Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2017-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2018-12-31
Upprättare: Läkemedelskommitten
1(10)
Fastställare:Läkemedelskommitten
Gynekologi
Antikonception
Kombinerad hormonell antikonception
En högeffektiv preventivmetod med ett så gott som hundraprocentigt skydd mot oönskade
graviditeter. Kombinerade p-piller innehåller oftast det syntetiska östrogenet etinylöstradiol
samt gestagen. Vid nyförskrivning är monofasiskt lågdoserat p-piller med levonorgestrel
förstahandsval.
Positiva hälsoeffekter
• Minskad smärta vid menstruation.
• Minskade blödningar, vilket minskar förekomsten av järnbristanemi.
• Regelbundna blödningar.
• Minskad förekomst av funktionella ovarialcystor.
• Fertiliteten bevaras bättre.
• Minskad risk för äggstocks-, livmoder- och kolorektalcancer.
Negativa hälsoeffekter
• Ökad risk för venös tromboembolism (VTE).
Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas utan uppehåll för att minska
menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3–7 dagars uppehåll göras med
bibehållen preventiv effekt.
Kombinerade p-piller innehållande levonorgestrel har lägre risk för venös trombos än preparat
med övriga gestagener. Den årliga trombosincidensen hos friska kvinnor i fertil ålder som inte
använder p-piller är 1/10 000.
För p-pilleranvändare är motsvarande siffra 2–4/10 000 att jämföra med incidensen vid
graviditet som är 10/10 000.
Gestageninnehållet varierar med olika preparat och står för huvuddelen av de upplevda
biverkningarna, såsom bröstsvullnad, humörpåverkan och nedstämdhet.
För den som önskar glesare menstruationer kan det normalt problemfritt att ta monofasiskt ppiller 2 (-3) månader utan uppehåll.
I första hand:
levonorgestrel + etinylöstradiol*
I andra hand:
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2017-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2018-12-31
Upprättare: Läkemedelskommitten
2(10)
Fastställare:Läkemedelskommitten
Man kan använda tabletter med drospirenon + etinylöstradiol eller utan förmån,
vaginalinlägg med etonogestrel + etinylöstradiol.
Gestagena metoder
Den preventiva säkerheten varierar mellan olika gestagena metoder. Någon ökad trombosrisk
föreligger inte.
Lågdoserade gestagenmetoder
”Minipiller” (Exlutena och Mini-Pe) ger fullgod preventiv effekt till kvinnor över 40 år. Den
preventiva säkerheten är sämre än för kombinerade hormonella preventivmedel och de
rekommenderas därför inte som förstahandsmetod till unga kvinnor. Ingen ökad risk för
urkalkning av skelettet föreligger hos användare av lågdoserade gestagenmetoder. Förslagsvis
kan man använda preparat med noretisteron.
Hormonspiral (livmoderinlägg) ger minskad blödningsmängd, minskad anemi, minskad risk
för livmodercancer och mycket god preventiv effekt. Användning av hormonspiral kan ge
upphov till småblödningar initialt och därefter sparsamma blödningar eller amenorré.
levonorgestrel
Mirena eller Jaydess
Mellandoserade gestagenmetoder
Mellandoserade gestagenmetoders preventiva säkerhet är jämförbar med kombinerade ppillers. Exempelvis preparat med desogestrel eller etonogestrel. Blödningsoregelbundenheter,
humörsvängningar, bröstsvullnad, viktökning och akne är de vanligaste biverkningarna.
desogestrel*
etonogestrel
Nexplanon implantat
* tillhör utbytesgrupp
”För ungdomssubvention från 21 år upp till dagen innan man fyller 26 år gällande läkemedel
inom förmån skrivs ” Landstingssubvention Gävleborg” på receptet enligt gällande rutin:
http://www.regiongavleborg.se/samverkanswebben/halsa-vard-ochtandvard/lakemedel/forskrivning-av-lakemedel/Landstingssubventioner/Preventivmedel/
Akut preventivmedel
levonorgestrel
ulipristal
NorLevo, Postinor, Levodonna
ellaOne
Upprättare: Läkemedelskommitten
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2017-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2018-12-31
Fastställare:Läkemedelskommitten
Om oskyddat samlag inträffat dagarna runt förmodad ägglossningstid kan gestagen i högdos
användas som akut preventivmedel. Återbesök en månad senare med graviditettest
rekommenderas.
