uppsats 20 maj - Malmö högskola

Hälsa och samhälle
PERSONER MED
DUBBELDIAGNOS
BEHOV OCH BEHANDLINGAR
ANNA AREBÄCK
HANNA LANGVIK
Examensarbete i socialt arbete, C-uppsats
15 hp
Socionomprogrammet
Maj, 2010
Malmö högskola
Hälsa och Samhälle
20506 Malmö
PEOPLE WITH
DUAL DIAGNOSIS
SPECIAL NEEDS AND TREATMENTS
ANNA AREBÄCK
HANNA LANGVIK
Arebäck, A & Langvik, H
Personer med dubbeldiagnos
Behov och behandlingar
Examensarbete i socialt arbete 15 hp.
Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, enheten för socialt arbete, 2010
Detta är en studie om personer med dubbeldiagnos, ett begrepp som kan betyda
mycket men som i vår uppsats betyder psykossjukdom kombinerat med ett
missbruk. Det vi främst ville få reda på var vad det innebär för individen att ha en
dubbeldiagnos. För att få reda på det fick vi först studera litteraturen som
behandlar psykossjukdomar, främst schizofreni, och missbruk/beroende. Det vi
också ville få reda på var om dessa patienter har några specifika behov och vilka
behandlingar som erbjuds dem, detta ville vi få svar på genom ett
tjänstemannaperspektiv. Vi genomförde således en kvalitativ studie med fem
intervjuer på verksamheter där denna patientgrupp finns representerad.
Vad vi i slutresultatet såg, och som vi förstod redan på vägen, var att det är
otroligt individuellt hur denna problematik påverkar patienten. Något som de
flesta emellertid har gemensamt är en social utsatthet och många har inget hem
och har förlorat kontakt med familj och vänner. Många saknar även arbete och
sysselsätter sig istället med ett desperat sökande efter droger. Det var definitivt en
allmän uppfattning bland våra respondenter att ett tryggt boende är a och o för att
en behandling ska göra någon nytta.
Något annat som lyftes vid ett flertal tillfällen var en integrerad behandling. Våra
respondenter var överens om att att man behöver samordna alla vårdgivare runt
patienten för att underlätta så mycket som möjligt för individen. Tätt samarbete i
personalgruppen kan också ge lyckade resultat och ett icke-konfrontativt
arbetssätt får patienten att känna sig trygg, vilket är otroligt viktigt för
behandlingen.
Nyckelord: Psykoser, missbruk, dubbeldiagnos, integrerad behandling, case
management, funktionsnedsättningar.
2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. INLEDNING
5
1.1 Syfte och frågeställningar
5
2. METOD
6
2.1 Val av metod
2.2 Urval
2.3 Datainsamling
2.4 Etiska överväganden
6
7
8
8
3. BAKGRUND OCH TIDIGARE FORSKNING
3.1 Psykoser
3.1.1 Faser
3.2 Schizofreni
3.2.1 Historik
3.2.2 Vanliga symptom
3.3 Behandlingar för schizofreni
3.3.1 Förr i tiden
3.3.2 Medicinsk behandling
3.3.3 Stödjande och jagstärkande psykoterapi
3.3.4 Kognitiv terapi och kognitiv beteendeterapi
3.3.5 Case Management
3.4 Missbruk
3.4.1 Bruk och missbruk
3.4.2 Historiskt perspektiv
3.4.3 Effekten av drogen
3.5 Beroende och missbruk
3.5.1 Beroende enligt DSM-IV
3.5.2 Vad är ett missbruk?
3.5.3 Missbruk enligt DSM-IV
3.6 Dubbeldiagnos
3.6.1 Vad innebär begreppet ”dubbel diagnos”?
3.6.2 Vad innebär det för individen?
3.6.3 Hur vanligt är det med dubbeldiagnoser?
3.6.4 Varför drabbas man?
3.7 Behandling för personer med dubbeldiagnos
3.7.1 Integrerad behandling
3.7.2 Case Management i arbetet med dubbeldiagnos
3.7.3 Motiverande samtal
3.7.4 Kognitiv terapi
4. TEORI
9
9
9
10
11
12
13
13
13
14
14
14
14
15
15
15
16
17
18
18
18
18
19
20
21
21
22
22
24
24
24
4.1 Antonovsky och hans salutogenetiska teori
4.1.1 KASAM – Känsla av sammanhang
5. RESULTAT
25
25
26
5.1 Presentation av respondenter
5.1.1 Dubbeldiagnosmottagningen
5.1.2 Psykoskliniken
3
26
26
27
5.1.3 Beroendecentrums metadonmottagning
5.2 Patientens behov
5.2.1 Stabilt och tryggt boende
5.2.2 Långsiktig behandling
5.3 Integrerad behandling
5.3.1 Bristande samarbete
5.3.2 Parallell behandling
5.4 Begreppet dubbeldiagnos
5.4.1 Betydelse av begreppet dubbeldiagnos
5.4.2 Vikten av diagnoser
5.4.3 Missbruket och psykossjukdomen
5.5 Behandling
5.5.1 Flexibilitet
5.6 Funktionsnedsättningar och sociala problem
5.6.1 Förbättringar
6. DISKUSSION
27
27
28
29
30
31
32
32
32
33
34
35
36
37
38
38
6.1 Positivt med samordnad behandlingar
6.2 Teorin om KASAM
6.3 Funktionsnedsättningar
7. REFERENSER
39
39
40
41
7.1 Övriga källor
43
4
1. INLEDNING
Elin är 26 år gammal och bor på gatan. I fickan har hon tre mobiltelefoner som
hon har tänkt sälja för att kunna köpa heroin. Hon ville inte ta mobilerna från
jackorna i hotellobbyn men hon var desperat. Drogerna är det enda som får
henne att känna sig någorlunda ”normal”. Idag hade hon tur och fick tag på
heroin, som bäst hjälper henne att fly verkligheten, men för det mesta får hon
nöja sig med det hon får tag på.
Elin injicerar och försvinner in i drogernas värld där rösterna i hennes huvud blir
svagare och lättare att stå emot. På senare tid har rösterna blivit allt mer
påträngande. De har sagt åt henne att göra saker mot sig själv som hon
egentligen inte vill.
Det här är ju inte vad Elin vill, det var inte så här det skulle bli. Hon vill inte
sälja sin kropp för pengar och hon vill inte frysa om nätterna. Hon vill inte att
alla hennes pengar ska gå till droger så hon inte har någon mat och framför allt,
hon ville inte bli ensam.
I en annan del av staden sitter Elins mor och undrar vad som gick fel. Elin hade
ju en bra uppväxt, hon fick allt hon behövde. Hon var duktig i skolan, fram till
hon skulle börja högstadiet. Det var då allt gick snett.
Elin fick sin schizofrenidiagnos när hon var 18 år men redan flera år tidigare hade
hon börjat experimentera med droger. Elin har en psykossjukdom kombinerat med
ett tungt drogmissbruk. Hon är ett tydligt exempel på hur livet kan se ut för en
person med dubbeldiagnos.
Precis som i vårt exempel lever majoriteten av personer med dubbeldiagnos i
social utsatthet. Många är hemlösa och har förlorat både arbete och kontakt med
vänner och anhöriga. Många gånger kan det vara svårt att veta var man ska vända
sig för att få hjälp med sin sjukdom och eftersom man tillhör både
missbruksvården och psykiatrin är det inte alltid helt klart vem som bär ansvaret.
Detta väcker vår nyfikenhet som leder till tankar kring vilka åtgärder som behövs
för att öka livskvalitén för dessa individer. För att kunna svara på sådana
omfattande och avgörande frågor måste man först och främst förstå begreppet
dubbeldiagnos och innebörden av att leva med sådan problematik, vilket vi ämnar
göra.
Begreppet dubbeldiagnos kan innebära olika psykiska diagnoser i många olika
kombinationer med ett missbruk. I vår uppsats har vi valt att i första hand
fokusera på psykossjukdom, och då främst schizofreni, kombinerat med ett
missbruk. I begreppet missbruk har vi begränsat oss till narkotika- och
alkoholmissbruk.
1.1 Syfte och frågeställningar
Syftet med vår studie är att undersöka vad det innebär att ha en dubbeldiagnos och
vilka behov som är de mest primära hos dessa individer, sett ur ett
tjänstemannaperspektiv. Vi vill även veta vad som ingår i behandlingen av dessa
5
patienter. Med undersökningen vill vi öka vår och läsarens förståelse för
fenomenet dubbeldiagnos.
Med vårt syfte i åtanke har vi kommit fram till följande frågeställningar:
•
•
•
Vad betyder begreppet dubbeldiagnos och vad innebär det för individen att
leva med denna problematik?
Finns det speciella behov bland personer med dubbeldiagnos och i så fall,
vilka är de?
Hur arbetar man med personer med dubbeldiagnos inom psykiatrin och
beroendevården?
2. METOD
I vår metoddel kommer vi att redovisa vårt val av metod och hur urval samt
datainsamling gått till. Vi redovisar även våra etiska överväganden.
Beroende på vad man som forskare vill undersöka och vilken kunskap man vill få
fram, står man inför ett metodval. Det finns flera sätt att hantera
samhällsvetenskapliga frågor och man skiljer mellan två metodiska angreppssätt;
den kvalitativa och den kvantitativa metoden.
Det centrala i kvalitativa metoder är att forskaren kan få en djupare förståelse av
det problem man studerar genom att på olika sätt samla in information.
Kvalitativa data visar på totalsituationen och ger en helhetsbild (Holme &
Solvang, 1997).
2.1 Val av metod
I vår uppsats vill vi undersöka vad det innebär att ha en dubbeldiagnos och vilka
behov som är de mest primära hos dessa individer. Vi vill även veta vad som ingår
i behandlingen av dessa personer. Vi har följaktligen valt att använda oss av
kvalitativ metod.
Innan vi påbörjade vårt uppsatsarbete var vår förförståelse kring personer med
dubbeldiagnos inte särskilt stor. Vi läste därför flera böcker i ämnet och skapade
oss en egen uppfattning om hur problemområdet ser ut. För att kunna sätta sig in i
problemet och se världen ur de undersöktas perspektiv var en kvalitativ metod att
föredra (Holme & Solvang).
Vi har valt intervjuer som datainsamlingsmetod. Beroende på hur mycket
förkunskap som finns om det som ska belysas kan man sedan välja intervjuform.
Frågorna kan sedan formuleras kvantitativt eller kvalitativt.
I vår studie valde vi att utföra en halvstrukturerad intervju med en intervjuplan
som bestod av konkreta frågor. I en halvstrukturerad intervju ska frågorna belysa
delaspekter av det begrepp som ska belysas (Lantz, 1993).
I uppsatsen är vi ute efter ett förstående syfte. Undersökningsmetoderna inom
kvalitativ metod ger möjlighet att få en närkontakt som skapar en bättre
6
uppfattning om den enskildes livssituation och formen för datainsamlingen bör
vara så nära vardagliga samtal som möjligt. Detta ger informanten möjlighet att
utforma sina egna uppfattningar. Vi valde denna form av intervjusituation
eftersom vi ville förstå och få en uppfattning om innebörden av ha en
dubbeldiagnos. I kvalitativ metod får man beroende på informationskällan se
vilken information som sedan blir central i undersökningen.
Som samhällsforskare finns det saker och ting man inte kan förstå utan att sätta
sig in i situationen vilket vi fick möjlighet till genom våra intervjuer. I våra
intervjuer har vi ett tjänstemannaperspektiv och vi är medvetna om att det är
respondenternas upplevelse av hur det är att leva med dubbeldiagnos som vi får
berättat för oss. Det är även deras upplevelse av vilka behov som finns och vilken
behandling som är mest framgångsrik. Det har emellertid varit vår avsikt.
Vi var övertygade om att våra respondenter skulle kunna ge oss en god insikt i hur
det kan vara att leva med dubbeldiagnos. Intervjuerna skulle komma att ge oss ett
inre perspektiv som vi sedan kunde bygga upp uppsatsen kring. Vi har växlat
mellan ett inre och yttre perspektiv, att förstå och förklara, vilket man bör göra för
att få en förståelse av problemområdet (Holme & Solvang, 1997).
2.2 Urval
I vår uppsats har vårt urval varit fem personal som på något sätt arbetar med
personer med dubbeldiagnos. Vi valde följaktligen personal från en
dubbeldiagnosmottagning, en av psykosklinikens slutenvårdsavdelningar samt en
metadonmottagning inom beroendecentrum, alla belägna i Skåne.
Vår tanke var att personalen från de olika arbetsplatserna skulle ge oss den
information vi behövde för att kunna säga något om hur situationen ser ut för
personer med dubbeldiagnos. Det skulle även ge oss ett bredare perspektiv än att
endast besöka en av arbetsplatserna.
Vi har inte haft några krav när det gäller yrkeskategorier, vi har istället efter att ha
berättat om vårt syfte med uppsatsen, låtit arbetsplatserna själva avgöra vilka
personer som skulle passa för vår uppsats. I slutändan har det gett oss en bredd
som har varit användbar i vårt resultat.
Från dubbeldiagnosmottagningen fick vi prata med en kurator, en sjuksköterska
och en skötare, vilka kunde ge oss en mycket bra bild av hur arbetet med
patienterna ser ut då personer med dubbeldiagnos är deras enda målgrupp. På
beroendecentrums metadonmottagning fick vi prata med en specialistläkare som
fick representera missbruksvårdens arbete med patientgruppen och på psykiatriska
kliniken fick vi prata med en skötare som representerade psykiatrin och hur de
arbetar med personer med dubbeldiagnos.
Anledningen till att vi gjorde tre intervjuer på dubbeldiagnosmottagningen och
endast en intervju på de andra verksamheterna beror på att
dubbeldiagnosmottagningen är den verksamhet som endast har personer med
dubbeldiagnos som patienter och det var där vi kunde hämta mest kunskap med
vårt syfte i åtanke.
7
2.3 Datainsamling
När vi hade valt vårt ämne för uppsatsen och vilka arbetsplatser vi ville besöka
tog vi kontakt med dem genom telefonsamtal. Under telefonsamtalen började vi
med att presentera oss och berätta om syftet för vår uppsats. Samtliga av de tre
verksamheterna var villiga att ställa upp på intervjuer och vi bokade tid och plats
för våra intervjutillfällen. Vi bestämde oss för att utföra alla intervjuer på
respondenternas arbetsplatser, vilket dels underlättade för våra respondenter som
hade begränsat med tid, och dels var intressant för oss då vi givetvis var nyfikna
på hur de olika arbetsplatserna såg ut.
Efter att ha bokat våra intervjuer började vi att utforma en intervjuplan. Vår
intervjuplan utgjordes av konkreta frågor eftersom vi ville göra en
halvstrukturerad intervju. Beroende på struktureringsgraden i intervjuplanen finns
där mer eller mindre utrymme för improvisation. Vi intervjuade alla respondenter
på samma sätt för att resultatens generaliserbarhet skulle kunna garanteras (Lantz,
1993).
Intervjuerna pågick cirka en timme var, beroende på hur mycket tid
respondenterna hade. Vid samtliga intervjutillfällen använde vi oss av vår
intervjuplan, som även gav utrymme för spontana frågor. Vi antecknade vid
samtliga intervjuer men valde även att spela in samtalen, vilket samtliga
respondenter gav sitt medgivande till. Anledningen till våra inspelningar var att
säkerställa att vi uppfattat informationen på rätt sätt men även för att kunna
presentera citat i resultatdelen för att få ett mer intressant upplägg.
