I SÖRMLAND
Närvård
Trygg och effektiv
utskrivning från sjukhus
Malmköping
3 februari 2016
Kommuner och Landsting
i samverkan
Dokumentation
Närvård
I SÖRMLAND
Program
10.30
12.00
14.30
16.00
Bensträck
Lunch
Kaffe
Avslutning
Kommuner och Landsting
i samverkan
Nuvarande riktlinjer
• Riktlinjer för informationsöverföring och
samordnad vårdplanering vid utskrivning
från slutenvården. Sörmland 2011.
• Ersätts med ny
överenskommelse enligt
utredarens förslag 2017
Vårdplaneringsprocessen
Inskrivningsmeddelande
Sjukhuset
skickar kallelse
Kommun och
vårdcentral får
kallelse till
vårdplanering
Betalningsansvar
tidigast fem
vardagar efter
kallelse till
vårdplanering
Betalningsansvar
dagen efter det
att en patient är
utskrivningsklar
och en vårdplan
är upprättad.
Sjukhuset
översänder
vårdplan
Patienten
utskrivningsklar
Vårdplan
upprättad =
justerats av
företrädare av
ansvariga
enheter
I SÖRMLAND
Närvård
Utskrivningsklara Sverige
Kommuner och Landsting
i samverkan
I SÖRMLAND
Närvård
Utskrivningsklara Sörmland
Kommuner och Landsting
i samverkan
I SÖRMLAND
Närvård
Utskrivningsklara Sörmland
Kommuner och Landsting
i samverkan
I SÖRMLAND
Närvård
Nytt lagförslag:
Lag om samverkan vid
utskrivning från sluten hälsooch sjukvård
• SOU 2005:20 ”Trygg och effektiv
utskrivning från sluten vård”
överlämnades till regeringen den
5/3 2015
Kommuner och Landsting
i samverkan
Närvård
I SÖRMLAND
Syftet med utredningen
• Den enskilde ska få en god vård,
där planeringstider mellan sluten
vård på sjukhus och vård och
omsorg utanför sjukhuset kan
hållas så korta som möjligt
• Onödig vistelse på sjukhus ska
så långt som möjligt undvikas
Kommuner och Landsting
i samverkan
I SÖRMLAND
Närvård
Problem med
betalningsansvarslagen
BAL
• Patienter blir kvar onödigt länge i slutenvård
innan stafettpinnen tas av primärvård och
kommun
• Glapp i ansvarskedjan
• Oplanerade återinläggningar
• LEON-principen används inte
• Patientsäkerhetsrisker
• Bidrar till överbeläggningar
• Ineffektivt resursutnyttjande
Kommuner och Landsting
i samverkan
I SÖRMLAND
Närvård
BALs oönskade effekter
• Vårdplaneringen en punktinsats för tidigt i
processen
• Primärvården sällan med i processen –
ökar risken för återinläggningar
• Brist på kontinuitet
• Nationella ”fristdagar” ger tankefel
• Skillnader i fristdagar mellan somatik och
psykiatri – inte jämlik vård
Kommuner och Landsting
i samverkan
I SÖRMLAND
Närvård
Utredarens
utgångspunkter
• En uppfattning att det kostar kommunerna
mer att ta hem ”snabbare”
• ”Ta hem snabbare” kan vara resurseffektivt
med tanke på riskerna för patienten –
försämrade förmågor, ineffektiv
rehabilitering, vårdskador
• Många kommuner har redan korta ledtider
• Kostnaderna för kommunerna beror på ett
stort antal faktorer – vårdtyngd, geografi,
arbetssätt, kompetens, stöd från
primärvården m.m.
Kommuner och Landsting
i samverkan
Närvård
I SÖRMLAND
Det nya lagförslaget
• Huvudmännen ska avtala om samverkan
kring utskrivningsklara patienter, t.ex.
