PSYKIATRI
BLADET
Nummer 3, september 2014
Negativa barndomsupplevelser vanliga i slutenvårdpatienters liv
Kunskapen om hur negativa barndomsupplevelser kan påverka psykisk och fysisk hälsa
i vuxenlivet har utvecklats under det senaste
årtiondet. Som ett led i den psykiatriska slutenvårdens kvalitetsförbättring har ett projekt
startats för att synliggöra negativa barndomsupplevelser och exponering för traumatiska
händelser i vuxenlivet. Faktorer som visat sig
vara viktiga för utveckling av framtida fysisk
och psykisk ohälsa i befolkningen.
Genom intervjuer som utgår från ett frågeformulär utvecklat i Storbritannien
(Childhood Experience of Care and Abuse Questionnaire, CECA.Q), har ett urval av slutenvårdspatienter svarat på frågor om negativa erfarenheter under uppväxten. Inom samma område har i USA
genomförts stora studier vilket resulterat
i utvecklingen av ett annat instrument,
Adverse Childhood Experiences-scale, (ACE). Detta instrument har översatts och prövas nu också vid psykiatrins
FoU-enhet. Båda instrumenten har kompletterats med frågor om negativa upplevelser även under vuxen ålder.
Negativa erfarenheter påverkat
Huvudfynden från intervjuerna är att
ett stort antal patienter rapporterade att
de har fått ta mer ansvar än vad barn i
normalfallet ska behöva göra i sin familj
under uppväxten, varit utsatta för be-
tydande mobbning, utsatts för psykisk
misshandel under uppväxten, utsatts för
våld av fysisk karaktär efter 18 års ålder,
bevittnat våld i familjen, utsatts för försummelse både fysiskt och emotionellt,
samt varit utsatta för sexuella övergrepp.
Kan leda till allvarlig psykisk ohälsa
Man har funnit att denna typ av belastning kan leda till allvarlig psykisk och
fysisk ohälsa som i sin tur också kan förkorta livet.
Till exempel rapporterade tre fjärdedelar av de intervjuade patienterna egna
svårigheter i form av problematisk konsumtion av alkohol eller droger och självmordsförsök. Riskfaktorer som således i
viss utsträckning kan vara relaterade till
de negativa barndomserfarenheterna.
Positiv respons
De patient- och personalutvärderingar
som genomförts visar att deltagarna överlag var mycket positiva till att bli intervjuade. Ett 50-tal anställda från olika personalkategorier, främst avdelningspersonal,
har deltagit i utbildning om projektet och
om kunskapsläget på området.
Under hösten 2014 kommer projektet
att fortsätta genom att avdelningspersonal
genomför intervjuer under handledning.
Text: Anders Eliasson
Psykiatribladet ges ut av Psykiatrins
FoU-enhet tre till fyra gånger om året.
Här kan du läsa om aktuell forskning
och utveckling inom psykiatri.
Redaktör:
Susanne Boman, [email protected]
Ansvarig utgivare:
Kjerstin Almqvist, chef psykiatrins FoU-enhet
[email protected]
Foto: Susanne Boman
Innehåll
Negativa barndomsupplevelser
vanliga i slutenvårdspatienters liv..1
Skattningsinstrument – hur
pålitliga är de egentligen? .............2
Maria Unenge Hallerbäck
invald i läkemedelsverkets vetenskapliga råd ....................................2
Psykoterapi i grupp vid ADHD ...3
Omsorgsfullt och professionellt
omhändertagande vår skyldighet..4
Förebyggande av postpartumdepression ...................................... 4
Ny diagnos för deprimerade
barn .................................................5
Hur mätbar är människan? ..........6
Temavecka Respektfulla möten...6
2
PSYKIATRI BLADET
Skattningsinstrument - Hur pålitliga är de, egentligen?
Nu börjar insamlade data från våra öppenvårdsmottagningar att kunna användas i samtalsforskningen. Våra egna data har redan kunnat
användas för en masteruppsats i Psykologi vid
Karlstads universitet.