Informanterna informerades om att medverkan i intervjuerna var helt frivillig och
att de när som helst kunde välja att dra sig ur studien. Ett samtycke skrevs på och
en informationsblankett delades ut till samtliga verksamheter för att säkerställa att
man uppfattat informationen kring uppsatsen korrekt. Innan vi lämnade in och
publicerade uppsatsen lät vi samtliga respondenter läsa igenom vår resultatdel för
att försäkra oss om att inga missförstånd uppstått.
Material till andra delar av uppsatsen har vi hämtat genom litteratur som vi lånat
på stadsbibliotek samt studentbibliotek. Vi har läst litteratur om
missbruk/beroende, psykiatri, olika terapiformer och behandlingar men även om
olika teorier och forskningsmetodik.
2.4 Etiska överväganden
Innan vi satte igång med uppsatsarbetet övervägde vi om några etiska dilemman
skulle kunna uppstå. Vi valde att ha ett personalperspektiv vilket enligt oss
minskade riskerna för att ett etiskt dilemma skulle uppstå. Vi träffade inte någon
patient på någon av verksamheterna och respondenterna arbetar under sekretess
vilket gjorde att vi inte skulle kunna identifiera någon patient, vilket vi inte heller
var ute efter.
Vi har dessutom valt att i vår studie avidentifiera våra respondenter så mycket
som möjligt. Vi såg inte någon anledning till att skriva ut deras identitet eftersom
vi ville att deras åsikter skulle representera verksamheten i stort, och inte dem
själva. Avidentifieringen minskade även risken för att etiskt dilemma skulle
uppstå efter publiceringen av uppsatsen.
8
Vår uppsats har genomgått en ansökan om etisk prövning hos
etikprövningsnämnden och vi fick beskedet att den var godkänd 100421.
Diarienumret är: HS60-10/276:9.
3. BAKGRUND OCH TIDIGARE FORSKNING
Följande text är ett bakgrundsavsnitt. Vi kommer inledningsvis beskriva
begreppet psykos och vad det innebär. Sedan fortsätter vi med ett
fördjupningsavsnitt om schizofreni eftersom det är den psykiska sjukdom vi valt
att fokusera på. Längre fram kommer ytterligare en fördjupningsdel som handlar
om vad det innebär att ha ett missbruk. Vi avslutar sedan med ett avsnitt som
förklarar innebörden av begreppet dubbeldiagnos.
3.1 Psykoser
Att ha en psykos innebär att man har en förändrad verklighetsuppfattning. Några
av symptomen som patienten ofta uppvisar, och som leder till denna förändrade
verklighetsuppfattning, är följande:
•
•
•
Tankestörningar – svårigheter att tänka klart och verklighetstroget
Hallucinationer – när man upplever, ser eller hör, saker som ingen annan
upplever
Likgiltighet och svårigheter med att leva det ”normala” livet.
De två första brukar kallas ”positiva symptom” men det är inte positivt i den
bemärkelsen man kanske först tror. De kan även kallas tilläggssymptom och
innebär alltså att något i individens beteende eller personlighet läggs till, eller
förvrängs. De vanligaste positiva symptomen är vanföreställningar och
hallucinationer, dessa två ska vi återkomma till (Levander, 2007).
Den sista är ett ”negativt symptom” eller bortfallssymptom som det också kallas.
Det innebär att den insjuknade förlorar egenskaper han/hon hade innan, såsom
motivation, glädje, lust och energi. Personen kan sluta bry sig om saker som förut
var viktiga, till exempel familj och vänner, hobbies och intressen eller sin
personliga hygien. Man kan även uppvisa kognitiva symptom som kan visa sig i
brister i uppmärksamhet och tankefunktion, många får problem med minnet
(Schizofreniförbundet).
3.1.1 Faser
En psykos dyker oftast inte upp helt plötsligt utan föregås av lite mindre allmänna
tecken på psykiska problem. De problemen kan till exempel vara svårigheter att
sova, ångest, problem på arbetet, isolering med mera. Dessa tecken kan vara
symptom på att man kommit in i prodromalfasen som även kan kallas
förebådandefasen. Det går inte att säkerställa att man varit inne i en sådan fas
förrän det riktiga psykosgenombrottet kommer. I denna första fas i den akuta
psykosen kan man ha svårigheter med att leva i ett sammanhang och man har
problem med att skilja mellan fantasi och verklighet.
9
Nästa fas man kommer in i heter prepsykos. Här är upplevelserna mer sjukliga,
man kan uppleva omvärlden som hotande och tro att människor runt omkring har
onda avsikter. Detta kan leda till djup ångest och många har sömnstörningar.
Efter prepsykosen kommer man i den tidiga fasen av psykosen och det är först här
som man kan kalla psykosen akut och att den tagit kontroll över personens liv. Nu
”förstår” man sådant man förut kanske bara hade onda aningar om. Man kan till
exempel tro sig veta att man har känt sig förföljd för att en militärisk organisation
är ute efter en och har planterat avlyssningsmedel överallt. Man tycker att man
helt plötsligt ser saker och ting klart, de dolda meddelandena i tidningar och på
löpsedlar är tydliga och inte längre bara en aning i ens huvud.
I de tidigare faserna har det varit möjligt att bryta denna inledning till psykos med
goda samtal, terapi, stöd från anhöriga med mera. Men nu, när psykosen blivit
akut är det mycket svårare att nå personen, eftersom han/hon nu tycker sig ha fått
en förklaring till sina misstankar, även om dessa förklaringar tycks vara helt
orimliga för personer i hans/hennes omgivning. Man tar istället saken i egna
händer, genom att till exempel sätta möbler framför ytterdörren så ingen kan
komma in, slita ur alla elektriska kablar, sluta äta (eftersom maten är förgiftad)
och mycket mer.
Så småningom börjar det friska glimta igenom allt mer och då har man kommit in
i den sena fasen av psykosen. Det kan gå långsamt och man kan även återgå till
psykosen under en period men bara att man har börjat visa tecken på friskhet är ett
gott tecken på att psykosen ändå är på väg tillbaka.
När de friska perioderna har tagit ett tydligt övertag över de sjuka kan man vara
säker på att man kommit in i återhämtningsfasen. Det kan fortfarande komma små
glimtar av psykosen men man har fått tillbaka sin ”normala”
verklighetsuppfattning. Detta är dock inte något som är enkelt att jobba sig vidare
ur. Många fortsätter leva med den smärtsamma vetskapen om vad man gått
igenom och att det när som helst kan återkomma. Många känner skam men
samtidigt lättnad. Alla klarar inte heller att helt återgå till ett normalt liv utan får i
fortsättningen lite sämre sociala förhållanden och tendenser att isolera sig
(Socialstyrelsen, 2003).
3.2 Schizofreni
Den vanligaste psykossjukdomen brukar man säga är schizofreni. Ungefär en
tredjedel av alla förstagångsinsjuknade med en psykos får senare en
schizofrenidiagnos. Ca 30-40 000 människor i Sverige har diagnosen, och behöver
hjälpinsatser (Malm m.fl. 2009).
Idag finns internationellt etablerade kriterier som man grundar den kliniska
diagnosen av schizofreni på. Det måste finnas både psykotiska symptom och en
social eller yrkesmässig funktionsförlust för att diagnosen ska kunna sättas. Under
minst en månad ska sjukdomstecknen vara observerbara och funktionsförlusten
ska pågå under minst sex månader för att man ska kunna överväga en diagnos.
Man grundar diagnosen på symptom, funktion och förlopp. Det finns två
diagnostiska system i Sverige, ICD-10 och DSM-IV.
Syftet med ICD-10 var att diagnoser skulle ställas på samma sätt och från samma
grunder över hela världen. Med DSM-IV fokuserar man inte bara på det kliniska
10
syndromet hos en individ, man tar även hänsyn till andra aspekter hos människan.
Det finns fem axlar i DSM-systemet.
•
•
•
•
•
Axel I beskriver det kliniska syndromet, till exempel schizofreni eller
egentlig depression.
På axel II beskrivs förekomst av personlighetsstörning eller mental
retardation.
Axel III gör det möjligt att diagnostisera somatiska sjukdomar som kan ha
betydelse för utvecklingen eller förståelsen av det kliniska syndromet som
finns beskrivet på axel I. Det kan till exempel röra sig om en överfunktion
av sköldkörtelhormon som i sin tur ger upphov till en psykos.
Axel IV beskriver olika problem som individen har.
På axel V görs en sammanfattande bedömning av individen enligt
skattningsskalan GAF (Global Assessment of Functioning). Bedömning
enligt GAF-skalan ger en poäng mellan 1 och 100 där 1 står för lägsta
tänkbara fungerande och 100 för högsta tänkbara fungerande. Vid
bedömning tas hänsyn till både uppvisade symptom och hur dessa
påverkar funktionsförmågan (Lindström, 2009).
3.2.1 Historik
Under upplysningstiden, den senare delen av 1700-talet, började synen på
psykiska sjukdomar att förändras. Innan hade man mest haft religiösa och
moralistiska värderingar, men nu började man mer se det ur ett medicinskt
perspektiv, och förstå att det faktiskt handlade om sjukdomar. Diagnostiken var
givetvis primitiv men det var definitivt ett steg framåt. Vid Danvikens hospital,
som var ett av Sveriges första mentalsjukhus, förekom i mitten av 1800-talet fyra
olika tillstånd, eller diagnoser. En av dem kallades rätt och slätt för vansinne, och
där räknades schizofreni in (Levander m.fl. 2008).
Historiskt sett finns det tre personer som hade gjort lite extra för att öka
kunskapen om sjukdomen;
Emil Kraepelin (1856-1926) var en tysk läkare och verksam under slutet av 1800talet och början på 1900-talet, i Estland och Tyskland. Han studerade det vi idag
kallar schizofreni, men hans ord för det var dementia praecox. Han koncentrerade
sig på att forska kring det vi idag kallar de negativa symptomen, alltså förlust av
förmågor, till exempel vilja och affekter. Han var intresserad av allvarlighetsgrad
och sjukdomsförloppet.
Eugen Bleuler (1857-1939) var en schweizisk psykiater och levde ungefär
samtidigt som Kraepelin. Bleuler var den som myntade begreppet schizofreni år
1911 och han menade även att det inte bara handlade om en sjukdom utan en
grupp på flera. Det Bleuler studerade mest inom schizofreni var de symptom som
han ansåg alltid förekom vid diagnos, det kallar man för patognomona symptom.
Dessa symptom, som bland annat var associationsstörningar, ambivalens och
uppmärksamhetsstörning, menade han var fundamentala för att sätta diagnosen
schizofreni. I stort sett alla symptom som Bleuler ansåg som fundamentala var
bortfallssymptom.
En annan som var inne på samma spår som Bleuler var Kurt Schneider (18871967). Även han menade att schizofreni hade patognomona symptom som var
11
fundamentala men hans symptom var alla positiva, tilläggssymptom. Det
handlade alltså om att till exempel höra röster och uppleva hallucinationer.
Idag vet man att symptomen för schizofreni kan variera så oerhört mycket från
människa till människa. Det finns inga grundläggande eller patognomona
symptom men det finns symptom som är vanligt förekommande och som man kan
vara uppmärksam på vid misstanke om schizofreni. Det finns också vissa
symptom som är vanliga även vid andra psykiatriska syndrom, till exempel
tvångssyndrom (Malm m.fl. 2009).
3.2.2 Vanliga symptom
Närmast följer några vanliga symptom och kännetecken för personer med
sjukdomen schizofreni.
Vanföreställningar. Ett symptom som många med schizofrenidiagnos får är
vanföreställningar. En person med vanföreställningar är helt övertygad om att
något är på ett visst sätt, trots att alla runt omkring påstår något annat. Detta kan
lätt få andra i personens omgivning att tycka personen är galen. En
vanföreställning är en del av det sjuka, och så länge psykosen har sitt grepp över
den sjuke kan det vara oerhört svårt att övertyga personen att han/hon fått fel för
sig. En vanföreställning är när man skapar en personlig uppfattning, som är helt
felaktig, om något som rör den yttre verkligheten.
Man kan till exempel ha vanföreställningar om att man är förföljd. Det kan ligga
på en ganska låg nivå där man endast har misstankar om det, men vissa är så pass
övertygade att de tar till drastiska åtgärder för att förhindra förföljelsen.
Vissa har vanföreställningar om storhet och det kan handla om att man tror man är
otroligt förmögen eller att man har en speciell talang. Andra har mer bisarra
vanföreställningar om storhet där man till och med kan tro att man är Gud.
Hypokondriska vanföreställningar finns även, då tror sig den sjuke ha en
kroppslig sjukdom, ofta någonstans där det inte syns, det vill säga inre organ. Man
kan till exempel vara helt övertygad om att man har hjärtfel, eller att lungan har
kollapsat, trots att inga prover visar på det.
Vanföreställningar kan delas in i primära eller sekundära. En primär
vanföreställning är när något i ens vardag, till exempel en händelse, får en stor
betydelse för den sjuke på ett för omgivningen obegripligt sätt. En sekundär
vanföreställning däremot är när man har en vanföreställning sekundärt till ett
annat psykopatologiskt symptom, till exempel hörselhallucination.
Hallucinationer. Hallucinationer är ett annat vanligt symptom på schizofreni.
Hallucinationer kan påverka alla ens sinnen; hörsel, syn, smak, känsel och lukt.
Den allra vanligaste är dock hörselhallucinationer. Den schizofrene hör ofta röster
som är kan vara väldigt tydliga, eller mer som ett mumlande. Vissa tycker sig höra
uppmaningar och beordranden att göra saker, det kallas för imperativa
hallucinationer.
Tankestörningar. Tankestörningar är ett annat symptom. Då är det
associationsstörningar som gör att man kan ha svårt att föra ett normalt samtal.
12
Man kan använda sig av ord som inte existerar och som gör det svårt för andra att
förstå, eller bara avbryta sig mitt i en mening och bli tyst.
Affektstörningar. Vissa schizofrena har affektstörningar. Det kan innebära att
den sjuke har svårt att visa känslor, till exempel att glädja sig åt någon annan. Den
sjuke verkar helt plötsligt vilja dra sig undan alla sociala kontakter och isolerar
sig. Vissa uppvisar inadekvata affekter, då man helt enkelt visar ”fel” känsla, man
börjar till exempel skratta åt ett sorgligt besked.
Katatona (motoriska) symptom. Motoriska symptom är när kroppen visar
tecken på sjukdom. Dessa katatona symptom har dock minskat i västvärlden under
1900-talet. Ett tillstånd kallas kataton stupor och det är när den sjuke sitter eller
ligger i en viss ställning, helt stum och utan några som helst ansiktsuttryck eller
kroppsrörelser. Motsatsen till det kan man säga att kataton excitation är. Då är den
sjuke istället motoriskt överaktiv och ibland även aggressiv.
Kognitiva symptom. En stor del av sjukdomen schizofreni är även de kognitiva
symptomen. De kan vara störningar i bland annat uppmärksamhet, minne och
problemlösningsförmåga. Inte alla schizofrena har dessa störningar, men en stor
del. Man kan jämföra de kognitiva störningarna med de personer med en allvarlig
hjärnskada har. Det är även viktigt att förstå, att dessa kognitiva störningar är ett
resultat av sjukdomen och inte av behandling eller brister i skolgång. De orsakas
inte heller av de andra symtomen, utan är ett symtom för sig (Malm m.fl. 2009).
