PROJEKTPLAN091125

Projektplan
Anna Duberg
Dansintervention som komplement till skolhälsovård för
tonårsflickor med återkommande psykosomatiska besvär.
En randomiserad kontrollerad studie.
Arbetsplats
USÖ:Vårdvetenskapligt forskningscentrum
Anställning
Sökanden är tillsvidareanställd i ÖLL
Del i utbildning
Avhandling
Handledare
Margareta Möller
Verksamhetschef, Vårdvetenskapligt forskningscentrum, Örebro läns landsting
Lars Hagberg
Vårdvetenskapligt forskningscentrum
Helena Sunvisson
Örebro universitet
Beräknad projektstart
2008-09-30
Beräknat projektslut
2011-06-11
Bakgrund
De senaste decennierna visar undersökningar en ökande frekvens av psykisk ohälsa hos barn
och ungdomar. I Sverige domineras ungdomars hälsofrågor av psykiska, sociala och
psykosomatiska problem [1]. Jonsland [2] tror att det stigande ohälsotalet bland barn och
ungdomar beror på att tillvaron inte som förr har hög begriplighet. Dagens frånvaro av
sammanhang och förutsägbarhet gör ungdomar mera utlämnade.
Enligt Socialstyrelsen [3] är ångeststörningar den vanligaste diagnosen bland ungdomar.
Därefter följer för flickorna depression och för pojkarna hyperaktivitetsstörning. I det
depressiva syndromet är nedstämdhet en central komponent [4]. Nedstämdhet är nästan tre
gånger så vanligt bland flickor som bland pojkar oavsett skolår [5,6]. Även psykosomatiska
symtom som huvudvärk, magont och illamående innefattas i det depressiva syndromet. Detta
är ofta förenat med en social isolering och vantrivsel [4], som i sin tur är förenat med
försvagning av självaktning. Det anses betydelsefullt att vid behandling fokusera på den
nedsatta självkänslan [7].
Statens folkhälsoinstitut lyfter i sin studie om skolbarns hälsovanor fram flickors ohälsa som
ett av de mest aktuella problemen [8]. Flickorna trivs i mindre utsträckning med livet än
pojkarna i alla åldrarna. Denna skillnad har blivit mer märkbar under åren 1985-2005, då
framför allt de 13- och 15-åriga flickornas trivsel minskat.
Det saknas ofta behandlingsalternativ för flickor med återkommande psykosomatiska besvär.
De har ofta inte så svår problematik att de behöver hjälp från barn- och ungdomspsykiatrin
(BUP), men behöver ändå mer hjälp än vad skolhälsovården normalt kan ge. Det finns således
behov av att utveckla skolans stöd till elever med depressiva inslag i sin problematik, där inte
andra bakomliggande och identifierbara orsaker finns. Flickornas problem är av sådan
allvarlighetsgrad att de bör få vård enligt Behovs- och solidaritetsprincipen [9]. FNs
barnkonvention betonar vikten av att ”genomföra åtgärder för att förebygga psykisk sjukdom
och främja psykisk hälsa hos ungdomar” [10].
Dans och dess funktion som fysisk aktivitet i en social samvaro kan för ungdomar med
psykosomatiska symptom te sig särskilt lämplig. Studier visar att fysisk träning reducerar
depressiva symtom [11,12]. Dans kan tänkas vara både en skyddsfaktor för att förebygga
depression och en behandlingsform som kan reducera depressionens styrka [13]. Aktiviteter i
grupp kan minska känsla av utanförskap.
Enligt en undersökning i skolämnet idrott och hälsa 2002 så är dans är den mest populära
aktiviteten på idrottslektionerna bland flickor [14]. Trots detta ligger dans först på sjunde plats
när aktiviteter som erbjuds ungdomar inom skolidrotten rangordnas.
Enligt Statens offentliga utredningar finns det även mycket som tyder på att det finns
samband mellan kulturkonsumtion och god hälsa [15]. Därför önskar vi studera om
intervention med dans är en effektiv insats för flickor 13-18 år som har psykosomatiska
besvär.
Syfte
Huvudsyftet är att utvärdera om interventionen med dans är effektiv i att förbättra hälsa &
livskvalitet för flickor 13-18 år som har återkommande psykosomatiska besvär.
Frågeställning/Hypotes/Teoretisk referensram
Hypotes
Dans i grupp ledd av dansinstruktör är ett effektivt och kostnadseffektivt sätt att minska
symtomgrad och/eller förekomst av psykosomatiska besvär hos flickor med ont i
huvud/nacke/skuldra, ont i magen, yrsel, sömnbesvär och/eller stress, nedstämdhet.