- Rutiner kring planering
- Informationsöverföring
- Fristdagar
- Belopp
• Mål ska vara att väntetiderna ska hållas så
korta som möjligt
• Samverkan ska fungera så bra att parterna
kan frångå betalningsansvaret
• LRV-patienter undantas från lagen
Kommuner och Landsting
i samverkan
I SÖRMLAND
Närvård
En ny ram för
utskrivningsprocessen
• Behandlande läkare ska inom 24 timmar efter att
patienten skrivits in underrätta berörda enheter
genom ett inskrivningsmeddelande
• Inskrivningsmeddelandet ska innehålla en bedömning
av när patienten är utskrivningsklar
• Bestämmelserna om samordnad individuell plan, SIP,
förs in i lagen
• SIP kan ske före och/eller efter utskrivning – när det
är bäst för patienten
• SIP en process, inte en punktinsats
• Patienten ska få en fast vårdkontakt i primärvården,
som får ansvar för att kalla till SIP. Kallelse ska
skickas inom tre dagar efter meddelande om att
patienten är utskrivningsklar
Kommuner och Landsting
i samverkan
I SÖRMLAND
Närvård
Nationell back up om
överenskommelse
saknas
• Tre fristdagar innan
betalningsansvar inträder
• Lika för alla – ingen
särbehandling av psykiatrin
• 6000 :- per dygn, som är ett
prisgenomsnitt för all dygnsvård
Kommuner och Landsting
i samverkan
Närvård
I SÖRMLAND
Slutsatser
• Finns både likheter och skillnader
med nuvarande BAL
• Lagförslaget är en förutsättning
för att vi ska klara framtidens
utmaningar
• Lagförslaget innehåller ett antal
knäckfrågor som vi gemensamt
behöver ta itu med
Kommuner och Landsting
i samverkan
Biståndshandläggare
Socialsekreterare
drogbehandlare
Boendestödjare
Behandlare
Försäkringsläkare
Beroendemottagning
Sysselsättning/arbete
Boende
Socialtjänst
kontaktperson
Behandlare
Sjuksköterska
Kurator
God
man/förvaltare
Individ
Läkare
Försäkringskassa
Handläggare
Arbetsförmedling
Arbetsförmedlare
Psykiatri
Arbetsförmedlare
Psykolog
Frivård
SIS
Polis
Psykolog
Primärvård
Läkare
Kurator
UMO
Läkare
Sköterska
Frivårdskonsulent
Behandlingspedagog
Sköterska
Kurator
I SÖRMLAND
Närvård
Socialtjänstlagen 2 kap. 7 § och
Hälso- och sjukvårdslagen 3 f §
• Insatser både från socialtjänsten och hälsooch sjukvården
• Bedömer att planen behövs för att den
enskilde ska få sina behov tillgodosedda
• Samtycke
• Utan dröjsmål
• Upprättas tillsammans med
individen/närstående
Kommuner och Landsting
i samverkan
Närvård
I SÖRMLAND
Innehåll i planen
Av planen ska framgå
1. vilka insatser som behövs,
2. vilka insatser respektive huvudman ska
svara för,
3. vilka åtgärder som vidtas av någon
annan än kommunen eller landstinget, t.ex.
eget ansvar
4. vem av huvudmännen som ska ha det
övergripande ansvaret för planen
Lag (2009:981) Prop. 2008/09:193
Vissa psykiatrifrågor m.m.
Kommuner och Landsting
i samverkan
I SÖRMLAND
Närvård
Vilka målgrupper?
Alla - som har behov av samordning
för att få sina behov tillgodosedda
Gäller:
Personer i alla åldrar
Personer med all typ av problematik
Enkel och komplex problematik
Kommuner och Landsting
i samverkan
Om personen inte
samtycker till
samordning bör ett
motivationsarbete
genomföras.
Om
samordningserbjudits
och personen tackar
nej, ska detta
dokumenteras i journal.
Behov av
samordning
uppmärksammas
Samtycke
inhämtas
Planering
en
förbereds
•
•
•
•
Behöver våra insatser
samordnas med andra
verksamheters
insatser?
Tycker personen själv
att det behövs
samordning?
Behöver personen fler
insatser?
•
•
•
•
Planeringen kan ske på
olika sätt:
- Ett möte med alla
samlade
- Förplanering med
personen och sedan
möte mellan
professionella
- Via telefon med
några representanter
- Osv
Tid för
planering
en bokas
och
deltagare
kallas
Vilka verksamheter och
andra aktörer ska vara
med?
På vilket sätt ska
berörda involveras?
Hur skapar vi bästa
förutsättningarna för
personens delaktighet?
Vad är viktigt för
personen?
Vilken information
behöver samlas in?
En samordnare för
planen utses.
Planen
dokumenteras
Sam-
ordnad
planering
•
•
•
•
•
Åtgärder
genomförs
enligt plan
Hur har det gått?
Vad har
underlättat/hindrat?
