Rapport VESTA
Södra programmet 2014
Korta KBT-interventioner i primärvården vid lätt till måttlig
depression – är de effektiva?
Karolina Bergman
ST-läkare Liljeholmens vårdcentral
Vetenskaplig handledare: Eva Toth-Pal, specialist i allmänmedicin, med dr,
samordnare Liljeholmens akademiska vårdcentral
Klinisk handledare: Meeri Kauppinen, specialist i allmänmedicin, Liljeholmens vårdcentral
1
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Den psykiska ohälsan i Sverige har ökat de senaste decennierna. Patienter med lätt till
måttlig depression tas ofta om hand i primärvården och behandlas med antidepressiv medicin
och/eller kortare psykoterapi (i regel KBT). Tidigare forskning har visat att KBT given som 12-25
samtal har effekt vid dessa tillstånd, men effekten av kortare terapier är otillräckligt studerad. Syftet
med denna studie var att undersöka vilken effekt kortare KBT-terapier har på lätt till måttlig
depression, och att undersöka eventuella skillnader i effekt utifrån antidepressiv
läkemedelsbehandling, ålder, terapilängd eller depressionsgrad.
Metod: Studien är en kvantitativ retrospektiv journalstudie. Genom sökning i Medrave på KBT och
depressionsdiagnos under en tolvmånadersperiod inkluderades 37 individer i studien. MADRS-Sskattning vid behandlingsstart och –avslut användes för att beräkna effekt på individnivå och
gruppnivå.
Resultat: Effektstorleken - räknad på gruppnivå (för studier utan kontrollgrupp) var stor. Andelen
individer med effekt var 47%, vilket är jämförbart med resultaten i tidigare forskning av längre
terapier. En lägre andel med effekt sågs hos dem med pågående läkemedelsbehandling och i de
högre åldersgrupperna.
Slutsatser: Kortare KBT-interventioner i primärvården kan ha effekt vid lätt till måttlig depression.
Vi fann en stor effektstorlek på gruppnivå, vilket speglar den kliniska nyttan med insatsen.
Studiepopulationen är dock för liten för att resultatet ska gå att generalisera. Av dem utan effekt
remitterades flertalet vidare efter avslutad terapi, vilket speglar primärvårdens dubbla roller som
behandlare/sorterare.
MESH: depression, cognitive therapy, primary health care
2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Sammanfattning...........................................................................................................................2
Bakgrund......................................................................................................................................4
Psykisk ohälsa..........................................................................................................4
Depression; diagnostik och behandlingsalternativ...................................................4
KBT..........................................................................................................................5
Rekommendationer kring behandlingslängd............................................................7
Syfte...............................................................................................................................................7
Frågeställningar...........................................................................................................................7
Övergripande frågeställning.....................................................................................7
Delfrågeställningar...................................................................................................7
Material och metod......................................................................................................................8
Inklusion i studien....................................................................................................8
Exklusion från studien..............................................................................................9
Effekt utifrån RCI och gränsvärde...........................................................................9
RCI, statistiskt signifikant förändring......................................................................10
Gränsvärde, kliniskt signifikant förändring.............................................................10
Beräkning av effekt på individnivå enligt Truax & Jacobson.................................10
Inomgrupps- eller okontrollerad effektstorlek.........................................................11
Subgruppsanalyser...................................................................................................11
Etik................................................................................................................................................12
Resultat.........................................................................................................................................12
Effekt på individnivå och på gruppnivå...................................................................12
Läkemedelsbehandling.............................................................................................13
Ålder.........................................................................................................................13
Antal samtal..............................................................................................................13
Depressionsgrad........................................................................................................13
Diskussion......................................................................................................................................13
Metoder att mäta effekt inom psykologisk forskning...............................................14
Effekt på gruppnivå..................................................................................................14
Effekt på individnivå................................................................................................14
Subgruppsanalyser....................................................................................................15
Styrkor och svagheter...............................................................................................16
Framtida studier........................................................................................................16
Slutsatser.......................................................................................................................................17
Referenser.....................................................................................................................................17
Bilaga………………………………………………………………………………………………20
3
BAKGRUND
Psykisk ohälsa
Den psykiska ohälsan i Sverige har ökat de senaste decennierna och inneburit en ökad inströmning
av patienter till såväl de psykiatriska öppenvårdsmottagningarna som till primärvården. En stor
andel av dessa patienter tas om hand i primärvården, som utgör första linjens vård. Man räknar med
att ca 30 % av de personer som söker kontakt med primärvården lider av psykisk ohälsa av
varierande svårighetsgrad där lindrig-måttlig depression och ångesttillstånd utgör vanliga diagnoser
(Socialstyrelsen 2007). I takt med att belastningen på öppenvårdspsykiatrin ökar blir
gränsdragningen ibland vansklig och patienter riskerar att hamna i kläm då de inte bedöms som
tillräckligt sjuka för att behöva specialiserad vård samtidigt som primärvårdens resurser bara räcker
till att erbjuda kortare insatser för dem.
