Identifiera den
döende
patienten
SK-kurs i
Palliativ vård i livets slutskede
Anna Milberg
Docent, överläkare
Varför viktigt att identifiera den
döende patienten?
För att bedöma och planera för möjliga kommande
vårdbehov och på så sätt minska lidande hos patienter
och närstående, tex
Symptomlindring
Många patienter i palliativ sjukdomsfas
har, oavsett diagnos, symptom
Symptoms in 1,000 cancer patients on initial referral to palliative
unit
The median number of symptoms per patient was 11 (range 1–
27).
(Walsh et al 2000)
A systematic search; 64 original studies ;11 common symptoms
among end-stage patients with
cancer, AIDS, heart disease, COPD or renal disease.
Pain, breathlessness, and fatigue were found among >50% of
patients, for all five diseases.
(Solano 2006)
Vanliga symtom i livets slutskede
Trötthet
Smärta
Andnöd
Avmagring
/
Matleda
Cancer
>80%
50-100%
+++
+-+++
Hjärtsvikt
+++
45-70%
+++
++
Njursvikt
+++
+++
+
++
KOL/resp.in
suff
+++
50-100%
+++
++
MS
+++
+++
+
++
Varför viktigt att identifiera den
döende patienten?
För att bedöma och planera för möjliga kommande
vårdbehov och på så sätt minska lidande hos patienter
och närstående, tex
Symptomlindring
För att ge patienten chans att själv fundera på vad som
är värdefullt för hen
Vårdplanering
Vårdbegränsningar
”Svåra samtal idag underlättar för svåra beslut i
framtiden”
(Allen 2012 Circulation)
Hur förstår man som läkare att en
patient närmar sig livets slut?
Diskutera 2 och 2 i 2 minuter
Tre frågor läkare kan ställa sig för att lättare
identifiera patienter som närmar sig livets slut.
1) Skulle du bli förvånad om den här pat dör inom de närmsta
månaderna/ veckorna/ dagarna?
2) Finns generella tecken på allmän försämring/avtackling,
som lett till ökat behov av vård eller plan att avstå från
livsuppehållande behandling?
3) Finns sjukdomsspecifika tecken på försämring?
(National Gold Standards Framework Centre (GSF) Prognostic
Indicator Guidance (PIG) 4th Edition Oct 2011 )
Generella tecken på allmän försämring/avtackling
som lett till ökande behov av vård eller plan att avstå från
livsuppehållande behandling
Nedsatt performance (funktionsnivå)
t.ex. ligger/ sitter mycket och/eller ökat behov av stöd i de flesta
dagliga aktiviteter
Avancerad sjukdom med instabila, tilltagande komplexa
symptom
Patienten svarar sämre på behandlingar, minskad reversibilitet
Försämrat nutritionsstatus
t.ex. tilltagande viktnedgång senaste 6 månaderna (>10%) ,
aptitlöshet
Upprepade akuta inläggningar
Serum-albumin <25g/l
Tre frågor läkare kan ställa sig för att lättare
identifiera patienter som närmar sig livets slut.
1) Skulle du bli förvånad om den här pat dör inom de närmsta
månaderna/ veckorna/ dagarna?
2) Finns generella tecken på allmän försämring/avtackling, som lett
till ökat behov av vård eller plan att avstå från livsuppehållande
behandling?
3) Finns sjukdomsspecifika tecken på försämring?
(National Gold Standards Framework Centre (GSF) Prognostic
Indicator Guidance (PIG) 4th Edition Oct 2011 )
Hur dör man?
(Lunney et al, 2003)
Cancer - Ofta hög funktionsnivå i början av sista året i livet, men
sänkt funktion tre sista månaderna
Sjukdomsspecifika tecken på försämring :
-anorexi-kakexi syndrom (med t.ex. viktnedgång, aptitlöshet, sväljningssvårigheter,
muntorrhet)
-förvirring
-dyspné
-leukocytos
ANDERS 75 år, änkeman med
-lymfocytopeni
pankreascancer med metastasering
-CRP-stegring
till lunga och lever. Han är fortfarande
uppegående, men har ätit allt sämre
sista tiden och gått ner ytterligare i
F
vikt. Provtagning visade hyperkalcemi
u
som han nu behandlas för.
n
k
t
i
o
n
Död
Sista året
En snabb avtackling är förväntad
Organsvikt (ffa hjärt-& lungsvikt) – Fluktuerande
funktionsnedsättning med påtagligt nedsatt funktion 3 sista mån.