Det är Karin Löfgren vid barn- och
ungdomspsykiatrin i Värmland som har
undersökt en skattningsskala som används i studien av samtalsbehandling vid
FoU-enheten i samarbete med universiteten i Karlstad och Linköping. Hennes
uppsats heter Samspel mellan patient och
terapeut. En förstudie inför en utvärdering av självskattningsskalan Patient och
terapeut samspelsskala (PTS).
Skalan har utvecklats från en kvalitativ intervjustudie som genomförts
vid FoU-enheten tidigare. Uppsatsen
innehåller en lättläst och elegant översikt
över forskningen om arbetsallians och
andra aspekter av samspelet mellan patient och terapeut (till exempel begreppet
responsivitet). Dessutom finns mer svårtillgängliga resultatavsnitt med statistiska
övningar som faktoranalys och reliabilitetstester.
Uppsatsen är säkert av intresse för
dem som deltar i studien, men också andra med intresse för samtalsbehandling
torde ha utbyte av en uppsats som bygger
på data som vi samlat in i våra egna verksamheter.
I Psykiatribladet nummer 1/2013
informerades om samtalsstudien.
Datainsamlingen går för närvarande mot sitt slut.
Det relativt blygsamma antalet
informanter som regelbundet
lämnat data räcker inte som eget
underlag för effektstudier, men
insamlade data kommer att ingå
i en större databas med uppgifter
också från samtalsbehandling på
andra mottagningar i landet.
Dessutom får läsaren en inblick i arbetet med att konstruera en statistiskt robust
skattningsskala, vilket kan vara till nytta
vid värderingen av andra skattningsinstrument man stöter på. Hur pålitliga är
de, egentligen?
Text: Ola Lindgren
och ungdomspsykiatri, vilket hon tror bidrog till att hon blev invald.
Rådet består av 18 ordinarie ledamöter med kunskaper i ämnesområden av
betydelse för myndighetens arbete. Alla
har vetenskaplig kompetens och lång erfarenhet inom läkemedelsrelaterad sjukvård. Varje ledamot sitter på ett treårigt
förordnande som kan förlängas med maximalt två perioder.
Maria Unenge Hallerbäck
Maria Unenge Hallerbäck vid psykiatrin i Värmland invald i
Läkemedelsverkets nyinrättade vetenskapliga råd
Maria Unenge Hallerbäck, forskare vid psykiatrins FoU-enhet och specialist i barn- och
ungdomspsykiatri vid BUP i Värmland har blivit invald i det nyinrättade Läkemedelsverkets
vetenskapliga råd. Det är ett rådgivande organ
som utvecklats från den tidigare Läkemedelsnämnden.
– Jag blev invald genom en nomineringsprocess via Läkemedelsverket, säger Maria Unenge Hallerbäck.
Kriterierna för nomineringen var dels att
man skulle vara kliniskt verksam som
barnpsykiater och dels vara forskningsmeriterad. Maria är också vetenskaplig
sekreterare i Svenska föreningen för barn
Bidra i frågor som berör barn och
ungdomar med psykisk ohälsa
Syftet med rådet är att ge Läkemedelsverket ett utökat medicinskt vetenskapligt
stöd och bredare förankring i sjukvården i
viktiga läkemedelsrelaterade frågor.
– Jag hoppas kunna bidra med synpunkter om frågor som berör barn och
ungdomar med psykisk ohälsa, säger Maria.
Hon berättar att vid det första mötet
ska rådet bland annat diskutera tillgänglighet av paracetamol och det ökande antalet förgiftningar bland unga kvinnor.
– För mig handlar det om hur man
på samhällsnivå kan arbeta med självmordsprevention genom att reglera tillgänglighet av riskläkemedel. Jag ser fram
emot att få delta i den diskussionen, avslutar Maria.
Text: Susanne Boman
3
PSYKIATRI BLADET
Psykoterapi i grupp för vuxna med ADHD
Som psykolog vid öppenvården i Karlstad arbetar jag med gruppterapi för vuxna med ADHD.
Det är en diagnosspecifik och symtomorienterad behandling. Terapin ger på ett strukturerat sätt patienter med ADHD strategier för
att hantera uppmärksamhetssvårigheter, impulsivt beteende, stresstillstånd och bristande
självkänsla. Dessutom förbättras förmågan till
affektreglering.
