Utbildningsmöte för Stockholms neurologer i
samarbete med SPESAK och LÄKSAK
5 april 2000
Inledning
Specialsakkunniga i neurologi (SPESAK) och Läkemedelssakkunniga i
Stockholms läns landsting (LÄKSAK) arrangerade ett utbildningsmöte för
neurologer i Stockholm 5 april 2000. Mötet var välbesökt med 35 deltagare
som representerade neurokliniker (Karolinska Sjukhuset, Huddinge
Universitetssjukhus , Danderyds sjukhus, Erstagården) och enstaka
privatneurologer.
Avsikten med programmet var att belysa områden som sällan har diskuterats
på andra utbildningsdagar inom neuroområdet men som är viktiga för
neurologer att känna till. Programmet innefattade såväl tillstånd som drabbar
stora delar av befolkningen (sömnstörningar), som tillstånd som drabbar färre
men som utgör väsentliga differentialdiagnostiska utmaningar inom
neurosjukvården (mitokondriella sjukdomar och muskelatrofisjukdomar med
Kennedys sjukdom).
Referat: Sten Fredrikson, docent, Neurologiska kliniken, Huddinge sjukhus
Sömnstörningar
Charlotte Sachs, docent, Karolinska
sjukhuset
Mitokondriella sjukdomar, klinisk
presentation hos vuxna
Göran Solders, docent/klinikchef,
Huddinge sjukhus
X-linked spinal och bulbär
muskelatrofi (SBMA) eller Kennedys
sjukdom
Lars-Olof Ronnevi, docent/klinikchef,
Karolinska sjukhuset
Sömnstörningar
Charlotte Sachs
En studie har visat att 35% av en population hade haft signifikant
sömnlöshet under året och 17% hade svår pågående sömnlöshet. Detta visar
probleme ts omfattning. Definitionsmässigt talas om kronisk insomnia efter 6
månaders besvär.
Primär insomnia kan indelas i
1. Idiopatisk insomnia, vilket förekommer hos vissa under lång tid och
sällan leder till läkarbesök;
2. Sleep state misperception, då patienten upplever att sömnen är störd
och upplever sig vara trötta dagen efter;
3. Psykofysiologisk insomnia, vilket är en stor grupp som tidigare i livet
ofta haft god sömn men som efter livshändelse beskriver nattlig
insomnia, men som lätt kan sova i annan miljö, s ittande i fåtölj etc.
Till gruppen sekundär insomnia hör t ex tillstånd efter användande av vissa
läkemedel, alkohol, koffein etc. En kopp kaffe med 100-200 mg koffein kan
störa sömnen i 8 -14 timmar.
Det finns ett tillstånd som drabbar unga män, ofta med debut tidigt i livet,
som kallas "Försenad sömnfassyndrom": med detta avses ett tillstånd då
personen har en normal sömn men vid en ovanlig tidpunkt under natten.
Orsaken anses vara förskjuten dygnsrytm och behandlingen är inriktad på
ljusterapi och ev melatonintillförsel.
Diagnos av sömnrubbningar baseras på anamnes och sömndagbok där
patienten har noterat tider för sänggående och uppstigande, uppskattning
av sömnlatens och upplevelse av sömnkvalitet. Laboratoriemässigt kan
utredningen kompletteras med polysomnografi och actigrafi (med
rörelseregistrering). För att mäta sömnen används begreppet
sömneffektivitet med vilket avses den totala sömntiden delat med total tid i
sängen. Vid mindre än 85% sömneffektivitet föreligger sömnbrist.
Behandlingen är inriktad på sömnhygien med t ex varmt bad några timmar
före sängdags, "bekymmerstund" där ev problem som ältas kan skrivas ner.
Patienten ska uppmanas till "sleep-restriction" dvs minska tiden i sängen så
att patienten inte lägger sig förrän man verkligen ä r trött. Det är också bra
att fixera tid för uppstigning för att stabilisera dygnsrytmen. Sängen ska
användas för sömn och inte att läsa i, se på TV etc. Sömnmedel som intas 1 -2
dagar per vecka bör tas på bestämda veckodagar.
Mitokondriella sjukdomar, klinisk presentation hos vuxna
Göran Solders
Mitokondriell defekt bör misstänkas vid progredierande sjukdom med
symptom från olika organsystem. Orsaken kan vara en mutation i
mitokondriens eget DNA (ex MERRF, MELAS, Kearns Sayre) eller i nukleärt DNA
(ex Friedreich ataxi). Förutom några relativt väl definierade sjukdomar finns
ett stort antal syndrom beskrivna med olika kombinationer av tex demens,
ataxi, hörselnedsättning, myokloni, kardiomyopati, epilepsi, retinopati,
oftalmoplegi, polyneuropati och myo pati.
