Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Dokumentnamn:
Utredning, diagnostik och
läkemedelsbehandling av schizofreni
och andra psykossjukdomar
Utfärdande förvaltning:
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Utfärdande enhet:
Division Psykiatri
Framtagen av:
Tomas Ljungberg, även ansvarig för
revidering
Version:
1.0
Dokumenttyp:
Vårdprogram
Sökord:
Vårdprogram
Målgrupp:
Psykiatriska klinikerna
Beslutad av:
Giltig fr.o.m.
2014-04-02
Giltig t.o.m.
2016-04-30
Diarienummer:
LSN-HSF14-351
Jörgen Striem
Hälso- och sjukvårdschef
Vårdprogram
Utredning, diagnostik och läkemedelsbehandling av schizofreni och andra
psykossjukdomar
Landstinget Sörmland
2014
Vårdprogram schizofreni – Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs 2014-04-02
-2-
Vårdprogram schizofreni – Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs 2014-04-02
DEL 1 – INNEHÅLLSFÖRTECKNING,
SAMMANFATTNING, UPPDRAG OCH REFERENSER
Del 1: Innehållsförteckning, sammanfattning, uppdrag och referenser
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
Innehållsförteckning .......................................................................
Sammanfattning av vårdprogrammet ..............................................
Uppdragsgivare, styrgrupp och referensgrupp .................................
Bakgrund, syfte och vårdprogrammets utformning ........................
Referenser .......................................................................................
Förteckning över bilagor som ingår i vårdprogrammet ...................
3
5
8
9
10
11
Del 2: Bakgrund, utredning och diagnostik
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
Allmän bakgrund ............................................................................
Vad ingår i begreppet psykossjukdomar? ........................................
Utredning av schizofreni och andra psykossjukdomar ...................
Differentialdiagnostiska överväganden ...........................................
Bilagor som hänvisas till i del 2 .......................................................
13
15
17
22
24
Del 3: Läkemedelsbehandling vid schizofreni och andra psykossjukdomar
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
Läkemedelsbehandling – preparatöversikt .....................................
Läkemedelsbehandling av nydebuterad psykossjukdom ................
Läkemedelsbehandling av långvarig psykossjukdom ......................
Läkemedelsbehandling av terapirefraktär schizofreni .....................
Ekonomiska överväganden .............................................................
Bilaga som hänvisas till i del 3 ........................................................
25
32
36
43
44
46
Del 4: Egenvård, motion och metabola kontroller
4.1
4.2
4.3
4.4
Egenvård vid läkemedelsbehandling av psykossjukdom .................
Fysisk aktivitet på recept (FAR) .....................................................
Metabola kontroller vid behandling med antipsykotika .................
Bilagor som hänvisas till i del 4 ......................................................
47
48
49
50
Del 5: ECT-behandling vid schizofreni och andra psykossjukdomar
5.1
5.2
5.3
Indikationer, kontraindikationer och biverkningar .........................
Somatisk utredning och förberedelser .............................................
ECT-behandlingens praktiska genomförande .................................
-3-
51
52
53
Vårdprogram schizofreni – Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs 2014-04-02
Del 6: Läkemedelsbehandling av psykossjukdom under graviditet och amning
6.1
6.2
6.3
Läkemedelsbehandling under graviditet ..........................................
Läkemedelsbehandling under amning ............................................
Ytterligare information ...................................................................
55
57
58
Del 7: Läkemedelsbehandling av psykossjukdom hos äldre
7.1
7.2
Diagnostik och utredning av psykossjukdom hos äldre ..................
Läkemedelsbehandling av psykossjukdom hos äldre .....................
59
60
Del 8: Kvalitetsarbete vid läkemedelsbehandling av psykossjukdomar
8.1
8.2
8.3
Socialstyrelsens indikatorer för god vård ........................................
PsykosR – kvalitetsregister för psykossjukdomar . .........................
Bilagor som hänvisas till i del 8 ......................................................
63
65
66
Del 9: Bilagor till vårdprogrammet läkemedelsbehandling av psykossjukdomar
(bilagorna startar på sidan 67)
Bilaga 1:
Checklista för strukturerad anamnes
Bilaga 2:
AUDIT – Alcohol Use Disorders Identification Test
Bilaga 3:
DUDIT – Drug Use Disorders Identification Test
Bilaga 4:
PANSS – Positive and Negative Syndrome Scale
Bilaga 5:
BPRS – Brief Psychiatric Rating Scale
Bilaga 6:
CGI – Clinical Global Impression
Bilaga 7:
Checklista för farlighetsbedömning
Bilaga 8:
SAS (Simpson-Angus extrapyramidal Side effects scale)
Bilaga 9:
Lathund – Somatisk hälsa
Bilaga 10:
Hälsokontroll och hälsosamtal inför årligt läkarbesök
Bilaga 11:
Frågor om hälsa i enlighet med SysteamCross
Bilaga 12:
Socialstyrelsens ”Indikatorer – Nationella riktlinjer för antipsykotisk
läkemedelsbehandling vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd”
Bilaga 13:
Blankett ”PsykosR – Ny- och uppföljningsregistrering”
-4-
Vårdprogram schizofreni – Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs 2014-04-02
1.2 Sammanfattning av vårdprogrammet
1.2.1; Del 2 – Bakgrund utredning och diagnostik
Schizofreni är den vanligaste psykossjukdomen. Livstidsrisken att insjukna är ungefär 0,7 %
och den årliga incidensen är ungefär 15 individer per 100.000 invånare. Kännetecknande för
schizofreni är positiva symtom (t.ex. hallucinationer och vanföreställningar), negativa
symtom (t.ex. känslomässig avflackning) och kognitiva symtom (t.ex. bristande exekutiva
funktioner). Schizofreni är i huvuddelen av fallen en kronisk invalidiserande psykisk sjukdom
med betydande funktionsförlust. Personer med schizofreni får oftare kroppsliga sjukdomar än
andra personer, troligen både beroende på en ohälsosam livsstil och biverkningar av den antipsykotiska medicineringen. Samtidigt missbruk av alkohol och/eller narkotika är vanligt.
Medellivslängden är totalt sett cirka 10 – 15 år kortare jämfört med befolkningen i övrigt.
Tidig diagnos och korrekt insatt och genomförd läkemedelsbehandling är av stor vikt för den
långsiktiga prognosen.
Förutom schizofreni ingår en lång rad andra diagnoser i begreppet ”psykossjukdomar” och i
detta vårdprogram har motsvarande definition av begreppet ”psykossjukdomar” använts som
görs i kvalitetsregistret PsykosR. I begreppet innefattas således även t.ex. vanföreställningssyndrom, akut polymorf psykos, akut övergående psykos och schizoaffektiva syndrom (F20
– F29 i ICD10).
Den läkemedelsbehandling som beskrivs i detta vårdprogram gäller behandling av psykotiska
symtom vid ovan nämnda diagnoser. Vid schizoaffektiv sjukdom ingår även affektiva symtom. För behandling av affektiva symtom hänvisas till vårdprogrammet för affektiva sjukdomar. Även andra psykotiska symtom/tillstånd än de som innefattas i diagnoserna F20-F29
kan behandlas i enlighet med samma principer som beskrivs i detta vårdprogram, t.ex. akuta
drogutlösta psykoser.
Vid utredning av psykossjukdomar är en strukturerad diagnostisk process utomordentligt
viktig. I denna ska ingå en djupgående anamnes (se bilaga 1), inkluderande en social
utredning och ett hälsosamtal, en somatisk utredning inkluderande en somatisk undersökning
och blod- och urinprover samt en neuropsykologisk utredning och en arbetsterapeutisk
funktionsbedömning. Skattningsskalor, både för symtom (PANSS, BPRS, CGI), funktion
(GAF), extrapyramidala biverkningar (SAS) och alkohol- och narkotika intag (AUDIT,
DUDIT) ska genomgående användas (alla skalorna bifogas som bilagor). Suicidrisken är
förhöjd hos patienter med psykossjukdom, och under utredning och behandling ska suicidriskbedömningar göras och suicidpreventiva insatser ingå som en integrerad del av arbetet.
Strukturerade skalor ska användas för att dokumentera bedömningarna (se Vårdprogram för
suicidnära patienter). Även farlighetsbedömning ska göras när så är kliniskt motiverat. En
lokalt framtagen checklista (se bilaga 7) och HCR-20 används. Som vid annan psykisk
sjukdom ska frågan om vapentillstånd/-innehav uppmärksammas, liksom frågan om körkort.
Eventuella barns, och i förekommande fall även husdjurs, situation ska också uppmärksammas.
1.2.2; Del 3 – Läkemedelsbehandling vid schizofreni och andra psykossjukdomar
Tidigt insatt läkemedelsbehandling är av stor vikt för den långsiktiga prognosen och behandlingsmålen bör vara remission från den akuta episoden, förbättrad långsiktig kognitiv och
-5-
Vårdprogram schizofreni – Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs 2014-04-02
psykosocial funktion samt att återfall förebyggs. En förtroendefull relation mellan behandlare,
patient och närstående är viktig och patienten själv ska ges möjlighet att vara delaktigt i beslut
som rör sin behandling. Viktigt att notera är att läkemedelsbehandling (som detta vårdprogram handlar om) endast är en del i en framgångsrik psykosvård.
Vid ett förstagångsinsjuknande rekommenderas peroral medicinering (när så är möjligt) med
aripiprazol, olanzapin eller risperidon, och rekommenderad behandlingstid är minst ett års
symtomfrihet innan en försiktig nedtrappning kan börja göras. Vid återfall är den rekommenderade behandlingstiden minst 5 års behandling. Vid otillräcklig effekt även efter adekvat
doshöjning rekommenderas preparatbyte och om två sådana försök har gjorts utan att tillräcklig antipsykotisk effekt har uppnåtts rekommenderas en övergång till klozapin. Klozapin
rekommenderas även vid suicidalitet. På grund av förhöjd risk för benmärgspåverkan vid
behandling med klozapin skall benmärgsfunktionen följas under behandlingen i enlighet med
tidigare framtagna rutiner. Vid otillräcklig följsamhet vid peroral medicinering kan övergång
till ett depåpreparat övervägas och vid akuta tillstånd där peroral medicinering inte är möjlig
kan akut injektionsbehandling behöva ges. Att följa läkemedelsbehandlingen med hjälp av
plasmakoncentrationsbestämningar kan vara av stort värde.
Vid extrapyramidala biverkningar (EPS) bör dessa skattas med en validerad skala, t.ex. SAS
(se bilaga 8). Dossänkning följt av preparatbyte till preparat med lägre risk att orsaka EPS är
rekommenderade behandlingar. Endast i undantagsfall ska antikolinerga läkemedel ges för att
minska uppkomna EPS. Vid psykoser med affektiva inslag kan antipsykotiska läkemedel
kombineras med stämningsstabiliserare, t.ex. litium, lamotrigin eller valproat, och vid depressiva symtom kan antidepressiva läkemedel ges, t.ex. escitalopram eller sertralin. Vid otillräcklig effekt av klozapin kan detta kombineras med litium eller lamotrigin, eller i vissa fall med
mirtazapin. Rekommenderad behandling vid samtidigt missbruk/beroende är risperidon i
depå.
1.2.3; Del 4 – Egenvård, motion och metabola kontroller
Läkemedelsbehandling med antipsykotiska läkemedel är förknippat med en hög risk för
biverkningar, och sådana biverkningar måste monitoreras och övervakas. Flera av de s.k.
andra generationens antipsykotiska läkemedel har visat sig ge en påtagligt ökad risk för
viktuppgång, med högt blodtryck, metabol påverkan och utvecklande av det s.k. metabola
syndromet, som i sin förlängning ger en förhöjd risk att utveckla diabetes typ 2. Patienter som
behandlas med antipsykotiska läkemedel ska noggrant följas upp med avseende på dessa
biverkningar (se bilagor 19 – 11), och preventiva insatser, som råd om kost och motion, ska
ingå i behandlingen.
1.2.4; Del 5 – ECT-behandling vid schizofreni och andra psykossjukdomar
Elektrokonvulsiv behandling (ECT) är en säker och effektiv behandling som rekommenderas
vid abrupt försämring och då en snabb förbättring bedöms viktig, vid katatona tillstånd, vid
schizoaffektiva syndrom och/eller vid framträdande affektiva symtom, vid postpartumpsykos
och vid malignt neuroleptikasyndrom. Kontraindikationer och rutiner vid användandet är som
vid affektiva sjukdomar.
-6-
Vårdprogram schizofreni – Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs 2014-04-02
1.2.5; Del 6 – Läkemedelsbehandling under graviditet och amning
Behandling med antipsykotiska läkemedel vid graviditet (och amning) är komplex och kräver
en individuell nytta/risk-värdering. Behandlande läkare ska informera de blivande föräldrarna
om för- och nackdelar med olika behandlingsalternativ och om riskerna med att avsluta en
pågående läkemedelsbehandling. På grund av risken för återinsjuknande ska inte en pågående
läkemedelsbehandling sättas ut med anledning av en graviditet, inte heller bör ett preparatbyte
göras. Speciella förhållanden gäller om stämningsstabiliserande läkemedel används. Ett nära
samarbete mellan mödrahälsovården, kvinnokliniken och psykiatrin är viktigt.
Om läkemedelsbehandling sker vid graviditet och/eller amning måste de preparat som
används kontrolleras med avseende på deras påverkan på fostret respektive det ammande
barnet innan de ordineras. De viktigaste riskerna redogörs för i Del 3 och 6, men för
fullständighets skull bör även information från www.fass.se respektive www.janusinfo.se
kontrolleras.
1.2.6; Del 7 – Läkemedelsbehandling av schizofreni hos äldre
Nyinsjuknande i schizofreni är ovanligt hos äldre, men det förekommer. Insjuknande i
vanföreställningssyndrom förekommer oftare hos äldre. Vid utredning av psykossjukdom hos
äldre bör extra vikt ges åt somatisk undersökning och eventuella somatiska orsaker till
psykossjukdomen. Även psykologutredning och arbetsterapeutisk bedömning får utformas
individuellt med utgångspunkt från patientens ålder och sociala situation. Hos personer med
tidigare känd schizofreni bör vid 65 års ålder en förnyad diagnostisk utvärdering göras och en
kognitiv funktionstestning utföras.
Läkemedelsbehandling av psykossjukdomar hos äldre motsvarar behandlingen hos yngre,
med undantag av att doserna hålls lägre och att dosändringar av antipsykotiska läkemedel kan
behöva göras mer långsamt. Kontroll av njurfunktionen med hjälp av eGFR är viktig för att
kunna anpassa doserna av givet läkemedel. Speciell uppmärksamhet bör riktas mot risken för
sidoeffekter som påverkar kognition och motorik samt att läkemedel med antikolinerga
effekter i görligaste mån bör undvikas hos äldre.
1.2.7; Del 8 – Kvalitetsarbete vid läkemedelsbehandling av psykossjukdom
Kvalitetsarbete, kvalitetssäkring och utvärdering av vård given till patienter med schizofreni
och andra psykossjukdomar görs landstinget Sörmland i enlighet med tre separata metoder;
1) utifrån det centralt utförda kvalitets- och uppföljningsarbete som bedrivs i enlighet med de
indikatorer som lämnats i Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för läkemedelsbehandling av
schizofreni och schizofreniliknande tillstånd (2014; bilaga 12),
2) genom att specialistpsykiatrin i Sörmland är ansluten till PsykosR – det nationella
kvalitetsregistret för psykossjukdomar (bilaga 13),
3) samt genom de genomgångar av förskrivningsmönster av antipsykotiska läkemedel som
görs lokalt och i samarbete läkemedelskommittén i landstinget Sörmland.
-7-
Vårdprogram schizofreni – Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs 2014-04-02
1.3 Uppdragsgivare, styrgrupp och referensgrupp
Uppdragsgivare:
Nordlund, Sven; Divisionchef, division psykiatri
Styrgrupp:
Hellström, Johan; läkare, verksamhetschef, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm
Sparring, Stefan; läkare, verksamhetschef, Psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Rapportansvarig:
Ljungberg, Tomas; läkare, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm
I läkemedelskommitténs expertgrupp i psykiatri har ingått:
Lööf, Ruth; apotekare, Läkemedelskommittén, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Olsson, Ottolina; apotekare, Läkemedelskommittén, Nyköpings lasarett
Bartsch, Ulrike; läkare, Psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Hiort af Ornäs, Petter; läkare, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm
I referensgruppen har ingått:
Lowert, Yvonne; läkare, psykosenheten, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm
Heiwa, Amin; läkare, psykosenheten, Psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
-8-
Vårdprogram schizofreni – Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs 2014-04-02
1.4 Bakgrund, syfte och vårdprogrammets utformning
Det regionala vårdprogrammet ”Schizofreni och andra psykossjukdomar” gavs ut i Stockholms läns landsting 2008. Året därpå presenterade Svenska Psykiatriska Föreningen sitt
vårdprogram ” Schizofreni – kliniska riktlinjer för utredning och behandling”. Den systematiska litteraturöversikten från SBU ” Schizofreni – Läkemedelsbehandling, patientens
delaktighet och vårdens organisation” gavs ut mot slutet av 2012. Med den litteraturöversikten
som grund startades arbeten vid Läkemedelsverket och Socialstyrelsen, arbeten som sedermera resulterade i ”Läkemedelsbehandling vid schizofreni – behandlingsrekommendation”
från Läkemedelsverket, som släpptes mot slutet av 2013, och ”Nationella riktlinjer för
antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd” från
Socialstyrelsen, som släpptes i en remissversion också under slutet av 2013. Eftersom ett
länsövergripande vårdprogram för läkemedelsbehandling av schizofreni saknades i landstinget Sörmland gavs ett uppdrag att, utifrån de ovan nämnde dokumenten, sammanställa ett
lokalt anpassat vårdprogram för utredning, diagnostik och läkemedelsbehandling av schizofreni och schizofreniliknande tillstånd.
Det finns flera målsättningar med detta vårdprogram. Den övergripande målsättningen är att
få en samsyn på hur utredning, diagnostik och läkemedelsbehandling av schizofreni och
schizofreniliknande tillstånd bör utföras, så att vården ges på lika villkor över hela länet. Av
detta skäl finns även diagnostiska instrument och skattningsskalor med i vårdprogrammet. Ett
gemensamt vårdprogram gör det också lättare för den enskilde vårdgivaren att på ett enhetligt
sätt bemöta patientens frågeställningar och därmed öka följsamheten i behandlingen. Vårdprogrammet är även tänkt att kunna användas i utbildningssyfte, t.ex. för nyanställd personal
eller för personal under utbildning, t.ex. för AT- och ST-läkare. Genom att arbeta med
kvalitetsindikatorer kan given vård effektivare utvärderas och kvalitetssäkras.
Fokus i vårdprogrammet ligger på hur utredning, diagnostik och medicinsk behandling görs
här i landstinget Sörmland. Ett mycket kort avsnitt om orsaker, förekomst och förlopp har
också inkluderats. Den utförliga bakgrundsdokumentation om psykossjukdomar som finns
med i ovan nämnda dokument har dock inte redogjorts för på nytt i detta vårdprogram. Vid
behov av sådan bakgrundsdokumentation hänvisar vi till dessa dokument, som är klickbara i
referenslistan. Det här sammanställda vårdprogrammet ” Utredning, diagnostik och läkemedelsbehandling av schizofreni och schizofreniliknande tillstånd” följer Läkemedelverkets
rekommendationer från 2013 och Socialstyrelsens riktlinjer från 2014.
Vårdprogrammet har delats upp i ett antal delar, som kan läsas separat. Genom att göra på
detta sätt blir det förhoppningsvis enklare att hitta i vårdprogrammet och dessutom underlättar
det att för att senare göra uppdateringar, som då vid behov kan göras separat för de enskilda
delarna.
Uppdragsgivare för detta vårdprogram har varit Sven Nordlund, divisionschef för division
psykiatri. Verksamhetscheferna vid länets båda vuxenpsykiatriska kliniker har utgjort styrgrupp och arbetet med vårdprogrammet har skett i samverkan med läkemedelskommitténs
expertgrupp i psykiatri samt en referensgrupp utsedd av styrgruppen.
-9-
Vårdprogram schizofreni – Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs 2014-04-02
1.5 Referenser
Berman, A et al., 2003. DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test) Manual. Appendix
3. Stockholm: Karolinska Institutet
Bergman, H & H Källmén, 2002. Alcohol use among Swedes and a psychometric evaluation
of the Alcohol Use Disorders Identification Test. Alcohol & Alcoholism 37: 245-251.
Castle, D & P Buckley, 2012. Schizophrenia. Oxford University Press.
Gothefors, D et al, 2010. Swedish clinical guidelines – Prevention and management of metabolic risk in patients with severe psychiatric disorders. Nord J Psychiatry, DOI:
10.3109/08039488.2010.500397.
Landstinget Sörmland, 2011-2014. Riktlinje för Landstinget Sörmlands arbete med barn och
unga som närstående (dnr: LS-LED11-287).
Landstinget Sörmland, 2013. Landstinget Sörmlands riktlinje för anmälan om att ett barn/ungdom (0-18 år) far illa, eller misstänks fara illa (dnr: LS-LED08-357).
Lundgren, C, 2010. FAS-UT 3. Råd vid utvärdering och avslutning av läkemedelsbehandling.
Läkemedelskommittén i Västerbottens läns landsting.
Läkemedelsverket, 2013. Läkemedelsbehandling vid schizofreni – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket, nr 5.
SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2012. Schizofreni – Läkemedelsbehandling, patientens delaktighet och vårdens organisation. En systematisk
litteraturöversikt.
Stockholms läns landsting, 2008. Regionalt vårdprogram – Schizofreni och andra psykossjukdomar.
Stockolms läns landstings läkemedelenhets webbplats med producentobunden läkemedelsinformation (www.janusinfo.org).
Socialstyrelsen, 2005. God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården, (SOSFS 2005: 12).
Socialstyrelsen, 2011 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder.
Socialstyrelsen, 2011. Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller
schizofreniliknande tillstånd – stöd för styrning och ledning.
Socialstyrelsen, 2013. Barn som far illa eller riskerar att fara illa. En vägledning för hälso-och
sjukvården samt tandvården gällande anmälningsskyldighet och ansvar.
Socialstyrelsen, 2013. Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid
schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Preliminär version.
Svenska Psykiatriska Föreningen, 2009. Schizofreni – kliniska riktlinjer för utredning och
behandling.
Taylor, D et al., 2012. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, Eleventh edition.
Wiley-Blackwell, Oxford.
Yatham, L & G Malhi, 2011. Bipolar Disorder. Oxford University Press.
- 10 -
Vårdprogram schizofreni – Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs 2014-04-02
1.6 Förteckning över bilagor som ingår i vårdprogrammet
(bilagorna återfinns i del 9, på sidan 67 )
Bilaga 1:
Checklista för strukturerad anamnes
Bilaga 2:
AUDIT – Alcohol Use Disorders Identification Test
Bilaga 3:
DUDIT – Drug Use Disorders Identification Test
Bilaga 4:
PANSS – Positive And Negative Syndrome Scale
Bilaga 5:
BPRS – Brief Psychiatric Rating Scale
Bilaga 6:
CGI – Clinical Global Impression
Bilaga 7:
Checklista för farlighetsbedömning
Bilaga 8:
SAS (Simpson-Angus extrapyramidal Side effects scale)
Bilaga 9:
Lathund – Somatisk hälsa
Bilaga 10:
Hälsokontroll och hälsosamtal inför årligt läkarbesök
Bilaga 11:
Frågor om hälsa i enlighet med SysteamCross
Bilaga 12:
Socialstyrelsens ”Indikatorer – Nationella riktlinjer för antipsykotisk
läkemedelsbehandling vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd”
Bilaga 13:
Blankett ”PsykosR – Ny- och uppföljningsregistrering”
- 11 -
Vårdprogram schizofreni – Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs 2014-04-02
- 12 -
Vs 2014-04-02
2 – BAKGRUND, UTREDNING OCH DIAGNOSTIK
2: Innehållsförteckning
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
Allmän bakgrund ............................................................
Vad ingår i begreppet psykossjukdomar? .......................
Utredning av schizofreni och andra psykossjukdomar....
Differentialdiagnostiska överväganden ..........................
Bilagor som hänvisas till i del 2 .....................................
13
15
17
22
24
2.1 Allmän bakgrund
2.1.1 Förekomst, symtom och prognos
Schizofreni är den vanligaste psykossjukdomen. Den årliga incidensen är i genomsnitt 15
individer per 100.000, punktprevalensen är i genomsnitt 3 - 4 i en population på 1000
individer och livstidsrisken att insjukna är ungefär 0,7 %. Schizofreni är något vanligare hos
män än hos kvinnor och den genomsnittliga åldern vid insjuknandet är något lägre hos män
(20 – 25 år för män och 25 – 30 år för kvinnor). Schizofreni kan dock debutera hos både äldre
och yngre. I landstinget Sörmland, med en vuxen befolkning på c:a 200.000 invånare, kan
man grovt uppskatta att i storleksordningen 20 - 30 personer per år nyinsjuknar i schizofreni
och att knappt 1000 personer har denna sjukdom och således behöver specialiserad vård för
den. Statistik från Stockholm visar att cirka 1/3 av de som nyinsjuknar i icke-affektiv psykos
utgörs av schizofreni. Man kan således räkna med att knappt 100 personer kan nyinsjukna i
någon form av psykossjukdom per år i landstinget Sörmland.
Kännetecknande vid schizofreni är positiva symtom (t.ex. hallucinationer och vanföreställningar), negativa symtom (t.ex. känslomässig avflackning och viljelöshet) och kognitiva
symtom (t.ex. bristande exekutiva förmågor och bristande abstraktionsförmåga). Vanliga
symtom redovisas på sidan 2 i faktaruta 2: 1.
Forskning visar att ungefär en tredjedel av patienterna med schizofrenidiagnos och ungefär
hälften av dem med annan psykosdiagnos har en gynnsam långtidsprognos. I övriga fall är
schizofreni en kronisk invalidiserande sjukdom med betydande funktionsförlust, vilket t.ex.
visas av att över 80 % av dem med schizofreni inte har förvärvsarbete. Karakteristika hos
patienten redan innan insjuknandet såsom utbildningsnivå, premorbid funktion, social
förmåga, kön och ålder vid insjuknandet tycks vara av betydelse för långtidsprognosen –
liksom tidigt insatt och väl genomförd läkemedelsbehandling.
Personer med schizofreni får oftare kroppsliga sjukdomar än andra personer, t.ex. hjärtkärlsjukdomar och diabetes. Detta beror troligen på en kombination av en ohälsosam livsstil
Vårdprogram schizofreni – 2; utredning och diagnostik, vs 2014-04-02
och biverkningar av den antipsykotiska läkemedelsbehandlingen. Det kan också bero på att
personer med psykossjukdom får sämre somatisk vård än befolkningen i övrigt. Samsjuklighet med annan psykiatrisk sjukdom, som t.ex. depression och ångest, är också vanligt. De
kognitiva funktionshinder som patienter med schizofreni uppvisar angränsar mot autism och
autismliknande tillstånd. Samtidigt missbruk av alkohol och/eller narkotika är också vanligt,
vilket kan förvärra psykossjukdomen och kanske till och med i vissa fall även utlösa den.
Suicid är också vanligt förekommande.
Medellivslängden för personer med schizofreni och schizofrenilikande sjukdomar är totalt sett
cirka 15 – 20 år kortare jämfört med befolkningen i övrigt.
Faktaruta 2: 1 Vanliga symtom vid schizofreni.
Symtomgrupp
Symtom
Beskrivning
Positiva symtom
Hallucinationer
Upplevelser av hörsel, syn, smak,
lukt eller beröring som inte äger rum
i verkligheten.
Icke korrigerbar övertygelse av telepatisk eller övernaturlig art eller i
form av förföljelsemani eller storhetsidéer.
Uppluckrad tankeverksamhet.
Avsaknad av logiska samband
mellan ämnen. Blockerad eller
bristfällig tankeverksamhet.
Känslomässig avflackning, lustlöshet
Viljelöshet, obeslutsamhet
Håglöshet
Svårigheter att uppfatta och tolka
sinnesintryck
Svårigheter att förstå samband och
att överföra erfarenheter till en ny
situation. Uppfattar inte snabbt det
som händer i omvärlden
Otillräckliga minnesfunktioner,
svårigheter att planera och att ta
initiativ
Vanföreställningar
Tankestörningar
Negativa symtom
Anhedoni
Kognitiva symtom
Ambivalens
Apati
Bristande perception
Bristande abstraktionsförmåga, uppmärksamhet och
vaksamhet
Bristande exekutiva
funktioner och minne
2.1.2 Tidig diagnos och behandling förbättrar prognosen
Prognosen för patienter i tidiga faser av schizofreni och schizofreniliknande tillstånd förbättras ju tidigare tillståndet kan diagnostiseras och behandlas. Avgörande för en tidig diagnos
är att det finns kunskap om tidiga symtom och besvär hos de vård- och omsorgsgivare som
patienterna vänder sig till. Det första och viktigaste inslaget i behandlingen av en konstaterad
psykossjukdom är antipsykotisk läkemedelsbehandling – som detta vårdprogram handlar om.
Följsamhet till läkemedelsbehandlingen är utomordentligt viktigt både för att häva ett akut
psykotiskt skov och för att förhindra återinsjuknanden. Varje återinsjuknande leder till
- 14 -
Vårdprogram schizofreni – 2; utredning och diagnostik, vs 2014-04-02
försämrad möjlighet till återhämtning och tillfrisknande och till ökad risk för kvarstående
kognitiva problem och psykosociala svårigheter.
Förutom läkemedelsbehandling ingår i behandling av psykossjukdomar även psykosociala
och psykopedagogiska insatser liksom god omvårdnad. Det finns evidens för att multiprofessionella öppenvårdsteam som integrerar behandlings- och stödinsatser ger bäst resultat. Som
en grund för detta arbete publicerade Socialstyrelsen 2011 ”Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd – stöd för styrning och
ledning”. Ett lokalt vårdprogram för sådana insatser i lands-tinget Sörmland är under planering/framtagande.
2.2 Vad ingår i begreppet psykossjukdomar?
2.2.1 Klassifikation av schizofreni och schizofrenilikande tillstånd enligt ICD-10 och
DSM-IV
Två olika system används parallellt för klassifikation och diagnostik av schizofreni; ICD-10
(International Classification of Diseases and related Health problems, 10th version), vilket är
WHO´s diagnostiska manual, och DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders) vilken är utgiven av det amerikanska psykiatriska sällskapet. ICD-10 är det av
Socialstyrelsen accepterade klassifikationssystemet och det system som används inom
landstinget Sörmlands datoriserade journalsystem. DSM är det system som mest används
inom forskning för att dokumentera behandlingseffekter och därför det diagnossystem som
oftast ligger till grund för kliniska riktlinjer och evidensbaserad vård. DSM-IV kom redan
1996 och ersattes under 2013 av DSM-5. DSM-5 har dock vid tiden för när detta vårdprogram
skrevs ännu inte kommit ut i en svensk översättning och de nyligen publicerade riktlinjerna
och rekommendationerna (från Socialstyrelsen respektive Läkemedelsverket) utgår båda från
DSM-IV, varför detta diagnostiska system används även i detta vårdprogram (tillsammans
med ICD-10). En övergång till DSM-5 sker så snart en översättning till svenska finns tillgänglig.
ICD-10 och DSM är lika så till vida att båda systemen är ateoretiska och kriteriebaserade. För
att kunna ställa en schizofrenidiagnos har kriterielistorna bedömts som relativt sett lika. Det
som skiljer dem åt är dock att DSM-IV kräver, utöver en månad med produktiva symtom,
också en funktionsförlust på totalt sett 6 månader (kortare tid vid framgångsrik behandling).
Detta betyder att man enligt ICD-10 kan sätta en schizofrenidiagnos fem månader tidigare än
man kan göra enligt DSM-IV. I sin förlängning kan detta t.ex. innebära att behandlingsstudier där schizofreni diagnostiserat enligt ICD-10 kan visa sig ge högre behandlingsframgång än studier som inkluderat schizofreni diagnostiserat enligt DSM-IV, då kortvariga
psykoser med bättre prognos kan ha inkluderats i högre grad i de förstnämnda studierna.
I DSM-IV benämns den aktuella diagnosgruppen för ”Schizofreni och andra psykotiska
syndrom” och ett femtontal diagnoser har inkluderats (295 – 298). I ICD-10 benämns
diagnosgruppen ”Schizofreni, schizotypa störningar och vanföreställningssyndrom” och 27
diagnoser har inkluderats (F20-29). SBU-rapporten från 2012 behandlar ”schizofreni”, vilket
även Läkemedelsverkets rekommendationer från 2013 gör. Socialstyrelsens riktlinjer gäller
däremot ”schizofreni och schizofreniliknande tillstånd” och i deras kvalitetsindikatorer
utvärderas 24 ICD-10 diagnoser (se bilaga 12). Det nationella kvalitetsregistret heter
”PsykosR” och dit rapporteras 21 diagnoser enligt ICD10 (se bilaga 13). Svenska psykiatriska
- 15 -
Vårdprogram schizofreni – 2; utredning och diagnostik, vs 2014-04-02
föreningens kliniska riktlinjer gäller ”schizofreni” medan Stockholms läns landstings
vårdprogram gäller ”schizofreni och andra psykossjukdomar”. I faktaruta 2.2 nedan redogörs
för aktuella diagnoser enligt ICD-10.
Faktaruta 2: 2. Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd enligt ICD-10
Schizofrena, schizotypa störningar och vanföreställningssyndrom (F20 – F29)
F20.0 Paranoid schizofreni
F20.1 Hebefren schizofreni
F20.2 Kataton schizofreni
F20.3 Odifferentierad schizofreni
F20.5 Schizofrent resttillstånd
F20.6 Schizofreni, simplexform
F20.8 Annan specificerad schizofreni
F20.9 Schizofreni, ospecificerad
F22.0 Vanföreställningssyndrom
F22.8 Andra specificerade kroniska vanföreställningssyndrom
F22.9 Kroniskt vanföreställningssyndrom, ospecificerat
F23.0 Akut polymorf psykos utan egentlig schizofren sjukdomsbild
F23.1 Akut polymorf psykos med schizofren sjukdomsbild
F23.2 Akut schizofreniliknande psykos
F23.3 Annat akut vanföreställningssyndrom
F23.8 Andra specificerade akuta och övergående psykoser
F23.9 Akut och övergående psykos, ospecificerad
F25.0 Schizoaffektivt syndrom, manisk typ
F25.1 Schizoaffektivt syndrom, depressiv typ
F25.2 Schizoaffektivt syndrom, blandad typ
F25.8 Annat specificerat schizoaffektivt syndrom
F25.9 Schizoaffektivt syndrom, ospecificerat
F28.x Andra icke organiska psykotiska störningar
F29.9 Ospecificerad icke organisk psykos
De diagnoser som redogörs för ovan i faktaruta 2.2 ingår i begreppet ”psykossjukdomar”
såsom begreppet har använts i detta vårdprogram och det är läkemedelsbehandling av
psykotiska symtom vid dessa diagnoser som ingår i vårdprogrammet. Vid schizoaffektiv
sjukdom ingår även affektiva symtom. För behandling av affektiva symtom vid dessa
diagnoser hänvisas till vårdprogrammet för affektiva sjukdomar. Även andra psykotiska
symtom/-tillstånd än de som innefattas i diagnoserna F20-F29 kan dock behandlas i enlighet
med samma principer som beskrivs i detta vårdprogram, t.ex. akuta drogutlösta psykoser. I
vårdprogrammet ingår inte läkemedelsbehandling av t.ex. psykotiska tillstånd i samband med
centralstimulantiabehandling av AD/HD eller behandling med antipsykotiska läkemedel hos
patienter med autism-spektrumstörning. För behandling av dessa tillstånd hänvisas till deras
respektive vårdprogram.
- 16 -
Vårdprogram schizofreni – 2; utredning och diagnostik, vs 2014-04-02
2.2.2 Kortfattad beskrivning av diagnostik av schizofreni enligt DSM-IV
För att kunna ställa diagnosen schizofreni enligt DSM-IV ska minst två av följande karaktäristiska symtom ha förelegat en signifikant del av tiden under en period av minst en månad:
1) vanföreställningar
2) hallucinationer
3) desorganiserat tal (t.ex. uppluckrade associationer, splittring)
4) påtagligt desorganiserat eller katatont beteende
5) negativa symtom, dvs. affektiv avflackning, utarmat tankeliv eller viljelöshet
Observera att endast ett symtom kan räcka för diagnos om det rör sig om bisarra vanföreställningar eller mycket uttalade hallucinationer. Detta kan t.ex. vara en röst som ständigt
kommenterar personens beteende eller tankar alternativt två eller fler röster som samtalar med
varandra. Sådana symtom är ”patognoma” vid schizofreni, ungefär på samma sätt som
smultrontunga är det vid scharlakansfeber.
Förutom detta ska föreligga social eller yrkesmässig dysfunktion som en följd av symtomen
och att kontinuerliga sjukdomstecken ska ha uppträtt under en period om minst sex månader
(kortare tid vid framgångsrik behandling). Schizoaffektivt syndrom respektive förstämningssyndrom ska också ha kunnat uteslutas samt att substansintag och somatisk ohälsa ska kunna
uteslutas som orsak till symtomen.
När dessa huvudkriterier är uppfyllda ska undergrupp av schizofreni specificeras (paranoid,
desorganiserad, kataton etc) samt förloppet (t.ex. episodisk med bestående residualsymtom,
kontinuerlig, enstaka episod i full remission etc). För fullständiga diagnoskriterier hänvisas till
respektive diagnosmanual (DSM-IV respektive ICD-10).
För att en framgångsrik behandling ska kunna utformas tillsammans med patienten i det
enskilda fallet behövs förutom underlag för att kunna ställa en korrekt diagnos också den
enskilda patientens förutsättningar, styrkor/svagheter och behov noga kartläggas och
dokumenteras. Detta görs genom en bred och strukturerad utredning vid nyinsjuknande i
psykossjukdom.
2.3 Utredning av schizofreni och andra psykossjukdomar
2.3.1 Betydelsen av en strukturerad diagnostisk process
En korrekt ställd diagnos är en förutsättning för adekvat omhändertagande, behandling och
uppföljning. En tydlig och strukturerad diagnostisk process är grunden för att kunna ställa rätt
diagnos. Patient som kommer till psykiatrisk klinik för utredning/behandling av (misstänkt)
psykossjukdom bör som grundregel, förutom psykosspecifik utredning och bedömning, också
genomgå en psykiatrisk s.k. basscreening. I denna ingår förutom en fördjupad och strukturerad anamnes (se bilaga 1) även en diagnostisk screening (M.I.N.I.) och självskattningsformulär (MADRS-S, SCL90). I den strukturerade anamnesen ingår även, om patienten är
förälder med hemmavarande barn, att utreda barnens situation i familjen (se vidare punkt
2.3.10 nedan). Det gäller att inte heller glömma bort att fråga om patienten har husdjur. En
- 17 -
Vårdprogram schizofreni – 2; utredning och diagnostik, vs 2014-04-02
noggrann suicidriskbedömning i enlighet med de rekommendationer som finns beskriven i
vårdprogrammet ”Vård av suicidnära patienter” (2014) skall också göras.
Vid misstanke om schizofreni eller annan psykossjukdom görs dessutom en somatisk undersökning samt en laboratorieutredning enligt specifikationen nedan (se punkt 2.3.4). Etiologiska förhållanden av intresse penetreras och de vanligaste differentialdiagnoserna beaktas.
Vid misstanke om alkohol- och/eller drogmissbruk används AUDIT och DUDIT (bilagor 2
och 3) samt att urinstickor för narkotika används och riktade blodprover tas. En fördjupad
psykologutredning liksom en funktionsutredning ingår också i normalfallet vid en utredning
om misstänkt schizofreni eller annan psykossjukdom. De i utredningen ingående delarna
beskrivs mer i detalj nedan.
2.3.2 Betydelsen av regelbundna symtomskattningar
Behandlingsmålen vid en psykotisk episod är remission, förbättrad funktion och att förebygga
återfall. För att kunna följa effekten av läkemedelsbehandlingen är det av betydelse att
strukturerade symtomskattningar görs förutom vid inledningen av behandlingen också
regelbundet under behandlingens gång. Rekommenderade symtomskattningsinstrument är
PANSS (bilaga 5) och BPRS (bilaga 6). Även den enklare skalan Clinical Global Impression
(CGI) kan användas (bilaga 7). GAF används på sedvanligt sätt för funktionsbedömning och
AUDIT och DUDIT för att bedöma alkohol och narkotikamissbruk (se punkt 2.3.4 nedan).
För skattning av depressivitet rekommenderas MADRS-S (se vårdprogram för affektiva
sjukdomar). Regelbundet ska också suicidalitet och suicidrisk bedömas (se ”Vårdprogram för
suicidnära patienter” och punkt 2.3.5 nedan).
Viktigt att notera är att skattning med ovan instrument (Audit, Dudit, GAF, CGI och PANSS)
ingår som kvalitetsmått i de uppgifter som inrapporteras till och utvärderas av det nationella
kvalitetsregistret PsykosR (se bilaga 13). Det gäller således att dessa instrument används
systematiskt och ingår som en integrerad del av vården av patienter med schizofreni och andra
psykossjukdomar.
2.3.3 Anamnes och social utredning
En noggrann utredning kräver i första hand en strukturerad anamnes och social utredning. I
anamnesen ska ingå förekomst av psykisk sjukdom i släkten både hos första- och andragradssläktingar. Förlossningsjournal bör om möjligt inhämtas, då förlossningskomplikationer utgör
en dokumenterad riskfaktor. Tidigare somatiska sjukdomar gås igenom, såsom t.ex. skalltrauman och infektioner i CNS. Tidigare och aktuella familjeförhållanden, uppväxt och
utveckling inklusive sexualanamnes, skolgång med eventuell mobbning, förekomst av barnpsykiatriska symtom (t.ex. AD/HD, trotssyndrom, fobier, depression, tvång) samt aktuell
situation med arbete och eventuell högre utbildning. Viktigt är att försöka bedöma individens
premorbida kognitiva förmågor och psykosociala fungerande. Viktigt är också att penetrera
om sjukdomsdebuten föregåtts av aktuella påfrestningar eller mer långvariga psykosociala
problem samt om bruk av alkohol, tobak och/eller narkotika har förekommit. Ett strukturerat
intervjuunderlag kan med fördel användas (se bilaga 1).
- 18 -
Vårdprogram schizofreni – 2; utredning och diagnostik, vs 2014-04-02
2.3.4 Somatisk utredning och differentialdiagnostiska överväganden
I samtliga fall ska en noggrann somatisk utredning inklusive ett neurologstatus utföras. I vissa
fall låter sig detta inte göras i det mest akuta skedet och det är i dessa fall viktigt att det sker så
snart det är möjligt. Somatiska orsaker som bör kartläggas är exempelvis hyperkortisolemi
(primär (hypofys/hypothalamus) eller sekundär (20-40 mg prednisolon kan räcka för att utlösa
en psykos)). Även eventuell thyreotoxikos/hypothyreos, malignitet, demens, förhöjt S-Ca
eller B12-brist bör uteslutas. Datortomografi eller liknande hjärnavbildningsundersökning
rekommenderas för att utesluta hjärnpatologi samt EEG-undersökning för att utesluta epileptogen aktivitet, främst temporallobsepilepsi, som kan ge upphov till psykotiska symtom.
Symtom som bör föranleda misstanke om organisk genes är t.ex. konfusion, sänkt medvetande och/eller syn- och lukthallucinos.
Följande laboratorieanalyser bör ingå vid utredning av misstänkt schizofreni eller annan
psykossjukdom:
SR, p-Hb, LPK, B-celler, trombocyter, p-B12/folsyra
ASAT, ALAT, PK, gamma-GT och p-CDT
p-Na, p-K, p-kreatinin samt korrigerat p-Ca
p-Glukos samt blodlipider
p-TSH/fT4, S-kortisol och S-prolaktin
Urinstickor för narkotika och bakterier/urinvägsinfektion
Alkohol- och drogscreening bör också göras (förutom leverprover även urinstickor för
narkotika, AUDIT (bilaga 2) och DUDIT (bilaga 3)). Mer riktade undersökningar kan göras
vid särskild misstanke (t.ex. fosfatidyletanol – PEth; se aktuellt vårdprogram för Beroendesjukdomar). Utredning vad gäller alkohol och narkotika bör dels göras på grund av den höga
förekomsten av samtidigt missbruk, dels med tanke på differentialdiagnostik gentemot
substansbetingade psykotiska syndrom.
