STRAMA SKÅNE
APP
SLUTENVÅRD
INNEHÅLL
ALLMÄN INFORMATION
ANTIBIOTIKAREAKTIONER
ANTIBIOTIKADOSERING
VID SÄRSKILDA SITUATIONER
-
VID NEDSATT NJURFUNKTION
-
VID OBESITAS
BUKINFEKTIONER
ENDOKARDIT
HUD/MJUKDELSINFEKTIONER
LUFTVÄGSINFEKTIONER
-
SAMHÄLLSFÖRVÄRVAD PNEUMONI
-
NOSOKOMIAL PNEUMONI
-
EXACERBATION AV KOL
MENINGIT (BAKTERIELL)
NEUTROPEN FEBER
ORTOPEDISKA INFEKTIONER
OKLAR INFEKTION
SVÅR SEPSIS/SEPTISK CHOCK
URINVÄGSINFEKTIONER
Allmän information
Vid livshotande infektioner är en snabb och korrekt antibiotikabehandling
avgörande. Kontakta gärna infektionskonsult.
Med empirisk antibiotikaterapi menas initial behandling då man ännu inte har
kännedom om den bakteriella etiologin. Vid val av empirisk antibiotika är det viktigt att
ta hänsyn till:
Misstänkt fokus (luftvägar, urinvägar, mjukdelar etc)
Samhälls- eller sjukhusförvärvad infektion
Allvarlighetsgrad (opåverkad patient eller patient i septisk chock)
Epidemiologi (ex utlandsvistelse)
Underliggande sjukdomar (immunsuppression, KOL etc)
Känt bärarskap av multiresistenta bakterier, MRB
Tidigare odlingsfynd
Tidigare antibiotikaterapi
Lokala resistensförhållanden
Diagnostik
Adekvata odlingar skall tas innan antibiotika insättes. 2 blododlingar skall alltid tas före
första dosen av iv antibiotika. Vid misstänkt urinvägsfokus tas urinodling, vid misstänkt
luftvägsfokus sputumodling/NPH-odling och vid misstänkt hud- och mjukdelsinfektion
tas odling från ev sår. Om oklart fokus tas odlingar från samtliga lokaler enligt ovan.
-Omvärdera patientens behov av antibiotika dagligen.
-Sätt ut antibiotika om diagnostiken pekar på icke-infektiös orsak till patientens
tillstånd.
-När odlingar och andra diagnostiska metoder ger en klar diagnos och ev. etiologi för
den aktuella infektionen skall terapin justeras enligt detta.
-Övergång till peroral behandling så snabbt som möjligt vid förbättrad klinik och
sjunkande infektionsparametrar (undantag tex S.aureus-sepsis, meningit, endokardit).
- Var frikostig med att kontakta infektionskonsult.
All antibiotikabehandling driver resistensutveckling och selektion av resistenta
bakterier. Antibiotika skall enbart ges:
Vid säkerställda eller misstänkta bakteriella infektioner där nyttan med behandlingen
överväger nackdelarna.
Som kirurgisk profylax i överensstämmelse med SBU rapport.
Vissa preparat skall med tanke på resistens användas återhållsamt:
Kinoloner används med särskild försiktighet och inte vid nedre urinvägsinfektion
Bredspektrumantibiotika såsom piperacillin/tazobactam, karbapenemer skall vara
förbehållna de svårast sjuka patienterna.
Antibiotika skall inte ges vid:
Asymptomatisk bakteriuri (bakterier i urinen utan symptom från urinvägarna),
undantag gravida och inför urologisk kirurgi.
Akut bronkit hos lungfriska.
Kroniska bensår utan klara infektionstecken.
Antibiotikareaktioner
Det är mycket vanligt att patienter uppger allergi mot antibiotika, särskilt mot penicillin.
