Insulin vid typ 2 diabetes
Bodil Eckert, överläkare Endokrinmottagningen SUS Lund
Gun Olsson, diabetessjuksköterska Lasarettet Trelleborg
Läkemedel i Skåne 20160309-10
Vem/vilka bör ha insulin nu?
1.
Gerda 88 år
• kreatinin 130, BMI 20, HbA1c 80, diabetes ca 25 år
2.
Johan 50 år
• kreatinin 80, BMI 38, HbA1c 65, diabetes ca 5 år
3.
Karin 40 år
• Kreatinin 60, BMI 24, HbA1c 90, nydebuterad
4. Elsa 60 år
•
Kreatinin 50, BMI 26, polymyalgia rheumatika
•
HbA1c 65 innan kortison sätts in
Vem/vilka bör ha insulin nu?
Gerda 88 år
1.
Ja
• kreatinin 130, BMI 20, HbA1c 80, diabetes ca 25 år
Johan 50 år
2.
Nej
• kreatinin 80, BMI 38, HbA1c 65, diabetes ca 5 år
Karin 40 år
3.
Ja
• Kreatinin 60, BMI 24, HbA1c 90, nydebuterad
Elsa 60 år
4.
•
•
Ja
Kreatinin 50, BMI 26, polymyalgia rheumatika
HbA1c 65 innan kortison sätts in
Gerda 88 år
• Äldreboende, demens
• Äter ibland mycket dåligt
• Högt kreatinin (130)
• Ofta UVI
• HbA1c 80
• Mål för behandlingen?
• Vilken sorts insulin?
skl.se
Gerda 88 år
• Äldreboende, demens
• Äter ibland mycket dåligt
• Högt kreatinin (130)
• Ofta UVI
• HbA1c 80
• Mål för behandlingen?
• Vilken sorts insulin?
• Mät P-glukos
• Före frukost, före kvällsmat och till natten
• Starta med NPH-insulin 1-2 ggr per dygn
• Undvik snabbinsulin
NPH-insulin
Humulin NPH
2. Insuman Basal är billigast
3. Insulatard
1.
• Går att byta mellan de olika NPH-insulinerna utan att
ändra dosen
• Vilket P-glukos ska vi sträva efter för Gerda?
• Vi föreslår 8-15 mmol/L
• Enstaka toppar mot 20 mmol/L gör inget
• Startdos 4-6 E
Finns att hämta från Vårdgivare i Skåne
Finns det alternativ till insulin?
• Möjligen kan DPP-4-hämmare sättas in
• Tablett
• Hämmar nedbrytning av GLP-1 som i sin tur
• ökar frisättning av insulin
• minskar frisättning av glukagon
• Doseras efter njurfunktion
Gerda
• Var uppmärksam på symtom som kan bero på
hypoglykemi
• Kontrollera P-glukos vid misstanke om hypoglykemi.
• Viktigare att mäta P-glukos vid misstänkt hypoglykemi än
när man tror att P-glukos är högt
är en broschyr
framtagen för äldre personer,
personer som har liten aptit eller
ofrivilligt gått ner i vikt.
DEN VIKTIGA MATEN
Finns både att beställa som broschyr
och att ladda ner.
När ska annat insulin övervägas?
• Om Gerda får nattlig hypoglykemi och vi tror att hon
behöver insulin till natten kan
• Långverkande analoginsulin provas
• Glargin = Abasaglar
• Biosimilar till Lantus
• Förfylld penna KwikPen
• Ampuller till HumaPen
Johan 50 år
• HbA1c 65 mmol/mol
• Vilket medelglukosvärde motsvarar det?
1.
2.
3.
8 mmol/L
10 mmol/L
12 mmol/L
Johan 50 år
• HbA1c 65 mmol/mol
• Vilket medelglukosvärde motsvarar det?
1.
2.
3.
8 mmol/L
10 mmol/L
12 mmol/L
Johan 50 år
• Metformin 1 g 1+0+1+0
• F-glukos ca 5 mmol/L, stiger under dagen till 12-20
mmol/L
• BMI 38
• Har behandling för högt blodtryck och höga blodfetter
• Normalt arbetsprov
Johan, innan medicineringen förändras
• Kom ihåg kost/motion
• anamnes – problemsökning
• Kostråd/besök – dietist i primärvård
• Motivation till livsstilsförändring
• Viktigt före behandlingsförändring – förebygga viktuppgång
• Vikten med glukosprofiler
Bra mat vid typ 2-diabetes – broschyr
.