I gruppterapin jobbar vi med beteendeanalys,
hemuppgifter, psykopedagogik och mindfulness. Terapiprocessen utvecklas dialektiskt på
grund av ett förhållningssätt som innebär att
deltagarna utvecklar en balans mellan acceptans av symtom och förändring av beteende.
De olika momenten
Med hjälp av beteendeanalys kan man se
ett sammanhang i det som händer och
förändra dysfunktionella beteendemönster. Med beteendeobservationer och fokus
på att hitta valmöjligheter kan man skapa
flera olika nya handlingsalternativ.
Hemuppgifter gör att man kan börja
implementera sina färdigheter i vardagen
och så småningom konstatera att man
fungerar bättre i verkligheten, inte bara
under sessionerna eller i teorin. När man
arbetar med hemuppgifter handlar det
bland annat om beteendeanalys, problemlösning och motivation.
Psykopedagogiska inslag ger information om orsaker, symtom och diagnostik
och patienten kan börja reflektera; ”Vad
vill jag ändra på? Vad kan jag ändra på?
Hur kan jag göra det”?
Ökad vakenhet och psykiska styrka
Mindfulnessträning stärker uppmärksamhetsfunktioner som ökar patientens
vakenhet och psykiska styrka. Man lär sig
mindfulness som förhållningssätt i vardagliga situationer. Det innebär att tillägna sig vissa färdigheter som att observera,
att beskriva, att delta och att inte döma,
att göra en sak i taget och att vara mer
effektiv.
Mindfulness behöver övas ofta, både
under och mellan sessionerna. Målet är
att kunna träna mindfulness självständigt
och på egen hand och att öka förmågan
att använda sig av metoden i vardagen.
Hjälp att nå mål
Genom coachning hjälper man patienten
att arbeta för sina individuella mål. Terapeuten träffar vid behov en patient individuellt under 15 minuter och arbetar
strukturerat med en specifik målsättning
som man kommit överens om.
Terapeutens roll
Som terapeut måste man kunna arbeta
med patienternas motstånd och reflektera
tillsammans med gruppen när metoden
blir ifrågasatt. Terapeuten behöver också
ha såväl struktur för att kompensera för
patienternas exekutiva svårigheter som
problem med minnet och erfarenhet av
olika problemområden. Det innebär sammantaget att terapeuten behöver kontinuerlig handledning för diskussion, reflektion och processutveckling.
Text: Judith Remnér
Centrala inslag i processen
är att patienterna ska:
•uppnå större kontroll över
ADHD-symtomen
•uppleva ökad kontroll genom
att lära sig om sin diagnos
•öva specifika färdigheter för att
själv påverka kärnsymtomen
•förbättra copingförmågan med
hänsyn till de psykosociala konsekvenserna av symtomen
•utveckla självkänslan
PSYKIATRI BLADET
Ett omsorgsfullt och professionellt omhändertagande
är vår skyldighet
” Vården ska så långt som möjligt utformas och
genomföras i samråd med patienten. Patienten
ska visas omtanke och respekt”. Så står det i
Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS).
Det är inte bara legitimerad personal som
enligt lagen har ansvar för att patienter
får ett omsorgsfullt och professionellt omhändertagande. Den gäller alla som arbetar inom hälso- och sjukvården.
Hantera svåra avväganden
Att arbeta med mycket sjuka och psykiskt
instabila patienter är krävande och ibland
påfrestande. Det händer att vi i det dagliga arbetet med patienter ställs inför ett
etiskt dilemma eller andra svåra avväganden. Det är då viktigt att vi får möjlighet
att på ett strukturerat sätt hantera och reflektera tillsammans om de svåra situationerna. Handledning kan vara ett exempel
på ett tillfälle till eftertanke.
Tydliggör yrkesansvaret
Syftet med LYHS är att göra yrkesansvaret tydligare för oss som arbetar inom hälso- och sjukvården. Lagstiftarens intention är att lagtexten ska vara till stöd och
vägledning i vårt dagliga arbete. Lagen
berör också bland annat behörighets- och
legitimationsregler.