Ofta engagerade organ vid dessa sjukdomar är:
Muskulatur;
svaghet, atrofi, ansträngningsutlöst smärta, extern
oftalmoplegi, ptos
Hjärta;
konduktionsblock, arytmi, kardiomyopati
CNS;
mental retardation, demens, epilepsi, myokloni, ataxi,
spasticitet
PNS;
polyneuropati
Ögon;
visusnedsättning, retinitis pigmentosa, hemianopsi
Lever;
hepatopati, levercirros
Njurar;
nefropati, tubulära skador
Endokrin.;
kortvuxenhet, hypogonadism, pancreasinsuff, diabetes
mm
Öron;
neurogen hörselnedsättning
Benmärg;
pancytopeni
Tarmar;
nedsatt motorik, pseudoobstruktion
Behandlingsmöjligheterna vid dessa sjukdomar är begränsad. Svår laktacidos
kan korrigeras med buffring eller med dikloracetat. Vitaminer ingår i
mitokondriens enzymkomplex och, beroende på typ av defekt, har förbättring
ibland kunnat uppnås med tillförsel av tiamin eller riboflavin. Vid ev
karnitinbrist (mät!) kan detta korrigeras. Kreatin och/eller coenzym Q10 kan
ibland förbättra vid en defekt funktion i elektrontransportkedjan.
Varning! Valproat, tetracykliner, kloramfenikol, barbiturater, halotan och
fluotan hämmar den mitokondriella andningskedjan.
Progredierande encefalomyopati
En heterogen grupp av sjukdomar, ofta med symptomdebut i barn ungdomsåren med olika kombinationer av ansträngningsutlöst svaghet eller
myalgi, progressiv extern oftalmoplegi, kardiomyopati och encefalopati,
vanligen med viss mental retardation och kramper. Punktmutationer eller
deletioner i mtDNA har påvisats i en del av fallen.
Kronisk Progressiv Extern Oftalmoplegi (CPEO)
Ökande ögonmuskelpareser och bilateral, ofta initialt asymetrisk, ptos. Kan
ses i kombination med generell myopati och även med symptom från andra
organsystem. Ibland kan deletioner, ofta multipla, påvisas i mtDNA.
Kearns Sayre Syndrome (KSS)
"Oftalmoplegia plus", sporadiskt uppträdande progressiv sjukdom med
deletion av varierande storlek i mtDNA. Debutålder vanligen < 20 år (debut
vid 8 - 60 år finns beskrivet).
Ragged red fibrer i muskelbiopsi. Abnorma mitokondrier med parakristallina
inklusioner. Komplex I defekt i elektrontransportkedjan. En del muskelfibrer
saknar också fläckvis histokemisk färgbarhet för Cytokrom C oxidas. Ökat
totalprotein i CSF.
•
Kronisk progressiv extern oftalmoplegi, inklusive ptos
•
Retinitis pigmentosa
•
Hjärtengagemang med konduktionsblock
•
Kortvuxenhet
•
Hörselnedsättning
•
Ataxi
•
Vestibulär dysfunktion, yrsel
•
Generell muskelsvaghet
•
Mental retardation
•
Endokrin dysfunktion, sen pubertet, hypogonadism, diabetes,
hypoparathyreoidism
•
Exokrin pancreasdysfunktion
De första tre fynden brukar krävas för diagnos. Resterande kan finnas i
varierande grad.
Barn med Pearsons syndrom (sideroblast-anemi och exokrin
pancreasdysfunktion, ibland även njur- och leverpåverkan) kan som vuxna
utveckla Kearns Sayre syndrom.
Lebers sjukdom (LHON)
Leber´s hereditary optic neuroretinopathy (LHON). Punktmutaion i mtDNA i
pos. 11 778 med defekt i komplex I i elektrontransportkedjan. Maternellt
nedärvd. Debuterar i 20 - 30 års ålder, ibland kan alkohol utlösa skadan.
Stark manlig dominans (4 - 20 : 1) vilket medfört teorier om samverkande
mutation på X-kromosomen.
