Projekt: Bakgrundsfaktorer och sjukdomsförlopp hos barn och

Ivarsson Tord
Bakgrundsfaktorer och sjukdomsförlopp hos barn och
ungdomar med tvångssyndrom och social fobi.
Projekt: Bakgrundsfaktorer och sjukdomsförlopp hos barn och
ungdomar med tvångssyndrom och social fobi.
BAKGRUND
Barn och ungdomar med tvångssyndrom (Obsessive-Compulsive Disorder – OCD) en allvarlig och förhållandevis
vanlig (ca 1.5% ) form av psykopatologi som kräver stora resurser i den barn- och ungdomspsykiatriska vården (7).
Sjukdomen hämmar de drabbades utveckling och är förenad med stort lidande för patienten och de anhöriga.
Dessutom är det vanligt med annan psykisk sjuklighet i OCD-gruppen, bl.a. förekommer ofta depression, annan
ångeststörning, tics/Tourette’s syndrom, uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet (ADHD) samt
beteendestörning/trotssyndrom (22). OCD som debuterar i barn och ungdomsåren leder till ett livslångt lidande för
många (ca 45%). Av dessa får majoriteten kroniska besvär ofta med depression eller andra psykiska problem (inte
minst tics/Tourette’s syndrom (13)). (23,25) medan andra får återkommande återfall av OCD i samband med
påfrestningar/stress (23,25). Vid en pågående uppföljningsstudie 5 år efter det att man sökt för OCD har vi noterat
liknande resultat (8).
Social fobi har uppskattas förekomma hos ca 2-5% av barn och ungdomar och innefattar oro att bli kritiskt granskade
eller att man ska göra något generande med ofta stora problem att fungera i kravsituationer.
Tillståndet har allvarlig prognos dvs patienten tenderar att ha hög risk för återfall eller kroniska besvär in i vuxenåren
och är även förenade med ökad risk för andra psykiska problem ex. depression och alkoholbruk. Annan psykiatrisk
samsjuklighet (depression eller annan ångeststörning) är förknippad med sämre prognos.
Tvångssyndromet och social fobi har båda sannolikt en multifaktoriell genes där både genetiska faktorer och
miljöfaktorer är betydelsefulla. Det genetiska bidraget till störningarna ligger sannolikt i området runt 20-50% (19).
Detta innebär att även miljöfaktorerna är av betydande vikt och att miljöfaktorernas samspel med de biologiska
faktorerna kan ha avgörande betydelse för tvångssyndromets uppkomst, karaktär, svårighetsgrad,
komorbiditetsmönster, förlopp och prognos.
OCD har sannolikt sin väsentligaste genetiska bas genom en stark koppling till tics/Tourette’s syndrom både hos
patienten (13) och i familjen (15,27). Alla personer med tics/tourette har dock inte OCD och likaså har inte alla
patienter med OCD tics/Tourette’s syndrom (15). Patogenesen vid Tourette’s syndrom innefattar reciprok interaktion
mellan gener och miljön (12), något som man också kan förvänta sig vid OCD. Familjestudier har dessutom visat en
koppling mellan OCD och affektiv störning, i synnerhet hos dem som haft en första depressiv episod före OCDdebuten (20).
Nyligen har påvisats en annan etiologisk bakgrund till akut debut av OCD då infektion med betahemolytiska
streptokocker påverkat de basala ganglierna via en sannolikt autoimmun reaktion (1,6,11). Det är ännu oklart hur stor
andel av OCD-fallen som kan ha denna genes även om minst 10% varit en uppskattning (26). Möjligheterna för
säker diagnostik av denna form av genes har förbättrats med nya mätmetoder (D8/17 och antikroppar mot
hjärnvävnad liksom streptokock serologi) (2,26).
Social fobi anses förknippad med ett s.k. blygt eller hämmat temperament och att psykosociala faktorer som otrygg
anknytning kan ha betydelse. Det finns också belägg för att genetiska faktorer har betydelse. Det finns ökad förekomst
av ångeststörningar och depression bland förstagradssläktingar (16,21).