3.3 Behandlingar för schizofreni
För att få ännu lite djupare insikt om sjukdomen schizofreni följer här ett avsnitt
om några av de behandlingar som erbjuds patienter med diagnosen, både
medicinska och kognitiva.
3.3.1 Förr i tiden
På slutet av 1920-talet kom den första behandlingen för schizofreni. De grymma
metoder, såsom överraskningsbad, dårkistor och tvångsstolar, som man använt sig
av på de så kallade ”dårhusen” tidigare på 1800-talet kan knappast kallas för
behandlingar (Ajanki, 1999). Nu infördes istället de första behandlingarna som
man faktiskt såg resultat av. Bland dessa fanns krampbehandlingen,
insulincomabehandlingen och den elektrokonvulsiva behandlingen, som även
kallades elchock av dess kritiker.
Det kan tyckas chockerande att lobotomin användes som behandling, så långt som
fram till mitten av 1900-talet. Så här i efterhand kan man heller inte säga att dessa
hjärnoperationer innebar ett framsteg för behandlingen av schizofreni. Trots det
fick faktiskt lobotomins upphovsman Nobelpriset i medicin för sina upptäckter år
1949.
3.3.2 Medicinsk behandling
1952 kom det hittills största genombrottet inom schizofrenibehandling, när
neuroleptikan upptäcktes. Det första hade handelsnamnet Hibernal. Då trodde
man kanske att man var på väg mot en lösning för problemet men den teorin
försvann några år senare när man insåg att man endast kunde lindra vissa
symptom med medicinska läkemedel, inte bota sjukdomen helt. Idag heter det
mest effektiva antipsykospreparatet Clozapin, dock har det många tråkiga
biverkningar (Levander m.fl. 2008).
13
Utöver läkemedel är den psykologiska biten oerhört viktig när det kommer till
behandling. Här presenteras nu några varianter:
3.3.3 Stödjande och jagstärkande psykoterapi
Med denna metod riktar terapeuten in sig på praktiska vardagshändelser. Patienten
har hela tiden ett mål att sträva efter som terapeuten och patienten kommit på
tillsammans. När det är uppnått får patienten mycket beröm och stöd och råd inför
nästa mål. Tanken bakom samtalen är att stärka individens självständighet men
även tron på sig själv. Det ska även hjälpa till att minska ångest och öka
patientens verklighetsförankring.
3.3.4 Kognitiv terapi och kognitiv beteendeterapi
Denna metod fokuserar på problemlösning. Syftet är försöka ändra på tankar och
beteenden hos patienten som har blivit så invanda att det är svårt att göra på egen
hand. Terapeuten hjälper till exempel till med att få patientens vanföreställningar
och hallucinationer att verka mindre skrämmande. Behandlingen är målinriktad
och målet är att öka patientens autonomi, förmåga att ta kontroll över sitt eget liv.
För att uppnå det får patienten uppgifter, i form av vardagssysslor, att utföra
(Psykiatri Karolinska, 2005). Kognitiv beteendeterapi kommer vi återkomma till i
avsnittet om behandling för personer med dubbeldiagnos eftersom många
verksamheter använder sig av detta i sitt behandlingsarbete.
3.3.5 Case management
Case management växte fram i USA i samband med deras avinstitutionalisering.
Från början fanns bara en grundmodell. Den innebar att case managerns uppdrag
var att se till att psykiskt störda individer fick det stöd de behövde. Case managern
skulle även samordna de olika delarna av stödet. Nu har systemet utvecklats. En
speciell modell inom case management heter Assertive Community Treatment,
ACT-modellen (Lindström, 2002).
Case management och ACT-modellen kommer vi återkomma till i delen om
behandling för personer med dubbeldiagnos.
3.4 Missbruk
Inom internmedicin, kirurgi och primärvård åtgår en stor del av verksamheterna
till behandling av drog- och alkoholrelaterade problem. Sjukvården spenderar
stora summor på beroendevården. Samtidigt brukar det påpekas att kommunens
missbrukarvård inte är av medicinsk natur. Det finns en tveksamhet över var
problemen organisatoriskt egentligen hör hemma, dessutom finns det en rad
omväxlande begrepp; beroende, missbruk, överkonsumtion, alkoholism och
narkomani. Bakom varje ord finns antaganden om den enskildes problem och
förväntningar om vilken behandlingsmetod som bör användas. Det finns en
osäkerhet om vad vi pratar om vilket gör det svårt att komma vidare och
omöjliggör systematiska behandlingsstudier (Heilig, 2004).
Stora delar av psykiatrin delar samma slags problem. Detta kan spåras tillbaka till
60- och 70-talen och deras extrema antipsykotiska rörelser då det kunde påstås att
det inte fanns några psykiatriska sjukdomar, bara sunda reaktionsmönster på
samhälleliga orättvisor. Enligt Heilig (2004) har märkligheter från politiskt
extremt håll idag inlemmats i flera etablerade partiers synsätt och även i
lagstiftningen. Han anser också att myndigheternas förvirrade och skiftande
14
språkbruk gör att det skapas en begreppsförvirring. Vi har sett en glidning från
”psykisk sjukdom” via ”allvarlig psykisk störning”, till ”psykiskt
funktionshinder”. Författaren menar även att problemet förvärrats av det dubbla
primär- och landstingskommunala huvudmannaskapet inom beroendevården, men
nu också inom allmänpsykiatrin (Heilig, 2004).
3.4.1 Bruk och missbruk
När vi talar om alkohol idag, talas det om bruk och missbruk. Alkohol betraktas
idag främst som ett njutningsmedel. Det utmanar inte våra sociala normer att
konsumera alkohol, inte heller att bli berusad. Vi skiljer dock på bruk och
missbruk då ett missbruk av alkohol ses som ett socialt problem. När det gäller
narkotika är däremot all hantering och bruk kriminaliserad i Sverige. All
användning är dessutom definierad som missbruk.
3.4.2 Historiskt perspektiv
Går man tillbaka ca hundra år i tiden i Sverige, pågick ett relativt stort bruk av en
del preparat som idag klassas som narkotika, vilket inte sågs som ett problem.
Däremot uppfattades alkoholbruk och fylleri som ett hot mot befolkningen. Från
en tid till en annan kan således samhälleliga företeelser definieras olika. Det är i
det sociala och kulturella sammanhang handlingarna utförs som avgör om de
kommer att uppfattas som problematiska, inte handlingarna som sådana (Billinger
& Hüber 2009).
Under lång tid har medel för att uppnå berusning varit människans följeslagare. I
mer än tiotusen år har alkohol använts, opium i mer än fyra tusen. Droger som
kokain och cannabis har även de en lång historia. Ecstasy, LSD och amfetamin
har däremot framställts av moderna tiders kemilaboratorier.
Att berusa sig har i många tidigare kulturer setts som ett sätt att komma i kontakt
med gudarna. Exempel på detta är indianerna i Central- och Sydamerika som för
flera tusen år sedan använde svampar med psykedeliska substanser vid religiösa
ceremonier och i antikens Grekland trodde man att guden Dionysos hade skänkt
vinet till mänskligheten, vilket man prisade honom för.
3.4.3 Effekter av drogen
Vilken ruseffekten blir beror på vilken drog man använder. Man blir avspänd och
upprymd av en liten mängd alkohol, men man blir trött och har svårt att samordna
sina rörelser av en större mängd. Vid missbruk av kokain och amfetamin kan man
få en ökad känsla av kraft och energi medan heroin kan, för en tid, dämpa fysisk
och psykisk smärta.
Dessa droger påverkar allihop medvetandet, det vill säga vår hjärna. När en
person tar droger tillför hon kroppen nya kemikalier, som påverkar hjärnans
kemiska signalöverföring. Olika droger använder olika vägar för att påverka
hjärnan och effekterna skiljer sig därför åt. Lockelsen i drogerna ligger i att de får
människor att må bra. Däremot kan priset bli högt. Hjärnan förändras redan efter
ett glas vin, vilket de flesta klarar utan negativa effekter. Om man däremot
fortsätter kontinuerligt får hjärnan inget tillfälle att återhämta sig. Grunden är
därmed lagd för ett beroende vilket kan komma att överskugga allt annat i livet.
Man måste dock börja använda en drog för att kunna hamna i ett beroende och det
kan givetvis ske på olika sätt. (Agerberg, 2004).
15
3.5 Beroende och missbruk
Billinger & Hüber (2009) menar att vare sig det gäller alkohol eller narkotika är
det en väl etablerad ståndpunkt att personer med missbruksproblematik behöver
behandling.
Inom vården för missbrukare finns det två huvudsakliga förklaringsmodeller. Den
ena menar att den icke accepterade användningen av alkohol eller narkotika beror
på att det utvecklas ett beroende som missbrukaren inte kan stå emot.
Beroendebegreppet ska förklara varför människor fortsätter att använda alkohol
eller narkotika trots att användningen har allvarliga och skadliga konsekvenser för
dem – både hälsomässigt, ekonomiskt och i förhållande till närstående.
Beroendebegreppet är omtvistat i ett samhällsvetenskapligt perspektiv.
Toleransökningen och de fysiska abstinensbesvären ifrågasätts inte och
formuleringarna kring psykiskt beroende, som ska förklara det fortsatta bruket,
har ofta definitioner utan förklaringsvärde. Eftersom många människor använder
alkohol utan problem kan idén om det psykiska beroendet inte knytas särskilt hårt
till alkoholen i sig. Beroendet ses mer som ett samspel mellan alkoholen och
individen och det är snarare den som missbrukar som tillskrivs en psykologisk
eller biologisk beroendeproblematik (Billinger & Hüber, 2009).
I boken Kidnappad hjärna (2004) står att läsa om en professor i psykiatri som är
expert på drogberoende, vid University of Pennsylvania, som anser att tolerans
och abstinens inte är nödvändiga eller tillräckliga villkor för att avgöra om någon
är drogberoende. Han anser även att när man talar om behandling är den stora
utmaningen att förhindra återfall. Det är inte avgiftningen som är det viktigaste.
Han menar att problemen kommer när avgiftningen är klar, då den är den lättaste
delen att behandla i ett beroende. Då avgiftningen är klar måste patienten hela
tiden stå emot tvånget att återgå till drogen. Risken för återfall är mycket stor
(Agerberg, 2004).
Tillbaka till den andra förklaringsmodellen inom vården för missbrukare. Då
anser man att missbruket ska ses som ett symptom på andra problem och att
preparatet i sig är underordnat. Inom narkoman- och alkoholvården har
utgångspunkten att missbruket är ett symptom på psykologiska eller fysiologiska
brister också haft sin plats. Preparatet som missbrukas spelar då en mindre roll
(Billinger & Hüber, 2009).
Enligt Joachim Volckerts (2003), verksam psykolog och psykoterapeut med lång
erfarenhet av kriminal- och narkomanvård, måste ett missbruk av droger alltid
betraktas som resultat av ett till stora delar omedvetet val och som ett försök till
lösning av en svårbemästrad psykologisk situation. Även om drogens kemiska
egenskaper utgör en viktig förutsättning, är de inte orsaken till det starka psykiska
och tvångsmässigt präglade beroendet.
Volckerts (2003) anser att man inte passivt kan falla offer för en drog eller
utveckla ett tvångsmässigt beroende genom nyfikenhet eller påverkan från dåliga
kamrater. Det krävs även sådana psykologiska förutsättningar som gör att drogen
kan användas som medel för lindring och flykt från svåra och besvärande tankar
och känslor, den ska kunna ”göra nytta”. Han menar att ett missbruk i sig inte kan
betraktas som ett symptom eftersom ett missbruk av droger alltid är ett aktivt,
16
kortsiktigt och destruktivt försök att lindra känslomässiga konsekvenser av svåra
psykiska problem.
Johansson & Wirbing (2008) menar att hos personer med drogmissbruk är
psykiska symptom betydligt vanligare än hos andra. De psykiska symptomen kan
vara en anledning till bruket av droger men kan också vara en följd av drogerna.
Vid beroende och missbruk är personlighetsstörningar, ångest, fobier,
depressioner och psykostillstånd vanliga psykiska störningar.
Heilig (2004) anser att man enligt ett medicinskt synsätt kan se att kärndiagnosen
beroende inte är märkvärdigare än högt blodtryck eller diabetes eftersom det finns
en genetisk benägenhet och livserfarenheter som till stor del förorsakas av sociala
faktorer. För att orsaka symptom samverkar dessa. Av personligheten hos
individen påverkas eller avgörs sedan tillståndets förlopp. Enligt Heilig (2004) är
det vedertaget att kalla tillståndet för en sjukdom, som många gånger är avgjord
av huruvida den medicinska professionen kan erbjuda bot eller lindring. Vi
frånkänner inte patientens ansvar för kostvanor och livsval för att diabetes
betraktas som en sjukdom.
Marie Åsberg (2004), professor i psykiatri, anser att beroende inte handlar om en
”svag karaktär”, snarare en förändrad funktion i just det organ som är underlaget
för vår ”karaktär”. Detta på grund av att man regelbundet tillför en
beroendeframkallande drog som bygger om delar av hjärnan och dess
belöningssystem. Likt det medicinska synsätt som Heilig (2004) beskrev, anser
även Åsberg (2004) att beroendesjukdomar inte skiljer sig avsevärt mycket från
andra kroniska livsstilssjukdomar, som exempelvis högt blodtryck och diabetes.
Den som är försiktig med alkohol löper mindre risk att bli beroende, och den som
kan balansera sin kroppsvikt minskar risken för diabetes och högt blodtryck
(Agerberg, 2004).
Forskningen och kunskapen om beroende under de senaste årtiondena har lett
fram till en modern definition av beroende, DSM-IV, som täcker in alla
beroendeskapande droger.
3.5.1 Beroende enligt DSM-IV
Tre eller flera kriterier skall vara uppfyllda under samma tolvmånadersperiod:
1. Tolerans, som kommer till uttryck i antingen behov av större dos (mer än 50 %)
för samma effekt; eller påtagligt minskad effekt vid tillförsel av samma dos.
2. Abstinens, som kommer till uttryck i antingen för drogen specifika symptom vid
avbruten tillförsel; och/eller intag av drog, eller korstolerant drog, för att
lindra/ta bort symptom.
3. Intag av större mängd eller under längre tid än vad som avsågs
(”kontrollförlust”).
4. Varaktig önskan, eller misslyckade försök att minska/kontrollera intag.
5. Betydande andel av livet ägnas åt att införskaffa, konsumera och hämta sig
från användningen av drogen.
17
6. Viktiga aktiviteter (socialt, yrkesmässigt, fritidsintressen) ges upp eller minskas
på grund av droganvändningen.
7. Fortsatt droganvändning trots vetskap att den har orsakat eller förvärrat
fysiska eller psykiska besvär av varaktig eller återkommande natur.
Det centrala i definitionen är att drogen tagit kontrollen över ditt liv. Du kan även
vara beroende utan tolerans och abstinens (Agerberg, 2004).
3.5.2 Vad är ett missbruk?
Missbruk används i dagligt tal som synonym till beroende. Missbrukarvård kallas
dessutom vården av människor som har problem med alkohol eller narkotika. I
DSM-systemet har dock missbruk av droger en egen definition som skiljer sig
från beroende.