3(10)
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2017-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2018-12-31
Upprättare: Läkemedelskommitten
4(10)
Fastställare:Läkemedelskommitten
Dysmenorré
naproxen*
* tillhör utbytesgrupp
Paracetamol och receptfria prostaglandinhämmare (ibuprofen, naproxen) rekommenderas i
första hand. Vid samtidigt behov av preventivmedel är behandling med kombinerade p-piller
ofta effektiv. Vid sekundär dysmenorré kan orsaken vara endometrios eller annan
gynekologisk sjukdom och undersökning hos gynekolog kan behövas. Kombinerade p-piller,
se avsnitt hormonell antikonception.
Menorragi
tranexamsyra*
naproxen*
levonorgestrel
Mirena
* tillhör utbytesgrupp
Förstahandsmedel är fibrinolyshämmaren tranexamsyra. Normalt behövs två tabletter 3 ggr
dagligen för märkbar effekt och doser upp till tre tabletter à 0,5 g 4 ggr dagligen kan prövas.
Blödningsmängden vid menstruation kan då halveras. Tillägg av en prostaglandinhämmare,
naproxen, kan minska blödningen ytterligare och är lämpligt vid dysmenorré. Behandling med
kombinerade p-piller kan ges av samma skäl.
Oftast mycket effektivt är insättning av inlägg med levonorgestrel. Små mellanblödningar är
vanliga de första månaderna men menstruationerna blir sparsamma och kan med tiden helt
utebli. Kombinerade p-piller, se avsnitt om hormonell antikonception.
UVI under graviditet
nitrofurantoin
cefadroxil*
amoxicillin*
pivmecillinam
Furadantin
Selexid
* tillhör utbytesgrupp
Vid symtom på cystit hos gravid skall urinodling utföras. Förstahandsmedel är pivmecillinam,
nitrofurantoin eller cefadroxil. Nitrofurantoin ges ej i nära anslutning till beräknad
förlossning, ca 10 dagar. Amoxicillin är endast förstahandsval vid fynd av streptokocker eller
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2017-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2018-12-31
Upprättare: Läkemedelskommitten
5(10)
Fastställare:Läkemedelskommitten
enterokocker. Kontrollodling skall utföras efter behandling. Vid recidiv ges ny behandling
och därefter långtidsprofylax med i första hand nitrofurantoin 50 mg t. n. Asymtomatisk
bakteriuri skall, om man vid odling funnit signifikanta urinvägspatogener, hos gravida alltid
behandlas p.g.a. ökad risk för pyelonefrit. Vid akut pyelonefrit bör patienten remitteras till
sjukhus. Urinodling och klinisk kontroll 1-2 veckor efter avslutad behandling. Trimetoprim
kan ges i trimester 2 och början av trimester 3 men kinoloner får ej ges under graviditet.
Hypertoni under graviditet
Handläggs alltid av specialistmödravård!
Kvinnor med kronisk hypertoni har en ökad risk att få preeclampsi under graviditet. Vid lätt
eller måttlig blodtrycksförhöjning kan man avstå från antihypertensiva medel om kvinnan i
övrigt är frisk. Pågående läkemedelsbehandling bör omprövas i tidig graviditet och medel som
är beprövade under graviditet användas.
Hypertoni som debuterar efter 20:e graviditetsveckan – graviditetsinducerad hypertoni – är
vanligen måttlig och kräver då inte farmakabehandling. Stigande blodtryck eller symtom som
hjärtklappning kan kräva behandling på maternell indikation.
Uppstår albuminuri och/eller tillväxthämning av fostret, förutom förhöjt blodtryck, föreligger
preeclampsi. Remittera då till specialistmödravård.
Selektiva betablockare kan påverka fostertillväxten och bör ej ges som långtidsbehandling
under graviditet. Icke selektiva betablockare inklusive labetalol, är förstahandsmedel om
antihypertensiv behandling krävs. Kalciumantagonister får ej ges under första trimestern.
ACE-hämmare och ARB är kontraindicerade under graviditet.
Illamående under graviditet
meklozin
prometazin
Postafen
Lergigan Comp
Behandling med Postafen (receptfritt) eller med Lergigan comp. Illamåendet brukar ha gått
tillbaka vid v 12- v.14 i graviditeten.
Bäckensmärtor under graviditet
Patienten kan uppmanas att söka sjukgymnast för att få akupunktur, bältesanvändning och
rörelseprogram. Vid svåra besvär kan paracetamol med eller utan kodein prövas.
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2017-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2018-12-31
Upprättare: Läkemedelskommitten
6(10)
Fastställare:Läkemedelskommitten
Candida, eksem och lichen
ekonazol
klotrimazol
flukonazol*
klobetasol
Pevaryl
Pevaryl depot
Canesten
Dermovat
* tillhör utbytesgrupp
Den vanligaste orsaken till akut klåda i genitaltrakten hos kvinnor är candidainfektion.