Sjukdomsspecifika tecken på försämring:
HJÄRTSVIKT:
-NYHA 3b-4 – Andfådd i vila eller vid liten
ansträngning,
-upprepade inläggningar pga hjärtsvikt
-svåra symptom trots optimerad behandling,
-tilltagande njursvikt
KOL:
-Återinläggningar pga KOL
-svår sjukdom (t.ex. FEV1<30%)
-nedsatt fysisk aktivitet
-anorexia
BIRGITTA 64 år , bor med make. Har
avancerad hjärtsvikt och KOL,
syrgasbehandlas och blir andfådd redan vid
lättare ansträngning t.ex. när hon ska klä på
sig. Hon har nu åter drabbats av en KOLexacerbation, det är tredje gången på sex
månader, får antibiotika intravenöst .
F
u
n
k
t
i
o
n
Död
Sista året
Återhämtar sig allt sämre, svårt veta
vilken försämring som blir den sista.
Skörhet (frailty) - Nedsatt funktionsnivå hela sista året i livet, men
stort beroende av hjälp sista månaden.
Sjukdomsspecifika tecken på försämring:
FRAILTY:
-Gradvis försämring av fysisk funktionsnivå
-låg gånghastighet
-viktnedgång
-svaghet
F
u
n
k
t
i
o
n
Död
Sista året
DEMENS:
-Gradvis försämring av fysisk
funktionsnivå och kognition
-stort ADL-behov
-ätproblem
-viktnedgång
-återkommande feber
-pneumoni
CARIN 89 år, har Alzheimers demens,
hjärtsvikt, hypertoni, artros, samt
diabetes mellitus. Personalen på
äldreboendet upplever försämring, äter
mindre, vilar mer.
Troligtvis långsam avtackling, eller
akut försämring till följd av
komplikation pga multisjukdom
Hur bra är de 3 frågorna (GSF PIG)?
1) Skulle du bli förvånad om den här pat dör inom de närmsta månaderna/ veckorna/
dagarna?
2) Finns generella tecken på allmän försämring/avtackling, som lett till ökat behov av vård
eller plan att avstå från livsuppehållande behandling?
3) Finns sjukdomsspecifika tecken på försämring?
Allmänläkare ”förvåningsfrågan” 1års-överlevnad
hos pat med avancerad cancer (n 231 pat; 42 GP):
sensitivitet 69%; specificitet 84% (Moroni 2012)
Prediktera 1-årsöverlevnad hos pat med avancerad
hjärtsvikt (NYHA III-IV) med GSF PIG (n138 pats; 1
team): sensitivitet 83%; specificitet 22% (Haga 2012)
(National Gold Standards Framework Centre (GSF) Prognostic Indicator Guidance (PIG) 4th
Edition Oct 2011 )
Identifiering av döende patient
Avslutningsvis
INTE “Hur lång tid har patienten kvar?”
ISTÄLLET försöka förutse de behov som
patienten troligen kommer ha och planera för
hur dessa behov ska kunna mötas.
”Vi hoppas på det bästa, men har en plan för
om det inte blir så ”,
Berätta ”vad vården då kan göra för att
underlätta för dig och din familj”
”Hur skulle du vilja ha det den sista tiden i livet?
”Hur kan vi hjälpa till?”
Tack!
ANDERS 75 år, änkeman med pankreascancer med metastasering till lunga
och lever. Han är fortfarande uppegående, men har ätit allt sämre sista tiden
och gått ner ytterligare i vikt. Provtagning visade hyperkalcemi som han nu
behandlas för.
BIRGITTA 64 år , bor med make. Har avancerad hjärtsvikt och KOL,
syrgasbehandlas och blir andfådd redan vid lättare ansträngning t.ex. när hon
ska klä på sig. Hon har nu åter drabbats av en KOL-exacerbation, det är tredje
gången på sex månader, får antibiotika intravenöst .
CARIN 89 år, har Alzheimers demens, hjärtsvikt, hypertoni, artros, samt
diabetes mellitus. Personalen på äldreboendet upplever försämring, äter
mindre, vilar mer.
