Doknr. i Barium
20217
Dokumentserie
su/med
Giltigt fr o m
2015-04-10
Riktlinje
Diabetes typ 1 och 2 under graviditet samt
insulinbehandlad graviditetsdiabetes
Version
1
Innehållsansvarig: Ulla-Britt Wennerholm, Universitetssjukhusö, Läkare obstetrik (ullwe9)
Godkänd av: Henrik Almgren, Verksamhetschef, Gemensamt Kvinnosjukvård (henal1)
Denna rutin gäller för: Obstetrik gemensamt
Medicinsk rådgivare
Lena Otterlind, Medicinskt ledningsansvarig
Ansvar
Gäller för personal inom de enheter/verksamheter som berörs av rutinen.
Ansvar för spridning och implementering har VEC/EC. Verksamhetschefen ansvarar för att rutinen
finns och följer gällande författningar/lagar.
Revideringar i denna version
Ersätter version ifrån 2012-11-22. Revideringar i denna version gäller framför allt:
1. Målvärden för metabol kontroll prekonceptionellt och under graviditeten och för
blodtrycksnivåer. Se Prekonceptionell rådgivning, Metabol kontroll under graviditeten och
Blodtrycksbehandling.
2. Poliklinisk vård under graviditet och uppföljning postpartum (sker på Specialistmödravården
och inte längre på Dagsjukvården).
3. Nya insulinanaloger. Se Insulin och perorala antidiabetika.
4. Fosterkardiologisk undersökning av barnkardiolog. Se Undersökning och provtagning.
5. Handläggning av accelererad fostertillväxt (>+22%). Se Undersökning och provtagning.
6. Tidpunkt för förlossning (induktion senast graviditetsvecka 40+0) Se Undersökning och
provtagning.
7. Handläggning av diabetisk ögonsjukdom, se detta avsnitt.
8. Övervakning av barnet postpartum. Se Obstetrik PM Barn: Övervakning och vård av barn
inom obstetriken, avsnitt ”Barn till mödrar med diabetes”.
9. Kvinnor med BMI ≥40. Se BB-vård och uppföljning postpartum.
Uppföljning, utvärdering och revision
Ansvarig för revision: Ulla-Britt Wennerholm, Överläkare Obstetrik
Verksamhetschef ansvarar för uppföljning av innehållet i rutinen. Medvetet avsteg från rutinen
dokumenteras i Obstetrix/Melior, om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från
rutinen rapporteras i MedControl PRO.
Granskare/arbetsgrupp
Annika Adlerberth VÖL (Diabetolog), Ann-Marie Molin Bm/diab.ssk., Monica Mellin Bm/diab ssk,
Anna-Karin Ringqvist Bm/ Verksamhetsutvecklare, Britt Edlund Bm/diab ssk, Tomas Fritz Öl, Lars
Ladfors Öl, Gunnar Wallin Öl, Gregor Guron Öl, Njurmedicinska kliniken SU/Sahlgrenska, Anders
Mercke ÖL, Ögonkliniken SU/Mölndal, Eva Engström Öl, Neonatal-enheten, Drottning Silvias Barnoch Ungdomssjukhus, SU/Östra, Ove Karlsson VÖL, An-Op-Iva KK ÖS.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
1 (av 20)
Doknr. i Barium
20217
Giltigt fr.o.m
2015-04-10
Version
1
Riktlinje
Diabetes typ 1 och 2 under graviditet samt
insulinbehandlad graviditetsdiabetes
Innehåll
Medicinsk rådgivare .......................................................................................................... 1
Ansvar ............................................................................................................................... 1
Revideringar i denna version............................................................................................. 1
Uppföljning, utvärdering och revision .............................................................................. 1
Granskare/arbetsgrupp ...................................................................................................... 1
Definition och klassifikation ............................................................................................. 3
Betydelse ........................................................................................................................... 3
TYP 1- OCH TYP 2- DIABETES .................................................................................... 3
Prekonceptionell rådgivning och medicinsk bedömning .................................................. 3
Mål med diabetesvården under graviditet ......................................................................... 3
Metabol kontroll under graviditeten .................................................................................. 4
Livskvalitet ........................................................................................................................ 4
Kvalitetsvariabler .............................................................................................................. 4
Vård under graviditeten ..................................................................................................... 4
Slutenvård vid graviditetskomplikationer ......................................................................... 4
Metabol kontroll och egenvård ......................................................................................... 4
P-glukos ............................................................................................................................. 5
HbAlc ................................................................................................................................ 5
Urinketoner........................................................................................................................ 5
Blodketoner ....................................................................................................................... 5
Blodsockersänkande farmaka, blodtryckssänkande läkemedel och blodfettsänkande
läkemedel under graviditet ................................................................................................ 5
Insulin och perorala antidiabetika ..................................................................................... 5
Blodtrycksbehandling........................................................................................................ 6
Statinbehandling (m.fl. blodfettsänkande läkemedel) ....................................................... 6
Tyreoidea under graviditet ................................................................................................ 6
Specifik handläggning Njure/Urinvägar ........................................................................... 6
Serum-kreatinin och tU-albumin natt ................................................................................ 7
Iohexolclearence................................................................................................................ 7
Urinodling ......................................................................................................................... 7
Specifik handläggning vid Diabetisk ögonsjukdom.......................................................... 7
Handläggning vid etablerad makrovaskulär kärlsjukdom ................................................. 7
Ketoacidos (Se bilaga 1 + bilaga 2) ................................................................................. 7
Undersökningar och provtagning ...................................................................................... 7
Handläggning vid förlossning Typ 1 - och Typ 2- Diabetes, Insulinbehandlad
graviditetsdiabetes ............................................................................................................. 9
MaternelI övervakning ...................................................................................................... 9
Fosterövervakning ............................................................................................................. 9
Övervakning av barnet post partum .................................................................................. 9
BB – vård och amning vid insulinbehandlad diabetes ...................................................... 9
Uppföljning postpartum vid Typ 1- och Typ 2-Diabetes ................................................ 10
INSULINBEHANDLAD GRAVIDITETSDIABETES ................................................. 10
Riktlinjer för insulinbehandling ...................................................................................... 10
Övrig uppföljning under graviditet och förlossning ........................................................ 11
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
20)
Sidawww.sahlgrenska.se
2 (av
Doknr. i Barium
20217
Giltigt fr.o.m
2015-04-10
Version
1
Riktlinje
Diabetes typ 1 och 2 under graviditet samt
insulinbehandlad graviditetsdiabetes
BB-vård och uppföljning postpartum .............................................................................. 11
Bilagor ............................................................................................................................. 11
TOLKNING AV KETONER I BLODET ....................................................................... 12
DIABETISK KETOACIDOS UNDER GRAVIDITET ................................................. 13
REGISTERDATA OCH KVALITETSVARIABLER ................................................... 18
REMISS TILL VÅRDCENTRAL .................................................................................. 19
TILL DIG SOM BEHANDLATS FÖR GRAVIDITETSDIABETES ........................... 20
Definition och klassifikation
Kvinnor med en redan etablerad diabetes när graviditeten startar har oftast typ 1 diabetes
(500 fall/år i Sverige), ibland handlar det om typ 2 diabetes. Typ 1 och typ 2 diabetes kan i övrigt
någon gång debutera på ett klassiskt sätt under graviditet.