3.5.3 Missbruk enligt DSM-IV
Minst ett av följande kriterier ska vara uppfyllt, upprepat eller varaktigt, under en
och samma tolvmånadersperiod.
Symptomen ska dock aldrig ha uppfyllt kriterierna för beroende av denna
substans.
1. Upprepad droganvändning som leder till att personen misslyckas med att
fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet.
2. Upprepad användning av drogen i situationer som medför risk för fysisk skada,
exempelvis vid bilkörning eller arbete med maskiner.
3. Upprepade kontakter med rättvisan som en följd av droganvändningen.
4. Fortsatt droganvändning trots ständiga eller återkommande sociala eller
mellanmänskliga problem.
Enligt DSM är beroende en noga definierad diagnos som innehåller medicinska,
psykologiska och sociala element. Missbruk är däremot vagare och tar mest sikte
på de sociala konsekvenserna. Ett missbruk är mer kopplat till bestämda
situationer eller perioder i livet medan beroende tar tid att utveckla.
Exempelvis missbrukar ungdomar alkohol som dricker sig fulla flera gånger i
veckan, men har sällan hunnit bli beroende. Fortsätter däremot missbruket under
lång tid kan det finnas en stor risk för ett beroende (Agerberg, 2004).
3.6 Dubbeldiagnos
Efter våra fördjupningsavsnitt om schizofreni och beroende/missbruk kan man dra
slutsatsen att dessa två tillstånd är tillräckligt komplicerade var för sig. I följande
avsnitt ska vi förklara vad det innebär att ha båda tillstånden, dubbeldiagnos.
3.6.1 Vad innebär begreppet ”dubbel diagnos”?
Under 1990-talet introducerades begreppet ”dubbla diagnoser” i svensk
missbruksvård. Begreppet brukar avse en diagnostiserad psykiatrisk sjukdom
samtidigt med alkohol- och/eller drogberoende. På 1970-talet dominerade den så
kallade symptomteorin svensk socialtjänst. Man reducerade då missbruket till ett
18
symptom på de känslomässiga problemen och de känslomässiga problemen
reducerades i sin tur till en effekt av missbrukets negativa inverkan på
personligheten. Denna reduktionism stärktes i slutet av 1980-talet med anledning
av introduktionen av Minnesotamodellen1 som betonade just
beroendediagnoserna.
Psykologer, psykiatrer och psykoterapeuter har i utbildningen sin fokus kring
psykiatriska störningar medan socionomer har sin fokus kring sociala
förhållanden. Det var först när professionen alkohol- och drogbehandlare kom
som det fanns en grupp som framförallt kunde fokusera på missbruket.
Reduktionismen har medfört negativa konsekvenser för alkoholister och
narkomaner som inte fått hjälp med sina psykiatriska problem och psykiatrins
patienter har inte fått hjälp med sitt missbruk. Strukturerad diagnostik har sällan
använts vilket har gjort att man inte sett vidden av patienternas problematik.
Patienten har varken fått diagnoser eller ”dubbla diagnoser”.
Begreppet ”dubbla diagnoser” ger intrycket av att det oftast är två samtidiga
problem, vilket är en grov underskattning. Ofta är det fråga om flera samtidiga
diagnoser. Det är vanligt förekommande med personer som missbrukar både
alkohol och/eller flera droger. De kan även uppfylla kriterier för flera psykiatriska
sjukdomar. Problemen som de psykiatriska diagnoserna och missbruket leder till
är heller inte de enda. Många gånger finns det även en stor social problematik.
Personerna är ofta väldigt ensamma och utsatta. Det brukar även finnas en
försörjnings- och boendeproblematik, svaga sociala nätverk och ett kriminellt
beteende. Man skulle således kunna säga att det rör sig om ett ”mångdubbelt
trubbel” (Gerdner & Sundin, 1998).
3.6.2 Vad innebär det för individen?
Personer med dubbeldiagnos är oftast blandmissbrukare. Man brukar säga att det
är ett okritiskt och kaotiskt missbruksbeteende. De missbrukar ofta vad som finns
till hands, det kan vara alkohol, narkotika, bensodiazepiner2 eller lösningsmedel.
Personer med dubbeldiagnos är en grupp som präglas av ett stort lidande och
överdödligheten är i denna grupp stor. Ofta saknas en sjukdomsinsikt och
livsmönstret brukar vara destruktivt. Förmågan att ta ansvar för sig själv eller ta
ansvar i andra relationer kan också saknas. Man lever i missbrukarkretsarnas
”utmarker” på grund av den psykiska störningen och det avvikande beteendet.
Möjligheten för självläkning hos dessa patienter är mycket liten varför det är
viktigt att tillgodose vårdbehovet, både ur en medmänsklig och ur en
samhällsekonomisk aspekt. Att gruppen lever i stor utsatthet och i stort personligt
lidande är också en aspekt som är viktig att beakta. Det krävs en långvarig och
kvalificerad rehabilitering för dessa patienter. Deras komplicerade problematik
1 Minnesotametoden (eller tolvstegsprogrammet) kommer från Anonyma
Alkoholisters gemenskap som startade i USA 1935. Filosofin går ut på att
människor som är drogberoende hjälper varandra i en gemenskap, och genom
identifikationen med andra drogberoende får deltagaren insikt och styrka och kan
börja ta ansvar för sitt tillfrisknande (Minnesotaweb).
2 Bensodiazepiner är internationellt accepterade standardmedel vid behandling
av sjukliga ångesttillstånd och tillfälliga sömnstörningar. De har även i
varierande omfattning kommit att användas vid behandling av lindrigare former
av oro och ångest (CAN, 2005).
19
ställer höga krav på kompetensen hos de som driver behandlingen. Det gäller både
kunskapen kring den psykiatriska problematiken och missbruket (Socialstyrelsen,
1996).
Det innebär en stor belastning för individen att ha en dubbeldiagnos. Det är därför
viktigt att man samordnar behandlingen av båda tillstånden för att undvika risken
för ett negativt förlopp. En risk som faktiskt är större än om man endast har ett av
problemen. Jämfört med de som endast har en av diagnoserna finns där en ökad
risk för de med dubbeldiagnos att återfalla i missbruk om den psykiska
problematiken inte behandlas. Det finns även en ökad risk för försämring av det
psykiatriska tillståndet om inte missbruket uppmärksammas, problem i relationer,
fysisk ohälsa och försämring av den sociala funktionen.
Patienter med dubbeldiagnos ingår i en högriskgrupp för självmord och
självmordsförsök. Av de som tar livet av sig har mellan 25-40 % alkoholproblem.
Personer med dubbeldiagnos har i högre utsträckning gjort självmordsförsök
tidigare i sitt liv än personer som endast har ett missbruk. Detta är riskfaktorer
man måste ha med sig i arbetet med dessa personer.
Jämför man med personer som endast har en diagnos finner man inom vård och
behandling att personer med dubbeldiagnos har fler slutenvårdstillfällen, söker
oftare akut vård och vårdtiderna är som regel längre. Ofta avbryter patienterna
även sin behandling i förtid och följer ordinationer sämre. Den bristande
följsamheten i behandlingen och de upprepade akutbesöken tyder på att
behandlingen inte samordnats och att dubbelproblematiken inte har identifierats
(Gerdner & Sundin, 2008).
3.6.3 Hur vanligt är det med dubbeldiagnoser?
En tvistefråga inom narkotikaområdet är hur många av missbrukarna som har en
dubbeldiagnos. Eftersom psykisk störning är ett övergripande begrepp som inte är
entydigt definierat går sifferuppgifterna isär. Begreppet inbegriper såväl lättare
psykiskt symptom som djupgående personlighetsstörningar, psykotiska störningar
och sjukdomar av olika slag, affektiva tillstånd som depression och mani,
ångesttillstånd som panikångest, tvångssyndrom och olika fobiska tillstånd.
En undersökning har gjorts i Norge av en forskargrupp som granskat den psykiska
hälsan hos 462 narkotikamissbrukare i olika typer av behandling. Innan
personerna inlett sina behandlingar hade 58 % lidit av ångest, 61 % av depression,
62 % hade haft självmordstankar och 46 % hade gjort självmordsförsök.
En annan forskargrupp gjorde en femårsuppföljning av patienter som varit
föremål för narkomanvården. Där indelades 78 % som lidande av någon typ av
personlighetsstörning och 10 % led av en psykos. Många av dessa personer hade
stora problem med att fungera i samspel med andra människor. Nära 60 % uppgav
att de mådde psykiskt dåligt. Personer med dubbeldiagnos är en grupp av
människor som alltid har mått dåligt. Många har ett stort lidande och en hög andel
somatisering, depression, ångest, fobisk ångest, interpersonell sensitivitet,
hopplöshetskänslor och självmordstankar.
När det gäller dessa uppgifter kan det finnas vissa förbehåll eftersom det inte är
lätt att veta vilka beteenden som är genuina hos en person och vilka som handlar
om ett inlärt normsystem som följer av att vara tung narkotikamissbrukare. Dessa
20
beteenden skulle då följaktligen förändras då missbruket upphört (Svensson,
2005).
3.6.4 Varför drabbas man?
Det finns fyra möjligheter man brukar tänka sig vara anledningen till hur
dubbeldiagnoser utvecklats. Den psykiska störningen har antingen föregått
missbruket, eller så har missbruket debuterat först medan den psykiska störningen
är en konsekvens av missbruket. Ska man ställa en diagnos gällande psykisk
störning ska personen vara avgiftad. Under avgiftningen kan de psykiska
symptomen vara påtagliga och man måste då behandla abstinensen. En annan
teori är att det finns en gemensam bakgrundsfaktor, en sårbarhet som kan bana
väg för missbruket och den psykiska sjukdomen. Till sist kan det vara så att
tillstånden interagerar och växelvis förstärker varandra negativt. Enligt de flesta
studierna är det den psykiska sjukdomen som kommit först. Det är en slutsats som
mest är utpräglad i studier av kvinnor (Gerdner & Sundin, 1998).
Enligt Meuser (2005) finns det flera skäl till att det inte är särskilt intressant att
hitta orsaker till sjukdomen eller fastställa i vilken ordning sjukdomarna
debuterade. Allvarlig psykisk störning och missbruk har båda en tendens att
utvecklas gradvis utan någon klar avgränsning av debuten. Därför är det svårt att
veta tidsordningen för debuten av tillstånden.
I jämförelse med befolkningen i stort finns det en ökad risk för patienter med
allvarlig psykisk sjukdom, som schizofreni eller bipolär sjukdom, att samtidigt
utveckla ett missbruk. En mängd negativa följder kan följa för dessa personer då
de även utvecklar ett missbruk. Det kan vara hemlöshet, ökad frekvens av återfall,
HIV-infektion, rättsliga problem och återintagning på sjukhus. Det finns lite
kunskap om orsakerna till den ökade dubbelsjukligheten trots den stora andelen
missbrukare bland människor med svår psykisk sjukdom. Den övergripande
samhällsfaktorn som bidragit till högre frekvens av missbruk är dock
avinstitutionaliseringen. Alkohol och narkotika blir mer tillgängligt utan den
skyddande miljön som finns i en institution (Meuser, 2005).
3.7 Behandling för personer med dubbeldiagnos
Det är ofta en krävande uppgift att behandla patienter med en psykisk sjukdom
som samtidigt har ett missbruk. Det handlar om en omfattande och långvarig
hjälp. Många gånger upplevs de som besvärliga patienter på grund av deras
mångfacetterade problematik i kombination med svårigheter att följa den
uppgjorda planeringen. Därför prioriteras denna grupp lågt när de ska konkurrera
med andra patientgrupper inom psykiatrin (Gefvert, 2005).
Personer med dubbeldiagnos är en oerhört heterogen grupp. Det handlar, som vi
tidigare skrivit, ofta om flera olika missbruk och flera psykiatriska diagnoser.
Vilket stöd som ska ges till dessa patienter kan därför se mycket olika ut. En
person med schizofreni och missbruk behöver inte ha samma behov som en
person med antisocial personlighetsstörning och missbruk (Öjehagen, 1998).
Patienter med dubbla diagnoser hamnar ofta i en gråzon mellan missbruksvården
och psykiatrin. Psykiatrin menar att missbruket ska behandlas innan behandling
för den psykiska sjukdomen kan ta vid och missbruksvården vill att den psykiska
sjukdomen ska behandlas innan man kan starta en behandling för missbruket.
Behandling för både den psykiska sjukdomen och missbruket kan ges, men då
21
sker den ofta parallellt i separata vårdsystem. Finns där ingen gemensam strategi
eller samverkan leder det ofta till att patienten inte fullföljer båda behandlingarna
(Gefvert, 2005).
3.7.1 Integrerad behandling
Rapporter har visat att resultatet ofta blir bättre om man behandlar både
missbruket och den psykiska sjukdomen samtidigt, istället för var för sig. I en
fokusrapport (2004) av en projektgrupp från Stockholm där Tom Palmstierna var
projektledare, går det att läsa om denna integrerade behandling. Där står att en av
anledningarna till att denna rapport framställdes var för att man såg att nya
behandlingssätt kom fram inom beroendevården och den psykiska vården, men
för de patienter som hade båda diagnoserna hände inte så mycket. Man kunde
tydligt se bristfällig samordning mellan de olika aktörer som ska vara inblandade i
behandlingen av psykiskt sjuka missbrukare. Det man kunde vara överens om var
just den integrerade behandlingen, att båda problemen ska behandlas samtidigt
och i fas med varandra och i nära samarbete med socialtjänst och andra hjälpande
organisationer (Palmstierna, 2004).
Syftet med rapporten var att undersöka det aktuella utbudet av vård för psykiskt
sjuka missbrukare, samt föreslå för landstinget hur man, genom att anpassa sitt
vårdutbud, kan förbättra samordningen mellan aktörerna.
Det finns några viktiga komponenter att tänka på när det gäller integrerad
behandling. Först och främst ska behandlingen vara uppsökande. Behandlarna ska
alltså vara beredda på att komma hem till patienterna i den mån det är möjligt, så
att patienterna ska slippa komma till mottagningar och kliniker som kan kännas
skrämmande.
Behandlingen ska handla om omlärning. Det gäller att försöka ändra på sådana
vanor som har med drogintag att göra och komma på andra saker som patienten
ska göra istället. Patienten måste lära sig att hantera motgångar och stress på andra
sätt än att fly in i drogernas värld. Om omgivningen påverkar allt för mycket, får
patienten vara beredd på att byta vänkrets för att förändring ska ske.
Det är otroligt viktigt att patienten är delaktig i sin behandling. Beslut ska fattas i
samråd mellan patient och behandlare. Även anhöriga ska vara underrättade om
hur behandlingen ska gå till. Delaktighet i behandlingen leder till att patienten
följer sin behandling mer noggrant och resultaten blir bättre.
Kortvarig behandling hjälper inte. Behandlarna måste vara inställda på ett
långsiktigt behandlingsåtagande. Eventuell läkemedelsbehandling ska ske
integrerat med den psykosociala.
Sist men inte minst måste man komma ihåg att utveckla behandlingen i samspel
med patientens motivation och samarbetsförmåga, som kan pendla oerhört mycket
i perioder. Man måste förstå att man inte kan ha samma tempo och förvänta sig
lika mycket av patienten hela tiden utan kanske istället sänka målen en aning när
patienten har en ”dålig period” (Palmstierna, 2004).