Psykisk ohälsa utgör en betydande orsak för sjukskrivning. I Rehabiliteringsrådets slutbetänkande
(2011) redovisas Försäkringskassans statistik över sjukskrivningstid för fyra stora diagnosgrupper
(tumörer, psykiska sjukdomar, rörelseorganen och okänd diagnos). Där framgår dels att de psykiska
sjukdomarna står för en stor andel av sjukskrivningarna, dels att förstämningssyndrom (dit
depression räknas) har det högsta medelvärdet på antal sjukskrivningsdagar. I
Socialförsäkringsrapporten (2012) ”Analys av sjukfall som passerar 180 dagars sjukskrivning”
konstateras att "Den vanligaste diagnosen för personer som passerar 180 dagars sjukskrivning är
'depressiv episod'" Av anställda kvinnor och anställda män som passerar gränsen 180 dagars
sjukskrivning har 12 % respektive 9 % diagnosen depressiv episod. I en sammanställning av
pågående fall med sjukpenning i december 2012 redovisar Försäkringskassan att 41 % av
sjukskrivna kvinnor och 30 % av sjukskrivna män tillhör diagnosgruppen psykisk sjukdom
(Försäkringskassan 2013). Utöver det samhällsekonomiska perspektivet tillkommer individens
lidande.
Depression; diagnostik och behandlingsalternativ
Depression kännetecknas av en samling symtom i varierande kombinationer. Den drabbade kan
tappa intresset för sådant hen vanligtvis uppskattar, uppleva energilöshet, skuldkänslor och känslor
av värdelöshet. Grundstämningen är ofta sänkt. Utöver detta märks ibland minnes- och
koncentrationssvårigheter. Fysiska symtom kan finnas, där förändringar i sömn och aptit (såväl
ökning som minskning) ibland kan vara påtagliga. Tankar på döden och självmord kan förekomma.
För att uppfylla kriterierna för egentlig depression ska patienten ha uppvisat minst fem av
ovanstående symtom, varav ett måste vara sänkt grundstämning eller intresseförlust. Symtomen
4
skall ha funnits under minst en två-veckorsperiod (American Psychiatric Association 2000).
Depression leder till nedsatt livskvalitet och nedsatt förmåga att klara av såväl vardags- som
arbetsliv.
För att ställa diagnosen depression och för att följa förloppet av de depressiva symtomen används
ofta skattningsskalor. MADRS-S (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale) är en
självskattningsskala som är utvecklad för att vara känslig för förändring i grad av depression
(Carlbring 2013). Den består av nio items som motsvaras av symtomområden rörande (1)
sinnesstämning, (2) oroskänslor, (3) sömn, (4) matlust, (5) koncentrationsförmåga, (6)
initiativförmåga, (7) känslomässigt engagemang, (8) pessimism samt (9) livslust, således en god
överensstämmelse med diagnoskriterierna för depression enligt DSM. Symtomen skattas enligt en
7-gradig skala (0-6) utifrån hur patienten mått de senaste tre dagarna. Maximal poäng är 54 och
resultatet av skattningsskalan tolkas: 0-12 poäng: väsentligen obesvärad, 13-19 poäng: mild
depression, 20-34 poäng: måttlig depression, > 34 poäng: svår depression
MADRS-S-skalan är gratis att använda. Cronbachs alfa för MADRS-S varierar mellan 0,82-0,90.
Cronbachs alfa är ett mått på ett mätinstruments eller skattningsskalas interna konsistens, dvs hur
väl de olika delarna (items) mäter samma sak, i hur hög grad de olika delfrågorna korrelerar till
varandra. Cronbachs alfa mäts på en skala från 0-1 där ett värde över 0,6 ofta anses acceptabelt
medan ett värde över 0,7 anses bra (Bland 1997).
SBU konstaterar i sin litteraturöversikt ”Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom” från
2012 angående MADRS-S att det är gjort för få studier med tillräcklig kvalitet för att man ska
kunna bedöma skalans validitet. MADRS-S används dock i stor utsträckning i primärvården och
den är rekommenderad på viss.nu (http://viss.nu/Handlaggning/Vardprogram/Psykiskohalsa/Depression1/).
De rekommenderade behandlingsalternativen av depression i primärvården utgörs av antidepressiv
medicinering, psykoterapi (som regel KBT) eller en kombination av båda. (Socialstyrelsen 2010a).
KBT
Kognitiv beteendeterapi, KBT, innefattar en rad terapimetoder med några viktiga gemensamma
drag. Gerhard Andersson delar i sin bok ”Psykologisk behandling vid depression” (2012) upp KBT
i 1)KBT – med fokus på beteende, 2)KBT – med fokus på kognitioner samt 3)Acceptans och
Mindfulnessinriktad KBT. I terapisituationen används som regel olika delar ur denna
5
metodsamling. KBT hämtar sina teorier ur inlärningspsykologi, kognitionspsykologi och
socialpsykologi. Det som kännetecknar KBT är att man använder sig av ett strukturerat, målinriktat
arbetssätt, där terapeuten är aktiv. Ofta förekommer hemuppgifter med pedagogiskt värde för
patienten. Inriktningen är mer på nutid än på det förflutna. Vid behandling av depression kan KBT
innebära att patienten får i uppgift att identifiera positiva faktorer i livet och ges hjälp att bryta den
inaktivitet som ofta blir följden av en depression. Den deprimerade patienten stöttas i att återknyta
sociala relationer och att ägna sig åt för patienten meningsfulla aktiviteter (beteenden), samtidigt
som terapeuten ger patienten hjälp att bryta negativa tankebanor (kognitioner).