Det är också mycket vanligt att oklara symtom, som kan leda tankarna till allergi,
uppkommer i samband med antibiotikabehandling. För att säkert klargöra en sådan
misstänkt allergi krävs utredning i infektionsfritt skede. En sådan utredning låter sig
mycket sällan göras vid de tillfällen då informationen behövs som mest, i allmänhet då
man överväger antibiotikabehandling för en akut infektion. Detta är en praktisk
vägledning till de vanligaste reaktionerna på antibiotika. Vid oklara reaktioner, kontakta
infektionsspecialist för råd.
Gastrointestinala symtom
Symtom från mag/tarmkanalen i form av diarré/illamående är vanliga i samband med
antibiotikabehandling. Sådana symtom beror mycket sällan på överkänslighet mot det
aktuella preparatet.
Hudreaktioner
Hudreaktioner är vanliga såväl som följd av infektioner som av antibiotikabehandling.
Ospecifika exantem utan klåda orsakas i allmänhet av själva infektionen och inte av
överkänslighet mot antibiotika. Behandlingen behöver inte avbrytas och samma
antibiotika kan ges igen.
Exantem med klåda kan orsakas av överkänslighet mot antibiotika. Misstanken stärks
ifall symtomen uppkommer tidigt i kuren och/eller i nära anslutning till given dos.
Avbryt behandlingen och ompröva indikationen för antibiotika. Vid fortsatt indikation,
byt preparat. Utredning i lugnt skede rekommenderas. Ifall samma preparat skall ges
igen, bör detta föregås av en provdos i lugnt skede minst 1 månad efter reaktionen.
Urtikaria orsakas inte sällan av överkänslighet mot antibiotika. Avbryt behandlingen
och ompröva indikationen för antibiotika. Vid fortsatt indikation, byt preparat.
Utredning i lugnt skede rekommenderas. Ifall samma preparat skall ges igen, bör detta
föregås av en provdos i lugnt skede minst 1 månad efter reaktionen.
Quincke/angioödem och anafylaktisk chock är medicinska akuttillstånd. Förutom
akut behandling av tillståndet, avbryt antibiotikabehandlingen, ompröva indikationen
för antibiotika. Vid fortsatt indikation, byt preparat. Varningsmärk journalen!
Korsreaktioner i betalaktamgruppen
Det föreligger hög grad av korsreaktivitet inom penicillingruppen, t ex. PcV, PcG,
amoxicillin och ampicillin. Första generationens cefalosporiner (cefadroxil, cefalexin)
har viss korsreaktivitet med penicillin och bör undvikas vid känd typ 1-medierad
penicillinallergi. Korsreaktiviteten är betydligt lägre för övriga cefalosporiner. Sannolikt
obetydlig risk vid behandling med meropenem. För patienter med historia av en
allvarlig reaktion såsom Quinckeödem och/eller anafylaktisk chock på penicillin bör
behandling med vissa betalaktamantibiotika helt undvikas, kontakta inf-konsult.
Antibiotikadosering vid särskilda
situationer
Vid nedsatt njurfunktion
Det normala åldrandet medför en rad morfologiska och strukturella förändringar i
njuren, vilka bl.a. återspeglas i progressiv sänkning av den glomerulära
filtrationshastigheten (GFR) med ökande ålder. Man kan räkna med att GFR hos friska
individer sakta sjunker med ca 0,35 ml/min per levnadsår fram till 50-årsåldern,
varefter en snabbare minskning (ca 1 ml/min och år) tar vid.
För antibiotika som utsöndras i huvudsak via njurarna kan en nedsatt njurfunktion leda
till ackumulation av läkemedlet med toxiska effekter som följd. För dessa antibiotika är
det viktigt att njurfunktionen tas i beaktande vid doseringen. Detta gäller bl.a. för
flertalet -laktam antibiotika. För läkemedel som helt eller delvis metaboliseras i levern
behöver man oftast inte ta hänsyn till njurfunktionen. Till denna grupp hör bl.a.
doxycyklin, makrolider, klindamycin, rifampicin och metronidazol.