Beroende på risken för viktsuppgång vid behandling med antipsykotiska läkemedel bör även
en fördjupad utredning om kost och motion göras samt riktade undersökningar gällande
metabol påverkan (t.ex. vikt, längd och BMI; se vidare del 4 för en mer noggrann genomgång
av detta).
Vid riktade misstankar kan även undersökningar om HIV, lues, borrelia, endokrinologisk
avvikelse samt undantagsvis även kromosomundersökning bli aktuella (t.ex. misstanke om
fragil-X).
2.3.5 Suicidriskbedömning
Suicidrisken bör alltid utredas i samband med det första insjuknandet, men också vid
återinsjuknanden samt i stabiliseringsfasen. Om en patient med schizofreni tidigare i livet
gjort ett suicidförsök är risken för ett fullbordat suicid senare i livet högre än för andra
diagnosgrupper. För en patient med ett tidigare suicidförsök bör därför risken för ett nytt
suicidförsök bedömas vid varje återbesök. Ett nära samarbete med närstående och uppsökande
verksamhet/hembesök ska ingå i vårdplaneringen för suicidbenägna patienter med psykosdiagnos. Det är av stor vikt att noggrant dokumentera varje utförd suicidriskbedömning i
journalen och att varje utfört suicidförsök dokumenteras på en framskjuten plats i journalen.
Som en hjälp i bedömningen kan en lathund och/eller den s.k. suicidstegen användas. För en
- 19 -
Vårdprogram schizofreni – 2; utredning och diagnostik, vs 2014-04-02
mer noggrann beskrivning av arbete med suicidnära patienter hänvisas till vårdprogrammet
”Vård av suicidnära patienter”.
2.3.6 Neuropsykologisk utredning
Vid psykossjukdom, speciellt schizofreni, kan nedsatta kognitiva och neuropsykologiska
funktioner vara ett större hinder än själva psykossymtomen för att återgå till yrkesverksamhet
och ett normalt liv. Neuropsykologisk utredning syftar till att identifiera patienter med risk för
sämre prognos, beskriva och tydliggöra patientens begränsningar och resurser samt att vara
utgångspunkt för individualiserad behandlingsplanering.
Vid misstanke om nedsatt allmänbegåvning används standardtestdelen ur senaste versionen av
WAIS (Wechsler´s Adult Intelligence Scale), som bedömer allmänintellektuell nivå. Vid
misstanke om nedsättning i exekutiva funktioner kan detta kompletteras med delar ut testbatteriet D-KEFS (Delis-Kaplan Executive Functions System), som mäter exekutiva funktioner (t.ex. delarna mönsterflöde och/eller verbalt flöde; ColorWord eller Tornet). Även Connors
Continous Performance Test (CPT), som mäter uppmärksamhet, impulsivitet och vigilans,
kan användas.
Psykologen i teamet är den som tar ansvar för vilka funktioner som behöver testas hos den
enskilda patienten och vilka instrument som då ska användas. Den neuropsykologiska
utredningen sammanfattas i ett skriftligt utlåtande och tillsammans med testresultaten
journalförs det på sedvanligt sätt. Resultaten återkopplas dels till psykosteamet, dels till
patienten. Ett förkortat utlåtande med tyngdpunkt på funktionsbedömning och diagnostik, bör
erbjudas patienten. Detta utlåtande är också användbart som vägledning för planering av
stödinsatser och för samordning med andra vårdgivare och myndigheter.
2.3.7 Arbetsterapeutisk utredning
En arbetsterapeutisk funktionsbedömning är inte diagnostisk i sig men ger kompletterande,
värdefull information om patientens fungerande i vardagen och behov av stödinsatser. Syftet
är att beskriva och kartlägga kognitiva och motoriska förutsättningar samt att analysera
färdigheter/förmågor, resurser och begränsningar i vardagliga aktiviteter - ADL. Bedömningen blir ett komplement till den neuropsykologiska funktionsbedömningen, som sker
inom ramen för en mer strukturerad testsituation. Den arbetsterapeutiska utredningen görs i
form av intervju, skattningar, observationer och tester. Omfattningen av den arbetsterapeutiska utredningen i det enskilda fallet diskuteras i teamet och ansvarig arbetsterapeut beslutar
vilka undersökningar som ska genomföras och vilka instrument som ska användas.
En klartläggning görs genom intervju om patientens resurser och begränsningar. Särskild
uppmärksamhet riktas bl.a. på impulsivitet, perception, tids- och rumsuppfattning, sociala
egenskaper, förmåga att utföra aktiviteter i sekvens, att upprätthålla/skapa rutiner, organisera,
planera, aktivitetsreglering samt vakenhet. Även kroppsvård, boende, matlagning, inköp,
ekonomi, resor, sociala miljöer, studier, arbete samt fritidsaktiviteter undersöks. Uppgifterna
från personen kompletteras med information från t.ex. anhöriga eller arbetsgivare, vilket
kräver patientens medgivande.
Ett lämpligt instrument att använda är OCAIRS-S vs. 4.0 (Occupational Case Analysis
Interview and Rating Scale, svensk översättning) eller dess svenska vidareutveckling BDA
- 20 -
Vårdprogram schizofreni – 2; utredning och diagnostik, vs 2014-04-02
(Bedömning av Delaktighet i Aktivitet). Ett alternativt instrument är ADL-taxonomin.
Genom direkta observationer av hur personen utför aktiviteter som han/hon anser viktiga
erhålls en mer direkt information om aktuell aktivitetsförmåga. Lämpliga instrument är
AMPS (Assessment of Motor and Process Skills) och/eller PRPP (Perceive, Recall, Plan and
Perform).
Resultaten från den arbetsterapeutiska bedömningen sammanställs, journalförs och återrapporteras till övriga i psykosteamet samt till patienten.
2.3.8 Farlighetsbedömning
Riskbedömningar inom psykiatrin kan bättre än slumpen förutsäga patienters framtida
benägenhet att begå våldshandlingar. Bedömningarna gäller dock bättre risken på längre sikt
(år) än i ett kortare tidsperspektiv. Både kliniska bedömningar och checklistor med i förväg
definierade frågeställningar kan användas för riskbedömningar. Riskfaktorer för våldshandlingar hos psykospatienter är framför allt anamnes på tidigare våldshandling, samtidigt
missbruk, paranoida vanföreställningar, samtidig personlighetsstörning med psykopati och
impulsivitet, bristfälligt socialt nätverk och en dålig socioekonomisk situation samt tankeinnehåll fokuserat runt våldshandlingar.
Som checklistor vid farlighetsbedömning används inom landstinget Sörmland dels en lokalt
framtagen förenklat checklista (se bilaga 7) och dels det tidigare utprovade och validerade
instrumentet HCR-20.
2.3.9 Vapen och körkort
Som vid övrigt psykiatriskt vårdarbete skall alltid frågan om vapentillstånd och innehav av
körkort uppmärksammas vid psykossjukdomar. I tillämpliga fall ska vapentillstånd/-innehav
respektive patienter med körkort som fortsätter att köra motorfordon och bedöms som olämpliga som förare anmälas på sedvanligt sätt.
2.3.10 Barnens situation ska alltid uppmärksammas
Barn och unga som lever i en familj där en eller flera familjemedlemmar har psykossjukdom
utsätts i större utsträckning än andra för oförutsägbarhet, bristande omvårdnad och föräldraomsorg. Detta torde medföra större svårigheter för barnet att koncentrera sig på skolarbete
samt större risk att utveckla egna psykiska problem. Vid upptagande av anamnes inom sjukvården skall alltid riktade frågor om barn ställas och en egen bedömning om huruvida barnet
far illa göras. I de fall som vidare utredning och intervention anses befogad skall en anmälan
inskickas till socialtjänsten (§ 51 SoL). Barnets hälsa och livssituation samt eventuella behov
av stöd ställs före den vuxnes integritet och socialtjänsten ska alltid underrättas vid misstanke
om att ett barn skulle kunna fara illa.
Se vidare dokumenten ”Barn som far illa eller riskerar att fara illa” från Socialstyrelsen
(2013), ”Riktlinje för Landstinget Sörmlands arbete med barn och unga som närstående”
(2011-2014) och ”Landstinget Sörmlands riktlinje för anmälan om att ett barn/ungdom (0-18
år) far illa, eller misstänks fara illa (2013).
- 21 -
Vårdprogram schizofreni – 2; utredning och diagnostik, vs 2014-04-02
2.4 Differentialdiagnostiska överväganden
2.4.1 Andra schizofrena syndrom
Innan diagnosen schizofreni kan ställas ska andra schizofrena syndrom samt övriga differentialdiagnoser kunna uteslutas. Enligt DSM-IV måste kontinuerliga sjukdomstecken ha varit
närvarande under minst sex månader innan diagnosen schizofreni kan ställas. Denna sexmånadersperiod måste innefatta en period på minst en månad med aktiva psykotiska symtom
(så till vida inte psykosen framgångsrikt har kunnat behandlas). Schizofrena syndrom som
måste kunna uteslutas är:
Schizofreniformt syndrom uppvisar samma sjukdomsbild som schizofreni. Den avgörande
skillnaden är varaktigheten, som alltså är kortare än 6 månader, och att individen helt tillfrisknar mellan episoderna.
Schizoaffektivt syndrom vars symtom ligger i gränslandet mellan förstämningssyndrom och
schizofreni. För att diagnosen ska kunna ställas krävs att individen under en och samma
sjukdomsperiod har vanföreställningar och hallucinationer under minst två veckor i frånvaro
av framträdande förstämningssyndrom.
2.4.2 Differentialdiagnoser till schizofreni och schizofrena syndrom
En lång rad andra tillstånd bör uteslutas som differentialdiagnoser till schizofreni och
schizofrena syndrom. Hit räknas inte minst missbruks- och substansutlösta psykotiska
tillstånd. En mängd olika psykoaktiva substanser kan utlösa ett psykotiskt tillstånd, t.ex.
amfetaminlika preparat, cannabis och hallucinogener. Anamnes, AUDIT/DUDIT, urinstickor
samt blodprovsverifiering av misstänkt substans ingår i utredningen av dessa tillstånd. Om
psykosen utvecklas i nära anslutning till drogintag kan differentialdiagnosen vara relativt lätt
att ställa men det är betydligt svårare om det akuta psykotiska tillståndet efter drogintaget
övergår till ett mer kroniskt psykotiskt tillstånd. Om det finns skäl att anta att substansen helt
har eliminerats ur kroppen och att eventuell abstinens är överstånden förväntas också de
psykotiska symtomen avklinga (i storleksordningen 2 – 6 veckor). Om detta inte är fallet byter
man enligt DSM-systemet diagnos från substansbetingat psykotiskt syndrom till ett ickesubstansbetingat.
Somatiskt orsakade och hjärnskadebetingade psykotiska tillstånd (maligniteter, hypercortisolemi, kalciummetabolismrubbningar, förhöjt prolaktin, epileptogen aktivitet, infektion, etc)
kan uteslutas med hjälp av en utförlig somatisk utredning (se ovan). Psykotiska symtom kan
också ingå i olika förstämningssyndrom (t.ex. mani och depression med psykotiskt färgade
vanföreställningar). För utredning och behandling av förstämningssyndrom, se aktuellt
vårdprogram om ”Affektiva sjukdomar”.
Det är också viktigt att kunna differentialdiagnostisera icke- psykotiska personlighetsstörningar, vars symtom kan förväxlas med schizofreni och schizofrena syndrom. Här ingår
schizotypal, schizoid och paranoid personlighetsstörning (kluster A). En person med
schizotypal personlighetsstörning kan te sig mycket lik en person med residualschizofreni.
Skillnaden är att personen med schizotypal personlighetsstörning inte har uppvisat en tidigare
period med aktiva psykotiska symtom.
Psykotiska symtom kan även förekomma vid borderlinetillstånd, posttraumatiskt stresstillstånd samt vid autismspektrumstörning.
- 22 -
Vårdprogram schizofreni – 2; utredning och diagnostik, vs 2014-04-02
Det är också viktigt att känna igen vanföreställningssyndrom, som skiljer sig från schizofreni
genom avsaknaden av uttalad hallucinos, tankestörningar eller bisarra vanföreställningar.
Innehållet rör istället situationer som skulle kunna ha inträffat i verkligheten. Kortvariga
psykoser kännetecknas förutom av psykotiska symtom av en varaktighet som är kortare än en
månad. Patienten ska efter episoden ha återfått sin fulla hälsa och vanliga funktionsförmåga.
När denna diagnos har ställts är det av värde att specificera om symtomen debuterade i
anslutning till en påfrestande händelse eller inte (i så fall; kortvarig reaktiv psykos).
2.4.3 Psykiatrisk samsjuklighet
Under förloppet av ett schizofrenisyndrom kan individen drabbas även av annan psykiatrisk
sjukdom. Man uppskattar t.ex. att upp emot varannan patient med schizofreni också drabbas
av depressiva besvär, som i många fall är behandlingskrävande. Missbruk av alkohol och/eller
narkotika förekommer. Autistiska drag är också vanligt förekommande och som premorbid
problematik kan AD/HD, trotssyndrom och/eller uppförandestörning ha uppvisats, och sådan
samsjuklighet kan vara en orsak eller riskfaktor till den höga förekomsten av missbruk bland
patienter med schizofreni.
- 23 -
Vårdprogram schizofreni – 2; utredning och diagnostik, vs 2014-04-02
2.5 Bilagor som hänvisas till i del 2 (bilagorna finns i del 9)
Bilaga 1
Checklista för strukturerad anamnes
Bilaga 2
AUDIT – Alcohol Use Disorders Identification Test
Bilaga 3
DUDIT – Drug Use Disorders Identification Test
Bilaga 4
PANSS – Positive And Negative Syndrome Scale
Bilaga 5
BPRS – Brief Psychiatric Rating Scale
Bilaga 6
CGI – Clinical Global Impression
Bilaga 7
Checklista för farlighetsbedömning
- 24 -
Vs 2014-04-02
DEL 3 – LÄKEMEDELSBEHANDLING AV
SCHIZOFRENI OCH ANDRA PSYKOSSJUKDOMAR
Del 3: Innehållsförteckning
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
Läkemedelsbehandling - preparatöversikt .....................
Läkemedelsbehandling av nydebuterad psykossjukdom
Läkemedelsbehandling av långvarig psykossjukdom .....
Läkemedelsbehandling av terapirefraktär schizofreni ....
Ekonomiska överväganden .............................................
Bilaga till del 3 ................................................................
25
32
36
43
44
46
3.1 Läkemedelsbehandling - preparatöversikt
3.1.1 Allmän bakgrund
Läkemedel som används vid behandling av schizofreni och schizofreniliknande tillstånd är en
kemiskt heterogen grupp som dock har det gemensamt att de blockerar den dopaminerga
transmissionen i CNS. Preparaten inom denna grupp av läkemedel uppvisar även kliniska
effekter vid andra psykotiska tillstånd, såsom vid mani, psykotisk depression och drogutlösta
psykotiska tillstånd. Man benämner därför ofta alla dessa tillstånd gemensamt för ”psykossjukdomar” och följaktligen denna klass av läkemedel ibland för ”antipsykotiska läkemedel”.
Även den tidigare benämningen ”neuroleptika” (nervhämmare) förekommer dock (t.ex. i
ATC-koden N05A; Neuroleptika). I och med att neuroleptika/antipsykosläkemedel också har
börjat användas vid behandling av affektiv sjukdom har benämningen antipsykosläkemedel
blivit ifrågasatt. En deprimerad patient får ju t.ex. svårt att förstå varför ett läkemedel mot
psykos ska användas – ”jag är ju inte psykotisk, bara deprimerad”. I detta vårdprogram har
båda begreppen antipsykotiska läkemedel och neuroleptika använts.
Förutom en dopaminblockerande effekt kan de antipsykotiska läkemedlen uppvisa antagonistiska effekter på serotonin (5-HT) -receptorer (framför allt 5HT-2-receptorn) och man tror
att denna blockad också kan medverka i den antipsykotiska effekten. De antipsykotiska
läkemedlen kan även i olika hög grad blockera histaminerga, muskarinerga och noradrenerga
receptorer, farmakologiska egenskaper som kanske framför allt relaterar till de olika preparatens biverkningsprofiler (där sedation, muntorrhet och ortostatism är de kanske vanligaste
biverkningar som relaterar till antagonism av dessa respektive tre olika receptorer).
De antipsykotiska läkemedlen kan delas in på flera olika sätt och den kanske vanligast förekommande indelningen idag är inte efter medlens kemiska uppbyggnad eller utifrån deras
Vårdprogram schizofreni – Del 3; läkemedelsbehandling, vs. 2014-04-02
receptorprofiler utan utifrån en indelning i det som kallas för ”första generationens antipsykotiska läkemedel” (FGA) och ”andra genenerationens antipsykotiska läkemedel” (SGA).
Den första generationens antipsykotiska läkemedel kallas ibland även för ”typiska neuroleptika” medan den andra generationens antipsykotiska läkemedel kallas för ”atypiska
neuroleptika”.
Antipsykotiska läkemedel finns i form av orala droppar, tabletter, munlösliga tabletter,
depottabletter, snabbverkande injektionslösning, medellångverkande injektionslösning (48-72
timmar) och för depotinjektion (en injektion ges i dessa fall var annan till var fjärde vecka).
Diagnos, den kliniska bilden, suicidrisk, ålder, biverkningsbenägenhet, tidigare antipsykotisk
behandling och följsamhet till behandlingen liksom interaktionsrisk med andra samtidigt
använda läkemedel styr valet av läkemedel och beredningsform. Att vara förtrogen med
preparat från olika farmakologiska grupper underlättar behandlingen. Speciella förhållanden
gäller vid läkemedelsbehandling hos gravida, nyförlösta och ammande kvinnor samt hos
äldre. Dessa områden behandlas i egna avsnitt i vårdprogrammet (se Del 6 och 7).
I den följande texten anges substansnamnet för de läkemedel som diskuteras, i vissa fall följt
av originalläkemedlets namn inom parentes. I de fall där flera läkemedel beskrivs tillsammans, t.ex. i tabeller, följer ordningen på läkemedlen ATC-registret. De förhållanden som
anges, t.ex. registrerade preparat och godkända indikationer, avser vad som gällde den 1
januari 2014. För helt aktuell information vad avser godkända indikationer, biverkningar,
kontraindikationer etc. hänvisas till www.fass.se.
3.1.2 Första generationens antipsykotiska läkemedel (s.k. typiska neuroleptika)
Första generationens antipsykotiska läkemedel är mycket olika varandra vad gäller kliniska
effekter och biverkningar. Innan deras receptorprofiler var kända noterade man att deras
potens, dvs. dosen man gav vid behandling, relaterade till den kliniska profilen. De preparat
som var potenta, och således gavs i relativt sett låga doser, gav framför allt upphov till motoriska biverkningar och prolaktinstegring. De preparat som var lågpotenta, och som därför gavs
i höga doser, gav istället framför allt upphov till det som kallades för autonoma biverkningar
(t.ex. sedation, ortostatisk hypotension och muntorrhet). De preparat som gavs i doser där i
mellan gav upphov till en blandning av autonoma och motoriska biverkningar. Sådana
kliniska observationer ledde till att man ofta delade in första generationens antipsykosmedel i
kategorierna ”lågdosneuroleptika”, ”mellandosneuroleptika” och ”högdosneuroleptika”. Som
lågdosneuroleptika räknades t.ex. haloperidol och flufenazin, och dessa medel är således förknippade framför allt med motoriska biverkningar. Som högdosneuroleptika räknades t.ex.
levomepromazin och klorprotixen, och dessa medel förknippas istället framför allt med s.k.
autonoma biverkningar. Perfenazin och zuklopentixol räknades som mellandosneuroleptika.
Idag vet man att dessa läkemedels olika biverkningsmönster beror på deras receptorblockerande egenskaper (se punkt 3.1.4 nedan).
Användandet av den första generationens antipsykotiska läkemedel har successivt minskat i
och med att den andra generationens läkemedel introducerats. Många av den första generationens läkemedel har också försvunnit från marknaden men några finns kvar och utgör i vissa
fall ett värdefullt alternativ vid behandling av psykotiska tillstånd, kanske framför allt vid
kronisk schizofreni men ibland även vid akuta tillstånd. De typiska neuroleptika som i januari
2014 fortfarande fanns registrerade och som används vid behandling av psykoser visas i tabell
- 26 -
Vårdprogram schizofreni – Del 3; läkemedelsbehandling, vs. 2014-04-02
3.1 nedan, tillsammans med tillgängliga beredningsformer (”l” står för lågdospreparat, ”m”
för mellandospreparat och ”h” för högdospreparat).
Preparat
Oral lösning
Munlöslig
Tabletter
Injektion
Depå
Levomepromazin (h; Nozinan)
-
-
+
-
-
Flufenazin (l; Siqualone)
-
-
-
-
+
Perfenazin (m; Trilafon)
-
-
(+)
-
+
Haloperidol (l; Haldol)
+
-
+
+
+
Flupentixol (m; Fluanxol)
-
-
+
-
+
Klorprotixen (h; Truxal)
-
-
+
-
-
Zuklopentixol (m; Cisordinol/)
Clopixol)
+
-
+
-
+
Tabell 3.1. Fortfarande tillgängliga första generationens antipsykotiska läkemedel tillsammans med tillgängliga beredningsformer (med ”injektion” avses snabbverkande injektionslösning för akutbehandling). Originalpreparatets namn inom parentes. (+) anger att preparatet
kan erhållas via licens. (h = högdosneuroleptika, m = mellandosneuroleptika och l = lågdosneuroleptika). I oral lösning ingår även oral suspension och orala droppar.
3.1.3 Andra generationens antipsykotiska läkemedel (s.k. atypiska neuroleptika)
De antipsykotiska läkemedel som räknas till andra generationens neuroleptika och som i
januari 2014 fanns registrerade visas nedan i tabell 3.2, tillsammans med tillgängliga
beredningsformer.
Preparat
Oral lösning
Munlöslig
Tabletter
Injektion
Depå
Ziprazidon (Zeldox)
+
-
+
+
-
Klozapin (Leponex)
-
-
+
-
-
Olanzapin (Zyprexa)
-
+
+
+
-
Olanzapin (Zypadhera)
-
-
-
-
+
Quetiapin (Seroquel)
-
-
+
-
-
Risperidon (Risperdal)
+
-
+
-
-
Risperidon (Risperdal Consta)
+
-
-
-
+
Aripiprazol (Abilify)
+
+
+
+
-
Paliperidon (Invega)
-
-
+
-
-
Paliperidon (Xeplion)
-
-
-
-
+
Tabell 3.2. Tillgängliga andra generationens antipsykotiska läkemedel tillsammans med tillgängliga beredningsformer. Med ”injektion” avses snabbverkande injektionslösning för
akutbehandling. I kategorin tabletter ingår även depottabletter och kapslar. Originalpreparatets
namn inom parentes. I oral lösning ingår även oral suspension och orala droppar.
- 27 -
Vårdprogram schizofreni – Del 3; läkemedelsbehandling, vs. 2014-04-02
3.1.4 Biverkningar av antipsykotiska läkemedel
Biverkningar är vanligt förekommande vid behandling med antipsykotiska läkemedel och är
till en viktig del relaterat till de olika preparatens receptorprofiler. De vanligaste biverkningarna vid behandling med antipsykotiska läkemedel är:
Extrapyramidala (motoriska) biverkningar (EPS). De vanligaste extrapyramidala
biverkningarna är 1) Akut dystoni (akut uppträdande kramptillstånd framför allt i ansikte,
käkar, nacke och hals). Uppkommer oftast vid dosökningar. 2) Rigiditet och parkinsonism. 3)
Akatisi (myrkrypningar, behov av att vara i rörelse) och 4) Tardiv dyskinesi (ofrivilliga
rörelser framför allt i läppar och tunga, men kan förekomma även i hals och i vissa fall också i
armar). Tardiv dyskinesi uppträder sent, oftast efter flera års regelbunden användning av
antipsykotiska läkemedel. Blockad av dopamin D-2-receptorer i basala ganglierna tros vara
orsaken till de motoriska biverkningarna.
Förekommer EPS bör dessa skattas med validerat instrument, för att t.ex. kunna dokumentera
att de har behandlats framgångsrikt. Som skattningsskala rekommenderas Simpson-Angus
extrapyramidal Side effects scale (SAS; se bilaga 8). Rekommenderad behandling vid extrapyramidala biverkningar är dossänkning alternativt byte till ett andra generationens antipsykotiska läkemedel som inte ger upphov till EPS i lika hög grad (se tabell 3.3 nedan).
Tidigare behandlades EPS med antikolinerga läkemedel, något som man idag inte rekommenderar, men som trots allt kan behöva ske i vissa speciella fall (se vidare diskussion om
detta i punkt 3.3.4 nedan).
Autonoma biverkningar har ofta använts som ett samlingsnamn för ett kluster av flera olika
biverkningar som har den gemensamma nämnaren att ”autonoma” funktioner i kroppen är
påverkade. Hit räknas t.ex. ortostatisk hypotension, som man tror beror på att vissa antipsykotiska läkemedel påverkar noradrenerga (alfa-) receptorer. Hit räknas även sedation, som man
tror beror på att vissa antipsykotiska läkemedel blockerar histamin-1-receptorer. Flera antipsykotiska läkemedel blockerar muskarinerga receptorer vilket leder till s.k. antikolinerga
biverkningar såsom muntorrhet, urinretention, förstoppning, dimsyn och, framför allt hos
äldre, ökad risk för förvirring.
Många neuroleptika kan även ge viktuppgång och påverkan på glukos- och fettmetabolismen. Detta gäller framför allt vissa av andra generationens antipsykosläkemedel (olanzapin
och klozapin; se även tabell 3.3 nedan). Sådan viktuppgång och påverkan på glukos- och fettmetabolismen är förenad med en ökad risk för utveckling av det metabola syndromet och i sin
förlängning för diabetes och hjärtkärlsjukdom. Vid användning av antipsykosläkemedel med
sådana biverkningar bör därför särskild uppmärksamhet riktas mot viktskontroll och att
somatiska markörer för metabolt syndrom kontrolleras före insättning och sedan följs regelbundet (i enlighet med rekommendationerna i Del 4 av detta vårdprogram). Mekanismerna
bakom dessa biverkningar är i dagsläget inte helt kända.
Prolaktinfrisättningen hämmas av dopamin-2-receptorer och antipsykotiska läkemedel med
en uttalad grad av dopamin-2-receptorblockerande effekt kommer därför att leda till en ökad
prolaktinfrisättning (haloperiod, risperidon, paliperidon). Förhöjda prolaktinnivåer kan leda
till bröstkörteltillväxt, bröstmjölksproduktion, menstruationsrubbningar och sexuella problem,
biverkningar som kan vara mycket besvärande för yngre personer. Även ökad risk för osteoporos har diskuterats vid långtids förhöjda prolaktinnivåer. Prolaktin mäts före insättning av
antipsykotiska läkemedel och sedan minst årligen (i enlighet med vad som beskrivs i Del 4).
- 28 -
Vårdprogram schizofreni – Del 3; läkemedelsbehandling, vs. 2014-04-02
Hjärtrytm-rubbningar. Försiktighet ska iakttas när antipsykotiska läkemedel förskrivs till
patienter med känd hjärt–kärlsjukdom, ärftlighet för QT-förlängning, bradykardi eller elektrolytrubbningar (hypokalemi, hypomagnesemi), då detta kan öka risken för arytmogena effekter, samt vid samtidig användning av läkemedel med känd effekt i form av förlängning av
QT-intervallet. EKG bör tas i samtliga sådana fall innan insättning och kontroller bör sedan
göras åtminstone årligen.
Malignt neuroleptikasyndrom är ett ovanligt men potentiellt livshotande tillstånd som kan
uppkomma vid behandling med antipsykotiska läkemedel. Det kännetecknas av hypertermi,
muskelrigiditet, autonom instabilitet, påverkad medvetandegrad och förhöjda serumnivåer av
kreatinfosfokinas (CK). Myoglobinuri (rabdomyolys) och akut njursvikt kan också förekomma. Om malignt neuroleptikasyndrom misstänks eller inträffar ska alla antipsykotiska läkemedel sättas ut och medicinklinik/IVA kontaktas. Vid akuta psykotiska symtom kan ECT
användas (se Del 5).
Benmärgspåverkan med leukopeni, som kan leda till agranolucytos, är en ovanlig men farlig
biverkan som framför allt förknippas med användandet av klozapin. Frekvensen anges till lite
dryg 0,5 % för klozapin och denna biverkan uppträder framför allt inom de första 18 veckorna
efter insatt behandling. Denna biverkan är inte dosberoende men den exakta mekanismen är
inte fullständigt känd. Blodprov med bestämning av LPK och totala antalet neutrofila blodkroppar görs varje vecka efter insatt behandling de första 18 veckorna och därefter månadsvis.
Handlingsprogram för vad som ska göras vid avvikande värden för vita blodkroppar finns
redovisat i www.fass.se.
Salivering vid användandet av klozapin är en besvärande biverkan hos vissa patienter.
Klozapin är i sig ett antikolinergt läkemedel, och utifrån detta har det varit svårt att förklara
salivering som biverkan, då motsatsen – muntorrhet – är den vanliga biverkan vid behandling
med antikolinerga medel. En förklaring som har angetts är att en metabolit till klozapin har en
muskarinstimulerande effekt, och denna nedbrytningsprodukt kan ge salivsekretion. Om
denna biverkan blir alltför uttalad behandlas den med ett tillägg av ett antikolinergikum (se
punkt 3.4.3 nedan).
En lång rad andra biverkningar, vissa specifika för enskilda neuroleptika, andra mer generellt
förekommande, kan också uppträda vid behandling med antipsykotiska läkemedel. För en mer
komplett genomgång av biverkningar som kan uppträda, se www.fass.se och
www.lakemedelsverket.se.
En sammanställning över vanliga biverkningar hos de mest använda antipsykotiska läkemedlen visas i tabell 3.3.
- 29 -
Vårdprogram schizofreni – Del 3; läkemedelsbehandling, vs. 2014-04-02
Substans
viktuppgång
metabolt
prolaktin
EPS
sedation
Haloperidol
+/++
+
++
+++
+
Olanzapin
+++
+++
+
+
++
Quetiapin
++
++
0
0
++
Risperidon
+
+
++
++
+
Aripiprazol
+
0
0
+
0
Paliperidon
+
+
++
++
+
+++
+++
0
0
+++
Klozapin
Tabell 3.3. Biverkningsprofil för de mest använda antipsykotiska läkemedlen (Gothefors et
al, 2010; Yatham & Malhi, 2011; Castle & Buckley, 2012).
3.1.5 Biverkningar och dosering av stämningsstabiliserande läkemedel
I vissa fall vid behandlingsrefraktär schizofreni kan klozapin behöva kombineras med stämningsstabiliserande läkemedel (huvudsakligen lamotrigin), läkemedel som i sig kan ge biverkningar. Stämningsstabiliserande läkemedel används även vid psykotisk sjukdom med affektivt
innehåll (t.ex. schizoaffektivt syndrom) och då kan förutom lamotrigin även litium och
valproat användas.
Används litium gäller speciella rutiner, med regelbunden provtagning och uppföljning. För
biverkningar som kan orsakas av litium och för de rutiner som används vid litiumbehandling
hänvisas till vårdprogrammet för affektiva sjukdomar.
Lamotrigin (Crisomet, Labileno, Lamictal, Lamotrigin) har förutom effekt vid affektiva
syndrom visats kunna ge effekt vid svårbehandlad schizofreni om det kombineras med
klozapin. Lamotrigin kan ge hudöverkänslighetsreaktioner (bl.a. Stevens-Johnsons syndrom,
som en ovanlig men mycket svår biverkning) och det är viktigt att tillverkarens rekommendationer följs vid behandlingen för att minska risken för hudbiverkningar. Lamotrigin kan
eventuellt öka risken för missbildningar vid användning under graviditet men detaljerna i
detta är ännu ofullständigt utforskat. Eftersom data om användning under graviditet ännu är
ofullständiga bör lamotrigin undvikas som tilläggsbehandling vid schizofreni hos kvinnor som
planerar en graviditet. En speciell svårighet i detta avseende är att lamotrigin interagerar med
hormonella antikonceptionsmedel. Vid behandling med lamotrigin behövs serumkoncentrationen inte följas, vilket underlättar.
Inför insättning av lamotrigin rekommenderas följande provtagning: leverprofil och vikt.
Uppföljning med samma prover rekommenderas efter två veckor, två månader och sex
månader. För att undvika hudbiverkningar ska dosen trappas upp successivt enligt schemat:
25 mg/dag i 2 veckor, sedan 50 mg/dag i ytterligare 2 veckor och därefter upptrappning med
50 mg/vecka till en slutdos på 200 – 400 mg/dag.
Även valproinsyra (Absenor, Absenor Depot, Depakine Retard, Ergenyl, Ergenyl Retard,
Orfiril, Orfiril Long) används vid behandling av psykossjukomar med affektiva inslag (t.ex.
vid schizoaffektivt syndrom). Doserna av valproinsyra motsvarar de som används vid epilepsibehandling och serumkoncentrationen följs som behandlingskontroll. De vanligaste biverk- 30 -
Vårdprogram schizofreni – Del 3; läkemedelsbehandling, vs. 2014-04-02
ningar av valproat är tremor, viktuppgång, GI-symtom såsom illamående och kräkningar och
leverpåverkan. Dimsyn är också vanligt. Valproat har även påtagliga teratogena biverkningar
och en tydlig information om antikonception är av synnerlig vikt vid behandling med valproat
hos kvinnor i fertil ålder.
Inför insättning av valproinsyra rekommenderas följande provtagning: blodstatus, inkl. trombocyter, leverprofil (ASAT, ALAT, ALP och GT), CRP och vikt. Dessa prover, kompletterade med s-amylas och s-valproat, bör också tas vid uppföljning efter två veckor, två månader
och sex månader.
3.1.6 Tillägg av antidepressiv medicinering
Depressiva besvär i varierande grad är vanligt förekommande vid schizofreni, men även vid
andra mer kroniska psykossjukdomar. Upp emot 50 % av patienter med kronisk schizofreni
har i vissa studier uppgetts lida av depression i sådan grad att medicinsk behandling är
indicerad. För skattning av depressionens svårighetsgrad rekommenderas skattningsskalor
som finns inkluderade i aktuellt vårdprogram för affektiva sjukdomar.
Läkemedelsbehandling av depressiva besvär hos patienter med psykossjukdom följer generellt
samma direktiv som gäller behandling av depression hos andra patientgrupper. För vilka
preparat som rekommenderas, se punkt 3.3.5 nedan. Då kombinationsbehandling med neuroleptika i detta fall dock är mer regel än undantag bör särskild uppmärksamhet riktas mot
potentiella interaktioner mellan dessa två grupper av läkemedel (se punkt 3.1.8 nedan).
För detaljer vad gäller de antidepressiva läkemedlens effekter, biverkningar och doser
hänvisas till aktuellt vårdprogram för affektiva sjukdomar.
3.1.8 Farmakokinetiska förhållanden av betydelse vid behandling med antipsykotika
Klozapin och olanzapin metaboliseras till stor del i levern via enzymet CYP1A2. Hämmare
av detta enzym, t.ex. fluvoxamin och ciprofloxacin, ger risk för ökad koncentration och en
dosreduktion kan behöva göras. Nedbrytning av klozapin och olanzapin påskyndas av
substanser som finns i tobaksrök och rökare kan därför behöva avsevärt högre doser än ickerökare. En reduktion av dosen av klozapin och olanzapin kan också behöva göras vid rökstopp
samt rekommenderas även vid övergång från rökning till snus, nikotininnehållande plåster,
tuggummi eller liknande. Dosreduktion av klozapin eller olanzapin vid insättande av p-piller
och dosökning vid utsättande av p-piller kan också behöva göras.
Haloperidol och aripiprazol, men även sertindol, metaboliseras av det genetiskt polymorfa
enzymet CYP2D6 och av CYP3A4. Hos personer som är långsamma CYP2D6-metaboliserare
ger läkemedel som kraftigt hämmar CYP3A4 en mycket stor ökning av plasmakoncentrationea av dessa tre läkemedel. Risk-nyttabalansen ska särskilt övervägas och dosen halveras
för aripiprazol vid kombination med starka CYP3A4-hämmare. Risken för kraftiga ökningar
ska också beaktas för haloperidol. Som starka CYP3A4-hämmare kan nämnas vissa läkemedel i gruppen makrolider, t.ex. klaritromycin. Moderata CYP3A4- hämmare är bland andra
grapefrukt, erytromycin, verapamil och diltiazem.
Quetiapin metaboliseras till stor del av CYP3A4 och samtidig behandling med CYP3A4hämmare är kontraindicerad då markanta exponeringsökningar erhålls. Intag av grapefrukt-
- 31 -
Vårdprogram schizofreni – Del 3; läkemedelsbehandling, vs. 2014-04-02
juice påverkar metabolismen av quetiapin varför patient som använder detta läkemedel ska
avrådas från att inta sådan juice.
Vid behandling med neuroleptika bör man också beakta att t.ex. fluoxetin, paroxetin och
bupropion är potenta hämmare av CYP2D6, och därför kan samtidig behandling med dessa
läkemedel leda till förhöjda serumkoncentrationer av neuroleptika. Observera också att 3,4metylendioxymetamfetamin (MDMA, ecstasy) är en mycket potent CYP2D6-hämmare. Det
föreligger en genetisk variabilitet i enzymaktivitet för enzymet CYP2D6 och det finns
genetiska subpopulationer med långsam respektive mycket snabb metabolism. Med hjälp av
genotypning kan man bestämma den metaboliserande förmågan hos CYP2D6.
Serumkoncentrationen för många antipsykotiska läkemedel minskas också vid samtidig
medicinering med enzyminducerande läkemedel, t.ex. flera antiepileptika (karbamazepin,
fenobarbital och fenytoin). Störst effekt förväntas på läkemedel som till stor del elimineras av
CYP3A4 (se exempel ovan), även om många eliminationsprocesser kan påverkas.
Viktigt är också att notera att quetiapin, aripiprazol och mirtazapin interagerar med
johannesört (minskade koncentrationer) som en följd av att johannesört inducerar CYP3A4.
Beroende på att antipsykotika och antidepressiva och stämningsstabiliserande läkemedel ofta
uppvisar komplexa interaktioner, bl. a. beroende av påverkan på P 450-enzymer, rekommenderas att en kontroll av interaktionsrisk med övriga läkemedel görs vid all nyinsättning samt
vid preparatbyten.
3.2 Läkemedelsbehandling av nydebuterad psykossjukdom
3.2.1 Allmän bakgrund till läkemedelsbehandling av psykossjukdomar
För en mer gynnsam prognos på lång sikt är en förtroendefull relation mellan patient, närstående, läkare och andra behandlare viktig. På så sätt kan en grund läggas för behandlingsmotivation och patienten ges bästa möjliga skydd mot återfall i psykos. Att patienten själv
deltar i beslut om sin behandling är en viktig faktor för behandlingsresultatet och gör det
möjligt att individualisera terapiinsatserna. Ett evidensbaserat förhållningssätt är att använda
ett så kallat delat beslutsfattande, det vill säga patienten upplyses om fördelar och nackdelar
med behandlingsregimen och ges möjlighet att vara delaktig i beslut om val av läkemedel och
beredningsform. Behandlaren bör förvissa sig om att informationen har uppfattats rätt och att
patienten samtycker till behandlingen. Behandlaren bör klargöra att utvärdering av läkemedelsbehandlingen är viktig med avseende på den effekt som eftersträvas, men också gällande
eventuella biverkningar. Denna utvärdering ligger till grund för en eventuell förändring av
läkemedelsbehandlingen (ur Information från Läkemedelsverket, 5: 15-6, 2013).
Behandlingsmålen vid psykossjukdom bör vara remission från den akuta episoden, förbättrad
långsiktig kognitiv och psykosocial funktion samt att återfall förebyggs.
Det är också av vikt att i detta sammanhang betona att läkemedelsbehandling bara utgör en
del av den totala vården av patienter med schizofreni eller annan psykossjukdom. Psykosociala och psykopedagogiska insatser och omvårdnad är också av utomordentlig vikt för en
god psykosvård. Detta vårdprogram handlar dock enbart om läkemedelsbehandling. För
övriga insatser hänvisas till Socialstyrelsens ” Nationella riktlinjer för psykosociala insatser
- 32 -
Vårdprogram schizofreni – Del 3; läkemedelsbehandling, vs. 2014-04-02
vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd – stöd för styrning och ledning” från 2011.
Gemensamt för Socialstyrelsens riktlinjer (2014) och Läkemedelsverkets rekommendationer
(2013) är dock att vid nydebuterad schizofreni och vid återinsjuknande i psykossjukdom utgör
behandling med antipsykotiska läkemedel en högt prioriterad åtgärd, som ska utföras utan
onödigt dröjsmål (se nedan) som en grund för det övriga behandlings- och rehabiliteringsarbetet.
I Socialstyrelsens ”Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd” från 2014 har man valt att göra en huvudsaklig uppdelning i undergrupperna ”nyinsjuknade”, ”långvarig sjukdom”, ”svårbehandlade symtom och
otillräcklig effekt av andra läkemedel än klozapin” samt ”mycket svårbehandlad schizofreni
och otillräcklig effekt av klozapin”. Förutom dessa huvudgrupper beskrivs även rekommendationer vid ”prodromalfas” (misstanke om psykosinsjuknande utan tydliga psykossymtom),
suicidalitet, viktuppgång vid behandling med antipsykotika och samsjuklighet med missbruk
eller beroende. Denna uppdelning kommer fortsättningsvis i huvudsak att följas i detta vårdprogram för att underlätta hänvisningar till Socialstyrelsens riktlinjer.
I läkemedelsverkets rekommendationer (2013) lyfter man fram betydelsen av plasmakoncentrationsbestämningar (Therapeutic Drug Monitoring, TDM). Med hjälp av detta kan man
ta reda på om en misstänkt dosberoende biverkning kan kopplas till onormalt höga plasmakoncentrationer av läkemedlet. Man kan också ta reda på huruvida det finns utrymme för
dosökning vid otillräcklig effekt. Utebliven effekt trots höga doser kan bero på att patienten
bryter ned läkemedel mycket effektivt (s.k. ultrasnabb metaboliserare). Det kan också bero på
att andra läkemedel som tas samtidigt gör att nedbrytningen sker snabbare (farmakokinetisk
interaktion). Om man misstänker att en patient inte tar sina läkemedel som de ordinerats kan
plasmakoncentrationsbestämning också vara till hjälp (se vidare avsnitt 3.1.8 ovan).
3.2.2 Öppenvård eller heldygnsvård vid akuta psykotiska symtom?
Psykosverksamheten i landstinget Sörmland arbetar med en integrerad öppen- och heldygnsvård. I vissa fall kan personal inom öppenvården notera en begynnande försämring hos en
känd patient, och som en följd av detta kan patienten behöva läggas in, trots att alltså endast
lindriga symtom uppvisas – detta för att förhindra en försämring. I andra fall kanske en
patient trots uttalade symtom kan fortsätta att behandlas inom öppenvården, t.ex. med hjälp av
tätare kontakter. Det är således inte möjligt att enkelt beskriva vad som är tillräckliga symtom
för inläggning, utan inläggning som en del i behandlingen måste bedömas från fall till fall.
För patienter med psykotiska symtom gäller, att på kontorstid kontaktas för psykosverksamheten ansvarig överläkare för beslut om inläggning. Om denne inte kan nås och under jourtid
kontaktas bakjouren för beslut om inläggning.
3.2.3 Hur snabbt ska läkemedelsbehandling sättas in?
Den generella rekommendationen är att läkemedelsbehandling ska användas vid psykotiska
symtom och att behandlingen ska sättas in utan onödigt dröjsmål. Vid nyinsjuknanden i
psykossjukdom ser dock rekommendationen lite annorlunda ut. Vid förstagångsinsjuknanden
är det svårt att avgöra orsaken till de psykotiska symtomen – de kan vara av övergående
karaktär (t.ex. vara substansutlösta eller utgöra en akut och övergående psykos) och inte
nödvändigtvis utgöra första insjuknandet i en progredierande form av schizofreni. Rekommendationen vid förstagångsinsjuknanden är därför att, om så är möjligt, vara försiktig med
- 33 -
Vårdprogram schizofreni – Del 3; läkemedelsbehandling, vs. 2014-04-02
insättning av antipsykotiska läkemedel och istället försöka vänta 2-3 dagar, kanske upp till 1
vecka i vissa fall, innan den antipsykotiska läkemedelsbehandlingen inleds. Viktigt är att
patienten bereds en lugn miljö och ges möjlighet till att sova. Bensodiazepiner kan ges under
denna observationsperiod för att ge ångestlindring och sömn. Om symtomen inte viker under
denna observationsperiod inleds behandlingen med antipsykotiska läkemedel. Beslutet att
sätta in ett antipsykotiskt läkemedel hos en nyinsjuknad patient ska tas av en specialist i
psykiatri.