Metod: Urval
Denna interventionsstudie är en prospektiv, randomiserad prövning av dans som metod för att
lindra antal och grad av psykosomatiska symtom hos unga kvinnor. Studien är av förklarade
skäl inte blindad. Dock utförs randomiseringsprocessen av extern statistiker.
Metod: Genusperspektiv
Studien riktar sig enbart till flickor. Pojkar ingår inte i studien beroende på att förekomsten av
denna typ av besvär är väsentligt mindre förekommande bland dem.
Vid djupintervjuer med flickorna kan det ev. utrönas vilka bakomliggande orsaker som
föreligger till förekomsten av psykosomatiska besvär hos unga kvinnor.
Metod: Studiegrupper
Powerberäkning
Med ett antagande av en 25 % skillnad mellan grupperna i andel som fått minskade
hälsobesvär (t.ex. huvudvärk eller ont i magen),(i kontrollgruppen minskar besvären hos 25%,
i interventionsgruppen hos 50%) innebär att det med 5 % signifikansnivå och 80 % styrka
krävs 58 deltagare i respektive grupp. En skillnad i andel mellan grupperna på 20% skulle
tarva 62 flickor i varje grupp, dvs totalt behövs då 124 flickor. Utifrån dessa beräkningar
bedömer vi att vi behöver inkludera ca 150 flickor, beroende på att bortfall kan förväntas i en
så pass lång interventionsstudie som denna.
Rekrytering och studiens start
Via skolhälsovården tillfrågades flickor i högstadiet åk 7-9 och gymnasiet åk 1-2 (för flickor
under 15 år tillfrågas deras vårdnadshavare), som sökte för psykosomatiska problem, om de
önskade delta i dansprojektet.
Skolsköterskorna noterade vilka elever som tackar nej till deltagande och noterar
avidentifierad information om dessa flickor för att en bortfallsanalys ska kunna göras.
Rekrytering av flickor skedde även via information om projektet på föräldramöten och i
skolor. Flickorna fick både skriftlig och muntlig information om dansprojektet. De som
tackade ja gav sitt skriftliga samtycke till deltagande och fyllde i enkätformulär i
baslinjeundersökningen. Därefter avgjordes vilka som kom att ingå i studien (se
exklusionskriterier) och randomisering gjordes till interventions- och kontrollgrupp.
143 flickor fyllde i baslinjeenkäten. 5 flickor uppfyllde ej kriterierna, mådde "för bra" och
exkluderades ur studien. Totalt 138 flickor inkluderades och randomiserades till dans
respektive kontroll grupp. Se flödesschema som är bifogat.
Inklusionskriterier
Målgruppen är flickor i högstadiets årskurs 7, 8 och 9 samt i gymnasiets årkurs 1 och 2 som
återkommande har ont i huvud/nacke/skuldra, ont i magen, yrsel, sömnbesvär och/eller stress,
nedstämdhet. De skolor som ingår är de som finns inom tätorten Örebro, inom 5 km från
centrum av Örebro. Sammanlagt är det 21 skolor och 28 skolsköterskor och i dessa skolor
studerar ca 5 000 flickor i de aktuella årskurserna.
Exklusionskriterier
- Flickor som får behandling från barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) om BUP avråder
flickan från att vara med i studien.
- Gravt hörselskadade eller döva.
- Elever från särskolan.
- Flickor som har mycket svårt att ta till sig svenska språket i tal och skrift.
Flickor som vid ifyllandet av depressionsskalan CES-DC visar sig ha svår depression ( >34
poäng) får träffa en erfaren leg psykolog för samtal. Detta för att se om hon behöver mer stöd,
då kontaktas flickans föräldrar och BUP. Detta samtal utförs även för att uppmärksamma/
utesluta suicidrisk. Resultaten från baslinjeundersökningens depressionsskattningsformulär
(CES-DC) visar att 81% av de inkluderade flickorna har depressiva symtom. 29% har hög
grad av depressiva symtom.
Metod: Datainsamling och mätprocedur
Datainsamling kommer av kvantitativa data sker via enkät. Deltagarna i dansinterventionsoch kontrollgrupperna kommer att följas upp via enkät vid 7 tillfällen under studien, vid start
och halvårsvis över en sammanlagd tid på 3 år.
Följande validerade formulär används:
• Delar av Liv och hälsa ung 2005 + 2007 där känsla av sammanhang (KASAM) ingår. Denna
enkät är väl etablerad och har används i fem olika landsting.
