfelt KA.Reduced diversity of the intestinal microbiota during infancy is associated with increased risk of allergic disease at school age. J Allergy Clin Immunol. 2011 Sep;128(3):646-52.e1-5. doi: 10.1016/j.jaci.2011.04.060. Epub 2011 Jul 22. 5. Abrahamsson TR, Jakobsson HE, Andersson AF, Björkstén B, Engstrand L, Jenmalm MC.Low gut microbiota diversity in early infancy precedes asthma at school age.Clin Exp Allergy. 2014 Jun;44(6):842-50. doi: 10.1111/ cea.12253. 6. Schlundt, Jorgen. ”Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria”. Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria. FAO / WHO. Retrieved 17 December 2012. 7. Penders J1, Thijs C, Mommers M, Stobberingh EE, Dompeling E, Reijmerink NE, van den Brandt PA, Kerkhof M, Koppelman GH, Postma DS. Intestinal lactobacilli and the DC-SIGN gene for their recognition by dendritic cells play a role in the aetiology of allergic manifestations. Microbiology. 2010 Nov;156(Pt 11):3298-305. doi: 10.1099/ mic.0.042069-0. Epub 2010 Sep 9. 8. Pelucchi C1, Chatenoud L, Turati F, Galeone C, Moja L, Bach JF, La Vecchia C.Probiotics supplementation during pregnancy or infancy for the prevention of DietistAktuellt atopic dermatitis: a meta-analysis. Epidemiology. 2012 May;23(3):402-14. doi: 10.1097/ EDE.0b013e31824d5da2. 9. West CE, Hammarström ML, Hernell O. Probiotics in primary prevention of allergic disease: Follow-up at 8-9 years of age. Allergy 2013:68(8):1015-20. 10. Azad MB, Coneys JG, Kozyrskyj AL, Field CJ, Ramsey CD, Becker AB, Friesen C, AbouSetta AM, Zarychanski R. Probiotic supplementation during pregnancy or infancy for the prevention of asthma and wheeze: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013 Dec 4;347:f6471. doi: 10.1136/bmj.f6471. 11. Panduru M, Panduru NM, Sălăvăstru CM, Tiplica GS. Probiotics and primary prevention of atopic dermatitis: a meta-analysis of randomized controlled studies. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 Apr 4. doi: 10.1111/ jdv.12496. [Epub ahead of print] 12. Arends LR, Multivariate meta-analysis: modelling the heterogeneity. Mixing apples and oranges: dangerous or delicious? Proefschrift. 2006 Erasmus Universiteit Rotterdam. Published by Haveka, Alblasserdam. 13. Bertelsen RJ1, Brantsæter AL2, Magnus MC3, Haugen M2, Myhre R4, Jacobsson B5, Longnecker MP6, Meltzer HM2, London SJ6. Probiotic milk consumption in pregnancy and infancy and subsequent childhood allergic diseases.J Allergy Clin Immunol. 2014 Jan;133(1):165-71.e1-8. doi: 10.1016/j. jaci.2013.07.032. Epub 2013 Sep 10. 14. Collins MD, Gibson GR. Probiotics, prebiotics, and synbiotics: approaches for modulating the microbial ecology of the gut. Am J Clin Nutr. 1999 May;69(5):1052S-1057S. 15. Lomax AR, Calder PC.Prebiotics, immune function, infection and inflammation: a review of the evidence. Br J Nutr. 2009 Mar;101(5):633-58. doi: 10.1017/ S0007114508055608. Epub 2008 Sep 25. 16. Cavaglieri CR1, Nishiyama A, Fernandes LC, Curi R, Miles EA, Calder PC.Differential effects of short-chain fatty acids on proliferation and production of pro- and anti-inflammatory cytokines by cultured lymphocytes.Life Sci. 2003 Aug 15;73(13):1683-90. 17. Moro G1, Arslanoglu S, Stahl B, Jelinek J, Wahn U, Boehm G.A mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of atopic dermatitis during the first six months of age. Arch Dis Child. 2006 Oct;91(10):814-9. Epub 2006 Jul 27. 18. Grüber C, van Stuijvenberg M, Mosca F, Moro G, Chirico G, Braegger CP, Riedler J, Boehm G, Wahn U. Reduced occurrence of early atopic dermatitis because of immunoactive prebiotics among low-atopy-risk infants.J Allergy Clin Immunol. 2010 Oct;126(4):791-7. doi: 10.1016/j.jaci.2010.07.022. Epub 2010 Sep 15. 19. West CE, Jenmalm MC, Prescott SL. The gut microbiota and its role in the development of allergic disease: a wider perspective. Clin Exp Allergy. 2014 Apr 29. doi: 10.1111/cea.12332. [Epub ahead of print] Tema: Allergi | Födoämnesintolerans Aktuell avhandling Lättare för män att ställa krav på glutenfri kost Samhällets normer för hur unga kvinnor och män förväntas uppträda i vardagen har betydelse för deras upplevelse av glutenintolerans. För män är det enklare att ställa krav på glutenfri kost. Det visar dietisten Ethel Kautto vid Institutionen för kostvetenskap i den avhandling som hon presenterar vid Umeå universitet i våras. I Sverige har omkring 35 000 personer fått diagnosen celiaki och fler kvinnor än män är drabbade. De ungdomar som Ethel Kautto studerat i sin avhandling var födda 1993 och deltog i en skolbaserad nationell studie för celiaki, Exploring The Iceberg of Celiacs in Sweden. Ungefär fem år efter att de blivit Dietist Ethel Kautto diagnostiserade med celiaki intervjuade hon sju kvinnor och sju män om deras vardagsupplevelser av att leva med celiaki. Att följa en strikt glutenfri kostbehandling är krävande och innebär att individen ständigt måste ta eget ansvar över sin behandling. Samhällets förväntade normer att unga kvinnor ska uppträda empatiskt, sätta andra före sig själv, och inte ställa krav, blir ett hinder för unga kvinnor som ordineras en strikt glutenfri kostbehandling. Unga män däremot, förväntas uppträda självsäkert, kunna ställa krav och vara engagerad. – Därmed verkade det vara lättare för unga män med celiaki att ställa krav på sin omgivning om glutenfri kost, säger Ethel Kautto. I samband med att ungdomarna screenades till celiaki (2005-2006) genomfördes även kostundersökningar där ungdomar vid två tillfällen rapporterade hur de ätit de senaste fyra veckorna. Näringsintaget hos ungdomar som hade diagnosen celiaki och åt en glutenfri kost jämfördes med intaget hos ungdomar utan celiaki. Hur matintaget påverkades av en celiakidiagnos studerades genom att jämföra matintag före och efter diagnos. – Ungdomar som åt en glutenfri kost hade ett näringsintag som var jämförbart med ungdomar som åt normalkost, säger Ethel Kautto. Det var dock tydligt att det fanns utrymme för 46 vol. XXIII No 4 september 2014 DietistAktuellt förbättringar. Oavsett om ungdomarna hade celiakidiagnos eller inte skulle de behöva öka andelen omättade fetter samt öka intaget av kostfiber genom att äta mer fiberrikt bröd och mer frukt och grönsaker. Det finns utrymme inom vården att