Text: Wiktoria Granath
4
Förebyggande av postpartumdepression
Depression efter förlossningen, så kallad
postpartumdepression (kallas även för förlossningsdepression), drabbar 8–15 procent
av alla nyblivna mödrar i Sverige under de
första månaderna efter barnets födelse (cirka 10 000 kvinnor årligen). Effektiva insatser
som förebygger depression efter förlossning
skulle inte bara gagna den drabbade kvinnan utan även minska riskerna för en långsiktig negativ påverkan på barnen.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har sammanfattat
och kommenterat (1) en systematisk
översikt från The Cochrane Collaboration. I Cochranerapporten finns en
sammanställning av det vetenskapliga
underlaget för effekten av psykosociala
stödinsatser och psykologiska behandlingar för att förebygga depression efter
förlossning (2). Här görs en kort sammanfattning av SBU:s kommentar.
Effekten av olika insatser
Cochranerapporten publicerades 2013
och omfattar 28 randomiserade kontrollerade studier publicerade mellan
1995 och 2011. Tillsammans innefattar studierna 16 912 gravida eller
nyförlösta (mindre än 6 veckor efter
förlossning) kvinnor.
Syftet var att undersöka den depressionsförebyggande effekten hos
nyblivna mödrar av olika former av
psykologiska behandlingar eller psykosociala stödinsatser jämfört med
standardbehandling.
Minskar risken för depression
Resultaten visar att psykosociala stödinsatser i snitt minskade risken för depression efter förlossning med 17 procent jämfört med standardbehandlingen och att
psykologisk behandling var förebyggande
mot depression.
SBU menar i sin kommentar att resultaten inte enkelt kan överföras till svenska
förhållanden då de flesta av studierna är
genomförda i länder där hälsovården skiljer sig på flera sätt från svensk mödra- och
barnhälsovård.
Anpassade insatser hjälper
Rapporten visar dock att individuellt anpassade insatser som psykosocialt stöd
genom hembesök eller lekmannabaserat
telefonstöd, samt psykologisk behandling
med Interpersonell psykoterapi (ITP) är
mest effektiva. Kognitiv beteendeterapi,
som är en vanlig och rekommenderad
behandling vid depression, är generellt
fortfarande otillräckligt undersökt vid
postpartumdepression.
Text: Per-Olof Michel
Referenser
1. www.sbu.se
2. Dennis CL, Dowswell T. Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum depression. Cochrane
Database of Systematic Reviews
2013:2. Art. No.: CD001134. DOI:
10.1002/14651858.CD001134.
pub3 .
PSYKIATRI BLADET
Ny diagnos för deprimerade barn
Det är relativt ovanligt att yngre barn (under 10
år) får en depressionsdiagnos, medan diagnosen blir allt vanligare under tonåren. Hittills har
kriterierna för depression hos barn varit tämligen lika de man använder för depressionstillstånd hos vuxna. Senare forskning har emellertid lett till att man i DSM 5 inkluderat en ny
diagnos som beskriver barn som huvudsakligen
uttrycker sitt sänkta stämningsläge genom irritabilitet och utbrott av ilska.
Bakgrunden är att man konstaterat att det
är relativt vanligt att, särskilt yngre, barn
uttrycker sin nedstämdhet genom utagerande beteende. Internationella studier
visar att många barn som är deprimerade dessutom har olika former av ångest,
särskilt generaliserat ångesttillstånd. Det
är också relativt vanligt att deprimerade
barn fyller kriterierna för beteendestörning.
Diagnoskriterier
Kriterier för den nya diagnosen Disruptive
mood dysregulation disorder (betyder ungefär ”en svårighet att reglera stämningsläget som stör relationerna till omgivningen”) är bland annat att barnet får utbrott
av ilska eller förtvivlan som inte står i proportion till vad som hänt, visar sin ilska
genom skrik eller aggressivt beteende mot
andra eller genom att förstöra saker och
att detta händer tre eller fler gånger per
vecka.