• Insomnia Severity Index (ISI)
• CES-DC (depressionskattning)
• Delar av Health Utility Index (livskvalitet) [16, 17]
• Enjoyment scale [18, 19]
• Stress In Children [20]
Frågeformulären är sammansatta till en enkät, vilken bifogas. Samtliga mätinstrument har
använts tidigare och testats för validitet samt reliabilitet.
Kvalitativa data
Datainsamling av kvalitativa data kommer att ske via djupintervjuer. Dessa intervjuer
kommer att genomföras på ett strategiskt urval av flickorna som deltagit i dansinterventionen.
Totalt 20 intervjuer är planerade. Flickorna uppmuntras att göra anteckningar om hur de känt
sig inför, under och efter varje danstillfälle. Dessa anteckningar kommer de själva att använda
i samband med de bandade intervjuer som görs med flickorna efter interventionens slut (se
intervjuguide). Intervjuerna utförs av doktoranden/dansinstruktören. Syftet med intervjuerna
är att belysa flickornas självbild, speglat genom upplevelser av sig själv och sig själv i relation
till andra, och om/hur de upplever att deltagandet i dansprojektet har influerat på denna
självbild.
Genomförande av dansintervention
Dansinterventionen syftar till att stärka förmågan att behärska och använda kroppen som
uttrycksmedel. Arbetsmetodens grund är att flickorna ska få uppleva dansen som ett positivt
sätt att röra sig till musik och att alla i gruppen känner sig delaktiga. Fokus kommer att ligga
på rörelseglädje och inte på prestation. I dansträningen ingår bl. a. övningar som tränar
kroppskännedom och hållning, rytm och tempo, kondition och styrka och avspänning. En
viktig komponent i interventionen är även samspelet med de övriga i dansgruppen.
I detta projekt är dansinstruktören leg sjukgymnast och innehar kunskaper i Basal
Kroppskännedom vilket gör att flickorna kommer ofta att uppmuntras "vara här och nu"
mentalt och känna in hur det känns i kroppen just för stunden.
Trots att flickorna i dansinterventionen har olika typer av problem har vi valt att inte prata om
dessa under interventionen utan istället lägga stor vikt vid att lyfta det positiva, fokusera på
det friska.
Dansinterventionen kommer att pågår under 2 terminer, 2 ggr/v á 75 minuter. Lokalen ligger i
centrala Örebro för att underlätta för deltagarna att ta sig dit efter skolan.
Följande upplägg ligger som grund: 12 min uppvärmning (öka cirkulation, koncentration), 10
min par/grupp-övning, 30 min dans/koreografi, 5 min stretching, 13 min avslappning och 5
min avslutande reflexioner.
Dansträningsdelen är träning av en enkel koreografi till aktuell musik. Temat kommer att
variera från hip hop, jazz och afro och även följa flickornas önskemål för att stärka känslan av
delaktighet och lustfylldhet. Avslappning definieras som ett sätt att befria sig från fysiska och
psykiska spänningar och kan ses som en metod att nå lugn och koncentration. I
dansinterventionens slutperiod kommer stor vikt läggas vid att stimulera till fortsatt träning.
Frånvaro två gånger i rad utan känd orsak kommer att följas upp med ett telefonsamtal.
Avbrutet deltagande rapporteras till skolsköterskan. Det medicinska ansvaret för deltagarna
har skolöverläkare Ingemor Skoglund.
Metod: Databearbetning och analys
Statistiker: Mia Kling.
Resultaten för dansintervention år 1 och år 2 ses som en helhet. Detta resultat jämförs med
kontrollgrupp.
Deskriptiv statistik för baseline-värden. Mann Whitney test används för att jämföra grupperna
för respektive besvär tex. om flickors grad av huvudvärk i dansgrupp skiljer sig från flickorna
i kontrollgrupp.
Wilcoxon test används för att ta hänsyn till förevärdena för respektive grupp-- jämförelse
kontroll-interventionsgrupps samtliga besvär.
Intervjuerna skall skrivas ut ordagrant, tolkas med hjälp av innehållsanalys.
Ett studieprotokoll dit frågeformulären bifogas upprättas för varje deltagare.
Studieprotokollen kommer att märkas med namn och personnummer för att underlätta
identifiering. Studieprotokollen förvaras inlåsta. Vid databearbetningen kommer kodning av
försökspersonerna att tillämpas. Kodlista som identifierar försökspersonerna förvaras inlåst på
Vårdvetenskapligt forskningscentrum. Dansinstruktören för anteckningar om deltagare. Dessa
förvaras inlåsta tillsammans med studieprotokollen.