Vid båda tillstånden finns idag effektiv behandling (Kognitiv beteendeterapi/KBT (3-5,24) och läkemedel (Specific
Serotonin Reuptake Inhibitor/SSRI)(14,17,18)). Kognitiv beteendeterapi vid dessa tillstånd är en krävande behandling
som förutsätter att man utsätter sig för de situationer man upplever som skrämmande, obehagliga eller farliga.
Läkemedelsbehandling med SSRI är vidare mest effektiv hos de patienter som medverkar offensivt och konstruktivt i
psykoterapin. Läkemedelsbehandling ger, under ett år symptomreduktion motsvarande ca 50-75% av
symptomintensiteten (9). Flerttalet auktoriteter anser idag att i svåra fall ger kombinationsbehandling med SSRI och
KBT bäst effekt, medan i måttligt-lindriga fall KBT enbart är att föredra. Systematisk “naturalistisk” kunskap om
långtidsförloppet efter sådan behandling saknas idag och kunskap om vilka faktorer som påverkar möjligheten att
tillgodogöra sig behandlingen är synnerligen begränsad.
1
Ivarsson Tord
Bakgrundsfaktorer och sjukdomsförlopp hos barn och
ungdomar med tvångssyndrom och social fobi.
SPECIFIK MÅLSÄTTNING
Studien avser att på ett systematiskt sätt undersöka förekomsten av psykiska symptom inklusive neuropsykiatriska
symptom och syndrom samt temperamentsfaktorer hos patienter med tvångssyndrom och social fobi och att
undersöka symptomens stabilitet under behandlingsförloppet och huruvida dessa symptom ökar risken för kroniska
eller kvarstående tvångssymptom under en 3 års period efter diagnostik.
Förutsättningar att genomföra studien
Vid VO Barn- & Ungdomspsykiatri finns sedan 10 år en specialistmottagning för barn- & ungdomar med
tvångssyndrom. Mottagningen får patienter från hela Västra Götalands regionen. Specialiserade diagnostiska
metoder (semistrukturerade och strukturerade intervjumetoder) skapar en hög tillförlitlighet i diagnostiken.
Mottagningen tar emot ca 50 nya ärenden per år.
Under 2002 startar ett projekt för behandling av barn och ungdomar med social fobi i enlighet med en modell för
kognitiv beteendeterapi skapad av Beidel och Turner (3). Behandlingsprogrammet innefattar både
exponeringsbehandling i ekologiskt rimliga situationer och social färdighetsträning i grupp. Vi uppskattar att ca 30
patienter per år kommer att behandlas.
METODIK/ARBETSPLAN
Diagnostik
Diagnostiken av psykiatriska syndrom görs genom en halvstrukturerad intervju “Kiddie Schedule for Affective
Disorders and Schizophrenia” (Kiddie-SADS) med både patienter och föräldrar vilken innefattar screeningfrågor
över symptom vid ADHD/DAMP, tics/Tourette's syndrom, trotssyndrom, depression m.fl psykiatriska syndrom. Vi
positivt utfall på screeningfrågorna kompletteras dessa med frågor om övriga symptom eller faktorer (ex.
funktionsinskränkning eller varaktighet) som behövs för diagnos.
Patienter med tvångssyndrom enligt DSM IV diagnosticeras dessutom med hjälp av en halv-strukturerad intervju
(Children's Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale/CY-BOCS), en intervju som ger en tillförlitlig bild av både
tvångssymptomen och dess svårighetsgrad.
Patienter med social fobi genomgår en kompletterande halvstrukturerad intervju kallad Pediatric Anxiety RatingScale (PARS) som ger en profil över ångestsymptom och dessas svårighetsgrad.