5
Dessutom ska barnet vara irritabelt
eller argt större delen av tiden i så stor
omfattning att andra, till exempel lärare, föräldrar eller kamrater, lägger märke
till det. Den nya diagnosen kan förhoppningsvis innebära att fler barn kan få rätt
insatser.
Orsaken till depression
Det finns många studier som talar för att
nedstämdhet och depression hos barn har
ett starkt samband med olika belastande
psykosociala faktorer. Man har pekat på
att brister i barnets närmsta uppväxtmiljö,
till exempel psykisk sjukdom hos en förälder eller att det förekommer våld, kriminalitet eller missbruk i familjen, innebär
ökad risk för depressiva symtom. Depression hos en eller båda föräldrar innebär
också ökad risk för att barnet utvecklar
ett förstämningssyndrom.
Inga genetiska samband
Trots att man gjort ett stort antal studier
för att kartlägga ett genetiskt samband
när det gäller depression har man inte
kunnat fastställa någon ärftlig faktor.
De sammanlagda resultaten från olika
tvillingstudier pekar på att sambandet
mellan depression hos barn och föräldrar
förklaras av ett komplext samspel mellan
en genetisk sårbarhet och miljöfaktorer av
olika slag.
Svåra upplevelser påverkar
Det är dock inte enbart brister i familjen
som kan göra barn deprimerade. För barn
i skolåldern kan även skolan och fritiden
vara riskmiljöer. Problem i relation till
kamrater, till exempel mobbning eller mer
allmän brist på goda kamratrelationer,
har även visat sig medföra en risk för att
barn kan utveckla olika förstämningssyndrom. Olika former av svåra upplevelser
har således samband med depression hos
barn. Sambandet gäller för övrigt också
för många andra former av psykisk ohälsa
hos barn.
Sannolikt krävs att barnet har en viss
läggning eller sårbarhet för att en svår
livssituation eller påfrestande händelse
ska leda till att barnet utvecklar en depression. Exempel på sådana sårbarheter
hos barn som visat sig ha samband med
depression är sämre motorik, hyperaktivitet och negativ kroppsuppfattning. Ängsliga barn löper också större risk än andra
barn att utveckla inåtvända symtom. Det
märks även genom att separationsångest
är en vanligt samtidigt förekommande diagnos hos deprimerade barn.
Verksamma behandlingsmetoder
Individuell psykoterapi baserad på kognitiv, interpersonell eller psykodynamisk
teori tillsammans med psykosocialt stöd
och föräldrastöd är vanliga rekommenderade behandlingsmetoder när det gäller
barn med förstämningssyndrom. Barn
kan ofta få god hjälp att bearbeta separationer, känslor av otillräcklighet, dåligt
självförtroende och liknande symtom i en
sådan behandlingskontakt.
Forskning om psykoterapi med deprimerade barn visar genomgående på goda
resultat, men uppfattningen om hur stora
effekterna är skiljer sig åt. Det finns färre
studier om hur varaktiga de positiva effekterna är, men det mesta pekar dessvärre på
att många barn som haft en depressionsperiod får liknande problem igen trots att
de fått en behandlingsinsats.
I Socialstyrelsens riktlinjer pekar man
även på att effekterna är svårvärderade för
flera metoder, då det vetenskapliga underlaget är otillräckligt.
Text: Kjerstin Almqvist
Läsare som vill ta del av de vetenskapliga referenserna till innehållet
i artikeln är välkomna att kontakta
[email protected]
PSYKIATRI BLADET
6
När jag påpekade felen fick jag till svar
att formuläret var ”validerat”. Jag tror inte
att den som svarade mig visste hur man
gör när man validerar ett test eller vilket
resultat av en sådan validering som är ok,
men det lät uppenbarligen betryggande
för en oinvigd. Just det formuläret kom
dessvärre från SKL.
Hur mätbar är människan?
Olika mått och mätningar upptar en stor del av
våra liv. Allt från självrapportskalor och skattningsskalor till en växande rörelse av människor
som via webben registrerar sina mätvärden och
följer dem över tid. Hur säkra är dessa mätningar och metoder och hur mätbar är människan?