förbättra omhändertagandet av unga personer som har celiaki. Näringsmässigt bör det, förutom stöd till att följa en strikt glutenfri kost, även ges allmänna kostråd om ökat intag av glutenfria kostfibrer och minskat intag av mättade fetter. – Vården bör även sträva efter att ta särskild hänsyn till hur samhällets normer påverkar individens handlingsutrymme och därefter utarbeta riktlinjer för unga personer med celiaki enligt detta, anser Ethel Kautto. Avhandlingen har titeln ”Är det den glutenfria kosten som har störst betydelse? Mat, genus och celiaki”, och finns att ladda ned här: http://umu.diva-portal.org/smash/record. jsf ?searchId=1&pid=diva2:698282 Läs gärna Ethel Kautto artikel i Dietistaktuellt nr 4 2013. Bokanmälan Bröd och kakor – baka utan gluten Författare: Mekto Ganic Förlag: Ordalaget Bokförlag 175 sidor.Inbunden Pris: ca 185:- (inkl moms) ISBN: 9789174690811 Bröd och kakor – baka utan gluten B okförlaget Ordalaget har givit ut en mycket trevlig och omfattande bakbok som passar alla bakningsglada - inte bara personer med celiaki. Samtliga recept bygger endast på naturligt glutenfria ingredienser. Boken är skriven av en receptutvecklare, duktig på att få till goda bröd och bakverk. Boken ger dig recept på både bröd, kakor och bakverk. Recepten är anpassade efter de råvaror vi har i Sverige och utgår från ekologiska råvaror som smakar mer och är både saftigare och nyttigare jämfört med bröd bakade av glutenfria mjölmixer. Samtliga recept är näringsberäknade av en dietist. I denna fullspäckade, ambitiösa och vackra bok tas ett helhetsgrepp på glutenintolerans. Boken är fylld av recept men innehåller också tips för nybörjaren och fakta om råvaror, då det kan vara lite knepigt att baka utan gluten. Dietisten Jessica Miregård har skrivit avsnittet om celiaki och har näringsberäknat samliga recept. Sverige är det land i västvärlden med flest fall av celiaki. Recepten i boken är både svenska traditionella jäsverk samt nya, klassiska mjuka kakor och småkakor. Man hittar även förslag på goda frukostar och en blandning av olika medelhavsinspirerade bakverk. Bakbokens sista del är avsatt till lite mer tidskrävande bakverk och tårtor för kalas och andra tillfällen då man vill unna sig något extra. Boken innehåller även några spännande recept på nyttiga och enkla marmelader, nötsmör och smoothies. Författaren Mekto Ganic, verksam i Göteborg, har en 20-årig bakgrund inom recept- och produktutveckling och har föreläst inom celiakivärlden i över sex år. Jonas Berg har jobbat som fotograf i över 20 år med bl a mat och arkitektur. ”Tar den glutenfria bakningen till nya nivåer. Här finns verkligen bakglädje!... full av spännande recept, nya metoder och goda ingredienser... Recepten är enkla att följa.” Litteraturmagazinet NYHEisTk ! Ekolog kg Havre fras iin5g n k c förpa 16% Fibrer 79% Fullkorn Mätta och glada barn orkar mer och gör bättre ifrån sig i skolan! För att kunna prestera maximalt behövs en välbalanserad kost. Frukost eller mellanmål bör innehålla lämpliga mängder energi i form av kalorier från långsamma kolhydrater, protein, nyttigt fett etc. Nyckelhålet hjälper till att göra rätt val. Havre fras uppfyller alla dessa krav. Som nyhet finns nu vår populära ekologiska Havre fras i 5kg förpackning! Samma goda smak och krispiga kuddar som original. Ekologiskt odlad och med ett högt fullkornsinnehåll, 79%. Servera ekologisk Havre fras till frukost och mellanmål och bidra till en grönare värld! DietistAktuellt september 2014 No 4 Valora Trade AB, 08-725 14 70 vol.XXIII 47 Nya samverkansregler tydliggör förhållandet mellan industri och hälso- och sjukvård Den 1 januari 2014 trädde överenskommelsen om de nya samverkansreglerna mellan Sveriges kommuner och landsting, LIF, Swedish medtech och Swedish Labtech i kraft. Den nya överenskommelsen beskriver bland annat hur parterna ser på produkt- och serviceinformation, sammankomster av olika slag, marknadsundersökningar, upphandling, konsultuppdrag och donationer. Nu finns gemensamma regler för alla hälso- och sjukvårdens medarbetare och företag när det gäller exempelvis kostnader, rutiner runt inbjudningar och beslut om deltagande samt måltider. D e nya reglerna ersätter den ti- digare överenskommelsen, det s k Samverkansavtalet, eftersom parterna upplevt att det i dag ställs än högre krav på transparens, måttfullhet och tydligare ansvarsfördelningen, vilket inte minst senare tids uppmärksammade mutoch korruptionsskandaler bidragit till. Generellt kan man säga att samverkansreglerna både innebär ett förtydligande, men också en skärpning av det äldre avtalet, t ex har industrin tidigare kunna bekosta hälften av kostnaderna i samband med resor, kost och logi för anställda inom hälso- och sjukvården. En möjlighet som upphör 2015. Under innevarande år kommer dock övergångsregler gälla som tillåter detta. Vidare, när det gäller sammankomster arrangerade av industrin måste dessa ha anknytning till det aktuella företagets verksamhet. Vid mötestillfället får man bjuda på en ”rimlig måltid”. Likaså för att företagssponsring av en sammankomst arrangerad av hälso- och sjukvården eller intresseförening skall kunna godkännas skall innehållet i det det vetenskapliga/yrkesinriktade programmet vara själva syftet med sammankomsten samt utgöra större delen av mötestillfället. Sponsringen får endast täcka faktiska kostnader som till exempel föreläsare, lokal och måltider. Allt i enlighet med de s k måttfulhetsprincipen nedan. Med sammankomster avses alla former av kompetens- 48 vol. XXIII No 4 september 2014 utveckling som produktinformation, utbildning, seminarier, kongresser, symposier, etc. Vid förfrågan om sponsring ska arrangören tillhandahålla en fullständig budget för aktivitet som beslutsunderlag. Det ekonomiska utfallet skall redovisas senast 6 månader efter arrangemanget. Genereras ett överskott är huvudregeln att det skall gå tillbaka till sponsorerna. Produktinformation När det gäller sammankomst rörande produktinformation ska dessa företrädesvis ske på mottagarens arbetsplats i grupp. Inbjudan skickas till verksamhetschef (eller person denne utsett). Kopia på inbjudan får skickas till medarbetare som utgör målgrupp. Verksamhetschefen ska då informeras om att sådant utskick gjorts. Inbjudan ska