Vidare får föräldrarna i samband med ovannämnda intervjuer fylla i skattningsformulär över symptom vid Aspergers
syndrom – Asperger Syndrome Questionnaire (ASSQ) och andra autism spektrum symptom – Social Behaviour
Questionnaire (SBQ) liksom över temperament - Emotions and Attitudes Scale (EAS), och ett bredspektrigt
symptominventorium - Child Behaviour Checklist (CBCL). Ungdomarna själva skattar samma symptom under
psykologutredningen genom Youth Self-Report (YSR) men fyller även i självskattningsformulär över
depressionssymptom – Children’s Depression Inventory (CDI) och en begåvningstest Wechsler Intelligence Scale
for Children (WISC) genomförs. Andra ångestsymptom självskattas av patienten vid nybesöket - Children’s
Mainfest Anxiety Scale (CMAS) samt Multidimensional Anxiety Scale (MASC) och de fyller även i en
självskattningsskala över sitt temperament – Emotions and Attitudes Scale (EAS).
Dessutom tas hos OCD patienter blodprov för Streptokockserologi (AST och anti DNA:s B) för att klarlägga om
streptokockinfektioner är involverade i sjukdomsförloppet.
Dessutom används skattningsskalor för syndromets påverkan på olika livsområden (Impact scales i föräldra
respektive barnversion) för OCD och för social fobi. Vidare bedöms patientens funktionsnivå enligt Children's
Global Asessment Scale (CGAS).
Föräldrarna fyller dessutom i en skala för livshändelser (10) och hur dessa påverkat patientens sjukdom.
Behandlingsförloppet/resultatet
CYBOCS/PARS samt Impact scales, CGAS och CDI används därefter som uppföljningsinstrument under
behandlingens gång (vid +6, +12, +24 och vid +36 månader efter diagnostiken). Härigenom ges en relativt
heltäckande bild av patientens sjukdom och av hur behandlingsförloppet ser ut.
2
Ivarsson Tord
Bakgrundsfaktorer och sjukdomsförlopp hos barn och
ungdomar med tvångssyndrom och social fobi.
Normalgruppsundersökning
Flera av självskattningsskalorna är för närvarande inte fullständigt normerade för de åldrar där de används. Därför
kommer ca 700 -1000 personer i åldrarna 8-17 vilka är slumpmässigt utvalda i skolor i Göteborg och dess närhet att i
samband med en lektion fylla i frågeformulär. I frågeformuläret kommer Children’s Depression Inventory (CDI) och
Multidimensional Anxiety Scale (MASC) att ingå tillsammans med frågor om kön, ålder, basala socioekonomiska
förhållanden, relationer till föräldrar och kamrater samt frågor om självmordstankar/handlingar ellar annan
självdestruktivitet samt om utsatthet för mobbing/social utfrysning. Vidare frågor om sexualitet, pubertet och sexuell
identitet liksom om personen har sökt någon form av psykologisk hjälp, t ex BUP. Dessa frågeområdena inkluderas
för att få några mått på skalans validitet i populationen i fråga.
Statistisk bearbetning
Samtliga uppgifter/skalor matas in i en databas utan identitetsuppgifter utöver ett löpnummer. Löpnumret hänförs till
ett löpnummer i vår patientdatabas. Samtliga uppgifter utnyttjas för mottagningens eget kvalitetssäkringsprogram.
Då uppgifterna används för att svara på de specifika forskningsfrågorna tas de patienter bort som ej gett tillstånd till
att medverka i forskning och fullständig avidentifiering görs då data förs över till en forskningsdatabas.
Behandlingsförloppet kan således studeras prospektivt utifrån många bakgrundsfaktorer av kvalitativt olika slag.
Genom multivariata analyser kan mönstret för korrelationer klarläggas så att de faktorer som har störst betydelse för
möjligheten att tillgodogöra sig behandling kan klarläggas.