KBT har i flera studier visat sig vara lika effektiv som antidepressiv medicinering vid lätta till
måttliga depressioner (SBU 2004), långtidseffekterna vid måttlig depression ett år efter avslutad
behandling är i vissa studier dessutom större av KBT än av medicinering ensamt, mätt som minskad
risk för återinsjuknande (Hollon, Stewart och Strunk 2006). Andra studier har visat jämförbara
resultat för läkemedelsbehandling och KBT vid behandling av depression, vilket sammanfattas i en
meta-analys av Cuijpers, van Schaik och Andersson (2009). Kombinationen KBT och
läkemedelsbehandling vid terapiresistent depression har studerats av Wiles et al (2013) och man
fann respons (definierad som en halvering av poängen på skattningsskalan BDI [Beck Depression
Inventory] efter 6 månader jämfört med baseline) hos 46 % av gruppen som fick KBT och
läkemedelsbehandling jämfört med 22 % hos gruppen med enbart läkemedelsbehandling. Hollon et
al (1992) visade i en studie, där de jämförde KBT och antidepressiv läkemedelsbehandling och
kombinationen av dessa vid depression, dels att behandlingarna var jämförbara vad gällde effekt,
dels att 90 % av symtomminskningen skedde under de första 6 veckorna av behandlingen. Här gavs
KBT vid 2 tillfällen per vecka, således hade patienterna erhållit 12 samtal efter 6 veckor.
Att KBT har en god effekt vid behandling av depression förefaller väl belagt i forskning. I ovan
refererade forskningsstudier gavs KBT dock som behandlingsserier omfattande 12-20 samtal.
(Cuijpers (6)12-16, Wiles 12-18, Hollon 16-20). Effekten av kortare KBT-interventioner vid
depression förefaller otillräckligt studerad.
Ett elevarbete av De Geer och Löfdahl (2011) studerade effekten av KBT given som 5 samtal hos
patienter i primärvården med depression och ångest. Man påvisade viss effekt vid ångest men inte
vid depression. Studiepopulationen var liten (18 personer) och bortfallet var stort (34 fullföljde
behandlingen, 18 fullgjorde enkäter och skattningsskalor), varför några långtgående slutsatser inte
låter sig dras. Studien är inte heller publicerad i reviewgranskad tidskrift.
6
Rekommendationer kring behandlingslängd
Inom Stockholms läns landsting (SLL) finns rekommendationer kring behandlingslängd. I SLLs
Regelbok för Husläkarverksamhet (2011) anges angående psykosociala insatser att "behandlingen
som ges bör i genomsnitt omfatta fyra till fem samtal per patient". Två år senare har man ändrat
formuleringen till att den bör ges "som korta behandlingsserier" men med tillägget "i de fall
nationella riktlinjer och regionala och lokala vård- och behandlingsprogram anger längre
behandlingsserier ska dessa följas"(Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 2013). Socialstyrelsen
beskriver i sina riktlinjer KBT som "en tidsbegränsad korttidsterapi som omfattar 10–25 sessioner”
(Socialstyrelsen 2010b). Således råder oklara och motstridiga uppgifter om rekommenderad
behandlingslängd. På Liljeholmens Vårdcentral finns ett psykosocialt team, bestående av 5
kuratorer med terapeutisk steg 1-utbildning. Dessa erbjuder kortare samtalsinterventioner, i
praktiken 5-6 samtal per patient, vid olika former av psykisk ohälsa såsom depressioner, ångest,
stressreaktioner, sömnstörning mm. Det är inte tillräckligt undersökt om denna behandlingslängd
ger önskad effekt.
SYFTE
Syftet med denna studie var att undersöka vilken effekt kortare KBT-interventioner har på lätta till
måttliga depressioner hos patienter som behandlas hos terapiutbildade kuratorer vid Liljeholmens
vårdcentral.
FRÅGESTÄLLNINGAR
Övergripande frågeställning
Har korta KBT-interventioner givna av kuratorer med terapiutbildning någon effekt på lätta till
måttliga depressioner i primärvård på individnivå - mätt som reliable change index [RCI] ≥1,96
(Begreppet RCI beskrives nedan på sid 9) - och på gruppnivå?
Delfrågeställningar
1.
Hur stor andel av patienterna får effekt (mätt som RCI ≥1,96)?
2.
Hur stor är inomgrupps- eller okontrollerade effektstorleken för hela gruppen?
3.
Finns det skillnad i andel patienter som får effekt i subgrupperna med respektive utan
läkemedelsbehandling?
4.
Finns det skillnad i andel med respektive utan effekt i olika åldersgrupper?
5.
Finns det skillnad i andel som får effekt beroende på terapins längd?
6.
Finns det skillnad i andel som får effekt beroende på depressionsgrad vid terapins
start?
7
MATERIAL OCH METOD
Studien genomfördes som en retrospektiv kvantitativ journalstudie.
Liljeholmens Vårdcentral är en stor vårdcentral med cirka 29800 listade patienter (januari 2014).
Upptagningsområdet (stadsdelen Hägersten-Liljeholmen) innefattar en blandad befolkningsgrupp
såväl gällande ålder som etnisk bakgrund. Åldersfördelningen motsvarar genomsnittet i Stockholm
på ett par procent när. Personer med utländsk bakgrund utgör 23,9% av befolkningen, att jämföra
med 33,2% i Stockholm som helhet. Av vårdcentralens listade patienter bor drygt hälften i
upptagningsområdet. Vid vårdcentralen arbetar runt 110 personer.
Patienter vid Liljeholmens vårdcentral med lätta till måttliga depressioner (MADRS-S 13-34 poäng)
kan av behandlande läkaren på vårdcentralen remitteras för kortare KBT-interventioner (som regel
5-6 samtal) till terapiutbildade kuratorer i det psykosociala teamet. Under 2013 hade kuratorerna
3013 besök, varav 713 nybesök. Detta innebär ett genomsnitt på 4,23 samtal per patient (alla
diagnoser och alla behandlingsmetoder).
En journalgenomgång utförd i december 2013 av en av kuratorerna visade att av de 48 patienter
som hittades vid sökning i Medrave enligt söktermerna KVÅ "KBT", "avslut" och "depression"
under en tidsperiod på 6 månader bakåt fanns MADRS-S-skattning hos 41 (85 %) av patienterna.