Riskklassificering av diabetes under graviditet sker enligt Whiteskalan:
A: Graviditetsdiabetes (AB: Insulinbehandlad graviditetsdiabetes) O24.4B
B: Sjukdomsduration < 10 år, inga kärlkomplikationer. O24.0B
C: Sjukdomsduration 10 – 19 år, inga kärlkomplikationer. O24.0C
D: Sjukdomsduration > 20 år eller insjuknande före 10 års ålder. Inga kärlkomplikationer i övrigt, men
simplexretinopati accepteras. O24.0D
F: Förekomst av preproliferativ/proliferativ diabetesretinopati och/eller nefropati. O24.0F
Betydelse
Diabetes i samband med graviditet innebär ökade medicinska risker för såväl den blivande mamman
som barnet. Moderns risker betingas av påtagligt ökad risk för preeklampsi, progress av retinopati och
njurpåverkan samt ökad förekomst av hjärt- och kärlkomplikationer.
För barnets del finns framför allt risk för diabetesfetopati, missbildningar, intrauterin fosterdöd,
fosterasfyxi, förlossningskomplikationer och neonatal hypoglykemi.
TYP 1- OCH TYP 2- DIABETES
Prekonceptionell rådgivning och medicinsk bedömning
En kvinna med diabetes bör vara metabolt välinställd (målvärde HbAlc 42-47 mmol/mol (5,0 - 5,5 %)
redan flera månader före konceptionen bland annat för att minimera den ökade missbildningsrisken.
Folsyraprofylax helst några månader före och under tidig graviditet rekommenderas
(400 ug/dag).
En aktiv retinopati bör vara behandlad. Om HbA1c är högt då graviditet planeras bör en extra
ögonbottenfotografering göras.
Tyreoideaprover bör kontrolleras på liberala indikationer då graviditet planeras.
Inledande prekonceptionell rådgivning/bedömning sker via ordinarie Diabetesteams försorg.
Vid specifika problem huvudsakligen för kvinnor i White F-gruppen, där de medicinska
riskerna är störst för både mor och barn, bör kvalificerad rådgivning i samarbete med
Antenatalenheten SU/Östra erbjudas i god tid inför planerad graviditet.
Mål med diabetesvården under graviditet
Övergripande behandlingsmål
Ett långsiktigt mål är att reducera de medicinska riskerna för kvinnan och hennes barn till samma nivå
som för den friska kvinnan. Målet med vården av gravida kvinnor med diabetes är därför att om
möjligt förebygga eller i tid upptäcka och behandla medicinska och obstetriska komplikationer som
hotar moderns och/eller barnets hälsa.
Kvinnans hälsa försämras normalt sett inte långsiktigt av graviditeten. Särskilda uppföljningsprogram
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
20)
Sidawww.sahlgrenska.se
3 (av
Doknr. i Barium
20217
Giltigt fr.o.m
2015-04-10
Version
1
Riktlinje
Diabetes typ 1 och 2 under graviditet samt
insulinbehandlad graviditetsdiabetes
finns för hantering av mikro- och makrovaskulära komplikationer. Om inga komplikationer tillstöter
planeras för vaginal förlossning vid fullgången graviditetstid.
Metabol kontroll under graviditeten
Normoglykemi utan stora svängningar i P-glukos skall eftersträvas med målvärde HbA1c <42
mmol/mol efter vecka 20. Fastande och preprandiella P-glukosvärden bör vara 4-(6) mmol/l,
postprandiella värden högst 6-(8) mmol/l. Hypoglykemier med påföljande rekylfenomen skall
undvikas.
Livskvalitet
Graviditet vid diabetes innebär ökade medicinska/obstetriska risker och en intensivare
graviditetsuppföljning för den blivande mamman jämfört med friska kvinnor. Kvinnan och hennes
partner upplever många gånger en pressad livssituation. Det är av stor vikt att en stödjande och
positiv attityd alltid eftersträvas från behandlingsteamet. I alla kontakter med den gravida kvinnan och
hennes familj bör det naturliga och positiva i processen att bli mor/förälder lyftas fram.
Kvalitetsvariabler
Se bilaga 3
Vård under graviditeten
I linje med nationella riktlinjer för diabetesvård bör gravida kvinnor med diabetes skötas av ett
Diabetesteam med samlad erfarenhet. Inom Storgöteborg sker detta vid Antenatalenheten SU/Östra.
I Diabetesteamet ingår diabetolog, specialinriktad obstetriker samt barnmorska med
diabetesutbildning. Dietist tillhör också teamet. Kurator finns tillgänglig. Ögon- och njurspecialist,
neonatolog och andra specialister konsulteras vid behov.
Tidig kontakt med Antenatalenheten SU/Östra är väsentlig. Kvinnor kommer initialt till
Diabetesteamet, Specialistmödravården (Spec-MVC) på Antenatalenheten. Fortsatt
graviditetsövervakning sker därefter på Spec-MVC, Antenatalenheten, hos patientansvarig
barnmorska och patientansvarig obstetriker (PAB och PAL).
Diabetesteamet rondar aktuella patienter på Spec MVC två dagar i veckan. Förutom diskussion kring
Spec MVC-patienter kan konsultation då ske för kvinnor som är inlagda på Specialförlossningen/BB
(Specförl-BB).
Slutenvård vid graviditetskomplikationer
Samarbete krävs ofta mellan verksamheterna Medicin/Obstetrik.
(Obs! Vid gastroenterit samarbete med Infektionskliniken.)
Vid obstetrisk graviditetskomplikation som kräver slutenvård:
-Före rutinultraljud sker inläggning på Gyn-avdelning.
- Efter rutinultraljud inläggning på Specförl-BB.
Vid ketoacidos eller andra svåra medicinska- eller diabeteskomplikationer som kräver
slutenvård:
- Före graviditetsvecka 22+0 sker inläggning på Med Klin.
- Efter graviditetsveckav 22+0 inläggning på Specförl-BB (om det medicinska
tillståndet tillåter detta).
Metabol kontroll och egenvård
Bedömning och uppdatering av egenvårdskunskap skall alltid ske när kvinnor med diabetes blir
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
20)
Sidawww.sahlgrenska.se
4 (av
Doknr. i Barium
20217
Giltigt fr.o.m
2015-04-10
Version
1
Riktlinje
Diabetes typ 1 och 2 under graviditet samt
insulinbehandlad graviditetsdiabetes
gravida. Det kan gälla blodsockerkontroller och andra självtester, injektionsteknik, hantering av
insulinkänning, kost, motion mm.
P-glukos
Självtester P-glukos görs regelbundet före och 1,5 timme efter varje påbörjad måltid, vid sänggående
och vid behov även nattetid kl 02–03. Särskilt vid insulinpumpbehandling måste risken för hastigt
stigande P-glukos och för ketoacidos beaktas.
Kontinuerlig glukosmätning (CGM) kan många gånger vara ett viktigt hjälpmedel både inför och under
graviditet. Kvinnor som då graviditet konstaterats redan använder sig av CGM långsiktigt fortsätter
med detta. I samarbete med Diabetesverksamheten CKÖ kan CGM startas inför eller under graviditet
i vissa fall.