Förväntat resultat / Klinisk betydelse
Om dans som fysisk aktivitet kan fungera som en skyddsfaktor för att förebygga depression
eller kan reducera graden av psykosomatiska besvär för denna målgrupp så kan detta betraktas
som värdefull ny kunskap. Detta kan komma att influera och utöka skolhälsovårdens
möjligheter att kunna erbjuda dessa flickor något och på så sätt fylla en viktig funktion.
Projektet skulle eventuellt kunna innebära minskade kostnader för sjukvården genom minskat
antal besök på vårdcentral av unga flickor som söker för psykosomatiska besvär.
Resultaten kan få hög klinisk betydelse om projektet kan påvisa minskat lidande som ung
flicka samt om remissflödet till BUP kan minska.
Med stärkt självkänsla och ökad tilltro till den egna kroppen kan man eventuellt tänka sig att
vårdbehovet kan minska.
Att hjälpa flickor med nedsatt självkänsla och stressrelaterade besvär att skapa regelbundna
motionsvanor redan i skolåldern tror vi skulle kunna minska vårdkonsumtionen även
framöver i livet.
Planerade delarbeten
Den ovan beskrivna studien planeras resultera i flera delarbeten.
Delarbete 1
Syfte: Att utvärdera om dansintervention två ggr/v under två terminer är effektivt i att
reducera psykosomatiska besvär hos flickor 13-18 år. D v s minska symtomgrad och
förekomst av ont i huvudet, ont i magen, trötthet, ont i axlar/skuldror/nacke, ont i rygg,
illamående och sömnbesvär. Ett ytterligare syfte är att undersöka om intag av analgetika
förändrats under dansinterventionen. Metod: Analys av enkäten med fokus på de frågor som
ingår i Liv och Hälsa-studien (fråga 11-16). Enkätuppföljning planerad efter 4 månaders
dansintervention samt i slutfasen av dansinterventionen efter 8 mån. Resultaten från flickorna
som ingår i de båda dansinterventionsgrupperna ( år 1 och år 2) jämförs med resultaten från
flickorna som ingår i kontrollgrupp.
Delarbete 2
Syfte: Att utvärdera om dansintervention två ggr/v under två terminer är effektiv i att förbättra
livskvalitet samt reducera känsla av stress och oro för flickor 13-18 år. D v s mäta
symtomgrad och förekomst av inåtvända psykiska problem samt känsla av utanförskap. Ett
delsyfte är även att undersöka om känsla av sammanhang (KASAM) är en faktor för i vilken
grad detta kan påverkas. Metod: Analys av självskattning på depressionsskala, formulär CESDC. Analys av enkäten med fokus på de frågor som tar upp egenupplevd hälsa, livskvalitet
och utanförskap. Analys av enkätens frågor om känsla av sammanhang (KASAM).
Enkätuppföljning planerad efter 4 månaders dansintervention samt i slutfasen efter 8
månaders dansintervention. Det totala resultatet blir en sammanslagning mellan
enkätresultatet från dansintervention år 1 och dansintervention år 2. Detta jämförs med
respektive kontrollgrupp.
Delarbete 3
Syfte: Att belysa hur flickorna har upplevt dansinterventionen samt om och hur
dansintervention har påverkat den egna självbilden. Metod: Kvalitativ metod. Intervju av ett
antal flickor som deltagit i dansintervention i två terminer. Strategiskt urval i syfte att nå
variation på ålder, hälsa, familjebakgrund och motivationsgrad. Öppna frågor används som
metod för att följa dem i deras resonemang. Reflektioner med följdfrågor för att intervjun ska
fånga det som är väsentligt för dem. Belysa flickornas självbild, speglat genom upplevelser av
sig själv och sig själv i relation till andra, och om/hur de upplever att deltagandet i
dansprojektet har influerat på denna självbild. Intervjuerna skrivs ut ordagrant, tolkas med
hjälp av innehållsanalys. Intervjuerna görs av mig, Anna Duberg och planen är att intervjua
10 flickor från första årets intervention samt 10 flickor från andra årets intervention. Analyser
av intervjuerna görs av mig (Anna Duberg) tillsammans med medicine doktor Helena
Sunvisson.
Delarbete 4
Syfte: Studera i vilken utsträckning rörelseglädje påverkas av en intervention med dans samt
dess betydelse för om deltagarna fortsätter att dansa. Metod: Två-årsuppföljning av den grupp
som deltagit i dansintervention under år 1. I samband med att flickorna kommer och fyller i
enkät så får de besvara tilläggsfrågor om vad de gör på fritiden efter dansinterventionens slut;
avseende om de fortsatt dansa, samt vilken typ av dans, hur många gånger i veckan och
upplevelser av detta. Vi kommer även att fråga om de valt att fortsätta dansa med kamrater
från interventionsgruppen eller enskilt.