Skattning före och efter behandling dock endast hos 20 (42 %) av de 48. Skattning enligt MADRSS kan initieras av såväl läkare som kuratorer, det är dock patienten själv som utför själva
skattningen. Inför denna studie har information gått ut till läkarna att en MADRS-S-skattning är
önskvärd vid remittering till psykosociala teamet vid depressionsdiagnos. Kuratorerna är
informerade och införstådda i att i de fall en MADRS-S-skattning inte finns, eller är äldre än en
vecka, skall patienten göra en ny inför behandlingsstart. Den avslutande skattningen görs i samband
med behandlingsavslut.
Kuratorerna vid Liljeholmens vårdcentral använder sig sedan 2012 av särskilda journalmallar enligt
en dokumentationsmodell som utvecklats av Catharina Gåfvels, CeFAM, som gör det möjligt att
klassificera besöken och att söka efter söktermer i Medrave. Besöken dokumenteras som nybesök,
återbesök och avslutande besök vilket också underlättat datainsamlingen.
Inklusion i studien
Sökning gjordes i journalsystemet TakeCare via Medrave på diagnoserna depressiv episod
(diagnoskod F32), lindrig depressiv episod (F320), medelsvår depressiv episod (F321), depressiv
episod, ospecificerad (F329), recidiverande depressioner (F33), recidiverande depression, lindrig
8
episod (F330), recidiverande depression, medelsvår episod (F331), recidiverande depression,
ospecificerad (F339) och kognitiv beteendeterapi under perioden 20130904-20140903, inom
yrkeskategorin kurator.
Detta gav 195 patienter, vars journaler studerades genom manuell genomgång av kurators- och
läkaranteckningar, mätvärden och konsultationsremisser för att finna MADRS-S-skattningar.
Genomgång gjordes även av läkemedelsjournalen för att se eventuell antidepressiv medicinering
och datum för nyinsättande av densamma.
Exklusion från studien
Av de 195 patienterna exkluderades 158 av följande skäl.
28 exkluderades pga att de ännu inte avslutat terapiomgången.
41 exkluderades då de ej slutfört terapiomgången (ej hört av sig efter avbokning).
2 exkluderades då de spärrat sin journal.
22 exkluderades då de blivit insatta på antidepressiv behandling < 1 månad innan terapin eller under
terapin.
62 exkluderades då MADRS-S-skattning inför och/eller efter terapin saknades.
3 exkluderades då de vid terapistart inte uppfyllde depressionskriteriet enligt MADRS-S (skattade
<13 poäng).
Kvarvarande studiepopulation utgjordes av 37 patienter, varav en erhållit två samtalsomgångar
under perioden och därför finns med som två kodnummer (n=38).
Mall för datainsamling
Kodnummer
Diagnos
MADRS-S
MADRS-S
Kön
Ålder
Antidepressiv
Antal
1-x
Lätt 0
Före
Efter
Kvinna 0
År
medicinering
samtal
Måttlig 1
Antal poäng
Antal poäng
Man 1
Ja 1 Nej 0
RCI
Effekt (=
RCI>1,96)
Nej 0
Ja 1
Effekten av behandlingen beräknades sedan på individnivå och på gruppnivå genom att utgå från
MADRS-S-skattningar inför terapistart och i samband med behandlingsavslut.
Effekt utifrån RCI och Gränsvärde
Effekten på individnivå beräknades för varje patient utifrån en metod, som tagits fram av Jacobson
och Truax (1991). Metoden valdes då den utvecklats specifikt för utvärdering av psykologiska
behandlingseffekter och då den mäter såväl statistiskt som kliniskt signifikant förändring hos den
enskilde patienten. Metoden lämpar sig väl för en liten studiepopulation (Zahra 2010) och går att
9
använda utan kontrollgrupp. I metoden använder man sig av begreppen reliable change index, RCI,
och Gränsvärde.
RCI, statistiskt signifikant förändring
Man beräknar ett RCI-värde för varje patient individuellt. Detta är ett mått på att förändringen i
självskattningen efter behandlingen jämfört med före behandlingen är statistiskt reliabel och inte
slumpmässig (p<0,05). För att detta skall uppfyllas ska RCI vara ≥1,96 eller ≤ -1,96. Ett RCI-värde
på ≥1,96 innebär statistiskt signifikant förbättring, ett RCI-värde på ≤ -1,96 innebär statistiskt
signifikant försämring.
Gränsvärde, kliniskt signifikant förändring
Utöver detta beräknas också ett Gränsvärde, under vilket patienten skall skatta sig efter
behandlingen, för att räknas som förskjuten från en sjuk till en frisk population, dvs. kliniskt
signifikant förbättrade.
Beräkning av effekt på individnivå enligt Truax & Jacobson:
RCI beräknas enligt formeln:
RCI = (MADRS-Sföre-MADRS-Sefter)
√2(Sdiff)²
Sdiff =SD√(1-r)
SD beräknas utifrån hela studiepopulationens differensvärden (MADRS-Sföre- MADRS-Sefter) och r
står för skalans interna konsistens (Cronbachs alfa för MADRS-S). Vi använde oss av Cronbachs
alpha 0,84 (Fantino 2009).
Beräkningen för studiepopulationen gav Sdiff=8,886√(1-0,84) vilket gav
RCI = (MADRS-Sföre - MADRS-Sefter)/5,027 vilket räknades ut för varje patient.
Gränsvärdet beräknas enligt formeln: Medelvärde MADRS-Sgruppföre- 2SDföre
vilket i denna studie blev: 23,68-11,2 = 12,48.