innehålla information om innehåll, tid och plats. I rubriken ska det anges att det handlar om produktinformation. Inbjudans utformning ska ske så att det tydligt framgår att informationen inte är produktneutral. Den som deltar i en sammankomst om produktinformation ansvarar för att arbetsgivarens godkännande för deltagande är inhämtat. Vidare får inte deltagare i sammankomster erbjudas arvode av företag och deltagare har heller inte rätt att motta eller begära arvode för sitt deltagande. Industrins tidigare ansvar att dokumentera arbetsgivarens godkännande om deltagande i en sammankomst försvinner. Det är nu DietistAktuellt medarbetaren själv som ska säkerställa att arbetsgivaren godkänt deltagandet. De nya reglerna omfattar inte bara vård inom offentlig sektor, utan även privat vård. Samverkansreglerna omfattar fem grundläggande principer: • Nyttoprincipen : Samverkan ska utgå från hälso- och sjukvårdens verksamhet och patientens behov och vara tydligt kopplat till företagets rörelse. Det ska finnas en ömsesidig nytta. • Transparensprincipen: Samverkan ska vara öppen och transparent. • Proportionalitetsprincipen: Vid samverkan ska respektive parts skyldigheter stå i rimligt förhållande till den andres och all form av ersättning ska vara proportionerlig. • Måttfullhetsprincipen: Kravet på måttfullhet innebär att förmånen inte får påverka mottagarens beteende och handlande. Den får alltså inte påverka hälso- och sjukvårdens oberoende. • Dokumentationsprincipen: All samverkan där det utgår någon form av ersättning eller kostnadstäckning ska vara skriftligt dokumenterad. Du kan ladda ned de nya samverkansreglerna som pdf på: www.swedishlabtech. se/bilder/Branschen/131115%20Samverkansregler.pdf Symptomfri celiaki vanligt hos barn D et räcker inte att endast testa barn med symptom om man ska identifiera alla barn som har celiaki. Förekomsten av sjukdomen är nämligen lika hög hos de med symtom som hos de utan symtom. Under 2005-2011 genomfördes en stor screeningstudie för celiaki bland svenska 12-åringar (ETICS - Exploring the Iceberg of Celiacs in Sweden) under ledning av Anneli Ivarsson, docent och barnläkare vid Umeå universitet. Blodprov från barnen analyserades för celiakimarkörer och de som hade värden som ingav misstanke om celiaki fick genomgå ett vävnadsprov från tunntarmen, för att fastställa eller avfärda diagnosen. I ett försök att utveckla nya metoder för att hitta barn med större risk för celiaki i den allmänna befolkningen har Anna Rosén, läkare och forskare vid Umeå universitet, genomfört en delstudie inom ETICS där hon har analyserat enkätsvar från 7 054 tolvåringar och deras föräldrar. Ingen av barnen hade en känd celiakidiagnos sedan tidigare. Barnen fick besvara frågor kring symtom som brukar vara vanliga vid celiaki och föräldrarna rapporterade vilka sjukdomar barnet hade, samt vilka sjukdomar som fanns i släkten. Enkäterna besvarades innan de fick veta resultatet på celiakimarkörerna. Anna Rosén och hennes kollegor blev förvånade när de analyserade enkätsvaren. Det visade sig att de barn som hade förhöjda celiakimarkörer, och som sedermera diagnostiserades med celiaki, hade samma förekomst av symtom, exempelvis från mag-tarmkanalen, som de barn som inte hade celiaki. 50 vol. XXIII No 4 september 2014 Fakta: Screening för celiaki Utöver besvär från bland annat magtarmkanalen som orolig mage, diarré och/eller förstoppning kan celiaki också ge trötthet och nedstämhet. Celiaki är vanligare om någon i familjen redan har sjukdomen diagnostiserad och hos personer med till exempel diabetes eller sköldkörtelsjukdom. Dagens riktlinjer säger att vården frikostigt ska testa barn där det finns misstanke om celiaki för att även hitta de barn som har sjukdomen, men utan uppenbara symtom, vilket är fortsatt väsentligt. Om man bör införa en allmän testning (screening) för celiaki, är dock omdebatterat, eftersom kunskapsläget är otillräckligt när det gäller individuella långsiktiga konsekvenser av att ha en celiaki som inte gett så tydliga besvär att individen sökt vård för detta. – Vår plan var att utifrån våra analyser utveckla ett frågeformulär som skulle kunna identifiera barn med högre risk för obehandlad celiaki så att blodprovstagningen skulle kunna begränsas till denna mindre grupp. Istället fann vi att detta inte är möjligt, berättar Anna Rosén. Det visade sig nämligen att på gruppnivå var förekomsten av celiaki lika hög, 2 procent, hos barn som rapporterade symtom som hos barn som inte rapporterade symtom. Inte heller förekomsten av andra sjukdomar som kan kopplas till celiaki var relaterad till att ha en screening-upptäckt celiaki. – Inrapporterade symtom kan alltså inte vara vägledande för vilka barn som behöver DietistAktuellt lämna blodprov i en screeningsituation, eftersom det är lika vanligt med celiaki hos de som inte rapporterar några symtom. Väljer man att bara testa de personer som rapporterar symtom så missar man många som har sjukdomen, förklarar Anna Rosén. Dagens riktlinjer säger att vården frikostigt ska testa barn för celiaki om de har något symtom eller annat tillstånd som inger misstanke om sjukdomen. – Jag tror att svensk sjukvård i stor utsträckning redan har hittat celiakibarn med tydliga symtom eller de som på grund av ett annat tillstånd, som till exempel diabetes, har ökad risk för att få celiaki. Detta illustreras av att förekomsten av tidigare kända fall av celiaki var så hög som 1 procent i vår screeningstudie. Denna delstudie visar dock att om vi vill hitta merparten av obehandlad celiaki hos barn i den allmänna befolkningen så räcker det inte med att bara testa de som rapporterar symtom eller associerade tillstånd, säger Anna Rosén. Hon är dock inte övertygad om att en allmän screening, med blodprovstagning av alla barn, är rätt väg att gå. – Det pågår en vetenskaplig debatt om detta, men vi vet fortfarande för lite om de långsiktiga konsekvenserna av att ha en obehandlad celiaki som inte ger så mycket symtom att personen söker och blir diagnostiserad inom hälso-och sjukvården, säger Anna Rosén. Studien från Umeå universitet har publicerats i tidskriften Pediatrics. Källa: Umeå universitet Specialistkompetensföreläsning 22 november 2013 Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Turen