3.2.4 Preparatval och doser vid nyinsjuknanden i psykossjukdom
Preparatval görs med utgångspunkt från patientens symtom, sjukdomens svårighetsgrad samt
de olika preparatens biverkningsmönster. När så är möjligt, görs preparatvalet även i samråd
med patienten. Insatt läkemedel trappas försiktigt upp och prövas under 4 – 6 veckor. Psykotiska symtom skattas (se Del 2) och biverkningar monitoreras noggrant (se avsnitt 3.1.4 ovan).
Behandlingen inleds när så är möjligt med peroral medicinering. Munsönderfallande tablett
kan då vara att föredra.
De preparat som rekommenderas vid nyinsjuknanden i psykossjukdom är aripiprazol, risperidon eller olanzapin. Aripiprazol uppvisar generellt sett en något sämre antipsykotisk effekt än
de övriga men medför samtidigt en lägre risk för akuta biverkningar såsom viktuppgång,
sedation och sexuella störningar, vilket kan vara av betydelse för senare långsiktig följsamhet
till medicineringen. Erfarenheter visar att bristande följsamhet till medicineringen är en av de
vanligaste orsakerna till återinsjuknanden och att patienten måste läggas in på sjukhus för
vård. Att kunna vidmakthålla medicineringen är därför av stor betydelse.
Tabell 3.4. Dosrekommendationer samt halveringstider för vanligen använda antipsykotiska
läkemedel. Preparaten är ordnade så att rekommenderade preparat vid nydebuterad psykossjukdom kommer först. Därefter ordnade i bokstavsordning.
Antipsykosläkemedel
Rekommenderat
Terapeutiskt
Halveringsdosinterval
intervall
tid
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Aripiprazol (*)
10 – 30 mg/dygn
150 - 210 ng/ml
75 tim
Olanzapin (*)
5 – 20 mg /dygn
20 – 40 ng/ml
34 tim
Risperidon (*)
2 – 10 mg/dygn
20 - 60 ng/ml
24 tim
Haloperidol
1 – 8 mg/ dygn
10 – 40 nmol/l
24 tim
150 – 900 mg/dygn
350 – 500 ng/ml
12 tim
Paliperidon
3 – 12 mg/dygn
20 – 60 ng/ml
23 tim
Perfenazin
4 – 24 mg/dygn
2 – 6 nmol/l
9 tim
150 – 750 mg/dygn
50 -100 ng/ml
6 tim
10 – 40 mg/dygn
7 – 32 nmol/l
20 tim
Klozapin
Quetiapin
Zuklopentixol
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(*) rekommenderade preparat vid nydebuterad psykossjukdom. Rekommenderade maxdoser enligt
FASS och terapeutiskt intervall enligt Stockholms läns landsting (2009) och Taylor et al. (2012).
Steady-state vid kontinuerlig peroral administrering uppnås efter cirka 5 ggr halveringstiden.
- 34 -
Vårdprogram schizofreni – Del 3; läkemedelsbehandling, vs. 2014-04-02
Nyinsjuknade patienter bör som regel ges en något lägre dos än långtidssjuka (50 – 70 % av
dosen som ges till långtidssjuka). De nedre intervallen i tabell 3.4 kan därför vara tillräckliga
för nyinsjuknade patienter. De vanligaste preparaten som används hos långtidssjuka har
inkluderats i tabellen för jämförelses skull.
3.2.5 Längd av medicinering vid ett förstagångsinsjuknande
Det finns idag inga säkra sätt att identifiera de patienter som efter ett insjuknande i psykossjukdom kommer att återinsjukna, varför det är en mycket grannlaga uppgift att ge rekommendationer om behandlingstidens längd. Prognostiskt försvårande förhållanden beskrevs i
Del 2, vilka bör beaktas när behandlingstiden diskuteras.
En riktlinje som har använts är att en försiktig nedtrappning av läkemedelsbehandlingen kan
börja göras efter ett år av fullständig symtomfrihet. Nedtrappningen bör i så fall ske mycket
långsamt, förslagsvis högst 10 % av utgångsdosen per månad, och anhöriga och närstående
bör vara engagerade för att kunna larma vid tidiga tecken på återinsjuknande. I sådana fall bör
medicindosen ökas, patienten och närstående få stöd och stressande faktorer elimineras.
Patienten bör också få tilläggsmedicinering vid oro och/eller sömnsvårigheter (se nedan).
Vid två eller fler återinsjuknanden under den senaste femårsperioden bör långtidsbehandling
rekommenderas (och då avses oftast minst 5 års behandling).
3.2.6 Akutbehandling när peroral behandling inte är möjlig
Vid vissa akuta psykotiska sjukdomstillstånd är peroral behandling inte möjlig. Patienten kan
i sådana fall behöva ges behandling med antipsykotiska läkemedel mot sin vilja. Förutsättningen för att kunna göra detta är att patienten tvångsvårdas i enlighet med LPT och att alla
juridiska förutsättningar för att kunna ge sådan tvångsvård är uppfyllda. Patienten (och helst
även anhöriga/närstående) ska också erhållit adekvat information om varför tvångsbehandling
behöver tillgripas.
Flera olika antipsykotiska läkemedel finns tillgängliga för injektionsbehandling av akuta
psykotiska tillstånd. Till exempel finns de två läkemedlen aripiprazol och olanzapin, som
båda tillhör den andra generationens antipsykotika, som injektionsberedningar. Aripiprazol
(Abilify) ges i doserna 5 – 15 mg och olanzapin (Zyprexa) i doserna 5 – 10 mg (båda kan
upprepas vid behov). Fördelen med dessa läkemedel är att en peroral medicinering kan
fortsätta med samma preparat som gavs akut som injektion.
Tidigare användes injektion Cisordinol-Acutard (zuklopentixol 50 – 150 mg) eller injektion
Haldol (haloperidol 5 – 10 mg), som också fortfarande finns tillgängliga. Cisordinol-Acutard
har en mer långsamt insättande effekt men har samtidigt en effektduration på 2 – 3 dygn,
vilket kan medföra att patienten endast behöver ges en tvångsinjektion. Injektion Haldol har
en mer snabbt insättande effekt, vilket kan behövas i mycket akuta situationer, men har också
en betydligt kortare effektduration varför en injektion ibland kan behöva upprepas om/när
allvarliga psykotiska symtom återkommer. Haloperidol givet som intramuskulär injektion har
en snabbt insättande dämpande effekt men är inte sederande. Om en sedation också är önskvärt kan en haloperidolinjektion kombineras med en i.m. injektion prometazin (Phenergan,
finns på kliniklicens; 50 – 100 mg).
- 35 -
Vårdprogram schizofreni – Del 3; läkemedelsbehandling, vs. 2014-04-02
Extrapyramidala biverkningar (framför allt i formen av akut dystoni) uppträder relativt ofta
efter akuta injektioner av Haldol och Cisordinol-Acutard och dessa kan i det korta perspektivet behandlas med antikolinerga läkemedel (t.ex. med injektion Akineton 2,5 – 5 mg, kan
upprepas om symtomen inte prompt viker, vilket de oftast brukar göra).
3.2.7 Tilläggsbehandling med ångestdämpande läkemedel och sömnmedel
Vid svårbehandlad ångest/oro i ett akut skede är bensodiazepiner att föredra, framför allt inom
slutenvården. Oxazepam, eller eventuellt diazepam, rekommenderas i gängse doser. Vid risk
för missbruk eller vid beroende bör prometazin (Lergigan) eller hydroxyzin (Atarax) användas.
Sömnsvårigheter är vanliga vid psykossjukdom, speciellt i det akuta skedet, och ska behandlas för att underlätta remission. Sederande neuroleptika kan användas som tillägg till natten
(t.ex. levemepromazin (Nozinan), 25 – 50 mg tn). För tillfälligt bruk kan även zopiklon
användas och vid mer långvariga besvär är propiomazin att föredra. Vid svåra sömnstörningar
kan dessa läkemedel även kombineras.
3.2.8 Ska misstänkt prodromalfas behandlas?
Som prodromalfas räknas den fas med mer ospecifika symtom som (kan) föregå ett insjuknande i schizofreni. Hos personer med schizofreni kan man i många (men inte i alla) fall i efterhand kartlägga och beskriva hur avvikande beteenden, tankar och psykiskt fungerande började
uppträda redan innan personen insjuknade i en mer akut form av psykosen. Det har diskuterats
huruvida en tidigt insatt behandling med antipsykosläkemedel redan under en period med prodromalsymtom skulle kunna förhindra ett senare insjuknande i psykos-/schizofreni.
Forskningen har idag inte kunnat ge ett klart svar på denna fråga. Klart är i alla fall att många
personer med symtom som motsvarar schizofrena prodromalsymtom aldrig insjuknar i schizoreni eller annan psykossjukdom. Det är inte möjligt att idag förutsäga vem av dem som uppvisar sådana motsvarande prodromalsymtom som senare kommer att insjukna i schizofreni.
Behandling av symtom som motsvarar de som kan synas i prodromalfasen till schizofreni ska
enligt Socialstyrelsens riktlinjer endast behandlas med antipsykotiska läkemedel inom ramen
för kliniska forskningsstudier.
3.3 Läkemedelsbehandling vid långvarig psykossjukdom
3.3.1 Preparatval och doser vid behandling av långvarig psykossjukdom
Enligt läkemedelsverkets rekommendationer (sidan 17) bör i första hand ett peroralt preparat
användas vid läkemedelsbehandling av schizofreni. De preparat som ingått i SBU´s utvärdering och i Socialstyrelsens riktlinjer, tillsammans med deras prioriteringsgrad enligt Socialstyrelsen, visas i tabell 3.5.
- 36 -
Vårdprogram schizofreni – Del 3; läkemedelsbehandling, vs. 2014-04-02
Tabell 3.5. Rekommenderad prioritet i att använda olika antipsykotiska läkemedel vid
långvarig psykossjukdom enligt Socialstyrelsens riktlinjer (2014).
Antipsykosläkemedel
Rekommenderad
Rekommenderad
prioritet
underhållsdos
----------------------------------------------------------------------------------------Risperidon
2
2 – 6 mg/dygn
Olanzapin
2
10 – 20 mg /dygn
Aripiprazol
5
10 – 30 mg/dygn
Quetiapin
7
150 – 750 mg/dygn
Haloperidol
7
1 – 5 mg/ dygn
Zuklopentixol
8
10 – 40 mg/dygn
Ziprazidon
8
80 – 160 mg/dygn
Paliperidon
8
3 – 12 mg/dygn
10
12 – 20 mg/dygn
Sertindol
------------------------------------------------------------------------------------------Som närmare beskrevs ovan, görs preparatvalet med utgångspunkt från patientens symtom,
sjukdomens svårighetsgrad samt de olika preparatens biverkningsmönster. När så är möjligt,
görs preparatvalet även i samråd med patienten. Att aripiprazol getts en lägre prioritet vid
långtidsbehandling jämfört med behandling av nyinsjuknade beror på att aripiprazol enligt
den vetenskapliga dokumentationen uppvisar en något lägre antipsykotisk effekt jämfört med
risperidon och olanzapin. Quetiapin ges en lägre prioritet för att det finns andra läkemedel
med bättre effekt samt att detta medel ger högre risk för sedation och viktökning. För haloperiod har vägts in dess relativt stora risk att ge upphov till extrapyramidala biverkningar.
Paliperidon är huvudmetaboliten av risperidon och har getts en låg prioritet på grund av dess
pris (jämfört med risperidon) och sertindol har getts en låg prioritet framför allt på grund av
ökad risk för viktuppgång och hjärtarytmier.
Viktigt vid val av preparat vid långtidsbehandling av psykossjukdom är också patientens
historik av läkemedelsbehandling. Många patienter kan ha prövat flera olika läkemedel (och
bör då ha erbjudits behandling i enlighet med prioriteringslistan ovan) för att till slut få ett
läkemedel som passar just denna patient bäst (ett läkemedel som kan ha hamnat med låg
prioritet i listan ovan). Den kliniska effekten och patientens egen bedömning väger då tyngre
än läkemedlets plats i en sådan prioriteringslista.
3.3.2 Tilläggsbehandling med ångestdämpande läkemedel och sömnmedel
Tilläggsbehandling med ångestdämpande läkemedel och/eller sömnmedel behöver ske relativt
ofta även vid långtidsbehandling med antipsykotiska läkemedel. Rekommendationerna är då
de samma som vi behandling av nyinsjuknade (se avsnitt 3.2.5 ovan).
- 37 -
Vårdprogram schizofreni – Del 3; läkemedelsbehandling, vs. 2014-04-02
3.3.3 Åtgärder vid viktuppgång i samband med behandling med antipsykotika
Viktuppgång och metabol påverkan är en vanligt och svår biverkan vid behandling med vissa
antipsykotiska läkemedel. De olika preparatens benägenhet att ge upphov till denna biverkan
redovisades i tabell 3.3 ovan. Att förebygga viktuppgång och att monitorera patientens somatiska hälsa är av fundamental betydelse. Dessa delar beskrivs utförligt i Del 4 av detta vårdprogram.
Som komplettering till det arbete som beskrivs i Del 4 av detta vårdprogram ger Socialstyrelsen följande rekommendationer vad gäller hur man kan hantera viktuppgång i samband med
behandling med antipsykotiska läkemedel:
Vid viktuppgång i samband med behandling med aripiprazol rekommenderas (med
grad 3) att fortsätta med samma behandling.
Vid viktuppgång i samband med behandling med annat SGA än aripiprazol rekommenderas (med grad 3) ett byte till aripiprazol.
Vid viktuppgång i samband med behandling med klozapin (se nedan) rekommenderas
(med grad 4) fortsatt behandling med klozapin.
Vid viktuppgång i samband med behandling med olanzapin rekommenderas (med
grad 6) fortsatt behandling med olanzapin.
Vid viktuppgång i samband med behandling med annat SGA rekommenderas (med
grad 8) ett byte till olanzapin.
Sammanfattningsvis kan man säga, att om viktuppgång uppkommer som en följd av behandling med aripiprazol (som i sig med låg risk leder till viktuppgång; se tabell 3.3) går detta inte
att hantera genom preparatbyte (då alla andra preparat uppvisar högre risk för viktpåverkan
jämfört med just aripiprazol). Däremot om viktuppgång uppkommer som en följd av behandling med annat SGA kan byte till aripiprazol vara möjligt. Om viktuppgång uppkommit som
en följd av behandling med klozapin eller olanzapin rekommenderas fortsatt användning av
dessa medel på grund av den stora risken för återinsjuknande om något av dessa medel byts
ut. Viktuppgången får då hanteras på annat sätt (se Del 4). Om viktökning uppkommit i samband med behandling med annat läkemedel än olanzapin bör inte byte till olanzapin ske på
grund av olanzapins stora benägenhet att leda till (kanske ytterligare) viktuppgång (se tabell
3.3).
3.3.4 Åtgärder vid extrapyramidala biverkningar vid behandling med antipsykotika
Enligt Socialstyrelsens riktlinjer är den första åtgärden som rekommenderas att sänka dosen
av använt antipsykotiskt läkemedel, för att försöka hitta en dos som ger antipsykotisk effekt
utan att ge upphov till extrapyramidala biverkningar. Går inte detta rekommenderas byte till
ett annat läkemedel med lägre risk för att ge upphov till denna form av biverkningar. Socialstyrelsen (2014) rekommenderar då att pröva ett byte till, i denna ordning, olanzapin (prioritet
2), quetiapin (prioritet 5) eller klozapin (prioritet 7).
Extrapyramidala biverkningar utgjorde tidigare ett stort kliniskt problem vid behandling med
vissa av första generationens läkemedel (t.ex. haloperidol). Behandlingen som då rekommenderades var i första hand att lägga till ett antikolinergt läkemedel (framför allt tabl Akineton, 2
– 6 mg/dygn). Forskning har dock visat, att om ett neuroleptika ges som i sig ger upphov till
extrapyramidala biverkningar så, även om dessa biverkningar kan lindras med ett antikolinergt läkemedel, kvarstår långtidsrisken att utveckla tardiv dyskinesi – en svår och icke
- 38 -
Vårdprogram schizofreni – Del 3; läkemedelsbehandling, vs. 2014-04-02
behandlingsbar biverkan. Rekommendationen idag är att extrapyramidala biverkningar ska
hanteras på annat sätt än att ge ett tillägg av ett antikolinergt läkemedel. Betydelsen av detta
framgår också i att en av Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer mäter just hur ofta antikolinerga
läkemedel används som tillägg till behandling med antipsykotiska läkemedel, och denna andel
ska vara så låg som möjligt för att god vård ska anses vara uppfylld.
I vissa fall är det dock inte möjligt att helt undvika extrapyramidala biverkningar. Detta kan
t.ex. vara fallet hos en patient som prövat andra generationens antipsykosmedel utan att dessa
har kunna ge tillräckligt god antipsykotisk effekt. Istället kanske endast en god återfallsförebyggande behandling kunnat uppnås med en depåbehandling med ett första generationens
läkemedel (t.ex. haloperidol). Extrapyramidala biverkningar kan då vara besvärande, kanske
framför allt under den första tiden efter injektionen. Dessa kan då, under perioden de är
besvärande, behandlas med ett antikolinergt läkemedel (t.ex. t. akineton 2 – 6 mg/dygn). Om
akatisi utgör en besvärande extrapyramidal biverkan, och symtomen inte går att behandla med
ett antikolinergt läkemedel, kan antingen beta-blockerare prövas (t.ex. propranolol 20 – 40
mg/dygn) eller eventuellt ett tillägg göras med en bensodiazepin (t.ex. oxazepam eller diazepam).
Om akineton inte kan användas utgör Pargitan (eller eventuellt Pargitan mite) ett alternativ i
doserna 2 – 15 mg/dygn. Observera dock att Pargitan/Pargitan mite inte finns med i FASS
utan man får istället vända sig till Läkemedelsverkets hemsida för att få information om detta
preparat. Preparatet är äldre och informationen om det är begränsad. Biverkningarna motsvarar de hos andra antikolinerga läkemedel och preparatet bör användas med stor försiktighet
hos äldre.
Antikolinerga medel har muntorrhet som en vanligt förekommande biverkan och muntorrhet
kan på sikt leda till tandskador. Förebyggande insatser och behandling vid redan uppkomna
tandproblem beskrivs i avsnitt 4.1.
3.3.5 Behandling av en prolaktinstegring genom tillägg av aripiprazol
Vissa antipsykotiska läkemedel leder till en ökad prolaktinfrisättning (se punkt 3.1.4 ovan).
Om detta inte kan åtgärdas genom dossänkning eller preparatbyte kan ett tillägg av en låg dos
aripiprazol (5 mg/dygn) prövas.
3.3.6 Tilläggsbehandling vid affektiva symtom
Vid depressiva symtom kan tillägg av en antidepressiv medicinering vara av värde. SSRIpreparat är förstahandsmedel, t.ex. escitalopram eller sertralin. Även mirtazapin kan dock vara
aktuellt (se vidare punkt 4.3.3 nedan).
Vid bipolära symtom i kombination med psykos, t.ex. vid schizoaffektiv sjukdom, kan litium
(förstahandspreparat), lamotrigin (vid depressiva besvär) eller valproinsyra (andrahandspreparat) läggas till den antipsykotiska medicineringen. Sedvanliga doser kan användas och
för kontroller inför insättning och under behandling hänvisas till aktuellt vårdprogram för
affektiva sjukdomar (se även punkt 3.1.5 ovan för en sammanfattning).
Vid tvångssymtom kan fluoxetin eller klomipramin adderas till den antipsykotiska behandlingen.
- 39 -
Vårdprogram schizofreni – Del 3; läkemedelsbehandling, vs. 2014-04-02
Om antidepressiva eller stämningsstabiliserande läkemedel adderas till en behandling med
antipsykotiska läkemedel måste hänsyn tas till att dessa läkemedel vid samtidig behandling
kan ge upphov till läkemedelsinteraktioner, t.ex. via påverkan på P450-enzymer (se vidare
diskussion under punkt 3.1.8 ovan).
3.3.7 Läkemedelsbehandling vid samtidigt eller misstänkt missbruk
Missbruk och beroende är vanligt förekommande hos personer med långvarig psykossjukdom.
På sedvanligt sett bör i sådana fall läkemedelsbehandlingen ses över så att potentiellt beroendeframkallande läkemedel (t.ex. bensodiazepiner, zopiklon, tramadol) seponeras och ickeberoendeframkallande medel används (t.ex. prometazin, propiomazin etc). Regelbunden
urinprovstagning rekommenderas också, eventuellt kan sådan urinprovtagning göras på
landstingets beroendecentra. En mer noggrann beskrivning av hur missbruk och beroende
behandlas inom landstinget Sörmland går att finna i aktuellt vårdprogram för missbruk och
beroende.
Adekvat behandling med antipsykotiska läkemedel är viktigt för denna patientgrupp. Det
finns dock få studier gjorda som specifikt handlar om behandling med neuroleptika hos
patienter med psykossjukdom och samtidigt missbruk. De studier som har gjorts visar att
behandling med risperidon i depåform har gett god effekt. Socialstyrelsen rekommenderar
därför (med prioritet 2) denna behandling beroende på det allvarliga tillståndet och att de
saknas andra behandlingsalternativ.
3.3.8 Behandling med depåpreparat
Läkemedelsverket (2013) rekommenderar att vid farmakologisk behandling av psykossjukdom bör ett peroralt preparat väljas i första hand. I vissa fall kan dock behandling med depåberedningar övervägas och bli aktuellt. Initiering av depåinjektionsbehandling kan i vissa fall
upplevas inkräktande på patientens autonomi, varför det är viktigt att insättning görs i samverkan med patienten (och anhöriga). I andra fall kan det upplevas som ett praktiskt och välfungerande alternativ, t.ex. hos patient som ofta glömmer att ta sin medicin. Oftast är låg
compliance till per oral medicinering den kliniska orsak som leder till att frågan om depåbehandling aktualiseras.
Enligt läkemedelsverket är fördelar med depåbehandling:
Minskad risk för medicineringsglömska .
Bättre monitorering av behandlingsföljsamhet.
Säkrare dokumentation av erhållen dos.
Möjligen minskad risk för återfall i sjukdom.
Kan vara en fördel vid samtidigt missbruk/beroende.
Enligt läkemedelsverket är nackdelar med depåbehandling:
Svårt att styra, till exempel att på kort tid sänka plasmakoncentrationen vid besvärande
eller farlig biverkning.
Tar längre tid att individualisera, det vill säga nå en optimal balans mellan effekt och
biverkning.
Inom ett doseringsintervall på fyra veckor kan det finnas en initial period med
biverkningar och en period, ofta i slutet av intervallet, med ökade sjukdomssymtom.
- 40 -
Vårdprogram schizofreni – Del 3; läkemedelsbehandling, vs. 2014-04-02
Risk för fibros och smärtor i muskulaturen vid injektionsstället.
Vid behandling med olanzapin i depåberedning krävs att patienten observeras i tre
timmar efter injektionen, då kraftig sedation kan uppstå i sällsynta fall, så kallat
postinjection delirium sedation syndrome (PDSS). Risken för att denna biverkning
skall uppkomma brukar försvinna inom några få timmar, därav den rekommenderade
observationstiden om tre timmar efter injektion.
Olika depåberedningar skiljer sig åt vad gäller injektionsintervall och monitorering. Noggrann
titrering är avgörande vid initiering av en depåbehandling liksom att patienten redan sedan
tidigare har behandlats med samma preparat i peroral form och att en god behandlingseffekt
då uppvisats. De depåberedningar som i januari 2014 fanns tillgängliga, doser, injektionsintervall samt deras prioriteringsgrad enligt Socialstyrelsens riktlinjer visas nedan i tabell 3.6.
Tabell 3.6 Tillgängliga depåpreparat, rekommenderade doser och injektionsintervall samt
rekommenderad prioritetsgrad enligt Socialstyrelsen (2014).
Depåreparat
dosering
injektionsintervall Prioriteringsgrad
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Risperidon
25 – 50 mg
varannan vecka
3
Perfenazin
27 – 216 mg
var 3:e till var 4:e vecka
4
Flufenazin
”lägsta möjliga dos”
varannan till var 4:e vecka
4
Haloperidol
25 – 72 mg
var 4:e vecka
5
Paliperidon
25 – 150 mg
var 4:e vecka
5
Olanzapin
150 – 405 mg
varannan till var 4:e vecka
8
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------För detaljer hur ett byte från ett enskilt peroralt preparat till depåtpreparat bör göras och hur
dosen av depåpreparatet trappas upp under insättningen, se www.fass.se för respektive
preparat.
3.3.9 Behandling med flera neuroleptika samtidigt (polyfarmaci)
Den grundläggande rekommendationen är att psykossjukdom behandlas med ett (1) antipsykotiskt läkemedel (monoterapi). Denna rekommendation utgår till en viktig del från utförd
forskning på antipsykotiska läkemedel, som oftast behandlar ett läkemedel i taget. I många
fall är dock den kliniska verkligheten sådan att två, eller i vissa fall även fler än två, antipsykotiska läkemedel behöver kombineras. Då evidensbasen för kombinationsbehandlingar är
så pass bristfällig bör sådana behandlingar dock endast förekomma efter ett noggrant övervägande och när andra behandlingsmöjligheter är prövade och inte visat sig kunna ge tillräcklig god klinisk effekt. Eftersom forskningsstödet för kombinationsbehandlingar är bristfälligt finns inga rekommendationer av kombinationsbehandlingar med i Socialstyrelsens
riktlinjer. Kombinationsbehandlingar som oftast förekommer kliniskt och som kan sägas ha
stöd av klinisk erfarenhet är t.ex.:
- 41 -
Vårdprogram schizofreni – Del 3; läkemedelsbehandling, vs. 2014-04-02
Kombinationsbehandling bestående av en grundbehandling med ett icke-sederande antipsykotiskt läkemedel (t.ex. haloperidol eller flufenazin i depåform) med ett tillägg av ett
sederande preparat till natten (t.ex. levomepromazin).
Kombinationsbehandling bestående av klozapin med ett tillägg av en låg dos haloperidol eller
risperidon vid otillräcklig effekt av enbart klozapin. Kombinationsbehandlingar där ett tillägg
av olanzapin görs vid otillräcklig effekt av enbart haloperidol eller zuklopentixol (t.ex. vid
depåbehandling med något av dessa medel). Alternativt kan en ett tillägg av haloperidol göras
vid en otillräcklig effekt av enbart olanzapin.
Kombinationsbehandling bestående av klozapin (eller eventuellt även med olanzapin) och ett
tillägg av aripiprazol. Målsättningen med denna kombination är att kunna ge mindre viktuppgång och metabol påverkan. En sådan kombinationsbehandling av klozapin och aripiprazol för att åstadkomma mindre metabol påverkan har också visst vetenskapligt stöd.
En låg dos av aripiprazol (5 mg) kan även ges som ett tillägg för att motverka en prolaktinstegring (se punkt 3.3.5 ovan) eller för att motverka sedation efter klozapin (se punkt 3.4.4
nedan).
3.3.10 Hur görs ett byte från ett antipykotiskt preparat till ett annat?
Byte av antipsykotiskt läkemedel sker relativt sett ofta och vanliga orsaker är bristande effekt,
biverkningar som är intolerabla för patienten eller kraftig viktökning/metabola symtom.
Läkemedelsbyte kan även motiveras av patientens preferens för ett visst läkemedel, eller av
olämplig eller av patienten oönskad administreringsform.
Vid bytet bör målsättningen vara inriktad på att upprätthålla en adekvat antipsykotisk dos. Det
nya läkemedlet bör därför sättas in samtidigt som det gamla trappas ner. Detta görs för att
undvika återfall i sjukdom, men även för att undvika utsättningssymtom av det första läkemedlet. Insomnia kan t.ex. bli följden av ett för snabbt skifte från risperidon till aripiprazol,
som är en partiell agonist. Beredningsformen har också betydelse vid skifte av antipsykotiskt
läkemedel. Vid övergång från en depåberedning till peroral medicinering kan den perorala
administreringen inledas vid tidpunkten för nästa injektionstillfälle utan någon nedtrappning.
Vid det omvända – från peroral administration till depåpreparat – bör den perorala dosen
finnas kvar en tid eftersom det tar lång tid att uppnå jämviktskoncentration av en given depådos. Speciella förhållanden gäller vid övergång till risperidon i depåberedning där det tar upp
till 3 veckor innan depåpreparatets läkemedel finns i tillräcklig koncentration för att kunna
börja trappa ner den perorala dosen. För att testa tolerabilitet för ett visst preparat bör tablettformen alltid ha prövats innan depåinjektion inleds.
Byte från klozapin till annat antipsykotiskt läkemedel bör göras mycket gradvis på grund av
risken för rebound-effekt, det vill säga akuta psykossymtom till följd av för snabb utsättning
av klozapin. Vidare kan utsättningsbesvär, till exempel influensaliknande symtom, bli följden
av för snabb utsättning av klozapin. Utsättningssymtom bör speciellt beaktas om klozapin
planeras sättas ut på grund av akut uppträdande benmärgspåverkan, då risk för reboundpsykos i detta fall är mycket stor eftersom utsättningen görs så snabbt. Vid sådana tillfällen
rekommenderas inneliggande vård och att annat antipsykotiskt läkemedel ges utan fördröjning
och i adekvata (dvs. höga) doser. Även höga doser haloperidol kan behöva ges i injektionsform om akuta psykotiska symtom börjar uppträda efter ett snabbt utsättande av klozapin.
- 42 -
Vårdprogram schizofreni – Del 3; läkemedelsbehandling, vs. 2014-04-02
För rekommenderade detaljer vid in- respektive utsättning av de specifika antipsykotiska
läkemedel som finns registrerade i Sverige, se www.fass.se.
3.4 Läkemedelsbehandling av terapirefraktär schizofreni
3.4.1 Ett byte bör göras till klozapin vid otillräcklig effekt av FGA eller annat SGA
Som terapirefraktär schizofreni räknas de fall när behandling har skett med minst två antipsykotiska läkemedel i adekvata doser och under tillräckligt lång tid, utan att adekvat
behandlingseffekt har kunnat uppnås. Hos mellan 20 – 30 % av patienter med schizofreni
uppnås ofta inte tillräckligt god behandlingseffekt och de räknas därför till kategorin terapirefraktära.
I sådana fall med terapirefraktär schizofreni rekommenderar Socialstyrelsen, med prioritetsgrad 1, att ett byte ska ske till klozapin. Klozapin kan ge benmärgspåverkan och speciella
regler gäller för blodprovstagning innan och efter insättning (se punkt 3.1.4 ovan). Risken för
metabol påverkan är också stor, vilket måste beaktas.
3.4.2 Behandling med klozapin vid suicidalitet
Ett undantag finns till den generella regeln om att klozapin ska övervägas först när två andra
antipsykotiska läkemedel har provats utan att ge tillräckligt god klinisk effekt och det är vid
suicidalt beteende. Förekommer suicidtankar och/eller -försök ska behandling med klozapin
inledas med prioritetsgrad 1, enligt Socialstyrelsen (2014).
3.4.3 Tilläggsbehandling med ett antikolinergikum vid salivering efter klozapin
Klozapin kan ge salivering, som är en besvärande biverkan (se punkt 3.1.4 ovan). Denna
biverkan brukar vara mest uttalad i början av behandlingen och framför allt under natten. Den
behandlas genom ett tillägg av ett antikolinergt läkemedel och två alternativ finns tillgängliga.
Dels finns Egazil Depottablett 0,2 mg, där behandlingen förslagsvis inleds med 1-2 tabletter
till natten vid behov. Dosen kan behöva ökas till 1-2 x 3. Dels finns Metylskopolamin APL
(kapsel 2,5 mg, rikslicens gäller). Även här kan behandlingen inledas med en kapsel till natten
vid behov, men kan behöva ökas upp till tre ggr dagligen (max 12,5 mg/dygn), beroende på
klozapindos och biverkans svårighetsgrad. Sedvanliga antikolinerga biverkningar är att vänta
men då metylskopolamin i lägre grad passerar blodhjärnbarriären är centralnervösa biverkningar mindre vanliga för detta preparat.
3.4.4 Tilläggsbehandling med aripiprazol vid sedation efter klozapin
Sedation är en vanlig biverkan vid behandling med klozapin (se tabell 3.3). Vid svår sedation
och där dosen av klozapin inte går att sänka kan man pröva ett tillägg av en låg dos av aripiprazol (5 mg).
- 43 -
Vårdprogram schizofreni – Del 3; läkemedelsbehandling, vs. 2014-04-02
3.4.4 Tilläggsbehandling med stämningsstabiliserande läkemedel till klozapin
Vid behandling med klozapin kan otillräcklig terapeutisk effekt förekomma i vissa fall. Ett
sätt att behandla detta är genom att kombinera klozapin med ett stämningsstabiliserande
läkemedel. Det som Socialstyrelsen rekommenderar är att klozapin kan kombineras med
lamotrigin (med prioritetsgrad 8; alltså med låg prioritet). Provtagning inför insättning,
upptrappning av dos, underhållsdoser och fortsatta kontroller av behandlingen görs på
sedvanligt sätt (för detaljer; se aktuellt vårdprogram för affektiva sjukdomar och för en
översikt, se punkt 3.1.5 ovan).
Socialstyrelsen rekommenderar inte att klozapin kombineras med valproat, detta på grund av
avsaknaden av vetenskapliga studier. Om tillägg av ett stämningsstabiliserande läkemedel på
kliniska grunder bedöms vara av vikt (dvs. förekomst av affektiva symtom) och patienten inte
kan behandlas med lamotrigin kan dock litium och valproat i vissa fall utgöra andrahandsalternativ. Även här gäller sedvanliga rutiner (se aktuellt vårdprogram för affektiva sjukdomar).
3.4.5 Tillägg av mirtazapin till klozapin
Tillägg av en antidepressiv medicin är vanligt förekommande vid läkemedelsbehandling av
psykossjukdomar på grund av den höga förekomsten av samtidig depression (se punkt 3.3.6
ovan). I sedvanliga fall görs tillägget av det antidepressiva läkemedlet i just detta syfte, dvs.
för att minska depressiva symtom.
Prekliniska studier har dock gett idéer om att en möjlig farmakologisk effekt av vissa antidepressiva läkemedel kan vara att de (också) kan förstärka den antipsykotiska effekten av
neuroleptika. Enligt denna forskning, som nu också har börjat erhålla kliniskt stöd, kan en
blockad av alfa-2-receptorn ge en förstärkt antipsykotisk effekt av neuroleptika. Det man t.ex.
har använt kliniskt är att ge ett tillägg av mirtazapin. Doserna kan hållas något lägre än när
preparatet ges ensamt (15 – 30 mg). På grund av preparatets sederande effekt ges det med
fördel till natten. Denna kombinationsbehandling finns inte med i Socialstyrelsens rekommendationer på grund av (hittills) svagt stöd i randomiserade kliniska forskningsstudier.
3.5 Ekonomiska överväganden
På motsvarande sätt som för andra preparatgrupper är behandling med de antipsykotiska
läkemedel där patentet har gått betydligt billigare än behandling med de läkemedel där
patentskyddet finns kvar (se tabell 3.7 nedan). Relativt sett få nya antipsykotiskt verksamma
preparat har utvecklats och introducerats under senare år varför patentutgångar har börjat
komma ikapp även de läkemedel som fortfarande används i hög grad, t.ex. många av de s.k.
andra generationens antipsykotiska läkemedel. Detta har skett utan att så många nya och
bättre alternativ har kommit ut som skulle kunna konkurrera med de tidigare läkemedlen.
Efter det att patentet gått för Abilify i oktober 2014 är Invega (paliperidon) ett av två preparat
som har patentskyddet kvar vad det gäller per oral behandling. Då paliperidon är en aktiv
metabolit av risperidon är rekommendationen den, att om behandling med något av dessa två
preparat övervägs, ska man alltid inleda med det betydligt billigare risperidon. Om detta inte
fungerar tillfredsställande bör annat antipsykotiskt läkemedel där generiskt alternativ finns
- 44 -
Vårdprogram schizofreni – Del 3; läkemedelsbehandling, vs. 2014-04-02
tillgängligt provas i andra hand, t.ex. aripiprazol eller olanzapin, innan man överväger att byta
till det avsevärt dyrare preparatet Invega, som då blir åtminstone ett tredjehandsval. Då
Invegas dokumentation inte heller klart visar att det är avsevärt bättre än billigare alternativ
har det relativt låg prioritet att användas på grund av sin höga kostnad.
Det andra per orala preparatet som omfattas av patentskydd är Seroquel Depot. För själva den
aktiva substansen – quetiapin – har däremot patentet gått och flera generika finns tillgängliga.
Generiskt quetiapin är betydligt billigare än Seroquel Depot (se tabell 3.7 nedan) och
dokumentationen är inte så gedigen för en överlägsen klinisk effekt av Seroquel Depot att
denna dokumentation kan användas som en grund för att rättfärdiga en utbredd användning av
detta depotpreparat. I varje enskilt fall där quetiapin övervägs ska också övervägas om den
betydligt högre kostnaden för Seroquel Depot kan vara berättigad, och Seroquel Depot ska
inte längre rutinmässigt förskrivas vid inledningen av en behandling.
Vad gäller användning av depåpreparat har det sett delvis annorlunda ut. Första generationens
antipsykotiska läkemedel i depåform (se tabell 3.1) har varit avsevärt billigare än de fåtaliga
av andra generationens preparat som funnits tillgängliga för depåbehandling (se tabell 3.2 och
tabell 3.7 nedan). Då andra generationens depåpreparat har ansett ge lägre grad av, kanske
framför allt extrapyramidala, biverkningar har dessa rekommenderats i första hand (då till en
betydlig högre kostnad). Först om andra generationens depåpreparat inte kunnat ge tillräckligt
god klinisk effekt har ett första generationens depåpreparat använts.
När patentet för Risperdal Consta går i oktober 2014 kan detta förhållande ändra sig. Om
generiskt depåpreparat för risperdal då blir tillgängligt kan man förvänta sig att kostnaderna
för behandling med ett andra generationens depåpreparat avsevärt kan sänkas, och detta
preparat kommer då att ges hög prioritet vid val av preparat för depåbehandling.
Ett annat område som, kanske framför allt tidigare, var kostnadsdrivande var när två eller fler
patentskyddade antipsykotiska preparat kombinerades. Om en patient t.ex. behandlas med en
kombination av Invega och Abilify så sker detta till en avsevärt högre kostnad än om generiskt tillgängliga preparat hade kunnat användas. Idag är detta problem mindre då allt fler av
andra generationens antipsykotiska läkemedel har tappat patentskyddet. Om polyfarmaci
övervägs, bör förutom de olika läkemedlens farmakologiska effekter även de tänkta läkemedlens kostnader tas hänsyn till, då kostnaderna snabbt kan skjuta i höjden om två eller flera
dyra läkemedel kombineras.
- 45 -
Vårdprogram schizofreni – Del 3; läkemedelsbehandling, vs. 2014-04-02
Tabell 3.7. Jämförelser av kostnader för läkemedelsbehandling av schizofreni hos vuxna.
Lägsta priset angivet, data från TLV och FASS, januari 2014. Preparaten är ordnade efter
ATC-kod.
Läkemedel för
Kostnad
Läkemedel för
Kostnad
per oral behandling
per månad
depåbehandling
per månad
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Siqualone decanoat
56 kr
-
-
Trilafon dekanoat
161 kr
Haloperidol
52 kr
Haldol depot
Zuklopentixol
94 kr
Cisordinol depot
Olanzapin (generiskt)
26 kr
Zypadhera
Quetiapin (generiskt)
59 kr
-
-
1.263 kr
-
-
Quetiapin (Seroquel Depot)
Risperidon (generiskt)
26 kr
Risperdal consta
Aripiprazol (Abilify)
1.340 kr
-
Paliperidon (Invega)
1.062 kr
Xeplion
59 kr
104 kr
3.324 kr
2.228 kr
3.278 kr
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.6 Bilaga som hänvisas till i Del 3 (bilagan återfinns i del 9)
Bilaga 8
SAS (Simpson-Angus extrapyramidal Side effects scale)
- 46 -
Vs 2014-04-02
DEL 4 – EGENVÅRD, MOTION OCH METABOLA
KONTROLLER
Del 4: Innehållsförteckning
4.1
4.2
4.3
4.4
Egenvård vid läkemedelsbehandling av psykossjukdom
Fysisk aktivitet på recept (FAR) ....................................
Metabola kontroller vid behandling med antipsykotika ..
Bilagor till egenvård, motion och metabola kontroller ..
47
48
49
50
4.1 Egenvård vid läkemedelsbehandling av psykossjukdom
En viktig del i all behandling är att patienten blir delaktig i sin vård och därigenom bereds
möjligheter att ta sin del av ansvaret. Detta gäller såväl vid läkemedelsbehandling som vid
annan behandling. Det finns en hel del saker som patienter med psykossjukdom själv kan göra
för att vårda sin hälsa. I egenvård bör ingå vardagliga aktiviteter som är till fördel för patienten och bör innefatta att stödja en hälsofrämjande livsstil. Ett program för egenvård kan innehålla rekommendationer om:
Struktur i tillvaron. Det är en bra hjälp att ha rutiner för vardagliga aktiviteter. Detta
kan underlätta för att komma ihåg att ta läkemedel vid rätt tidpunkter och att utföra
regelbundna tränings- eller motionspass.
Sömn. Sömnen är viktig för hjärnans återhämtning. Ge sömnhygieniska råd om att:
varva ner före sänggåendet, avstå från drycker med koffein, framför allt under senare
hälften av dygnet, avstå från att äta sent, inte ta tupplurar under dagen, ha ett mörkt
och svalt sovrum etc.
Mat. Ge råd om bl.a. regelbundna matvanor, fiberrik och fullvärdig mat med proteiner,
mineraler och vitaminer samt minst en varm måltid om dagen. Råden kan också
innehålla betydelsen av att minska intag av sockerinnehållande matvaror såsom läsk,
kakor, bakelser och godis. Socialstyrelsen rekommenderar att livsmedelsverkets
kostråd följs.
Motion. Motion är positivt på flera olika sätt, bl.a. genom att kroppen producerar det
kroppsegna endorfinet vilket minskar upplevelse av smärta, hjälper till att reglera
sinnesstämningen och leder till avslappning. För att hjälpa patienter med psykossjukdomar att komma igång med regelbundna aktiviteter som stärker konditionen kan
Vårdprogram schizofreni – Del 4; egenvård/metabola kontroller, vs 2014-04-02
fysisk aktivitet på recept (FAR) användas. Rekommendationerna i Socialstyrelsens
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder (2011) följs (se vidare punkt
4.2.3 nedan).
Rökning, alkohol och droger. Alla patienter ska tillfrågas om rökning och alkoholkonsumtion, helst ska också AUDIT användas rutinmässigt. Vid riktad misstanke om
hög alkohol-konsumtion kan utredningen utvidgas med blodprovstagning (se del 2 om
diagnostik för mer information om detta). Ge alla patienter råd om rökstopp och om att
minska alkoholkonsumtionen så mycket som möjligt, och ge patienten feed-back om
t.ex. för höga levervärden föreligger. Det är också viktigt att penetrera om patienten
brukat narkotiska preparat eller beroende-framkallande läkemedel. Vid en fördjupad
utredning kan DUDIT användas liksom riktad urinprovstagning för droger/läkemedel i
urin. För behandling av narkotikamissbruk respektive läkemedelsberoende hänvisas
till vårdprogrammet för missbruks- och beroendevård.
Ljus. Råd patienten att vistas ute i ljuset varje dag. Brist på ljus kan påverka hjärnan
negativt.
Våga prata känslor. Det är viktigt att kunna och våga berätta för andra hur man mår
och att visa känslor. Om patienten inte har någon att prata med råd henne/honom att
skriva dagbok. Patient- och anhöriggrupper kan också vara ett viktigt forum att få
prata om sina upplevelser med andra, som också har haft motsvarande upplevelser.