Resultat av beräkningarna för gruppen:
Medelvärde MADRS-Sgruppföre
SDföre
Medelvärde MADRS-Sgruppefter
SDefter
Sdiff
23,68
5,6
15,26
9,1
8,886
10
RCI beräknades i denna studie på samtliga i studiepopulationen, och de som fick ett RCI på ≥1,96
räknades som statistiskt signifikant förbättrade, dvs hade haft effekt av samtalsbehandlingen. De
som dessutom skattade under Gränsvärdet räknades som statistiskt och kliniskt signifikant
återställda.
Utifrån detta klassificerades patienterna i fyra utfallsgrupper:
1. Försämrade: RCI visar signifikant försämring. (RCI≤ - 1,96)
2. Oförändrade: RCI visar varken signifikant försämring eller förbättring ( RCI >-1,96-<1,96).
3. Förbättrade: RCI visar signifikant förbättring (RCI≥1,96)
4. Återställda: RCI visar signifikant förbättring (RCI≥1,96) och patientens efterpoäng ligger under
Gränsvärdet.
För att kunna besvara frågeställningarna har vi i denna studie valt att räkna grupp 1 och 2 enligt
ovan till gruppen ”ej effekt” och grupp 3 och 4 till gruppen ”effekt”. Studiens syfte var inte att mäta
andelen återställda utan andelen med signifikant förbättring.
Inomgrupps- eller okontrollerad effektstorlek
För att undersöka effekt på gruppnivå använde vi oss av effektstorlek. Effektstorlek är ett mått som
används inom behandlingsforskning för att kunna bedöma och jämföra utfallet av olika
behandlingar som inte använder samma utfallsmått (Öst 2013). I studier med kontrollgrupp
beräknas kontrollerad effektstorlek, och man använder gränserna 0,2=liten, 0,5=måttlig och
0,8=stor effektstorlek. Vid studier utan kontrollgrupp kan man använda sig av inomgrupps- eller
okontrollerad effektstorlek vilket är ett mått på statistiskt signifikant förändring för hela gruppen.
Öst rekommenderar att man för okontrollerad effektstorlek använder gränserna 0,5=liten,
0,8=måttlig och 1,1=stor effektstorlek. Okontrollerad effektstorlek, som användes i denna studie
som saknade kontrollgrupp, beräknades enligt formeln (Öst 2013):
(Medelvärde MADRS-Sgruppföre – Medelvärde MADRS-Sgruppefter)
SDföre
Subgruppsanalyser
Eventuella skillnader i effekt i de olika undergrupperna (läkemedel, ålder, terapilängd,
depressionsgrad) redovisades och den statistiska signifikansen beräknades med hjälp av Fisher´s
exakta test. I studien används p≤0,05 som signifikansgräns.
11
ETIK
Vid granskning av journaler finns etiska dilemman av två slag. Dels i relation till patienten vars
journal man granskar, utan att någon vårdrelation föreligger. Dels i relation till kollegor - kuratorer
och läkare - vars dokumentation läses vid datainsamlingen.
Patienternas journaler har behandlats konfidentiellt genom att varje inkluderad patient tilldelats ett
kodnummer. När data samlades in kopplades dessa till kodnummer och inte till personnummer.
Kodnyckeln, dvs kopplingen mellan kodnummer och personnummer, har förvarats inlåsta i ett skåp
på vårdcentralen och denna kodnyckel kommer att förstöras efter att projektet godkänts. I rapporten
är inga enskilda patienter eller vårdgivare identifierbara. Ett anslag (se bilaga) har satts upp på
vårdcentralen, där det framgår att en studie pågår. Patienter som önskar kan kontakta
verksamhetschefen med frågor kring studien, och kan, om de så önskar, välja att deras journal
undantas från granskning.
Nyttan av studien är att den kan ge en fingervisning om vilken effekt givna insatser har på
patienternas symtom och hälsotillstånd. Beroende på utfallet kan det leda till nya tankar kring hur
man bäst fördelar resurserna för att ge störst nytta till flest patienter. Denna nytta kan
förhoppningsvis uppväga den etiska risken med studien.
RESULTAT
Effekt på individnivå och på gruppnivå
Av de 38 studerade fallen kunde effekt (statistiskt signifikant förbättring) visas hos 18 (47%). Av
dessa var 14 (37%) återställda efter behandlingen, dvs hade såväl statistiskt som kliniskt signifikant
förbättring. Hos en patient noterades signifikant försämring och resterande visade varken signifikant
försämring eller förbättring.
Utfall i studiepopulationen utifrån RCI och Gränsvärde
Ej effekt
Utfallsgrupp
Antal
Försämrade: RCI visar signifikant försämring.
1
Oförändrade: RCI visar varken signifikant försämring eller
19
förbättring
Effekt
Förbättrade: RCI visar signifikant förbättring
4
Återställda: RCI visar signifikant förbättring och patientens
14
efterpoäng ligger under Gränsvärdet.
12
Vid beräkning av okontrollerad effektstorlek för denna studiepopulation erhölls värdet 1,50 vilket
innebär en stor effektstorlek (Öst 2013).
Läkemedelsbehandling
I studiepopulationen hade 13 av 38 pågående antidepressiv läkemedelsbehandling (insatt > en
månad före terapistart) och 25 hade ingen antidepressiv läkemedelsbehandling. I gruppen med
läkemedelsbehandling uppnåddes effekt hos 3 (23%), i gruppen utan läkemedelsbehandling såg
man effekt hos 15 (60%). (Fisher´s p= 0,04).