har kommit till dietist Lotta Söderberg att presentera sin specialistprovföreläsning – det sista steget för att erhålla specialistkompetens. Det är årets sista presentation, men Dietistaktuellt återkommer med nya föreläsningar nästa år. Specialistområde: Pediatrik Inledning pecialistområdet pediatrik innehåller S L o t ta S öde r ber g Leg. Dietist Barmspecialistmottagningen, Malmö VO Barnmedicin Skånes Universitetssjukhus [email protected] 52 vol. XXIII No 4 många diagnosgrupper och det är svårt att under en föreläsning täcka allt. I min specialistkompentensföreläsning i Göteborg, november 2013, var tanken att ge en förstålse för den pediatriska malnutritionen (undernäringen) och inleda med den viktiga nutritionen samt specifika nutritionsbedömningen hos barn och ungdomar. Även nutrition vid Crohns sjukdom diskuterades, en sjukdom som ofta leder till malnutrition hos barn. Barns nutrition är viktig Näringen under gravitet, spädbarnsåret och småbarnsåren påverkar barnet i stunden men även barnets framtida hälsa. Bröstmjölken är unik och har många fördelar, där alla mekanismer och funktioner ännu inte är kända för oss. Studier tyder på att risken för övervikt och metabola syndromet är mindre hos ammade barn, eventuellt har denna skillnad minskat nu när modersmjölkersättningarna sänkt sitt proteininnehåll. När och hur vi inför livsmedel kan påverka barnet senare, t ex gluten som introduceras i samband med amning minskar risken för glutenintolerans i framtiden. Den tidiga nutritionen anses påverka vår epigenetisk reglering för framtida icke smittsamma sjukdomar som t ex cancer och diabetes. Barn behöver tillskott av en injektion med K- september 2014 DietistAktuellt vitamin vid födseln samt ett oralt tillskott med vitamin D, dagligen, upp till 2 års ålder (längre för vissa grupper av barn och framöver eventuellt längre upp i åldrarna för alla barn). Barn som föds med en vikt under 2500 g behöver också ett per oralt tillskott av järn, upp till en ålder av 6 månader. De flesta barn behöver förutom en varierande kost i rätt mängd, även någon typ av järnberikad gröt, välling eller ersättning för att täcka sitt järnbehov de första levnadsåren. Barn har ett högt energi- och näringsbehov per kilo kroppsvikt jämfört med en vuxen, därför måste barns mat vara både energi- och näringstät. Barn har en hög metabolism, energin och näringen används till tillväxt, utveckling, fysisk aktivitet, basalmetabolismen och god hälsa. Nutritionsbedömning hos barn och ungdom Kostanamnes och kosthistoria är essentiellt vid nutritionsbedömning. Klinisk anamnes om barnets sjukdom och dess påverkan på nutritionen är viktig att ha kännedom om. Anamnes om den psykosocial och ekonomiska situationen är även betydelsefull. Barn är beroende av sina matare och målsmän, fungerar inte samspelet eller matsituationen är det ett viktigt observandum. Barn är växande och ökar i vikt från cirka 3 kg från födseln till cirka 60-70 kg när de är 18 år. Tillväxthastigheten är som störst första året samt ökar sedan igen vid pubertet. Vikt- och längdkurvor är mycket viktiga i nutritionsbedömning- en. Dessa måste vara ifyllda kontinuerligt och korrekt. Viktkurvorna som oftast används i Sverige baseras på barn födda på 70-talet, en stor del av de barnen fick modersmjölkersättning. WHO (World Health Organisation) har även tagit fram kurvor, 2006, de baseras på ammande barn från olika länder. WHO-kurvornas slutlängd är något lägre än de svenska. Malnutrition Ett barn som inte får i sig tillräckligt med näring påverkas snabbt. Malnutrition definieras på olika sätt, den mest vedertagna är WHO:s, där en vikt lägre än 2 SDS (Standar Deviationen Score) i förhållande till längden bedöms som en akut malnutrition (undervikt) och en kronisk malnutrition (kortvuxen) när längden i förhållande till åldern är mindre än 2 SDS. Ibland använda även ISO-BMI ett mått som bygger på BMI och barnets ålder. ISOBMI under 2 SD (motsvarar BMI under 18) tolkas som undervikt. På kliniker i Sverige gör man ofta en helhetsbedömning av situationen, tillstånd, tillväxt, biokemiska parametrar, föräldrar längd och hastighet i tappet m m när man bedömer nutritionsstatus. ASPEN (The Amerikanska Society for Parenteral and Enteral nutrition) har nyligen definierat orsak och samband vid den pediatrisk malnutrition i ett överskådligt flödesschema [fig 1]. Frekvensen av undernäring hos barn i världen, enligt WHO definition, är 16 % för den akuta malnutrition och 23 % för den kroniska malnutritionen. Frekvensen av malnutrition vid pediatriska kliniker i västvärden, är 15-30 %, i genomsnitt. Inom vissa sjukdomsgrupper kan siffran vara högre. Riskgrupper är framförallt barn med medfödda missbildningar, kroniska sjukdomar, infekterade barn, neurologiska handikappade, allergiska barn och socialt utsatta barn. Det finns idag fler framtagna screeningsinstrument till sjukhus för att identifiera barn med undernäring, men det finns ingen konsensus om vilket som är det mest lämpligaste. I en stor europisk multicenter studie på initiativ av ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) ska man försöka utreda detta. Instrumenten som jämförs i studien är; STAMP (Screening Tool for Assessments of Malnutrition in Paediatrics), PYMS (Paediatric Yorkhill Malnutrition Score) och STRONGkids (Screening Toll for Risk of Impaired Nutritionalstatus and Growth). Vid undernäring är det viktigt att snabbt komma igång med barnets vätske- och nutritionsbehandling. Vid bedömning av energi- och näringsbehovet ska hänsyn tas till vikt, ålder, sjukdom, tillstånd och eventuellt catch up behov. Tillvägagångssättet är att i första hand optimera Fig 1. Defining malnutrition in hospitalized children: Key concepts. CDC, Centers for Disease Control and Prevention; MGRS, Multicenter Growth Reference Study; WHO, World Health Organization [Ref: NM Mehta, MR Corkins, BL Ainsley m fl, Defining Pediatric malnutrition: a paradigm shift toward etiology-related definitions. JPEN 2013 Jul;37(4):460-81.] DietistAktuellt september 2014 No 4 vol.XXIII 53 Foto: Alexandra Vulcan I första hand ska barn med aktiv sjukdom behandlas med EEN (Excluden vanliga maten, energiförstärka den sive Enteral Nutrition) under 4-8 veckoch eventuellt ge oralt nutritionsstöd or. Barnet