Anamnestiska uppgifter som styrker misstanken om candida är nyligen genomgången
antibiotikabehandling, diabetes och ändringar i hormonbalansen. Det är dock viktigt att läkare
diagnostiserar svampinfektionen om inte patienten har sökt förut med samma besvär och är
väl förtrogen med symtomen.
Det är vanligt att patienter förväxlar akut eksem med svampinfektion. Eksemet kan vara
allergiskt utlöst av födoämnen (nötter, fisk, kräftdjur, vissa frukter), tvättmedel eller
hygienartiklar men även tättsittande kläder och överdriven hygien.
Det är viktigt med noggrann anamnes och status innan candidadiagnosen accepteras. Den
kliniska bilden är ofta typisk med rodnande, vita kesoliknande beläggningar, men kan vara
mera atypiska och beskedliga. Diagnosen bekräftas med mikroskopi. Odling är sällan
motiverad.
Vid kronisk klåda är lichen sclerosus med eller utan atrofi en vanlig differentialdiagnos. Vid
lichen sclerosus i vulva krävs grupp IV-steroid enskilt särskilt schema, se Hudpärmen.
Herpes
valaciklovir*
* tillhör utbytesgrupp
Ett herpesskov har ofta en typisk klinisk bild med multipla små blåsor samlade på ett
begränsat område på huden. Primärskovet ger betydligt svårare symtom än efterföljande skov.
Candida kan misstolkas som ett sent herpesskov där blåsorna har brustit. Har man smittats bär
man viruset livslångt som en latent infektion. Det flesta herpessmittade har aldrig haft
symtom. Det finns ingen kurativ behandling.
Upprättare: Läkemedelskommitten
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2017-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2018-12-31
7(10)
Fastställare:Läkemedelskommitten
Avkortning av skov och minskning av smittsamhet kan uppnås med nucleosideanalogerna
aciklovir, valaciklovir och famciklovir. Medlens effekt på herpes är likvärdig men
biotillgänglighet och halveringstid varierar. Vid täta kortare skov bör patienten förses med
itererade recept och vid svårare fall kan långtidsprofylax krävas i perioder. Detta påverkar
dock ej recidivfrekvensen efter avslutad behandling.
Uttorkande behandling med alsollösning 1 %, borsyrelösning 2 % eller silonsalva kan minska
spridning av virus och förebygga sekundärinfektion. Lidokainsalva eller EMLA kan prövas
för smärtlindring. Kvinnor med svårt primärskov får ibland läggas in på sjukhus för
smärtlindring och KAD.
Vaginos
klindamycin
metronidazol
Dalacin
Flagyl
En vanlig åkomma med fränt luktande flytning som kan vara normal eller ökad i mängd.
Patienten har ibland illaluktande flytningar bara i perioder, t.ex. efter mens eller postcoitalt.
Partnerbehandling behöver inte ges.
I första hand metronidazol peroralt i dosen 2 g dag ett och tre eller metronidazol 0,4 g x 2 i sju
dagar. Alternativt behandlas med klindamycin vagitorium till kvällen i tre dagar. Vid vaginos
under graviditet är klindamycinvagitorium förstahandsmedel.
Upprättare: Läkemedelskommitten
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2017-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2018-12-31
8(10)
Fastställare:Läkemedelskommitten
Cervicit/PID (pelvic inflammatoric disease) – salpingit
doxycyklin
metronidazol
klindamycin*
azitromycin*
amoxicillin*
erytromycin
* tillhör utbytesgrupp
Doxyferm
Flagyl
Ery-Max
Det är viktigt att vara frikostig med provtagning för klamydia och gonorré. Båda
organismerna – främst klamydia, kan ge upphov till helt symtomfria infektioner som ändå kan
ge svåra följdtillstånd. Symtom och klinisk presentation får därför inte vara avgörande för
provtagningen.
Förstahandsmedel vid klamydiainfektion är doxycyklin (100 mg 2 tabletter dag ett sedan 1
gång dagligen i ytterligare 9 dagar). Azitromycin kan ges som alternativ. Engångsdos på 1g
bör undvikas därför att detta kan leda till resistens vid förekomst av Mycoplasma genitalium.
Rekommenderat dosering är därför Azitromycin 250 mg, första dagen 2 tabletter, sedan 1
tablett dagligen i 4 dagar. Vid graviditet används amoxicillin (500 mg gånger tre under 7
dagar) och vid allergi kan erytromycin ges.
Vid gonorré väljes antibiotikum efter samråd med hudkliniken.