Delarbete 5
Syfte: En hälsoekonomisk analys görs i syfte att studera interventionsmetodens
kostnadseffektivitet. I den beaktas ev förändring i livskvalitet och vårdkonsumtion samt
interventionens kostnader. Metod: Analysen görs i en kostnads-nyttoanalys med kostnad per
vunnen QALY (quality adjusted life years) som mått på kostnadseffektivitet.
Referenser
Referenser
1. Statens Offentliga Utredningar. SOU 2006:77, sid 13. Slutbetänkande av Utredningen om
ungdomars psykiska hälsa. Stockholm 2006
2. Jonsland, T., Psykisk ohälsa i senmodern tid. Socialmedicinsk tidskrift, 2005. 3/2005.
3. Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2001. Stockholm: Socialstyrelsen; 2001 Contract No.:
Document Number|.
4. Olsson G. Depressioner i tonåren - ung, trött och ledsen. Stockholm: Gothia; 2004.
5. Lindén-Boström M, Persson C. Tonåringars psykiska hälsa; Liv och hälsa ung i Örebro län
2005. Örebro: Samhällsmedicinska enheten, Örebro läns landsting; 2007 Contract No.:
Document Number|.
6. Marklund U. Skolbarns hälsovanor under ett decennium. En undersökning om skolbarns
hälsa och hälsovanor. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2006 Contract No.: Document
Number|.
7. Ekeland, E., et al., Exercise to improve self-esteem in children and young people. Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2004. 1):CD003683.
8. Danielson M. Svenska skolbarns hälsovanor 2005/2006. Grundrapport. Statens
Folkhälsoinstitut 2006:10. ISBN: 1651-8624
9. Socialdepartementet. Vårdens svåra val; slutbetänkande av Prioriteringsutredningen, SOU
1995:5. Stockholm: Socialdepartementet; 1995 Contract No.: Document Number|.
10. UNICEF Sverige 2008. Handbok om barnkonventionen 2008. Ungdomars hälsa och
utveckling i förhållande till barnkonventionen, sid 268. ISBN 978-91-633-1689-o
11. DiLorenzo TM, Bargman EP, Stucky-Ropp R, Brassington GS, Frensch PA, LaFointaine
T. Long-term effects of aerobic exercise on psychological outcomes. Prev Med.
1999;28(1):78-85.
12. Camacho TC, Roberts RE, Lazarus B, Kaplan GA, Cohen RD. Physical activity and
depression: evidence from the Atlanta County Study. American Journal of Epidemiology.
1991;134(2):220-31.
13. Grönlund E, Renck B. Dansterapi för deprimerade tonårsflickor samt utvärdering av det
samlade dansterapiprojektet 2006. Stockholm: Danshögskolan, Karlstad universitet; 2006
Contract No.: Document Number|.
14. Eriksson C., et al., Skolämnet Idrott och Hälsa i Sveriges skola –en utvärdering av läget
2002. Institutionen för Idrott och Hälsa, Örebro Universitet, Örebro 2003
15. Statens Offentliga Utredningar. SOU 2009:16, sid 210. Betänkande av Kulturutredningen,
förnyelseprogram. Stockholm 2009
16. Horsman JW, Furlong J, Feeny D, Torrance G. The Health Utility Index (HUI): concepts,
measurement proporties and applications. Health and Quality of Life Outcomes. 2003;1:54.
17. Speechley KN, Maunsell E. Mutual concurrent validity of child health questionnaire and
Health Utility Index: an exploratory analysing using survivors of childhood cancer.
International J Cancer.12:Supplement 95-105.
18. Hagberg L. Cost-effectiveness of the Promotion of Physical Activity in Health Care
(medical dissertation) [Avhandling]. Umeå: Umeå universitet; 2007.
19. Motl RW, Dishman RK, Saunders R, Dowda M, Felton G, Pate RR. Measuring
Enjoyment of Physical Activity in Adolscent Girls. American Journal of Preventive Medicine.
2001;21(2):110-7.
20. Osika W, Friberg P, Wahrborg P. A new short self-rating questionnarie to assess stress in
children. International Journal of Behavioral Medicine. 2007; 14 (2): 108-17
Etikprövning
Ja
Nej
Datum för Etikprövningsnämndens beslut
2008-05-14
Diarienummer för Etikprövningsnämndens beslut
2008/134
Kommentar etisk prövning
Amendment godkännes 2008-10-10.
Tillstånd andra myndigheter
Projektet sker i samarbete med skolhälsovården i Örebro län. Skolöverläkaren medverkar
aktivt.