3.7.2 Case management i arbetet med dubbeldiagnos
Case management är ett arbetssätt som fokuserar på individen. Metoden anpassas
efter behov som finns hos patientgruppen och förutsättningarna som finns i
22
organisationen. Patienten ska vara inkluderad i arbetet och målen som eftersträvas
ska vara patientens egna mål (Malm m.fl. 2009).
Case management började som vi tidigare nämnt som en enda grundmodell och på
senare tid har minst sex modeller vuxit fram ur denna grundmodell. Vidare kan
man dela in dessa sex i tre huvudmodeller som här presenteras:
Mäklarmodellen. I denna modell har case managern en ganska liten del i själva
arbetet med individen. Istället har han/hon som uppgift att utreda behoven hos
individen, utveckla en vårdplan och sedan se till att andra vårdgivare följer den
planen.
Resursmodellen. Resursmodellen fokuserar på individens resurser och positiva
egenskaper istället för brister. I team försöker man finna och bygga på individens
resurser och platser i samhället där individen kan utvecklas och öka sitt
självbestämmande. Här har case managern en stor del i arbetet, ofta i nära kontakt
med individen.
ACT-modellen. En tredje modell är Assertive Community Treatment (ACT)modellen som utvecklades på 1970-talet. Det är samhällsbaserat och arbetar med
behandling och rehabilitering. I denna modell jobbar man som ett tvärdisciplinärt
team som gemensamt utför den största delen av jobbet och har samma ansvar för
individen. Detta arbete utförs oftast i individens hem, eller platser som känns
trygga och välbekanta för individen (Lindström, 2002). ACT-modellen är den
modell inom case management som har störst evidensbaserat stöd (Nilsson, 2006).
En case manager som tar på sig ett uppdrag får räkna med att det kan handla om
ett flerårigt arbete. En case manager behöver inte ha en speciell profession, denna
uppgift kan läkare, sjuksköterskor, skötare, socionomer, arbetsterapeuter m.fl. ta
på sig. Case managern är som spindeln i nätet och måste vara beredd på det mesta.
Som sin klients ombudsman är det case managern som ska hålla i samarbetet
mellan vårdgivare och klient, och dess nätverk. Kontakten med anhöriga är en
viktig del i arbetet. Utöver detta ska case managern även vara ansvarig för
klientens juridiska rättigheter, vara utbildare, ”rolemodel” och problemlösare
(Malm, 2002).
I arbetet som case manager, främst inom ACT-modellen, kan man säga att man
går igenom tre faser med sin klient. Den första handlar om att upptäcka hinder och
problem, men även resurser. Man pratar mycket om vad som behövs förbättras,
vad som krävs för att ge individen livskvalitet. Här går man även igenom
individens nätverk.
I nästa fas kallas alla i individens sociala nätverk till ett möte där en
utvecklingsplan framarbetas. Här går man också igenom vilka mål som man ska
arbeta för och dessa ska klienten ha varit med och bestämt. Det är viktigt att
klienten hela tiden känner sig delaktig. I utvecklingsplanen ska även finnas med
en krisplan med åtgärder som ska tas till om klienten får ett återfall. Efter detta
påbörjas arbetet med planen och då har man kommit in i fas tre. Case managern
har nu som uppgift att se till att arbetet går som det ska och att planen följs. Vid
möten som följer ska man gå igenom planen och se om ändringar behövs göras
(Nilsson, 2006).
23
3.7.3 Motiverande samtal
Syftet med det motiverande samtalet är att hjälpa människor till förändring. Det är
en metod som är evidensbaserad och som bygger på samarbete. En viktig del i det
motiverande samtalet är att det är klienten som tar initiativ till förändring,
terapeuten ska bara finnas med som stöd. Övertalning får inte förekomma, då har
man kommit ifrån det motiverande samtalet. Man ska nå klienten på ett ickekonfrontativt sätt och få klienten i största möjliga mån att själv inse vilka
förändringar som behövs göras. Terapeuten ska vara mottaglig och uppmärksam
på klientens vilja och motivation till förändring men det ska aldrig vara något som
man tvingar på eller övertalar klienten till.
Relationen mellan terapeut och klient ska vara nästan som ett partnerskap och inte
så mycket expert-mottagare av expertishjälp. Hierarkin kan då blir allt för påtaglig
och det kan vara svårt att nå fram till klienten.
Metoden får inte bli en fyrkantig teknik som ”tillämpas” på människor, på ett och
samma sätt hela tiden utan man ska inse möjligheterna att forma det motiverande
samtalet och anpassa det till varje klient. Det får heller aldrig bli manipulerande
för då har man förlorat grundprinciperna för det motiverande samtalet
(Motivational Interviewing, 2001).
3.7.4 Kognitiv terapi
Den kognitiva terapin har flera olika influenser, bland andra teorin om barnets
kognitiva utveckling av Jean Piaget och Bowlbys anknytningsteori. Den som först
tog denna inriktning till Sverige var professor Carlo Perris i slutet på 1970-talet.
Kognitiv terapi handlar om att vägleda och hjälpa patienten att förändra något.
Detta ska göras genom att få patienten att upptäcka och känna igen sina
dysfunktionella tankar, ifrågasätta dem och sedan ersätta dem med funktionella
tankar. Eftersom dessa tankar även kan påverka ens handlande så hjälper den
kognitiva terapin också till att ändra felaktiga beteenden och känslor.
Dysfunktionella tankar kan till exempel vara att man generaliserar sig själv. Ett
enda misslyckande kan då leda till att man inte tycker sig duga till någonting. Det
kan också vara negativa förutsägelser, att man redan från början ställt in sig på att
misslyckas. För vissa kan det vara allt eller inget som gäller, om man får ett enda
fel på ett prov man skriver ser man det som ett totalt misslyckande.
Inom kognitiv terapi för patienter med dubbeldiagnos är relationen mellan
terapeut och patient otroligt viktig. Båda ska veta vad de uppsatta målen är och
vad man arbetar för. Båda ska även vara införstådda med problematiken och vad
patienten faktiskt ser som ett problem. Vad gäller drogerna kan det vara bra att
tydligt kartlägga hur missbruket sett ut över tid sedan patienten började och hur
drogerna har påverkat patientens liv (Stigfur, 1998).
4. TEORI
Med vårt ämne i åtanke har vi kommit fram till en teori som lämpar sig bra i vår
uppsats och som vi kommer knyta an till i vår diskussionsdel.
24
4.1 Antonovsky och hans salutogenetiska teori
Aaron Antonovsky var lite av en banbrytare när han kom med ett helt nytt synsätt,
det salutogenetiska. Han tyckte att allt för många var så inriktade på det
patogenetiska synsättet, det vill säga varför människor blir sjuka. Istället ville han
undersöka vad det är som gör att människor förblir friska trots svårigheter och
påfrestningar (Tamm, 2002).
Antonovsky föddes 1923 i Brooklyn, USA.1960 emigrerade han till Israel och
blev där prefekt vid Institutionen för hälsosociologi vid Hälsovetenskapliga
fakulteten på Ben Gurion University of the Negev i staden Beersheba. Han var
även professor i medicinsk sociologi. Antonovsky undersökte hur sjuklighet och
dödlighet kan se ut i olika samhällsklasser och hur det kan skilja sig över tid
(Antonovsky, 2005).
Den holistiska synen på människan, som Antonovsky förespråkar, innebär att se
människan i hela dess sammanhang. Där samverkar alla faktorer, såsom kön,
klass, livshistoria och kultur och tillsammans påverkar de vissa val människan gör
i livet som rör hälsan och livet i övrigt. Antonovsky menade att människan,
genom att lära sig hantera stressituationer i livet och spänningar som uppstår
genom dem, kan skapa hälsa och stå emot att falla in i sjukdom och ohälsa
(Tamm, 2002).
4.1.1 KASAM – Känsla av sammanhang
Utifrån det salutogenetiska synsättet har KASAM vuxit fram. KASAM är den
svenska översättningen av det som Antonovsky kallade för SOC (sense of
coherence) och betyder känsla av sammanhang. För att komma fram till KASAM
behöver vi begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet.
Begriplighet står för att människan behöver information som är tydlig och
sammanhängande och en människa med hög begriplighet förväntar sig att
informationen hon får ska vara just det (Tamm, 2002). Hon förväntar sig alltså att
kunna förutsäga kommande händelser i livet och om de inte är förutsägbara, utan
kommer plötsligt och överraskande, ska hon i alla fall kunna förklara och förstå
dem. Antonovsky har själv utfört intervjuer med ett antal människor och de som
låg högt i sin KASAM beskrev hemska händelser de råkat ut för som utmaningar,
men samtidigt något de lärt sig något av, en erfarenhet (Antonovsky, 2005).
Hanterbarhet handlar om att kunna ta fram de resurser som behövs när man står
inför en negativ eller stressande livssituation, det kan vara resurser man har inom
sig själv eller i form av till exempel familj, vänner eller professionell hjälp. En
människa med hög hanterbarhet har dessa resurser och klarar av även de negativa
situationer hon ställs inför i livet. Hon ser inte sig själv som ett offer utan inser att
livet även bjuder på svårigheter och klarar av det. Detta tar oss vidare till den
tredje och sista komponenten (Tamm, 2002).
Komponenten meningsfullhet kallade Antonovsky för motivationskomponenten.
Den innebär en känsla av att det finns en mening med livet och dess innehåll. En
människa med hög grad av meningsfullhet ser en mening även med det dåliga
som drabbar henne och hittar sätt att ta sig igenom det. Hon försöker se
svårigheter som utmaningar och olyckor och negativa händelser som en del av det
oundvikliga under livets gång och låter det inte bryta ner henne utan satsar istället
på att klara av det.
25
Allt detta tillsammans skapar en känsla av sammanhang. Antonovsky ser dock
meningsfullhet som den viktigaste komponenten. Han menar att så länge man ser
en mening med saker som händer en så klarar man ändå av det mesta. Då finner
man sätt att hantera och begripa situationen. Men om komponenten
meningsfullhet är låg kommer knappast hög hanterbarhet eller hög begriplighet bli
långvariga och sedan kan det bli svårt att hitta motivation till de komponenterna.
Man orkar helt enkelt inte engagera sig. Efter meningsfullhet skulle Antonovsky
säga att begriplighet kommer i betydelse då han menar att något man inte förstår
kan man förmodligen heller inte hantera (Antonovsky, 2005).
Även om Antonovsky har rangordnat de olika komponenterna efter betydelse så
menar han att det ändå är deras samspel som är det viktiga och som skapar en
helhetsbetonad känsla av sammanhang eller brist på det. Antonovsky säger att om
man kan hantera sitt liv och hålla sig vid god hälsa så har man en hög känsla av
sammanhang (Tamm, 2002).
5. RESULTAT
Resultatet kommer att tematiseras utifrån de kategorier som hittats i samtliga
intervjuer. Dessa kategorier är patientens behov, integrerad behandling, begreppet
dubbeldiagnos, behandling, funktionsnedsättningar och sociala problem.
5.1 Presentation av respondenter
Vi valde att utföra våra intervjuer på tre olika verksamheter i Skåne där personer
med dubbeldiagnos ingår i patientgruppen. De arbetsplatser vi valde att besöka
var en dubbeldiagnosmottagning, en av psykosklinikens slutenvårdsavdelningar
och beroendecentrums metadonmottagning. På dubbeldiagnosmottagningen har vi
intervjuat tre i personalen. En kurator, en skötare och en sjuksköterska. På
psykoskliniken har vi intervjuat en skötare och på beroendecentrums
metadonmottagning har vi intervjuat en specialistläkare.
5.1.1 Dubbeldiagnosmottagningen
På dubbeldiagnosmottagningen arbetar man i team där det ingår
psykiatrisjuksköterskor, kurator, skötare och läkare. Mottagningen har funnit i sex
år och tar emot män och kvinnor över 18 år som har en psykosdiagnos eller
vanföreställningssyndrom kombinerat med ett aktivt missbruk. De har strikta
diagnoskriterier. Vad gäller missbruket kan det handla om allt från alkohol till
kat3. Oftast handlar det om ett blandmissbruk.
3 Kat kommer från växten Catha Edulis som växer på Afrikas horn, Arabiska
halvön och andra regioner, särskilt i Afrika, där betingelserna är tillräckligt
gynnsamma. I Sverige används kat främst av inflyttade från de områden där kat
odlas. Inom gruppen cirkulerar uppgifter om att mer än hälften av de vuxna
männen använder kat tämligen regelbundet. Det är inte alls lika vanligt att
kvinnor tuggar drogen. Kat är narkotikaklassat i Sverige sedan 1989 (CAN,
2008).
26
På mottagningen finns det 30 platser och fördelningen brukar vara 70 % män och
30 % kvinnor. På dubbeldiagnosmottagningen räknar man med att en kontakt kan
hålla på i tio år, men det finns ingen bortre gräns. Man anser att långsiktig
behandling är viktigt och att det är en grundpelare för att vården ska fungera.
5.1.2 Psykoskliniken
På kliniken arbetar socionomer, skötare, sjuksköterskor, underläkare, överläkare
och en psykolog som är knuten till avdelningen. Till denna avdelning ska helst
personer med schizofreni och psykoser komma, alla som hallucinerar, men även
personer med depressioner, ångest och självskador. Avdelningen har 12 platser
och könsfördelningen är relativt jämn. Patienterna kommer oftast själva, men
ibland med polis. De kan komma frivilligt eller på LPT (Lagen om psykiatrisk
tvångsvård). Kontakten brukar vara två-tre månader, men kan också vara längre,
som ett år.
Den psykiska sjukdom som är vanligast förekommande på avdelningen är
schizofreni. Flera av avdelningens patienter har en dubbeldiagnos. Vad gäller
missbruket är ett blandmissbruk vanligt, men man ser även mycket av amfetamin
och hasch.
5.1.3 Beroendecentrums metadonmottagning
På mottagningen arbetar läkare, sjuksköterskor, skötare och kuratorer.
Inom beroendecentrums verksamhet försöker man hjälpa och behandla personer
med någon sorts beroendeproblematik. Det kan handla om alkohol, narkotika eller
läkemedel. Det stora antalet har ett alkoholmissbruk.
Till metadonmottagningen kommer personer med ett heroinmissbruk. De patienter
som har dubbeldiagnos försöker man även ge behandling för den psykiatriska
problematiken. Metadonmottagningen har ungefär 260 patienter och
könsfördelningen brukar vara 70 % män och 30 % kvinnor.
För att underlätta dels för oss när vi skriver och för våra läsare så kommer vi i
denna del förkorta dubbeldiagnosmottagningen till DD, beroendecentrum till
BCM och psykoskliniken till psyk. Det kan under läsningens gång tyckas att DD
är en aning överrepresenterat men det är helt enkelt för att vi där har gjort tre
intervjuer och på de andra ställena endast en. Vi har ändå valt att redovisa våra
intervjuer så här och inte respondenterna var för sig eftersom vi är mer
intresserade av vad själva verksamheterna står för.
5.2 Patientens behov
Vilka behov en person med dubbeldiagnos har ser givetvis olika ut beroende på
vem man frågar. Svaret blir troligtvis ett om man frågar personalen och ett annat
om man frågar patienterna.
I vår uppsats utgår vi från personalens perspektiv och samtliga av våra
respondenter menar att man som personal ibland ser behov som inte patienterna
håller med om. Enligt personalen på DD får man olika svar på vilka de primära
behoven är beroende på vilken av patienterna man frågar.