Ålder
Åldern i studiepopulationen varierade mellan 22 och 69. Medelåldern var 40,3 och medianåldern 37
år. Populationen delades in i tre grupper; yngre (22-36 år), medelålders (37-53 år) och äldre (54-69
år). I den yngre gruppen (n=18) uppnåddes effekt hos 12 (67%), i medelåldersgruppen (n=11) sågs
effekt hos 5 (45%) och i den äldre gruppen (n=9) sågs effekt hos 1(11%). (Fisher´s p=0,026).
Antal samtal
Antal givna terapisamtal varierade mellan 3 och 10. Medelvärde för antal givna samtal var 5,8 och
medianvärdet 6. Populationen indelades i en grupp med kortare terapi (3-6 samtal) och längre terapi
(7-10 samtal). Hos gruppen med kortare terapi (n=29) uppnåddes effekt hos 14 (48%), i gruppen
med längre terapi (n=9) såg man effekt hos 4 (44%). (Fisher´s p=1).
Antal samtal
3
4
5
6
7
8
9
10
Antal individer
6
4
6
13
2
4
2
2
Depressionsgrad
I studiepopulationen var det 7 fall som uppfyllde kriteriet för lätt depression (MADRS-S 13-19),
och 31 för måttlig depression (MADRS-S 20-34). I gruppen med lätt depression (n=7) uppnåddes
effekt hos 2 (29%), i gruppen med måttlig (n=31) såg man effekt hos 16 (52%). (Fisher´s p=0,40).
DISKUSSION
Våra resultat tyder på att nyttan av de korta KBT-interventionerna hos kuratorer i primärvården vid
lätt till måttlig depression kan vara av betydelse, med störst effekt i de yngre åldersgrupperna och
hos dem som inte erhållit antidepressiv läkemedelsbehandling innan terapistart. Av patienterna i
studien utan effekt remitterades 9 av 20 till andra behandlingsinstanser vid behandlingsavslut (till
13
öppenvårdspsykiatrin, sexologmottagning, sömngrupp) vilket vittnar om primärvårdens dubbla roll
som dels behandlare, dels sorterare.
Metoder att mäta effekt inom psykologisk forskning
När vi sökte efter lämpliga metoder att mäta effekt av en intervention framkom det att det inom den
psykologiska forskningen finns en rad olika sätt att utvärdera effekt på individ- och gruppnivå. I
vissa studier tolkas effekt som 50%-ig minskning av antalet poäng på skattningsskala, i andra mäter
och värderar man istället procentuell minskning av poäng i hela gruppen. I någon studie värderar
man effekt som det faktum att patienten inte längre uppfyller depressionskriteriet enligt
skattningsskala. Detta har gjort det vanskligt att jämföra våra resultat med resultaten från andra
studier, utom just vad gäller effekt på gruppnivå, sk okontrollerad effektstorlek, då detta är ett mått
som kan användas vid jämförelse mellan olika studier som använder olika utfallsmått.
Effekt på gruppnivå
Denna studie visar att korta KBT-interventioner givna vid Liljeholmens vårdcentral vid lätt till
måttlig depression kan vara effektiva. Den okontrollerade effektstorleken i vår studie är 1,5, vilket
innebär stor effektstorlek enligt Östs sätt att ange gränser för effektstorlek. Resultatet speglas i en
färsk studie av internetbaserad KBT vid depression (Hedman 2014). Med förändringen av MADRSS som primärt effektmått fann man i Hedmans studie en okontrollerad effektstorlek på 1,27.
Effekten av KBT vid depression har tidigare belysts i en stor metaanalys av Cuijpers et al (2011).
Man fann vid genomgång av 91 studier en kontrollerad effektstorlek på 0,67, dvs måttlig. Studierna
i Cuijpers metaanalys inbegriper dock kontrollgrupp, varför det inte går att göra någon direkt
jämförelse med vår studie.
Effekt på individnivå
Vad gäller effekten på individnivå valde vi i denna studie att använda oss av RCI och Gränsvärde
då detta är en metod som utvecklats specifikt för att utvärdera effekter inom psykologiska
behandlingsmetoder och då det är en metod som lämpar sig väl även med en liten studiepopulation
(Zahra 2010). I denna studie fann vi effekt hos 47% av patienterna och 37% var efter behandlingen
även kliniskt signifikant återställda. Hollon visade i sin studie från 1992 på effekt (definierat som
BDI<9, dvs ej längre deprimerade) hos 44% av populationen efter 12 veckors KBT. I Hollons
studie gavs KBT två gånger per vecka. Wiles fann effekt (definierat som halvering av BDI-poäng)
hos 46 % efter 6 månader hos patienter som erhöll KBT och antidepressiv medicinering. Resultatet i
vår studie verkar stämma med tidigare forskning trots den jämförelsevis korta insatsen. (6 samtal
14
jämfört med 24 respektive 12-18 samtal). Detta styrks av Hollons studie där man fann att 90% av
symtomminskningen skedde inom de första 6 veckorna.
Subgruppsanalyser
Vi delade in populationen i vår studie efter läkemedelsbehandling eller ej, ålder, terapilängd och
depressionsgrad. Vi fann statistiskt signifikant skillnad i effekt vad gäller läkemedelsbehandling och
ålder, men inte vad gäller terapilängd och depressionsgrad.
Vår studie visade en lägre andel med effekt hos de patienter som stod på antidepressiv
läkemedelsbehandling, jämfört med dem utan (23% mot 60%). Tidigare forskning (Wiles, Cuijpers
2011) har istället visat på en högre andel med effekt vid kombinationen KBT och antidepressiv
läkemedelsbehandling. Möjligen avspeglar den lägre andelen med effekt hos de
läkemedelsbehandlade i vår population att dessa individer vid terapistart haft djupare och mer
långvariga besvär (som föranlett läkemedelsbehandlingen), och att det för dessa inte räckt med den
kortare insatsen.