PROJEKTETS BETYDELSE
Betydelse av studien: Hittilsvarande långtidsuppföljningar av barn och ungdomar med tvångssyndrom har visat på
betydande risk för kroniska besvär (ca 25%) eller episoder av återinsjuknande (ca 20%) och att detta kan relateras till
förekomst av annan psykisk störning. Sannolikt är risken för kroniska eller stadigvarande besvär ännu större hos
patienter med social fobi med koppling till alkoholism, depression och livslångt lidande.
Det är av stor betydelse att de faktorer som bidrar till kronisk OCD respektive social fobi kartläggs systematiskt och
prospektivt och att faktorerna relateras till sjukdomsförloppet. Studien kan även ge bidrag till förståelse av störningarna
i sig, ex. förekomst av olika typer av bakgrundsfaktorer och hur dessa relaterar till sjukdomsbilden i sig. Det finns skäl
att tro att tvångssyndromet ej är en enhetlig sjukdom och att mönstren för samsjuklighet och bakgrundsfaktorer kan
spegla kliniskt intressanta undergrupper av patienter.
3
Ivarsson Tord
Bakgrundsfaktorer och sjukdomsförlopp hos barn och
ungdomar med tvångssyndrom och social fobi.
Lista över hjälpmedel/enkäter att bifogas etikansökan
Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (Kiddie-SADS)
Children's Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale/CY-BOCS)
Pediatric Anxiety Rating-Scale (PARS)
Asperger Syndrome Questionnaire (ASSQ)
Autism spektrum symptom – Social Behaviour Questionnaire (SBQ)
Temperament föräldraskattning: Emotions and Attitudes Scale (EAS).
Child Behaviour Checklist (CBCL)
Youth Self-Report (YSR)
Children’s Depression Inventory (CDI)
Children’s Mainfest Anxiety Scale (CMAS)
Multidimensional Anxiety Scale (MASC)
Temperament självskattning: Emotions and Attitudes Scale (EAS).
OCD impact Scale föräldraskattning
OCD impact Scale självskattning
Social phobia impact Scale föräldraskattning
Social phobia impact Scale självskattning
Medicinsk Screening
Children's Global Asessment Scale (CGAS)
Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC)
Livshändelser
Reference List
1. Allen AJ, Leonard HL, Swedo S (1995) Case study: A new infection-triggered,
autoimmune subtype of pediatric OCD and Tourette's syndrome. J Am.Acad.Child
Adolesc.Psychiatry 34:307-311.
2. Angold A, Weissman MM, John K, Wickramaratne P, Prusoff B (1991) The effects of age
and sex on depression ratings in children and adolescents. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry 30:67-74.
3. Beidel DC, Turner S, Morris TL Behavioral Treatment of Childhood Social Phobia.
J.Consult.Clin.Psychol. (2001) In press.
4. de Haan E, Hoogduin KA, Buitelaar JK, Keijsers GP (1998) Behavior therapy versus
clomipramine for the treatment of obsessive- compulsive disorder in children and
adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
37:1022-1029.
5. Franklin ME, Kozak MJ, Cashman LA, Coles ME, Rheingold AA, Foa EB (1998)
Cognitive-behavioral treatment of pediatric obsessive-compulsive disorder: an open
clinical trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
37:412-419.
6. Hollingsworth CE, Tanguay PE, Grossman L, Pabst P (1980) Long-term outcome of
obsessive-compulsive disorder in childhood. Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry 19:134-144.
4
Ivarsson Tord
Bakgrundsfaktorer och sjukdomsförlopp hos barn och
ungdomar med tvångssyndrom och social fobi.
7. Ivarsson T (1997) Tvångssyndrom hos barn och ungdomar. Läkartidningen 94:420-422.
8. Ivarsson T, Elwien I A 5 year follow-up study of early onset Obsessive-Compulsive
Disorder. Anonymous(2000)
9. Ivarsson T, Gillberg C, Arvidsson T Youth Self Report (YSR): Concurrent validity with
Depression Self Rating Scale (DSRS). Anonymous(1999)
10. Johnson JH (1986) Life events as stressors in childhood and adolescence. Anonymous
Developmental clinical psychology and psychiatry, vol. 8. Beverly Hills: Beverly
Hills: Saga publications.