Ett exempel på hur fel ett möte mellan patient och personal, i detta fall en
myndighetsperson, kan bli berättar en av respondenterna på DD om. I exemplet
anser man sig veta vilket behov en person har, utan att ta reda på vad patienten
27
själv anser sig behöva. Respondenten berättar om en händelse där en patient från
DD hade varit hos en socialsekreterare och ansökt om ekonomiskt bistånd för att
kunna köpa en mobiltelefon, vilket han inte fått. Socialsekreteraren hade däremot
velat ge honom bistånd till en vinterjacka eftersom det var kallt ute och hon ansåg
att han behövde en jacka istället. Patienten hade blivit mycket upprörd och ledsen
över beslutet och så småningom hade det kommit fram att han behövde
mobiltelefonen för att kunna ringa till sitt barn på julafton. Socialsekreteraren
hade aldrig frågat personen i fråga vad han behövde en mobiltelefon till, utan hon
hade ansett att vad personen behövde var en jacka för att kunna hålla sig varm.
Enligt oss är detta ett bra exempel som visar hur olika man tänker när det kommer
till just behov. Under våra intervjuer har vi frågat personalen vilka behov som
finns hos personer med dubbeldiagnos. Men vi har också frågat dem vilka behov
patienterna anser vara de mest primära. I det kommande avsnittet kommer vi att
presentera vilka behov som varit återkommande då vi intervjuat personalen.
5.2.1 Stabilt och tryggt boende
Att personer med dubbeldiagnos har ett stort behov av ett tryggt och permanent
boende är något som vi under uppsatsarbetet förstått är bland det mest primära för
att behandlingen ska fungera framgångsrikt. Ofta leder en allvarlig psykisk
sjukdom och ett missbruk till problem med just boende. Störande beteende och
hyresskulder kan leda till uppsägning och det kan därmed vara svårt att få en
lägenhet på den öppna bostadsmarknaden (Gefvert m.fl. 2005).
Många patienter som kommer till DD första gången saknar ett boende och då är
det vad man måste börja ta tag i. Enligt personalen anser även patienterna att ett
tak över huvudet behövs innan man kan börja med någon form av behandling.
”Det är väldigt svårt att ta itu med någonting, även om du vill och du längtar
efter någonting annat, (…) om man inte har en plats att återvända till”.
Enligt personalen på DD finns det en sak som alla patienter har gemensamt när
det gäller behov och det är behovet av en trygg plats, ett boende. Osäkerheten när
det gäller boende, att bo på härbärge, korta lösningar, skapar onödiga hinder för
att komma vidare.
Personalen på DD menar även att man som personal har sitt eget tänk och i sitt
eget liv hade man gjort på ett visst sätt. Men ens egna val behöver inte vara de
som patienten hade gjort. Man måste därför hålla isär vad man själv och vad
patienten anser vara de största behoven.
”Det patienten upplever som det nödvändigaste är kanske inte det som jag tycker
är det nödvändigaste. Och då kanske man får börja med att hjälpa patienten med
det patienten tycker är viktigast, för att den sen ska kunna acceptera det som jag
tycker är viktigast”.
Vår respondent på BCM anser att det är viktigt att försöka hjälpa patienten med
alla områden parallellt. För de mest utsatta patienterna är ett boende och
försörjning viktiga faktorer att ta tag i först och att inte på en gång börja
medicinera.
28
Har man en dubbeldiagnos är det lätt att fastna i ett boende som är avsett för
tillfälligt bruk vilket kan försvåra möjligheterna för behandling. Det borde finnas
flera olika slags boendeformer för dessa personer, både institutionsliknande och
egna boenden. Stödet vissa personer behöver ska vara anpassat efter patienten och
insatserna ska vara stabila. För de personer som är ensamboende kan ett anpassat
stöd i form av exempelvis städ, tvätt, matlagning eller hjälp med den dagliga
hygienen fungera bra. Insatserna måste vara flexibla och kunna ökas om patienten
behöver mer stöd. Är man svårt sjuk och inte får ett tillräckligt stöd kan man ha
svårt att hantera det ansvar som följer av att ha en egen lägenhet. Resultatet kan då
bli konfrontationer med grannar och störningar (Meuser, 2005).
En av respondenterna på DD hade önskat att någon tog mer ansvar och insåg att
dessa patienter behöver väldigt mycket stöd. Och även om man inte önskar
tillbaka tiden med institutioner fungerar det inte för alla patienter att ta så mycket
eget ansvar som man idag förväntas göra. Respondenten anser att samhället har
släppt för mycket när det gäller ansvaret för de svaga i samhället.
5.2.2 Långsiktig behandling
Patienter med dubbeldiagnos har ett stort behov av ett behandlingsarbete från en
terapeut eller ett behandlingsteam som kan upprätthållas under en lång tid.
Framför allt de som har svåra ihållande psykiska sjukdomar. Oavsett om patienten
blir drogfri eller inte bör en terapeutisk relation finnas med patienten. Detta kan
underlätta för patienten då den ofta förflyttas mellan olika behandlingsnivåer.
Terapeuten i öppenvården bör exempelvis ha kontakt med personalen inom
slutenvården om en patient tas in på sjukhus då sjukdomen blivit sämre. Detta
underlättar eftervårdsplaneringen och har som syfte att åstadkomma en bra
behandlingsplan. Terapeuten bör även besöka eller ha telefonkontakt med
patienten under sjukhusvistelsen om det är möjligt (Daley, 2005).
”(…)följsamhet, mer som vi arbetar här på DD-mottagningen”
En av respondenterna talar kring vikten av följsamhet, vilket de arbetar mycket
med på DD. Respondenten anser att patienterna hade behövt någon som hade
funnits vid deras sida, ungefär som en case manager. En person som skulle vara
mer än ett personligt ombud, någon som följer patienten och hjälper till med det
den behöver, men givetvis även ställer krav ibland. Patienterna hade även behövt
någon som ser till att de exempelvis kommer iväg till socialtjänsten och
samordnar alla vårdgivare som finns runt patienten. Som hjälper patienten utan att
trampa på tårna och tar ansvar då patienten behöver något, till exempel medicin.
Även på beroendecentrums metadonmottagning anser man att följsamheten är
viktig och vården är därför inte tidsbestämd. På metadonmottagningen har man
märkt att risken för återfall i missbruket är stor vid uttrappningen av metadonet
och man undviker därför helst att tala om just tid med patienterna. Man vill att
patienterna ska ha varit stabila i ett par år innan man trappar ut behandlingen.
Patienterna får mer eget ansvar ju längre tiden går och kontakten glesas ut.
Exempelvis får patienterna så småningom själva börja hämta ut sin medicin på
apotek.
På DD finns ingen gräns för hur länge en kontakt med patienten ska vara. Det är
upp till patienten hur ofta och när patienten vill träffas. Det viktiga är att det
fungerar för patienten. Att skapa en relation med personalen kan ta tid för
29
patienterna med dubbeldiagnos och därför är det mycket viktigt att personalen kan
anpassa sig. På DD vet man att tidsgränser inte fungerar med deras patienter och
grundpelaren är att kunna åstadkomma något, även om det är något litet.
”Huvudmålet är att bli utskriven, att inte vara inlagd. Börja gå på öppenvården
istället”.
Vår respondent på psyk berättar att det längsta han varit med om att en patient
varit inlagd är ett år. Annars brukar det handla om allt från två-tre dagar till två-tre
månader.
På psykoskliniken satsar de inte på samma sätt på en långsiktig vård, eftersom det
är en slutenvårdsavdelning och man där tar emot patienterna i det mer akuta
skedet. Däremot är vikten av en behandling efter sjukhusvistelsen viktig för att en
långsiktig behandling ska kunna ske.
Respondenten på psyk anser att det primära behovet för personer med
dubbeldiagnos är att sluta missbruka. Han menar att man på psykoskliniken inte
får någon kvalificerad behandling för missbruket och därför är målet inte att
behålla dem på kliniken. När det gäller missbruket kan personalen inte göra
mycket mer än att prata med patienterna om att de bör sluta missbruka. Efter
vårdtiden på psykoskliniken kan patienten däremot behöva stöd från BCM och där
anser vår respondent från psyk att kommunikationen ibland brister. Respondenten
anser att det finns få riktlinjer om hur samarbetet ska ske mellan BCM och psyk
och därför fungerar det inte heller särskilt väl. Detta kommer vi återkomma till
längre fram.
5.3 Integrerad behandling
Som vi redan konstaterat är vikten av integrerad behandling otroligt stor. Det går
att läsa i litteraturen och det var något våra respondenter var helt överens om.
Behandling av dubbeldiagnos går att få i följd efter varandra, parallellt med
varandra eller integrerat med varandra och det har definitivt visat sig att den
integrerade behandlingen är mest effektiv. Anledningen till det är att man då
slipper splittra patientens problem till olika instanser utan tar hand om hela
sjukdomsbilden i samma behandlingssystem. Det kräver dock en speciellt utbildad
personal i både psykiatrisk vård och missbruksvård för att uppnå önskvärt resultat
och ge den behandling patienterna behöver (Daley, 1998). Där det finns brist på
denna anpassade behandling svarar inte patienterna lika bra på behandlingen och
resultaten blir sämre (Salloum, 1998).
På DD säger en av våra respondenter så här:
”Det är ju det vi bedriver, en integrerad behandling. För vi jobbar ju samtidigt
med psykossjukdomens symptombild och missbruket. Vi väntar inte på att något
ska bli bättre(...)”
En annan av våra respondenter på DD ansåg att vikten av integrerad behandling är
oerhört stor och menade att det kan vara svårt att bedriva sådan behandling på
olika ställen och att de därmed har stor fördel på dd-mottagningen att kunna ha det
samlat.
30
5.3.1 Bristande samarbete
De flesta är överens om att samarbetet definitivt skulle kunna fungera bättre. På
psyk berättar vår respondent att det är en ständig diskussion mellan dem och BCM
om vems patienten är. Om de vill skicka över en patient med missbruksproblem
till BCM så vill de i sin tur ibland inte ta emot patienten för att han/hon har
schizofreni och de tycker då att det psykiska är den största biten. Vår respondent
menar att det handlar om okunskap om psykoser och att det är vanligt att man är
rädd för en person med vanföreställningar.
”Det är ofta det det blir bråk om, ja diagnoser och sånt.”
Vi har förstått att många delar denna åsikt men vissa uttrycker det lite mer
försiktigt. På BCM kommenterar vår respondent det så här;
”Visst kan det vara så ibland men jag tycker att det viktiga, det är ju att i den
akuta situationen, alltså när patienten söker akut, för att patienten mår dåligt på
något sätt, då är ju det viktiga vad patienten söker för. Jag menar även om
patienten har ett alkoholberoende till exempel men idag råkar vara psykotisk, så
även om patienten inte har haft någon kontakt inom psykiatrin tidigare så ska ju
patienten till psykiatrin, och inte till beroendecentrum. Det är ju psykosen som
måste behandlas, inte alkoholberoendet, just då.”
Vår respondent fortsätter med ett exempel från andra hållet;
”En patient med schizofreni som har druckit alkohol i tre månader och slutat och
är jätteabstinent, ska inte ligga på psyk utan ska ju ligga på beroendecentrum.
Det är inte schizofrenin som orsakar några bekymmer just då utan det är ju
alkoholabstinensen. Så egentligen tycker jag inte att det är så himla komplicerat
men jag är ju medveten om att det gafflas en del ibland.”
Vår respondent menar att om man bara pratar med varandra så kan man ofta få det
att fungera och att det är viktiga är att patienten får rätt vård för det han/hon söker
för. Sedan behöver det inte bli så komplicerat, anser respondenten.
”Inom psykoskliniken(...)det är ju verkligen många som har en
missbruksproblematik, men därmed inte sagt att alla har kontakt med
beroendecentrum tror jag. Utan det är nog egentligen så också där att en del
behandlas på plats men känner man att man inte klarar av det och vill ta hjälp av
beroendevården så gör man det.”
Detta är något som även en av våra respondenter på DD kommenterar;
”Så har det alltid varit(...)men det har alltid varit pajkastning(...)fast vi faktiskt
jobbar i samma organisation så jag tycker det är så löjligt. Men jag menar vi
jobbar ju under beroendecentrum och tar hand om psykiskt sjuka så jag kan inte
riktigt se varför det är så här. Vi ska ju hjälpa varandra, när vi har behov.”
På frågan om vad som skulle kunna förhindra denna ”pajkastning” blir svaret;
”Ja att vi mer var lite närmre varandra och samma, även om vi är i samma
organisation så är vi ändå uppdelade så att, närmre, mer samarbete. Och att
31
läkarna jobbar över gränserna tror jag hade gjort att det inte hade blivit denna
pajkastning.”
Vad vi förstår är det alltså egentligen bara på DD som patienterna får denna
integrerade behandling, som enligt oss verkar mycket positiv.
5.3.2 Parallell behandling
Den parallella modellen för behandling innebär att missbruket och den psykiska
sjukdomen behandlas var för sig, på olika instanser. I en lyckad parallell
behandling ska helst personalen på de olika ställena kommunicera och komma
överens om vissa delar i patientens behandlingsplan. Men som det står att läsa i
boken Dubbel diagnos (2005), som är en forskningsöversikt över allvarlig psykisk
sjukdom och missbruk, är det i praktiken inte alltid så lätt att få till det samarbete
som behövs för ett lyckat resultat. Där finns även en möjlig förklaring till den
bristfälliga integreringen och det är att den konfrontationsteknik som har använts
inom missbruksvården och som ofta blir väldigt känsloladdad inte anses fungera
på psykiskt sjuka patienter (Meuser m.fl.).
En annan sak som ställer till det är när patienten inte får hjälp med den
ekonomiska biten. Vissa av dessa patienter saknar helt eller till viss del förmågan
att ta initiativ och motivationen finns inte där. Ändå tar vissa vårdinstanser för
givet att patienten själv ska söka ekonomiskt bistånd och klara hela den biten.
Man tar även för givet att patienterna själva ska ta initiativet till sin behandling
men inte heller det fungerar för många av dessa patienter då de ibland kanske inte
helt och hållet har insikt om vad de behöver hjälp med (a a).
Detta tycker vi att de på DD verkar ha begripit och försöker göra något åt. Med
sitt case management-inriktade sätt att arbeta hjälper de patienterna även med
sådana problem och det är också det som är en del av den integrerade
behandlingen.
5.4 Begreppet dubbeldiagnos
Tidigare i uppsatsen har vi tagit upp problematiken som kan ligga i begreppet
dubbeldiagnos. Under våra intervjuer har vi frågat personalen vad begreppet
dubbeldiagnos betyder för dem. Vi har även frågat om diagnosens betydelse för
personal, men även för patienterna.
5.4.1 Betydelse av begreppet dubbeldiagnos
Som vi tidigare tagit upp ger begreppet dubbeldiagnos intrycket av att det handlar
om två diagnoser, eller två samtidiga problem. Det är en stark underdrift då det
ofta handlar om många samtidiga diagnoser och det är inte heller bara diagnoserna
som utgör ett bekymmer. Den sociala problematiken är även den stor och bostadsoch försörjningsproblem är vanligt förekommande (Gerdner & Sundin, 1998).
När vi frågade en av våra respondenter på DD om innebörden av begreppet
dubbeldiagnos blev svaret:
”Ja för vår del, helt konkret här på mottagningen så är det att de har en
psykossjukdom, eller ett vanföreställningssyndrom, och en missbruksproblematik
då ju.”