Vad gäller effekten i olika åldersgrupper sågs en högre andel med effekt i den yngre och
medelålders gruppen (67% och 45%) jämfört med den äldre (11%). En möjlig förklaring kring den
högre andelen med effekt hos yngre och medelålders kan vara en större öppenhet inför KBT i de
yngre åldersgrupperna, möjligen parad med en större förtrogenhet vid de hemuppgifter man
använder sig av, och som utgör en viktig del av själva terapin. En annan möjlig förklaring kan vara
att det är lättare att förändra tankemönster och beteenden tidigt i livet, än högre upp i åldrarna.
Cuijpers har i en metaanalys av effekten av KBT på depression hos äldre (>60 år) inte funnit några
belägg för att KBT skulle vara mindre effektiv hos de äldre. Han fann en effektstorlek på 0,7 för
behandling med KBT vid depression hos patienter > 60 år. Denna är helt jämförbar med
effektstorleken på 0,67 i hans metaanalys från 2011 utan åldersuppdelning (Cuijpers 2006, Cuijpers
2011). Man får dock ha i åtanke att det i Cuijpers studier rör sig om längre KBT-interventioner på
12-20 samtal, vilket kanske krävts för att ge effekt i de äldre åldersgrupperna.
Ingen av patienterna i vår studie var äldre än 69 år. I ett VESTA-projekt från 2010 av Jessica
Carlsson studerades handläggningen av deprimerade patienter vid Liljeholmens vårdcentral, utifrån
olika kvalitetsmått (Carlsson 2010). Carlssons studie visade att patienterna i den äldsta
åldersgruppen (64-93 år) i lägre grad erbjöds samtalskontakt än patienter i de yngre åldersgrupperna
(30% mot 73% i gruppen som helhet) vilket återspeglas också i denna studie.
15
Ingen skillnad i effekt sågs i gruppen med kort respektive lång terapi. Dock var det maximala
antalet samtal i denna studie 10, således vid nedre gränsen av den rekommenderade
behandlingslängden vid KBT. Ingen skillnad sågs heller i effekt beroende på depressionsgrad vid
behandlingsstart. Könsfördelningen i populationen var ojämn, 33 var kvinnor, 4 var män, varför
inga analyser av eventuella skillnader i effekt utifrån kön gjordes.
Styrkor och svagheter
En styrka i studien är att vi följt en etablerad metod för att utvärdera effekt av en psykologisk
behandlingsmetod med beaktande av såväl statistisk som klinisk signifikans. Vi har försökt
minimera felkällor genom att ha rigorösa inklusions- och exklusionskriterier. Detta har dock lett till
att studiepopulationen blivit liten.
Den lilla studiepopulationen är en svaghet som gör att det inte går att dra långtgående slutsatser av
resultatet. Ett stort antal (n=62) fick exkluderas enbart på grund av att det inte fanns MADRS-Sskattning registrerad i journalen. Det är också ett välkänt faktum att många depressioner läker ut
utan behandling inom några månader, vilket vi i denna studie inte har tagit hänsyn till. Den
jämförelsevis korta behandlingslängden i vår studie jämfört med i tidigare studier kring effekten av
KBT torde dock göra självläkande till en mindre felkälla i vår studie.
Vad gäller användandet av Gränsvärde kan man ifrågasätta värdet av detta i denna studie, eftersom
vi valt att räkna alla med RCI≥1,96 till effekt-gruppen. Vi har dock följt hur RCI och Gränsvärde
använts i tidigare studier, där man skilt på förbättrade och återställda. Syftet med denna studie var
inte att undersöka andelen återställda, utan att undersöka effekt, vilket vi valt att definiera som
signifikant förbättrade såväl som återställda.
Det är värt att poängtera att den effekt som mättes i vår studie var den kortsiktiga, dvs. vilken
förändring patienten hade uppnått just vid terapiavslut. De resultat från andra studier vi jämfört våra
resultat med har räknat effekt på samma sätt, dvs. vid behandlingsavslut. Många av studierna har
också studerat långtidseffekt, genom en uppföljning efter 6-12 månader, något vi inte hade
möjlighet till.
Framtida studier
Metoden verkar fungera för att utvärdera effekten av KBT i primärvården men populationen var för
liten för att man ska kunna dra långtgående slutsatser av studien. Ytterligare studier med en större
population skulle vara intressant. En långtidsuppföljning av effekten (t ex efter ett år) vore också
16
värdefull, då flertalet studier har pekat på den långsiktiga effekten av KBT i att förhindra återfall i
depression. Finns samma återfallspreventiva effekt efter en kortare terapi? En jämförelse av
effekten av korta och längre terapier vore också intressant för att se om man med de längre
terapierna bättre kan hjälpa dem utan effekt i denna studie.
SLUTSATSER
Studiens resultat tyder på att korta KBT-interventioner vid lätt till måttlig depression kan vara
effektiva. Vi fann en stor effektstorlek på gruppnivå, vilket speglar den kliniska nyttan med
insatsen. Även på individnivå var resultaten jämförbara med tidigare forskning vad gäller andel med
effekt trots den relativt sett kortare insatsen. Den största effekten fann vi i de yngre åldersgrupperna
och hos dem som inte hade pågående antidepressiv medicinering. Studiepopulationen är dock för
liten för att resultatet ska gå att generalisera. Av dem utan effekt remitterades flera vidare efter
avslutad terapi, vilket speglar primärvårdens dubbla roller som behandlare/sorterare.