11. Kashani JH, McGee RO (1983) Depression in a sample of 9-year-old children. Archives of
General Psychiatry 40:1217-1223.
12. Leckman JF, Peterson BS, Anderson GM, Arnsten AF (1997) Pathogenesis of Tourette's
syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines
38:119-142.
13. Leonard HL, Swedo SE, Lenane MC, Rettew DC, Bartko JJ, Rapoport JL (1993) A 2- to 7year follow up study of 54 obsessive-compulsive children and adolescents.
Archives of General Psychiatry 50:429-439.
14. March JS, Biederman J, Wolkow R, Safferman A, Mardekian J, Cook EH, Cutler NR,
Dominguez R, Ferguson J, Muller B, Riesenberg R, Rosenthal M (1998) Sertraline
in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: a multicenter
randomized controlled trial [see comments]. Journal of American Medical
Association 280:1752-1756.
15. Pauls DL, Alsobrook JP, Goodman WK, Rasmussen SA, Leckman JF (1995) A family
study of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry 152:7684.
16. Piven J, Palmer P (1999) Psychiatric disorder and the broad autism phenotype: evidence
from a family study of multiple-incidence autism families. American Journal of
Psychiatry 156:557-563.
17. Riddle MA, Kastelic EA, Frosch E (2001) Pediatric Psychopharmacology. Journal of Child
Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines :73-90.
18. Riddle MA, Scahill L, King RA, Hardin MT, Anderson GM, Ort SI, Smith JC, Leckman JF,
Cohen DJ (1992) Double-blind, crossover trial of fluoxetin and placebo in children
and adolescents with obsessive-compulsive disorder. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry 31:1062-1069.
19. Rutter M, Plomin R (1997) Opportunities for psychiatry from genetic findings [see
comments]. British Journal of Psychiatry 171:209-219.
20. Sciuto G, Pasquale L, Bellodi L (1995) Obsessive compulsive disorder and mood
disorders: a family study. Am.J Med.Genet. 60:475-479.
5
Ivarsson Tord
Bakgrundsfaktorer och sjukdomsförlopp hos barn och
ungdomar med tvångssyndrom och social fobi.
21. Simonoff E, Pickles A, Meyer JM, Silberg JL, Maes HH, Loeber R, Rutter M, Hewitt JK,
Eaves LJ (1997) The Virginia Twin Study of Adolescent Behavioral Development.
Influences of age, sex, and impairment on rates of disorder. Archives of General
Psychiatry 54:801-808.
22. Swedo SE, Rapoport JL (1989) Phenomenology and differential diagnosis of obsessivecompulsive disorder in children and adolescents. Rapoport JL (Ed) Obsessivecompulsive disorder in children and adolescents. 1 edition Washington: (pp 13-32).
Washington: American psychiatric press.
23. Thomsen PH (1994) Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. A 6-22
year follow-up study. Clinical descriptions of the course and continuity of
obsessive-compulsive symptomatology. European Child and Adolescent Psychiatry
3:82-96.
24. Thomsen PH (1996) Treatment of obsessive-compulsive disorder in children and
adolescents: A review of the literature. European Child and Adolescent Psychiatry
5:55-66.
25. Thomsen PH, Mikkelsen HU (1995) Course of obsessive-compulsive disorder in children
and adolescents: a prospective follow-up study of 23 danish cases. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 34:1432-1440.
26. Weller (1991) Affective disorders. Lewis (Ed) Child and adolescent psychiatry. New
York: New York: XX.
27. Yang Y, Liu X (1998) A family study of obsessive-compulsive disorder.
Chung.Hua.I.Hsueh.I.Chuan.Hsueh.Tsa.Chih. 15:303-306.
6