32
Respondenten fortsätter dock med att förklara att det är ju deras sätt att se på det
och menar att det generellt sett kan betyda vad som helst egentligen om man
tänker att det är två tillstånd som löper parallellt med varandra.
En annan av våra respondenter på DD berättar att man egentligen ska sluta
använda begreppet dubbeldiagnos och istället kalla det samsjuklighet. På DD
önskar man att begreppet ska försvinna, de anser att dubbeldiagnos egentligen inte
är ett bra ord. Oftast är det inte bara dubbel diagnos, man kan ha flera av de
psykiatriska diagnoserna. Respondenten berättar att man i England pratar mycket
om multi. Och det senaste man på DD pratat om är ”personer med komplexa
vårdbehov”.
Även vår tredje respondent på DD anser att begreppet dubbeldiagnos inte är helt
bra och att ordet samsjuklighet blir allt vanligare. Dock är man på DD van vid
begreppet dubbeldiagnos och därför, menar respondenten, kan det ta tid att vänja
sig vid något nytt.
Läkaren på BCM anser att dubbeldiagnos är ett ganska luddigt begrepp. På
metadonmottagningen finns det flera patienter som har andra diagnoser utöver sitt
missbruk. Många av patienterna har personlighetsstörning och affektiva
diagnoser. Psykoser är lite mer ovanligt just på deras mottagning. Generellt bland
missbrukare är det något vanligare. Man kan säga att ca 40 % av de med
psykossjukdom även har en beroendeproblematik.
Vår respondent på psyk relaterar begreppet dubbeldiagnos till något de ser varje
dag på avdelningen. Respondenten menar att läkaren inte behöver ställa en
”dubbeldiagnos” eftersom det är något man ser på patienterna att de har. Vilket
begrepp man använder är inte heller det viktiga, man borde istället fokusera på
symptomen och vad som är resultatet av patienternas beteende.
5.4.2 Vikten av diagnoser
Även om diagnostiseringen är ett viktigt hjälpmedel i behandlingen hjälper den
inte till med alla problem som finns kring personer med dubbeldiagnos. När man
vill förmedla information kring patienten mellan olika behandlingsinstanser är
god diagnostik ett bra kommunikationsinstrument. Diagnostiken kan bli
betydelsefull då man ska bedöma vilka behandlingsinsatser som fungerar bäst.
Även på ett organisatoriskt plan kan diagnostiken bli betydelsefull för att kunna
planera insatser och veta hur man ska rikta behandlande och förebyggande
interventioner (SoS-rapport, 1996).
Många av patienterna har redan en diagnos när de kommer till DD. Ibland händer
det att personalen efter ett tag upptäcker att diagnosen är fel. Detta kommenterar
en av respondenter;
”Det finns alltså unga människor som har fått en diagnos, paranoid schizofreni,
men som inte har någon schizofreni.”
Det kan bero på att ett massivt missbruk har utlöst psykoser. På DD kan man efter
ett tag upptäcka att patienten faktiskt endast har ett missbruk som den har fått
vissa skador av och inte lider av en psykisk sjukdom.
33
Det händer att man på DD tar bort en diagnos som tidigare blivit ställd, men då
måste man vara mycket säker. En av respondenterna på DD berättar att det har det
hänt att man haft patienter som gått därifrån ”friska”, utan sjukersättning eller
aktivitetsersättning då man upptäckt att en diagnos varit felställd.
”Och det är väldigt hoppfullt, därför att det är inte under så många år som man
överhuvudtaget, inom psykiatrin speciellt, pratat om återhämtning för
schizofrenipatienter. Men idag gör man ju det.”
På DD ställer läkaren diagnoserna, men alla i personalen är med och kartlägger
symptomen. Man ser om det finns någon ärftlighet och man försöker ta reda på
när allt började. Man lyssnar på patientens berättelse och man hittar mönster. En
av respondenterna på DD berättar att det är lite av ett detektivarbete och det är en
lång process som måste få ta tid. Man tittar mycket på patientens funktioner, hur
mycket de har kvar.
”(…) jag skulle nog säga att det inte betyder så jättemycket för de allra flesta (…)
många har kanske inte så stor insikt i vad det innebär, dels vad de lider av och
sedan ännu mindre när det gäller en så abstrakt sak som diagnossättning (…)”
En av respondenterna på DD tror inte att patienterna själva fokuserar särskilt
mycket på vilken diagnos de har. Lever man i missbruksvärlden handlar tillvaron
mest om att hitta droger och pengar. De gånger patienterna vill prata med läkaren
handlar det inte så ofta om just diagnosen utan om andra saker, som exempelvis
medicinering. Hur mycket fokus man lägger på sin diagnos beror även på vilka
symptom man har, om de är väldigt besvärande för patienten.
5.4.3 Missbruket och psykossjukdomen
En fråga vi ställde oss innan vi gick ut i verksamheterna och intervjuade
personalen handlade om svårigheterna att skilja diagnoserna åt. Hur vet man vad
som är missbruk och vad som är den psykiska sjukdomen? Givetvis tog vi med
oss frågan då vi intervjuade våra respondenter. Vi trodde att det skulle spela
betydligt större roll än vad det faktiskt verkar göra.
”Det får man se, helt enkelt. Och det är egentligen inte så viktigt. Det viktigaste
är att se vad som händer med patienten, händer det någonting? Och det är det jag
menar med de här små förändringarna, inte de stora. Och det är liksom ingen idé
för oss att fundera över om det är missbruksrelaterat eller om det är
psykossjukdomen för det spelar ingen roll, patienten sitter ju här och behöver
hjälp i vilket fall. Så att, ju mindre man sysselsätter sig med att försöka klura ut
vad som är hönan och vad som är ägget, desto längre kommer man.”
Enligt en av respondenterna på DD spelar det alltså inte så stor roll om det är
missbruksrelaterat eller om det är den psykiska sjukdomen som utlöser
symptomen. Med tiden får det visa sig. Och om patienten tycker att det är ett
problem får man försöka göra något åt det. Det är inte säkert att patienten själv ser
det som ett problem och där får man försöka lägga band på sig själv. Man vill så
gärna hjälpa.
Enligt en annan av respondenterna på DD försöker man se hela människan och att
det kan vara svårt att se vad som är vad. Personalen känner sina patienter väl och
lär sig hur patienterna blir då de missbrukat. Respondenten menar att det inte alls
34
är säkert att man ser vad som är missbruket och vad som är den psykiska
sjukdomen. Exempelvis kan psykosen vara väldigt stillsam under en lång period
medan istället missbruket sticker ut.
För att veta vad som är drogutlöst och inte drogtestar man patienterna på psyk om
man upptäcker ett ovanligt beteende. Om patienten visar positivt på en drog som
ger hallucinationer så försöker de få patienten att hålla sig ifrån den.
Enligt en av respondenterna på DD är det något av det svåraste att veta vad som är
sjukdom och missbruk. Även om man på DD endast har 30 patienter och har ett
tätt samarbete och tät kontakt med läkaren samt diskuterar patienterna regelbundet
är det en löpande process och det är svårt att svara på vad som är vad. I vissa fall
är det rätt så tydligt att det finns någon psykiatrisk sjukdom men respondenten
menar att de aldrig kan vara helt hundra på deras patienter.
5.5 Behandling
Vår respondent på BCM berättar att på just deras mottagning är det inte så många
patienter som har schizofreni, men väl andra psykiska funktionsnedsättningar så
som personlighetsstörning och affektiva diagnoser. När vi frågar respondenten
vilka åtgärder som tas till om de upptäcker en psykisk störning utöver missbruket
så är svaret att de försöker behandla.
”Oftast är det en psykiatrisk problematik som vi faktiskt klarar av”.
Ofta går det alltså bra men annars har de DD att hänvisa till, som de har ett
samarbete med. På DD pratade en av våra respondenter om deras case managerinriktade arbete.
”Det är ju det vi är, vi är ju case managers(...)det är ju inte bara samtalen och
medicinerna, det är en del i det. Men sen är det ju också det här med att bygga
nätverk, runt patienten. Det är ju case management, det är att se till att alla som
är friska ska komma till patienten. Vi bygger upp så att patienten vet vem som är
handläggare på frivården, försäkringskassan, arbetsförmedlingen och alla olika
sektioner på socialtjänsten. Och vi ser till att alla är samlade så alla hör vad alla
förväntas finnas till för.”
Även vår andra respondent på DD vill belysa case management och menar att det
är det mest centrala i deras arbete och någonting som hela tiden finns i deras
”tänk”.
”Nätverksmöten är ju något som är väldigt vanligt förekommande här, där vi
bjuder in hela nätverket kring patienten(...)god man, förvaltare, socialtjänsten, en
del har ju personligt ombud, och det är ju något som har blivit väldigt bra. Just
att det är här vi samlas, patienten börjar inte springa stan runt och träffa alla
sina vårdgivare utan det är här vi möts, det är här vi kommer överens om vilka
insatser som ska göras.”
Case management är uppenbarligen ett väl inarbetat sätt att arbeta på DDmottagningen då också vår tredje respondent tog upp ämnet på ett mycket positivt
sätt och verkligen ville framhäva hur viktigt det är att någon har en helhetssyn
över patienten, som en case manager. Vår respondent menar att det är så de
35
jobbar, med att hela tiden samordna vårdkedjan och hjälpa patienterna med det de
behöver, men utan att trampa dem på tårna.
En del i behandling av personer med dubbeldiagnos kan innebära att man sätter
vissa krav på patienterna. Dessa krav varierar givetvis beroende på var patienterna
vänder sig. På DD har man inga som helst krav när det gäller drogerna.
”Våra patienter är välkomna oavsett om de är nyktra eller påverkade, de kan
alltid komma.”
Samma respondent påpekar dock att de är mycket noga med säkerhetsaspekten
och om en patient kommer dit och är våldsam eller hotfull får han/hon gå därifrån,
om de inte lyckas lösa konflikten på plats. Vid frågan om det uppstår många
situationer som upplevs aggressiva eller hotfulla blir svaret ”väldigt sällan”.
Ibland händer det givetvis att någon höjer rösten och blir arg men det riktas nästan
aldrig mot personalen. Respondenten menar att det mycket väl kan vara på grund
av deras icke-konfrontativa sätt att arbeta.
”Vi har ingenting att vinna på att skapa situationer, med ifrågasättande och så
vidare(...)det bygger ju väldigt mycket på respekt. Och det börjar ju redan vid
dörren, när de kommer in så, vi hälsar alltid välkommen, vi säger alltid deras
namn.”
5.5.1 Flexibilitet
DD-mottagningens verksamhet verkar alltså bygga mycket på öppenhet och
individualitet. Kraven är inte många eller höga och patienten behandlas i sin egen
takt. Om inte patienterna klarar eller orkar ta sig till mottagningen en dag är
personalen flexibel och tar sig till patienten istället. Vissa patienter har mest
hembesök.
Även vår respondent på BCM pratade om den individuella behandlingen och att
det får ta olika lång tid beroende på patienten. På BCM's metadonmottagning
kräver man dock lite mer. Dit får man i början komma varje dag och ta sin
medicin på mottagningen och urinprov lämnas flera gånger i veckan för att
kontrollera deras drogfrihet.
”Men ifall allting går bra och patienten klarar av att hålla sig fri från sitt
missbruk så får de allt större eget ansvar.”
Vår tanke om detta är att det låter rimligt med att ställa högre krav på BCM. När
man går dit har man ju kommit så pass långt i sin behandling att man ska försöka
avsluta sitt missbruk och då måste kanske även kraven vara högre. Till DDmottagningen kommer människor som ofta inte alls är beredda att sluta med
drogerna, därför att det är kanske det enda som får dem att må riktigt bra. Därmed
kan inte heller kraven vara så höga på dessa personer.
Vår respondent på psyk berättar att de inte har någon kvalificerad behandling för
missbruket, därför kan de heller inte göra så mycket åt det.
”Det enda vi kan göra är ju att ha dem på LPT, inlåsta då(...)hindra dem från att
gå ut och fortsätta missbruka.”
36
Respondenten berättar vidare att deras överläkare kan skriva ut medicin mot
alkoholmissbruk, men det är också egentligen den enda behandlingen de har för
missbruksdelen, det medicinska.
5.6 Funktionsnedsättningar och sociala problem
Personer med dubbeldiagnos utgör en grupp med tydliga funktionsnedsättningar.
Det är även en grupp som präglas av ett stort lidande och överdödligheten är stor.
Ofta saknar personerna sjukdomsinsikt och livsmönstret är destruktivt. Man tar
sällan ansvar för sig själv eller någon annan (SoS-rapport, 1996)
Enligt personalen på DD är det vanligt med kognitiva funktionsnedsättningar.
Men det kan även handla om vardagliga saker, som att inte kunna koka ett ägg.
Någonstans kan och vet personerna hur man gör, men de har inte drivkraften att
kunna genomföra det. Eftersom den egna drivkraften inte finns där, behöver
patienten stöd och hjälp för att kunna genomföra en del saker. Ofta finns där
svårigheter med att sköta sin lägenhet, tvätt och att äta.
Det kan även finnas fobier och rädslor, en del vet inte hur det fungerar ute i
samhället. Man har svårigheter med trygghet, hur man bemöter andra människor
och hur man tar kontakt. På DD övar man ibland på att kunna säga nej, men också
på att våga säga ja.
En av respondenterna anser att det uppstår svårigheter då tanken i dagens
samhälle är att alla ska bo i egna lägenheter. Detta ansvar kan för många patienter
bli för mycket och många av patienterna på DD klarar inte detta och hade behövt
betydligt mer stöd. Respondenten menar att det ibland måste hända alldeles för
mycket innan man får gripa in, det kan finnas lagar som säger att man inte får. Då
får man stå och titta på när patienten blir sämre och sämre. Ibland måste man gå in
med tvång, det är i vissa fall vad patienten behöver. Respondenten menar att ordet
integritet tyvärr har börjat användas på fel sätt och kommenterar det så här;
”Jag tycker det är ett missbrukat ord, alltså då har man inte sett våra patienter
för jag ser dem dag ut och dag in.”
Enligt personalen på DD bor de flesta av deras patienter på härbärge, är hemlösa
och har bränt sina kontakter med familj och vänner. De passar inte in någonstans
och har i stort sett ingen. Eftersom de sällan har några kontakter med
socialtjänsten eller andra instanser hjälper DD till med detta. DD hjälper även till
med att skapa anhörigkontakt och erbjuder anhörigutbildningar.
Vår respondent på psyk menar att en del av patienterna med dubbeldiagnos har ett
stort socialt nätverk och mycket kompisar. Ofta har de väldigt lätt att få tag på
droger. I övrigt finns det nästan alltid sociala problem med i bilden. Respondenten
menar att prognosen är god på kort sikt. Men i längden kommer patienterna ofta
tillbaka. Sjukdomen finns alltid där, men drogerna lägger till problem som gör det
ännu värre.
Enligt respondenten på BCM kan det i ett första skede vara svårt att få kontakt
med patienten och få in den i behandling. Det kan vara en väldig utmaning.
Gruppen med dubbeldiagnos har det definitivt svårare än de som endast har ett
missbruk. De är svårare att rehabilitera och komma tillbaka till samhället eftersom
de har två livslånga diagnoser som kräver livslång medicinering.