Antibiotikas eliminationsmönster
___________________________________________________________________
Huvudsakligen metabolism i levern
fusidinsyra
kloramfenikol
makrolider/lincosamider
nitroimidazoler
rifampicin
Blandad elimination
ciprofloxacin
doxycyklin
sulfonamider
trimetoprim
Huvudsakligen renal utsöndring
aminoglykosider
ß-laktamantibiotika
glukopeptidantibiotika
levofloxacin
ofloxacin
Det är viktigt att komma ihåg att serumkreatinin är ett dåligt mått på njurfunktionen.
För att bättre få ett mått på njurfunktionen kan Cockcroft & Gault formeln användas:
Kreatininclearance = Fx (140-ålder)x vikt (kg)
F=1.23 för män
Serumkreatinin (μmol/L)
F=1.04 för kvinnor
På www.infektion.net finns en kalkylator!
De rekommenderade doseringarna i FASS vid nedsatt njurfunktion är oftast mycket
trubbiga och anger dosändring först när kreatinin clearance är mycket lågt, vilket
medför med tanke på både ekologi och resistens att onödiga antibiotikadoser ges. Nedan
ges rekommendationer för dosering av de vanligaste intravenösa antibiotika vid nedsatt
njurfunktion.
Kreatinincleara
nce (ml/min)
Bensylpenicillin
Bensylpenicillin
högdos
Kloxacillin
Ampicillin
Piperacillintazobactam
Piperacillintazobactam
högdos
Cefotaxim
Ceftazidim
Ceftazidim
högdos
Cefuroxim
Imipenem
Imipenem
högdos
Meropenem
Meropenem
högdos
Ciprofloxacin iv
Ciprofloxacin po
högdos
Ciprofloxacin po
lågdos
Vankomycin
>80
41-80
20-40
<20
1gx3
3gx3
1gx3
3gx3
1gx2
3gx2
1gx2
3gx2
2gx3
2gx3
4gx3
2gx3
2gx3
4gx3
1gx3
2gx2
4gx3
1gx3
1 g x2
4gx2
4g x 4
4g x 4
4gx4
4g x 3
1gx3
1gx3
1gx4
1gx3
1gx2
1gx3
1gx2
0.5 g x 2
0.5 g x 3
1gx2
0.5 g x 1
0.5 g x 2
1.5 g x 3
0.5 gx 3
1gx3
0.75 g x 3
0.5 g x 3
1gx3
0.75 g x 2
0.5 g x 3
1gx3
0.75 g x 1
0.5 g x 2
1gx2
0.5 g x 3
1gx3
0.5 g x 3
1gx3
0.5 g x 3
1gx3
0.5 g x 2
1gx2
400 mg x 2
750 mg x 2
400 mg x 2
750 mg x 2
400 mg x 1
500 mg x 2
400 mg x 1
750 mg x 1
500 mg x 2
500 mg x 2
500 mg x 1
500 mg x 1
1g x 2
1g x 1
Tobramycin/
gentamicin/
netilmicin
Initial dos
7mg/kg
sedan 4.5-6
mg/kg
2x2
1g var 18:e
tim
4.5 mg/kg
Gå efter
dalvärdet
Försiktig!
2x2
2x1
Trim-sulfa
80mg/400mg
2.2 mg/kg
Bör ej
användas
Aminoglykosider
Till svårt sjuka/IVA patienter. Första dosen oavsett njurfunktion:
gentamicin/tobramycin 5-7 mg/kg x 1.
Vid fortsatt dosering en gång per dygn tas koncentration efter 8 timmar och ska då vara
mellan 1.5 och 4 mg/L.
Vid nedsatt njurfunktion se tabell ovan. Glesa ut doseringsintervallet om
koncentrationen ligger för högt.