Indikationer att starta CGM inför eller under graviditet kan vara:
svängande blodsocker
analys av nattlig glukoskontroll
”unawareness”- problematik
insulininställningsproblem
otillfredställande HbA1c
HbAlc
HbAlc följs regelbundet var 4:e vecka.
Urinketoner
Urinketoner kontrolleras på liberala indikationer om kvinnan mår dåligt såsom exempelvis vid
infektioner, vid gastroenteriter och vid förhöjda P-glukos.
Blodketoner
se bilaga 1
Särskilt vid insulinpumpbehandling bör man vara mycket liberal med kontroll av blodketoner.
Vid typ 1-diabetes betraktas graviditet i sig som en riskfaktor för utveckling av ketoacidos. Från
Svensk Förening för Diabetologi rekommenderas blodketonmätning under graviditet vid endera:
höga P-glukosvärden (>14 mmol/L) på morgonen eller före sånggående
höga P-glukosvärden under dagen (P-glukos > 9 mmol /l) som inte sänkts vid kontroll några
timmar efter en extrados insulin
symptom med illamående, kräkningar, infektion
Blodsockersänkande farmaka, blodtryckssänkande läkemedel och
blodfettsänkande läkemedel under graviditet
Insulin och perorala antidiabetika
Vid typ 1-diabetes används enligt sedvanliga principer insulinbehandling med flerdosregim, eller
insulinpump. Den aktuella insulinbehandlingsregimen värderas alltid då graviditet konstaterats och
måste vid behov justeras.
Vid typ 2-diabetes avslutas som regel terapi med perorala antidiabetika då graviditet konstaterats.
Finns behov av fortsatt läkemedelsterapi då kost och egenvårdsterapi intensifierats används en
flerdosregim med basalinsulin (t.ex. Insulatard eller Humulin NPH) och/eller måltidsinsulin (Humalog
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
20)
Sidawww.sahlgrenska.se
5 (av
Doknr. i Barium
20217
Giltigt fr.o.m
2015-04-10
Version
1
Riktlinje
Diabetes typ 1 och 2 under graviditet samt
insulinbehandlad graviditetsdiabetes
eller Novorapid).
Humaninsuliner (t.ex. NPH insulin - bl.a. basalinsulinerna Insulatard NPH och Humulin
NPH) och de direktverkande analoginsulinerna Novorapid och Humalog (måltidsinsulin)
används fritt under graviditet. En allmän rekommendation att initiera behandling med
långverkande analoginsulin (Lantus eller Levemir) under graviditet finns inte. Fortsatt
behandling med såväl Lantus som Levemir vid typ 1 diabetes har visat goda resultat.
Nyinsättning av framför allt Lantus kan komma i fråga i vissa fall. Apidra är ett nytt
direktverkande insulin, där mängden tillgängliga data under graviditet än så länge är
begränsad, även om inga negativa effekter har rapporterats. Tresiba är en ny långverkande
insulinanalog, som vi hittills saknar erfarenhet av. Behandling med Tresiba skall omprövas
vid graviditet.
Insulinpumpterapi (typ 1-diabetes) fortsätts under graviditet och förlossning. Att nystarta
pumpterapi under graviditeten kan innebära nyinställningsproblem, och stark indikation bör i
så fall finnas. I övrigt måste risken för bildning av ketoner och utvecklandet av ketoacidos
redan vid måttligt förhöjda blodsocker i samband med insulinpumpterapi beaktas.
Fortsatt behandling med Metformin i samband med typ 2-diabetes vid graviditet är hittills
ofullständigt studerad. Tillgängliga studier stöder hittills inte hypotesen att Metformin innebär
ökade risker för mamma och barn. Under noggrann uppföljning kan fortsatt terapi med
Metformin under graviditeten komma ifråga i anslutning till stora obehag av
insulinbehandlingen eller insulinvägran för patientens del. (Metformin kan också i vissa fall
kombineras med insulin).
Blodtrycksbehandling
Blodtrycket bör vara <140/90 mmHg, om möjligt ≤130/80 mm Hg. Vid etablerad njurpåverkan är det
extra viktigt med en låg blodtrycksnivå.
Många kvinnor med diabetes behandlas med ACE-hämmare mot hypertoni eller albuminuri. Terapin
skall sättas ut under graviditet. Som antihypertensiva farmaka under graviditet rekommenderas
Labetalol (Trandate) och åtminstone under graviditetens senare del kalciumantagonister
(dihydropyridinderivat) ex. Isradipin (Lomir). Om patienten redan står på 1- blockerare som
antihypertensiv behandling kan denna fortsättas. Särskilt vid njurpåverkan och ödem föreslås
Furosemid.
Statinbehandling (m.fl. blodfettsänkande läkemedel)
Blodfettsänkande terapi, särskilt statinbehandling, är vanligt bland kvinnor med diabetes. Terapin
sätts ut tillfälligt under graviditet och amning.
Tyreoidea under graviditet
I anslutning till diabetes (framför allt typ 1- diabetes) finns en ökad risk för
tyreoideafunktionsstörningar. Vid första MVC-besök, och härefter var tredje månad samt vid
efterkontrollen postpartum, kontrolleras TSH och fritt T4. Se i övrigt separat PM Tyreoideasjukdom
under graviditet och postpartumperiod.
Specifik handläggning Njure/Urinvägar
Merparten av kvinnor med diabetisk njursjukdom drabbas under graviditeten av ökande
albuminuri. Ibland utvecklas nefrotiskt syndrom och tilltagande hypertoni. Tillståndet kan vara svårt att
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
20)
Sidawww.sahlgrenska.se
6 (av
Doknr. i Barium
20217
Giltigt fr.o.m
2015-04-10
Version
1
Riktlinje
Diabetes typ 1 och 2 under graviditet samt
insulinbehandlad graviditetsdiabetes
skilja från preeklampsi. I de allra flesta fall går dessa förändringar i regress efter förlossningen och
njurfunktionen förändras som regel inte av graviditeten. Det är ovanligt med bestående
njurfunktionsnedsättning. Patienter som har en njurfunktionsnedsättning innan graviditeten kan
emellertid riskera en bestående försämring av njurfunktionen även efter graviditeten.
Serum-kreatinin och tU-albumin natt
Vid etablerad njurpåverkan med proteinuri eller albuminuri kontrolleras S-kreatinin
1 gång/månad och tU-albumin natt 1 gång/månad.
Vid snabba förändringar med ökad protein- eller albumin-utsöndring i urin bör i första hand en
uppseglande preeklampsi misstänkas. Sedvanlig utredning för uteslutande av andra
organmanifestationer görs.
Iohexolclearence
Iohexolclearance görs i vecka 5–6 på alla kvinnor i White F-gruppen för bestämning av glomerulär
filtrationshastighet. Därefter sker individuell bedömning. Övriga kvinnor undersöks med
iohexolclearance enligt individuell bedömning.
Urinodling
Urinodling görs på samtliga vid första besöket (vecka 5–6). Vid etablerad njurpåverkan med proteinuri
eller mikroalbuminuri upprepas urinodling var 6–8: e vecka.
Specifik handläggning vid Diabetisk ögonsjukdom
Om sex månader förflutit sedan senaste ögonbottenfotografering skall ny undersökning göras
vid konstaterad graviditet. Grön remiss oavsett tidigare ögonförändringar eller åtgärder.
Ny ögonbottenfotografering görs i vecka 32-33. Ny remiss krävs.