Vårdgivare kan köpa broschyren från
Mediq (art. nr 15584). Kostar 35 kr/st vid
beställning om 20 ex.
skl.se
Johan
Steg 2 i medicinska behandlingen
• SU = Glipizid = Mindiab
• Billigt, beprövat
• Tröttar ev ut de insulinproducerande cellerna
• Eventuellt DPP-4-hämmare
• Galvus, Januvia, Onglyza, Trajenta
• Eventuellt GLP-1-receptoragonist
• Victoza, Bydureon, Trulicity, Lyxumia
Blodsockret stiger med åren
• kontrollgrupp
° intensivgrupp
Johans kusin Lennart 55 år
• Diabetes i 10 år (5 år mer än Johan)
• Metformin 1 g 1+0+1+0 (Samma dos som Johan)
• F-glukos ca 7-10mmol/L, stiger under dagen till 12-15
•
•
•
•
mmol/L
HbA1c 70 mmol/mol
BMI 38
Har behandling för högt blodtryck och höga blodfetter
Normalt arbetsprov
• Här är insulin lämpligt
• Varför?
Varför insulin till Lennart?
Så pass högt HbA1c
2. Det är lika bra att börja för han ska ha det förr eller
senare
3. Han har så högt Faste-glukos
1.
Varför insulin till Lennart?
Så pass högt HbA1c
2. Det är lika bra att börja för han ska ha det förr eller
senare
3. Han har så högt Faste-glukos
1.
Pga insulinresistens i levern bryts glykogen ned till glukos
och utsöndras hela natten
När han får mer insulin i blodet minskar levern sin
utsöndring av glukos
Lennart 55 år
• NPH- insulin oftast perfekt för denna typ av patienter
• Tas kl 22 och motverkar leverns nybildning av glukos
• Faste-glukos blir lägre och därmed lägre värden under
dagen
• Starta med ca 10 E och låt patienten titrera upp dosen till
ex faste-glukos 4-6 mmol/L
Om att börja med insulin…
• ”Vi kan alltid prova”
• Insulinpenna utifrån patientens behov
• Flergångspenna
• Kort kanyl, 4-6 mm
• Tidpunkt
• Injektionsområde
Injektionsområde
• Snabbverkande
• Medellångverkande
• Mixinsulin
Ur Bakgrundsmaterial till Skånelistan
Lennart några år senare
• HbA1c 70 - 60 – 55 – 60 – 65
• Dosen NPH-insulin tn har fått ökas
• Fortfarande acceptabla faste-glukos men på tok för höga
värden under dagen
Lennart
• Har han mest av insulinbrist eller insulinresistens?
• Man kan få hjälp av att mäta c-peptid
• Om slutsatsen blir att insulinresistens överväger är det
värt att prova GLP-1-receptoragonist
• Byetta ges 2 ggr per dag
• Bydureon ges en gång per vecka
• Lyxumia ges en gång per dag
• Trulicity ges en gång per vecka
• Victoza ges en gång per dag
Lennart
• Victoza har ingen bra effekt på P-glukos
• DPP-4-hämmare (Januvia, Onglyza, Galvus, Trajenta)
lönar det sig inte att prova
• SGLT-2- hämmare kan provas
• Om Lennart haft etablerad hjärt-kärlsjukdom hade
• Jardiance satts in
• Nu kan Forxiga, Invokana eller
Jardiance provas
Lennart
• Forxiga 10 mg x 1 sattes in
• HbA1c sjunker 70-68 på 3 månader
• Inte tillräcklig effekt
• Nu måste vi ge insulin även på dagen
Lämplig insulinregim
• Fortsätta med NPH-insulin (Insuman Basal tn)
eller
• Sätta in snabbinsulin före måltiderna
• Apidra
• Humalog
• Novorapid
• Likvärda och lika bra pennor.
• Låt patientens behov och ev priset styra
• Vilken dos?
• Starta med 4-8 E före måltiderna
Förfylld penna kontra flergångspenna
med ampuller
• Penna till ampuller har garanti i 4-6 år
• Finns flergångspenna med minne
• Just nu bara Novorapid
• En ask med ampuller tar betydligt mindre plats än en ask
med förfyllda pennor
• Möjlighet att ge ½ enheter
• Miljövänligare
Humalog 200E/ml
• Praktiskt för patienter med höga doser måltidsinsulin-
mindre volym att injicera
• Vid dygnsdos ≥ 20 E /dygn blir Humalog 200 E/ml billigast
• Finns bara i förfylld penna
• Doserad i E, alltså inga problem vid doseringen
Lennarts P-glukos förbättras
Vad är inte bra med denna P-glukoskurva?
1. För höga värden efter måltid
2. För låga värden på natten
Lennarts P-glukos förbättras
Vad är inte bra med denna P-glukoskurva?