Vancomycin
Normaldosering: 1 g x 2 iv. Vid svårare infektioner och med MIC värde över > 2mg/L ge
15mg/kg x 3 eller 30 mg/kg/dygn i kontinuerlig infusion (laddningsdos på 25-30 mg/kg
kan övervägas). Ta koncentration före 3:e dosen. Koncentrationen ska då ligga på 15-20
mg/L. Glesa ut doseringsintervallet om koncentrationen ligger för högt.
Vid Obesitas
ABW = Adjusted body weight
IBW = Ideal body weight ; 0,91x(längd-152,4)+45,5 för kvinnor och +50 för män.
TBW = Total body weight
Det finns begränsat med data i litteraturen då patienter med obesitas sällan inkluderas i
kliniska studier på antibiotikas farmakokinetik. Aminoglykosider och ciprofloxacin är de
som är bäst studerade och där gäller formeln:
ABW = IBW + 0,4 x ( TBW – IBW )
För vancomycin antyder studier att clearance ökar i propotion yill ökning av TBW. Med
andra ord kan dos ges i mg/kg TBW. Ökat clearance kan kräva tätare dosering och
koncentrationsbestämning är starkt rekommenderat.
För betalaktamantibiotika talar data för att både distributionsvolymen och clearance
ökar. Troligtvis kan ovanstående formel användas som en fingervisning.
Bukinfektioner
Vid diagnos ställningstagande till ev operativ åtgärd. Antibiotikabehandling sätts in
efter att odlingar tagits. Gramnegativa bakterier såsom E. coli och Kleibsella spp samt
anaerober som till exempel Bacteroides fragilis är vanliga och måste täckas in. På grund
av den ökade resistensutvecklingen bör användningen av andra och tredje
generationens cefalosporiner kraftigt minskas. Sträva efter korta behandlingstider.
Samhällsförvärvad diffus peritonit/sepsis med bukfokus
Empiriskt antibiotikaval
Piperacillin-tazobactam 4 g x 3-4 iv alt.
Cefotaxim 1-2 g x 3 iv och Metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, därefter1g x 1
Vid Pc-allergi typ 1
Clindamycin 600 mg x 3 iv och Ciprofloxacin 400 mg x 2-3 iv alt.
Ciprofloxacin 400 mg x 2-3 iv och Metronidazol 1.5 g x 1 därefter 1 g x 1 iv.
Meropenem kan övervägas efter diskussion med Infektionskonsult.
Vid eventuell fortsatt peroral behandling:
Trimetoprim-Sulfametoxazol (80/400) 2 x 2 och Metronidazol 400 mg x 3 alt.
Amoxicillin-klavulansyra 500-875 mg x 3 och Metronidazol 400 mg x 3
Andrahandsalternativ
Ciprofloxacin 500-750 mg x 2 och Metronidazol 400 mg x 3
Bukinfektioner bör behandlas tills kliniska tecken på infektion försvunnit. Vanligen tar
detta cirka 5 dygn. Om källan till infektionen inte kan kontrolleras, bör behandlingstiden
förlängas.
Kolecystit/Kolangit
Patienter med kolecystit kan ofta behandlas utan antibiotika. Akut till subakut
kolecystektomi är många gånger att föredra. Om akut operation ej är möjlig eller vid
kolangit ges antibiotikabehandling. Vid kolangit bör man överväga att säkerställa
avflödet från gallvägarna.
Vid antibiotikabehandling
Piperacillin/tazobaktam 4g x 3 iv alt.
Cefotaxim 1 g x 3 iv med eller utan Metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, därefter1g x 1
Appendicit
Vid perforerad appendicit med peritonit eller abscess rekommenderas antibiotika mot
aeroba och anaeroba bakterier. Överväg om abscess kan dräneras perkutant.
Antibiotikaval
Cefotaxim 1 g x 3 iv och Metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, sedan 1g x 1 alt.