Alla remisser skall skickas till: Kontaktpunkt 1, Att: Cataraina Marklund, Högsbo Sjukhus, Hus
B16, 413 45 Göteborg
En snabb och dramatisk förbättring av metabol kontroll kan vara indikation för förnyat
ögonbottenfoto.
Samarbete med Ögonkliniken SU/Mölndal sker vid behov.
Handläggning vid etablerad makrovaskulär kärlsjukdom
Om en kvinna med diabetes och etablerad kärlsjukdom blir gravid, måste en noggrann bedömning av
kardiovaskulärt status och en riskbedömning göras. Samarbete mellan obstetriker och diabetolog,
eventuellt också kardiolog, kan bli nödvändigt.
Ketoacidos (Se bilaga 1 + bilaga 2)
Ketoacidos i anslutning till graviditet innebär en allvarlig komplikation för både mor och barn. Vid
alltför snabb korrigering av tillståndet föreligger hög risk för fosterasfyxi. Samråd alltid med Bakjour.
Vid misstanke om utveckling av ketoacidos, eller i situationer då svårigheter att reglera
blodsockernivån föreligger, kan även Medicin 3-jouren kontaktas direkt.
Undersökningar och provtagning
Vid alla ordinarie besök kontrolleras ordinarie "MVC-prover" d v s blodtryck, vikt och urinsticka
(Redia). Övriga undersökningar görs enligt nedanstående lista där vecka står för kompletta
graviditetsveckor.
Vecka 5–6
Startprover: Hb, Na, K, Ca och Kreat, Ferritin, HbAlc, TU-Albumin natt, urinodling,
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
20)
Sidawww.sahlgrenska.se
7 (av
Doknr. i Barium
20217
Giltigt fr.o.m
2015-04-10
Version
1
Riktlinje
Diabetes typ 1 och 2 under graviditet samt
insulinbehandlad graviditetsdiabetes
tyreoideaprover (Fritt T4 och TSH).
HbAlc kontrolleras härefter var 4: e vecka, tyreoideprover enligt PM.
Ögonbottenfoto om > ½ år sedan föregående undersökning. Se vidare avsnitt
"ögonsjukdom".
DWF: Iohexolclearance.
Besök hos barnmorska varannan vecka till var tredje vecka fram till v 18, därefter
varannan vecka till v 36.
Vid behov konsulteras PAL eller Diabetesronden på Spec-MVC.
Vecka 8–10
Blodgruppering. MVC-rutinprover i blod, MRSA-odling enl PM, ev KUB-prover.
Vecka 10–14 Läkarbesök hos utsedd PAL.
Abdominellt ultraljud för att konstatera viabel graviditet.
Information om fosterdiagnostik. OBS! KUB och amniocentes endast på sedvanlig
indikation.
Vårdplan görs.
Vecka 18–20 Organscreening på specialultraljudsmottagning erbjuds
Vecka 28
Ultraljud för tillväxt och bedömning av fostervattenmängd (Amniotic Fluid Index, AFI)
vilket upprepas var fjärde vecka vid normal tillväxt, annars tätare kontroller enl.
individuell bedömning. Doppler är endast indicerat vid DWF, hypertoni/preeklampsi,
tillväxthämning.
Vid skattad fostervikt >+22% nytt tillväxt ultraljud varannan vecka och CTG (system
8000) två gånger per vecka.
Vecka 30
CTG (system 8000) två gånger per vecka för DWF.
Barnmorskebesök minst en gång per vecka för DWF.
Vecka 36
Barnmorskebesök en gång per vecka eller tätare v b.
CTG (system 8000) två gånger per vecka för samtliga.
Vecka 36
Läkarbesök för tillväxt ultraljud, AFI och vårdplanering. Snabb accelererande tillväxt är
indikation för ställningstagande till förlossningtidpunkt. Vårdplanering skall
dokumenteras i Obstetrix.
Vecka 40
Induktion senast vid 40 fulla veckor. Sectio på obstetrisk indikation.
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
20)
Sidawww.sahlgrenska.se
8 (av
Doknr. i Barium
20217
Giltigt fr.o.m
2015-04-10
Version
1
Riktlinje
Diabetes typ 1 och 2 under graviditet samt
insulinbehandlad graviditetsdiabetes
Handläggning vid förlossning
Typ 1 - och Typ 2- Diabetes, Insulinbehandlad graviditetsdiabetes
Förlossningstidpunkt och förlossningssätt
Vid graviditet utan maternella eller fetala komplikationer är huvudprincipen spontant startad
vaginal förlossning i fullgången tid.
Induktion senast vid 40+0 veckor.
Observera att vid eventuellt sectio bör indikationen vara väl övervägd. Komplikationsriskerna i
samband med sectio är större för kvinnor med diabetes än för friska kvinnor, speciellt om
kärlkomplikationer föreligger.
MaternelI övervakning
Kvinnan behöver inte vara fastande. Ordinarie insulindosprogram följs.
Fri venväg.
Kontroll av P-glukos 1gång/timme.
Eftersträva normoglykemi (P-glukos 4,0–7,0 mmol/l).
Vid P-glukos > 8,0 mmol/l ordineras små doser direktverkande insulin (2–4 E Humalog eller
Novorapid) alternativt kontrolleras blodsockret med glukos/insulininfusion.
Infusion glukos 50 mg/ml skall finnas förberedd på förlossningsrummet. Glukosinfusionen
startas, om patienten inte kan försörja sig peroralt, med en infusionshastighet mellan 100–
200 ml/timme.
Kontakt med diabetolog vid behov
Vid elektivt sectio halveras ordinarie insulindoser på morgonen. Infusion glukos 50 mg/ml startas,
100 ml/timme tillförs initialt. Smådoser direktverkande insulin ges v b.
Fosterövervakning
P.g.a. en hög asfyxirisk för barnen till diabetesmödrar, skall kontinuerlig fosterövervakning med
CTG/STAN ske sedan förlossningen gått in i ett aktivt skede. Observera att de makrosoma barnen är
extra asfyxikänsliga. Neonatolog tar ställning till huruvida barnet behöver observeras på
neonatalavdelning eller kan eftervårdas tillsammans med modern på BB.
Övervakning av barnet post partum
Barnet läggs hud mot hud efter födseln och föräldrarna uppmärksammas på barnets signaler för att
första amningen ska ske så snart som möjligt efter partus.
Blodsockerkontroller och amning.
Se vidare PM Barn: Övervakning och vård av barn inom obstetriken, avsnitt ”Barn till mödrar med
diabetes”
BB – vård och amning vid insulinbehandlad diabetes
Efter förlossningen återgår en kvinna med typ 1 - diabetes till sina pregravida (eller eventuellt ännu
lägre) insulindoser. (Vad gäller typ 2 - diabetes och insulinbehandlad graviditetsdiabetes se nedan,
riktlinjer - uppföljning postpartum). Insulinkänsligheten är ofta extremt hög det första dygnet/dygnen
postpartum. Det kan också vara svårt att upprätthålla normala P-glukosnivåer när
bröstmjölksproduktionen kommer igång. Ofta behövs då stöd i samband med insulindosjustering. Vid
behov kontaktas PAL Spec-MVC eller diabetolog på telefon eller i samband med diabetesronden på
Spec MVC (tisdag och fredag kl 10.30). Kvinnor med insulinbehandling bör alltid ha något att äta och
dricka bredvid sig när de ammar eftersom blodsockret kan sjunka snabbt i samband med amning.