får endast dricka eller sonoch vid behov enteral och/eller parentedas med kosttillägg eller sondnäring. ral nutrition. Behandlingen är lika effektiv som kortisonbehandling och ger även en bättCrohns sjukdom re tillväxt hos barnet. Hos vuxna med Tillsammans med Ulcerös kolit är CD är EEN inte lika effektiv. BarCrohns sjukdom (CD) den vanligaste net får förutom näringsdryckerna eller inflammatoriska tarmsjukdomen. Sjuksondmaten enbart dricka klara drycker, omen kan finnas i hela mag-tarmkanaeventuellt någon isglass samt tugga nålen från munhåla till anus och är oftast Från specialiskompetensföreläsningen: Lotta Söderberg got tuggummi. Det är oklart hur mycktransmural (inflammation genom hela mellan bedömarna Frode Slinde och Cecilia Pettersson et extra mat barnet kan äta utöver nätarmväggen). Vanligen är tunntarmen ringsdryckerna därför finns restriktionerna. I ett försök med involverad. Cirka 25 % av CD patienterana debuterar innan de kombinationen 50 % fast föda och 50 % näringsdrycker var efär 18 år. fekten på remisson inte lika stor som hos gruppen av barn som Orsaken till att sjukdom är okänd, det forskas bland annat i bara fick 100 % näringsdrycker. Behandling med EEN är enområdena genetik, rökning, infektioner, kost, tarmflora och påligt ESPEN, ASPEN och Svenska barnläkarföreningen ett förverkan i fosterstadiet. stahandsval vid nyinsjuknande och skov av CD hos barn och Studier visar att vid insjuknande i CD har upp till 85 % av ungdomar. Anledning till att remission uppstår är oklar men barnen en påverkan på sin vikt, även pubertetsförseningar och det spekuleras i att det höga näringsintaget skulle ha en positiv längdpåverkan är vanligt. En nyligen gjord studie från UK, vieffekt, att det lägre fettintaget minskar bildningen av inflamsade på att 90 % av barnen hade järnbrist vid diagnos, vid uppmatoriska ämnen i tarmen. I en svensk studie har man visat att följning 2 år senare hade 70 % av barnen järnbrist. Orsaken till bildandet av korta fettsyror, som skedde vid EEN behandling, malnutritionen är komplex där inflammationen påverkar både bidrog med minskat innehåll av proinflatoriska syror och ökad aptit och hormoner. Illamående, smärta samt kräkningar och koncentrationer av antiinflammatoriska syror och barnen fick malabsorption bidrar. Det psykosociala välbefinnandet spelar en tarmflora mer lik friska barn. roll och undvikande av mat, medicinsk påverkan samt eventuDet finns inga studier som visar att barnet genom att äta viss ellt ökat näringsbehov kan vara av betydelse. mat kan förlänga remissionen. Men etiologiska studier gjorI en studie från Eurokid publicerad 2012 med samlad data da på barn som har insjuknat CD, tyder på att ett högt intag från olika centra i Europa under åren 2004-2009 var frekvenav frukt, grönsaker, fiber och fisk har en skyddande effekt samt sen för CD 3,5 barn per 100 000. Medelålder för insjuknande högt intag av fett, animaliskt kött och raffinerat socker ökar risvar 12,6 år, de flesta, 62 %, hade aktivitet i både colon och tunnken för att insjukna i CD. Det finns även ett flertal studier som tarm. Längdtillväxthämning vid insjuknande var - 0,11 SDS antyder att visa speciallivsmedel och tillskott kan vara av betyd(enligt WHO kurvorna) och -0,4 SDS om man jämför med les för att förlänga remission. nationella kurvor. ISO-BMI var -0,76 SDS. Etiologiska studier gjorda på barn som har insjuknat CD, tyder på att ett högt intag av frukt, grönsaker, fiber och fisk har en skyddande effekt 54 vol. XXIII No 4 september 2014 DietistAktuellt Äntligen dags! DRF:s hemsida - en kommunikationskanal främst riktad till dig som är medlem, men också till vem som än klickar sig in på vår sida. Det ska synas vilka vi är, vad som händer i förbundet och vilka frågor vi driver! Ä K ar i n Run e son Leg. dietist Aleris vårdcentraler Norrköping Styrelseledamot i DRF [email protected] 56 vol. XXIII No 4 ntligen är det dags för DRF att lansera en ny hemsida. Mycket är sig likt men klickar man omkring lite på sidan märks det att en del förändringar har skett i såväl struktur som funktioner. Designen är uppdaterad och det är ett lite annorlunda tänk jämfört med tidigare. Allt i syfte att göra hemsidan fräsch, enkel för oss att uppdatera samt göra material mer lättillgängligt för såväl medlemmar som andra intresserade. Offerter togs in från tre webbyråer; Witdesign, Raket och Above the fold. Av dessa fick vi presenterat vad de skulle kunna erbjuda och till vilken kostnad. Valet föll på Above the fold och webdesigner Anders Östman, då detta kostnadsförslag bedömdes vara det mest prisvärda.När designen blivit klar följde ett omfattande arbete med att gå igenom, strukturera och kopiera över allt material från den gamla sidan till den nya. Det har kommit in många väldigt bra idéer och önskemål från medlemmarna, tyvärr har vi inte haft möjlighet att tillgodose alla men mycket av det har kunnat gå att lösa och här är de stora nyheterna: • Evenemangskalender: Registrerade medlemmar har möjlighet att lägga till evenemang i den nya kalendern som finns på förstasidan. Tipsa om events, utbildningar och annat som händer och som är av intresse för oss medlem- september 2014 DietistAktuellt mar i DRF (OBS! Evenemanget publiceras inte direkt utan efter godkännande av huvudadministratör) • Sökfunktion för hela hemsidan: Skriv in vad du letar efter i sökfältet och klicka på förstoringsglaset – klart! • Möjlighet att själv ändra sina personuppgifter: Alla medlemmar behöver registrera ett nytt användarkonto på den nya sidan men efter det är godkänt och klart kan varje medlem själv ändra på sin personliga information. • Finn en dietist är uppdaterat: Från att tidigare endast vara ett geografiskt sökverktyg för att hitta en dietist på en viss plats i landet, är det nu möjligt att även söka på t ex en diagnos och då få fram alla registrerade DRF-medlemmar som angett att de har kompetens inom just detta. • Skriv ett blogginlägg till hemsidan: Har du någon fråga eller projekt som du brinner för och som du vill berätta om? Är du med och arrangerar ett evenemang som kan vara av intresse för DRF:s medlemmar? Vill ni i er referensgrupp berätta mer om aktuell forskning inom ert område? Nu finns möjlighet för medlemmar i DRF att skriva blogginlägg för