Finns behov av fortsatt
samordning?
Avsluta eller
revidera/förnya planen.
Uppföljningen ska
dokumenteras.
Planen
följs upp
Närvård
I SÖRMLAND
Knäck(e)frågor
Kommuner och Landsting
i samverkan
I SÖRMLAND
Närvård
Dygnet runt eller bara
kontorstid?
– Biståndsbedömare – nyckelfunktion
måste finnas alla dagar
– Öppenvården måste vara tillgänglig
– Hemtjänst, hemsjukvård
– Jourbemanning med
paramedicinare
Kommuner och Landsting
i samverkan
Närvård
I SÖRMLAND
IT-stöd
• Förutsättningar att kommunicera vid
vårdplanering – fungerar befintliga tekniska
lösningar?
• Informationsöverföring vid utskrivning – ITstöd – journalkopia, läkemedelslista,
epikris?
• Går det använda video?
• Vi måste sluta faxa!
Kommuner och Landsting
i samverkan
Närvård
I SÖRMLAND
Hjälpmedel
• Säkra hjälpmedelsförsörjning,
bostadsanpassning och larm i
snabb process och alla dagar
– Akutförråd med hjälpmedel i
kommunen?
– Planera för hjälpmedel redan innan
man skrivs in om möjligt
• Ökat antal transporter?
Kommuner och Landsting
i samverkan
Närvård
I SÖRMLAND
Planeringsprocessen
• Fördjupad dialog kommun/landsting om
begrepp
• Viktigt att individualisera
planeringsprocessen med hänsyn till särskilt
utsatta personer t ex ny patient med svår
psykisk sjd, funktionsnedsättning,
multisjuka, demens etc.
• Ta sig tid att göra rätt så det inte blir dåligt
för individen och ev återinskrivningar pga
brister i planeringen
Kommuner och Landsting
i samverkan
Närvård
I SÖRMLAND
……Och mer
– Standardförlopp? Möjlighet till avvikelser?
Olika för olika processer eller alltid
vårdcentral eller psykiatrisk
öppenvårdsteam.
– De patienter som behöver planeras (SIP)
innan utskrivning ska planeras på
sjukhuset t ex SSIH patienter
– SIP innan inskrivning vid t.ex. elektiv
kirurgi?
– Skyldighet att komma om man blir kallad
Kommuner och Landsting
i samverkan
Närvård
I SÖRMLAND
…och lite till
• Svårt för vc att kalla till SIP för personer de inte
träffat.
• Inskrivningssamtal – nyckel till en lyckad process
• Utskrivningssamtal tillsammans med fast vårdkontakt
i öppen vård.
• Förebyggande insatser bör inkluderas i processen.
Det som kan göras i hemmet ska göras i hemmet för
att minska behov av utskrivning.
• Hur gör man om det blir en
hemsjukvårdspatient/korttidsplats?
• Hur lösa behov av hemtjänst direkt vid utskrivning –
hemtagningsteam?
Kommuner och Landsting
i samverkan
Närvård
I SÖRMLAND
….och lite annat viktigt
• Innebär ökade krav på resurser för öppenvården
• SIP-ansvar på vårdcentral kan väcka intresse hos
läkarna
• Kommer ställa ökade krav på hembesök för fler än
läkare
• Läkare på nationella taxan?
• Listad på vårdcentral utanför länet. Asylsökande m fl
• NSPH (Nationell samverkan för psykisk hälsa)
behöver informeras/bli delaktiga
• Facken behöver informeras/involveras
Kommuner och Landsting
i samverkan
I SÖRMLAND
Närvård
• Snabb presentation
• Låt alla komma till tals
• Utse en skrivare – som
sammanfattar på ”blankett” lämnas till sekretariatet
• Återsamling kl 15
• Kaffe finns från kl 14.30
• Ingen gruppredovisning
Kommuner och Landsting
i samverkan
Närvård
I SÖRMLAND
Ny lagstiftning
2015-03-05
• Betänkande i februari 2015
• Remissbehandling
–
–
–
–
–
De flesta positiva
Primär- och öppenvårdensvårdens roll och resurser
Informationsöverföring
Förenklad biståndsbedömning
Bristande tillit
• Proposition troligen senvår 2016
• Riksdag höst 2016
• Ikraftträdande höst 2017?