REFERENSER
Andersson G. (2012) Psykologisk behandling vid depression. Stockholm: Natur & Kultur
American Psychiatric Association 2000 MINI-D IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth
Edition. Text revision.) översatt av Jörgen Herlofsson och Mats Landqvist 2002. Danderyd. Pilgrim Press
Bland, Altman. 1997. Cronbachs alpha. BMJ 1997; 314:572
Cuijpers, P. et al 2011. Psychological treatment of depression: Results of a series of meta-analyses. Nordic Journal of
Psychiarty, 65, 354-364
Cuijpers, van Schaik & Andersson. 2009. Psychological treatment of depression in primary care: a meta-analysis. Br J
Gen Pract. 59(559): 51-60
Cuijpers, van Straten & Smit. 2006. Psychological treatment of late-life depression: a metaanalysis of randomized
controlled trials. Int J Geriatr Psychiatry 21: 1139-1149
Carlbring Per. Uppdaterad 20130411. fbanken.se Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS-S)
http://.fbanken.se/show.php?formid=14 Hämtad 20140303
Carlsson Jessica. 2010. Följer allmänläkare rekommendationerna avseende handläggning av deprimerade patienter? En
journalstudie på Liljeholmens vårdcentral. VESTAprojekt
DeGeer & Löfdahl. (2011) KBT-behandling inom primärvården. En icke-experimentell behandlingsstudie - fem samtal
- för vem räcker det? Karolinska institutet
17
Fantino & Moore. 2009. The self-reported Montgomery-Asberg depression rating scale is a useful evaluation tool in
major depressive disorder. BMC Psychiatry. 27;9(1):26
Försäkringskassan. 2013. Socialförsäkringen i siffror 2013
Hedman et al. 2014. Effectiveness of Internet-based cognitive behaviour therapy for depression in routine psychiatric
care. Journal of Affective Disorders 155 (2014) 49-58
Hollon et al. 1992. Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression: singly and in combination. Arch. Gen.
Psychiatry 49: 774-81
Hollon, Stewart & Strunk. 2006 Enduring Effects for Cognitive Behavior Therapy in the Treatment of Depression and
Anxiety. Annual Review of Psychology Vol. 57: 285-315
Hälso och sjukvårdsförvaltningen. Specifik uppdragsbeskrivning och uppföljning Vårdval. 2013. Husläkarverksamhet
med basal hemsjukvård. Bilaga 1 till tjänsteutlåtande daterat 20130911. (www.sll.se/Handlingar/HSN/2013/2013-1008/p%209%20Rev%20ffu%20vårdval%20husläkarverksamhet%20hela%20ärendet.pdf) Hämtad 20140303
Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning. Regelbok för husläkarverksamhet med basal hemsjukvård 2011.
(www.sll.se/Handlingar/HSN/2011/(3)%2015%20februari/3%20regelböcker/6%20regelbok%202010%20hlm101117(9
4924)_TMP.pdf) Hämtad 20140303
Jacobson & Truax. 1991 Clinical significance: A stastistical approach to defining meaningful change in psychotherapy
research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 12-19
Lepola, Loft & Heldbo Reines. 2003. Escitalopram (10-20 mg/day) is effective and well tolerated in a placebocontrolled study in depression in primary care. International Clinical Pharmacology 18:211-217
Rehabiliteringsrådets slutbetänkande, SOU 2011:15 (www.regeringen.se/content/1/c6/16/19/74/b3ca17b2.pdf) Hämtad
20140218
SBU. Behandling av depressionssjukdomar – en systematisk litteraturöversikt. Rapport 166 2004:3
SBU. Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom. En systematisk litteraturöversikt. 2012
Socialstyrelsen 2007. Psykosocial kompetens i primärvården. Socialstyrelsens förslag till åtgärder för att öka tillgången
till psykosocial kompetens i primärvården. (www.socialstyrelsen.se/publikationer2007/2007-107-22) Hämtad 20140302
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för depression och ångestsyndrom, vetenskapligt underlag 2010a
(www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordepressionochangest/Documents/nr-depressionvetenskapligtunderlag.pdf) Hämtad 20140221
Socialstyrelsen. Beskrivning av åtgärder. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010b. Bilaga
2. (www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordepressionochangest/Documents/nr-depressionatgardsbeskrivning.pdf) Hämtad 20140305
18
Socialförsäkringsrapport 2012:12 Analys av sjukfall som passerar 180 dagars sjukskrivning.
(www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/3ba6d2bf-13f0-402e-8b53f85b7725e575/socialforsakringsrapport_2012_12.pdf?MOD=AJPERES)
Wiles et al. 2013. Cognitive behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for primary care based patients with
treatment resistant depression: results of the CoBaIT randomised controlled trial. Lancet 381: 375-84
http://viss.nu/Handlaggning/Vardprogram/Psykisk-ohalsa/Depression1/ - Hämtad 20140303
Zahra & Hedge 2010. The reliable change index; Why isn´t it more popular in academic psychology? PsyPag Quarterly.
Issue 76
Öst L-G (2013) KBT inom psykiatrin. Stockholm: Natur & Kultur
19
Bilaga.
Anslag i receptionen på Liljeholmens Vårdcentral
På denna vårdcentral gör vi granskningar av våra
datajournaler i kvalitetssyfte för att förbättra och
utveckla vården. I dessa granskningar
framkommer inte enskilda patienters identitet.
Om Du har frågor eller synpunkter är Du
välkommen att kontakta verksamhetschefen.
Verksamhetschef Henrik Hallberg
08-6817500
20