publicering på hemsidan. Kontakta [email protected] för ytterligare information om du är intresserad! För inloggade medlemmar kommer även möjlighet finnas att kommentera andras blogginlägg och poster. Hur gör jag för att registrera mig på nya sidan? Ditt gamla inlogg fungerar inte utan nu behöver man registrera en helt ny användare. När du blivit godkänd kommer ett mail med bekräftelse samt ett tillfälligt lösenord och det går då bra att logga in. För att registrera en ny användare klickar man på ikonen högst upp i högra hörnet. Efter att ha klickat på ikonen hamnar man på ”inloggningssidan”. Första gången klickar man på ”Registrera” längst ner till vänster. Efter att registreringen är genomförd och du blivit godkänd som användare kommer ett tillfälligt lösenord på den e-postadress som angetts. OBS! Det dröjer ett par dagar innan du blir godkänd och klar! Därefter loggar man in genom att fylla i användarnamn och lösenord. Sött utan socker! - Ett hälsosammare alternativ till kaffet eller på filen. Den främsta anledningen till att sötningsmedel finns på marknaden är för att tillgodose en möjlighet till sötning för alla som har lite extra fokus på sin hälsa. För de som har diabetes eller vill gå ner i vikt är sötningsmedel ett perfekt alternativ. Hermesetas är marknadsledare, ser till detta behov och driver denna utveckling ständigt framåt. Hermesetas Strö – Den enda på marknaden med tillsatsen Fructofibres* (inulin & oligofruktos). Fructofibres ger en hälsosammare mag- och tarmverksamhet. Förutom hälsoeffekten är fördelen en minskad mängd av maltodextrin (naturlig sockerart), vilket ger en lägre kalorimängd. Hermesetas Lättströ passar perfekt för att strö över filtallriken eller till bakningen. Valora Trade AB, 08-725 14 70 Genetik och livsstil påverkar biomarkörer för inflammation och cancer I en ny studie publicerad i Nature Communications presenterar forskare från Uppsala universitet för första gången en storskalig kartläggning av genetiska, kliniska och livsstilsrelaterade faktorers betydelse för proteinnivåer i blod. Resultaten visar att genetik och livsstil är avgörande för dessa, vilket har stor betydelse för möjligheterna att kunna använda fler biomarkörer för att upptäcka sjukdomar. Biomarkörer som används för sjukdomsdiagnostik ska helst visa avvikande nivåer endast för de individer som drabbats av sjukdom. De bör inte heller variera på grund av orsaker som inte har med sjukdomen att göra. Genom att analysera 92 proteinbiomarkörer för cancer och in- flammation i en studiegrupp med 1000 friska personer har forskare vid Uppsala universitet för första gången kartlagt betydelsen av genetiska, kliniska och livsstilsrelaterade faktorer för proteinnivåer i blod. Resultaten visar att ärftliga faktorer spelar en stor roll för över 75 procent av proteinerna, och en detaljerad genetisk analys visar på 16 gener med stark effekt på proteinnivåerna. – Resultaten är viktiga eftersom de visar vilka variabler som har betydelse för variationer i mätvärdena. Om man känner till dessa faktorer har man större möjligheter att se avvikelser och får tydligare brytpunkter mellan förhöjda värden och normalvärden. Det kan i förlängningen leda till att fler biomarkörer kan användas kliniskt, säger Stefan Enroth, forskare vid institutionen för immunologi, genetik och patologi, Uppsala universitet. Enligt studien förklarar genetik och livsstil sammantaget i vissa fall över 50 procent av variationen i proteinnivåer mellan friska individer. Det innebär att information om såväl genetiska som livsstilsrelaterade orsaker måste vägas in för att proteinbiomarkörer ska kunna användas effektivt. Artikel: Enroth et al “Strong effects of genetic and lifestyle factors on biomarker variation and use of personalized cutoffs”, . DOI: 10.1038/ncomms5684 Källa: Uppsala universitet Rättelse angående kvot mellan essentiella fettsyror I Dietistaktuellt 3.14, sid 11, publicerades en faktaruta med rubriken Fleromättade essentiella fettsyror, där författaren bland annat diskuterade den optimala kvoten beträffande intag av omega-3 och omega-6. Faktum är att frågan om kvoter är irrelevant i Sverige, och det vetenskapliga underlaget är långt ifrån säkerställt. I NNR 2012 (De Nordiska Näringsrekommendationerna) står det uttryckligen att man inte kan fastställa någon kvot som skulle vara ideal. I den tidigare upplagan angavs en kvot mellan 3 och 9 som adekvat. Men evidensen för en särskilt hälsosam relation mellan de båda typerna av fettsyror är alltför bristfällig för att med säkerhet kunna fastställa ett lämpligt intervall. Mängden av omega-3 respektive omega-6 fettsyror är betydligt viktigare än förhållandet typerna emellan. – Tack vare de kostvanor vi har i Sverige med t ex rapsolja, så har vi enligt matvaneundersökningen Riksma- 58 vol. XXIII No 4 september 2014 ten 2010-11 en kvot under 4:1 förklarar Hanna Eneroth, nutritionist på Livsmedelsverket. Obalans mellan omega-3 och omega-6 är alltså inget bekymmer. Även om vi ligger förhållandevis bra till när det gäller det totala intaget av de båda fettsyrorna, så finns det ur ett befolkningsperspektiv utrymme för att öka mängden för både omega-3 och omega-6. Livsmedelverket får ofta förfrågningar DietistAktuellt från allmänheten angående dessa kvoter. Ibland från någon som läst om de höga kvoter som framställs som ett problem i till exempel USA. Eftersom intresset är stort är det av vikt att man når ut med informationen om att vi i Sverige inte behöver bekymra oss om denna fråga. – Vi har nog med riktiga hälsoproblem, menar Hanna Eneroth, och bör istället lägga vårt fokus där. Red DRF informerar Inquiry from EFAD- Research & Evidence Based Practice Committee T The European Federation of the Associations of Dietitians (EFAD) will be hosting its annual conference in Athens, Greece on 9-12 October 2014, and in collaboration with the Hellenic Dietetic Association (HDA). The 8th EFAD-DIETS Conference will have the following theme: “Health 2020: Supporting Vulnerable Groups”. The current levels and predicted increase in Non-Communicable Diseases (NCDs) in Europe are associated with increased costs and present a major challenge to healthcare professionals across Europe, whose rapid and effective response is now requested more than