Stresshantering. Stöd patienten i att ta det lugnt. Avslappning, meditation, massage
och varma bad kan minska spänning och ångest.
Muntorrhet - tandvård. Glöm inte att ta upp vikten av god tandhygien, speciellt vid
medicinering som kan påverka salivsekretionen (t.ex. antikolinerga läkemedel). Fluorsköljning har visat sig ge bäst förebyggande effekt mot karies, och är det som rekommenderas i landstinget Sörmland. Särskilt tandvårdsbidrag (STB) kan sökas från
Försäkringskassan för kostnader i samband med undersökning, förebyggande vård
eller abonnemangsvård vid muntorrhet på grund av långvarig läkemedelsbehandling.
Folkandvården gör mätningar av salivsekretionen att bifoga ansökningen. Patienter
med stora behov av tandvård på grund av svår psykisk funktionsnedsättning kan
erhålla tandvårdsstöd från landstinget. Speciellt läkarintyg skrivs och skickas till
landstingets tandvårdsenhet. Bastandvården sker då enligt samma avgifter som i den
öppna hälso- och sjukvården, och avgiften räknas in i högkostnadsskyddet.
4.2 Fysisk aktivitet på recept (FAR)
4.2.1 Bakgrund till FAR
Fysisk aktivitet vid schizofreni har vid forskningsstudier visat sig kunna bidra till en bättre
kontroll över positiva symtom, reducera negativa symtom och ge en bättre livskvalitet. Regelbunden fysisk aktivitet är dessutom viktigt för att motverka uppkomst av somatiska komplikationer till behandlingen med antipsykotiska läkemedel, som t ex övervikt, typ 2-diabetes,
hypertension, hjärt-kärlsjukdomar samt metabolt syndrom.
- 48 -
Vårdprogram schizofreni – Del 4; egenvård/metabola kontroller, vs 2014-04-02
4.2.2 Hur man förskriver FAR
FAR (Fysisk Aktivitet på Recept) används för att öka patientens fysiska aktivitet utifrån
dennes individuella förutsättningar. Aktiviteterna sker utanför psykiatrin, patienten har eget
ansvar för att de utförs i enlighet med vad som förskrivits och betalar eventuella kostnader
själv. All legitimerad personal samt kuratorer kan ordinera FAR och mentalskötare kan skriva
på delegation av verksamhetschefen.
Förutom själva den skriftliga instruktionen om fysisk aktivitet (som skrivs på särskilt recept;
”brevmall”; se information på länken nedan) ingår motiverande samtal (MI; där betydelsen av
t.ex. kost och motion enligt avsnitt 4.1 ovan belyses) samt en planerad uppföljning. Behovet
av fysisk aktivitet på recept uppmärksammas så tidigt som möjligt i vårdprocessen och förskrivaren ansvarar för uppföljningen.
Noggrann information om fysisk aktivitet på recept (FAR), t.ex. hur man hittar rätt blankett
och hur det ska journalföras, finns på insidan, se t.ex. länken:
http://insidan.dll.se/sv/Stod-for-ledning/Halsoframjande-landsting/Insatser-riktade-tillpatient/Olika-levnadsvanor/Fysisk-aktivitet/Vardgivare/
4.2.3 Förslag på rekommenderad fysisk aktivitet
Vanliga riktlinjer för hälsofrämjande fysisk aktivitet kan användas även för personer med
psykossjukdom, och merparten av hälsovinsten kan uppnås med en halvtimmes måttlig fysisk
aktivitet under de flesta av veckans dagar (mer än 150 minuter fysisk aktivitet per vecka).
Personer som önskar gå ner i vikt bör dock vara fysiskt aktiv/träna en timme dagligen. På
grund av sjukdomens speciella särdrag kan fysisk träning med fördel göras i grupp på ett för
patienten strukturerat sätt, t ex med direkt hjälp av personal.
4.3 Metabola kontroller vid behandling med antipsykotiska läkemedel
4.3.1 Metabola kontroller enligt riktlinjer
För att minska risken för patienter som behandlas med antipsykotiska läkemedel att utveckla
övervikt, metabola biverkningar och metabolt syndrom gäller det att arbeta aktivt med hälsosamtal, råd om kost och motion samt screena och följa den somatiska hälsan enligt speciellt
framtagna riktlinjer (se Kliniska riktlinjer – att förebygga och handlägga metabol risk hos
patienter med allvarlig psykisk störning; Svenska Psykiatriska Föreningen, 2010 och Gothefors et al., 2010). Utifrån dessa riktlinjer har rutiner tagits fram som ligger till grund för
arbetet i Landstinget Sörmland (se bilaga 9).
Läkaren ansvarar för information till patienten om möjlig viktsuppgång och metabol påverkan vid behandling med antipsykotiskt läkemedel. Läkaren ordinerar provtagning direkt i
journalen (i enlighet med riktlinjerna i bilaga 10, och när så möjligt under remisser/lab/metabol screening) samt utför även somatiskt status vid insättning, preparatbyte och årliga kontroller. Läkaren vidarebefordrar information till sjuksköterska så att provtagning etc. kan initieras och följer sedan upp proverna när dessa successivt kommer in under behandlingstiden.
- 49 -
Vårdprogram schizofreni – Del 4; egenvård/metabola kontroller, vs 2014-04-02
Sjuksköterska/undersköterska utgör navet i kontrollerna runt patienten och genomför ett s.k.
hälsosamtal och organiserar provtagningen. Hälsokontroller kan med fördel följa en enhetlig
rutin (förslag på rutin bifogas som bilaga 11 –Hälsokontroll och hälsosamtal inför årligt
läkarbesök) och hälsosamtalet kan följa frågor om hälsa, som finns inlagda i SysteamCross
(se bilaga 11 – Frågor om hälsa).
4.3.2 Åtgärder vid somatiska avvikelser
För att förebygga somatiska komplikationer vid behandling med antipsykotiska läkemedel bör
kostråd alltid ges samt att patienten uppmanas öka sin fysiska aktivitet (se avsnitt 4.1 ovan om
egenvård). Patienten kan också ges Fysisk Aktivitet på Recept (FAR; se avsnitt 4.2 ovan).
Om trots detta somatiska komplikationer uppkommer, t.ex. avvikelser i blodlipider, hypertoni
eller avvikande blodglukosvärden, ska relevant somatisk vårdinstans kontaktas, via remiss
eller konsultation, om inte komplikationerna kan hanteras genom doskorrigering eller preparatbyte. I de flesta fall är det primärvården som kontaktas. En tät och regelbunden kontakt ska
i sådant fall ordnas med primärvården så att patienten får adekvat behandling för sina komplikationer.
4.4 Bilagor till egenvård, motion och metabola kontroller
(bilagorna finns i Del 9)
Bilaga 9
Lathund – Somatisk hälsa
Bilaga 10
Hälsokontroll och hälsosamtal inför årligt läkarbesök
Bilaga 11
Frågor om hälsa i enlighet med SysteamCross
- 50 -
Vs 2014-04-02
DEL 5 – ECT-BEHANDLING VID SCHIZOFRENI OCH
ANDRA PSYKOSSJUKDOMAR
Del 5: Innehållsförteckning
5.1
5.2
5.3
Indikationer, kontraindikationer och biverkningar .........
Somatisk utredning och förberedelser ............................
ECT-behandlingens praktiska genomförande ................
51
53
54
5.1 Indikationer, kontraindikationer och biverkningar
5.1.1 Inledning och bakgrund
Elektrokonvulsiv behandling (ECT) introducerades ursprungligen som en behandlingsmetod
vid schizofreni men ECT används idag framför allt vid affektiva sjukdomar, där metoden har
god dokumenterad effekt. ECT ges under kortvarig narkos och med muskelavslappning i
samarbete med anestesiklinik. De främsta problemen med att ge ECT vid schizofreni är risken
för minnespåverkan och att erhållen effekt kan vara kortvarig. ECT kan ges vid båda psykiatriska klinikerna i länet och vården är uppbyggd runt ett ECT-team vid respektive klinik.
Ansvarig överläkare inom psykiatrin ordinerar ECT och tar ställning till nödvändig somatisk
utredning inför ECT.
5.1.2 Indikationer för ECT vid psykossjukdomar
De viktigaste indikationerna för ECT vid schizofreni/psykossjukdomar har angivits vara:
abrupt försämring och då en snabb förbättring bedöms viktig
katatoni
schizoaffektiv sjukdom och/eller vid framträdande affektiva symtom
malignt neuroleptikasyndrom och aktiva psykotiska symtom
postpartumpsykos
5.1.3 Kontraindikationer för ECT
Kontraindikation för ECT är expansiv intrakraniell process med ökat intrakraniellt tryck.
Även annan cerebral påverkan med risk för ökat intrakraniellt tryck, t.ex. nyligen genomgången stroke eller blödning, är en kontraindikation. Vid misstanke om något av detta skall
Vårdprogram Schizofreni – Del 5; ECT, vs. 2014-04-02
DT-hjärna utföras innan ECT planeras. Kontraindikationer är också färsk hjärtinfarkt, aortaaneurysm och cerebralt arteriellt aneurysm.
Relativa kontraindikationer är hjärt-kärlsjukdom, astma, grav övervikt och långt gången
graviditet. I dessa fall är det framför allt riskerna med narkos som är betydelsefulla att beakta
och en medicin-/narkoskonsult skall därför alltid utföras om ECT planeras. Hos äldre patienter med begynnande demens, eller som av annan orsak har sviktande kognitiva funktioner,
ökar risken för konfusion och kognitiv påverkan av behandlingen, vilket i dessa fall måste
beaktas.
5.1.4 Biverkningar av ECT
Modern behandling med ECT har påtagligt minskat biverkningar och risker. Risken för
dödsfall vid ECT är inte större än den minimala risk som alltid finns vid kortvarig narkos.
Cirkulationen påverkas under krampanfallet och takykardi, blodtrycksstegring och arytmier
kan uppkomma. De är övergående och innebär oftast inga problem för patienten. Känd hjärtkärlsjukdom ger på grund av detta anledning till medicinkonsult före behandlingen. Huvudvärk, illamående och muskelvärk är andra biverkningar som kan förekomma.
Effekter på kognitiva funktioner är en vanlig biverkan. Förutom konfusion, som kan förekomma framför allt hos äldre med någon form av organisk störning med i bilden, kan
inlärnings- och minnesstörningar uppträda. Minnesstörningar kan vara dels anterograda
(svårigheter att lära in och hålla kvar nytt material), dels retrograda (svårigheter att minnas
bakåt i tiden). Kognitiv påverkan kan både dokumenteras med objektiva metoder och subjektivt upplevas av patienten. I vissa fall är den subjektiva upplevelsen av minnesstörning större
än vad som går att objektivt dokumentera. Minnesstörningar kan finnas kvar i veckor upp till
flera månader. I de allra flesta fall är de kognitiva störningarna övergående. Fall finns dock
rapporterade där subjektiva upplevelser av minnesstörningar funnits kvar många månader
efter avslutad behandling. Det har dock inte gått att säkerställa att dessa skulle bero på den
tidigare ECT-behandlingen. Det finns inte visat att ECT-behandling skulle kunna ge organisk
hjärnskada.
Eftersom kognitiv påverkan och minnesstörningar kan vara en viktig biverkan av ECT skall
patienten upplysas om detta före insatt behandling. Risken ökar hos äldre och om bilateral
elektrod-placering används. Ett sätt att minska risken för kognitiv påverkan hos äldre är att ge
ECT med längre intervaller och att använda lägre doser.
- 52 -
Vårdprogram Schizofreni – Del 5; ECT, vs. 2014-04-02
5.2 Somatisk utredning och förberedelser
5.2.1 Somatisk utredning inför ECT
Följande gäller som ett förslag för somatisk utredning inför ECT-behandling:
Noggrann anamnes gällande t.ex. hjärt-kärl sjukdom och cerebrala incidenter såsom
stroke. Kvarvarande neurologiska symtom är viktiga att upptäcka.
Alla patienter auskulteras cor/pulm och blodtrycket kontrolleras
Somatiskt frisk patient < 60 år; inga prover eller ytterligare undersökningar
Somatiskt frisk patient > 60 år; EKG
Patient med hjärtsjukdom, lungsjukdom, hypertoni och/eller diuretikabehandling:
förslagsvis EKG, Hb, Na, K, kreatinin (medicin-/narkoskonsult begärs och denne
bestämmer vilka prover som ska tas)
Patient med Diabetes mellitus: EKG, Hb, Na, K, kreatinin samt P-glukos
Patient med Litiumbehandling: Na, K, kreatinin taget senaste halvåret
Övriga: undersökning enligt respektive kliniks rutiner
5.2.2 Matintag före ECT-behandling
Absolut fasta gäller (ingen mat eller dryck) efter kl. 24 natten innan. Endast en mindre mängd
vatten får intas i samband med att morgonmedicin tas (minst 1 timme före behandlingen).
5.2.3 Morgonmedicinering före ECT-behandling
Respektive anestesiklinik är medicinskt ansvarig för den sövning som sker när ECTbehandling ges. Respektive anestesiklinik har också, i samverkan med berörd psykiatrisk
klinik, tagit fram lokala riktlinjer för hur morgonmedicin ska tas i samband med ECT. Dessa
lokalt framtagna riktlinjer ska följas. Nedan beskrivs rekommendationer som förespråkas av
Svenska Psykiatriska Föreningen.
Patient med diabetes ges infusion 1000 ml glukos 5 %, 80-100 ml/tim, med början kl. 07.00
och blodsocker tas före behandlingen. Patienten tar sedan sina ordinarie antidiabetika
(tabletter och/eller insulin) i samband med frukosten efter ECT-behandlingen. Patient med
diabetes (eller annan sjukdom som påverkas av fasta) går först i behandlingsprogrammet.
Astma- respektive blodtrycksmedicin tas före behandlingen.
Bensodiazepiner bör om möjligt undvikas under hela ECT-serien pga. dess kramptröskelhöjande effekt med risk för sämre behandlingsresultat. Går inte detta att göra helt bör
patienten hoppa över kvälls- och morgondosen inför ECT-behandlingen alternativt kan
kortverkande preparat användas (oxazepam/zolpidem). Som ett alternativ kan Lergigan 25-50
mg användas vid oro. Injektion flumazenil (Flumazenil) 0,2 mg kan ges i samband med
narkosen om patienten måste stå kvar på höga doser bensodiazepiner.
Om valproat används sätts dosen kvällen innan och morgondosen ut. Efter given ECT fortsätter behandlingen med valproat som tidigare. Behandling med lamotrigin kan fortsättas som
vanligt även om ECT ges.
- 53 -
Vårdprogram Schizofreni – Del 5; ECT, vs. 2014-04-02
Vid byte av antidepressivt läkemedel i samband med ECT-behandling kan nedtrappning
påbörjas i samband med att ECT-serien inleds. Om ett visst antidepressivt läkemedel inte
planeras användas efter avslutad ECT-serie bör det successivt sättas ut under pågående serie.
Litium kan i vissa fall bidra till konfusion och i sådana fall kan dosen behöva justeras (< 0,6
mmol/l). Planerar man inte att använda litium efter avslutad serie sätts det helt ut.
Icke-reversibla MAO-hämmare används med stor försiktighet samtidigt som ECT ges och
kombinationen MAO-hämmare, litium och ECT ska undvikas. Detta på grund av ökad risk för
serotonergt syndrom.
Inför ECT-behandlingen kontrolleras PK-INR och det ska ligga inom terapeutiskt intervall
(maxgräns 3,0).
Vanligtvis räcker att sätta ut centralstimulantia på behandlingsdagen för ECT.
5.2.4 Övervikt
Vid BMI > 35 ska narkosläkare ta ställning till om behandlingen ska genomföras på
operationsavdelningen.
5.3 ECT-behandlingens praktiska genomförande
5.3.1 Organisation
ECT-behandling ges av speciellt utbildad personal inom s.k. ECT-team vid de två psykiatriska klinikerna och sker i samarbete med anestesiklinikerna. Behandlingen ges i normalfallet 3 gånger per vecka (äldre patienter ges med fördel glesare behandlingar för att minska
risken för kognitiv påverkan; tätare behandlingar ger snabbare effekt då sådan är eftersträvansvärd). Behandlingen kan ges både till patienter som är inneliggande och till patienter
som kommer hemifrån, s.k. poliklinisk ECT (lokala rutiner för ECT-behandling finns som
mer i detalj beskriver hur det praktiska genomförande går till vid respektive klinik).
5.3.2 Behandlingens omfattning
ECT kan ges med unilateral eller bilateral elektrodplacering. Unilateral placering används
som regel som förstahandsval. Strömparametrar, monitorering under behandlingen,
behandling av eventuella biverkningar (såsom huvudvärk, illamående och muskelvärk) och
den omedelbara eftervården regleras via lokala PM. Viktigt är att behandling med unilateral
teknik optimeras vad avser strömdoser, kramptid etc. så att bästa möjliga effekt uppnås.
Bilateral elektrodplacering kan ge kraftfullare effekt än unilateral placering men ger samtidigt
mer kognitiv påverkan. Behandlingens omfattning (antal behandlingar, strömparametrar etc)
bedöms i det enskilda fallet och beror på diagnos, behandlingsmål etc och beslutas av
ansvarig överläkare.
- 54 -
Vs 2014-04-02
DEL 6 – LÄKEMEDELSBEHANDLING AV PSYKOSSJUKDOM UNDER GRAVIDITET OCH AMNING
Del 6: Innehållsförteckning
6.1
6.2
6.3
Läkemedelsbehandling under graviditet ........................
Läkemedelsbehandling under amning ............................
Ytterligare information ...................................................
55
57
58
6.1 Läkemedelsbehandling under graviditet
6.1.1 Allmänna rekommendationer
Kvinnor i fertil ålder ska vid inledandet av en behandling med antipsykotiska läkemedel ges information om att de vid en planerad eller konstaterad graviditet utan
dröjsmål ska ta kontakt med och informera behandlande läkaren.
Behandling vid graviditet (och amning) är komplex och kräver en individuell nytta/risk-värdering. Behandlande läkare ska informera blivande föräldrar om för- och
nackdelar med olika möjliga behandlingsalternativ och om riskerna med att avsluta en
pågående läkemedelsbehandling.
På grund av risken för återinsjuknande i psykos ska en pågående läkemedelsbehandling vid schizofreni inte sättas ut med anledning av en graviditet. Patienten bör inte
heller sättas över på ett annat antipsykotiskt läkemedel om inte mycket starka skäl
föreligger.
Speciella förhållanden gäller om litium och/eller valproat används och för dessa läkemedel hänvisas till vårdprogrammet om affektiva sjukdomar.
Det är viktigt att sträva efter god compliance för att minska risken för behandlingsavbrott och återinsjuknande.
Vid ej fullgod compliance, överväg depåmedicinering.
Det kan vara av värde att mäta koncentrationen av det antipsykotiska läkemedlet i
plasma på kvinnor i fertil ålder (för att kunna användas som ett baslinjevärde). Då
fördelningsvolym och andra farmakokinetiska förutsättningar ändras under graviditeten kan dosen behöva justeras. Plasmakoncentrationsmätningar kan då vara av stort
värde för att behålla optimal läkemedelsbehandling.
Postnatalt kan obehandlad sjukdom försvåra kvinnans förmåga att ta hand om sig själv
och sitt barn. Ett nära samarbete mellan barnmorskor, obstetriker, psykiatriker,
Vårdprogram Schizofreni – Del 6; Graviditet och amning, vs. 2014-04-02
neonatologer och barnläkare är av största vikt för att optimera terapin till gravida och
ammande kvinnor med schizofreni. Att patienten får stöd från anhöriga och övrigt
socialt nätverk är också viktigt.
6.1.2 Behandling med antipsykotiska läkemedel under graviditet
För de atypiska antipsykosmedlen risperidon och olanzapin finns ingen tydlig evidens för
teratogena skador. Erfarenheten för behandling under graviditet är dock relativt begränsad.
För all antipsykotisk behandling gäller lägsta möjliga dos under senare delen av graviditeten
för att undvika CNS-påverkan hos det nyfödda barnet (adaptationsproblem, abstinens, extrapyramidala biverkningar och kramper). Ett observandum för olanzapin är risken för kraftig
viktuppgång hos kvinnan och risk för metabol påverkan hos fostret, som t.ex. kan visa sig
som att barnet är stort vid förlossningen, med de extra risker som det innebär. Studier har
även visat att kvinnor som behandlats med antipsykotiska läkemedel visat en ökad risk för
graviditetsdiabetes samt oftare blir förlösta med kejsarsnitt jämfört med andra gravida
kvinnor.
För nyare atypiska antipsykotika finns ännu inte tillräckligt med data för att man med
statistisk säkerhet kan utesluta fosterskador. Rent generellt har foster som exponerats för
antipsykotika under graviditet en något ökad missbildningsrisk men det går inte att säga om
det beror på sjukdomen i sig eller på läkemedlet.
6.1.3 Behandling med stämningsstabiliserare under graviditeten
Erfarenheterna av användning av lamotrigin under graviditeten är än så länge begränsade men
en viss ökad risk för missbildningar kan inte uteslutas, varför detta läkemedel bör undvikas
vid graviditet och antikonception rekommenderas om detta läkemedel används. Kliniska
erfarenheter gör dock gällande att av de stämningsstabiliserande läkemedlen är lamotrigin det
läkemedel som är förenat med lägst risk för missbildning under en graviditet. Om bedömningen är att ett stämningsstabiliserande medel måste användas rekommenderas därför i första
hand lamotrigin. Behandlingen ska i så fall ske med lägsta möjliga dos och i samverkan med
kvinnoklinik.
Valproinsyra ger ökad risk för medfödda missbildningar (både för ryggmärgsbråck och för
andra neurologiska skador) och är kontraindicerat under graviditet. Kvinnor i fertil ålder som
behandlas med valproinsyra ska använda antikonceptiva medel.
6.1.4 Behandling med litium under graviditet
Stor erfarenhet finns numer av litiumbehandling under graviditet hos patienter med affektiv
sjukdom. Den tidigare höga risken för missbildningar, framför allt hjärtmissbildningar, har
tonats ner i senare undersökningar. Även om biverkningar kan uppstå räknas litium i många
fall i alla fall som den troligen säkraste stämningsstabiliseraren under graviditeten. Om ett
foster utsatts för litium under första trimestern finns det idag inte anledning att av detta skäl
rekommendera ett avbrytande av graviditeten. Uppföljningar av barn som exponerats för
litium under graviditeten har inte påvisat sena utvecklingsrubbningar.
I varje enskilt fall måste riskerna av litiumbehandlingen vägas mot riskerna för återinsjuknande vid utsättning. Som beskrevs under punkt 6.1.1 ovan ska blivande föräldrar ges information om möjliga behandlingar och för- och nackdelar med de olika behandlingsalternativen
- 56 -
Vårdprogram Schizofreni – Del 6; Graviditet och amning, vs. 2014-04-02
samt ges information om riskerna med utsättning av medicinen. Deras önskemål ska i
görligaste mån respekteras och deras beslut om behandling journalföras. Oavsett beslut om
medicinering måste den gravida kvinnan följas noggrant under hela graviditeten. Samordning
mellan MVC, BB och psykiatrin bör göras och en gemensam vårdplan upprättas. Litium ska
inte sättas ut utan att psykiatrin konsulterats. För vidare information, se aktuellt vårdprogram
för Affektiva sjukdomar.
6.1.5 Behandling med bensodiazepiner under graviditeten
Tillfällig behandling med bensodiazepiner i normala kliniska doser har inte uppvisat någon
teratogen effekt. Däremot ska man vara försiktig i slutet av graviditeten för att förhindra
påverkan på det nyfödda barnet (abstinenssymtom, ”floppy infant syndrome”).
6.1.6 Behandling med ECT under graviditet
ECT kan användas under graviditet och sedvanliga indikationer gäller. Sen graviditet utgör
dock en relativ kontraindikation (pga. narkosen).
6.2 Läkemedelsbehandling under amning
6.2.1 Allmänna rekommendationer
Även när det gäller läkemedelsbehandling vid amning är bedömningen komplex och kräver
en individuell nytta-/risk-värdering (se vidare punkt 6.1.1 ovan).
6.2.2 Behandling med antipsykotiska läkemedel vid amning
Nyttan av amning bör vägas mot de eventuella risker som exponering av antipsykotika via
bröstmjölken kan medföra. Det är viktigt att eventuell amning görs i samråd med modern och
att information ges om att uppmärksamma eventuella läkemedelsbiverkningar hos barnet
(t.ex. sedering, matningssvårigheter, dålig viktuppgång).
6.2.3 Behandling med stämningsstabiliserare vid amning
Det nyfödda barnet saknar enzymsystem för att bryta ner lamotrigin, varför amning under de
första månaderna är diskutabelt. Några definitiva riktlinjer för detta finns dock inte i dag.
Valproinsyra anses säkert under amning.
6.2.4 Behandling med litium vid amning
Litium utsöndras i modersmjölken i sådan mängd att ogynnsamma effekter på barnet inte kan
uteslutas och vid litiumbehandling av modern har man i fallstudier funnit att barnen har 25 %
av moderns litiumkoncentration. Tidigare avrådde man helt från amning vid litiumbehandling
men numera tillåter vissa kliniker det, dock med mycket noggrann kontroll av barnet (Obs följ
TSH!). I fall där valet kan stå mellan att tillåta amning eller att kvinnan slutar med en välfungerande litiumbehandling för att kunna amma sitt barn kan fortsatt amning trots litium-
- 57 -
Vårdprogram Schizofreni – Del 6; Graviditet och amning, vs. 2014-04-02
behandling vara det mest lämpliga alternativet. I sådana fall bör en planering göras i god tid
och mamman bör alltid även ha träffat barnläkare i god tid före förlossningen.
Fall av komplikationer har främst rapporterats vid litiumöverdosering hos modern eller vid
intorkning av det ammande barnet, t.ex. vid gastroenterit eller feber. Vid risk för intorkning
hos barnet bör amningsfrekvensen minska eller amningen upphöra tills barnet är bättre. Om
barnet föds prematurt avråds bestämt från amning om mamman behandlas med litium.
6.2.4 Behandling med sömnmedel vid amning
Enligt www.fass.se rekommenderas varken zolpidem (Stilnoct), zopiklon (Imovane) eller
melatonin (Circadin) som sömnmedel till ammande kvinnor. Om en ammande kvinna behöver
hjälp med sömnmedel, och behovet för kvinnan bedöms överväga riskerna för barnet, bör i
enlighet med www.janusinfo.se ett antihistaminergt preparat väljas (prometazin (Lergigan)
eller propiomazin (Propavan)). Eventuella biverkningar hos barnet ska observeras.
6.2.5 Behandling med ECT under amning
ECT är ett behandlingsalternativ vid postpartumpsykos (se Del 5).
6.3 Ytterligare information
Mer allmän information om läkemedelsbehandling av schizofreni under graviditet och amning
har getts i denna del av vårdprogrammet (i enlighet med Läkemedelsverkets rekommendationer; 5, 2013). Ytterligare information kan behövas vid behandling i det enskilda fallet. För
ytterligare information se t.ex.:
www.janusinfo.se (Stockholms läns landstings läkemedelsenhets webbplats med producentobunden läkemedelsinformation)
www.fass.se
- 58 -
Vs 2014-04-02
DEL 7 – LÄKEMEDELSBEHANDLING AV
PSYKOSSJUKDOM HOS ÄLDRE
Del 7: Innehållsförteckning
7.1
7.2
Diagnostik och utredning av psykossjukdom hos äldre ..
Läkemedelsbehandling av psykossjukdom hos äldre .....
59
60
7.1 Diagnostik och utredning av psykossjukdom hos äldre
7.1.1 Bakgrund
Även om de flesta som insjuknar i schizofreni gör det i ung ålder (se Del 2) förekommer även
sent (> 40 års ålder) eller mycket sent (> 60 års ålder) insjuknande. Förloppet vid sent eller
mycket sent insjuknande i schizofreni är dåligt kartlagt i litteraturen, men ett kliniskt intryck
är att eventuella skillnader inte motiverar särskilda riktlinjer för äldre undergrupper. Schizofreni kan alltså debutera i alla åldrar och symtombilden hos de äldre, upp emot 60-årsåldern,
är lik den hos yngre. Det finns dock en nyinsjuknandeproblematik hos de allra äldsta, där
symtombilden skiljer sig något, med mindre formella tankestörningar, mindre avtrubbning av
affekter och mer synhallucinationer. Insjuknande i vissa former av psykossjukdomar förekommer också oftare senare i livet (>40 år, t.ex. vanföreställningssyndrom).
Utredning av äldre nyinsjuknande i psykossjukdom följer de generella riktlinjer som gavs i
Del 2. Somatisk undersökning och eventuella somatiska orsaker till psykossjukdomen bör
dock ges extra vikt hos äldre. Även psykologutredning och arbetsterapeutisk bedömning får
utformas individuellt med utgångspunkt från patientens ålder och sociala situation.
I samband med att personer med tidigare känd schizofreni blir 65 år bör:
en förnyad diagnostisk värdering göras, framför allt med tanke på nytillkommen
kognitiv dysfunktion och affektiva symtom. Kognitiv funktionstestning bör göras
(MMT eller motsvarande).
en läkemedelsgenomgång bör göras, alternativt kan preparatbyte övervägas för att
minimera risker för EPS eller kognitiva svårigheter.
7.1.2 Läkemedelsbehandling hos äldre – allmänna förhållanden
Äldre utgör inte en homogen grupp, det finns stora individuella skillnader som måste tas
hänsyn till när läkemedelsbehandling ges. På grund av åldersrelaterade förändringar i njur-
Vårdprogram Schizofreni – Del 7; Psykossjukdom hos äldre, vs 2014-04-02
och leverfunktionerna kan maxdoserna hos geriatriska patienter behöva hållas lägre än hos
yngre. Kontroll av njurfunktionen med hjälp av GFR är viktigt för att kunna anpassa doserna
av givet läkemedel. Man bör tänka på att äldre patienter till följd av minskad muskelmassa
kan ha normalt p-kreatinin vid varierande grad av njurfunktionsnedsättning.
Rent generellt gäller tumregeln att både startdos och underhållsdos till äldre bör vara lägre än
till yngre och vuxna. Dosförändringar kan också behöva göras mer långsamt och försiktigt än
hos yngre och vuxna. Viktigt är också att tänka på att biverkningar och biverkningsmönster
kan ändra sig när en kroniskt behandlad patient blir äldre. Speciell uppmärksamhet bör riktas
mot risken för sidoeffekter som påverkar kognition och motorik. Till exempel bör läkemedel
med antikolinerga biverkningar i görligaste mån undvikas hos äldre.
7.2 Läkemedelsbehandling av psykossjukdom hos äldre
7.2.1 Allmänt om läkemedelsbehandling med antipsykotiska läkemedel hos äldre
Hos patienter med en tidigt debuterad schizofreni bör inte en mångårig och framgångsrik
behandling med ett första generationens antipsykosläkemedel avbrytas till förmån för ett
annat preparat enbart på grund av att patienten blivit äldre. Biverkningar som trötthet och
extrapyramidal påverkan kan dock börja bli påtagliga som en följd av åldrandet. I en sådan
situation bör ett byte ske till ett preparat med en mer gynnsam biverkningsprofil. Om den
kliniska effekten börjar avta eller biverkningar blir mer framträdande som en följd av åldrandet bör också den farmakologiska behandlingen omprövas. Eftersom riskerna för motoriska
biverkningar är större med första generationens antipsykosläkemedel än med andra generationens, bör andra generationens antipsykosläkemedel användas vid behandling av äldre med
sen debut av psykossjukdom.
7.2.2 Läkemedelsbehandling med antipsykotiska läkemedel
Risperidon har fördelen att preparatet saknar antikolinerg effekt, vilket reducerar risken för
kognitiv påverkan och andra ogynnsamma effekter som urinretention och förstoppning,
biverkningar som äldre är extra känsliga för. Trots en generellt lägre risk att ge upphov till
extrapyramidala biverkningar (EPS) finns dock en risk för sådana biverkningar vid högre
doser. Även viktökning och ortostatisk hypotension kan förekomma. Dosrekommendationen
är 0,5 – 3 mg/dygn, till patienter >75 år bör dosen inte överstiga 1,5 mg/dygn.
Behandling med olanzapin medför en låg men inte obefintlig risk för extrapyramidala biverkningar (EPS) och preparatet kan ge upphov till viktökning och metabola biverkningar. Det har
även antikolinerga egenskaper vilket bör beaktas om äldre behandlas med olanzapin. Rekommenderad dos är 2,5 – 10 mg/dygn till äldre, hos patienter >75 år rekommenderas som högst
7,5 mg/dygn.
Quetiapin medför en låg risk för EPS men sedation och ortostatisk hypotension bör beaktas
vid användande av preparatet hos äldre. Dosrekommendationen är 100 – 300 mg/dygn.
Aripiprazol uppvisar låg risk för antikolinerga biverkningar och viktuppgång men kan ge
EPS. Dosrekommendationen är 5 – 10 (-15) mg/dygn.
- 60 -
Vårdprogram Schizofreni – Del 7; Psykossjukdom hos äldre, vs 2014-04-02
Behandling med Klozapin medför risk för antikolinerga biverkningar och ger inte sällan
sedation. En fördel med preparatet är dess låga risk för akuta EPS och för tardiv dyskinesi.
Viktökning och metabol påverkan samt ortostatisk hypotension är andra biverkningar. Risken
för benmärgspåverkan och agranulocytos är ökad hos äldre. Låga initiala doser rekommenderas (6,25 – 12,5 mg/dygn) och dosintervallet vid underhållsbehandling kan vara relativt
brett. Doser över 250 mg/dygn rekommenderas inte till äldre.
7.2.3 Läkemedelsbehandling med stämningsstabiliserare
Behandling med lamotrigin ger förhållandevis få (ytterligare) biverkningar hos äldre och
ingen dosjustering från det rekommenderade schemat för insättning behövs. Behandling med
valproinsyra är också möjligt även hos äldre men det rekommenderas att den initiala dosen
hålls lägre och att upptrappningen görs långsammare. Ökad uppmärksamhet mot biverkningar
och interaktioner rekommenderas också.
Även litium går att använda hos äldre. Dosen kan dock hållas lägre och lämpligt terapeutiskt
intervall är 0,5 – 0,6 mmol/l. Vid för höga koncentrationer ses ofta attacker med konfusion.
Demenssjukdom innebär inget hinder för behandling. Vid behandling med litium (liksom vid
behandling med övriga stämningsstabiliserare) måste hänsyn tas till äldres ökade känslighet
för biverkningar samt den ofta nedsatta förmågan att eliminera läkemedel (gäller främst litium
på grund av nedsatt njurfunktion). Vissa äldre patienter kan kräva en särskilt noggrann dostitrering. Samsjuklighet och medföljande användning av flera läkemedel ökar risken för
interaktioner, vilket också bör beaktas framför allt vid användning av litium och antiepileptika.
Då låga doser av litium används vid behandling av äldre kan i många fall lägre dos behöva
ges än vad som kan erhållas med Lithionit. Tablett Litarex finns då på licens och den kan
delas.
7.2.4 Läkemedelsbehandling med ångestdämpande läkemedel och sömnmedel
Om ångestdämpande läkemedel behöver ges till äldre patient med psykossjukdom rekommenderas oxazepam (< 30 mg/dygn). Diazepam bör helt undvikas på grund av den mycket långa
halveringstiden hos äldre. Antihistaminerga medel med ångestdämpande verkan (t.ex. Atarax
och Lergigan) bör också undvikas hos äldre på grund av deras antikolinerga effekter.
Vid sömnstörningar bör man välja zopiklon i första hand. Melatonin (Circadin) kan också
prövas (medlet har dock nyligen tappat sin subvention, vilket måste tas hänsyn till vid
förskrivning av detta preparat). Zolpidem, som kan ge ”paradoxala” reaktioner med nattlig
konfusion och obehagliga beteendestörningar, är ett andrahandsval. Propavan och långverkande bensodiazepiner bör helt undvikas.
7.2.5 ECT-behandling av psykossjukdom hos äldre
ECT kan användas även hos äldre och bör t.ex. övervägas vid allvarliga tillstånd där snabb
förbättring är önskvärt, vid malignt neuroleptikasyndrom och vid psykotiska depressioner.
ECT hos äldre kan innebära en viss ökad risk för övergående förvirringstillstånd, vilket dock
inte utgör en kontraindikation för behandlingen. Risken för minnespåverkan är också ökad.
- 61 -
Vårdprogram Schizofreni – Del 7; Psykossjukdom hos äldre, vs 2014-04-02
Det gäller också att vara observant på att det psykotiska inslaget som man avser behandla inte
utgör ett demenssymptom eller beror på vitsubstansskada. Svaret på ECT hos äldre är särskilt
bra vid stark psykomotorisk hämning och vid psykotiska depressioner. Behandlingen ges med
fördel två ggr per vecka (istället för tre) och lägre strömdoser används.
- 62 -
Vs 2014-04-02
DEL 8 – KVALITETSARBETE VID LÄKEMEDELSBEHANDLING AV PSYKOSSJUKDOMAR
Del 8: Innehållsförteckning
8.1
8.2
8.3
Socialstyrelsens indikatorer för god vård .......................
PsykosR – kvalitetsregister för psykossjukdom .............
Bilagor till del 8 ..............................................................
63
65
66
8.1 Socialstyrelsens indikatorer för god vård
8.1.1 Bakgrund
Centralt i allt kvalitetsarbete är att kunna mäta och dokumentera given vård och att följa upp
egna resultat. Kvalitetsuppföljning behövs inom psykiatrisk vård på samma sätt som inom
andra delar av sjukvården. Genom att systematiskt utvärdera och dokumentera kvalitetsindikatorer kan utvärderingar göras i efterhand om huruvida given vård är effektiv och lika
över länet. Det ökade behovet av kvalitetsarbete inom den psykiatriska vården bör ses mot
bakgrund av ett snabbt föränderligt samhälle med ökade krav på kostnadseffektivitet och med
ökad psykosocial stress på individ och familj. Det bör också ses i relation till den snabbt
expanderande kunskapsutvecklingen inom psykiatrin med därtill knutna nya såväl farmakologiska som psykoterapeutiska behandlingar.
Inom vården av personer med psykossjukdom ska man, som inom all annan hälso- och sjukvård, således hela tiden arbeta med att förbättra sin kvalitet, effektivitet och patientsäkerhet.
Detta framgår bl.a. av föreskrifterna om God vård – om ledningssystem för kvalitet och
patient-säkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005: 12).
Utvärdering av given vård, uppföljning och kvalitetssäkring vad gäller läkemedelsbehandling
av schizofreni och andra psykossjukdomar i landstinget Sörmland utgår ifrån tre separata
delar; 1) det centralt utförda kvalitets- och uppföljningsarbete som görs i enlighet med de
indikatorer som lämnats i Socialstyrelsen ”Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (2014), 2) genom att specialistpsykiatrin i Sörmland är ansluten och rapporterar till PsykosR – det nationella kvalitetsregistret för uppföljning och behandling av psykossjukdomar, samt 3) de regelbundna läkemedelsuppföljningar som görs i samarbete med läkemedelskommittén i Landstinget Sörmland.
Vårdprogram schizofreni – Del 8; kvalitetsarbete, vs 2014-04-02
8.1.2 Socialstyrelsens fjorton kvalitetsindikatorer
Socialstyrelsen har tagit fram fjorton nationella kvalitetsindikatorer för vården av patienter
med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Uppföljningen sker centralt med hjälp av
ett antal olika register. Indikatorerna redovisas i faktaruta 8:1 nedan och en fullständig
beskrivning av respektive indikator lämnas i bilaga 12.
Faktaruta 8:1 Indikatorer vid läkemedelsbehandling av psykossjukdomar
Indikator 1
Behandling med antipsykotiska läkemedel vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd
Indikator 2
Läkemedelsbehandling med aripiprazol, olanzapin eller risperidon bland
nyinsjuknade i schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd
Indikator 3
Läkemedelsbehandling med klozapin bland nyinsjuknade i schizofreni
eller schizofreniliknande tillstånd utan suicidalt beteende
Indikator 4
Läkemedelsbehandling med olanzapin eller risperidon vid schizofreni
eller schizofreniliknande tillstånd vid långvarig sjukdom
Indikator 5
Läkemedelsbehandling med paliperidon, ziprasidon eller zuklopentixol
vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd vid långvarig sjukdom
Indikator 6
Läkemedelsbehandling med sertindol vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd vid långvarig sjukdom
Indikator 7
Läkemedelsbehandling med klozapin vid schizofreni med svårbehandlade symtom
Indikator 8
Läkemedelsbehandling med klozapin vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd och suicidalt beteende
Indikator 9
Samtidig behandling med läkemedel mot extrapyramidala biverkningar
vid Samtidig behandling med läkemedel mot extrapyramidala biverkningar vid behandling med antipsykotiska läkemedel vid schizofreni
eller schizofreniliknande tillstånd
Indikator 10
Läkemedelsbehandling med risperidon i depåform bland personer med
schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd och samsjuklighet med
missbruk eller beroende
Indikator 11
Förväntad återstående medellivslängd bland personer med schizofreni
eller schizofreniliknande tillstånd jämfört med totalbefolkningen
Indikator 12
Reperfusionsbehandling vid ST-höjningsinfarkt bland personer med
schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd samt i totalbefolkningen
Indikator 13
Respekt och hänsyn i bemötande bland patienter inom psykiatrisk
öppen- eller slutenvård
Indikator 14
Delaktighet i beslut om vård och behandling bland patienter inom
psykiatrisk öppen- eller slutenvård
- 64 -
Vårdprogram schizofreni – Del 8; kvalitetsarbete, vs 2014-04-02
8.1.3 Viktigt för landstinget Sörmland
De tretton kvalitetsindikatorer som redovisats ovan beräknas med hjälp av centrala register,
t.ex. patientregistret och läkemedelsregistret och data som används är t.ex. på recept förskrivna läkemedel som hämtats ut på apotek samt registrerade diagnoser. För att given vård i
landstinget Sörmland på ett rättvisande sätt ska återspeglas i dessa centrala sammanställningar
är det av yttersta vikt att diagnostisering görs systematiskt och på ett korrekt sätt.
Trots detta kommer Sörmland att uppvisa avvikande värden, på ett sätt som skulle kunna
tolkas som att vård av sämre kvalitet ges här. Detta beror på att psykosvården i landstinget
Sörmland till en viktig del bygger på att läkemedel mot schizofreni delas i dosett via täta och
regelbundna besök vid sjukvårdsinrättning. Denna läkemedelsbehandling kommer troligen på
ett sämre sätt redovisas i Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer – vilket innebär ett problem när
Socialstyrelsens sammanställningar ska tolkas av personer som inte känner till detta.
8.2 PsykosR –kvalitetsregister för psykossjukdomar
Syftet med att upprätta PsykosR – Nationellt kvalitetsregister för uppföljning och behandling
av psykossjukdom var att skapa förutsättningar för verksamhetsutveckling, utvärdering och
forskning rörande t.ex. långtidseffekter av medicinska interventioner vid psykossjukdom.
Vid nyregistrering anges förutom diagnos även bakgrundsvariabler såsom ålder, sjukdomsduration, utbildning, sysselsättning, kroppslig hälsa och psykiatrisk samsjuklighet. I registret
registreras uppgifter om givna behandlingar, sjukdomsförlopp och aktuellt status. Registret
använder sig av en Internetbaserad applikation och via registret kan respektive enhet hämta ut
fördjupad statistik, förutom de standardrapporter som automatiskt levereras.
Värt att notera är också, att till registret rapporteras om skattningsformulär använts vid vården
av den enskilda patienten. Så skall det t.ex. rapporteras om Audit, Dudit, GAF, CGI och
PANSS har använts. Detta understryker vikten av att på ett mer systematiskt sätt arbeta med
sådana skattningsformulär.
Målsättningen för landstinget Sörmland är att samtliga enheter som arbetar med patienter med
psykossjukdom ska vara anslutna till registret, att täckningsgraden ska vara hög och att vården
som ges ska vara av hög kvalitet.
För mer information om PsykosR, se www.psykiatriregister.se
Den blankett som för närvarande används (januari 2014) bifogas som bilaga 13.
