Samtycke till deltagande i studie

advertisement
INSTITUTIONENFÖRBETEENDEVETENSKAP
OCHLÄRANDE,LINKÖPINGSUNIVERSITET
2016-12-27
1(2)
POSTADRESS:
NAIRATOPOOCO,PROJEKTETUNG
IBL,LINKÖPINGSUNIVERSITET
58183LINKÖPING
Samtycketilldeltagandeistudie
Skräddarsydd KBT internetbehandling förstärkt med sessioner för
ungdomar med nedstämdhet
Din underskrift betyder att du godkänner villkoren för att vara med i
forskningsstudien UNG. I studien undersöker vi om en känd form av kognitiv
beteendeterapi mot depression hjälper om vi ger behandling på nätet. För att kunna
utvärdera om behandlingen fungerar så samlar vi in uppgifter från dig. Vi använder
uppgifterna för att få bättre kunskap om vilka som blir bättre av behandling.
De uppgifter vi samlar in är tex namn, ålder, adress, var du bor, telefonnummer,
Innan och efter behandlingen så ber vi dig svara på frågor om ångest, nedstämdhet
och psykiska och fysiska problem, om om du tar mediciner eller får psykologisk
behandling (online-enkät, telefonsamtal). När vår behandling är klar får berätta vad
du tycker om den (online-enkät). Det är frivilligt att lämna uppgifter till oss.
Dina uppgifter behandlas under sekretess. Dina uppgifter behandlas endast av oss i
forskargruppen. Svaren från deltagare i den här studien kommer att presenteras
avidentifierad form. Avidentifierad betyder att inga uppgifter som vi visar för andra
kan spåras till dig som person eller till ditt namn. För att det ska bli tydligare vilken
typ av information vi sparar om dig, titta på exemplet här under. (När du svar på
frågeenkäter så görs dina svar om till siffror, som jämförs med siffror från andra
deltagare. Det visar vi inte i exemplet)
Exempel:
Lina, Karlsson, bor på Exempelvägen i Göteborg och har telefonnummer 01234. Mejl [email protected] Går i 9:an och bor med två yngre bröder och mamma i radhus. Föräldrarna har skiljt sig.
Mamman är halvtidssjukriven för depression. Lina har varit deprimerad i snart ett år. Hon tar antidepressiv
medicin sedan två månader. Hon har mycket svårt att sova på natten och vaknar ibland av att hjärtat slår
jättefort och hon inte kan andas. Lina har rispat sig själv i armarna ett par gånger, senast förra veckan.
Uppgifter som presenteras i forskning.
Kvinna, 15 år, från Sverige. Går i grundskolan. Har syskon. Bor hos ena föräldern.
Problem: Har depression och sömnproblem. Äter antidepressiv medicin sedan 2 månader. Har aktuellt
självskadebeteende. Depression finns hos andra nära familjemedlemmar.
DU SKRIVER UNDER PÅ NÄSTA SIDA -à
LINKÖPINGSUNIVERSITET
INSTITUTION/AVDELNING
Dokumenttyp
2016-12-27
DNRLIU-XXXX-YYYYYY
Din namnteckning innebär att:
• Du har läst all information om projektet i den här blanketten och på sidanwww.unga.nu
• Du har kunnat ställa frågor om studien över telefon (när du intervjuas)
• Du säger okej till att forskargruppen behandlar personuppgifter om mig så som de
beskrivits i denna blankett
• Du förstår att den information som du ger till studien kommer att lagras i en elektronisk
databas som är skyddad (Denna blankett kommer att förvaras i ett låst skåp)
• Din epost-adress kommer att finnas hos oss och skyddas av oss.
• Chatt-texter till din behandlare kan komma att användas i forskningssyfte. Då tar vi bort
allt som kan kopplas till dig som person. Tex personnamn, platser.
• Du har förstått du när som helst kan säga till din behandlare att du vill sluta i studien. Du
behöver inte berätta varför.
Jag samtycker till att mina personuppgifter behandlas som beskrivet
Den studiekod som du fått av oss: |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___| |___|
t ex: 1234abcd
Personnummer: |___| |___| |___| |___| |___| |___| — |___| |___| |___| |___|
t ex: 901211-1234 (den 11 december 1990- fyra sista siffror
Din adress (gata, stad, postnummer):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Telefonnummer (mobilnummer, och fast telefon om du har
_____________________________________________
Din underskrift:
_________________________________________________________
Skriv ditt namn igen med stora bokstäver:
_________________________________________________________
2(2)
Download