Piperacillin-tazobactam 4 g x 3 iv
Vid övergång till peroral behandling
Amoxicillin-klavulansyra 500-875 mg x 3 och Metronidazol 400 mg x 3 alt
Trimetoprim-Sulfametoxazol (80/400) 2 x 2 och Metronidazol 400 mg x 3
Total behandlingstid vanligen 3-5 dygn.
Divertikulit
Divertikulit utan allmänpåverkan hos i övrigt friska kan för det mesta behandlas med
tarmvila utan antibiotika. Vid fri perforation som i allmänhet kräver kirurgisk
exploration är antibiotika med bred täckning obligat.
Antibiotikaval
Cefotaxim 1 g x 3 iv och Metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, därefter 1g x 1 alt.
Piperacillin-tazobactam 4 g x 3 iv
Vid övergång till oral behandling
Amoxicillin-klavulansyra 500-875 mg x 3 och Metronidazol 400 mg x 3 alt.
Trimetoprim-Sulfametoxazol (80/400) 2 x 2 och Metronidazol 400 mg x 3
Total behandlingstid vanligen 5-7 dygn.
Pankreatit
Rutinmässig antibiotikabehandling rekommenderas inte utan reserveras till
infektionskomplikationer som till exempel abscess eller sepsis. I så fall insätts
antibiotika mot aeroba och anaeroba bakterier efter odling.
Antibiotikaval
Piperacillin-tazobactam 4 g x 3-4 iv alt.
Imipenem/Meropenem 0.5g x 3-4 iv
Endokardit
Empiriskt antibiotikaval vid subakut endokardit vanligtvis orsakat av αstreptokocker:
Bensylpenicillin 3gx4 och Aminoglykosid (gentamicin eller tobramycin) 3 mg/kg x 1
Empiriskt antibiotikaval vid akut endokardit där S. aureusgenes ej kan uteslutas:
Ekvacillin 3g x 4 iv och Aminoglykosid (gentamicin eller tobramycin) 5 mg/kg x 1
Vid penicillinallergi ej typ 1
Bensylpenicillin/Ekvacillin ersätts med Cefotaxim 2-3g x 3 iv och Aminoglykosid
(gentamicin eller tobramycin) 3 mg/kg x 1
Vid penicillinallergi typ 1
Vancomycin 15 mg /kg x 2-3 iv (dalvärde på 15-20 mg/l rekommenderas) och
Aminoglykosid (gentamicin eller tobramycin) 3 mg/kg x 1
Empiriskt antibiotikaval vid protesklaffendokardit
Vancomycin 15 mg/kg x 2-3 iv (dalvärde på 15-20 mg/l rekommenderas) och
Aminoglykosid 1,5 mg/kg x 2.
Kontakta infektionsjour/konsult vid konstaterad eller misstänkt endokardit
Hud- och mjukdelsinfektioner
Erysipelas
Antibiotikaval
Bensylpenicillin 1-3 g x 3 iv
Antibiotikaval vid peroral behandling
Penicillin V 1 g x 3 po (dubblerad dos vid vikt >90 kg)
Vid penicillinallergi typ 1
Klindamycin 600 mg x 3 iv alt.
Klindamycin 300 mg x 3 po
Behandlingstid: oftast 10 dagar
Sårinfektion, cellulit, abscess
Antibiotikaval
Kloxacillin 2g x 3-4 iv
Antibiotikaval vid peroral behandling
Flukloxacillin 1 g x 3 po
Vid penicillinallergi typ 1
Klindamycin 600 mg x 3 iv alt.