- 65 -
Vårdprogram schizofreni – Del 8; kvalitetsarbete, vs 2014-04-02
8.3 Bilagor som hänvisas till i Del 8 (bilagorna återfinns i del 9, se sidan 67)
Bilaga 12:
Socialstyrelsens ”Indikatorer – Nationella riktlinjer för antipsykotisk
läkemedelsbehandling vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd”
Bilaga 13:
Blankett ”PsykosR – Ny- och uppföljningsregistrering”
- 66 -
Vs 2014-04-02
DEL 9 – BILAGOR
DEL 9: Bilagor som ingår i vårdprogrammet om läkemedelsbehandling av
schizofreni och andra psykossjukdomar
Bilaga 1:
Checklista för strukturerad anamnes
Bilaga 2:
AUDIT – Alcohol Use Disorders Identification Test
Bilaga 3:
DUDIT – Drug Use Disorders Identification Test
Bilaga 4:
PANNS – Positive and Negative Syndrome Scale
Bilaga 5:
BPRS – Brief Psychiatric Rating Scale
Bilaga 6:
CGI – Clinical Global Impression
Bilaga 7:
Checklista för farlighetsbedömning
Bilaga 8:
SAS (Simpson-Angus extrapyramidal Side effects scale)
Bilaga 9:
Lathund – Somatisk hälsa
Bilaga 10:
Hälsokontroll och hälsosamtal inför årligt läkarbesök
Bilaga 11:
Frågor om hälsa i enlighet med SysteamCross
Bilaga 12:
Socialstyrelsens ”Indikatorer – Nationella riktlinjer för antipsykotisk
läkemedelsbehandling vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd”
Bilaga 13:
Blankett ”PsykosR – Ny- och uppföljningsregistrering”
Vårdprogram schizofreni – Del 9; bilagor, vs 2014-03-07
- 68 -
DATUM
2013-02-19
STRUKTURERAD ANAMNESTAGNING (PSYKIATRI)
Datum:
Namn:
Personnr:
Presentation: namn, yrkesgrupp, agenda för besöket, sekretess, syfte med
bedömning samt ca antal besök man kommer att ses. Info om att det tillkommer
skattningsformulär samt syfte med dessa. Info om att bedömningen kommer att
återföras till behandlingskonferens och man kommer att ta del av journaler för detta
ändamål.
Förslag på frågeställningar att ta upp:
Bakgrund
1.) Född och uppvuxen (ort, land m.m.)?
2.) Utbildningsbakgrund (Utbildning? Specifika problem i: grundskola, gymnasium,
högskola. Ex. betyg, relation med skolkamrater, lärare m.m.)?
3.) Sysselsättning, försörjning och yrkesbakgrund (typ av arbetet idag/tidigare,
omfattning hel/deltid, hur länge, trivsel, sjukskrivning? Om ja hur länge, huvudorsak)?
Ekonomiska förhållanden?
Nutid
4.) Civilstånd (relation idag/tidigare, specifika problem i relationen), barn (namn,
ålder, hälsotillstånd, situation som förälder just nu? Situation för barnen just nu,
behov?), familj (föräldrar, syskon, släkt, kontakt, hur ofta ses ni) och boendeform?
5.) Nätverk: vänner och bekanta (nätverkets omfattning? Ses hur ofta?).
Landstinget Sörmland
SID 1(2)
6.) Fritid och hobby (typ av intresse, frekvens/hur ofta. Tidigare intressen, slutat
sedan när, varför)?
7.) Vilka nuvarande problem söker du hjälp för (vid flera rangordna, frekvens,
duration: månader/år, intensitet (0-10)?
8.) Hereditet: psykisk ohälsa hos dina barn, föräldrar, syskon och partner?
9.) Tidigare och nuvarande behandlingar/psykiatrisk kontakt (Ex. BUP, Unga
vuxna, primärvården m.fl. Typ av kontakt/behandling, yrkesgrupp, syfte,
besöksfrekvens, tidsperiod, omfattning, resultat)?
10.) Mediciner/farmakologisk behandling; nu och förr (medicintyp, dos,
tidsperiod/använder sedan, utfärdad av, syfte/mot vilka sjukdomar)?
11.) Hälsa: har du några (somatiska) sjukdomar (typ, hur längre, behandlingstyp)?
12.) Basala funktioner: matintag, sömn och motion (regelbundna måltider,
sömnvanor, fysisk aktivitet, hur ofta)?
13.a) Alkohol-, drog-, tobak-, koffein- och sötsaksförbrukning (Mängd:
dag/veckan, hur ofta, under hur lång tid)?
13. b) Har din (över)konsumtion orsakat dig eller din familj problem?
13.c) Har någon (t.ex. anhöriga) uttryckt att du konsumerar för mycket?
13. d) Informera pat om en eventuell provtagning. Begära samtycke.
SID 2(2)
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE
(PANSS)
1
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
Patient Information
Patient
Date
Day
Mth.
Year
Time
Hour
Min
Personal notes
Scoring Procedure
Tick appropriate box for each item
P1. Delusions
Beliefs which are unfounded, unrealistic, and idiosyncratic. Basis for rating thought content expressed
in the interview and its influence on social relations and behavior.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - Presence of one or two delusions which are vaque, uncrystallized, and not tenaciously
held. Delusions do not interfere with thinking, social relations, or behavior.
4 Moderate - Presence of either a kaleidoscopic array of poorly formed, unstable delusions or
of a few wellformed delusions that occasionally interfere with thinking, social relations, or
behavior.
5 Moderate severe - Presence of numerous well-formed delusions that are tenaciously held
and occasionally interfere with thinking, social relations, or behavior.
6 Severe - Presence of a stable set of delusions which are crystallized, possibly systematized,
tenaciously held , and clearly interfere with thinking, social relations, and behavior.
7 Extreme - Presence of a stable set of delusions which are either highly systematized or very
numerous, and which dominate major facets of the patient's life. This frequently results in
inappropriate and irresponsible action, which may even jeopardize the safety of the patient or
others.
2
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
P2. Conceptual disorganization
Disorganized process of thinking characterized by disruption of goal-directed sequencing, e.g.,
circumstantiality, tangentiality, loose associations non sequiturs, gross illogicality, or thought block.
Basis for rating: cognitive-verbal processes observed during the course of interview.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - Thinking is circumstantial, tangential, or paralogical. There is some difficulty in
directina thoughts toward a goal and some loosening o7 associations may be evidenced under
pressure.
4 Moderate - Able to focus thoughts when communications are brief and structured, but
becomes loose or irrelevant when dealing with more complex communications or when under
minimal pressure.
5 Moderate severe - Generally has difficulty in organizing thoughts, as evidenced by frequent
irrelevances, disconnectedness. or loosening of associations even when not under pressure.
6 Severe - Thinking is seriously derailed and internally inconsistent, resulting in gross
irrelevancies and disruption of thought processes, which occur almost constantly.
7 Extreme - Thoughts are disrupted to the point where the patient is incoherent. There is
marked loosening of associations, which results in total failure of communication, e.g., "word
salad. or mutism.
3
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
P3. Hallucinatory behavior
Verbal report or behavior indicating perceptions which are not generated by external stimuli. These
may occur in the auditory visual, olfactory, or somatic realms. Basis for rating: Verbal report and
physical manifestations during the course of interview as well as reports of behavior by primary care
workers or family.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - One or two clearly formed but infrequent hallucinations, or else a number of vaque
abnormal perceptions which do not result in distortions of thinking or behavior.
4 Moderate - Hallucinations occur frequently but not continuously, and the patient's thinking
and behavior are affected only to a minor extent.
5 Moderate severe - Hallucinations are frequent, may involve more than one sensory
modality, and tend to distort thinking and/or disrupt behavior. Patient may have a delusional
interpretation of these experiences and respond to them emotionally and, on occasion, verbally
as well.
6 Severe - Hallucinations are present almost continuously, causing major disruption of thinking
and behavior. Patient treats these as real perceptions, and functioning is impeded by frequent
emotional and verbal responses to them.
7 Extreme - Patient is almost totally preoccupied with hallucinations, which virtually dominate
thinking and behavior. Hallucinations are provided a rigid delusional interpretation and provoke
verbal and behavioral responses, including obedience to command hallucinations.
4
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
P4. Excitement
Hyperactivity as reflected in accelerated motor behavior, heightened responsivity to stimuli
hypervigilance, or excessive mood lability. Basis for rating: Behavioral manifestations during the
course of interview as well as reports of behavior by primary care workers or fa mily.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - Tends to be slightly agitated, hypervigilant, or mildly overaroused throughout the
interview, but without distinct episodes of excitement or marked moolabitity. Speech may be
slightly pressured.
4 Moderate - Agitation or overarousal is clearly evident throughout the interview, affecting
speech and general mobility, or episodic outbursts occur sporadically
5 Moderate severe - Significant hyperactivity or frequent outbursts of motor activity are
observed, making it difficult for the patient to sit still for longer than several minutes at any
given time.
6 Severe - Marked excitement dominates the interview delimits attention, and to some extent
affects personal functions such as eating and sleeping.
7 Extreme - Marked excitement seriously interferes in eating and sleeping and makes
interpersonal interactions virtually impossible. Acceleration of speech and motor activity may
result in incoherence and exhaustion.
5
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
P5. Grandiosity
Exaggerated self-opinion and unrealistic convictions of superiority, including delusions of
extraordinary abilities, wealth, knowledge, fame, power, and moral righteousness. Basis for rating:
thought content expressed in the interview and its influence on behavior.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - Some expansiveness or boastfulness is evident, but without clear-cut grandiose
delusions.
4 Moderate - Feels distinctly and unrealistically superior to others. Some poorly formed
delusions about special status or abilities may be present but are not acted upon.
5 Moderate severe - Clear-cut delusions concerning remarkable abilities, status, or power are
expressed and influence attitude but not behavior.
6 Severe - Clear-cut delusions of remarkable superiority involving more than one parameter
(wealth, knowledge, fame, etc.) are expressed, notably influence interactions, and may be
acted upon.
7 Extreme - Thinking, interactions, and behavior are dominated by multiple delusions of
amazing ability, wealth knowledge, fame, power, and/or moral stature; which may take on a
bizarre quality.
6
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
P6. Suspiciousness/persecution
Unrealistic or exaggerated ideas of persecution, as reflected in guardedness, a distrustful attitude,
suspicious hypervigilance, or frank delusions that others mean one harm. Basis for rating: thought
content expressed in the interview and its influence on behavior.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - Presents a guarded or even openly distrustful attitude, but thoughts, interactions, and
behavior are minimally affected.
4 Moderate - Distrustfulness is clearly evident and intrudes on the interview andior behavoir,
but there is no evidence of persecutorv delusions. Alternatively, there may be indication of
loosely formed persecutory delusions, but these do not seem to affect the patient's attitude or
interpersonal relations
5 Moderate severe - Patient shows marked distrust fulness, leading to major disruption of
interpersonal relations, or else there are clear-cut persecutory delusions that have limited
impact on interpersonal relations and behavoir.
6 Severe - Clear-cut pervasive delusions of persecution which may be svstematized and
significantly interfere in interpersonal relations.
7 Extreme - A network of systematized persecutory delusions dominate s the patient's thinking,
social relations, and behavior.
7
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
P7. Hostility
Verbal and nonverbal expressions of anger and resentment, including sarcasm, passive -aggressive
behavior, verbal abuse, and assaultiveness. Basis for ra ting: interpersonal behavoir observed during
the interview and reports by primary care workers or family.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - Indirect or restrained communication of anger such as sarcasm, disrespect, hostile
expressions, and occasional irritability.
4 Moderate - Presents an overtly hostile attitude, showing frequent irritability and direct
expression of anger or resentment.
5 Moderate severe - Patient is highly irritable and occasionally verbally abusive or
threatening.
6 Severe - Uncooperativeness and verbal abuse or threats notably influence the interview and
seriously impact upon social relations. Patient may be violent and destructive but is not
physically assaultive toward others.
7 Extreme - Marked anger results in extreme uncooperativeness, precluding other interactions,
or in eoisede(s) of physical assault toward others.
8
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
NEGATIVE SCALE (N)
N1. Blunted affect
Diminished emotional responsiveness as characterized by a reduction in facial expression, modulation
of feelings, and communicative gestures. Basis for rating: observation of physical manifestations of
affective tone and emotional responsiveness during the course of interview.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - Changes in facial expression and communicative gestures seem to be stilted, forced,
artificial, or lacking in modulation.
4 Moderate - Reduced range of facial expression and few expressive gestures result in a dull
appearance.
5 Moderate severe - Affect is generally ~flat-, with only occasional changes in facial
expression and a paucity of communicative gestures.
6 Severe - Marked flatness and deficiency of emotions exhibited most of the time. There may
be unmodulated extreme affective discharges, such as excitement, rage, or inappropriate
uncontrolled laughter.
7 Extreme - Changes in facial expression and evidence of communicative gestures are virtually
absent. Patient seems constantly to show a barren or "wooden” expression.
9
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
N2. Emotional withdrawal
Lack of interest in, involvement with, and affective commitment to life's events. Basis for rating:
reports of functioning from primary care workers or family and observation of interpersonal behavoir
during the course of interview.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - Usually lacks initiative and occasionally may show deficient interest in surrounding
events.
4 Moderate - Patient is generally distanced emotionally from the milieu and its challenges but,
with encouragement, can be engaged.
5 Moderate severe - Patient is clearly detached emotionally from persons and events in the
milieu, resisting all efforts at engagement. Patient appears distant, docile, and purposeless but
can be involved m communication at least briefly and tends to personal needs, sometimes with
assistance.
6 Severe - Marked deficiency of interest and emotional commitment results in limited
conversation with others and frequent neglect of personal functions, for which the patient
requires supervision
7 Extreme - Patient is almost totally withdrawn, uncommunicative, a nd neglectful of personal
needs as a result of profound lack of interest and emotional commitment.
10
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
N3. Poor rapport
Lack of interpersonal empathy, openess in conversation, and sense of closeness, interest, or
involvement with the interviewer. This is evidenced by interpersonal distancing and reduced verbal
and nonverbal communication. Basis for rating: interpersonal behavior during the course of interview.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - Conversation is characterized by a stilted strained or artificial tone. It may lack
emotional depth or tend to remain on an impersonal, intellectual plane.
4 Moderate - Patient typically is aloof, with interpersonal distance quite evident. Patient may
answer questions mechanically, act bored, or express disinterest.
5 Moderate severe - Disinvolvement IS obvious and clearly impedes the productivity of the
interview. Patient may tend to avoid eye or face contact.
6 Severe - Patient is highly indifferent, with marked interpersonal distance. Answers are
perfunctory, and there is little nonverbal evidence of involvement. Eye and face contact are
frequently avoided.
7 Extreme - Patient is totally uninvolved with the interviewer. Patient appears to be completely
indifferent and consistently avoids verbal and nonverbal interactions during the interview.
11
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
N4. Passive/apathetic social withdrawal
Diminished interest and initiative in social interactions due to passivity, apathy, anergy, or avolition.
This leads to reduced interpersonal involvement and neglect of activities of daily living. Basis for
rating: reports on social behavior from primary care workers or family.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - Shows occasional interest in social act ivities but poor initiative. Usally engages with
others only when approached first by them.
4 Moderate - Passively goes along with most social activities but in a disinterested or
mechanical way. Tends to recede into the background.
5 Moderate severe - Passively participates in only a minority of activities and shows virtually
no interest or initiative Generally spends little time with others
6 Severe - Tends to be apathetic and isolated, participating very rarely in social activities and
occasionally neglecting personal needs. Has very few spontaneous social contacts.
7 Extreme - Profoundly apathetic, socially isolated, and personally neglectful.
12
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
N5. Difficulty in abstract thinking
Impairment in the use of the abstract -symbolic mode of thinking, as evidenced by difficulty in
classification, forming generalizations, and proceeding beyond concrete or egocentric thinking in
problemsolving tasks. Basis for rating: responses to questions on similarities and proverb
interpretation, and use of concrete vs. abstract mode during the course of the interview.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - Tends to give literal or personalized interpretations to the more difficult proverbs and
may have some problems with concepts that are fairly abstract or remotely related.
4 Moderate - Often utilizes a concrete mode Has difficulty with most proverbs and some
categories. Tends to be distracted by functional aspects and salient features
5 Moderate severe - Deals primarily in a concrete mode, exhibiting difficulty with most
proverbs and many categories.
6 Severe - Unable to grasp the abstract meaning of any proverbs or figurative expressions and
can formulate classifications for only the most simple of similarities. Thinking is either vacuous
or locked into functional aspects, salient features, and idiosyncra tic interpretations.
7 Extreme - Can use only concrete modes of thinking. Shows no comprehension of proverbs,
common metaphors or similes, and simple categories. Even salient and functional attributes do
not serve as a basis for classification. This rating may apply to those who cannot interact even
minimally with the examiner due to marked cognitive impairment.
13
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
N6. Lack of spontaneity and flow of conversation
Reduction in the normal flow of communication associated with apathy, avolition, defensiveness, or
cognitive deficit. This is manifested by diminished fluidity and productivity of the verbal-interactional
process. Basis for rating: cognitive -verbal processes observed during the course of interview.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - Conversation shows little initiative. Patient's answers tend to be brief and
unembellished, requiring direct and leading questions by the interviewer.
4 Moderate - Conversation lacks free flow and appears uneven or halting. Leading questions
are frequently needed to elicit adequate responses and proceed with conversation.
5 Moderate severe - Patient shows a marked lack of spontaneity and openness, replying to
the mterviewer's questions with only one or two brief sentences.
6 Severe - Patient's responses are limited mainly to a few words or short phrases intended to
avord or curtail communication. (E g., "I don't know," "I'm not at libertv to say.") Conversation
is seriously impaired as a result, and the interview is highly unproductive
7 Extreme - Verbal output is restricted to, at most, an occasional utterance, making
conversation not possible.
14
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
N7. Stereotyped thinking
Decreased fluidity, spontaneity, and flexibility of thinking, as evidenced in rigid, repetitious, or barren
thought content. Basis for rating: cognitiveverbal processes observed during the interview.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - Some rigidity shown in attitudes or beliefs. Patient may refuse to consider alternative
positions or have difficulty in shifting from one idea to another.
4 Moderate - Conversation revolves around a recurrent theme, resulting in difficulty in shifting
to a new topic.
5 Moderate severe - Thinkinq is rigid and repetitious to the point that despite the
interviewer's efforts conversation is limited to only two or three dominating topics.
6 Severe - Uncontrolled repetition of demands, statements, ideas, or questions which severely
impairs conversation.
7 Extreme - Thinking, behavior, and conversation are dominated by constant repetition of
fixed ideas or limited phrases, leading to gross rigidity, inappropriateness, and restrictiveness of
patient's communication.
15
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
GENERAL PSYCHOPATHOLOGY SCALE (G)
G1. Somatic concern
Physical complaints or beliefs about bodily illness or malfunctions. This may range from a vague sense
of ill being to clear-cut delusions of catastrophic physical disease. Basis for rating: thought content
expressed in the interview.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - Distinctly concerned about health or somatic issues, as evidenced by occasional
questions and desire for reassurance.
4 Moderate - Complains about poor health or bodily malfunction, but there is no delusional
conviction, and overconcern can be allayed by reassurance.
5 Moderate severe - Patient expresses numerous or frequent complaints about physical illness
or bodily malfunction, or else patient reveals one or two clearcut delusions involving these
themes but is not preoccupied by them.
6 Severe - Patient is preoccupied by one or a few clearcut delusions about physical disease or
organic malfunction, but affect is not fully immersed in these themes, and thoughts can be
diverted by the interviewer with some effort.
7 Extreme - Numerous and frequently reported somatic delu sions, or only a few somatic
delusions of a catastrophic nature, which totally dominate the patient's affect and thinking.
16
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
G2. Anxiety
Subjective experience of nervousness, worry, apprehension, or restlessness, ranging from e xcessive
concern about the present or future to feelings of panic. Basis for rating: verbal report during the
course of interview and corresponding physical manifestations.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - Expresses some worry, overconcern, or subjective restiessness, but no somatic and
behavioral consequences are reported or evidence.
4 Moderate - Patient reports distinct symptoms of nervousness, which are reflected in mild
physical manifestations such as fine hand tremor and excessive perspiration.
5 Moderate severe - Patient reports serious problems of anxiety which have significant
physical and behavioral consequences, such as marked tension, poor concentration,
palpitations, or impaired sleep.
6 Severe - Subjective state of almost constant fear associated with phobias, marked
restlessness, or numerous somatic manifestations.
7 Extreme - Patient's life is seriously disrupted by anxiety, which is present almost constantly
and at times reaches panic proportion or is manifested in actual panic attacks.
17
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
G3. Guiltfeelings
Sense of remorse or self-blame for real or imagined misdeeds in the past. Basis for rating: verbal
report of guilt feelings during the course of interview and the influence on attitudes and thoughts.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - Questioning elicits a vague sense of guilt or selfblame for a minor incident, but the
patient clearly is not overly concerned
4 Moderate - Patient expresses distinct concern over his r esponsibility for a real incident in his
life but is not preoccupied with it, and attitude and behaviour are essentially unaffected.
5 Moderate severe - Patient expresses a strong sense of quilt associated with self-deprication
or the belief that he deserves punishment. The guilt feelings may have a delusional basis, may
be volunteered spontaneously, may be a source of preoccupation and/or depressed mood, and
cannot be allayed readily by the interviewer.
6 Severe - Strong ideas of guilt take on a delusional quality and lead to an attitude of
hopelessness or worthlessness The patient believes he should receive harsh sanctions for the
misdeeds and may even regard his current life situation as such punishment.
7 Extreme - Patient's life is dominated by unshakable delusions of guilt, for which he feels
deserving of drastic punishment, such as life imprisonment, torture, or death. There may be
associated suicidal thoughts or attribution of others' problems to one's own past misdeeds.
18
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
G4. Tension
Overt physical manifestations of fear, anxiety, and agitation, such as stiffness, tremor, profuse
sweating, and restlessness. Basis for rating: verbal report attesting to anxiety and, thereupon, the
severity o f physical manifestations of tension observed during the interview.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - Posture and movements indicate s light apprehensiveness, such as minor rigidity,
occasional restlessness, shifting of position, or fine rapid hand tremor.
4 Moderate - A clearly nervous appearance emerges from various manifestations, such as
fidgety behaviour, obvious hand tremor, excessive perspiration, or nervous mannerisms.
5 Moderate severe - Pronounced tension is evidenced by numerous manifestations, such as
nervous shaking, profuse sweating, and restlessness, but conduct in the interview is not
significantly affected.
6 Severe - Pronounced tension to the point that interpersonal interactions are disrupted. The
patient for example, may be constantly fidgeting, unable to sit still for long, or show
hyperventilation.
7 Extreme - Marked tension is manifested by signs of panic or gross motor acceleration, such
as rapid restless pacing and inability to remain seated for longer than a minute, which makes
sustained conversation not possible
19
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
G5. Mannerisms and posturing
Unnatural movements or posture as characterized by an awkward, stilted, disorganized, or bizarre
appearance. Basis for rating: observation of physical manifestations during the course of interview as
well as reports from primary care workers or family.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - Slight awkardness in movements or minor rigidity of posture.
4 Moderate - Movements are notably awkward or disjointed, or an unnatural posture is
maintained for brief periods.
5 Moderate severe - Occasional bizarre rituals or contorted posture are observed, or an
abnormal position is sustained for extended periods.
6 Severe - Frequent repetition of bizarre rituals, mannerisms, or stereotyped movements, or a
contorted posture is sustained for extended periods..
7 Extreme - Functioning is seriously impaired by virtually constant involvement in ritualistic,
manneristic, or stereotyped movements or by an unnatural fixed posture which is sustained
most of the time.
20
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
G6. Depression
Feelings of sadness, discouragement, helplessness, and pessimism. Basis for rating: verbal report of
depressed mood during the course of interview and its observed influence on attitude and behavior.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - Expresses some sadness or discouragement only on questioning. but there is no
evidence of depression in general attitude or demeanor.
4 Moderate - Distinct feelings of sadness or hopelessness, which may be spontaneously
divulqed, but depressed mood has no major impact on behavior or social functioning, and the
patient usally can be cheered up.
5 Moderate severe - Distinctly depressed mood is associated with obvious sadness,
pessimism, loss of social interest psychomotor retardation, and some interference in appetite
and sleep. The patient cannot be easily cheered up.
6 Severe - Markedly depressed mood is associated with sustained feelings of misery,
occasional crying, hopelessness, and worthlessness. In addition, there is major interference in
appetite and/or sleep as well as in normal motor and social functions, with possible signs of
self-neglect.
7 Extreme - Depressive feelings seriously interfere m most major functions. The
manifestations include frequent crying, pronounced somatic symptoms, impaired concentration,
psychomotor retardation, social disinterest, self-neglect, possible depressive or nihilistic
delusions, and/or possible suicidal thoughts or action.
21
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
G7. Motor retardation
Reduction in motor activity as reflected in slowing or lessening of movements and speech, diminished
responsiveness to stimuli, and reduced body tone. Basis for rating: manifestations during the course
of interview as well as reports by primary care workers or family.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - Slight but noticeable diminution in rate of movements and speech Patient may be
somewhat underproductive in conversation and gestures.
4 Moderate - Patient is clearly slow in movements, and speech may be characterized by poor
productivity, including long response latency, extended pauses, or slow pace.
5 Moderate severe - A marked reduction in motor activity renders communication highly
unproductive or delimits functioning in social and occupational situations. Patient can usually be
found sitting or Iying down.
6 Severe - Movements are extremely slow, resultin g in a minimum of activity and speech.
Essentially the day is spent sitting idly or lying down.
7 Extreme - Patient is almost completely immobile and virtually unresponsive to external
stimuli.
22
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
G8. Uncooperativeness
Active refusal to comply with the will of significant others, including the interviewer, hospital staff, or
family, which may be associated with distrust, defensiveness, stubbornness, negativism, rejection of
authority, hostility, or belligerence. Basis for rating interpersonal behavior observed during the course
of interview as well as reports by primary care workers or family.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - Complies with an attitude of resentment, impatience, or sarcasm. May inoffensively
object to sensitive probing during the interview.
4 Moderate - Occasional outright refusal to comply with normal social demands, s uch as
making own bed, attending scheduled programs, etc. The patient may project a hostile,
defensive, or negative attitude but usually can be worked with.
5 Moderate severe - Patient frequently ~s incompliant with the demands of his milieu and
may be characterized by others as an "outcast" or having "a serious attitude problem."
Uncooperativeness is reflected in obvious defensiveness or irritability with the interviewer and
possible unwillingness to address many questions.
6 Severe - Patient is highly uncooperative, negativistic, and possibly also belligerent. Refuses
to comply with most social demands and may be unwilling to initiate or conclude the full
interview.
7 Extreme - Active resistance seriously impact on virtually all major areas of functioning.
Patient may refuse to join in any social activities, tend to personal hygiene, converse with
family or staff, and participate even briefly in an interview.
23
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
G9. Unusual thought content
Thinking characterized by strange, fantastic, or bizarre ideas, ranging from those which are remote or
atypical to those which are distorted, illogical, and patently absurd. Basis for rating: thought content
expressed during the course of interview.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - Thought content is somewhat peculiar or idiosyncratic, or familiar ideas are framed in
an odd context.
4 Moderate - Ideas are frequently distorted and occasionally seem quite bizarre.
5 Moderate severe - Patient expresses many strange and fantastic thoughts (e.g., being the
adopted son of a king, being an escapee from death row) or some which are patently absurd
(e.g., having hundreds of children, receiving radio messages from outer space through a tooth
filling).
6 Severe - Patient expresses many illogical or absurd ideas or some which have a distinctly
bizarre quality (e.g., having three heads, being a visitor from another planet).
7 Extreme - Thinking is replete with absurd, bizarre, and grotesque ideas.
24
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
G10. Disorientation
Lack of awareness of one's relationship to the milieu, including persons, place, and time, which may
be due to confusion or withdrawal. Basis for rating: responses to interview questions on orientation.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - General orientation is adequate but there is some difficulty with specifics. For example,
patient knows his location but not the street address, knows hospital staff names but not their
functions, knows the month but confuses the day of week with an adjacent day, or errs in the
date by more than two days. There may be narrowing of interest evidenced by familiarity with
the immediate but not extended milieu such as ability to identify staff but not the Mayo;,
Governor, or President.
4 Moderate - Only partial success in recognizing persons, places, and time. For example,
patient knows he is in a hospital but not its name, knows the name of his city but not the
burrough or district, knows the name of his prima ry therapist but not many other direct care
workers, knows the year and season but not sure of the month.
5 Moderate severe - Considerable failure in recognizing persons, place, and time. Patient has
only a vague notion of where he is and seems unfamiliar with most people in his milieu. He may
identify the year correctly or nearly so but not know the current month, day of week, or even
the season.
6 Severe - Marked failure in recognizing persons, place, and time. For example, patient h as no
knowledge of his whereabouts, confuses the date by more than one year, can name only one or
two individuals in his current life.
7 Extreme - Patient appears completely disoriented with regard to persons, place, and time.
There is gross confusion or total ignorance about one's location, the current year, and even the
most familiar people, such as parents, spouse, friends, and primary therapist.
25
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
G11. Poor attention
Failure in focused alertness manifested by poor concentration, distractibility from internal and external
stimuli, and difficulty in harnessing, sustaining, or shifting focus to new stimuli. Basis for rating:
manifestations during the course of interview.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - Limited concentration evidenced by occasional vulnerability, to distraction or faltering
attention toward the end of the interview.
4 Moderate - Conversation is affected by the tendency to be easily distracted, difficulty in long
sustaining concentration on a given topic, or problems in shifting attention to new topics.
5 Moderate severe - Conversation is seriously hampered by poor concentration, distractibility,
and difficulty in shifting focus appropriately.
6 Severe - Patient's attention can be harnessed for only brief moments or with great effort.
due to marked distraction by internal or external stimuli.
7 Extreme - Attention is so disrupted that even brief conversation is not possible.
26
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
G12. Lack of judgment and insight
Impaired awareness or understanding of one's own psychiatric condition and life situation. This is
evidenced by failure to recognize past or present psychiatric illness or symptoms, denial of need for
psychiatric hospitalization or treatment, decisions characterized by poor anticipation of consequences,
and unrealistic short-term and long-range planning. Basis for rating: thought content expressed
during the interview.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - Recognizes having a psychiatric disord er but clearly underestimates its seriousness,
the implications for treatment, or the importance of taking measures to avoid relapse. Future
planning may be poorly conceived.
4 Moderate - Patient shows only a vague or shallow recognition of illn ess. There may be
fluctuations in acknowledgement of being ill or little awareness of major symptoms which are
present, such as delusions, disorganized thinking, suspiciousness, and social withdrawal. The
patient may rationalize the need for treatment in terms of its relieving lesser symptoms, such
as anxiety, tension, and sleep difficulty.
5 Moderate severe - Acknowledges past but not present psychiatric disorder. If challenged,
the patient may concede the presence of some unrelated or insignificant symptoms, which tend
to be explained away by gross misinterpretation or delusional thinking. The need for psychiatric
treatment similarly goes unrecognized.
6 Severe - Patient denies ever having had a psychiatric disorder. He disavows the p resence of
any psychiatric symptoms in the past or present and, though compliant, denies the need for
treatment and hospitalization.
7 Extreme - Emphatic denial of past and present psychiatric illness. Current hospitalization and
treatment are g iven a delusional interpretation (e.g.. as punishment for misdeeds, as
persecution by tormentors, etc.), and the patient may thus refuse to cooperate with therapists,
medication, or other aspects of treatment.
27
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
G13. Disturbance of volition
Disturbance in the wilful initiation, sustenance, and control of one's thoughts, behavior, movements,
and speech. Basis for rating thought content and behavior manifested in the course of interview.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - There is evidence of some indecisiveness in conversation and thinking, which may
impede verbal and cognitive processes to a minor extent.
4 Moderate - Patient is often ambivalent and shows clear difficulty in reaching decisions.
Conversation may be marred by alternation in thinking, and in consequence verbal and
cognitive functioning are clearly impaired.
5 Moderate severe - Disturbance of volition interferes in thinking as well as behavior. Patient
shows pronounced indecision that impedes the initiation and continuation of social and motor
activities, and which also may be evidenced in halting speech.
6 Severe - Disturbance of volition interferes in the execution of simple, automatic motor
functions, such as dressing and grooming, and markedly affects speech.
7 Extreme - almost complete failure of volition is manifested by gross inhibition of movement
and speech, resulting in immobility and/or mutism.
28
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
G14. Poor impulse control
Disordered regulation and control of action on inner urges resulting in sudden, unmodulated, arbitrary,
o; misdirected discharge of tension and emotions w ithout concern about consequences. Basis for
rating: behavior during the course of interview and reported by primary care workers or family.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - Patient tends to be easily angered and frustrated when facing stress or denied
gratification but rarely acts on impulse.
4 Moderate - Patient gets angered and verbally abusive with minimal provocation. Ma y be
occasionally threatening, destructive, or have one or two episodes involving physical
confrontation or a minor brawl.
5 Moderate severe - Patient exhibits repeated impulsive episodes involving verbal abuse
destruction of property, or physical threats. There may be one or two episodes involving serious
assault, for which the patient requires isolation, physical restraint, or p.r n. sedation.
6 Severe - Patient frequently is impulsively aggressive, threatening, demanding, and
destru ctive, without any apparent consideration of consequences. Shows assaultive behavior
and may also be sexually offensive and possibly respond behaviorally to hallucinatory
commands.
7 Extreme - Patient exhibits homicidal attacks, sexual assaults, repeated brutality, or selfdestructive behavior. Requires constant direct supervision or external constraints because of
inability to control dangerous impulses.
29
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
G15. Preoccupation
Absorption with internally generated thoughts and feelings and with autistic experiences to the
detriment of reality orientation and adaptive behavior. Basis for rating: interpersonai behavior
observed during the course of interview.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - Excessive involvement with personal needs or problems, such that conversation veers
back to egocentric themes and there is diminished concern exhibited toward others.
4 Moderate - Patient occasionally appears selfabsorbed, as if daydreaming or involved with
internal experiences, which interferes with communication to minor extent.
5 Moderate severe - Patient often appears to be engaged in autis tic experiences, as
evidenced by behaviors that significantly intrude on social and communicational functions, such
as the presence of a vacant stare, muttering or talking to oneself, or involvement with
stereotyped motor patterns.
6 Severe - Marked preoccupation with autistic experiences, which seriously delimits
concentration, ability to converse, and orientation to the milieu. The patient frequently may be
observed smiling, laughing, muttering, talking, or shouting to himself.
7 Extreme - Gross absorption with autistic experiences, which profoundly affects all major
realms of behavior. The patient constantly may be responding verbally and behaviorally to
hallucinations and show little awareness of other people or the external milieu.
30
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
G16. Active social avoidance
Diminished social involvement associated with unwarranted fear, hostility, or distrust. Basis for rating:
reports of social functioning by primary care workers or family.
1 Absent - Definition does not apply
2 Minimal - Questionable pathology; may be at the upper extreme of normal limits.
3 Mild - Patient seems ill at ease in the presence of others and prefers to spend time alone,
although he participates in social fu nctions when required.
4 Moderate - Patient begrudgingly attends all or most social activities but may need to be
persuaded or may terminate prematurely on account of anxiety, suspiciousness, or hostility.
5 Moderate severe - Patient fearfully or angrily keeps away from many social interactions
despite others' efforts to engage him. Tends to spend unstructured time alone.
6 Severe - Patient participates in very few social activities because of fear, hostility, or
distrust. W hen approached, the patient shows a strong tendency to break off interactions, and
generally he tends to isolate himself from others.
7 Extreme - Patient cannot be engaged in social activities because of pronounced fears,
hostility, or persecutory delusions. To the extent possible, he avoids all interactions and
remains isolated from others.
31
Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)
Expanded Version (4.0)
Introduction
This section reproduces an interview schedule, symptom definitions, and specific anchor
points for rating symptoms on the BPRS. Clinicians intending to use the BPRS should
also consult the detailed guidelines for administration contained in the reference below.
Scale Items and Anchor Points
Rate items 1-14 on the basis of individual's self-report. Note items 7, 12 and 13 are also
rated on the basis of observed behaviour. Items 15-24 are rated on the basis of
observed behaviour and speech.
1. Somatic Concern
Degree of concern over present bodily health. Rate the degree to which physical health
is perceived as a problem by the individual, whether complaints have realistic bases or
not. Somatic delusions should be rated in the severe range with or without somatic
concern. Note: be sure to assess the degree of impairment due to somatic concerns only
and not other symptoms, e.g., depression. In addition, if the individual rates 6 or 7 due to
somatic delusions, then you must rate Unusual Thought Content at least 4 or above.
2 Very mild Occasional somatic concerns that tend to be kept to self.
3 Mild Occasional somatic concerns that tend to be voiced to others (e.g., family,
doctor).
4 Moderate Frequent expressions of somatic concern or exaggerations of existing ills
OR some preoccupation, but no impairment in functioning. Not delusional.
5 Moderately severe Frequent expressions of somatic concern or exaggerations of
existing ills OR some preoccupation and moderate impairment of functioning. Not
delusional.
6 Severe Preoccupation with somatic complaints with much impairment in functioning
OR somatic delusions without acting on them or disclosing to others.
7 Extremely severe Preoccupation with somatic complaints with severe impairment in
functioning OR somatic delusions that tend to be acted on or disclosed to others.
"Have you been concerned about your physical health?" "Have you had any physical
illness or seen a medical doctor lately? (What does your doctor say is wrong? How
serious is it?)"
"Has anything changed regarding your appearance?"
"Has it interfered with your ability to perform your usual activities and/or work?"
"Did you ever feel that parts of your body had changed or stopped working?"
[If individual reports any somatic concerns/delusions, ask the following]:
"How often are you concerned about [use individual's description]?"
"Have you expressed any of these concerns to others?"
2. Anxiety
Reported apprehension, tension, fear, panic or worry. Rate only the individual's
statements - not observed anxiety which is rated under Tension.
2 Very mild Reports some discomfort due to worry OR infrequent worries that occur
more than usual for most normal individuals.
3 Mild Worried frequently but can readily turn attention to other things.
4 Moderate Worried most of the time and cannot turn attention to other things easily but
no impairment in functioning OR occasional anxiety with autonomic accompaniment but
no impairment in functioning.
5 Moderately Severe Frequent, but not daily, periods of anxiety with autonomic
accompaniment OR some areas of functioning are disrupted by anxiety or worry.
6 Severe Anxiety with autonomic accompaniment daily but not persisting throughout the
day OR many areas of functioning are disrupted by anxiety or constant worry.
7 Extremely Severe Anxiety with autonomic accompaniment persisting throughout the
day OR most areas of functioning are disrupted by anxiety or constant worry.
"Have you been worried a lot during [mention time frame]? Have you been nervous or
apprehensive? (What do you worry about?)"
"Are you concerned about anything? How about finances or the future?"
"When you are feeling nervous, do your palms sweat or does your heart beat fast (or
shortness of breath, trembling, choking)?"
[If individual reports anxiety or autonomic accompaniment, ask the following]:
"How much of the time have you been [use individual's description]?"
"Has it interfered with your ability to perform your usual activities/work?"
3. Depression
Include sadness, unhappiness, anhedonia and preoccupation with depressing topics
(can't attend to TV or conversations due to depression), hopeless, loss of self-esteem
(dissatisfied or disgusted with self or feelings of worthlessness). Do not include
vegetative symptoms, e.g., motor retardation, early waking or the amotivation that
accompanies the deficit syndrome.
2 Very mild Occasionally feels sad, unhappy or depressed.
3 Mild Frequently feels sad or unhappy but can readily turn attention to other things.
4 Moderate Frequent periods of feeling very sad, unhappy, moderately depressed, but
able to function with extra effort.
5 Moderately Severe Frequent, but not daily, periods of deep depression OR some
areas of functioning are disrupted by depression.
6 Severe Deeply depressed daily but not persisting throughout the day OR many areas
of functioning are disrupted by depression.
7 Extremely Severe Deeply depressed daily OR most areas of functioning are disrupted
by depression.
"How has your mood been recently? Have you felt depressed (sad, down, unhappy, as if
you didn't care)?"
"Are you able to switch your attention to more pleasant topics when you want to?"
"Do you find that you have lost interest in or get less pleasure from things you used to
enjoy, like family, friends, hobbies, watching TV, eating?"
[If individual reports feelings of depression, ask the following]:
"How long do these feelings last?" "Has it interfered with your ability to perform your
usual activities?"
4. Suicidality
Expressed desire, intent, or actions to harm or kill self.
2 Very mild Occasional feelings of being tired of living. No overt suicidal thoughts.
3 Mild Occasional suicidal thoughts without intent or specific plan OR he/she feels they
would be better off dead.
4 Moderate Suicidal thoughts frequent without intent or plan.
5 Moderately Severe Many fantasies of suicide by various methods. May seriously
consider making an attempt with specific time and plan OR impulsive suicide attempt
using non-lethal method or in full view of potential saviours.
6 Severe Clearly wants to kill self. Searches for appropriate means and time, OR
potentially serious suicide attempt with individual knowledge of possible rescue.
7 Extremely Severe Specific suicidal plan and intent (e.g., "as soon as ________ I will
do it by doing X"), OR suicide attempt characterised by plan individual thought was lethal
or attempt in secluded environment.
"Have you felt that life wasn't worth living? Have you thought about harming or killing
yourself? Have you felt tired of living or as though you would be better off dead? Have
you ever felt like ending it all?"
[If individual reports suicidal ideation, ask the following]:
"How often have you thought about [use individual's description]?"
"Did you (Do you) have a specific plan?"
5. Guilt
Overconcern or remorse for past behaviour. Rate only individual's statements, do not
infer guilt feelings from depression, anxiety, or neurotic defences. Note: if the individual
rates 6 or 7 due to delusions of guilt, then you must rate Unusual Thought Content at
least 4 or above, depending on level of preoccupation and impairment.
2 Very mild Concerned about having failed someone, or at something, but not
preoccupied. Can shift thoughts to other matters easily.
3 Mild Concerned about having failed someone, or at something, with some
preoccupation. Tends to voice guilt to others.
4 Moderate Disproportionate preoccupation with guilt, having done wrong, injured others
by doing or failing to do something, but can readily turn attention to other things.
5 Moderately Severe Preoccupation with guilt, having failed someone or at something,
can turn attention to other things, but only with great effort. Not delusional.
6 Severe Delusional guilt OR unreasonable self-reproach very out of proportion to
circumstances. Moderate preoccupation present.
7 Extremely Severe Delusional guilt OR unreasonable self-reproach grossly out of
proportion to circumstances. Individual is very preoccupied with guilt and is likely to
disclose to others or act on delusions.
"Is there anything you feel guilty about? Have you been thinking about past problems?"
"Do you tend to blame yourself for things that have happened?"
"Have you done anything you're still ashamed of?"
[If individual reports guilt/remorse/delusions, ask the following]:
"How often have you been thinking about [use individual's description]?"
"Have you disclosed your feelings of guilt to others?"
6. Hostility
Animosity, contempt, belligerence, threats, arguments, tantrums, property destruction,
fights, and any other expression of hostile attitudes or actions. Do not infer hostility from
neurotic defences, anxiety or somatic complaints. Do not include incidents of appropriate
anger or obvious self-defence.
2 Very mild Irritable or grumpy, but not overtly expressed.
3 Mild Argumentative or sarcastic.
4 Moderate Overtly angry on several occasions OR yelled at others excessively.
5 Moderately Severe Has threatened, slammed about or thrown things.
6 Severe Has assaulted others but with no harm likely, e.g., slapped or pushed, OR
destroyed property, e.g., knocked over furniture, broken windows.
7 Extremely Severe Has attacked others with definite possibility of harming them or with
actual harm, e.g., assault with hammer or weapon.
"How have you been getting along with people (family, co-workers, etc.)?"
"Have you been irritable or grumpy lately? (How do you show it? Do you keep it to
yourself?"
"Were you ever so irritable that you would shout at people or start fights or arguments?
(Have you found yourself yelling at people you didn't know?)"
"Have you hit anyone recently?"
7. Elevated Mood
A pervasive, sustained and exaggerated feeling of well-being, cheerfulness, euphoria
(implying a pathological mood), optimism that is out of proportion to the circumstances.
Do not infer elation from increased activity or from grandiose statements alone.
2 Very mild Seems to be very happy, cheerful without much reason.
3 Mild Some unaccountable feelings of well-being that persist.
4 Moderate Reports excessive or unrealistic feelings of well-being, cheerfulness,
confidence or optimism inappropriate to circumstances, some of the time. May frequently
joke, smile, be giddy, or overly enthusiastic OR few instances of marked elevated mood
with euphoria.