Behandling av endometrit/salpingit sker i första hand med doxycyklin (100 mg 2 tabletter dag
ett sedan 1 gång dagligen i ytterligare 13 dagar) och metronidazol (400 mg tre gånger
dagligen i tio dagar). Alternativ är klindamycin.
Kondylom
podofyllotoxin
Vid infektion med HPV(humant papillomvirus) är spontan läkning vanlig, men tar lång tid.
Synliga, spetsiga kondylom kan, vid besvär, behandlas.
Självbehandling med podofyllotoxinpenslingar kan försökas i första hand hos män och icke
gravida kvinnor med kondylom i vulva. Behandlingen är inte kurativ och eliminerar inte virus
utan tar enbart bort de synliga tecknen på infektionen. Kvinnor med stor utbredning av
kondylom, cytologisk avvikelse, kondylom i vagina eller på portio respektive
behandlingskrävande kondylom under graviditet bör remitteras till specialist.
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2017-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2018-12-31
Upprättare: Läkemedelskommitten
Fastställare:Läkemedelskommitten
Hormonell behandling i klimakteriet
Gestagen-östrogenkombinationer
I första hand - fast kombination för bättre compliance
Sekventiell behandling
noretisteron + östradiol
Novofem
Kontinuerlig behandling
noretisteron + östrogen 1mg + 0,5mg *
medroxiprogesteron + östradiol
Indivina
Östrogener
I andra hand - individuell kombination östrogen + gestagen
östradiol
Estradot
östradiol
Femanest
Gestagener
I andra hand - individuell kombination östrogen + gestagen
levonorgestrel
Mirena
noretisteron
Primolut-Nor
medroxiprogesteron
Provera
Östrogener för lokal behandling
Mot slidtorrhet. Kräver inget gestagentillägg
östriol
Ovesterin
östradiol
Vagifem (ej förmån)
FYSS
Effekten av fysisk aktivitet förstärker i många fall effekten av hormonbehandling med
östrogen. Fysisk aktivitet i övergångsåldern bör innehålla såväl konditions- som
styrkemoment för att förebygga benskörhet, hjärt-kärlsjukdom och minska risken för
vallningar och svettningar samt förbättra humöret. Aktiviteten bör pågå minst 30 minuter, 3
ggr/vecka, förslagsvis 3 månader för effekt på vallningar och välbefinnande, 6 månader för
effekt på blodfetter och kondition och 1–2 år för effekt på bentäthet.
9(10)
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2017-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2018-12-31
Upprättare: Läkemedelskommitten
10(10)
Fastställare:Läkemedelskommitten
Läkemedelsbehandling
Behandling med östrogen är effektiv vid vasomotoriska symtom. Den medför också en ökad
risk för djup ventrombos och vid kombinationen östrogen och gestagen en ökad risk för
bröstcancer. Använd därför lägsta effektiva dos under kortast möjliga behandlingstid.
Östrogenbehandling kan inte längre rekommenderas som förstahandsval för behandling av
kvinnor med ökad risk för osteoporosfraktur. Vid terapisvikt bör tyreoideasjukdom eller
annan allmänsjukdom uteslutas.
Kvinnor som har livmodern kvar skall alltid ha gestagentillägg. Före menopaus och cirka två
år därefter ger cyklisk behandling den säkraste blödningskontrollen. Det finns inget skäl att
göra uppehåll med eller sänka östrogendosen under tiden gestagenbehandling ges. Ungefär
två år efter menopaus föredrar de flesta kontinuerlig behandling med gestagen för att undvika
blödningar. Patienten bör då informeras om att småblödningar kan förekomma i början av
behandlingen. Utsättningsproblem kan förekomma.
Plåster har en jämförelsevis hög kostnad och har negativa miljöeffekter (hög resthalt av
läkemedel). Plåstren ska lämnas i sopor för förbränning eller till apoteket men får ej spolas
ner i toaletten.
Medel för blödningskontroll – enbart gestagen
medroxiprogesteron
noretisteron
Provera
Primolut-Nor
Dessa preparat används vid preklimakteriella blödningsrubbningar och i kombination med
östrogenpreparat för behandling av klimakteriella besvär. Cyklisk dosering i perioder på 12–
14 dagar med 28–35 dagars intervall. Maligna endometrieförändringar bör uteslutas innan
behandling påbörjas. Långtidsbehandling kan ge vissa androgena effekter.
För mensförskjutning är noretisteron särskilt lämpligt då det har mer uttalad gestagen effekt.
Vissa gestagener kan ge maskulinisering av kvinnliga foster om de tas under graviditet.
Överaktiv blåsa
Se urologikapitlet