ever. The 8th EFAD-DIETS Conference will explore the dietitian’s role in the treatment and prevention of NCDs, and will facilitate meetings of the European Specialist Networks for diabetes, obesity, oncology, ageing, public health and food service. What’s more, the Student Program will give students the space to network, discuss working-abroad opportunities and explore collaborative research projects. Register NOW on www.efadconference.com EFAD is the only organization promoting dietetics at the European level, representing some 30,000 dietitians across Europe, while also having a role in the education and lifelong learning of dietitians in partnership with Higher Education. Following the success of the previous DIETS conferences, EFAD continues to support the network and partnership work of National Dietetic Associations, Departments of Nutrition & Dietetics in Higher Education and NGOs across 31 European countries. The EFAD committees for Professional Practice, Education and Research will host workshops and make presentations on progression of their work in the fields of ethics, standardized language, nutrition care process, lifelong learning and evidence-based practice. The proceedings and abstracts for the posters presented will be proactively promoted to all 30,000 dietitians in the Network as well as NGOs, HEIs and agencies in individual Nation States by Dietetic Associations. For more information: www.efadconference.com Facebook: https://www.facebook.com/EFADconference Twitter: https://twitter.com/EFADDIETSconfer 60 vol. XXIII No 4 september 2014 DietistAktuellt his year, EFAD started with a new research and evidence based practice committee (RES). One of the aims of this committee for this year is to create an overview of European dietitians working in research. Over the past years the need for such a database was strongly expressed by European dietitians, for example during DIETS/EFAD conferences. It will help dietitians to find their European colleagues working in the same area, it will help to share knowledge and experience and it may lead to collaboration in research projects. The RES wishes to take this forward, and we will need your help to do this. Within your country, there may be a research committee or group which may already have an overview of dietitians working in research. We are aware that some countries may have research officers, either within the National Dietetic Association or within universities or the healthcare system whose role is to promote dietetic and other allied health care professions role in research. If you are aware of a person in such a role, please ask them to contact the research committee so that they can be included in the database and benefit by extending their links across Europe. Additionally, we would like to launch the following call through your organization by asking your membership of dietitians if they are research active/ engaged and if they would be interested in being included in into our European database. This could be in the form of seeking permission to share an existing database of research active/engaged colleagues or, if this does not exist, we would like to ask you to send the attached letter to your members. In this letter we ask dietitians to register themselves and their research area of interest by using the following link : https://docs.google.com/forms/d/12XDCtqhuwExgr2anCPb2ISHFTRO 6kjhGwaETQL-sPuk/viewform We appreciate your help. In case of any questions or remarks, please contact Elke Naumann ([email protected]). Kind regards, The research and evidence based practice committee: Gulcan Arusoglu, Maria Hassapidou, Sofie Joossens, Meropi Kontognianni, Duane Mellor, Elke Naumann Join the Dietitan connection! D ietitian Connection is designed to be the one stop shop for busy nutrition professionals for evidence based nutrition information, handy resources, exciting job opportunities, upcoming events, new products, latest news and more. Membership is growing rapidly, with almost 3000 members, particularly after the significant interest the site received at the International Congress of Dietetics in 2012. You can register for FREE to receive the following benefits: • Weekly email newsletter with the latest nutrition news and research • Add events, webinars and seminars under the Events section • Favourite content in the resources and products section • How to register: • Visit http://www.dietitianconnection.com/join DRF:s STIPENDIER N u är det dags att söka DRF:s stipendier. Medel kan sökas för aktiviteter som planeras att genomföras under 2015. Ansökan görs på DRF:s stipendienämnds blankett och skickas till [email protected] Om ansökan är ofullständig eller kommer in för sent kommer den inte att beaktas. Ovanstående mejladress kan också användas för frågor kring stipendierna och stipendiehanteringen. DRF:s stipendienämnd Anna Karin Lindroos, Brita Karlström och Ewa-Marie Johannesson (Årets Dietist) DRF:s STORA MEDLEMSSTIPENDIUM DRFs stora medlemsstipendium kan sökas av legitimerad dietist och medlem i DRF för kurs, kongress eller studiebesök. Stipendiesumman är 10 000 kr. Stipendiaten skall redovisa hur stipendiet har använts till Stipendienämnden och DietistAktuellt. Ansökan skickas till stipendienämnden senast senast den 1 oktober 2014. DRF:s STIPENDIUM FÖR STUDIEBESÖK DRF:s stipendium för studiebesök kan sökas av legitimerad dietist och medlem i DRF. Stipendiaten skall redovisa sin erfarenhet från studiebesöket till Stipendienämnden och DietistAktuellt. Stipendiesumman är 5 000 kr. Ansökan skickas till stipendienämnden senast den 1 oktober 2014. DRF:s MEDLEMSSTIPENDIUM DRFs medlemsstipendium kan sökas av legitimerad dietist och medlem i DRF för kurs, kongress eller studiebesök. Stipendiaten skall redovisa hur stipendiet har använts till Stipendienämnden och DietistAktuellt. Stipendiesumman är 1.500 kr. Ansökan skickas till stipendienämnden senast den 1 oktober 2014. DRF:s STUDERANDESTIPENDIUM DRF:s studerandestipendium kan sökas av studerandemedlem i DRF för kurslitteratur eller annat som har anknytning till dietistutbildningen. Studerandemedlemmen skall bedriva aktiva studier som dietiststuderande och ha genomfört minst 120 hp vid: Göteborgs Universitet (Avdelningen för klinisk näringslära), Umeå Universitet (Institutionen för kostvetenskap), Uppsala Universitet (Institutionen för kostvetenskap). Stipendiaten skall redovisa hur stipendiet har använts till Stipendienämnden. Stipendiesumman är 1 500 kr. Ansökan skickas till stipendienämnden senast den 27 januari 2015. VÄLKOMMEN MED DIN ANSÖKAN! DRF:s stipendienämnds ansökningsblankett finns på DRF:s hemsida, www.drf.nu Insändare När får regeringen nog? N är får regeringen nog och anmäler EU-kommissionen – som inte gör sitt jobb för EU:s djurskydd – och anmäler den till EU-domstolen? Nu råder en maffialiknande situation med stora grisproducenter som år efter år bryter mot djurskyddslagarna. Dåligt djurskydd kräver mycket antibiotika, vilket ökar antibiotikaresistensen (= då penicillin inte botar längre). Resistenta bakterieinfektioner ökar för varje år i Sverige, EU, Asien, Afrika ... 