5 Moderately Severe Reports excessive or unrealistic feelings of well-being, confidence
or optimism inappropriate to circumstances, much of the time. May describe feeling `on
top of the world', `like everything is falling into place', or `better than ever before', OR
several instances of marked elevated mood with euphoria.
6 Severe Reports many instances of marked elevated mood with euphoria OR mood
definitely elevated almost constantly throughout interview and inappropriate to content.
7 Extremely Severe Individual reports being elated or appears almost intoxicated,
laughing, joking, giggling, constantly euphoric, feeling invulnerable, all inappropriate to
immediate circumstances.
"Have you felt so good or high that other people thought that you were not your normal
self?" "Have you been feeling cheerful and `on top of the world' without any reason?"
[If individual reports elevated mood/euphoria, ask the following]:
"Did it seem like more than just feeling good?"
"How long did that last?"
8. Grandiosity
Exaggerated self-opinion, self-enhancing conviction of special abilities or powers or
identity as someone rich or famous. Rate only individual's statements about himself, not
his/her demeanour. Note: if the individual rates 6 or 7 due to grandiose delusions, you
must rate Unusual Thought Content at least 4 or above.
2 Very mild Feels great and denies obvious problems, but not unrealistic.
3 Mild Exaggerated self-opinion beyond abilities and training.
4 Moderate Inappropriate boastfulness, e.g., claims to be brilliant, insightful or gifted
beyond realistic proportions, but rarely self-discloses or acts on these inflated selfconcepts. Does not claim that grandiose accomplishments have actually occurred.
5 Moderately Severe Same as 4 but often self-discloses and acts on these grandiose
ideas. May have doubts about the reality of the grandiose ideas. Not delusional.
6 Severe Delusional - claims to have special powers like ESP, to have millions of
dollars, invented new machines, worked at jobs when it is known that he/she was never
employed in these capacities, be Jesus Christ, or the Prime Minister. Individual may not
be very preoccupied.
7 Extremely Severe Delusional - same as 6 but individual seems very preoccupied and
tends to disclose or act on grandiose delusions.
"Is there anything special about you? Do you have any special abilities or powers? Have
you thought that you might be somebody rich or famous?"
[If the individual reports any grandiose ideas/delusions, ask the following]:
"How often have you been thinking about [use individuals description]? Have you told
anyone about what you have been thinking? Have you acted on any of these ideas?"
9. Suspiciousness
Expressed or apparent belief that other persons have acted maliciously or with
discriminatory intent. Include persecution by supernatural or other non-human agencies
(e.g., the devil). Note: ratings of 3 or above should also be rated under Unusual Thought
Content.
2 Very mild Seems on guard. Reluctant to respond to some `personal' questions.
Reports being overly self-conscious in public.
3 Mild Describes incidents in which others have harmed or wanted to harm him/her that
sound plausible. Individual feels as if others are watching, laughing or criticising him/her
in public, but this occurs only occasionally or rarely. Little or no preoccupation.
4 Moderate Says other persons are talking about him/her maliciously, have negative
intentions or may harm him/her. Beyond the likelihood of plausibility, but not delusional.
Incidents of suspected persecution occur occasionally (less than once per week) with
some preoccupation.
5 Moderately Severe Same as 4, but incidents occur frequently, such as more than
once per week. Individual is moderately preoccupied with ideas of persecution OR
individual reports persecutory delusions expressed with much doubt (e.g., partial
delusion).
6 Severe Delusional - speaks of Mafia plots, the FBI or others poisoning his/her food,
persecution by supernatural forces.
7 Extremely Severe Same as 6, but the beliefs are bizarre or more preoccupying.
Individual tends to disclose or act on persecutory delusions.
"Do you ever feel uncomfortable in public? Does it seem as though others are watching
you? Are you concerned about anyone's intentions toward you? Is anyone going out of
their way to give you a hard time, or trying to hurt you? Do you feel in any danger?"
[If individual reports any persecutory ideas/delusions, ask the following]:
"How often have you been concerned that [use individual's description]? Have you told
anyone about these experiences?"
10. Hallucinations
Reports of perceptual experiences in the absence of relevant external stimuli. When
rating degree to which functioning is disrupted by hallucinations, include preoccupation
with the content and experience of the hallucinations, as well as functioning disrupted by
acting out on the hallucinatory content (e.g., engaging in deviant behaviour due to
command hallucinations). Include thoughts aloud (`gedenkenlautwerden') or
pseudohallucinations (e.g., hears a voice inside head) if a voice quality is present.
2 Very mild While resting or going to sleep, sees visions, smells odours or hears voices,
sounds, or whispers in the absence of external stimulation, but no impairment in
functioning.
3 Mild While in a clear state of consciousness, hears a voice calling the individual's
name, experiences non-verbal auditory hallucinations (e.g., sounds or whispers),
formless visual hallucinations or has sensory experiences in the presence of a modalityrelevant stimulus (e.g., visual illusions) infrequently (e.g., 1-2 times per week) and with
no functional impairment.
4 Moderate Occasional verbal, visual, gustatory, olfactory or tactile hallucinations with
no functional impairment OR non-verbal auditory hallucinations/visual illusions more
than infrequently or with impairment.
5 Moderately Severe Experiences daily hallucinations OR some areas of functioning
are disrupted by hallucinations.
6 Severe Experiences verbal or visual hallucinations several times a day OR many
areas of functioning are disrupted by these hallucinations.
7 Extremely Severe Persistent verbal or visual hallucinations throughout the day OR
most areas of functioning are disrupted by these hallucinations.
"Do you ever seem to hear your name being called?"
"Have you heard any sounds or people talking to you or about you when there has been
nobody around?
[If hears voices]:
"What does the voice/voices say? Did it have a voice quality?"
"Do you ever have visions or see things that others do not see? What about smell
odours that others do not smell?"
[If the individual reports hallucinations, ask the following]:
"Have these experiences interfered with your ability to perform your usual
activities/work? How do you explain them? How often do they occur?"
11. Unusual thought content
Unusual, odd, strange, or bizarre thought content. Rate the degree of unusualness, not
the degree of disorganisation of speech. Delusions are patently absurd, clearly false or
bizarre ideas that are expressed with full conviction. Consider the individual to have full
conviction if he/she has acted as though the delusional belief was true. Ideas of
reference/persecution can be differentiated from delusions in that ideas are expressed
with much doubt and contain more elements of reality. Include thought insertion,
withdrawal and broadcast. Include grandiose, somatic and persecutory delusions even if
rated elsewhere. Note: if Somatic Concern, Guilt, Suspiciousness or Grandiosity are
rated 6 or 7 due to delusions, then Unusual Thought Content must be rated 4 or above.
2 Very mild Ideas of reference (people may stare or may laugh at him), ideas of
persecution (people may mistreat him). Unusual beliefs in psychic powers, spirits, UFOs,
or unrealistic beliefs in one's own abilities. Not strongly held. Some doubt.
3 Mild Same as 2, but degree of reality distortion is more severe as indicated by highly
unusual ideas or greater conviction. Content may be typical of delusions (even bizarre),
but without full conviction. The delusion does not seem to have fully formed, but is
considered as one possible explanation for an unusual experience.
4 Moderate Delusion present but no preoccupation or functional impairment. May be an
encapsulated delusion or a firmly endorsed absurd belief about past delusional
circumstances.
5 Moderately Severe Full delusion(s) present with some preoccupation OR some areas
of functioning disrupted by delusional thinking.
6 Severe Full delusion(s) present with much preoccupation OR many areas of
functioning are disrupted by delusional thinking.
7 Extremely Severe Full delusion(s) present with almost total preoccupation OR most
areas of functioning disrupted by delusional thinking.
"Have you been receiving any special messages from people or from the way things are
arranged around you? Have you seen any references to yourself on TV or in the
newspapers?"
"Can anyone read your mind?"
"Do you have a special relationship with God?"
"Is anything like electricity, X-rays, or radio waves affecting you?"
"Are thoughts put into your head that are not your own?"
"Have you felt that you were under the control of another person or force?"
[If individual reports any odd ideas/delusions, ask the following]:
"How often do you think about [use individual's description]?"
"Have you told anyone about these experiences? How do you explain the things that
have been happening [specify]?"
Rate items 12-13 on the basis of individual's self-report and observed behaviour.
12. Bizarre behaviour
Reports of behaviours which are odd, unusual, or psychotically criminal. Not limited to
interview period. Include inappropriate sexual behaviour and inappropriate affect.
2 Very mild Slightly odd or eccentric public behaviour, e.g., occasionally giggles to self,
fails to make appropriate eye contact, that does not seem to attract the attention of
others OR unusual behaviour conducted in private, e.g., innocuous rituals, that would
not attract the attention of others.
3 Mild Noticeably peculiar public behaviour, e.g., inappropriately loud talking, makes
inappropriate eye contact, OR private behaviour that occasionally, but not always,
attracts the attention of others, e.g., hoards food, conducts unusual rituals, wears gloves
indoors.
4 Moderate Clearly bizarre behaviour that attracts or would attract (if done privately) the
attention or concern of others, but with no corrective intervention necessary. Behaviour
occurs occasionally, e.g., fixated staring into space for several minutes, talks back to
voices once, inappropriate giggling/laughter on 1-2 occasions, talking loudly to self.
5 Moderately Severe Clearly bizarre behaviour that attracts or would attract (if done
privately) the attention of others or the authorities, e.g., fixated staring in a socially
disruptive way, frequent inappropriate giggling/laughter, occasionally responds to voices,
or eats non-foods.
6 Severe Bizarre behaviour that attracts attention of others and intervention by
authorities, e.g., directing traffic, public nudity, staring into space for long periods,
carrying on a conversation with hallucinations, frequent inappropriate giggling/laughter.
7 Extremely Severe Serious crimes committed in a bizarre way that attract the attention
of others and the control of authorities, e.g., sets fires and stares at flames OR almost
constant bizarre behaviour, e.g., inappropriate giggling/laughter, responds only to
hallucinations and cannot be engaged in interaction.
"Have you done anything that has attracted the attention of others?"
"Have you done anything that could have gotten you into trouble with the police?"
"Have you done anything that seemed unusual or disturbing to others?"
13. Self-neglect
Hygiene, appearance, or eating behaviour below usual expectations, below socially
acceptable standards or life threatening.
2 Very mild Hygiene/appearance slightly below usual community standards, e.g., shirt
out of pants, buttons unbuttoned, shoe laces untied, but no social or medical
consequences.
3 Mild Hygiene/appearance occasionally below usual community standards, e.g.,
irregular bathing, clothing is stained, hair uncombed, occasionally skips an important
meal. No social or medical consequences.
4 Moderate Hygiene/appearance is noticeably below usual community standards, e.g.,
fails to bathe or change clothes, clothing very soiled, hair unkempt, needs prompting,
noticeable by others OR irregular eating and drinking with minimal medical concerns and
consequences.
5 Moderately Severe Several areas of hygiene/appearance are below usual community
standards OR poor grooming draws criticism by others and requires regular prompting.
Eating or hydration are irregular and poor, causing some medical problems.
6 Severe Many areas of hygiene/appearance are below usual community standards,
does not always bathe or change clothes even if prompted. Poor grooming has caused
social ostracism at school/residence/work, or required intervention. Eating erratic and
poor, may require medical intervention.
7 Extremely Severe Most areas of hygiene/appearance/nutrition are extremely poor and
easily noticed as below usual community standards OR hygiene/appearance/nutrition
require urgent and immediate medical intervention.
"How has your grooming been lately? How often do you change your clothes? How often
do you take showers? Has anyone (parents/staff) complained about your grooming or
dress? Do you eat regular meals?"
14. Disorientation
Does not comprehend situations or communications, such as questions asked during the
entire BPRS interview. Confusion regarding person, place, or time. Do not rate if
incorrect responses are due to delusions.
2 Very mild Seems muddled or mildly confused 1-2 times during interview. Oriented to
person, place and time.
3 Mild Occasionally muddled or mildly confused 3-4 times during interview. Minor
inaccuracies in person, place, or time, e.g., date off by more than 2 days, or gives wrong
division of hospital or community centre.
4 Moderate Frequently confused during interview. Minor inaccuracies in person, place,
or time are noted, as in 3 above. In addition, may have difficulty remembering general
information, e.g., name of Prime Minister.
5 Moderately Severe Markedly confused during interview, or to person, place, or time.
Significant inaccuracies are noted, e.g., date off by more than one week, or cannot give
correct name of hospital. Has difficulty remembering personal information, e.g., where
he/she was born or recognising familiar people.
6 Severe Disoriented as to person, place, or time, e.g., cannot give correct month and
year. Disoriented in 2 out of 3 spheres.
7 Extremely Severe Grossly disoriented as to person, place, or time, e.g., cannot give
name or age. Disoriented in all three spheres.
"May I ask you some standard questions we ask everybody?"
"How old are you? What is the date [allow 2 days]"
"What is this place called? What year were you born? Who is the Prime Minister?"
Rate items 15-24 on the basis of observed behaviour and speech.
15 Conceptual disorganisation
Degree to which speech is confused, disconnected, vague or disorganised. Rate
tangentiality, circumstantiality, sudden topic shifts, incoherence, derailment, blocking,
neologisms, and other speech disorders. Do not rate content of speech.
2 Very mild Peculiar use of words or rambling but speech is comprehensible.
3 Mild Speech a bit hard to understand or make sense of due to tangentiality,
circumstantiality, or sudden topic shifts.
4 Moderate Speech difficult to understand due to tangentiality, circumstantiality,
idiosyncratic speech, or topic shifts on many occasions OR 1-2 instances of incoherent
phrases.
5 Moderately Severe Speech difficult to understand due to circumstantiality,
tangentiality, neologisms, blocking or topic shifts most of the time, OR 3-5 instances of
incoherent phrases.
6 Severe Speech is incomprehensible due to severe impairment most of the time. Many
BPRS items cannot be rated by self-report alone.
7 Extremely Severe Speech is incomprehensible throughout interview.
16. Blunted affect
Restricted range in emotional expressiveness of face, voice, and gestures. Marked
indifference or flatness even when discussing distressing topics. In the case of euphoric
or dysphoric individuals, rate Blunted Affect if a flat quality is also clearly present.
2 Very mild Emotional range is slightly subdued or reserved but displays appropriate
facial expressions and tone of voice that are within normal limits.
3 Mild Emotional range overall is diminished, subdued or reserved, without many
spontaneous and appropriate emotional responses. Voice tone is slightly monotonous.
4 Moderate Emotional range is noticeably diminished, individual doesn't show emotion,
smile or react to distressing topics except infrequently. Voice tone is monotonous or
there is noticeable decrease in spontaneous movements. Displays of emotion or
gestures are usually followed by a return to flattened affect.
5 Moderately Severe Emotional range very diminished, individual doesn't show
emotion, smile, or react to distressing topics except minimally, few gestures, facial
expression does not change very often. Voice tone is monotonous much of the time.
6 Severe Very little emotional range or expression. Mechanical in speech and gestures
most of the time. Unchanging facial expression. Voice tone is monotonous most of the
time.
7 Extremely Severe Virtually no emotional range or expressiveness, stiff movements.
Voice tone is monotonous all of the time.
Use the following probes at end of interview to assess emotional responsivity:
"Have you heard any good jokes lately? Would you like to hear a joke?"
17. Emotional withdrawal
Deficiency in individual's ability to relate emotionally during interview situation. Use your
own feeling as to the presence of an `invisible barrier' between individual and
interviewer. Include withdrawal apparently due to psychotic processes.
2 Very mild Lack of emotional involvement shown by occasional failure to make
reciprocal comments, appearing preoccupied, or smiling in a stilted manner, but
spontaneously engages the interviewer most of the time.
3 Mild Lack of emotional involvement shown by noticeable failure to make reciprocal
comments, appearing preoccupied, or lacking in warmth, but responds to interviewer
when approached.
4 Moderate Emotional contact not present much of the interview because individual
does not elaborate responses, fails to make eye contact, doesn't seem to care if
interviewer is listening, or may be preoccupied with psychotic material.
5 Moderately Severe Same as 4 but emotional contact not present most of the
interview.
6 Severe Actively avoids emotional participation. Frequently unresponsive or responds
with yes/no answers (not solely due to persecutory delusions). Responds with only
minimal affect.
7 Extremely Severe Consistently avoids emotional participation. Unresponsive or
responds with yes/no answers (not solely due to persecutory delusions). May leave
during interview or just not respond at all.
18. Motor retardation
Reduction in energy level evidenced by slowed movements and speech, reduced body
tone, decreased number of spontaneous body movements. Rate on the basis of
observed behaviour of the individual only. Do not rate on the basis of individual's
subjective impression of his own energy level. Rate regardless of medication effects.
2 Very mild Slightly slowed or reduced movements or speech compared to most people.
3 Mild Noticeably slowed or reduced movements or speech compared to most people.
4 Moderate Large reduction or slowness in movements or speech.
5 Moderately Severe Seldom moves or speaks spontaneously OR very mechanical or
stiff movements
6 Severe Does not move or speak unless prodded or urged.
7 Extremely Severe Frozen, catatonic.
19. Tension
Observable physical and motor manifestations of tension, `nervousness' and agitation.
Self-reported experiences of tension should be rated under the item on anxiety. Do not
rate if restlessness is solely akathisia, but do rate if akathisia is exacerbated by tension.
2 Very mild More fidgety than most but within normal range. A few transient signs of
tension, e.g., picking at fingernails, foot wagging, scratching scalp several times or finger
tapping.
3 Mild Same as 2, but with more frequent or exaggerated signs of tension.
4 Moderate Many and frequent signs of motor tension with one or more signs
sometimes occurring simultaneously, e.g., wagging one's foot while wringing hands
together. There are times when no signs of tension are present.
5 Moderately Severe Many and frequent signs of motor tension with one or more signs
often occurring sim ultaneously. There are still rare times when no signs of tension are
present.
6 Severe Same as 5, but signs of tension are continuous.
7 Extremely Severe Multiple motor manifestations of tension are continuously present,
e.g., continuous pacing and hand wringing.
20. Unco-operativeness
Resistance and lack of willingness to co-operate with the interview. The uncooperativeness might result from suspiciousness. Rate only unco-operativeness in
relation to the interview, not behaviours involving peers and relatives.
2 Very mild Shows non-verbal signs of reluctance, but does not complain or argue.
3 Mild Gripes or tries to avoid complying, but goes ahead without argument.
4 Moderate Verbally resists but eventually complies after questions are rephrased or
repeated.
5 Moderately Severe Same as 4, but some information necessary for accurate ratings
is withheld.
6 Severe Refuses to co-operate with interview, but remains in interview situation.
7 Extremely Severe Same as 6, with active efforts to escape the interview
21. Excitement
Heightened emotional tone or increased emotional reactivity to interviewer or topics
being discussed, as evidenced by increased intensity of facial expressions, voice tone,
expressive gestures or increase in speech quantity and speed.
2 Very mild Subtle and fleeting or questionable increase in emotional intensity. For
example, at times seems keyed-up or overly alert.
3 Mild Subtle but persistent increase in emotional intensity. For example, lively use of
gestures and variation in voice tone.
4 Moderate Definite but occasional increase in emotional intensity. For example, reacts
to interviewer or topics that are discussed with noticeable emotional intensity. Some
pressured speech.
5 Moderately Severe Definite and persistent increase in emotional intensity. For
example, reacts to many stimuli, whether relevant or not, with considerable emotional
intensity. Frequent pressured speech.
6 Severe Marked increase in emotional intensity. For example, reacts to most stimuli
with inappropriate emotional intensity. Has difficulty settling down or staying on task.
Often restless, impulsive, or speech is often pressured.
7 Extremely Severe Marked and persistent increase in emotional intensity. Reacts to all
stimuli with inappropriate intensity, impulsiveness. Cannot settle down or stay on task.
Very restless and impulsive most of the time. Constant pressured speech.
22. Distractibility
Degree to which observed sequences of speech and actions are interrupted by stimuli
unrelated to the interview. Distractibility is rated when the individual shows a change in
the focus of attention as characterised by a pause in speech or a marked shift in gaze.
Individual's attention may be drawn to noise in adjoining room, books on a shelf,
interviewer's clothing, etc. Do not rate circumstantiality, tangentiality or flight of ideas.
Also, do not rate rumination with delusional material. Rate even if the distracting stimulus
cannot be identified.
2 Very mild Generally can focus on interviewer's questions with only 1 distraction or
inappropriate shift of attention of brief duration.
3 Mild Individual shifts focus of attention to matters unrelated to the interview 2-3 times.
4 Moderate Often responsive to irrelevant stimuli in the room, e.g., averts gaze from the
interviewer.
5 Moderately Severe Same as above, but now distractibility clearly interferes with the
flow of the interview.
6 Severe Extremely difficult to conduct interview or pursue a topic due to preoccupation
with irrelevant stimuli.
7 Extremely Severe Impossible to conduct interview due to preoccupation with
irrelevant stimuli.
23. Motor hyperactivity
Increase in energy level evidenced in more frequent movement and/or rapid speech. Do
not rate if restlessness is due to akathisia.
2 Very mild Some restlessness, difficulty sitting still, lively facial expressions, or
somewhat talkative
3 Mild Occasionally very restless, definite increase in motor activity, lively gestures, 1-3
brief instances of pressured speech.
4 Moderate Very restless, fidgety, excessive facial expressions, or non-productive and
repetitious motor movements. Much pressured speech, up to one-third of the interview.
5 Moderately Severe Frequently restless, fidgety. Many instances of excessive nonproductive and repetitious motor movements. On the move most of the time. Frequent
pressured speech, difficult to interrupt. Rises on 1-2 occasions to pace.
6 Severe Excessive motor activity, restlessness, fidgety, loud tapping, noisy, etc.,
throughout most of the interview. Speech can only be interrupted with much effort. Rises
on 3-4 occasions to pace.
7 Extremely Severe Constant excessive motor activity throughout entire interview, e.g.,
constant pacing, constant pressured speech with no pauses, individual can only be
interrupted briefly and only small amounts of relevant information can be obtained
24. Mannerisms and posturing
Unusual and bizarre behaviour, stylised movements or acts, or any postures which are
clearly uncomfortable or inappropriate. Exclude obvious manifestations of medication
side effects. Do not include nervous mannerisms that are not odd or unusual.
2 Very mild Eccentric or odd mannerisms or activity that ordinary persons would have
difficulty explaining, e.g., grimacing, picking. Observed once for a brief period.
3 Mild Same as 2, but occurring on two occasions of brief duration.
4 Moderate Mannerisms or posturing, e.g., stylised movements or acts, rocking,
nodding, rubbing, or grimacing, observed on several occasions for brief periods or
infrequently but very odd. For example, uncomfortable posture maintained for 5 seconds
more than twice.
5 Moderately Severe Same as 4, but occurring often, or several examples of very odd
mannerisms or posturing that are idiosyncratic to the individual.
6 Severe Frequent stereotyped behaviour, assumes and maintains uncomfortable or
inappropriate postures, intense rocking, smearing, strange rituals or foetal posturing.
Individual can interact with people and the environment for brief periods despite these
behaviours.
7 Extremely Severe Same as 6, but individual cannot interact with people or the
environment due to these behaviours.
CGI
Clincal Global Impressions – Severity and Improvement Scales
Guy W. ECDEU assessment manual for psychopharmacology publication; ADM,
76-338. Washington DC, US. Department of health, education and welfare, 1976.
Ett bedömningsinstrument som är utvecklat för att mäta
global förbättringsgrad. Endast en poängsumma anges
och där ska man väga samman den information man har
om en patient. En person utan några som helst psykiatriska
symtom får då poängen 0 och en person som har maximalt
med uppvisad psykopatologi får poängsumman 7
CGI
Clincal Global Impressions – Severity and Improvement Scales
Clinical Global Impressions-Severity Scale (CGI-S)
Severity of Illness
Considering your total clinical experience with this particular population,
how mentally ill is the patient at this time?
Severity Score:...........................
0
Not assessed
1
Normal, not at all ill
2
Borderline mentally ill
3
Mildly ill
4
Moderately ill
5
Markedly ill
6
Severely ill
7
Among the most extremely ill of subjects
Note: Evaluation should be made as a comparison to baseline
Clinical Global Impressions-Improvement Scale (CGI-I)
Compared to the subject´s condition at baseline,
how much has he/she changed?
0
Not assessed
1
Very much improved
2
Much Improved
3
Minimally Improved
4
No change
5
Minimally worse
6
Much worse
7
Very much worse
Improvement Score:...................
CHECKLISTA:
Farlighetsbedömning utifrån farlighet för andra
Checklistan utgör ett hjälpmedel vid den kliniska bedömningen. Checklistan kan sedan
användas som ett hjälpmedel då säkerhetsbedömning vid tvångsvård ska ske.
Den är särskilt lämplig att använda om patienten är:
Aggressiv
Utåtagerande
Påverkad av alkohol, narkotika eller läkemedel.
Psykotisk
Brist på empati
Informationen fås i samtalet med patienten, via anhöriga/personal samt från tidigare
journalanteckningar.
Frågorna besvaras med ja eller nej.
Ju fler frågor som besvaras med "ja" desto högre risk för att patienten kan vara farlig för sig
själv och/eller andra.
1. Tidigare motsatt sig att medverka i planerade psykiatriska vårdåtgärder?
2. Är beroende av alkohol eller andra droger?
3. Tankar om våldshandlingar?
4. Tidigare våldshandlingar?
5. Psykisk sjukdom?
6. Psykopati?
7. Annan personlighetsstörning?
8. Bristande insikt?
9. Impulsivitet?
10. Brist på stöd i omgivningen?
11. Stress?
Om osäkerhet föreligger, rekommenderas inläggning för observation.
Samråd alltid med din bakjour efter bedömningen!
Patient Name:________________________________________________
Date: ____________________________
SIMPSON-ANGUS EXTRAPYRAMIDAL SIDE EFFECTS SCALE
The exam should be conducted in a room where the subject can walk a sufficient distance to allow him/her to get into a natural
rhythm (e.g. 15 paces). Each side of the body should be examined. If one side shows more pronounced pathology than the
other, this score should be noted and this taken. Cogwheel rigidity may be palpated when the examination is carried out for
items 3, 4, 5, and 6. It is not rated separately and Is merely another way to detect rigidity. It would indicate that a minimum
score of 1 would be mandatory.
1.
Gait: The patient is examined as he walks into the
examining room, his gait, the swing of his arms, his general
posture, all form the basis for an overall score for this item.
This is rated as follows:
0
Normal
1
Diminution in swing while the patient is walking
2
Marked diminution in swing with obvious rigidity in the
arm
3
Stiff gait with arms held rigidly before the abdomen
4
Stooped shuffling gait with propulsion and retropulsion
2.
Arm Dropping: The patient and the examiner both raise
their arms to shoulder height and let them fall to their sides.
In a normal subject, a stout slap is heard as the arms hit
the sides. In the patient with extreme Parkinson’s
syndrome, the arms fall very slowly:
0
Normal, free fall with loud slap and rebound
1
Fall slowed slightly with less audible contact and little
rebound
2
Fall slowed, no rebound
3
Marked slowing, no slap at all
4
Arms fall as though against resistance; as though
through glue
3.
4.
5.
Shoulder Shaking: The subject’s arms are bent at a right
angle at the elbow and are taken one at a time by the
examiner who grasps one hand and also clasps the other
around the patient’s elbow. The subject’s upper arm is
pushed to and fro and the humerus is externally rotated.
The degree of resistance from normal to extreme rigidity is
scored as follows:
0 Normal
1 Slight stiffness and resistance
2 Moderate stiffness and resistance
3 Marked rigidity with difficulty in passive movement
4 Extreme stiffness and rigidity with almost a frozen
shoulder
Elbow Rigidity: The elbow joints are separately bent at
right angles and passively extended and flexed, with the
subject’s biceps observed and simultaneously palpated.
The resistance to this procedure is rated. (The presence of
cogwheel rigidity is noted separately.)
0
Normal
1
Slight stiffness and resistance
2
Moderate stiffness and resistance
3
Marked rigidity with difficulty in passive movement
4
Extreme stiffness and rigidity with almost a frozen elbow
Wrist Rigidity or Fixation of Position: The wrist is held in
one hand and the fingers held by the examiner’s other hand,
with the wrist moved to extension, flexion and ulnar and radial
deviation:
0 Normal
1 Slight stiffness and resistance
2 Moderate stiffness and resistance
3 Marked rigidity with difficulty in passive movement
4 Extreme stiffness and rigidity with almost frozen wrist
6.
Leg Pendulousness: The patient sits on a table with his
legs hanging down and swinging free. The ankle is
grasped by the examiner and raised until the knee is
partially extended. It is then allowed to fall. The
resistance to falling and the lack of swinging form the
basis for the score on this item:
0 The legs swing freely
1 Slight diminution in the swing of the legs
2 Moderate resistance to swing
3 Marked resistance and damping of swing
4 Complete absence of swing
7.
Head Dropping: The patient lies on a well-padded
examining table and his head is raised by the examiner’s
hand. The hand is then withdrawn and the head allowed
to drop. In the normal subject the head will fall upon the
table. The movement is delayed in extrapyramidal
system disorder, and in extreme parkinsonism it is absent.
The neck muscles are rigid and the head does not reach
the examining table. Scoring is as follows:
0 The head falls completely with a good thump as it
hits the table
1 Slight slowing in fall, mainly noted by lack of slap as
head meets the table
2 Moderate slowing in the fall quite noticeable to the
eye
3 Head falls stiffly and slowly
4 Head does not reach the examining table
8.
Glabella Tap: Subject is told to open eyes wide and not
to blink. The glabella region is tapped at a steady,
rapid speed. The number of times patient blinks in
succession is noted:
0 0-5 blinks
1 6-10 blinks
2 11-15 blinks
3 16-20 blinks
4 21 and more blinks
9.
Tremor: Patient is observed walking into examining
room and is then reexamined for this item:
0 Normal
1 Mild finger tremor, obvious to sight and touch
2 Tremor of hand or arm occurring spasmodically
3 Persistent tremor of one or more limbs
4 Whole body tremor
10. Salivation: Patient is observed while talking and then
asked to open his mouth and elevate his tongue. The
following ratings are given:
0 Normal
1 Excess salivation to the extent that pooling takes
place if the mouth is open and the tongue raised
2 When excess salivation is present and might
occasionally result in difficulty speaking
3 Speaking with difficulty because of excess salivation
4 Frank drooling
Citation: Simpson GM, Angus JWS: A rating scale for extrapyramidal side effects. Acta
Psychiatrica Scandinavica 212:11-19,1970
Lathund ‐ Somatisk hälsa 2012‐01‐13
Systematisk kontroll av somatisk hälsa ffa fokus på metabol risk. Anamnes, somatiskt status: Hälsosamtal‐ hereditet, kartläggning aktuella sjukdomar, symptom, upplevd hälsa, kost‐och motionsvanor, rökning, alkohol, droger. Somastatus inkl tandsstatus. Information förebyggande åtgärder Längd Vikt BMI Midjemått Blodtryck Glukos‐ f P el. Glukos‐P Lipider ( Kolesterol‐P, HDL‐
kolesterol‐P, LDL‐
kolesterol‐P, LDL‐kol/HDL‐
kol(kvot)‐P, Triglycerider‐fP Hb‐B, Krea‐P, Na‐P, K‐P, HbA1c‐B, ALAT, ASAT, TSH, T4, EKG Överväg andra prover vb tex prolaktin Tillfälligt tätare kontroll vid nyinsättning/byte av antipsykotika
Varje kvartal, 8 12 Utgångsvärde 4 veckor veckor veckor alla pat Årligen, alla pat X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X (var 6e månad för unga)
X X X (var 6e månad för unga) X X X Hälsokontroll och hälsosamtal inför årligt läkarbesök
Tillvägagångssätt inför hälsokontroll, hälsosamtal och årligt läkarbesök
Boka in patienten för hälsokontroll, hälsosamtal och det årliga läkarbesöket gärna samma
dag om möjlighet finns.
Se över lablista och beställ prover som patienten ska gå och ta minst 5 dagar före besöket
(se separat lista över vilka prover som ingår i hälsokontrollen, be om hjälp av läkare eller
sjuksköterska om ni inte vet hur man beställer prover). Prover kan tas på lab eller vårdcentral.
Tillvägagångssätt vid hälsokontroll och hälsosamtal
Om patienten tagit prover på vårdcentral kan EKG, längd, vikt, midjemått och blodtryck redan
vara taget, se lablista före besöket.
I behandlingsrummet (vid dispensären eller på avdelning) utförs:
1) Börja med att mäta längd och vikt
Tänk på att patienten ska ta av sig skorna vid mätning och dra även bort ca 1-2 kg för klädvikten.
2) Sedan mäts midjemåttet
Här mäter man mellan nedersta revbenet och höftbenet. Be patienten stå så avspänt som möjligt
med benen lite isär. Be patienten att ta ett djupt andetag och andas ut precis innan du mäter. Mät
sedan utan att dra åt måttbandet.
3) Därefter tas blodtrycket
Blodtrycket mäts sittande, använd patientens högra arm. Tänk på att använda rätt storlek; kraftig
arm lika med storlek större blodtrycksmanschett och smal arm storlek mindre – detta för att undvika felaktiga värden.
4) Om inte EKG redan tagits görs det här
5) Hälsosamtal genomförs
Använd broschyren ”Frågor om din hälsa”, fyll i den tillsammans med patienten. Lägg till
frågor: Tidigare missbruk av droger/pågående, tablettmissbruk tidigare/pågående? Skriv också i
blodtrycksvärde i broschyren. Frågor om hälsa finns inlagd i journalen.
Tillvägagångssätt efter besök hos sjuksköterska/mottagningssköterska
Räkna ut BMI (body mass index) BMI= Massa(kg)
ex: 75kg
= ung. 23
Längden 2
1,80 x 1,80
Skriv in värdena i patientens journal på ordinerade lab.värden/obesvarade remisser
Fyll i journalanteckning ”frågor om hälsa” i öppenvårdsjournal inför årligt läkarbesök.
KVÅ-koder som kan vara användbara är: DV030 Hälsosamtal, AV003 Hälsokontroll,
AF023 EKG
Broschyr och EKG-analys ska med på det årliga läkarbesöket, om det inte är bokat på
samma dag då det läggs i den läkares fack som ska träffa patienten.
Bilaga 11: ”Frågor om hälsa” i enlighet med SysteamCross
Fysisk aktivitet
0 dag/vecka
1 dag/vecka
2 dagar/vecka
3 dagar/vecka
4 dagar/vecka
5 dagar/vecka
6 dagar/vecka
7 dagar/vecka
Kost
Frukost
Mellanmål förmiddag
Lunch
Mellanmål, eftermiddag
Middag
Kvällsmål
Rökning
Jag har aldrig vanerökt
Jag slutade röka år:
Jag röker ibland
Jag röker dagligen (här fylls i hur mycket)
Psykiskt välbefinnande
Mycket bra
Bra
Varken bra eller dåligt
Dåligt
Mycket dåligt
Allmänna hälsotillståndet
Mycket bra
Bra
Varken bra eller dåligt
Dåligt
Mycket dåligt
Längd, cm
Vikt, kg
Midjeomfång, cm
BMI
Snusning
Jag har aldrig vanesnusat
Jag slutade snusa år:
Jag snusar ibland
Jag snusar dagligen (här fylls i hur mycket)
Alkohol
0 glas/vecka
1-2 glas/vecka
3-6 glas/vecka
7-10 glas/vecka
11-14 glas/vecka
14 glas eller mer/vecka
Tablett- eller drogmissbruk
Nej
Ja, cannabis, hasch
Ja, läkemedel
Ja, andra droger och /eller
Blodtryck
Åtgärd
Ingen åtgärd
Rådgivande samtal
Hänvisning
Rådgivande samtal och hänvisning
Patienten avstår från vidare rådgivning
OBS!
Under varje rubrik finns utrymme att lägga
till information som t.ex hur mycket man
röker, vad man dricker, om man skriver
FaR m.m.
Nationella riktlinjer
för antipsykotisk
läkemedelsbehandling
vid schizofreni och
schizofreniliknande
tillstånd
Indikatorer
Bilaga
Innehåll
1. Generellt om indikatorerna......................................................................4
2. Förteckning över indikatorerna ...............................................................5
3. Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni
och schizofreniliknande tillstånd .............................................................7
4. Övergripande indindikatorer för personer med schizofreni och
schizofreniliknande tillstånd .................................................................. 29
Generellt om indikatorerna
Generellt om indikatorerna
Socialstyrelsen har tagit fram fjorton nationella indikatorer för Nationella
riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Tolv av dessa är i dag möjliga att mäta med hjälp av
befintliga datakällor som uppdateras kontinuerligt.
Socialstyrelsen har fokuserat på ett begränsat antal indikatorer som ligger
till grund för att följa upp rekommendationerna i riktlinjerna. Indikatorerna
berör framför allt antipsykotisk läkemedelsbehandling, och dessutom har
några indikatorer utarbetats som speglar medellivslängd, behandling vid hjärtinfarkt bland personer med schizofreni samt mått som belyser individanpassad vård.
Rekommendationerna bör (i de flesta fall) kombineras med psykosociala
insatser som beskrivs i Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid
schizofreni och schizofreniliknande tillstånd 2011. De indikatorer som utarbetades i riktlinjerna för psykosociala insatser speglar olika aspekter av god
vård vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd, och kompletterar därmed indikatorerna i riktlinjerna för antipsykotisk läkemedelsbehandling.
4
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Förteckning över indikatorerna
Förteckning över indikatorerna
Socialstyrelsen har tagit fram följande indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd:
Indikator 1
Behandling med antipsykotiska läkemedel vid
schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
Indikator 2
Läkemedelsbehandling med aripiprazol, olanzapin
eller risperidon bland nyinsjuknade med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd
Indikator 3
Läkemedelsbehandling med klozapin bland nyinsjuknade med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd utan suicidalt beteende
Indikator 4
Läkemedelsbehandling med olanzapin eller risperidon vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd vid långvarig sjukdom
Indikator 5
Läkemedelsbehandling med paliperidon, ziprasidon eller zuklopentixol vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd vid långvarig sjukdom
Indikator 6
Läkemedelsbehandling med sertindol vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd vid långvarig sjukdom
Indikator 7
Läkemedelsbehandling med klozapin vid schizofreni med svårbehandlade symtom
Indikator 8
Läkemedelsbehandling med klozapin vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd och suicidalt beteende
Indikator 9
Samtidig behandling med läkemedel mot extrapyramidala biverkningar vid behandling med antipsykotiska läkemedel vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
5
Generellt om indikatorerna
Indikator 10
Läkemedelsbehandling med risperidon i depåform bland personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd och samsjuklighet med
missbruk eller beroende
Socialstyrelsen har tagit fram följande övergripande indikatorer för personer
med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd:
6
Indikator 11
Förväntad återstående medellivslängd bland
personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd samt i totalbefolkningen
Indikator 12
Reperfusionsbehandling vid ST-höjningsinfarkt
bland personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd samt i totalbefolkningen
Utvecklingsindikator 13
Respekt och hänsyn i bemötande bland patienter
inom psykiatrisk öppen- eller slutenvård
Utvecklingsindikator 14
Delaktighet i beslut om vård och behandling
bland patienter inom psykiatrisk öppen- eller
slutenvård
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
Indikatorer för antipsykotisk
läkemedelsbehandling vid schizofreni och
schizofreniliknande tillstånd
1. Behandling med antipsykotiska läkemedel vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
Mått
Andel personer med antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni
eller schizofreniliknande tillstånd, procent.
Syfte
Att behandlas med antipsykotiskt läkemedel, oavsett om det är FGA
eller SGA, har fått högsta prioritet i riktlinjernas rekommendationer (prioritet 1). Den samlade forskningen ger belägg för att kontinuerlig behandling har effekt på psykotiska symtom och minskar risken för för tidig död,
i framför allt självmord, jämfört med ingen behandling. (Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd, rad 1 i tillstånds- och åtgärdslistan.)
Riktning
Hög andel eftersträvas.
Målnivå
Nationell målnivå saknas.
Typ av indikator
Processmått.
Indikatorns status
Nationell datakälla finns, kontinuerlig insamling.
Teknisk beskrivning
Täljare: Antal personer 18 år och äldre som vårdats för schizofreni eller
schizofreniliknande tillstånd som hämtat ut antipsykotiska läkemedel på
recept vid minst ett tillfälle inom 6 månader efter vårdtillfället
a) oavsett beredningsform
b) då något eller några av uttagen är i depåform.
Nämnare: Totalt antal personer 18 år och äldre som vårdats för schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd under motsvarande tidsperiod som
i täljaren.
Med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd avses följande diagnoskoder:
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Huvuddiagnos
ICD 10
Paranoid schizofreni
F200
Hebefren schizofreni
F201
Kataton schizofreni
F202
Odifferentierad schizofreni
F203
Schizofrent resttillstånd
F205
Schizofreni, simplexform
F206
Annan specificerad schizofreni
F208
Schizofreni, ospecificerad
F209
Vanföreställningssyndrom
F220
Andra specificerade kroniska vanföreställningssyndrom
F228
Kroniskt vanföreställningssyndrom, ospecificerat
F229
Akut polymorf psykos utan egentlig schizofren sjukdomsbild
F230
Akut polymorf psykos med schizofren sjukdomsbild
F231
Akut schizofreniliknande psykos
F232
Annan akut vanföreställningssyndrom
F233
Andra specificerade akuta och övergående psykoser
F238
7
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
Akut och övergående psykos, ospecificerad
F239
Schizoaffektivt syndrom, manisk typ
F250
Schizoaffektivt syndrom, depressiv typ
F251
Schizoaffektivt syndrom, blandad typ
F252
Annat specificerat schizoaffektivt syndrom
F258
Schizoaffektivt syndrom, ospecificerat
F259
Andra icke organiska psykotiska störningar
F289
Ospecificerad icke organisk psykos
F299
Diagnosuppgiften kommer antingen från ett vårdtillfälle i sluten vård
eller i öppen specialiserad vård. Första vårdtillfället under den studerade perioden selekteras oavsett var det ägt rum. Utskrivningsdatum
(om detta vårdtillfälle sker inom den slutna vården) eller datum för besök (om besöket sker i öppen specialiserad psykiatrisk vård) utgör startdatum för att hämta information om personens läkemedelsuttag under
sex månader framåt.
Läkemedel
ATC-kod
Antipsykotiska läkemedel exklusive litium
N05A exklusive N05AN01
Åldersstandardiserade värden.
Den geografiska fördelningen avser personernas hemort.
Uppgifter från flera kalenderår kan slås samman.
8
Datakällor
Patientregistret och läkemedelsregistret, Socialstyrelsen.
Felkällor
Alla personer med diagnos schizofreni/schizofreniliknande tillstånd vårdas inte i sluten eller öppen specialiserad vård och de ingår inte i den
studerade gruppen. Läkemedelsregistret omfattar inte läkemedel som
ges när personen är inskriven i sluten vård, läkemedel dispenserade från
läkemedelsförråd, eller köpta utan recept. Alla hämtar heller inte ut
förskrivna läkemedel och då finns uppgifterna inte i läkemedelsregistret.
Socialstyrelsen har utrett förutsättningarna för att integrera individbaserade data för rekvisitionsläkemedel i ett hälsodataregister och i framtiden kan det bli möjligt att via ett nationellt register följa upp även
denna användning. (Uppföljning av rekvisitionsläkemedel – förutsättningar för integrering i ett hälsodataregister, Socialstyrelsen 2013). För att
uppskatta hur stort problemet är i respektive landsting när det gäller att
få en fullständigare bild av läkemedelsanvändningen kan i dagsläget
data över uttagna läkemedel på apotek kompletteras med uppgifter
över andel antipsykotiska läkemedel som säljs till vården, via försäljningsstatistik som hämtas ur statistiksystemet Concise vid eHälsomyndigheten.
Redovisningsnivå
Riket, landsting, utbildningsnivå, födelseland.
Redovisningsgrupper
Kön, ålder.
Kvalitetsområde
Kunskapsbaserad vård.
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
2. Läkemedelsbehandling med aripiprazol, olanzapin eller risperidon
bland nyinsjuknade med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd
Mått
Andel nyinsjuknade personer med diagnosen schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som behandlats med aripiprazol, olanzapin eller risperidon, procent.
Syfte
Behandling med såväl aripiprazol som olanzapin och risperidon i peroral
form har fått hög prioritet i riktlinjernas rekommendationer (prioritet 2).