37
En av respondenterna på DD berättar att flera av patienterna har som mål att få en
egen lägenhet och skaffa familj. En del har långsiktiga mål, men de flesta har
”svensson-mål”, det vill säga att skaffa arbete, familj och ett normalt liv. Enligt
respondenten klarar också en del av detta. Respondenten anser att de märker
skillnad på att det är lättare att jobba med vissa av patienterna. De som har en
egen lägenhet har inga yttre krav på sig vilket kan göra det lättare då den måste
jobba för något.
”Det viktigaste är att genom effektiv behandling få patienten så stabil som möjligt
för att öka livskvalitén hos individen.”
5.6.1 Förbättringar
Enligt vår respondent på BCM ser man definitivt förbättringar hos patienterna.
Vissa klarar sig mycket bra, kommer ifrån missbruket, skaffar familj och återgår
till samhället. En del får några återfall men klarar sig trots detta. Det finns de som
fortsätter med återfallen, patienterna skiljer sig åt. Men i alla fall leder
behandlingen till någon form av minskat missbruk, minskad risk för kriminalitet
och minskad risk för att helt enkelt dö. När det gäller patienter med dubbeldiagnos
tar det längre tid än med de patienter som endast missbrukar, men det måste få ta
tid. Man får ha ett livslångt behandlingsperspektiv.
Respondenten på BCM fortsätter med att det handlar om två väldigt allvarliga
diagnoser vilket kan göra det mer problematiskt än om man bara har en diagnos.
Båda behandlingarna kan vara i fara om patienten exempelvis slutar ta den ena
medicinen. Detta kan vara en av svårigheterna man stöter på i arbetet.
En av våra respondenter på DD berättar om förbättringar de kan se hos
patienterna. Respondenten pratar om det psykiska måendet och berättar att när
patienterna börjar må bättre, minskar även missbruket. Då får man en helt annan
kontakt med patienterna. När patienterna får trygghet och medicinering blir det
snabbt en stor förändring eftersom många har levt i en misär. Bara det att de
börjar äta ordentligt som de inte prioriterat tidigare.
Respondenten berättar vidare att en del klarar av att sluta missbruka genom en bra
kontakt och bra samtal. Man brukar tala om vad patienten förlorar genom att
missbruka vilket kan vara jobb, boende, kontakt med anhöriga och så vidare. När
man inser detta kan man fatta beslutet att sluta missbruka. Andra patienter
behöver läggas in för avgiftning innan de kan sluta missbruka. De patienter som
hamnar på behandlingshem åker personalen och hälsar på. De behåller kontakten
med patienten och överger dem inte.
6. DISKUSSION
När vi började med vår studie visste vi inte så mycket om personer med
dubbeldiagnos och lät därför våra frågeställningar vara ganska så öppna och
omfattande eftersom vi ville veta så mycket som möjligt. Ett klokt beslut känner
vi nu, då vi har fått otroligt mycket kunskap om ämnet som vi känner går inom
ramarna för våra frågeställningar.
38
För att få en god uppfattning om problemområdet, innan vi gav oss ut i
verksamheterna, studerade vi vad som står att läsa i litteraturen om psykoser,
missbruk och även dubbeldiagnoser och detta kände vi gav oss en bra grund att stå
på inför den kvalitativa studien med intervjuer.
Under arbetet med uppsatsen har vi förstått att problematiken hos personer med
dubbeldiagnos kan se väldigt olika ut och det finns inget entydigt svar på vad det
innebär för individen. Däremot finns det en del behov som helst borde vara
uppfyllda innan patienten kan ta till sig någon sorts behandling. Något våra
respondenter har varit rörande överens om är boendet. Utan den stabila trygghet
ett boende ger har patienterna svårt att göra några förändringar i sitt liv. Detta
väckte en tanke hos oss att det kanske är de hemlösa patienterna som har svårast
att ge upp sitt missbruk, då det är en av få saker de har kvar, som faktiskt får dem
att må bra. Detta verkar inte på något sätt konstigt då vi tror det ligger något
mycket mänskligt i att krampaktigt hålla fast vid något som man anser vara det
sista ”trygga” i sitt liv.
6.1 Positivt med samordnad behandling
Även om inte all behandling fungerar på alla patienter så verkar det ändå vara den
integrerade behandlingen som är mest lyckad. Detta för att patienten då slipper gå
till olika ställen för sin behandling utan får allt samlat på samma ställe och kanske
till och med av samma behandlare. Genom våra intervjuer med personer som
arbetar tätt med dessa patienter så har vi förstått att det är precis vad de behöver
och om de dessutom kan få hjälp med att samordna sina kontakter med andra
vårdgivare så är det ännu bättre, till exempel socialtjänsten, försäkringskassan och
sjukvården.
Detta kan vi tänka oss är en av anledningarna till DD's framgång, där är man
inriktad på case management och ett arbete som påminner om mentorskap. Där
har man även valt att arbeta lite ”över gränserna”, det vill säga man arbetar som
ett team, oavsett yrkesroll. Även denna verksamhets ”icke-konfrontativa”
arbetssätt lät positivt, då det bygger mycket på respekt och tillit.
Vi vill kort kommentera det så kallade ”bråket” mellan psykiatrin och
beroendevården, som oftast rör vem som ska ta ansvaret för patienterna. Vi är
givetvis noga med att inte dra några definitiva slutsatser efter fem intervjuer då
det skulle behövas en betydligt större studie för att kartlägga bakgrundsfaktorer
och anledningar till en sådan sak som bristande samarbete mellan två så pass stora
instanser. Något vi emellertid vill säga är att sådant alltid drabbar patienterna värst
och det är otroligt synd.
6.2 Teorin om KASAM
Vi har valt att använda oss av Antonovskys salutogenetiska teori då vi tycker att
den är tillämpbar i arbetet med dessa patienter. Vi tror det kan vara viktigt att
försöka se det friska hos personer med dubbeldiagnos. Då de har en så omfattande
problematik tror vi det kan vara lätt att bara fokusera på det sjuka och se vad de
inte klarar av. Det salutogenetiska synsättet som innebär att se hela människan i
dess sammanhang tror vi kan vara användbart i behandlingen då man i denna teori
menar att faktorer som exempelvis kön, klass och livshistoria påverkar de val vi
människor gör i livet som bland annat rör hälsan. Antonovsky menar att om
människan kan lära sig att klara av stressituationer kan man också skapa hälsa och
39
undvika att falla in i sjukdom och ohälsa. Detta väcker frågan hos oss om man
skulle kunna förhindra att en person faller in i exempelvis ett missbruk. En oerhört
intressant tanke, men som förmodligen skulle kräva ytterligare en uppsats att få
svar på.
Antonovsky är även känd för sin modell som bygger på känsla av sammanhang –
KASAM. Antonovsky menade ju att den som har hög grad av meningsfullhet,
hanterbarhet och begriplighet också har större chans att klara av motgångar i livet.
Om däremot någon av komponenterna är låg kan det skapa bekymmer. Om man
tillämpar denna modell på patienter med dubbeldiagnos så skulle det då
antagligen betyda att dessa individer saknar hög grad på någon av dessa tre
komponenter, eller kanske på flera. Dessa personer har kanske sedan upplevt en
eller flera svåra saker genom livet och på grund av avsaknaden av hög KASAM
har man inte klarat av att ta sig igenom krisen utan låtit negativa känslor och, i
många fall, ett destruktivt beteende ta överhanden.
Vi undrar dock om man gör det ”enkelt” för sig om man tillämpar denna teori på
dessa patienter? Vad vi har förstått på våra respondenter så står många av dessa
personer långt nere på samhällsstegen, är hemlösa eller lever i misär. Vi
ifrågasätter huruvida det är möjligt för alla människor att höja sina KASAMkomponenter, oavsett hur djupt inne man är i sitt missbruk. Det borde ligga
många andra faktorer bakom. Det här går kanske inte att applicera på alla, det
kräver förmodligen ett stort stöd från omgivningen och det är olyckligtvis något
inte alla har tillgång till.
6.3 Funktionsnedsättningar
Vi har insett att en stor konsekvens av en dubbeldiagnos är
funktionsnedsättningarna som tillkommer. Vi har redan nämnt att många drabbas
av sociala problem som hemlöshet, arbetslöshet och pengabrist. Våra
respondenter har även berättat om de kognitiva funktionsnedsättningar som
uppstår som en konsekvens av en psykossjukdom tillsammans med ett tungt
missbruk. Många saknar kunskap om saker som kan tyckas vara oerhört simpla.
Många klarar heller inte av att sköta sin hygien, och hemlöshet under en lång
period i livet kan göra att man helt tappar förmågan att utföra hushållssysslor.
Vi vill understryka hur viktigt det är att vårdgivare och andra i individens närhet
är medvetna om detta. Det är kanske inte bara att ge personen en lägenhet och
förvänta sig att han/hon klarar av att sköta den. Vi vill därför återigen nämna den
samordnade och integrerade behandlingen och vad det betyder för patienten att ha
någon som finns där i alla situationer där ett stöd kan behövas.
Vi vill avslutningsvis säga att vi har lärt oss oerhört mycket under arbetet med
denna uppsats och vi anser oss även ha fått svar på de frågor vi ställde oss från
början. Givetvis hoppas vi även att andra ska få nytta av vår studie och om vi med
detta har hjälpt till att öka kunskapen och förståelsen för personer med
dubbeldiagnos hos åtminstone en av våra läsare, så har vi i alla fall åstadkommit
något.
40
7. REFERENSER
Agerberg, M (2004) Kidnappad hjärna – En bok om missbruk och beroende
Lund: Studentlitteratur
Ajanki, T (1999) Vanvettets kurer – om schizofreni Stockholm:
Apotekarsocieteten
Billinger, K & Hüber, L (2009) Alkohol och droger – samhällsvetenskapliga
perspektiv Malmö: Gleerups
Daley, D C (1998) Behandlingsfilosofi vid dubbeldiagnoser. I: Gerdner, A &
Sundin, Ö (red.) Dubbel trubbel – Nya rön och erfarenheter i diagnos och
behandling av samtidigt beroende och psykisk störning Örebro:
Behandlingshemmet Runnagården
Gefvert, O m.fl. (2005) Integrerad behandling av patienter med dubbla
psykiatriska diagnoser. Spindeln i Västerås: resultat och metoder. I: Meuser, K
(red.) Dubbel Diagnos – Allvarlig psykisk sjukdom och missbruk Karlskrona:
Stiftelsen ETT HELT LIV
Gerdner, A & Sundin, Ö (1998) Dubbel trubbel – Nya rön och erfarenheter i
diagnos och behandling av samtidigt beroende och psykisk störning Örebro:
Behandlingshemmet Runnagården
Heilig, M (2004) Beroendetillstånd Lund: Studentlitteratur
Holme, I & Solvang, B (1997) Forskningsmetodik – Om kvalitativa och
kvantitativa metoder Lund: Studentlitteratur
Johansson, K & Wirbing, P (2008) Riskbruk och missbruk – alkohol läkemedel
narkotika Stockholm: Bokförlaget Natur och Kultur
Lantz, A (1993) Intervjumetodik Lund: Studentlitteratur
Levander, S (2007) Om psykoser och psykosbehandling Stockholm: Bokförlaget
Mareld
Levander, S m.fl. (2008) Schizofreni – en orienterande översikt Lund:
Studentlitteratur
Lindström, E (2002) Evidensbaserad psykiatri. I: Malm U (red.) Case
management - Evidensbaserad integrerad psykiatri Lund: Studentlitteratur
Malm, U (2002) Modell och arbetssätt för en samhällsbaserad psykisk hälsovård.
I: Malm, U (red.) Case management – Evidensbaserad integrerad psykiatri Lund:
Studentlitteratur
Malm, U m.fl. (2009) Schizofrena syndrom och likartade psykoser I: Herlofson J
(red.) Psykiatri Lund: Studentlitteratur
41
Meuser, K T (2005) Dubbel Diagnos – Allvarlig psykisk sjukdom och missbruk En
forskningsöversikt av Kim T. Meuser m fl. Samt en rapport från Spindeln i
Västerås av Gefvert, O. m fl. Karlskrona: Stiftelsen ETT HELT LIV
Meuser, K T m.fl. (2005) Dubbeldiagnos, en granskning av orsaksteorier. I:
Meuser K T m.fl. (red.) Dubbel diagnos – Allvarlig psykisk sjukdom och missbruk
Karlskrona: Stiftelsen ETT HELT LIV
Meuser, K T m.fl. (2005) Integrerad psykiatrisk vård och missbruksvård för
patienter med dubbla sjukdomstillstånd. I: Meuser K T m.fl. (red.) Dubbel
diagnos – Allvarlig psykisk sjukdom och missbruk Karlskrona: Stiftelsen ETT
HELT LIV
Nilsson, J (2006) Att lyckas som case manager. I: Jenner H (red.) Socialt
perspektiv – Integrerad behandling 4:2006 Växjö: IKM
Palmstierna, T (2004) Fokusrapport - Behandling av personer med komplexa
vårdbehov p g a psykisk störning och missbruk Stockholm: Stockholms läns
landsting
Salloum, I M (1998) Behandlingsplanering vid dubbla diagnoser. I: Gerdner, A &
Sundin, Ö (red.) Dubbel trubbel – Nya rön och erfarenheter i diagnos och
behandling av samtidigt beroende och psykisk störning Örebro:
Behandlingshemmet Runnagården
Stigfur, P (1998) Kognitiv psykoterapi med dubbla diagnoser. I: Gerdner, A &
Sundin, Ö (red.) Dubbel trubbel – Nya rön och erfarenheter i diagnos och
behandling av samtidigt beroende och psykisk störning Örebro:
Behandlingshemmet Runnagården
Socialstyrelsen SoS-rapport (1996) Psykiskt störda missbrukare Linköping:
Socialstyrelsen
Socialstyrelsen SoS-rapport (2003) Vård och stöd till patienter med schizofreni –
en kunskapsöversikt Stockholm: Socialstyrelsen
Svensson, B (2005) Heroinmissbruk Lund: Studentlitteratur
Tamm, M (2002) Psykosociala teorier vid hälsa och sjukdom Lund:
Studentlitteratur
Volckerts, J (2003) Drogberoende - psykologi och terapi Stockholm: Norstedts
Akademiska Förlag
Åsberg, M (2004) Förord. I: Agerberg (2004) Kidnappad hjärna – En bok om
missbruk och beroende Lund: Studentlitteratur
Öjehagen, A (1998) Samtidigt beroende och psykisk störning – en aktuell
forskningsöversikt. I: Gerdner, A & Sundin, Ö (red) Dubbel trubbel – Nya rön
och erfarenheter i diagnos och behandling av samtidigt beroende och psykisk
störning Örebro: Behandlingshemmet Runnagården
42
7.1 Övriga källor
Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (2008)
http://www.can.se/Drogfakta/Kat
2010-05-05 13:38
Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (2005) från Drogportalen
http://www.drogportalen.se/Drogfakta/Bensodiazepiner/
2010-05-05 09:26
Lindström, E (2009) Internetmedicin AB
http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=1253
2010-05-20 15:50
Minnesota i Malmö AB
http://www.minnesotamalmo.se/miminfo.html
2010-05-04 10:41
Motivational Interviewing (2001)
http://motivationalinterview.org/clinical/whatismi.html
2010-05-11 16:30
Schizofreniförbundet
http://www.schizofreniforbundet.se/Schizofreni/Diagnos/Symtom/Tillaggssymtom
2010-04-13 14:00
43