Sjukdomsspecifika tecken på
försämring : CANCER
anorexi-kakexi
syndrom
(med t.ex. viktnedgång, aptitlöshet,
sväljningssvårigheter, muntorrhet) ,
förvirring,
dyspné,
leukocytos,
lymfocytopeni,
CRP-stegring
Sjukdomsspecifika tecken på
försämring : HJÄRTSVIKT & KOL
HJÄRTSVIKT:
NYHA 3b-4 – Andfådd i vila eller vid liten
ansträngning,
upprepade inläggningar pga hjärtsvikt,
svåra symptom trots optimerad behandling,
tilltagande njursvikt
KOL:
Återinläggningar pga KOL,
svår sjukdom (t.ex. FEV1<30%),
nedsatt fysisk aktivitet,
anorexia
Sjukdomsspecifika tecken på
försämring : FRAILTY & DEMENS
FRAILTY:
Gradvis försämring av fysisk funktionsnivå,
låg gånghastighet,
viktnedgång,
svaghet
DEMENS:
Gradvis försämring av fysisk funktionsnivå och kognition,
stort ADL-behov,
ätproblem,
viktnedgång,
återkommande feber,
pneumoni
Hur förstår man som
läkare att patienten är nära livets slut?
Symptom
Fysisk aktivitetsnivå (Maltoni et al 1995)
Illamående, dysfagi, dyspné, konfusion (Teunissen et
al 2006)
Lab
Kognitiv svikt (Vigano et al 2000)
Viktförlust (Vigano et al 2003)
Sänkt albumin (Vigano et al 2003)
Leversvikt, njursvikt (Toscani et al 2005)
Hyperkalcemi (Ralson 1990)
Ökat CRP (Walsh et al 2003)
Vem bedömer?
Läkare dåliga på prognos (överskattar)
Sjuksköterskor bättre
Undersköterskor bäst
Hur förstår man som patient att man
snart ska dö?
Diskutera 2 och 2 i 2 minuter
”Doktorn, hur lång tid har jag kvar att leva?”
Hur förstår man som patient att man är
döende?
Svåra
besked
Sjukdomssymptom
Kroppen
förändras
Människor
Miljön,
omkring förändrar sitt beteende
t.ex. droppställningar, sjukhusvistelse
”Patienten har ju fått information,
men verkar inte ha tagit den till sig”
Patienter kan pendla mellan att ”veta” och
”inte veta”
Behov av pauser
(Kreativa illusioner; P Salander)
(Dual process model of coping with
bereavement; Stroebe et al)
Stödja medvetenhet och acceptans, men
tänka på att dosera
“While an increasing number of easy-to-use
tools are becoming available to the
clinician for this purpose [prognostication],
there is still a strong case for clinicians to
cultivate subjective judgment skills. “
(Glare et al. 2008 Review: Prognostication. Palliative
Medicine )
Varför viktigt att identifiera den
döende patienten?
För att kunna erbjuda god palliativ vård, tex
Symptomlindring
Vårdplanering
Advance care planning
Varför viktigt att identifiera den
döende patienten?
För att kunna erbjuda god palliativ vård, tex
Symptomlindring
Hur förstår man som
patient att man är döende?
Svåra
besked
Sjukdomssymptom
Kroppen
förändras
Människor
Miljön,
omkring förändrar sitt beteende
t.ex. droppställningar, sjukhusvistelse
Många patienter i palliativ sjukdomsfas
har symptom
Symptom prevalence in advanced COPD; review 64 studier
Symptom
Prevalence
Breathlessness
60%–88%
Fatigue
68%–80%
Anxiety
51%–75%
Pain
34%–77%
Depression
37%–71%
Insomnia
55%–65%
Anorexia
35%–67%
Constipation
27%–44%
(Solano et al 2006)
”A systematic review of physicians’
survival predictions in terminally ill cancer
patients”
8
studier, 1563 dyader
Läkarens skattning av överlevnaden (median)
42 d - Faktiskt överlevnad (median) 29 d
Läkarnas skattningar korrekt (+/- 1 vecka) i
25%
Överskattade överlevnad >4 veckor i 27%.
Ökad noggrannhet ju närmare tidpunkt för
död
Glare et al BMJ 2003