Aripiprazol kan förväntas ha tillräcklig effekt för nyinsjuknade. Olanzapin
och risperidon har något bättre effekt än de flesta andra antipsykotiska
läkemedel vid nyinsjuknande och de bedöms likvärdiga vid en sammanvägning av effekt och biverkningar. Aripiprazol har generellt något sämre
antipsykotisk effekt, men förväntas ha tillräcklig effekt för nyinsjuknade.
Den låga risken för viktuppgång, sedation och sexuella biverkningar har
varit avgörande för att jämställa preparatet med risperidon och olanzapin. (Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd, rad 3–5 i tillstånds- och åtgärdslistan.)
Riktning
Hög andel eftersträvas.
Målnivå
Nationell målnivå saknas.
Typ av indikator
Processmått.
Indikatorns
status
Nationell datakälla finns, kontinuerlig insamling.
Teknisk beskrivning
Täljare: Antal personer 18 år och äldre som vårdats för schizofreni eller
schizofreniliknande tillstånd, som inte vårdats tidigare, och som hämtat ut
a) aripiprazol, enbart monoterapi, i peroral form
b) olanzapin, enbart monoterapi, i peroral form
c) risperidon, enbart monoterapi, i peroral form
d) aripiprazol, både mono- och polyterapi, i peroral form
e) olanzapin, både mono- och polyterapi, i peroral form
f)
risperidon, både mono- och polyterapi, i peroral form
(redovisas per grupp) på recept vid minst ett tillfälle inom 6 månader
efter vårdtillfället.
Nämnare: Totalt antal personer 18 år och äldre som vårdats för schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd under motsvarande tidsperiod som i
täljaren, och som inte vårdats tidigare.
Med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd avses följande diagnoskoder:
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Huvuddiagnos
ICD 10
Paranoid schizofreni
F200
Hebefren schizofreni
F201
Kataton schizofreni
F202
Odifferentierad schizofreni
F203
Schizofrent resttillstånd
F205
Schizofreni, simplexform
F206
Annan specificerad schizofreni
F208
Schizofreni, ospecificerad
F209
Vanföreställningssyndrom
F220
Andra specificerade kroniska vanföreställningssyndrom
F228
Kroniskt vanföreställningssyndrom, ospecificerat
F229
Akut polymorf psykos utan egentlig schizofren sjukdomsbild
F230
Akut polymorf psykos med schizofren sjukdomsbild
F231
Akut schizofreniliknande psykos
F232
9
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
Annan akut vanföreställningssyndrom
F233
Andra specificerade akuta och övergående psykoser
F238
Akut och övergående psykos, ospecificerad
F239
Schizoaffektivt syndrom, manisk typ
F250
Schizoaffektivt syndrom, depressiv typ
F251
Schizoaffektivt syndrom, blandad typ
F252
Annat specificerat schizoaffektivt syndrom
F258
Schizoaffektivt syndrom, ospecificerat
F259
Andra icke organiska psykotiska störningar
F289
Ospecificerad icke organisk psykos
F299
Diagnosuppgiften kommer antingen från ett vårdtillfälle i sluten vård eller
i öppen specialiserad vård. Första vårdtillfället under den studerade
perioden selekteras oavsett var det ägt rum (mättillfället). Utskrivningsdatum (om detta vårdtillfälle sker inom den slutna vården) eller datum för
besök (om besöket sker i öppen specialiserad psykiatrisk vård) utgör
startdatum för att hämta information om personens läkemedelsuttag
under sex månader framåt. Polyterapi definieras som att patienten hämtat ut mer än ett antipsykotiskt läkemedel, dvs. olika preparat, på apotek under sex-månadersperioden.
Läkemedel
ATC-kod
Aripiprazol, peroral behandling
N05AX12
Olanzapin, peroral behandling
N05AH03
Risperidon, peroral behandling
N05AX08
För att mäta tidigare vård hämtas uppgifter om personen vårdats vid
något tillfälle under de fem föregående åren i förhållande till mättillfället,
inom sluten vård eller öppen specialiserad psykiatrisk vård med diagnosen schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som huvud- eller bidiagnos. Personen utesluts ur analysen om kriteriet för tidigare vård är uppfyllt.
Åldersstandardiserade värden.
Den geografiska fördelningen avser personernas hemort.
Uppgifter från flera kalenderår kan slås samman.
10
Datakällor
Patientregistret och läkemedelsregistret, Socialstyrelsen.
Felkällor
Alla personer med diagnos schizofreni/schizofreniliknande tillstånd vårdas
inte i sluten eller öppen specialiserad vård och de ingår inte i den studerade gruppen. Personer kan felaktigt klassificeras som nyinsjuknade om
de varit sjuka tidigare utan att uppsöka specialiserad psykiatrisk vård.
Läkemedelsregistret omfattar inte läkemedel som ges när personen är
inskriven i sluten vård, läkemedel dispenserade från läkemedelsförråd,
eller köpta utan recept. Alla hämtar heller inte ut förskrivna läkemedel
och då finns uppgifterna inte i läkemedelsregistret. Socialstyrelsen har
utrett förutsättningarna för att integrera individbaserade data för rekvisitionsläkemedel i ett hälsodataregister och i framtiden kan det bli möjligt
att via ett nationellt register följa upp även denna användning. (Uppföljning av rekvisitionsläkemedel – förutsättningar för integrering i ett hälsodataregister, Socialstyrelsen 2013). För att uppskatta hur stort problemet
är i respektive landsting när det gäller att få en fullständigare bild av
läkemedelsanvändningen kan i dagsläget data över uttagna läkemedel
på apotek kompletteras med uppgifter över andel antipsykotiska läkemedel som säljs till vården, via försäljningsstatistik som hämtas ur statistiksystemet Concise vid eHälsomyndigheten.
Redovisningsnivå
Riket, landsting, utbildningsnivå, födelseland.
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
Redovisningsgrupper
Kön, ålder.
Kvalitetsom-
Kunskapsbaserad vård.
råde
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
11
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
3. Läkemedelsbehandling med klozapin bland nyinsjuknade med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd utan suicidalt beteende
Mått
Andel nyinsjuknande personer med diagnosen schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd utan suicidalt beteende som behandlats med
klozapin, procent.
Syfte
Hälso- och sjukvården bör endast i undantagsfall erbjuda klozapin till
personer som är nyinsjuknade i psykossjukdom (prioritet 9). Avgörande
för den låga prioriteringen är en hög risk för allvarliga biverkningar och
viktuppgång, vilket kan leda till metabola biverkningar. (Nationella
riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd, rad 6 i tillstånds- och åtgärdslistan.)
Riktning
Låg andel eftersträvas.
Målnivå
Nationell målnivå saknas.
Typ av indikator
Processmått.
Indikatorns
status
Nationell datakälla finns, kontinuerlig insamling.
Teknisk beskrivning
Täljare: Antal personer 18 år och äldre som vårdats för schizofreni eller
schizofreniliknande tillstånd, men som inte vårdats tidigare, varken för
dessa tillstånd eller för självmordsförsök, och som efter vårdtillfället hämtat ut klozapin som första antipsykotiska läkemedel (under en 6månadersperiod).
Nämnare: Totalt antal personer 18 år och äldre som vårdats för schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd under motsvarande tidsperiod som
i täljaren, men som inte vårdats tidigare, varken för dessa tillstånd eller
för självmordsförsök.
Med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd avses följande diagnoskoder:
12
Huvuddiagnos
ICD 10
Paranoid schizofreni
F200
Hebefren schizofreni
F201
Kataton schizofreni
F202
Odifferentierad schizofreni
F203
Schizofrent resttillstånd
F205
Schizofreni, simplexform
F206
Annan specificerad schizofreni
F208
Schizofreni, ospecificerad
F209
Vanföreställningssyndrom
F220
Andra specificerade kroniska vanföreställningssyndrom
F228
Kroniskt vanföreställningssyndrom, ospecificerat
F229
Akut polymorf psykos utan egentlig schizofren sjukdomsbild
F230
Akut polymorf psykos med schizofren sjukdomsbild
F231
Akut schizofreniliknande psykos
F232
Annan akut vanföreställningssyndrom
F233
Andra specificerade akuta och övergående psykoser
F238
Akut och övergående psykos, ospecificerad
F239
Schizoaffektivt syndrom, manisk typ
F250
Schizoaffektivt syndrom, depressiv typ
F251
Schizoaffektivt syndrom, blandad typ
F252
Annat specificerat schizoaffektivt syndrom
F258
Schizoaffektivt syndrom, ospecificerat
F259
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
Andra icke organiska psykotiska störningar
F289
Ospecificerad icke organisk psykos
F299
Diagnosuppgiften kommer antingen från ett vårdtillfälle i sluten vård
eller i öppen specialiserad vård. Första vårdtillfället under den studerade
perioden selekteras oavsett var det ägt rum (mättillfället). Utskrivningsdatum (om detta vårdtillfälle sker inom den slutna vården) eller datum
för besök (om besöket sker i öppen specialiserad psykiatrisk vård) utgör
startdatum för att hämta information om personens läkemedelsuttag
under sex månader framåt.
Läkemedel
ATC-kod
Klozapin
N05AH02
För att mäta tidigare vård hämtas uppgifter om personen vårdats vid
något tillfälle under de fem föregående åren i förhållande till mättillfället
inom sluten vård eller öppen specialiserad vård med diagnosen schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som huvud- eller bidiagnos. Personen utesluts ur analysen om kriteriet för tidigare vård är uppfyllt.
Personen får inte heller ha vårdats för självmordsförsök som bidiagnos
(enligt tabell nedan) vid vårdtillfälle där schizofrenidiagnosen hämtas
och inte heller ha ett vårdtillfälle med dessa diagnoskoder som huvudeller bidiagnos 6 månader innan.
Huvuddiagnos eller bidiagnos
ICD 10
Avsiktligt självdestruktiv handling som innefattar
förgiftning eller annan självdestruktiv handling samt
självmord eller självmordsförsök
X60–X84
Skadehändelser med oklar avsikt, där tillgänglig
information är otillräcklig för att avgöra om skadan
uppkommit genom olyckshändelse, om den är
självtillfogad eller av annan person avsiktligt tillfogad
Y10–Y34
Åldersstandardiserade värden.
Den geografiska fördelningen avser personernas hemort.
Uppgifter från flera kalenderår kan slås samman.
Datakällor
Patientregistret och läkemedelsregistret, Socialstyrelsen.
Felkällor
Alla personer med diagnos schizofreni/schizofreniliknande tillstånd vårdas inte i sluten eller öppen specialiserad vård och de ingår inte i den
studerade gruppen. Personer kan felaktigt klassificeras som nyinsjuknade
om de varit sjuka tidigare utan att uppsöka specialiserad vård. Läkemedelsregistret omfattar inte läkemedel som ges när personen är inskriven i
sluten vård, läkemedel dispenserade från läkemedelsförråd, eller köpta
utan recept. Alla hämtar heller inte ut förskrivna läkemedel och då finns
heller uppgifterna inte i läkemedelsregistret. Socialstyrelsen har utrett
förutsättningarna för att integrera individbaserade data för rekvisitionsläkemedel i ett hälsodataregister och i framtiden kan det bli möjligt
att via ett nationellt register följa upp även denna användning. (Uppföljning av rekvisitionsläkemedel – förutsättningar för integrering i ett
hälsodataregister, Socialstyrelsen 2013). För att uppskatta hur stort problemet är i respektive landsting när det gäller att få en fullständigare
bild av läkemedelsanvändningen kan i dagsläget data över uttagna
läkemedel på apotek kompletteras med uppgifter över andel antipsykotiska läkemedel som säljs till vården, via försäljningsstatistik som hämtas
ur statistiksystemet Concise vid eHälsomyndigheten.
Redovisningsnivå
Riket, landsting, utbildningsnivå, födelseland.
Redovisningsgrupper
Kön, ålder.
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
13
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
Kvalitetsområde
14
Kunskapsbaserad vård.
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
4. Läkemedelsbehandling med olanzapin eller risperidon vid schizofreni
och schizofreniliknande tillstånd vid långvarig sjukdom
Mått
Andel långvarigt sjuka personer med diagnosen schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som behandlats med olanzapin respektive risperidon, procent.
Syfte
Både risperidon och olanzapin i peroral form har god effekt på symtom
jämfört med andra antipsykotiska läkemedel och har fått hög prioritet i
riktlinjerna (prioritet 2). Hälso- och sjukvården bör erbjuda risperidon och
olanzapin till patienter med långvarig schizofreni eller liknande tillstånd.
(Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni
och schizofreniliknande tillstånd, rad 7–8 i tillstånds- och åtgärdslistan.)
Riktning
Hög andel eftersträvas.
Målnivå
Nationell målnivå saknas.
Typ av indikator
Processmått.
Indikatorns
status
Nationell datakälla finns, kontinuerlig insamling.
Teknisk beskrivning
Täljare: Antal långvarigt sjuka personer 18 år och äldre som vårdats för
schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som hämtat ut
a) olanzapin, enbart monoterapi i peroral form
b) risperidon, enbart monoterapi i peroral form
c) olanzapin, både mono- och polyterapi i peroral form
d) risperidon, både mono- och polyterapi i peroral form
(redovisas per grupp) på recept vid minst ett tillfälle inom 6 månader
efter vårdtillfället.
Nämnare: Totalt antal långvarigt sjuka personer 18 år och äldre som
vårdats för schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd, under motsvarande tidsperiod som i täljaren.
Med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd avses följande diagnoskoder:
Huvuddiagnos
ICD 10
Paranoid schizofreni
F200
Hebefren schizofreni
F201
Kataton schizofreni
F202
Odifferentierad schizofreni
F203
Schizofrent resttillstånd
F205
Schizofreni, simplexform
F206
Annan specificerad schizofreni
F208
Schizofreni, ospecificerad
F209
Vanföreställningssyndrom
F220
Andra specificerade kroniska vanföreställningssyndrom
F228
Kroniskt vanföreställningssyndrom, ospecificerat
F229
Schizoaffektivt syndrom, manisk typ
F250
Schizoaffektivt syndrom, depressiv typ
F251
Schizoaffektivt syndrom, blandad typ
F252
Annat specificerat schizoaffektivt syndrom
F258
Schizoaffektivt syndrom, ospecificerat
F259
Andra icke organiska psykotiska störningar
F289
Ospecificerad icke organisk psykos
F299
Diagnosuppgiften kommer antingen från ett vårdtillfälle i sluten vård eller
i öppen specialiserad vård. Första vårdtillfället under den studerade
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
15
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
perioden selekteras oavsett var det ägt rum (mättillfället). Utskrivningsdatum (om detta vårdtillfälle sker inom den slutna vården) eller datum för
besök (om besöket sker i öppen specialiserad psykiatrisk vård) utgör
startdatum för att hämta information om personens läkemedelsuttag
under sex månader framåt. Polyterapi defineras som att patienten hämtat ut mer än ett antipsykotiskt läkemedel, dvs. olika preparat, på apotek under sex-månadersperioden.
Läkemedel
ATC-kod
Risperidon, peroral behandling
N05AX08
Olanzapin, peroral behandling
N05AH03
För att mäta långvarig sjukdom hämtas uppgifter om personen vårdats
vid något tillfälle minst två år innan mättillfället (eller ännu tidigare) med
diagnosen schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som huvud- eller
bidiagnos. Alternativt att personen hämtat ut antipsykotiskt läkemedel
minst tre år innan mättillfället, eller ännu tidigare. Personen inkluderas i
analysen om något av kriterierna är uppfyllda, dvs. personen bedöms
vara långvarigt sjuk.
Åldersstandardiserade värden.
Den geografiska fördelningen avser personernas hemort.
Uppgifter från flera kalenderår kan slås samman.
Datakällor
Patientregistret och läkemedelsregistret, Socialstyrelsen.
Felkällor
Alla personer med diagnos schizofreni/schizofreniliknande tillstånd vårdas
inte i sluten eller öppen specialiserad vård och de ingår inte i den studerade gruppen. Läkemedelsregistret omfattar inte läkemedel som ges när
personen är inskriven i sluten vård, läkemedel dispenserade från läkemedelsförråd, eller köpta utan recept. Alla hämtar heller inte ut förskrivna
läkemedel och då finns uppgifterna inte i läkemedelsregistret. Socialstyrelsen har utrett förutsättningarna för att integrera individbaserade data
för rekvisitionsläkemedel i ett hälsodataregister och i framtiden kan det bli
möjligt att via ett nationellt register följa upp även denna användning.
(Uppföljning av rekvisitionsläkemedel – förutsättningar för integrering i ett
hälsodataregister, Socialstyrelsen 2013). För att uppskatta hur stort problemet är i respektive landsting när det gäller att få en fullständigare bild
av läkemedelsanvändningen kan i dagsläget data över uttagna läkemedel på apotek kompletteras med uppgifter över andel antipsykotiska
läkemedel som säljs till vården, via försäljningsstatistik som hämtas ur
statistiksystemet Concise vid eHälsomyndigheten.
Redovisningsnivå
Riket, landsting, utbildningsnivå, födelseland.
Redovisningsgrupper
Kön, ålder.
Kvalitetsom-
Kunskapsbaserad vård.
råde
16
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
5. Läkemedelsbehandling med paliperidon, ziprasidon eller zuklopentixol
vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd vid långvarig sjukdom
Mått
Andel långvarigt sjuka personer med diagnosen schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd vid långvarig sjukdom som läkemedelbehandlats
med paliperidon, ziprasidon eller zuklopentixol, procent.
Syfte
Enligt riktlinjernas rekommendation bör hälso- och sjukvården endast i
undantagsfall erbjuda paliperidon, ziprasidon eller zuklopentixol i peroral
form vid långvarig psykossjukdom (prioritet 8). Avgörande för den låga
prioriteringen för paliperidon är att underlaget för att bedöma effekt och
biverkningar är otillräckligt. Ziprasidon bedöms ha något sämre effekt än
andra läkemedel och den dagliga behandlingen är mer komplicerad än
vid andra antipsykotiska läkemedel. Zuklopentixol ger ofta biverkningar
och det saknas underlag för att bedöma effekten av läkemedlet i förhållande till dosering. (Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd, rad 11 och 13 –
14 i tillstånds- och åtgärdslistan.)
Riktning
Låg andel eftersträvas.
Målnivå
Nationell målnivå saknas.
Typ av indikator
Processmått.
Indikatorns
status
Nationell datakälla finns, kontinuerlig insamling.
Teknisk beskrivning
Täljare: Antal långvarigt sjuka personer 18 år och äldre som vårdats för
schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd sjukdom som hämtat ut antingen paliperidon, ziprasidon eller zuklopentixol i peroral form vid minst
ett tillfälle inom 6 månader efter vårdtillfället.
Nämnare: Totalt antal långvarigt sjuka personer 18 år och äldre som
vårdats för schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd under motsvarande tidsperiod som i täljaren.
Med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd vid långvarig sjukdom
avses följande diagnoskoder:
Huvuddiagnos
ICD 10
Paranoid schizofreni
F200
Hebefren schizofreni
F201
Kataton schizofreni
F202
Odifferentierad schizofreni
F203
Schizofrent resttillstånd
F205
Schizofreni, simplexform
F206
Annan specificerad schizofreni
F208
Schizofreni, ospecificerad
F209
Vanföreställningssyndrom
F220
Andra specificerade kroniska vanföreställningssyndrom
F228
Kroniskt vanföreställningssyndrom, ospecificerat
F229
Schizoaffektivt syndrom, manisk typ
F250
Schizoaffektivt syndrom, depressiv typ
F251
Schizoaffektivt syndrom, blandad typ
F252
Annat specificerat schizoaffektivt syndrom
F258
Schizoaffektivt syndrom, ospecificerat
F259
Andra icke organiska psykotiska störningar
F289
Ospecificerad icke organisk psykos
F299
Diagnosuppgiften kommer antingen från ett vårdtillfälle i sluten vård eller
i öppen specialiserad vård. Första vårdtillfället under den studerade
perioden selekteras oavsett var det ägt rum (mättillfället). Utskrivningsda-
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
17
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
tum (om detta vårdtillfälle sker inom den slutna vården) eller datum för
besök (om besöket sker i öppen specialiserad psykiatrisk vård) utgör
startdatum för att hämta information om personens läkemedelsuttag
under sex månader framåt.
Läkemedel
ATC-kod
Paliperidon, peroral behandling
N05AX13
Zuklopentixol, peroral behandling
N05AF05
Ziprasidon, peroral behandling
N05AE04
För att mäta långvarig sjukdom hämtas uppgifter om personen vårdats
vid något tillfälle minst två år innan mättillfället (eller ännu tidigare) med
diagnosen schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som huvud- eller
bidiagnos. Alternativt att personen hämtat ut antipsykotiskt läkemedel
minst tre år innan mättillfället, eller ännu tidigare. Personen inkluderas i
analysen om något av kriterierna är uppfyllda, dvs. personen bedöms
vara långvarigt sjuk.
Åldersstandardiserade värden.
Den geografiska fördelningen avser personernas hemort.
Uppgifter från flera kalenderår kan slås samman.
Datakällor
Patientregistret och läkemedelsregistret, Socialstyrelsen.
Felkällor
Alla personer med diagnos schizofreni/schizofreniliknande tillstånd vårdas
inte i sluten eller öppen specialiserad vård och de ingår inte i den studerade gruppen. Läkemedelsregistret omfattar inte läkemedel som ges när
personen är inskriven i sluten vård, läkemedel dispenserade från läkemedelsförråd, eller köpta utan recept. Alla hämtar heller inte ut förskrivna
läkemedel och då finns uppgifterna inte i läkemedelsregistret. Socialstyrelsen har utrett förutsättningarna för att integrera individbaserade data
för rekvisitionsläkemedel i ett hälsodataregister och i framtiden kan det bli
möjligt att via ett nationellt register följa upp även denna användning.
(Uppföljning av rekvisitionsläkemedel – förutsättningar för integrering i ett
hälsodataregister, Socialstyrelsen 2013). För att uppskatta hur stort problemet är i respektive landsting när det gäller att få en fullständigare bild
av läkemedelsanvändningen kan i dagsläget data över uttagna läkemedel på apotek kompletteras med uppgifter över andel antipsykotiska
läkemedel som säljs till vården, via försäljningsstatistik som hämtas ur
statistiksystemet Concise vid eHälsomyndigheten.
Redovisningsnivå
Riket, landsting, utbildningsnivå, födelseland.
Redovisningsgrupper
Kön, ålder.
Kvalitetsom-
Kunskapsbaserad vård.
råde
18
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
6. Läkemedelsbehandling med sertindol vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd vid långvarig sjukdom
Mått
Andel långvarigt sjuka personer med diagnosen schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som behandlats med sertindol, procent.
Syfte
Enligt riktlinjernas rekommendation bör hälso- och sjukvården endast i
undantagsfall erbjuda sertindol (prioritet 10). Avgörande för att sertindol
har fått låg prioritet är att det finns andra åtgärder som har bättre effekt
samt mindre allvarliga biverkningar såsom hjärtarytmier och viktuppgång. (Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid
schizofreni och schizofreniliknande tillstånd, rad 15 i tillstånds- och åtgärdslistan.)
Riktning
Låg andel eftersträvas.
Målnivå
Nationell målnivå saknas.
Typ av indikator
Processmått.
Indikatorns
status
Nationell datakälla finns, kontinuerlig insamling.
Teknisk beskrivning
Täljare: Antal långvarigt sjuka personer 18 år och äldre som vårdats för
schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som hämtat ut recept på
sertindol vid minst ett tillfälle inom 6 månader efter vårdtillfället.
Nämnare: Totalt antal långvarigt sjuka personer 18 år och äldre som
vårdats för schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd under motsvarande tidsperiod som i täljaren.
Med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd vid långvarig sjukdom
avses följande diagnoskoder:
Huvuddiagnos
ICD 10
Paranoid schizofreni
F200
Hebefren schizofreni
F201
Kataton schizofreni
F202
Odifferentierad schizofreni
F203
Schizofrent resttillstånd
F205
Schizofreni, simplexform
F206
Annan specificerad schizofreni
F208
Schizofreni, ospecificerad
F209
Vanföreställningssyndrom
F220
Andra specificerade kroniska vanföreställningssyndrom
F228
Kroniskt vanföreställningssyndrom, ospecificerat
F229
Schizoaffektivt syndrom, manisk typ
F250
Schizoaffektivt syndrom, depressiv typ
F251
Schizoaffektivt syndrom, blandad typ
F252
Annat specificerat schizoaffektivt syndrom
F258
Schizoaffektivt syndrom, ospecificerat
F259
Andra icke organiska psykotiska störningar
F289
Ospecificerad icke organisk psykos
F299
Diagnosuppgiften kommer antingen från ett vårdtillfälle i sluten vård eller
i öppen specialiserad vård. Första vårdtillfället under den studerade
perioden selekteras oavsett var det ägt rum (mättillfället). Utskrivningsdatum (om detta vårdtillfälle sker inom den slutna vården) eller datum för
besök (om besöket sker i öppen specialiserad psykiatrisk vård) utgör
startdatum för att hämta information om personens läkemedelsuttag
under sex månader framåt.
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
19
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
Läkemedel
ATC-kod
Sertindol
N05AE03
För att mäta långvarig sjukdom hämtas uppgifter om personen vårdats
vid något tillfälle minst tre år innan mättillfället (eller ännu tidigare) med
diagnosen schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som huvud- eller
bidiagnos. Alternativt att personen hämtat ut antipsykotiskt läkemedel
minst två år innan mättillfället, eller ännu tidigare. Personen inkluderas i
analysen om något av kriterierna är uppfyllda, dvs. personen bedöms
vara långvarigt sjuk.
Åldersstandardiserade värden.
Den geografiska fördelningen avser personernas hemort.
Uppgifter från flera kalenderår kan slås samman.
Datakällor
Patientregistret och läkemedelsregistret, Socialstyrelsen.
Felkällor
Alla personer med diagnos schizofreni/schizofreniliknande tillstånd vårdas
inte i sluten eller öppen specialiserad vård och de ingår inte i den studerade gruppen. Läkemedelsregistret omfattar inte läkemedel som ges när
personen är inskriven i sluten vård, läkemedel dispenserade från läkemedelsförråd, eller köpta utan recept. Alla hämtar heller inte ut förskrivna
läkemedel och då finns uppgifterna inte i läkemedelsregistret. Socialstyrelsen har utrett förutsättningarna för att integrera individbaserade data
för rekvisitionsläkemedel i ett hälsodataregister och i framtiden kan det bli
möjligt att via ett nationellt register följa upp även denna användning.
(Uppföljning av rekvisitionsläkemedel – förutsättningar för integrering i ett
hälsodataregister, Socialstyrelsen 2013). För att uppskatta hur stort problemet är i respektive landsting när det gäller att få en fullständigare bild
av läkemedelsanvändningen kan i dagsläget data över uttagna läkemedel på apotek kompletteras med uppgifter över andel antipsykotiska
läkemedel som säljs till vården, via försäljningsstatistik som hämtas ur
statistiksystemet Concise vid eHälsomyndigheten.
Redovisningsnivå
Riket, landsting, utbildningsnivå, födelseland.
Redovisningsgrupper
Kön, ålder.
Kvalitetsom-
Kunskapsbaserad vård.
råde
20
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
7. Läkemedelsbehandling med klozapin vid schizofreni med svårbehandlade symtom
Mått
Andel personer med diagnosen schizofreni med svårbehandlade symtom som behandlats med klozapin, procent.
Syfte
Enligt riktlinjernas rekommendation bör hälso- och sjukvården i första
hand erbjuda klozapin vid otillräcklig effekt av andra antipsykotiska läkemedel (prioritet 1). Läkemedlet har bättre effekt på psykotiska symtom
i jämförelse med andra antipsykotiska läkemedel. (Nationella riktlinjer för
antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd, rad 16 i tillstånds- och åtgärdslistan.)
Riktning
Hög andel eftersträvas.
Målnivå
Nationell målnivå saknas.
Typ av indikator
Processmått.
Indikatorns
status
Nationell datakälla finns, kontinuerlig insamling.
Teknisk beskrivning
Täljare: Antal personer 18 år och äldre som vårdats för schizofreni med
svårbehandlade symtom som hämtat ut klozapin på recept vid minst ett
tillfälle inom 6 månader efter vårdtillfället.
Nämnare: Totalt antal personer 18 år och äldre som vårdats för schizofreni med svårbehandlade symtom under motsvarande tidsperiod som i
täljaren.
Med svårbehandlad schizofreni avses följande diagnoskoder:
Huvuddiagnos
ICD 10
Paranoid schizofreni
F200
Hebefren schizofreni
F201
Kataton schizofreni
F202
Odifferentierad schizofreni
F203
Schizofrent resttillstånd
F205
Schizofreni, simplexform
F206
Annan specificerad schizofreni
F208
Schizofreni, ospecificerad
F209
Diagnosuppgiften kommer antingen från ett vårdtillfälle i sluten vård eller
i öppen specialiserad psykiatrisk vård. Första vårdtillfället under den studerade perioden selekteras oavsett var det ägt rum (mättillfället). Utskrivningsdatum (om detta vårdtillfälle sker inom den slutna vården) eller
datum för besök (om besöket sker i öppen specialiserad psykiatrisk vård)
utgör startdatum för att hämta information om personens läkemedelsuttag under sex månader framåt.
Med svårbehandlade symtom menas att patienten under året innan
mättillfället, vid olika tidpunkter, haft minst två andra antipsykotiska läkemedel än det första antipsykotiska läkemedel som hämtas ut under
uppföljningsperioden.
Läkemedel
ATC-kod
Klozapin
N05AH02
Åldersstandardiserade värden.
Den geografiska fördelningen avser personernas hemort.
Uppgifter från flera kalenderår kan slås samman.
Datakällor
Patientregistret och läkemedelsregistret, Socialstyrelsen.
Felkällor
Alla personer med schizofreni vårdas inte i sluten eller öppen specialiserad psykiatrisk vård och de ingår inte i den studerade gruppen. Klassificeringen av svårbehandlade symtom kan vara bristfällig. Läkemedelsre-
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
21
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
gistret omfattar inte läkemedel som ges när personen är inskriven i sluten
vård, läkemedel dispenserade från läkemedelsförråd, eller köpta utan
recept. Alla hämtar heller inte ut förskrivna läkemedel och då finns uppgifterna inte i läkemedelsregistret. Socialstyrelsen har utrett förutsättningarna för att integrera individbaserade data för rekvisitionsläkemedel i ett
hälsodataregister och i framtiden kan det bli möjligt att via ett nationellt
register följa upp även denna användning. (Uppföljning av rekvisitionsläkemedel – förutsättningar för integrering i ett hälsodataregister, Socialstyrelsen 2013). För att uppskatta hur stort problemet är i respektive landsting när det gäller att få en fullständigare bild av
läkemedelsanvändningen kan i dagsläget data över uttagna läkemedel
på apotek kompletteras med uppgifter över andel antipsykotiska läkemedel som säljs till vården, via försäljningsstatistik som hämtas ur statistiksystemet Concise vid eHälsomyndigheten.
Redovisningsnivå
Riket, landsting, utbildningsnivå, födelseland.
Redovisningsgrupper
Kön, ålder.
Kvalitetsom-
Kunskapsbaserad vård.
råde
22
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
8. Läkemedelsbehandling med klozapin vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd och suicidalt beteende
Mått
Andel personer med diagnosen schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som har ett suicidalt beteende och som behandlats med klozapin,
procent.
Syfte
Självmordsrisken är kraftigt förhöjd vid schizofreni, speciellt bland dem
som tidigare gjort ett självmordsförsök. Enligt riktlinjernas rekommendation
bör hälso- och sjukvården erbjuda klozapin vid suicidalt beteende (prioritet 1), eftersom läkemedlet minskar risken för självmord och självmordsförsök i högre grad än andra antipsykotiska läkemedel. (Nationella riktlinjer
för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd, rad 19 i tillstånds- och åtgärdslistan.)
Riktning
Hög andel eftersträvas.
Målnivå
Nationell målnivå saknas.
Typ av indikator
Processmått.
Indikatorns
status
Nationell datakälla finns, kontinuerlig insamling.
Teknisk beskrivning
Täljare: Antal personer 18 år och äldre som vårdats för schizofreni eller
schizofreniliknande tillstånd och som även vårdats för självmordsförsök
och som har hämtat ut klozapin på recept vid minst ett tillfälle inom 6
månader efter vårdtillfället.
Nämnare: Totalt antal personer 18 år och äldre som vårdats för schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd och som även vårdats för självmordsförsök under motsvarande tidsperiod som i täljaren.
Med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd avses följande diagnoskoder:
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Huvuddiagnos
ICD 10
Paranoid schizofreni
F200
Hebefren schizofreni
F201
Kataton schizofreni
F202
Odifferentierad schizofreni
F203
Schizofrent resttillstånd
F205
Schizofreni, simplexform
F206
Annan specificerad schizofreni
F208
Schizofreni, ospecificerad
F209
Vanföreställningssyndrom
F220
Andra specificerade kroniska vanföreställningssyndrom
F228
Kroniskt vanföreställningssyndrom, ospecificerat
F229
Akut polymorf psykos utan egentlig schizofren sjukdomsbild
F230
Akut polymorf psykos med schizofren sjukdomsbild
F231
Akut schizofreniliknande psykos
F232
Annan akut vanföreställningssyndrom
F233
Andra specificerade akuta och övergående psykoser
F238
Akut och övergående psykos, ospecificerad
F239
Schizoaffektivt syndrom, manisk typ
F250
Schizoaffektivt syndrom, depressiv typ
F251
Schizoaffektivt syndrom, blandad typ
F252
Annat specificerat schizoaffektivt syndrom
F258
Schizoaffektivt syndrom, ospecificerat
F259
Andra icke organiska psykotiska störningar
F289
Ospecificerad icke organisk psykos
F299
23
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
Diagnosuppgiften kommer antingen från ett vårdtillfälle i sluten vård eller
i öppen specialiserad vård. Första vårdtillfället under den studerade
perioden selekteras oavsett var det ägt rum (mättillfället). Utskrivningsdatum (om detta vårdtillfälle sker inom den slutna vården) eller datum för
besök (om besöket sker i öppen specialiserad psykiatrisk vård) utgör
startdatum för att hämta information om personens läkemedelsuttag
under sex månader framåt.
Läkemedel
ATC-kod
Klozapin
N05AH02
Med suicidalt beteende menas att patienten under något av de tre åren
innan mättillfället, vid minst ett tillfälle vårdas i sluten eller öppen specialiserad psykiatrisk vård med någon av diagnoserna nedan, alternativt
hade diagnosen självmordsförsök vid mättillfället.
Yttre orsak till skada eller förgiftning
ICD 10
Avsiktligt självdestruktiv handling som innefattar förgiftning eller annan självdestruktiv handling samt självmord eller självmordsförsök
X60–X84
Skadehändelser med oklar avsikt, där tillgänglig information är otillräcklig för att avgöra om skadan
uppkommit genom olyckshändelse, om den är självtillfogad eller av annan person avsiktligt tillfogad
Y10–Y34
Åldersstandardiserade värden.
Den geografiska fördelningen avser personernas hemort.
Uppgifter från flera kalenderår kan slås samman
24
Datakällor
Patientregistret och läkemedelsregistret, Socialstyrelsen.
Felkällor
Alla personer med diagnos schizofreni/schizofreniliknande tillstånd vårdas
inte i sluten eller öppen specialiserad vård och de ingår inte i den studerade gruppen. Klassificering av suicidalt beteende kan vara bristfällig.
Läkemedelsregistret omfattar inte läkemedel som ges när personen är
inskriven i sluten vård, läkemedel dispenserade från läkemedelsförråd,
eller köpta utan recept. Alla hämtar heller inte ut förskrivna läkemedel
och då finns uppgifterna inte i läkemedelsregistret. Socialstyrelsen har
utrett förutsättningarna för att integrera individbaserade data för rekvisitionsläkemedel i ett hälsodataregister och i framtiden kan det bli möjligt
att via ett nationellt register följa upp även denna användning. (Uppföljning av rekvisitionsläkemedel – förutsättningar för integrering i ett hälsodataregister, Socialstyrelsen 2013). För att uppskatta hur stort problemet
är i respektive landsting när det gäller att få en fullständigare bild av
läkemedelsanvändningen kan i dagsläget data över uttagna läkemedel
på apotek kompletteras med uppgifter över andel antipsykotiska läkemedel som säljs till vården, via försäljningsstatistik som hämtas ur statistiksystemet Concise vid eHälsomyndigheten.
Redovisningsnivå
Riket, landsting, utbildningsnivå, födelseland.
Redovisningsgrupper
Kön, ålder.
Kvalitetsområde
Kunskapsbaserad vård.
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
9. Samtidig behandling med läkemedel mot extrapyramidala biverkningar vid behandling med antipsykotiska läkemedel vid schizofreni och
schizofreniliknande tillstånd
Riktning
Andel personer med diagnosen schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som behandlats med läkemedel med antikolinerg effekt mot extrapyramidala biverkningar samtidigt som de behandlas med antipsykotiska läkemedel, procent.
Användande av antipsykotiska läkemedel kan ge extrapyramidala biverkningar. Med de läkemedel och behandlingsstrategier som finns inom
modern antipsykotisk läkemedelsbehandling behöver inte patienten
acceptera extrapyramidala biverkningar som en del av behandlingen.
För att minska dessa biverkningar är det möjligt att dels sänka läkemedelsdosen, dels byta läkemedel om dossänkning inte går att genomföra
på grund av risk för återinsjuknande. Ett sätt att synliggöra om patienter
ändå får extrapyramidala biverkningar av antipsykotisk läkemedelsbehandling är att titta på förskrivningen av antikolinerga läkemedel. (Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och
schizofreniliknande tillstånd.)
Låg andel eftersträvas.
Målnivå
Nationell målnivå saknas.
Typ av indikator
Resultatmått.
Indikatorns
status
Nationell datakälla finns, kontinuerlig insamling.
Teknisk beskrivning
Täljare: Antal personer 18 år och äldre som vårdats för schizofreni eller
schizofreniliknande tillstånd som hämtat ut antikolinerga läkemedel och
antipsykotiska läkemedel (FGA eller SGA) på recept vid minst ett tillfälle
inom 6 månader efter vårdtillfället.
Nämnare: Totalt antal personer 18 år och äldre som vårdats för schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd under motsvarande tidsperiod och
som hämtat ut antipsykotiska läkemedel (FGA eller SGA) på recept vid
minst ett tillfälle inom 6 månader efter vårdtillfället under motsvarande
tidsperiod som i täljaren.
Med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd avses följande diagnoskoder:
Mått
Syfte
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Huvuddiagnos
ICD 10
Paranoid schizofreni
F200
Hebefren schizofreni
F201
Kataton schizofreni
F202
Odifferentierad schizofreni
F203
Schizofrent resttillstånd
F205
Schizofreni, simplexform
F206
Annan specificerad schizofreni
F208
Schizofreni, ospecificerad
F209
Vanföreställningssyndrom
F220
Andra specificerade kroniska vanföreställningssyndrom
F228
Kroniskt vanföreställningssyndrom, ospecificerat
F229
Akut polymorf psykos utan egentlig schizofren sjukdomsbild
F230
Akut polymorf psykos med schizofren sjukdomsbild
F231
Akut schizofreniliknande psykos
F232
Annan akut vanföreställningssyndrom
F233
Andra specificerade akuta och övergående psykoser
F238
Akut och övergående psykos, ospecificerad
F239
Schizoaffektivt syndrom, manisk typ
F250
25
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
Schizoaffektivt syndrom, depressiv typ
F251
Schizoaffektivt syndrom, blandad typ
F252
Annat specificerat schizoaffektivt syndrom
F258
Schizoaffektivt syndrom, ospecificerat
F259
Andra icke organiska psykotiska störningar
F289
Ospecificerad icke organisk psykos
F299
Diagnosuppgiften kommer antingen från ett vårdtillfälle i sluten vård eller
i öppen specialiserad vård. Första vårdtillfället under den studerade
perioden selekteras oavsett var det ägt rum. Utskrivningsdatum (om
detta vårdtillfälle sker inom den slutna vården) eller datum för besök (om
besöket sker i öppen specialiserad psykiatrisk vård) utgör startdatum för
att hämta information om personens läkemedelsuttag under sex månader framåt.
Datakällor
Felkällor
Redovisningsnivå
Redovisningsgrupper
Kvalitetsom-
Läkemedel
ATC-kod
Antipsykotiska läkemedel exklusive litium
N05A exklusive N05AN01
Läkemedel med antikolinerg effekt mot
extrapyramidala biverkningar vid behandling med antipsykosläkemedel
N04AA01 (trihexyfenidyl)
N04AA02 (biperiden)
Åldersstandardiserade värden.
Den geografiska fördelningen avser personernas hemort.
Uppgifter från flera kalenderår kan med fördel slås samman.
Patientregistret och läkemedelsregistret, Socialstyrelsen.
Alla personer med diagnos schizofreni/schizofreniliknande tillstånd vårdas
inte i sluten eller öppen specialiserad vård och de ingår inte i den studerade gruppen. Läkemedelsregistret omfattar inte läkemedel som ges när
personen är inskriven i sluten vård, läkemedel dispenserade från läkemedelsförråd, eller köpta utan recept. Alla hämtar heller inte ut förskrivna
läkemedel och då finns uppgifterna inte i läkemedelsregistret. Socialstyrelsen har utrett förutsättningarna för att integrera individbaserade data
för rekvisitionsläkemedel i ett hälsodataregister och i framtiden kan det bli
möjligt att via ett nationellt register följa upp även denna användning.
(Uppföljning av rekvisitionsläkemedel – förutsättningar för integrering i ett
hälsodataregister, Socialstyrelsen 2013). För att uppskatta hur stort problemet är i respektive landsting när det gäller att få en fullständigare bild
av läkemedelsanvändningen kan i dagsläget data över uttagna läkemedel på apotek kompletteras med uppgifter över andel antipsykotiska
läkemedel som säljs till vården, via försäljningsstatistik som hämtas ur
statistiksystemet Concise vid eHälsomyndigheten.
Riket, landsting, utbildningsnivå, födelseland.
Kön, ålder.
Kunskapsbaserad vård.
råde
26
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
10. Läkemedelsbehandling med risperidon i depåform bland personer
med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd och samsjuklighet med
missbruk eller beroende
Mått
Andel personer med diagnosen schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som har samsjuklighet med missbruk/beroende av alkohol
och/eller narkotika och som behandlats med risperidon i depåform,
procent.
Syfte
Personer med schizofrenisjukdom har stora funktionsnedsättningar och
lever i genomsnitt närmare 15 år kortare än befolkningen i övrigt. Att
samtidigt ha ett beroende av alkohol eller narkotika innebär ytterligare
symtombelastning och ytterligare förhöjd dödlighet. Behandling med
risperidon i depåform har fått hög prioritet i riktlinjernas rekommendationer (prioritet 2) och avgörande för rekommendationen är att följsamheten vid peroral behandling vid detta allvarliga tillstånd är sämre än vid
schizofrenisjukdom utan missbruk/beroende. Det saknas också andra
behandlingsalternativ (Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd, rad 34 i tillstånds- och åtgärdslistan.)
Riktning
Hög andel eftersträvas.
Målnivå
Nationell målnivå saknas.
Typ av indikator
Processmått.
Indikatorns
status
Nationell datakälla finns, kontinuerlig insamling.
Teknisk beskrivning
Täljare: Antal personer 18 år och äldre som vårdats för schizofreni eller
schizofreniliknande tillstånd och alkohol- eller narkotikadiagnos och som
hämtat ut risperidon i depåform vid minst ett tillfälle inom 6 månader
efter vårdtillfället.
Nämnare: Totalt antal personer 18 år och äldre som vårdats för schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd och alkohol- eller narkotikadiagnos
under motsvarande tidsperiod som i täljaren.