Mellanmål är också viktigt, ibland även nattetid. Alltför långa uppehåll mellan måltider bör undvikas.
Kvinnan bör kontrollera P-glukos i anslutning till amning, också under natten.
En jämn P-glukosnivå skall eftersträvas av flera skäl. Prolaktinnivån blir lägre i samband med stora
blodsockervariationer. Hypoglykemi ökar insöndringen av adrenalin som i sin tur hämmar
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
20)
Sidawww.sahlgrenska.se
9 (av
Doknr. i Barium
20217
Giltigt fr.o.m
2015-04-10
Version
1
Riktlinje
Diabetes typ 1 och 2 under graviditet samt
insulinbehandlad graviditetsdiabetes
utdrivningsreflexen.
Uppföljning postpartum vid Typ 1- och Typ 2-Diabetes
Typ 1-Diabetes
Obstetrisk efterkontroll hos PAB efter 8-10 veckor och vid behov hos PAL efter 6 veckor, t.ex.
efter komplicerad graviditet/förlossning och vid DWF.
Kontakt med PAB på Spec-MVC några dagar efter hemkomsten från BB för uppföljning av Pglukosvärden. Därefter sker individuell uppföljning (beroende på metabol kontroll) de
närmaste veckorna.
Kvinnan uppmanas att därefter boka tid hos sitt ordinarie behandlande Diabetesteam. Remiss
eller epikris från KK behöver inte rutinmässigt skickas vid en okomplicerad graviditet och
förlossning. Kännedom om relevanta medicinska data kan emellertid i vissa fall underlätta
den fortsatta medicinska behandlingen. Remiss till Diabetesmottagning vid utskrivning från
Specförl- BB kan ibland gälla återinsättning av ACE hämmare och/eller statiner, mm.
Typ 2-Diabetes
Insulinbehandling insatt före v 20 behålls postpartum. Insulindoser reduceras omedelbart
efter förlossningen (efter individuell bedömning med hänsyn till diabetesläget och insulindoser
vid insulinstart) och man följer sedan P-glukos.
Patienten remitteras i samband med utskrivningen från Spec-BB till ordinarie
Diabetesmottagning (specialistnivå) eller till Diabetesmottagningen CKÖ.
Insulinbehandlingen insatt efter v 20 avslutas postpartum med fortsatt kontroll av P-glukos.
Patienten remitteras vid utskrivningen från BB till ordinarie Diabetesmottagning/Vårdcentral.
Kontakt med PAB vid Spec-MVC några dagar efter hemkomsten från BB för uppföljning av Pglukosprofiler. Därefter sker en individuell uppföljning de närmaste veckorna, beroende av
metabol kontroll. V b ordnas besök till Diabetesronden på Spec-MVC inför fortsatt
ställningstagande.
Obstetrisk efterkontroll hos PAB efter 8-10 veckor och vid behov hos PAL efter 6 veckor, t ex
efter komplicerad graviditet/förlossning.
INSULINBEHANDLAD GRAVIDITETSDIABETES
Om kostbehandling och motion inte är tillräcklig för att uppnå normala glukosvärden vid
graviditetsdiabetes, d.v.s. P-glukos före måltid 4,0–6,0 mmol/l och max 8,0 mmol/l 1½ tim efter
påbörjad måltid, startas insulinbehandling via Diabetesronden på Spec-MVC. HbA1c kontrolleras och
dokumenteras i MHV II.
Riktlinjer för insulinbehandling
I första hand gäller flerdos insulinbehandling med NPH-insulin (t.ex. Insulatard, Humulin NPH)
som basinsulin och direktverkande analoginsulin (Humalog, Novorapid) som måltidsinsulin.
I vissa fall behövs enbart måltidsinsulin, i andra fall enbart basinsulin.
Långverkande analoginsulin rekommenderas tills vidare inte i samband med
graviditetsdiabetes.
Självtester P-glukos kontrolleras före och 1,5 timme efter varje påbörjad måltid, vid
sänggående och vid behov också nattetid (kl 02-03) under inställningsperioden. (Metabola
målvärden, v g se avsnittet Metabol kontroll sid 4.) Det metabola tillståndets stabilitet avgör
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
20)
Sidawww.sahlgrenska.se
10 (av
Doknr. i Barium
20217
Giltigt fr.o.m
2015-04-10
Version
1
Riktlinje
Diabetes typ 1 och 2 under graviditet samt
insulinbehandlad graviditetsdiabetes
sedan antalet fullständiga P-glukosprofiler/vecka.
Övrig uppföljning under graviditet och förlossning
Patienten överförs till Spec-MVC.
Kontakten med ordinarie MVC avslutas.
En PAB, om möjligt även en PAL, utses.
Patienten följs under resten av graviditeten och förlossningen på samma sätt som kvinnor
med typ 1- och typ 2- diabetes (se PM ovan). Ögonbottenfoto görs i vissa fall även vid
graviditetsdiabetes, i de fall där man tror att det handlar om pregestationell diabetes.
BB-vård och uppföljning postpartum
Vid graviditetsdiabetes normaliseras vanligen P-glukos direkt efter förlossningen. Huvudregeln är
därför att insulinbehandlingen avslutas direkt postpartum.
Läs alltid journalsammanfattning/vårdplan i v 36 där PAB/PAL gör en notering om det finns skäl för
patienten att fortsätta med insulin postpartum. I annat fall skall insulinbehandlingen avslutas.
Patienten fortsätter att följa P-glukos under vårdtiden på Spec-BB och fortsätter också med
sunda kost- och motionsvanor.
Vid hemgång från Spec-BB skall patienten erhålla en telefontid till PAB på Spec-MVC för
uppföljning två veckor postpartum. Patienten skall under två dagar före telefonsamtalet
bokföra P-glukosprofiler.
Vid hemgång skall patienten också få med sig en remiss till Vårdcentralen för årlig uppföljning
samt patientinformationen ”Till Dig som behandlats för graviditetsdiabetes”. Se bilaga.
Kvinnor med BMI ≥40 skall erbjudas remiss till Vårdcentral för remiss till
Obesitasmottagningen, Sahlgrenska.
Vid kvarstående hyperglykemi vid telefonuppföljningen två veckor postpartum (fastande Pglukos > 7,0 mmol/l och postprandiellt P-glukos >9 mmol/l) erhåller patienten tid till
Diabetesronden på Spec-MVC för fortsatt handläggning. Remiss skrivs sedan härifrån till
Diabetesmottagningen CKÖ eller till ordinarie Vårdcentral.
Obstetrisk efterkontroll för kvinnor med DWAB sker 6-8 veckor postpartum hos PAB eller
ordinarie MVC och vid komplicerad graviditet/förlossning hos PAL på Spec-MVC. I kontrollen
ingår ett slumpmässigt taget P-glukos. Är detta förhöjt (P-glukos > 9 mmol/l) kontaktas
Diabetes-ronden på Spec-MVC för ställningstagande till fortsatt uppföljning.