Klindamycin 300 mg x 3 po
Behandlingstid: oftast 7-10 dagar
Abscesser bör dräneras
Infekterade hundbett/kattbett
Antibiotikaval
Bensylpenicillin 1-3 g x 3 iv
Antibiotikaval vid peroral behandling
Amoxicillin 500-750 mg x 3 till vuxna i 7-10 dagar vid manifest infektion, 5 dagar vid
tidigt insatt behandling
Vid penicillinallergi typ 1
Doxycyklin 200 mg po dag 1, 100 mg x 1 dag 2-7
Nekrotiserande fasciit
Misstänk vid oproportionerligt svår smärta jämfört med kliniskt fynd. Oftast svår
palpationssmärta utanför det drabbade området.
Multidiciplinär handläggning. Kontakta omgående infektions- och kirurg och/eller
ortopedjour för bedömning och ställningstagande till kirurgisk intervention. Snabb
kirurgi med avlägsnande av infekterad vävnad är av största vikt.
Antibiotikaval
Meropenem/Imipenem 1g x 3 iv och Klindamycin 600 mg x 3 iv
Infekterat fotsår hos diabetiker
Vid ytlig infektion
Antibiotikaval
Flukloxacillin 1 g x 3 po
vid pc-allergi typ 1 eller vid misstanke om anaerob infektion
Klindamycin 300 mg x3 po
Vid djup infektion
Inled med intravenös behandling som täcker både gram positiva, gram negativa och
anaeroba bakterier
Antibiotikaval
Piperacillin/tazobactam 4 g x 3 iv alt.
Ofta finns behov av kirurgisk revision. Kontakta ortoped jour.
Vid misstanke om plantarabscess viktigt med tidig kirurgisk intervention för att rädda
foten.
Kärlkirurgisk bedömning och ev åtgärd för att förbättra läkningen och minska risken för
amputation är viktig
Uppföljande po behandling utifrån odlingsresultat och resistensmönster.
Utred om osteit föreligger.
Luftvägsinfektioner
Samhällsförvärvad pneumoni
Icke allvarlig (CRB-65 0-1)
Antibiotikaval
Penicillin V 1 g x 3 po i 7 dagar (dubblerad dos vid vikt >90 kg)
Antibiotikaval vid inledande sjukhusvård
Bensylpenicillin 1-3 g x 3 iv (ofta möjligt att övergå till peroral behandling efter 1-3
dagar). Total behandlingstid 7 dagar.
Vid penicillinallergi typ 1
Roxitromycin 150 mg x 2 po eller Erytromycin 500 mg x 2 alt.
Klindamycin 300 mg x 3 po i 7 dagar
Antibiotikaval misstanke på atypisk genes
Doxycyklin 200 mg po dag 1, 100 mg dag 2-7 alt.
Roxitromycin 150 mg x 2 eller Erytromycin 500 mg x 2 po i 7 dagar
Antibiotikaval hos patient med KOL
Amoxicillin 500 mg x 3 po i 7 dagar alt.
Doxycyklin 200 mg po dag 1, 100 mg x 1 dag 2-7
Antibiotikaval hos patient med KOL vid inledande sjukhusvård
Bensylpenicillin 3 g x 3 iv
Allvarlig (CRB 2)
Antibiotikaval
Bensylpenicillin 3 g x 3 iv (ofta möjligt att övergå till peroral behandling efter 1-3
dagar). Total behandlingstid 7 dagar.
Vid allvarlig bakomliggande lungsjukdom överväg
Piperacillin/tazobactam 4 g x 4 iv
Antibiotikaval vid penicillinallergi typ 1
Klindamycin 600 mg x 3 iv, +/- Levofloxacin 500 mg x 2 po
Antibiotikaval vid misstanke på atypisk genes
Erytromycin 1 g x 3 iv (Ges ensamt eller som tillägg till Bensylpenicillin)
Antibiotikaval vid stark misstanke om Legionella
Levofloxacin 500 mg x 2 (alt 750 mg x 1) iv eller po alt Erytromycin 1 g x 3 iv i 10 dagar
Antibiotikaval vid misstanke om Staph. aureus (bakteriell komplikation till influensa)
Cefotaxim 1 g x 3 iv
Mycket allvarlig/livshotande (CRB 3-4)
Antibiotikaval
Cefotaxim 1 g x 3 iv med tillägg av Levofloxacin 500 mg x 2 (alt 750 mg x 1) iv
eller Erytromycin 1 g x 3 iv
Vid allvarlig bakomliggande lungsjukdom överväg behandling med
Piperacillin/tazobactam 4 g x 4 iv och
Erytromycin 1 g x 3 iv alt. Levofloxacin 500 mg x 2 (alt 750 mg x 1) iv
Vid okomplicerat förlopp ges 7 dagars behandling. Vid verifierad legionellainfektion 10
dagars behandling.