Med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd avses följande diagnoskoder:
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Huvuddiagnos
ICD 10
Paranoid schizofreni
F200
Hebefren schizofreni
F201
Kataton schizofreni
F202
Odifferentierad schizofreni
F203
Schizofrent resttillstånd
F205
Schizofreni, simplexform
F206
Annan specificerad schizofreni
F208
Schizofreni, ospecificerad
F209
Vanföreställningssyndrom
F220
Andra specificerade kroniska vanföreställningssyndrom
F228
Kroniskt vanföreställningssyndrom, ospecificerat
F229
Akut polymorf psykos utan egentlig schizofren sjukdomsbild
F230
Akut polymorf psykos med schizofren sjukdomsbild
F231
Akut schizofreniliknande psykos
F232
Annan akut vanföreställningssyndrom
F233
Andra specificerade akuta och övergående psykoser
F238
Akut och övergående psykos, ospecificerad
F239
Schizoaffektivt syndrom, manisk typ
F250
Schizoaffektivt syndrom, depressiv typ
F251
27
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
Schizoaffektivt syndrom, blandad typ
F252
Annat specificerat schizoaffektivt syndrom
F258
Schizoaffektivt syndrom, ospecificerat
F259
Andra icke organiska psykotiska störningar
F289
Ospecificerad icke organisk psykos
F299
Med alkohol- och narkotikadiagnos avses följande diagnoskoder:
Huvuddiagnos
ICD 10
Psykiska störningar eller beteendestörningar orsakade
av alkohol
F10
Psykiska störningar eller beteendestörningar orsakade
av opiater
F11
Psykiska störningar eller beteendestörningar orsakade
av cannabis
F12
Psykiska störningar eller beteendestörningar orsakade
av sedativa eller hypnotika
F13
Psykiska störningar eller beteendestörningar orsakade
av kokain
F14
Psykiska störningar eller beteendestörningar orsakade
av andra stimulantia, däribland koffein
F15
Psykiska störningar eller beteendestörningar orsakade
av hallucinogener
F16
Psykiska störningar eller beteendestörningar orsakade
av flyktiga lösningsmedel
F18
Psykiska störningar eller beteendestörningar orsakade
av flera droger i kombination och av andra psykoaktiva substanser
F19
Diagnosuppgifter över schizofreni och schizofreniliknande tillstånd eller
alkohol- eller narkotikadiagnos kommer antingen från vårdtillfälle i sluten
vård eller i öppen specialiserad vård. Första vårdtillfälle med schizofrenidiagnos under den studerade perioden selekteras. Uppgifter om vårdtillfälle med alkohol-eller narkotikadiagnos inhämtas för en period av 365
dagar innan vårdtillfälle för schizofreni- eller schizofreniliknande tillstånd.
Utskrivningsdatum för vårdtillfälle med schizofrenidiagnos (om detta
vårdtillfälle sker inom den slutna vården) eller datum för besök (om besöket sker i öppen specialiserad psykiatrisk vård) utgör startdatum för att
hämta information om personens läkemedelsuttag under sex månader
framåt.
Läkemedel
ATC-kod
Risperidon i depåform
N05AX08
Åldersstandardiserade värden.
Den geografiska fördelningen avser personernas hemort.
Uppgifter från flera kalenderår kan slås samman.
28
Datakällor
Patientregistret och läkemedelsregistret, Socialstyrelsen.
Felkällor
Alla personer med schizofreni och missbruk/beroende vårdas inte i sluten
eller öppen specialiserad vård. Läkemedelsregistret omfattar inte läkemedel som ges när personen är inskriven i sluten vård, läkemedel dispenserade från läkemedelsförråd, eller köpta utan recept. Alla hämtar heller
inte ut förskrivna läkemedel och då finns uppgifterna inte i läkemedelsregistret. Socialstyrelsen har utrett förutsättningarna för att integrera individbaserade data för rekvisitionsläkemedel i ett hälsodataregister och i
framtiden kan det bli möjligt att via ett nationellt register följa upp även
denna användning. (Uppföljning av rekvisitionsläkemedel – förutsättINDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
ningar för integrering i ett hälsodataregister, Socialstyrelsen 2013). För att
uppskatta hur stort problemet är i respektive landsting när det gäller att
få en fullständigare bild av läkemedelsanvändningen kan i dagsläget
data över uttagna läkemedel på apotek kompletteras med uppgifter
över andel antipsykotiska läkemedel som säljs till vården, via försäljningsstatistik som hämtas ur statistiksystemet Concise vid eHälsomyndigheten.
Redovisningsnivå
Riket, landsting, utbildningsnivå, födelseland.
Redovisningsgrupper
Kön, ålder.
Kvalitetsom-
Kunskapsbaserad vård.
råde
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
29
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
Övergripande indikatorer för patienter med
schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
11. Förväntad återstående medellivslängd bland personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd samt i totalbefolkningen
Mått
Förväntad återstående medellivslängd vid 30 års ålder bland personer
med diagnosen schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd, samt i totalbefolkningen.
Syfte
Personer med schizofrenisjukdom har stora funktionsnedsättningar och
lever i genomsnitt närmare 15 år kortare än befolkningen i övrigt. Personer med schizofreni får oftare kroppsliga sjukdomar än andra personer, till
exempel hjärt-kärlsjukdomar och diabetes. Det beror troligen på en
kombination av ohälsosam livsstil och metabola biverkningar av den
antipsykotiska behandlingen. Det kan också bero på att personer med
psykisk ohälsa får sämre somatisk vård än befolkningen i övrigt. Självmordsrisken är också kraftigt förhöjd – cirka 10–15 procent av patienterna
dör till följd av självmord. Dödlighet och medellivslängd bland personer
med schizofreni är viktiga mått att följa över tid och jämföra med utvecklingen för övrig befolkning.
Riktning
Höga värden eftersträvas.
Målnivå
Nationell målnivå saknas.
Typ av indikator
Resultatmått.
Indikatorns
status
Nationell datakälla finns, kontinuerlig insamling.
Teknisk beskrivning
Den återstående medellivslängden utgörs av det antal år som i genomsnitt återstår att leva för en person i en viss ålder, enligt den, vid tidpunkten gällande dödligheten. Här mäts återstående medellivslängd vid 30
års ålder. Beräkningarna baseras på dödsriskerna för varje åldersår bland
personer med schizofreni /schizofreniliknande tillstånd samt i totalbefolkningen som jämförelse (Befolkningsstatistik 2013, Statistiska Centralbyrån).
Resultat tas fram med berökningar baserade på
a) samtliga dödsorsaker
b) samliga dödsorsaker förutom självmord.
Med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd avses följande diagnoskoder:
30
Huvuddiagnos
ICD 10
Paranoid schizofreni
F200
Hebefren schizofreni
F201
Kataton schizofreni
F202
Odifferentierad schizofreni
F203
Schizofrent resttillstånd
F205
Schizofreni, simplexform
F206
Annan specificerad schizofreni
F208
Schizofreni, ospecificerad
F209
Vanföreställningssyndrom
F220
Andra specificerade kroniska vanföreställningssyndrom
F228
Kroniskt vanföreställningssyndrom, ospecificerat
F229
Akut polymorf psykos utan egentlig schizofren sjukdomsbild
F230
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
Akut polymorf psykos med schizofren sjukdomsbild
F231
Akut schizofreniliknande psykos
F232
Annan akut vanföreställningssyndrom
F233
Andra specificerade akuta och övergående psykoser
F238
Akut och övergående psykos, ospecificerad
F239
Schizoaffektivt syndrom, manisk typ
F250
Schizoaffektivt syndrom, depressiv typ
F251
Schizoaffektivt syndrom, blandad typ
F252
Annat specificerat schizoaffektivt syndrom
F258
Schizoaffektivt syndrom, ospecificerat
F259
Andra icke organiska psykotiska störningar
F289
Ospecificerad icke organisk psykos
F299
Diagnosuppgifter om schizofreni och schizofreniliknande tillstånd kommer
antingen från vårdtillfälle i sluten vård eller i öppen specialiserad vård.
Den geografiska fördelningen avser personernas hemort.
Uppgifter från flera kalenderår kan slås samman.
Datakällor
Patientregistret och dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen samt befolkningsstatistik från Statistiska Centralbyrån (SCB).
Felkällor
Alla personer med diagnos schizofreni/schizofreniliknande tillstånd vårdas
inte i sluten eller öppen specialiserad vård..
Redovisningsnivå
Riket, landsting, utbildningsnivå, födelseland.
Redovisningsgrupper
Kön, ålder.
Kvalitetsom-
Kunskapsbaserad vård.
råde
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
31
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
12. Reperfusionsbehandling vid ST-höjningsinfarkt bland personer med
schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd samt i totalbefolkningen
Mått
Andel som fick akut reperfusionsbehandling vid ST-höjningsinfarkt eller
vänstergrenblock bland personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd, samt i totalbefolkningen, procent.
Syfte
Studier har visat att personer med schizofreni som insjuknar i hjärtinfarkt
har sämre förutsättningar än övriga personer när det gäller tillgång till
vårdåtgärder, läkemedel, men också chans att överleva. Vid hjärtinfarkt
som orsakas av en akut tilltäppande blodpropp i ett kranskärl, så kallad
ST-höjningsinfarkt, är vikten av omedelbar behandling mycket stor för att
minimera skada på hjärtat, risk för framtida hjärtsvikt och död. Detta
gäller även hjärtinfarkt med samtidigt västergrenblock på EKG som
innebär en stark misstanke om tilltäppt kranskärl. Med reperfusionsbehandling avses primär PCI, trombolys samt även kranskärlsröntgen som
inte leder till genomförd PCI.
Reperfusionbehandling vid ST-höjningsinfarkt och västergrenblock är
oavsett val av metod högt prioriterad i de nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård.
Riktning
Höga värden eftersträvas.
Målnivå
Nationell målnivå saknas.
Typ av indikator
Processmått.
Indikatorns
status
Nationell datakälla finns, kontinuerlig insamling.
Teknisk beskrivning
Täljare: Antal personer 18-79 år med ST-höjningsinfarkt eller vänstergrenblock som reperfusionsbehandlats akut bland personer som vårdats
med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd.
Nämnare: Totalt antal personer med ST-höjningsinfarkt eller vänstergrenblock bland personer som vårdats med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd.
Uppgifter om infarkt och åtgärder hämtas från SWEDEHEART (RIKS-HIA).
Med ST-höjningsinfarkt eller vänstergrenblock avses följande diagnoskoder:
Huvud- eller bidiagnos
ICD 10
Akut hjärtinfarkt
I21
Reinfarkt (återinsjuknande i akut hjärtinfarkt)
I22
Enbart ST-höjningsinfarkter eller vänstergrenblock tas med enligt uppgifter från SWEDEHEART (RIKSHIA).
Reperfusionsbehandling innebär kärlöppnande behandling och inkluderar någon av nedanstående åtgärder:
•
Primär PCI
•
Trombolys
•
Angiografi som syftar till PCI, men där PCI inte utförs.
Tid från symptomdebut till reperfusionsgrundande EKG ska vara mindre
än 12 timmar.
Uppgifter om diagnos för schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
hämtas från patientregistret och avser följande diagnoskoder:
32
Huvuddiagnos
ICD 10
Paranoid schizofreni
F200
Hebefren schizofreni
F201
Kataton schizofreni
F202
Odifferentierad schizofreni
F203
Schizofrent resttillstånd
F205
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
Schizofreni, simplexform
F206
Annan specificerad schizofreni
F208
Schizofreni, ospecificerad
F209
Vanföreställningssyndrom
F220
Andra specificerade kroniska vanföreställningssyndrom
F228
Kroniskt vanföreställningssyndrom, ospecificerat
F229
Akut polymorf psykos utan egentlig schizofren sjukdomsbild
F230
Akut polymorf psykos med schizofren sjukdomsbild
F231
Akut schizofreniliknande psykos
F232
Annan akut vanföreställningssyndrom
F233
Andra specificerade akuta och övergående psykoser
F238
Akut och övergående psykos, ospecificerad
F239
Schizoaffektivt syndrom, manisk typ
F250
Schizoaffektivt syndrom, depressiv typ
F251
Schizoaffektivt syndrom, blandad typ
F252
Annat specificerat schizoaffektivt syndrom
F258
Schizoaffektivt syndrom, ospecificerat
F259
Andra icke organiska psykotiska störningar
F289
Ospecificerad icke organisk psykos
F299
Diagnosuppgifter om schizofreni och schizofreniliknande tillstånd kommer antingen från vårdtillfälle i sluten vård eller i öppen specialiserad
vård. Att ha minst två vårdtillfällen med dessa diagnoser under de tio
föregående åren i förhållande till infarkt utgör kriterium för att ingå i den
studerade gruppen.
Som jämförelse beräknas också andelen som reperfusionsbehandlats
vid ST-höjningsinfarkt eller vänstergrenblock i befolkningen.
Den geografiska fördelningen avser personernas hemort.
Uppgifter från flera kalenderår kan slås samman.
Datakällor
Nationellt kvalitetsregister: SWEDEHEART (RIKSHIA) samt patientregistret,
Socialstyrelsen.
Felkällor
SWEDEHEART (RIKSHIA) täcker främst patienter med hjärtinfarkt som
vårdas på hjärtinfarktavdelning eller motsvarande vilket innebär viss
underrapportering av antalet hjärtinfarktpatienter. Alla personer med
schizofreni eller missbruk/beroende vårdas inte i sluten eller öppen specialiserad vård.
Redovisningsnivå
Riket, landsting, utbildningsnivå, födelseland.
Redovisningsgrupper
Kön, ålder.
Kvalitetsområde
Kunskapsbaserad vård.
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
33
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
13. Respekt och hänsyn i bemötande bland patienter inom psykiatrisk
öppen- eller slutenvård
Mått
Andel patienter inom psykiatrisk öppen- eller slutenvård som känner att
de blev bemötta med respekt och på ett hänsynsfullt sätt, procent.
Syfte
Mötet mellan vårdare och patient är kärnan i hälso- och sjukvårdens
verksamhet. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska med sin kunskap och
tillämpad vetenskap förklara sjukdomen, behandlingen och vilka resultat
som kan uppnås. Men de ska också förstå och se patientens kunskaper
om sin sjukdom och möjligheter till samarbete där var och en bidrar med
sin kunskap.
Riktning
Hög andel önskvärt.
Målnivå
Nationell målnivå saknas.
Typ av indikator
Resultatmått.
Indikatorns
status
Utvecklingsindikator, nationell datakälla finns och data samlas in kontinuerligt, men med låg svarsfrekvens för psykiatrin.
Teknisk beskrivning
Täljare: Antal personer 18 år och äldre som vårdats inom psykiatrisk öppen- eller slutenvård och besvarat fråga ”Kände du att du blev bemött
med respekt och på ett hänsynsfullt sätt?” med ”Ja, helt och hållet”.
Nämnare: Totalt antal personer 18 år och äldre som vårdats inom psykiatrisk öppen- eller slutenvård och besvarat fråga ”Kände du att du blev
bemött med respekt och på ett hänsynsfullt sätt?”.
Uppgifter från flera kalenderår kan slås samman.
Jämförelser kan göras med patienter i primärvård och specialiserad
somatisk öppen- och slutenvård.
Datakällor
Nationella patientenkäten, Sveriges Kommuner och landsting (SKL).
Felkällor
Låg svarsfrekvens inom psykiatrin.
Redovisningsnivå
Riket, landsting (om datakvalitén tillåter), utbildningsnivå.
Redovisningsgrupper
Kön, ålder.
Kvalitetsom-
Individanpassad vård.
råde
34
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
Indikatorer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd
14. Delaktighet i beslut om vård och behandling bland patienter inom
psykiatrisk öppen- eller slutenvård
Mått
Andel patienter inom psykiatrisk öppen- eller slutenvård som känner sig
delaktiga i beslut om vård och behandling, så mycket som de önskar,
procent.
Syfte
Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, innebär en god hälsooch sjukvård att patienten ska få individuellt anpassad information om
sitt hälsotillstånd och om den vård och behandling som kan erbjudas. En
god vård ska ges i samråd med patienten och med respekt för hans eller
hennes självbestämmande och integritet. En delaktig patient kan också
lättare medverka till att målen med vård och behandling uppnås. En
indikator på delaktighet är att patienten får delta i planeringen och
genomförandet av sin egen vård och behandling.
Riktning
Hög andel önskvärt.
Målnivå
Nationell målnivå saknas.
Typ av indikator
Resultatmått.
Indikatorns
status
Utvecklingsindikator, nationell datakälla finns och data samlas in kontinuerligt, men med låg svarsfrekvens för psykiatrin.
Teknisk beskrivning
Täljare: Antal personer 18 år och äldre som vårdats inom psykiatrisk öppen- eller slutenvård och besvarat fråga ”Kände du dig delaktig i beslut
om din vård och behandling, så mycket som du önskade?” med ”Ja,
helt och hållet”.
Nämnare: Totalt antal personer 18 år och äldre som vårdats inom psykiatrisk öppen- eller slutenvård och besvarat fråga ”Kände du dig delaktig i
beslut om din vård och behandling, så mycket som du önskade?”.
Uppgifter från flera kalenderår kan slås samman.
Jämförelser kan göras med patienter i primärvård och specialiserad
somatisk öppen- och slutenvård.
Datakällor
Nationella patientenkäten, Sveriges Kommuner och landsting (SKL).
Felkällor
Låg svarsfrekvens inom psykiatrin.
Redovisningsnivå
Riket, landsting (om datakvalitén tillåter), utbildningsnivå.
Redovisningsgrupper
Kön, ålder.
Kvalitetsom-
Individanpassad vård.
råde
INDIKATORER, BILAGA
SOCIALSTYRELSEN
35
version 2013-12-02
Ärendeansvarig
Patientens personnr
Namn
Informationsdatum
(ÅÅÅÅ-MM-DD)*
Datum då nedanstående uppgifter har inhämtats. Vid det datum som anges ska övriga uppgifter som registrerats varit
gällande (aktuella).
* = Obligatorisk fråga
Ange patientens aktuella psykosdiagnos*
Den psykosdiagnos som utgör registreringsorsak
Ett svarsalternativ kan anges
○ F20.0 Paranoid schizofreni
○ F20.1 Hebefren schizofreni
○ F20.2 Kataton schizofreni
○ F20.3 Odifferentierad schizofreni
○ F20.5 Schizofrent resttillstånd
○ F20.6 Schizofreni, simplexform
○ F20.8 Annan specificerad schizofreni
○ F20.9 Schizofreni, ospecificerad
○ F22.0 Vanföreställningssyndrom
○ F22.8 Andra specificerade kroniska vanföreställnings syndrom
○ F22.9 Kroniskt vanföreställningssyndrom, ospecificerat
○ F23.1 Akut polymorf psykos med schizofren sjukdomsbild
○ F23.2 Akut schizofreniliknande psykos
○ F23.3 Annat akut vanföreställningssyndrom
○ F23.9 Akut och övergående psykos, ospecificerad
○ F25.0 Schizoaffektivt syndrom, manisk typ
○ F25.1 Schizoaffektivt syndrom, depressiv typ
○ F25.2 Schizoaffektivt syndrom, blandad typ
○ F25.8 Annat specificerat schizoaffektivt syndrom
○ F25.9 Schizoaffektivt syndrom, ospecificerat
○ F29.9 Ospecificerad icke organisk psykos
www.psykiatriregister.se
Sida 1 (15)
version 2013-12-02
Föreligger något/några andra aktuella psykiatriska diagnoser, utöver
psykosdiagnos?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, ange vika övriga aktuella psykiatriska diagnoser*
Flera svarsalternativ kan anges
○ Organiska psykossyndrom
○ Övriga psykotiska syndrom
○ Utvecklingsavvikelser
○ Autismspektrumstörning
○ Uppmärksamhetsstörning
○ Depression
○ Substansmissbruk/beroende
○ Emotionellt instabil/borderline personlighetsstörning (F60.3)
○ Antisocial personlighetsstörning (F60.2)
○ Agorafobi (F40.0)
○ Social fobi (F40.1)
○ Paniksyndrom (F41.0)
○ Generaliserat ångestsyndrom (F41.1)
○ Tvångssyndrom (F42.0, F42.1, F42.2)
○ Annat
Om substansmissbruk/beroende, ange vilket/vilka*
Substansmissbruk avser skadligt bruk och/eller beroende.
Kombination (F19.1/F19.2) tillämpas när det är känt att två eller flera psykoaktiva
substanser använts, men när det är omöjligt att avgöra vilken som bidragit mest till
störningen. Kategorin ska användas även när en eller flera av substanserna är okända eller
inte med säkerhet kunnat identifieras.
Flera svarsalternativ kan anges
○ Alkohol (F10.1/F10.2)
○ Opiater (F11.1/F11.2)
○ Cannabis (F12.1/F12.2)
○ Sedativa (F13.1/F13.2)
○ Kokain (F14.1/F14.2)
○ Stimulantia inklusive koffein (F15.1/F15.2)
○ Hallucinogener (F16.1/F16.2)
○ Tobak (F17.1/F17.2)
○ Lösningsmedel (F18.1/F18.2)
○ Kombination (F19.1/F19.2)
○ Uppgift saknas
www.psykiatriregister.se
Sida 2 (15)
version 2013-12-02
NYREGISTRERINGSFRÅGA om uppföljning gå vidare till fråga ange boende s.4
Hur länge har patienten varit sjuk?*
Avser psykossjukdom
Ett svarsalternativ kan anges
○ 0-5 år
○ 6 år eller längre gå vidare till s.4
Om 0-5 år, ange datum för första vårdkontakt för psykiska besvär.
Avser då patienten för första gången hade sjukvårdskontakt (skolhälsovård, primärvård, företagshälsovård,
psykiatrisk vård) för någon form av psykiska symptom.
(ÅÅÅÅ-MM-DD)
○ Uppgift saknas
Om 0-5 år, ange datum för första psykossymtom.
Avser då patienten för första gången hade psykossymtom.
(ÅÅÅÅ-MM-DD)
○ Uppgift saknas
Om 0-5 år Ange när diagnos inom schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd för första gången
dokumenterades i journal.
Avser diagnos inom gruppen schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd.
(ÅÅÅÅ-MM-DD)
○ Uppgift saknas
Om 0-5 år, vilka behandlingsinsatser har patienten tidigare erhållit?*
Avser behandlingsinsatser som påbörjats och/eller avslutats för mer än 12 månad sedan (för svar som avser
aktuell 12-månadsperiod besvaras längre fram i formuläret).
Flera svarsalternativ kan anges
○ Behandlingen ännu ej inledd
○ Familjeinterventioner
○ Psykologisk behandling
○ Psykopedagogisk behandling
○ Kognitiv träning
○ Hjälpmedel/anpassning arbetsplats eller bostad
○ Läkemedelsbehandling
○ Annat
○ Uppgift saknas
Om psykologisk behandling ange vilken*
Flera svarsalternativ kan anges
○ Kognitiv/Kognitiv beteendeterapi
○ Psykodynamisk terapi
○ Interpersonell terapi
○ Dialektisk beteendeterapi
○ Musikterapi
○ Övrigt
○ Uppgift saknas
www.psykiatriregister.se
Sida 3 (15)
version 2013-12-02
Om psykopedagogisk behandling*
Flera svarsalternativ kan anges
○ Utbildning om psykossjukdom och dess behandling
○ Utbildning om sjukdomshantering och återhämtning
○ Social färdighetsträning
○ Uppgift saknas
Om utbildning om psykossjukdom och dess behandling, genomgick patienten
utbildningen tillsammans med anhörig/annan närstående?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om utbildning om sjukdomshantering och återhämtning, genomgick patienten
utbildningen tillsammans med anhörig/annan närstående?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om 0-5 år har patientens kognitiva förmåga testats?*
Avser bedömning av patientens kognitiva förmåga genom strukturerad observation eller testning,
exempelvis, neuropsykologisk testning, arbetsterapeutisk bedömning eller skattningsinstrument.
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, ange årtal för senaste testning av patientens kognitiva förmåga
(ÅÅÅÅ)
○ Uppgift saknas
Om ja, har patienten kognitiv funktionsnedsättning?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Ange form av boende*
Med hemlös avses person som saknar egen eller för hyrd bostad och som inte bor i något stadigvarande
inneboendeförhållande eller andrahandsboende, och som är hänvisad till tillfälliga boendealternativ eller är uteliggare.
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ordinärt boende utan stöd i hemmet (av socialtjänsten eller motsvarande)
○ Ordinärt boende med stöd i hemmet (av socialtjänsten eller motsvarande)
○ Permanent särskilt boende (enl SoL/LSS) med stöd av personal del av dygnet
○ Permanent särskilt boende (enl SoL/LSS) med stöd av personal hela dygnet
○ Familjehem
○ Boende med socialt kontrakt
○ Hemlös (enligt definition)
○ Uppgift saknas
www.psykiatriregister.se
Sida 4 (15)
version 2013-12-02
Ange hushållets sammansättning*
Personer som har sin nattvila i patientens hem under minst 4 dagar per månad räknas som ingående i hushållets
sammansättning.
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ensamboende
○ Delar hushåll med make/maka/partner/sambo
○ Delar hushåll med förälder/föräldrar
○ Delar hushåll med andra vuxna (inklusive egna barn 18 år eller äldre)
○ Delar hushåll med barn under 18 år
○ Uppgift saknas
Har patienten barn under 18 år?*
Avser patientens egna barn, oavsett vårdnadsförhållande.
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, har patienten erbjudits någon form av föräldrastöd?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, har patientens barn erbjudits någon form av stöd?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Vilken är patientens högsta uppnådda utbildningsnivå?*Besvaras för patienter som är 16 år
eller äldre.
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ej fullgjord förgymnasial utbildning
○ Fullgjord förgymnasial utbildning
○ Fullgjord gymnasial utbildning
○ Fullgjord eftergymnasial utbildning (minst 2 år)
○ Fullgjord eftergymnasial utbildning (minst 3 år)
○ Uppgift saknas
Ange patientens huvudsakliga sysselsättning under de senaste 12 månaderna*
Uppgiften avser huvudsaklig situation det senaste året. Om någon av patientens sysselsättningar överstiger 75 procent
anges bara ett alternativ. Om ingen av patientens sysselsättningar överstiger 75 procent får två (2) alternativ anges.
Flera svarsalternativ kan anges
○ Arbete/studier på öppna marknaden mer än 50 procent
○ Arbete/studier på öppna marknaden 50 procent eller mindre
○ Arbetslös/arbetsmarknadsåtgärd
○ Skyddad verksamhet mer än 50 procent
○ Skyddad verksamhet 50 procent eller mindre
○ Anpassad studieform (mål vidare studier/arbete)
○ Arbetsrehabilitering (inkl. under utredning för klargörande av funktionsnivå)
○ Sysselsättning motsvarande SOL:s definition (dagcenter, brukarklubbar, etc)
○ Ingen sysselsättning
○ Uppgift saknas
www.psykiatriregister.se
Sida 5 (15)
version 2013-12-02
Om arbetsrehabilitering (inkl. utredning för klargörande av funktionsnivå), ange typ av
arbetsrehabilitering.*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Arbetsrehabilitering på öppna arbetsmarknaden
○ Arbetsrehabilitering i skyddad verksamhet
○ Uppgift saknas
Om arbetsrehabilitering på öppna arbetsmarknaden, är arbetsrehabiliteringen enligt IPS-modellen?*
IPS-Individual Placement and Support
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Ange patientens huvudsakliga försörjning under de senaste 12 månaderna*
Högst två alternativ får väljas. Om personer som är sjukskrivna ej är sjukpenningsberättigade och därför får ersättning
från socialtjänsten anges alternativet ”Ekonomiskt bistånd enligt SOL eller motsvarande.” Egen försörjning avser
lönearbete, egen företagare, studiemedel, ålderspension/garantipension.
Flera svarsalternativ kan anges – högst två får väljas
○ Egen försörjning
○ A-kassa
○ Föräldrapenning
○ Sjukpenning, sjukersättning eller motsvarande
○ Ekonomiskt bistånd enligt SOL eller motsvarande
○ Försörjd av anhörig
○ Eget kapital
○ Övrigt
○ Uppgift saknas
Har patienten utfört en våldsam handling eller riktat ett allvarligt hot mot någon
annan person under de senaste 12 månaderna?*
Med våldsam handling eller allvarligt hot menas att t ex slagit, skurit, eller skjutit en annan person eller hotat om
sådana gärningar i syfte att framkalla allvarlig fruktan för annan persons säkerhet.
Ett svarsalternativ kan anges
○ Nej
○ Ja, 1-2 gånger
○ Ja, 3 gånger eller fler
○ Uppgift saknas
Har patienten blivit utsatt för en våldsam handling eller ett allvarligt hot under de
senaste 12 månaderna?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Nej
○ Ja, 1-2 gånger
○ Ja, 3 gånger eller fler
○ Uppgift saknas
www.psykiatriregister.se
Sida 6 (15)
version 2013-12-02
Har patienten blivit dömd till kriminalvård, rättspsykiatrisk vård, sluten
ungdomsvård eller annan rättslig påföljd under de senaste 12 månaderna?*
Observera att endast påföljder enligt brottsbalken ska inkluderas.
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, ange vad patienten dömdes för*
Avser våldsbrott som innefattar fysiskt våld, eller hot om våld mot person, t ex mord, dråp eller misshandel
Flera svarsalternativ kan anges
○ Våldsbrott
○ Annat brott
○ Uppgift saknas
Har patienten gjort något suicidförsök under de senaste 12 månaderna?*
Med suicidförsök avses livshotande eller skenbart livshotande beteende, i avsikt att sätta sitt liv på spel eller att göra
intryck av en sådan avsikt, men som inte leder till döden (exempelvis allvarlig tablettförgiftning, dränkning, skjutning,
hängning/strypning).
Ett svarsalternativ kan anges
○ Nej
○ Ja, 1-2 gånger
○ Ja, 3 gånger eller fler
○ Uppgift saknas/otillräcklig information
Föreligger något/några tillstånd som bedöms vara av betydelse vid planering och
genomförande av behandlingsinsatser? *
Inkluderar diagnostiserade tillstånd, misstänkta tillstånd som utreds (även om diagnos ännu ej fastställts) samt
komplicerande omständigheter.
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, ange vilka nedan*
Flera svarsalternativ kan anges
○ Diabetessjukdom
○ Hjärt- och kärlsjukdom
○ Cancer
○ Njursjukdom
○ Graviditet
○ Amning
www.psykiatriregister.se
Sida 7 (15)
version 2013-12-02
Ange aktuellt systoliskt blodtryck
Systoliskt blodtryck, det övre trycket (mm Hg) registrerat i sittande efter minst två minuters vila (rekommendation)
○ Uppgift saknas
mm Hg (Heltal)
Ange aktuellt diastoliskt blodtryck
Diastoliskt blodtryck, det undre trycket (mm Hg) registrerat i sittande efter minst två minuters vila (rekommendation)
○ Uppgift saknas
mm Hg (Heltal)
Ange aktuell vikt
Vikt = kg, utan ytterplagg, kavaj och skor
Kg (Decimaltal med en decimal) ○ Uppgift saknas
Ange aktuell längd
Längd = cm, utan skor
○ Uppgift saknas
Cm
Har patienten erbjudits någon/några hälsofrämjande insatser under de senaste 12
månaderna?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, ange vilket/vilka nedan*
Flera svarsalternativ kan anges
○ Rådgivning kring fysisk aktivitet (KVÅ-kod DV132)
○ Kvalificerad rådgivning kring fysisk aktivitet (KVÅ-kod DV133)
○ Kostrådgivning (KVÅ-kod DV142)
○ Kvalificerad kostrådgivning (KVÅ-kod DV143)
○ Rådgivande samtal om tobaksbruk (KVÅ-kod DV112)
○ Kvalificerat rådgivande samtal om tobaksbruk (KVÅ-kod DV113)
○ Rådgivande samtal om alkoholvanor (KVÅ-kod DV122)
○ Kvalificerat rådgivande samtal om alkoholvanor (KVÅ-kod DV123)
○ Kroppslig hälsoundersökning genomförd av läkare
Använder patienten nikotin så gott som dagligen?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, ange i vilken form*
Flera svarsalternativ kan anges
○ Röker
○ Snusar
○ Nikotinersättning
www.psykiatriregister.se
Sida 8 (15)
version 2013-12-02
Har AUDIT C besvarats av patienten under de senaste 12 månaderna?*
AUDIT C är de tre första frågorna i AUDIT. Poäng: 0-12 Riskbruk ≥ 4 poäng (man), ≥ 3 poäng (kvinna). Ett glas definieras
som ett av följande: 45 cl folköl, 33 cl starköl, 15 cl vin, 8 cl starkvin, 4 cl sprit.
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, alt 1 ange totalpoäng AUDIT C:
Om ja, alt 2 fyll i de svar patienten markerat i AUDIT C:
Hur ofta dricker Du alkohol?
Ett svarsalternativ kan anges
○ Aldrig (0)
○ 1 gång i månaden eller mer sällan (1)
○ 2-4 gånger i månaden (2)
○ 2-3 gånger i veckan (3)
○ 4 gånger per vecka eller mer (4)
Hur många ”glas” (enligt exemplet i AUDIT-formuläret) dricker Du en typisk dag då Du dricker alkohol?
Ett svarsalternativ kan anges
○ 1-2 (0)
○ 3-4 (1)
○ 5-6 (2)
○ 7-9 (3)
○ 10 eller fler (4)
Hur ofta dricker Du (kvinna) 4 eller (man) 5 sådana ”glas” eller mer vid samma tillfälle?
Ett svarsalternativ kan anges
○ Aldrig (0)
○ Mer sällan än en gång i månaden (1)
○ Varje månad (2)
○ Varje vecka (3)
○ Dagligen eller nästan varje dag (4)
Har DUDIT besvarats av patienten under de senaste 12 månaderna?*
Syftar på en totalpoäng för DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test) som besvarats de senaste 30 dagarna.
Totalpoängen ligger i intervallet 0-44.
Totalpoäng DUDIT:
www.psykiatriregister.se
Sida 9 (15)
version 2013-12-02
CGI-S. Mot bakgrund av din samlade kliniska erfarenhet av just denna
patientpopulation, hur svårt psykiskt sjuk är patienten för närvarande?*
CGI-S, Clinical Global Impression – Severity, övergripande kliniskt intryck av sjukdomens svårighetsgrad.
Ett svarsalternativ kan anges
○ 0 - Ej bedömt
○ 1 - Normal, inte alls sjuk
○ 2 - Gränsfall för psykisk sjukdom
○ 3 - Lindrigt sjuk
○ 4 - Måttligt sjuk
○ 5 - Påtagligt sjuk
○ 6 - Allvarligt sjuk
○ 7 - Bland de mest extremt sjuka patienterna
Ange aktuellt värde på GAF Funktion*
Aktuellt resultat av skattning på GAF-skalans delskala för social och yrkesmässig funktionsförmåga.
(GAF = Global Assesment of Functioning)
(Heltal, 0-100)
Ange aktuellt värde på GAF Symptom*
Aktuellt resultat av skattning på GAF-skalans delskala för psykiska symptom.
(GAF = Global Assesment of Functioning)
(Heltal, 0-100)
Har patienten behandlats inom psykiatrisk slutenvård, under de senaste 12
månaderna?*
Med psykiatrisk slutenvård avses inneliggande sjukhusvård på psykiatrisk klinik eller motsvarande. Såväl frivillig vård
som tvångsvård inkluderas. Tvångsvård i öppen vård (öppen LPT och LRV) inkluderas inte. Permissioner inkluderas inte.
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, ange antal dagar
Om exakt antal dygn ej enkelt kan tas fram görs en uppskattning.
Om ja, ange antal slutenvårdtillfällen*
Med vårdtillfällen avses vårdkontakt i slutenvård. Vårdtillfälle avgränsas av in- och utskrivning inom ett
medicinskt verksamhetsområde (klinik/basenhet/motsvarande). Med inskrivning avses händelse när
vårdplats ställs till patients förfogande (efter socialstyrelsens termbank).
Både under perioden avslutade och vid rapporteringen fortfarande pågående vårdtillfällen inkluderas.
Om en episod av oavbruten tvångsvård i öppen och sluten vård har innefattat flera vårdtillfällen (flera
inläggningar i sluten vård) ska dessa redovisas separat
www.psykiatriregister.se
Sida 10 (15)
version 2013-12-02
Har psykossymtomens svårighetsgrad bedömts med hjälp av PANSS- eller RS-Sskattning minst en gång de senaste 12 månaderna?*
PANSS = Positive and Negative Syndrome Scale. RS-S = Remissionsskattning vid schizofreni.
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, vilket skattningsinstrument har använts?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ PANSS
○ RS-S
Om ja, är skattningen genomförd de senaste 2 månaderna?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, var patienten i remission vid skattningstillfället?*
Patienten är i remission, enligt skattning, om var och ett av följande symtom i PANSS eller RS-S
bedöms vara ≤ 3: P1, P2, P3, N1, N4, N6, A5 och A9.
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Har CAN-skattning gjorts under de senaste 12 månaderna?*
CAN = Camberwell Assessment of Need, skattning som bedömer av patientens behov.
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, vem/vilka som besvarade skattningen?
○ Patient
○ Anhörig
○ Personal
UPPFÖLJNINGSFRÅGA, om nyregistrering gå vidare till nästa huvudfråga har patienten behandlats med ECT
Har patientens kognitiva förmåga testats de senaste 12 månaderna?*
Avser bedömning av patientens kognitiva förmåga genom strukturerad observation eller testning, exempelvis,
neuropsykologisk testning, arbetsterapeutisk bedömning eller skattningsinstrument.
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, har patienten kognitiv funktionsnedsättning?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Har patienten behandlats med ECT under de senaste 12 månaderna?*
Oavsett antal tillfällen i en behandlingsserie. ECT= Elektrokonvulsiv behandling (KVÅ-koder DA006, DA024 och DA025)
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
www.psykiatriregister.se
○ Uppgift saknas
Sida 11 (15)
version 2013-12-02
Finns det en aktuell, dokumenterad plan för insatser till patienten?*
En plan räknas som aktuell om den har upprättats eller uppdaterats under de senaste 12 månaderna.
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja, en vårdplan inom hälso- och sjukvården
○ Ja, en individuell samordnad plan mellan kommun och hälso- och sjukvård (SIP)
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, har patienten haft en aktiv roll i planering och kunnat påverka de beslut som fattats?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, har planeringen genomförts?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja, helt
○ Ja, delvis
○ Nej
○ Planen är nyligen upprättad och ännu ej utvärderad
○ Uppgift saknas
Har patienten erhållit familjeinterventioner de senaste 12 månaderna?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Har patienten erhållit psykologisk behandling de senaste 12 månaderna?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, ange typ av psykologisk behandling*
Flera svarsalternativ kan anges
○ Kognitiv/Kognitiv beteendeterapi
○ Psykodynamisk terapi
○ Interpersonell terapi
○ Dialektisk beteendeterapi
○ Musikterapi
○ Övrigt
○ Uppgift saknas
Har patienten erhållit psykopedagogisk behandling de senaste 12 månaderna?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, ange typ av psykopedagogisk behandling*
Flera svarsalternativ kan anges
○ Utbildning om psykossjukdom och dess behandling
○ Utbildning om sjukdomshantering och återhämtning
○ Social färdighetsträning
○ Uppgift saknas
www.psykiatriregister.se
Sida 12 (15)
version 2013-12-02
Om utbildning om psykossjukdom och dess behandling, genomgick patienten utbildningen
tillsammans med anhörig/annan närstående?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om utbildning om sjukdomshantering och återhämtning, genomgick patienten utbildningen
tillsammans med anhörig/annan närstående?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Har patienten erhållit kognitiv träning de senaste 12 månaderna?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Har patienten erhållit hjälpmedel/anpassning av arbetsplats eller bostad de
senaste 12 månaderna?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Behandlas patienten med antipsykotiska läkemedel för närvarande?*
Avser de läkemedel som är aktuella vid registreringstillfället.
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, ange aktuella antipsykotiska läkemedel nedan*
Flera svarsalternativ kan anges
○ Alimemazin
○ Periciazin
○ Amisulprid
○ Pimozid
○ Aripiprazol
○ Pipamparone
○ Asenapin
○ Priadel
○ Cyamemazin
○ Proklorperazin
○ Dixyrazin
○ Quetiapin
○ Flufenazin
○ Risperidon
○ Flupentixol
○ Sertindol
○ Fluspirilen
○ Sulpirid
○ Haloperidol
○ Tiapirid
○ Klorpromazin
○ Tioridazin
○ Kloprotixen
○ Trifluoperazin
○ Klozapin
○ Ziprasidon
○ Litium
○ Zuklopentixol
○ Levomepromazin
○ Annat
○ Melperon
○ Olanzapin
○ Paliperidon
○ Penfluridol
○ Perfenazin
www.psykiatriregister.se
Sida 13 (15)
version 2013-12-02
Följdfrågor om beredningsform och dos – skriv ner uppgifter enlig nedanståendestruktur för VARJE
angivet psykosläkemedel
Om antipsykotiska läkemedel, är preparatet i injektionsform?
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
Om ja, ange uppgifter nedan
Med uppgifterna nedan beräknas dygnsdos automatiskt
Mängd injektionsvätska
ml (Decimaltal)
Koncentration
mg/ml (Decimaltal)
Intervall
dagar
Om nej, ange dygnsdos
Behandlas patienten med stämningsstabiliserande läkemedel?*
Avser pågående läkemedelsbehandling och omfattar Karbamazepin, Klonazepam, Lamotrigin, Litium, Oxkarbazepin,
Topiramat, Valproat, ev annat stämningsstabiliserande läkemedel
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Behandlas patienten med antidepressiva läkemedel?*
Avser pågående läkemedelsbehandling och omfattar Agomelatin, Amitryptilin, Bupropion, Citalopram, Duloxetin,
Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Imipramin, Klomipramin, Lofepramin, Maprotilin, Mianserin, Mirtazapin,
Moclobemid, Nefazodon, Nortryptilin, Paroxetin, Phenelzin, Reboxetin, Sertralin, Tranylcypromin, Trimipramin,
Venlafaxin, ev annat antidepressivt läkemedel
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Behandlas patienten med läkemedel mot ADHD?*
Avser pågående läkemedelsbehandling och omfattar Atomoxetin, centralstimulerande, ev annat läkemedel mot ADHD.
Med centralstimulerande läkemedel menas t.ex. metylfenidat, dexamfetamin, modafinil, men ej atomoxetin.
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Behandlas patienten med bensodiazepiner eller bensodiazepinliknande
läkemedel?*
Avser pågående läkemedelsbehandling och omfattar Alprazolam, Buspiron, Diazepam, Flunitrazepam, Hydroxizin,
Lorazepam, Klometiazol, Nitrazepam, Oxazepam, Pregabalin, Prometazin, Propiomazin, Propranolol, Triazolam,
Valeriana, Zaleplon, Zolpidem, Zopiklon, ev annat bensodiazepinliknande läkemedel
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
www.psykiatriregister.se
Sida 14 (15)
version 2013-12-02
Har någon misstänkt läkemedelsbiverkan uppträtt under de senaste 12
månaderna?*
Avser läkemedel ordinerade med anledning av patientens registerorsak(er). Exempelvis: Trötthet, huvudvärk, yrsel,
svimning, ökad svettning, ökad salivsekretion, ökad törst, ödem, feber eller subfebrilitet, ögon-, synpåverkan, öron-,
hörselpåverkan, mag-, tarmbesvär, tremor, extrapyramidala besvär/Parkinsonism, blodbildspåverkan,
elektrolytpåverkan, endokrinologiska biverkningar, menstruationsrubbning, sexuella biverkningar, psykisk påverkan inkl.
beteendeförändring, sömnstörning.
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Om ja, ange svårighetsgrad på de symtom som uppträtt och där samband med läkemedelsbehandling
misstänks eller bekräftats.*
Lindrig, har medfört liten eller ingen påverkan på vardagliga sysslor.
Medelsvår, har försvårat vardagliga sysslor.
Allvarlig, livshotande, har omöjliggjort vardagliga sysslor eller har inneburit livshotande eller allvarlig skada
eller risk för skada.
Ett svarsalternativ kan anges
○ Lindrig
○ Medelsvår ○ Allvarlig
○ Uppgift saknas
Har patienten vid uppföljningstillfället tecken på tardiv dyskinesi? *
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Har patienten gått upp i vikt de senaste 12 månaderna?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Behandlas patienten med något antikolinergt läkemedel för att lindra biverkningar
av antipsykotiska läkemedel?*
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
Har patienten haft läkemedelsgenomgång tillsammans med läkare under de
senaste 12 månaderna?*
Genomgång av läkemedel ska ha motsvarat minst enkel läkemedelsgenomgång enligt SOSFS 2012;9, kap.3a; § 4 och § 5
1) kartläggning av vilka läkemedel patienten är ordinerad och varför,
2) vilka av dessa läkemedel patienten använder samt
3) vilka övriga läkemedel (inklusive receptfria läkemedel och kosttillskott) patienten använder.
Åtgärden innebär även kontroll av om läkemedelslistan är korrekt samt bedömning av om läkemedelsbehandlingen är
ändamålsenlig och säker.
Ett svarsalternativ kan anges
○ Ja
○ Nej
○ Uppgift saknas
www.psykiatriregister.se
Sida 15 (15)