Kommuner och Landsting
Sektionen för
vård och socialtjänst
i samverkan
31
Antal personer
Närvård
I SÖRMLAND
2013
Kommuner och Landsting
i samverkan
Källa: SCB
Vårdsitutaioner
Ej
process/
Ej
avslut
Process/
Avslut
En
enhet
Flera
enheter
Leading Health Care
Närvård
I SÖRMLAND
Geriatrisk riskprofil
•
•
•
•
Fem eller fler läkemedel – 1p
Ensamboende eller ingen tillgänglig anhörigvårdare – 1p
Svårigheter att gå eller förflytta sig/har nyligen fallit – 1p
Varit inskriven på sjukhus inom de senaste tre månaderna
– 1p
• Minnesstörning – 2p
3 poäng eller mer = geriatrisk riskpatient
Kommuner och Landsting
i samverkan
I SÖRMLAND
Närvård
Interdisciplinära team (it) = olika
kompetenser samverkar strukturerat
mot ett gemensamt mål
•
•
•
•
Allomfattande bedömning
Vård- och omsorgsplanering
Behandling, genomförande
Uppföljning
Kommuner och Landsting
i samverkan
Närvård
I SÖRMLAND
Vad säger forskningen? - SBU
• Höftrehabilitering – it är bättre än
konventionell rehabilitering
• Strokerehabilitering – team med
helhetsansvar har bäst effekt vid tidig
rehabilitering i hemmet
• Akutvård – it med patientansvar har bäst
effekt
Rådgivande team skapar inte mervärde
Individanpassning är viktigt
It i hemmet bidrar till att delaktighet förbättras
Kompetens finns. Organisering behövs.
Kommuner och Landsting
i samverkan
I SÖRMLAND
Närvård
Koncept för en mer
sammanhållen vård och
omsorg
–
–
–
–
–
–
Trygg hemgång
Mobila läkare/team
Ring upp inom 24-72 timmar
Säker utskrivning och säker läkemedelsprocess
Beslutsstöd för bedömning i hemmet -SKILS
Äldrecentral och samordningssköterska på
vårdcentral
Kommuner och Landsting
i samverkan
I SÖRMLAND
Närvård
Känner du dig trygg i dina vård och
omsorgskontakter?
Hela länet
Kommuner och Landsting
i samverkan
I SÖRMLAND
Närvård
Fick du med dig en
läkemedelsberättelse?
Hela länet
Kommuner och Landsting
i samverkan
I SÖRMLAND
Närvård
Fick du med dig en
läkemedelsberättelse?
Avd 2B KSK
Kommuner och Landsting
i samverkan
I SÖRMLAND
Närvård
Vet du till vem du ska vända dig med
eventuella frågor
Hela länet
Kommuner och Landsting
i samverkan
I SÖRMLAND
Närvård
Vad skulle du behöva för
att känna dig trygg?
•
Fast läkarkontakt
jag skulle vilja ha samma
läkare på Vårdcentralen
•
Bemötande
en läkare som lyssnar och
respekterar mina åsikter
•
Vart vänder jag mig?
vet inte vart jag ska vända mig med
frågor
förstår att jag inte ska vända mig till
avdelningen, men vet inte var jag ska
ringa
det är svårt att komma fram på telefon
Kommuner och Landsting
i samverkan
I SÖRMLAND
Närvård
”Knäckfrågor ” - dialog
• Fokus på erfarenhetsutbyte - och att hitta risker och
möjligheter
• Var och en väljer samtalsämne/knäckfråga efter eget
intresse
• Se lapp på borden!
• Dessa samtalsämnen finns att välja på:
–
–
–
–
–
–
–
Snabbare tempo
IT och annan teknik i informations-överföringen
Hjälpmedel
Primärvårdens förutsättningar
Kommunernas förutsättningar
Sjukhusens förutsättningar
Jag vill prata om nåt annat
Kommuner och Landsting
i samverkan
I SÖRMLAND
Närvård
Du tar ansvar för en
fråga som engagerar!
Några principer:
• Vilka som än kommer är rätt personer. Oavsett antal
• När det än börjar är det rätt tid
• När det är slut så är det slut
En lag
• Förflytta dig! När du upptäcker att du varken lär dig
eller bidrar, har du ansvar att gå vidare, till en annan
arbetsgrupp Metoden bygger på kafferastens dynamik,
kaos och kreativitet. Varje individ bestämmer själv när
man vill delta eller inte.
Kommuner och Landsting
i samverkan