1. För höga värden efter måltid
2. För låga värden på natten
Lennarts P-glukos förbättras
• Men han har för låga värden nattetid
• Därför byte av Insuman Basal till Glargin
• Abasaglar ampull till HumaPen eller förfylld KwikPen
Lennart 5 år senare
• Ständigt högt P-glukos
• Samma livsstil
• Något ökande vikt
• Vad göra?
Lennart 5 år senare
• Kontroll av injektionsställena på buken visar lipohypertrofi
Lipohypertrofi
• Injektion i fettknölar
• Långsammare upptag av insulin
• Sämre upptag av insulin
• Oregelbundet upptag av insulin
• Svängande blodsocker
Åtgärder för att undvika lipohypotrofi
• Variera injektionsställe
• Byt kanyl vid varje injektion
• Undvik att sticka i fettkuddarna
Lennart
• Bättre dagtid men för lågt på natten
• Dosen Abasaglar minskades men det räckte inte
• Tresiba sattes in
• Lång duration
• Jämn effekt
• Tar 2-3 dygn till steady state
• Större flexibilitet för injektionstidpunkt
• Finns även i 200E/ml
Tresiba (insulin degludec)
Analogt snabbinsulin
NPH-insulin
Lantus/Levemir
Tresiba
Karin 40 år
• Kreatinin 60
• BMI 24
• HbA1c 90
• Nydebuterad, gått ned i vikt
• Kan ha typ 1 diabetes
• Bör hon läggas in?
Karin 40 år
• Inläggning bestäms av
• Allmäntillstånd
• Acidos
• Möjlighet till tät uppföljning hos diabetessjuksköterska
• Platstillgången medverkar också
Karin 40 år
• Provtagning förutom HbA1c
C-peptid
2. P-glukos
3. GAD-antikroppar
4. U-albumin/kreatinin index
1.
Vilket labvärde säger mest om behovet av insulin?
Karin 40 år
• Provtagning förutom HbA1c
C-peptid
2. P-glukos
3. GAD-antikroppar
4. U-albumin/kreatinin index
1.
Vilket labvärde säger mest om behovet av insulin?
Karin, behandling
• Flerdosbehandling
• NPH-insulin till natten. Starta med 6-10 E
• Snabbinsulin till måltiderna. Starta med 2-4 E
• Inget fel att också smyga in Metformin
• Om det visar sig att hon har typ 1 diabetes eller det är
oklart → remiss till specialistklinik
Karin och blodsockertestning
• Hur ofta bör hon mäta P-glukos?
4 ggr per dag
2. 7 ggr per dag, dvs före och efter mat och till natten
3. Morgon och kväll
1.
Karin och blodsockertestning
• Hur ofta bör hon mäta P-glukos
4 ggr per dag
2. 7 ggr per dag, dvs före och efter mat och till natten
3. Morgon och kväll
1.
Kolhydraträkning
• Kolhydraträkning gör det lättare att anpassa dosen till
måltiden
2
4
Tid (tim)
För liten insulindos
Blodsocker
2 mmol/l
0
måltid
Väl anpassad insulindos
Blodsocker
måltid
2 mmol/l
0
2
4
Tid (tim)
Kolhydratkvot
• ”500 regeln”
500 /total daglig dos= antal gram kolhydrater/1E insulin
• Har patienten totalt 50E insulin
1E måltidsinsulin till 10 g kolhydrater
Korrigeringsbolus
• ”100 regeln”
100 /total daglig dos = antal mmol som blodsockret sänks av 1
enhet måltidsnsulin
• Total daglig dos=50 E
1 enhet måltidsinsulin sänker blodsockret 2 mmol
Elsa
• Kreatinin 50, BMI 26, polymyalgia rheumatika
• HbA1c 65 innan kortison sätts in
• Mixinsulin före frukost och lunch brukar fungera bra
• Alternativt NPH-insulin på morgonen
• Starta med 8-10 E
• Följ med vid ändring av kortisondosen
Bra länkar för undervisning
• Diabeteshandboken
• Problemorienterad uppslagsbok
• skl.se
• Webutbildning för omvårdnadspersonal i kommunen ”diabetes och
äldre”
• Diabetesappar.se
• Medicininstruktioner.se
• Instruktionsfilm om injektionsteknik
Summering
• Mål för HbA1c:
• Anpassas individuellt. Kort duration – lågt HbA1c
• Hos mycket gamla patienter bör fokus ligga på att
patienten ska må bra och ha god livskvalitet.
• Blodsockerkurva:
• Glukosprofilen visar rätt behandling
• Insulinbehandling:
• Anpassning efter individ, livsstil, hälsotillstånd
• Tänk på att även gamla kan ha typ 1 diabetes
TACK FÖR OSS
[email protected]
[email protected]