Bilagor
1. Patientinformation för tolkning av ketoner i blodet
2. Diabetisk ketoacidos under graviditet
3. Registerdata och kvalitetsvariabler
Remisser från BB:
Remiss till Vårdcentral för årlig uppföljning
Information till patient: ”Till dig som behandlats för graviditetsdiabetes”
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
20)
Sidawww.sahlgrenska.se
11 (av
Doknr. i Barium
20217
Giltigt fr.o.m
2015-04-10
Version
1
Riktlinje
Diabetes typ 1 och 2 under graviditet samt
insulinbehandlad graviditetsdiabetes
Bilaga 1
TOLKNING AV KETONER I BLODET
Råd till gravid kvinna med insulinbehandling
Mätare: Precision Xceed
Aktuell nivå
<0,6 mmol/l
Åtgärd
Testa blodsockernivån regelbundet
Ge extra insulin för att åtgärda ett förhöjt blodsockervärde
0,6 – 1,5 mmol/l
Testa både blodsocker- och ketonnivåer i blodet med 2-4 timmars intervall
Ge extra insulin
Om blodsockret är mindre än 10 mmol/l behöver Du äta (ex en smörgås) och
dricka (ex ett glas mjölk)
Kontakta förlossningskoordinatorn tfn: 031-343 12 50 om tillståndet inte snabbt
normaliseras, om Du har svårt att äta eller dricka, om Du har ont i magen eller
mår dåligt på annat sätt
1,5 – 3 mmol/l
Sök akut! Uppenbar risk för syraförgiftning/ketoacidos
Du behöver läggas in för provtagning och eventuell behandling
>3 mmol/l
Sök akut! Stark misstanke syraförgiftning/ketoacidos
2014-10-22
Annika Adlerberth
VÖL
Diabetes/Med Klin
CKÖ
Ann-Marie Molin
Bm/Diabetes ssk
Antenatalenheten
KK
Monica Mellin
Bm/Diabetes ssk
Antenatalenheten
KK
Annika Dotevall
Ulla-Britt Wennerholm
ÖL
ÖL
Diabetes/Med Klin Obstetrik/Förlossning
CKÖ
KK
Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
20)
Sidawww.sahlgrenska.se
12 (av
Doknr. i Barium
20217
Giltigt fr.o.m
2015-04-10
Version
1
Riktlinje
Diabetes typ 1 och 2 under graviditet samt
insulinbehandlad graviditetsdiabetes
Bilaga 2
DIABETISK KETOACIDOS UNDER GRAVIDITET
Definition
Hyperglykemi (P-glukos oftast > 15 mmol/l)
Acidos (pH i blod < 7.3)
Ökad mängd ketonkroppar (Som regel ketonuri > 2+)
Annan orsak till ketoacidos kan inte påvisas
Orsak
Ketoacidos beror på insulinbrist, absolut eller relativ.
Vid graviditet ökar risken för ketoacidos. Allvarlig acidos kan vid graviditet i vissa fall utvecklas redan
vid P-glukos 9 -13 mmol/l. Insulinbehandling med insulinpump eller stor andel kortverkande insulin i
patientens insulinregim kan också innebära en ökad risk. Utlösande orsaker vid graviditet är till
exempel kräkningar/hyperemesis, infektioner, behandling med beta-2-stimulerande medel (Bricanyl®)
eller steroider, samt nyupptäckt diabetes. Tekniska fel på insulinpumpar, bristande följsamhet till
behandlingen, felaktiga ordinationer från vårdgivare, komplicerande annan sjukdom mm måste också
beaktas.
Tillståndet är farligt. Mortalitet i anslutning till ketoacidos för mammans del är trots allt låg,
fostermortaliteten däremot kan vara hög, i vissa rapporter > 30 %.
Symptom
Utvecklas under timmar – dagar:
Polyuri (osmotisk diures), törst, intorkning, illamående/buksmärtor, muskelvärk, takycardi,
hypotension, Kussmaul-andning, omtöckning, coma.
Laboratoriefynd vid ketoacidos
Hyperglykemi, pH < 7.3
Ketonuri, ketonemi , S-osmolalitet > 280 mosm / kg
Elektrolytrubbningar (falskt högt kalium i blod).
Allmänna synpunkter inför behandling, utredning och fortsatta kontroller
Nära samarbete mellan diabetolog / III-jour Med Klin och obstetriker samt anestesiolog är i vissa fall
nödvändigt.
Patienterna kan vårdas på vårdavdelning Med Klin eller eventuellt Spec BB (efter
graviditetsvecka 22 + 0), men överväg IVA-vård i varje enskilt fall. Indikation för IVA-vård kan
vara svår acidos med pH < 7.25, circulationssvikt, andningssvikt, svår elektrolytrubbning eller
sepsis.
Värdera grad av acidos: Första blodgas arteriell, härefter venös. Se nedan.
Patienterna är insulinresistenta, dehydrerade och har kaliumbrist (trots initial hyperkalemi).
Tag bort eventuell insulinpump.
Patienten ska ligga i vänster sidoläge för att undvika tryck på vena cava/aorta.
Sätt två stycken grön PVK (trevägskran). En i den ena armen för tillförsel av vätska och
elektrolyter och en i den andra för insulindropp.
Frikostighet med syrgastillförsel, 4-6 l på mask.
KAD vid behov.
Ventrikelsond om patienten är medvetslös.
Utredning och behandling av utlösande faktorer till ketoacidos är viktigt, men kompletterande
orsaksutredning/behandling får ej fördröja handläggningen av ketoacidos.
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
20)
Sidawww.sahlgrenska.se
13 (av
Doknr. i Barium
20217
Giltigt fr.o.m
2015-04-10
Version
1
Riktlinje
Diabetes typ 1 och 2 under graviditet samt
insulinbehandlad graviditetsdiabetes
Provtagningar/undersökningar: (Se i övrigt schema)
P-glukos varje timme.
S/P (Serum eller Plasma) - Kalium: 1 gång/1-2 timmar, beroende av situationen, så länge
som kaliumdropp ges.
S-Natrium o. S-Kreatinin initialt och härefter var 4: e timme.
Blodgas analyseras initialt och härefter varannan timme så länge acidosen kvarstår. St. bic
och base excess ingår. Åtminstone i första blodgas skall laktat i helblod värderas. Skriv
därför BGUTÖ (utökad blodgas) på remissen. OBS: Första blodgas = Arteriell, härefter
=Venös.
S-osmolalitet initialt (bedöm grad av intorkning) och härefter vid behov.
Utredning i syfte att kartlägga utlösande faktorer: Hb, LPK, CRP, leverstatus och el-status
skall kontrolleras rutinmässigt. Blod-, svalg- och urinodlingar, liksom infarktprover, ev röntgen,
mm, kan också komma i fråga. Överväg också kontroll av intox-prover: Ex salicyl,
metanol/etanol, och etylenglykol. Provtagning/utredning får emellertid inte fördröja
behandlingsstart av ketoacidos.
EKG akut
Kontroller
BT, puls, andningsfrekvens, medvetandegrad, temperatur, diures.
Överväg behov av artärkateter och eventuell intubering (endast IVA).
CTG efter v 25 +0. Observera att CTG-förändringar är vanligt förekommande vid ketoacidos
men brukar normaliseras när moderns tillstånd förbättras.
Behandling
Intensivterapin skall fortgå 12-24 timmar efter att tillståndet hävts.
