REMISS: HUSHÅLLSVATTENPROV
Prov tas emot
må–to kl 8.00–15.30 (inte fredagar eller dag före helg)
Provet
SHMF 461/2000 2 §
SHMF 401/2001 1 §
☐ Vattenverk som levererar till ≥ 50 pers./dag
☐ Vattenverk som levererar till < 50 pers./dag
☐ Livsmedelslokal
☐ Småskalig hantering av livsmedel
☐ Vatten som användes i offentlig el. kommersiell verksamhet
☐ Småskalig kommersiell verksamhet
☐ Annat, vad:
☐ Vatten som används av enskilt hushåll
Resultatens leveransadress
Namn
FO-nummer
Gatuadress
Underskrift (betalare el. dennes representant)
Postnummer och ort
Telefon tjänstetid
☐ Resultaten och fakturan endast per e-post, e-postadress:
Debiteringsadress, om annan än ovan
Resultatet dessutom till kännedom
Namn
Namn
Gatuadress
Gatuadress
Postnummer och ort
Postnummer och ort
E-postadress
E-postadress
Uppgifter om provet
Provtagningsdag:
Provtagningsplats:
Temperatur Provtagninstidpunkt (kl)
1.
o
2.
o
3.
o
4.
o
5.
o
Provet tågs från
☐ vattenledning
Lab. nr.
C
T
C
T
C
T
C
T
C
T
Vattentaget
☐ isbit/ischip
☐ direkt från brunnen
☐ ringbrunn
☐ källa
☐ borrbrunn
☐ flod/sjö
☐ annat, vad:
Provtagarens underskrift och nanmförtydligande:
Resultaten får även utlämnas
till statistiskt forskningsbruk (utan identifierbara uppgifter)
☐ ja
till någon annan, vem:
☐ ja
☐ Ni får skicka mig en påminnelse om behovet at en nyt provtagningen om tre år.
Uppgifterna införs i föreningens V2L- och Nova-databaser. Registerutdrag enligt personuppgiftslagen kan fås från
föreningen, adressen nedan. I fall av skada begränsas ersättningen till värdet av transaktionen.
Vid behov kan laboratoriet skicka provet till en av vårt laboratorioum godkänd underleverantör och för vars resultaten laboratoriet ansvarar.
Version 2015/3
Länsi-Uudenmaan vesi ja ympäristö ry
Västra Nylands vatten och miljö rf
Länsi-Louhenkatu 31, PL 51, 08101 Lohja, Västra Louhigatan 31, PB 51, 08101 Lojo
puh./tel. (019) 323 895, faksi/fax (019) 325 697
www.luvy.fi
Y-tunnus 0213960-4
VÄND
Kryssa för de undersökningar som beställs
Kompletterande undersökningar
Provets nummer
1 2
Färdiga paket
Provets nummer
Duglighetsundersökning
Begränsad
brunnsvattenundersökning
Mikrobiologisk undersökning
Korossionundersökning
Smäföretagspaket
1
De vanligaste undersökningarna
Provets nummer
1
Heterotrofa bakterier
22 oC, 68 h
Heterotrofa bakterier
37 oC, 44 h
Escherichia coli
Koliforma bakterier
Enterokocker
Pseudomonas Aeruginosa
Clostridium Perfringens
Grumlighet
Färg
Lukt
Smak
Utseende
pH
Järn
Mangan
Oxiderbarhet CODMn
KMnO4
Klorid
Ammonium
Nitrat
Nitrit
Radon
Konduktivitet
Syre
Fluorid
2
3
4
5
2
3
4
5
3
4
5
Akrylamid
Aluminium
Antimon
Arsenik
Bensen
Bens(a)pyren
Bor
Bromat
Kvicksilver
Kadmium
Totalhårdet
Klorfenoler
Krom
Koppar
1,2-dikloretan
Epiklorhydrin
Bly
Magnesium
Nickel
Polycykliska aromatiska
kolväte (PAH)
Selen
Sulfat
Cyanider
Tetrakloreten och
trikloreten
Trihalometaner
Uran
Vinylklorid
Bekämpningsmedel
Kalcium
Alkalitet
Koldioxid
Övriga undersökningar
(enligt skild överenskommelse)
Provets nummer
1 2 3 4 5
Länsi-Uudenmaan vesi ja ympäristö ry
Västra Nylands vatten och miljö rf
Länsi-Louhenkatu 31, PL 51, 08101 Lohja, Västra Louhigatan 31, PB 51, 08101 Lojo
puh./tel. (019) 323 895, faksi/fax (019) 325 697
www.luvy.fi
Y-tunnus 0213960-4