10 000 svenskar smittades 2013, enligt Folkhälsoinstitutet. Om kommissionen skulle bli fälld och tvingas att se till att grisarna i EU får det de har rätt till - att få behålla sina svansar, få mer plats, mer strö – skulle konkurrensen mellan EU-länderna drastiskt förbättras. Nya laglydiga grisuppfödare skulle kunna komma in på marknaden. Fler jobb skulle kunna skapas i Sverige. Mängden antibiotika, som nu varje dag ges även till friska grisar, skulle kunna minska betydligt. År efter år pågår det farliga antibiotikaslöseriet och djurskyddsbrotten inom EU. Danska grisproducenter tänker inte sluta med det, sade deras representanter i Aktuellt i våras, ”för då konkurreras vi ut av tyskarna”. (I Tyskland är djurskyddet ännu sämre). Danska politikers löften i TV, diskussioner, EU:s egna veterinärrapporter om missförhållandena – ingenting har kunnat stoppa olagligheterna inom denna miljardindustri. Den svenska regeringen har en historisk chans att rätta till detta, genom att anmäla EU-kommissionen till EU-domstolen. Samtidigt skyddar det oss mot fler bakterier, som penicillin inte biter på – en stor fara, enligt WHO. Snälla, rara regeringen – gör det! Ylva Gefvert leg dietist DietistAktuellt september 2014 No 4 vol.XXIII 61 DRF informerar Kassör Veronica Eriksson Stockholm [email protected] Ledamot Maggie Page Rodebjer Vaxholm [email protected] Ordförande Elisabet Rothenberg Göteborg [email protected] Ledamot Sophie Rodebjer Enköping [email protected] Vice ordförande Åsa Ottoson Göteborg [email protected] Studeranderepresentant Linnéa Skytt [email protected] Sekreterare Evelina Dahl [email protected] Var med och utveckla DRF! Vi dietister är ofta väldigt engagerade på våra jobb, och DRF är en mycket aktiv förening. Men vad tycker DU är viktigast att styrelsen arbetar med i framtiden? Genom att engagera dig är du med och bygger framtidens DRF. Att arbeta på samma sätt som vi alltid har gjort är inte skrivet i sten - vi är öppna för nya tankebanor och arbetssätt. Du behöver ingen erfarenhet eller förkunskaper om styrelsearbete. Det viktigaste är engagemang och driv, samt förstås tankar om vad du vill förbättra i dietisters arbetssituation. Några av våra stora frågor är att bredda kompetensområdet, hjälpa medlemmar att få tjänster inom nya områden, samt synliggöra vår kompetens. Läs mer om vårt arbete på www.drf.nu. Enligt stadgarna kommer det att väljas 3 nya ledamöter på årsmötet i mars 2015. Arbetet är ideellt. Geografisk spridning och yrkesinriktning beaktas. Har du några funderingar, välkommen att kontakta valberedning. [email protected] Vill du nominera någon? Mejla namn, arbete, bostadsort, kontaktuppgifter och gärna lite bakgrundsinformation till adressen ovan. Varma hälsningar från valberedningen Ulrika Sundin Wennergren (Ordförande), Eva Rise, Jeanette Pettersson och Hanna Settergren ”Det är spännande att bidra och kunna göra skillnad.” Ring 020-90 20 90 och lämna ditt bidrag. Pg 90 20 90-0 www.barncancerfonden.se 62 vol. XXIII No 4 september 2014 DietistAktuellt Dietist Eva Davidson, Helsingborg, älskad vän och kollega har avlidit efter en längre tids sjukdom i en ålder av 64 år. Hennes närmaste är sambon Jens, barnen Tom och Lotta, de tre barnbarnen Ella, Anny och Pelle samt systrarna Ann och Monica med familjer. Eva var en kvinna med ett stort, varmt hjärta, mycket energi, humor och glädje. Hon var en realist med fötterna på jorden, också när det gällde sjukdomen som tog henne ifrån oss i förtid. Det goda i livet var viktigt: att umgås med vänner och familjen, och att laga och äta god mat tillsammans och njuta gott vin därtill. Att vandra i naturen och om hösten plocka svamp, var en given fritidsaktivitet. Så vem blev skogsmulle när barnen var små, om inte Eva! Kulturutbudet på båda sidorna om Sundet tog hon ofta del av och böckernas värld sammanförde henne med sambon Jens. Under utbildningen till ekonomiföreståndare i Uppsala bestämde sig Eva för att bli dietist. Då fanns ingen svensk utbildning, så 1974 läste hon en ettårig näringslärakurs i danska Åhus. Året därpå återvände hon med sin danske man och första dietistanställningen blev på lasarettet i Varberg. När första barnet Tom föddes flyttade de till Falster, Danmark. Efter ett år flyttade de till Helsingborg där Eva valde att stanna. Eva stod aldrig stilla i dietistyrket utan ville alltid ta del av de senaste rönen. Som ensamstående mamma tog hon en magisterexamen. Hon blev samordnare för dietisterna vid Helsingborgs lasarett och arbetade för att förbättra deras villkor. Under drygt 20 år drev hon tillsammans med Ingalisa Philip den privata kvällsmottagningen Dietistgruppen. Hon var en modig person som tog tag i saker som hon inte ansåg sig behärska eller var rädd för. Vid drygt 50 år åkte Eva på språkkurs till England och hon utmanade sin höjdskräck genom vandringar på hög höjd. Eva var den slags vän där det kan gå lång tid mellan att man ses men närheten finns där ändå och samtalet tar vid där det senast slutade. Vi är tacksamma att vi fick lära känna, arbeta och umgås med Eva och vi minns henne med stor kärlek och glädje. Till hennes minne var vi många som tillsammans vandrade hennes favoritrunda vid Mölle i slutet av juni och mer än gärna följde hennes direktiv om att då njuta av god mat och dryck, och ha roligt tillsammans! Siri Klingström, Kiki Lundberg, Ingalisa Philip och Salme Portinson