Vätska iv
Aktuell vätskebrist kan vara i storleksordningen 100 ml/kg.
75 % av detta bör ges inom 24 timmar.
Anpassa vätsketillförseln efter det kliniska tillståndet.
Starta alltid med infusion 0.9 % NaCl enligt nedan, därefter ordineras insulin.
Följande gäller som riktlinjer
Timme
0-2
2-6
6-12
2 liter 0.9% NaCI
2 liter Ringeracetat
2 liter Ringeracetat
1 liter/timme
1 liter/2 timmar
1 liter/3 timmar
Vid P-glukos 11 mmol/l: Ersätt Ringeracetat med 5 % Glukos, eller komplettera vätsketillförseln med 5
% Glukos, 150 ml/timme.
Insulin – Humaninsulin Actrapid iv
Halveringstiden för insulin givet iv är ca 5 min.
Mät P-glukos 1 gång/timma vid behandling med insulindropp.
Vad gäller insulininfusionshastigheten nedan har vi kompenserat för att plast absorberar
insulin.
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
20)
Sidawww.sahlgrenska.se
14 (av
Doknr. i Barium
20217
Giltigt fr.o.m
2015-04-10
Version
1
Riktlinje
Diabetes typ 1 och 2 under graviditet samt
insulinbehandlad graviditetsdiabetes
Ge direkt efter påbörjad vätsketillförsel en laddningsdos Actrapid, 0.1-0.2 E/kg i v.
Den lägre dosen ordineras om P–glukos < 16 mmol/l.
Starta sedan insulininfusion
Blanda 150E Actrapid i 500 mI 0.9% NaCI. Flusha ut 10 ml innan droppet kopplas.
Starta sedan infusionen med 0.1 E/kg/tim (0.1 E/tim = dropptakt 0.14 E/tim= 0.47 ml/tim,
eftersom plast absorberar insulin). Ex. Patienten väger 60 kg –Ge 6 E/tim = 28 ml/tim. (Dvs
för att ge 6 E/tim inprogrammeras 8.4 E/tim.)
Infusionstakten kan behöva minskas till 1 (-2) E/timma då P-glukos närmar sig 11 mmol/l. (1
E/tim - dropptakt 1.4 E/tim = 4.7 ml/tim).
(Alternativt: Styr infusionstakten efter plasmaglukosvärdet. Se separat PM Med Klin CKÖ. Ex.
P-glukos 23 mmol/l, ge 23 ml/tim. Allt eftersom P-glukos sjunker sänks infusionstakten, ex P-glukos
efter 1 timma 19 mmol/l - sänk dropptakten till 19 ml/tim).
Ett P-glukosfall i storleksordningen 4 mmol/l/timme är önskvärt. Om P-glukos inte sjunker, ge
ytterligare bolusdos Actrapid iv enligt ovan. Om detta inte hjälper, dubbla
infusionshastigheten till nästa P-glukosmätning.
I de fall patienten skall äta under pågående behandling med insulindropp ger man patientens
måltidinsulin, vanligen direktverkande insulin Novorapid eller Humalog subcutant i omedelbar
anslutning till måltiden. Preliminärt ändras inte insulininfusionshastigheten.
Fortsätt infusionen i 12-24 timmar efter att tillståndet hävts. P-glukosvärden skall ha
stabiliserats < 8 mmol/l, Önskvärt = 5.5 – 8 mmol /l, Undvik hypoglykemi.
Utsättning av insulininfusion
Den fortsatta insulinbehandlingen skall planeras i god tid innan insulindroppet sätts ut. Detta görs i
samarbete med diabetolog eller Med III-jour. Patientens tidigare insulinregim kan behöva modifieras
eller en ny behandling initieras. En planerad måltidsdos av direktverkande insulin (Humalog,
Novorapid) ges i anslutning till måltid. Insulindroppet avvecklas 30 min efter denna injektion. Ge
också den del av basinsulinet som motsvarar tidpunkten då droppet avvecklas. (Ex. om droppet
avvecklas på morgonen och patienten behandlas med långverkande insulin enbart till natten, ge halva
mängden nattinsulin som skulle givits kvällen innan. Om patienten tar långverkande insulin på
morgonen, ge ordinarie mängd.)
Kalium iv.
Patienterna har oftast hyperkalemi vid ankomsten som snabbt kan vända till hypokalemi under
behandlingen.
Tillförsel av kalium påbörjas inom en timme efter start av vätske- och insulinterapi. Innan
kaliumsubstitution påbörjas skall man försäkra sig om initial insulineffekt och fungerande diures. Akut
EKG och kreatinin skall bedömas och ett akut S/P-kalium skall vara < 6 mmol/l.
Sätt 40 mmol kalium till 1000 ml 0.9 % NaCl. Nyttja volympump.
S/P-Kalium 4 – 6 mmol/l: Ge 10 mmol kalium/tim = 250 ml/tim = 4.2 ml/min.
S/P-Kalium 3 – 4 mmol/l: Ge 20–30 mmol kalium/tim = 500–750 ml/tim = 8.3–12.5 ml/min.
Telemetri/oscilloskop övervakning krävs vid kaliumtillförsel > 20 mmol/tim. Patienten skall då vårdas
på IVA (eller MAVA).
Vid P-glukos < 11 mmol/l: Om acidosen hävts tillsätts 20 mmol Kalium till glukosdroppet (punkt 1).
Det separata kaliumdroppet kopplas sedan bort, dvs under förutsättning att acidosen hävts och att
hypokalemi inte föreligger.
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
20)
Sidawww.sahlgrenska.se
15 (av
Doknr. i Barium
20217
Giltigt fr.o.m
2015-04-10
Version
1
Riktlinje
Diabetes typ 1 och 2 under graviditet samt
insulinbehandlad graviditetsdiabetes
Läkarbedömning akut krävs för bedömning av S/P-kalium och fortsatta ordinationer.
Observera:
Vid känd njursvikt – ingen eller individualiserad kaliumtillförsel.
Avbryt kaliumtillförsel om diures uteblir.
Kalium tillförs i separat dropp, åtminstone så länge acidos föreligger, och/eller
P-glukos > 11-12 mmol/l.
Dropp med höga koncentrationer kalium (som 40 mmol/l) kan vara lokalt retande, särskilt om
det går subcutant. Detta kontrolleras regelbundet. Sådana infusioner måste ges i stor ven,
helst i CVK, men om perifer ven används så inte mer distalt än i armvecket.
Acidosbehandling
Man bör vara restriktiv med specifik acidosbehandling till en gravid kvinna, vitalindikation gäller. En
spontan korrektion av acidosen sker när vätska och insulin tillförs och glukosmetabolismen kommer
igång. Ge acidosbehandling (buffert) vid pH 7.0-7.1 eller lägre.
Observera att risken för hypokalemi vid snabb justering av pH kan kräva justerad kaliumtillförsel.
Som buffert föreslås Natriumbikarbonat 50 mg/ml (dvs 60 mmol/100 ml).
Totalt deficit uppskattas enligt formeln:
Deficit i mmol buffert = 0.3 x kg kroppsvikt x ”base excess”.
Avsikten är inte att fullkompensera deficit. Som regel börjar man med med Natriumbikarbonat 100200 ml (60-120 mmol) som tillförs under 30-60 minuter, därefter kontrolleras ny blodgas.