Vid penicillinallergi typ 1
Klindamycin 600 mg x 3 iv och Levofloxacin 500 mg x 2 iv
Nosokomial pneumoni
Patient som insjuknar inom 2 dagar efter inkomsten till sjukhus kan som regel
behandlas som samhällsförvärvad pneumoni (se avsnitt).
Patient som vårdats på sjukhus > 2 dagar och patienter som nyligen sjukhusvårdats eller
behandlats med antibiotika har en förändrad bakterieflora. Pneumonier hos sådana
patienter betraktas i detta sammanhang som nosokomiala.
Behandlingen bör även när det gäller nosokomial pneumoni i viss mån styras efter
svårighetsgraden samt underliggande sjukdomar och eventuell immunsuppression.
CRB-65 är otillräckligt utvärderat gällande denna patientgrupp.
Antibiotikaval
Piperacillin / tazobactam 4 g x 3-4 iv alt.
Cefotaxim 1g x 3 (vid låg misstanke på pseudomonas)
Vid okomplicerat förlopp ges 7 dagars behandling.
Kontakta infektionsläkare - i synnerhet vid ventilatorassocierad pneumoni eller annan
svår nosokomial pneumoni.
Vid penicillinallergi typ 1
Klindamycin 600 mg x 3 iv och Ciprofloxacin 400 mg x 2-3 iv
Exacerbation av KOL
Diagnosen exacerbation av KOL är klinisk, men förutsätter kunskap om att KOL
föreligger. Vid lindrig – medelsvår exacerbation kan antibiotikabehandling vara av värde
vid:
ökade purulenta sputa
samt
ökad mängd upphostningar och /eller ökad dyspné
Antibiotikaval
Amoxicillin 500 mg x 3 po i 5-7 dagar alt.
Doxycyklin 200 mg x 1 po dag 1, 100 mg x 1 dag 2-7
Andrahandsval
Trimetoprim/Sulfametoxazol (80/400) 2 x 2 po i 5-7 dagar.
Vid sjukhusvård och behov av intravenös behandling
Bensylpenicillin 3 g x 3 iv
Vid svår eller livshotande exacerbation som kräver sjukusvård, eventuellt IVA-vård
stärks indikationen för antibiotikabehandling. Ofta föreligger då tydlig allmänpåverkan,
vilodyspné, feber och CRP-stegring.
Piperacillin / tazobactam 4 g x 3 iv
Intravenösa cefalosporiner, karbapenemer och kinoloner är andra tänkbara alternativ
beroende på sjukdomsgrad och aktuella eller tidigare odlingsfynd.
Meningit (bakteriell)
Vid misstanke om bakteriell meningit skall patienten omedelbart omhändertas.
Antibiotikabehandling skall vara påbörjad inom 30 minuter efter ankomst till sjukhus.
Behandlingen får inte fördröjas av att patienten ska transporteras eller undersökas med
t ex CT. Lumbalpunktion bör utföras för säkerställa diagnosen.
Kontakta infektionsjour.
Medvetandepåverkad patient skall bedömas av IVA-läkare.