•
Akut eller subakut debuterande, vanligen bilateral, optikusatrofi,
skotom i centrala synfälten
•
CNS-engagemang med spastiska pareser, nystagmus, ataxi, tremor
och/eller epilepsi
•
Hjärtsjukdom med konduktionsblock eller arytmi är vanligt
Mitochondrial Encephalomyopathy with Lactic Acidosis and Stroke-like
episodes (MELAS)
Punktmutation i tRNA (Leu (UUR)) gen i mtDNA vanligen i pos. 3243 (80%).
Defekt i komplex I och ofta även i III och IV i elektrontransportkedjan.
Ragged red fibrer i muskelbiopsi. Stegrat laktat i blod och CSF. Maternellt
nedärvd. Debutålder < 15 år i 60%, < 40 år i 80%.
•
Stroke-liknande episoder, ofta synliga på DT eller MRT men med
reversibla symptom. Vanligast är hemianopsi, kortikal blindhet eller
förlamningar.
•
Encefalopati, demens, epilepsi
•
Återkommande huvudvärk och/eller kräkningar
Överlappande syndrom med vissa symptom även som vid MERRF, KSS, CPEO
förekommer.
Myoclonus Epilepsy with Ragged Red fibers (MERRF)
Punktmutation i tRNALys i mtDNA pos. 8344. Defekt i komplex I och IV i
elektrontransportkedjan. Ragged red fibrer i muskelbiopsi. Maternellt
nedärvd. Varierande svårighetsgrad.
•
Progredierande myoklon epilepsi
•
Generaliserade epileptiska anfall
•
Ataxi
•
Muskelsvaghet
•
Kortvuxenhet
•
Kardiomyopati
•
Hörselnedsättning
•
Demens
•
Huvudvärk
•
Optikusatrofi
Ekboms sjukdom (fotomyoklonier, lipom, cerebellär ataxi och ofta
skelettdeformiteter) har samma mutation.
Neuropati, Ataxi, Retinitis Pigmentosa (NARP)
Punktmutation i ATP:as gen i mtDNA pos. 8993. Maternellt nedärvd.
•
Proximal neurogen atrofi
•
Sensorisk polyneuropati
•
Ataxi
•
Retinitis pigmentosa
•
Epilepsi
•
Demens
Leighs syndrom
Punktmutation i mtDNA i pos. 8993 eller 8344 med defekt PDH och vanligen
nedsatt funktion i komplex I och IV i elektrontransportkedjan. Subakut
nekrotiserande encefalopati med symptom även från hjärnstam och basala
ganglier som vanligen debuterar i barnaåren, men debut hos vuxna kan
förekomma. Hastigt insjuknande och sedan succesivt ökande symp tom.
Fokala förändringar, ffa i hjärnstammen kan påvisas med MRT.
•
Optikusatrofi
•
Ataxi, tremor, dysartri
•
Epilepsi
•
Mental retardation, demens
•
Oftalmoplegi
•
Hörselnedsättning
•
Spastiska pareser
•
Polyneuropati
•
Hyperkinesier
•
Sväljningssvårigheter
X-linked spinal och bulbär muskelatrofi (SBMA) eller Kennedys
sjukdom
Lars-Olof Ronnevi
Detta tillstånd är sällsynt med prevalens i Stockholm som uppskattas till
1/85.000. Sjukdomen beskrevs 1968 som "sex-linked recessive trait", under
70-talet följde flera bekräfta nde beskrivningar, 1991 följde bättre genetisk
karaktärisering med koppling till androgenreceptor genen och under slutet på
1990-talet har sjukdomen beskrivits som ett exempel på trinucleotidrepeat
expansion eller CAG - polyglutamine disorders. Andra exemp el i denna grupp
är Huntingtons sjukdom och dystrofia myotonica.
Kliniska kännetecken vid SBMA är tecken på påverkan av nedre motorneuronet
med muskelsvaghet som ofta är asymmetrisk och kombinerad med
muskelatrofi, kramper och fascikulationer. Ett viktigt kännetecken är
gynecomasti. Sexuell funktion och fertilitet är störd. Utseendet kan vara av
typen "baby-face". Sensoriska störningar, tremor, diabetes,
hyperlipoproteinemi och muskel/leverenzym förändringar kan förekomma.
Patogenesen till SBMA antas vara kopplad till det faktum att andra
polyglutamin expansionstillstånd också har neurodegeneration som kliniskt
kännetecken. Apoptos har föreslagits som mekanism.
Behandlingsförsök med testosteron har inte alltid varit framgångsrika.