Riktlinjer för provtagning
Tid, timmar
0
1
2
3
4
5
6
7
8
P-glucos
x
x
x
x
x
x
x
x
x
S-K Obs. Se nedan!
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Blodgas (se nedan)
x
S-Na + S-Kr
x
x
x
Hb + LPK
x
(x)
(x)
S-Osmolalitet
x
(x)
(x)
U-ketoner
x
x
x
x
x
x
(x) Omkontroll vid behov, t ex om avvikande fynd initialt
P-glukos kontroll på vårdavdelning: Kapillär mätning - Hemocue, Abbot Freestyle Lite.
Från vårdavdelning vidarebefordras prov för venös blodgas inklusive P-Kalium till IVA. Svar erhålls
inom några minuter. Man använder vanlig blodgasspruta vid provtagning.
Blodgas (första blodgas arteriell, härefter venös) kontrolleras varannan timme tills acidosen
hävts.
Akut P- kalium kontrolleras en gång/timme, eller varannan timme, när separat kaliumdropp
ges. Vid Kaliumtillförsel > 10 mmol/timme måste P-Kalium kontrolleras varje timme. (Vid
misstanke hemolys, komplettera med akut S-Kalium.)
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
20)
Sidawww.sahlgrenska.se
16 (av
Doknr. i Barium
20217
Giltigt fr.o.m
2015-04-10
Version
1
Riktlinje
Diabetes typ 1 och 2 under graviditet samt
insulinbehandlad graviditetsdiabetes
Dessutom: CRP, leverstatus, el-status, EKG, eventuellt blod-, svalg- och urinodlingar, infarktprover,
rtg, m m. Bedöm laktat i helblod (blodgasanalys - BGUTÖ) och överväg intox-prover (salicyl, metanol,
etylenglykol).
Kontroller/timme
BT, Puls
Andn.fr.
Temp
Vakenhet
(Timdiures)
XX
XX
X
X
XX
XX
XX
XX
X
X
XX
XX
XX
XX
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
2014-10-22
Annika Adlerberth
VÖL
Diabetes/ Med Klin
CKÖ
Bertil Andersson
VÖL
Anestesikliniken
CKÖ
Annika Dotevall
ÖL
Diabetes/Med Klin
CKÖ
Ulla-Britt Wennerholm
ÖL
Obstetrik/Förlossning
KK
Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
20)
Sidawww.sahlgrenska.se
17 (av
Doknr. i Barium
20217
Giltigt fr.o.m
2015-04-10
Version
1
Riktlinje
Diabetes typ 1 och 2 under graviditet samt
insulinbehandlad graviditetsdiabetes
Bilaga 3
REGISTERDATA OCH KVALITETSVARIABLER
HbA1C (i graviditetens början och slutskede)
Förekomst av preeklampsi
Förlossningssätt: Andel induktioner, instrumentella förlossningar och sectio
LGA ( >22%)
SGA (<-22%)
Macrosomi (≥4500g)
Prematurbörd (<37 veckor)
Neonatal hypoglykemi (p-glukos < 2,6 mmol/l från 0 till 6 timmar = P70.4A, p-glukos < 2,6
mmol/l från 6 timmar t.o.m. 2 dygn = P70.4B)
Andningsstörning (första 24 timmarna= P22.1) (IRDS = P22.0)
Förekomst av plexusskador
Förekomst av missbildningar
IUFD (≥22 v)
Neonatal död ( inom7 dygn)
Andel barn med metabol acidos
Andel barn med 5- min Apgar score < 4
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
20)
Sidawww.sahlgrenska.se
18 (av
Doknr. i Barium
20217
Giltigt fr.o.m
2015-04-10
Version
1
Riktlinje
Diabetes typ 1 och 2 under graviditet samt
insulinbehandlad graviditetsdiabetes
REMISS TILL VÅRDCENTRAL
Patient ID:
Till Vederbörande läkare
Bästa kollega,
Denna kvinna har i anslutning till nyligen genomgången graviditet på grund av
graviditetsdiabetes behandlats med:
KOST
KOST + INSULIN
Hon förlöstes (datum) ……………………………. och blodsockervärdena har normaliserats
postpartum. Generella kost- och livsstilsråd har givits. Blodsockersänkande farmakoterapi är för
närvarande inte aktuell.
Graviditetsdiabetes innebär en kraftigt ökad risk för framtida utveckling av typ 2 diabetes. Redan ett
år postpartum hade 10 % av kvinnorna diabetes och 20 % nedsatt glukostolerans i en svensk studie.
Det är således angeläget att adekvat uppföljning sker.
Denna kvinna är instruerad att beställa tid hos er efter cirka ett år för fortsatt kontroll, diskussion kring
kost, motion och övriga livsstilsfaktorers betydelse för diabetes, kontroll av längd och vikt (BMI),
midjeomfång och blodtryck, samt HbA1c, P-glukos, S-kol och S-TG i fasta och urinprov (U-Prot). Vid
behov söker hon tidigare.
Ställningstagande till fortsatt uppföljning långsiktigt skall ske individuellt beroende av
undersökningsresultat. Åtminstone rekommenderas kontroller av HbA1c och P-glukos med ett till två
års intervall.
Övrig information:
Tacksam för remisssvar i form av journalanteckning till: Barnmorska Monica Mellin
Antenatalenheten, Kvinnokliniken, SU/Östra Sjukhuset, 416 85 Göteborg
Datum: ……………………
Underskrift (Ansvarig läkare): …………………………………………
Annika Adlerberth
Ansvarig ÖL
Diabetes
Ulla-Britt Wennerholm
Överläkare
Kvinnosjukvården
Lena Otterlind
Medicinskt ledningsansvarig
Kvinnosjukvården
Förlossningssvården Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
20)
Sidawww.sahlgrenska.se
19 (av
Doknr. i Barium
20217
Giltigt fr.o.m
2015-04-10
Version
1
Riktlinje
Diabetes typ 1 och 2 under graviditet samt
insulinbehandlad graviditetsdiabetes
TILL DIG SOM BEHANDLATS FÖR GRAVIDITETSDIABETES
Vi vet idag att kvinnor som haft graviditetsdiabetes har en ökad risk att i framtiden återfå förhöjda
blodsockervärden, även om man blir frisk och blodsockervärdena normaliseras efter förlossningen.
Att undvika övervikt och att fortsätta med sunda kost- och motionsvanor vill vi därför rekommendera
dig av flera skäl.
Vi föreslår också att du ungefär ett år efter förlossningen beställer tid hos din läkare/på din vårdcentral
för hälsokontroll som kommer att innefatta kontroll av bland annat blodsocker och blodfetter,
blodtryck, vikt och urinprov. Du är naturligtvis välkommen att höra av dig dit tidigare om du inte mår
bra eller om det är något du undrar över.
Du måste således själv beställa tid till din läkare/din vårdcentral, gör det i god tid före besöket.
Remissen som du fått med dig från BB skall du ta med dig till doktorn.
Vi önskar Dig Lycka Till!
Annika Adlerberth
Ansvarig ÖL
Diabetes
Ulla-Britt Wennerholm
Överläkare
Kvinnosjukvården
Lena Otterlind
Medicinskt ledningsansvarig
Kvinnosjukvården
Förlossningsvården Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
20)
Sidawww.sahlgrenska.se
20 (av