Sveriges radio hade i sommar en programserie, Människans mått, som försökte besvara frågor om människan och vår
mätbarhet i olika avseenden. Det visade
sig finnas en växande rörelse (Quantified
Self) av människor som registrerar sina
mätvärden och följer dem över tid. Det
kan vara någon som fyller i ett skattningsformulär för depressionssymtom varje
vecka och följer hur humöret och stämningsläget varierar, det kan vara någon
som följer sitt blodtryck eller blodsocker
eller vad som helst.
Våra vanligaste It-företag verkar vara
inne på samma linje och vad man kan
förstå från medias rapportering står vi vid
randen av en avgrund som håller på att
öppna sig. Innehållande olika manicker
som vi förväntas vilja bära på oss och med
oss för att få veta hur vi mår och har det
genom livet.
Jag hörde för en tid sedan en föreläsare med framtidstro beskriva en vision där
vi medborgare var ständigt uppkopplade
mot hälso- och sjukvården och fick en
kallelse till undersökning när något värde
föll utanför normalintervallet. Servicemeddelande, ungefär som det fungerar i
en modern bil.
Hur säkra är dessa mätningar?
När olika mått och mätningar upptar
en så stor del av våra liv undrar man naturligtvis hur säkra dessa mätningar och
mätmetoder är. Inom mitt eget område
som är psykologiska test och skattningsskalor finns en uppseendeväckande tro på
exakthet och tillförlitlighet hos de enklaste självrapportskalor. Även här finns egna
erfarenheter som manar till eftertanke.
Jag såg vid tillfälle en enkät som skulle
utvärdera hur psykiatrins patienter upplever vården. Man kunde direkt se att vissa
frågor var felkonstruerade. Ledande frågor, två frågor i samma fråga, svarsalternativ som inte var svar på frågan eller som
inte var uttömmande och så vidare.
Respektfulla möten – temavecka i oktober
Vid årsskiftet träder en ny patientlag
i kraft som förtydligar vårdgivarens
ansvar att informera och göra
patienten delaktig. Därför erbjuds
landstingets medarbetare inspirerande föreläsningar och aktiviteter kring
frågor om bemötande, kommunikation och delaktighet.
Målet med temaveckan som hålls
V 42 är att öka patientsäkerheten
och minska antalet vårdskador
genom att sätta fokus på kommunikation, delaktighet och involvering.
Länk till veckans program.
Hur inhämtar man giltig kunskap?
En mer grundläggande mätfråga berör vetenskapens ställning och vilka sätt
som finns att inhämta giltig kunskap
om människan. Förhållandet mellan vetenskapens förmåga till prediktion (att
förutse vad som kommer att hända) och
upptäckt av lagbundenheter å ena sidan
och människans unika existens och individuella livsfrågor å den andra.
Ekvation som förklarar människan
Finns det en ekvation som kan förklara
människan? Om x så y, i varje enskilt fall?
Sådan är ju naturvetenskapen till sin natur och struktur. Om man tillför värme
så kokar vatten vid uppnådda 100 grader,
varje gång. Är vi människor lika lagbundet lätta att förutsäga? Knappast.
När man till exempel säger att en
metod för psykoterapi är evidensbaserad
för en viss patientgrupp innebär det att i
den grupp som behandlats i genomsnitt
framgångsrikt med metoden finns både
patienter som är oförändrade och, kanske
mest överraskande, som har blivit sämre
av behandlingen. Alla psykoterapiforskare
vet det, men det diskuteras inte så ofta.
Psykoterapiekvationen innehåller sannolikt fler och mer komplexa faktorer än valet av metod som påverkar resultatet; terapeuten, patienten, samspelet, situationen,
organisationen, tidpunkten, med flera.
Text: Ola Lindgren
Missa inte!
Fredag 17 oktober kl 13.00 – 15.00 föreläser personal från avdelning 3 vid
allmänpsykiatriska slutenvården vid
Akademiska sjukhuset i Uppsala. De
berättar om hur de startade närståendegrupper som blev prisbelönta av
SKL. Plats: Samlingssalen, CSK.