Behandling
Steroider
Inj. betametason 0,12 mg/kg x IV (max 8 mg per dos). Ges strax innan eller samtidigt
med första antibiotikadosen
Antibiotikaval
Cefotaxim 3gx4 iv och Ampicillin 3gx4 iv
Vid misstanke om infektion med pneumokocker med höggradig resistens för penicillin,
tex vid infektion förvärvad utomlands i områden med hög förekomst Pc-resistens ge
tillägg med:
Vancomycin 15-20 mg/kg x 2-3 (initial dos 30 mg/kg) och Rifampicin 600 mgx1 iv
Vid penicillin-allergi typ 1:
Meropenem 2g x 3 iv
Neutropen feber
Bakgrund
Risken för invasiv bakteriell infektion ökar vid neutrofila <0.5 x 109/l och
ffa vid neutrofila < 0,1 x 109/l. Risken är korrelerad till duration av neutropenin och typ
av bakomliggande sjukdom. Hög risk för allvarlig infektion föreligger vid långvarig och
grav neutropeni och vid kombinerade immundefekter. Feber vid neutropeni orsakas i
ca 60% av infektioner. Positiv blododling förekommer endast i 20-30% hos neutropena
patienter med infektion.
Vid kortvarig neutropeni hos patient med låg risk (<7 dagars förväntad neutropeni, ej
hematologisk malignitet eller lymfom, ej kombinationsimmundefekt) kan per oral
behandling eller ev expektans övervägas hos opåverkad patient med måttlig feber utan
säkerställd infektion och även poliklinisk behandling om hemförhållandena tillåter.
Initial provtagning
Blododling 2+2 . Om patienten har CVK tas i första hand odling både perifert och från
CVK. Ange tydligt på remissen varifrån odlingen är tagen. Ta även urinodling,
svalgodling samt från andra möjliga infektionsfoci.
Överväg rtg pulm.
Antibiotikabehandling vid feber och neutropeni.
Växelbruk är av godo. Lämpliga antibiotikaval är t ex
Piperacillin/tazobactam 4g x 4 iv alt.
Meropenem/Imipenem 0.5g x 4 iv alt.
Ceftazidim 1-2g x 4 iv – ges ej till allmänpåverkad patient, vid bukfokus eller vid grav
neutropeni hos högriskpatient
Vid svår sepsis/ septisk chock ges Meropenem/Imipenem 1g x 4 iv
Vid penicillin-allergi typ 1:
Ciprofloxacin 400 mg x 2 iv och Klindamycin 600mg x 3 iv alt
Aztreonam 1 g x4 iv och Klindamycin 600mg x 3 iv
Vid svår sepsis/septisk chock ges Meropenem 1 g x 4 iv
Ta hänsyn till känd eller misstänkt kolonisering av resistenta bakterier samt eventuell
misstanke om svampinfektion.
Oklar infektion
Infektion som ej uppfyller kriterier för svår sepsis. Sträva efter att i första hand
identifiera fokus och bedöm behovet av antibiotika.
Om påverkad patient i behov av inneliggande vård med oklar infektion:
Cefotaxim 1 g x 3 iv alt.
Bensylpenicillin 3 g x 3 iv och Aminoglykosid (Gentamicin, Tobramycin)
4,5 mg/kg x 1 iv
Tänk på risken för aminoglykosidrelaterade biverkningar. Välj Cefotaxim vid känd
hörselnedsättning eller nedsatt njurfunktion.
Vid penicillinallergi typ 1:
Klindamycin 600 mg x 3 iv och Aminoglykosid (Gentamicin, Tobramycin)
4,5 mg/kg x 1 iv alt Klindamycin 600 mg x 3 iv och Ciprofloxacin 500mg x 2 po.
Vid klarlagt fokus välj riktad behandling i enlighet med lokala vårdprogram eller
STRAMA:s riktlinjer.
Ortopediska infektioner
Septisk artrit i nativ led
Genomför ledpunktion och skicka för analys enligt följande prioritet
1. odling (max 5 ml ledvätska sprutas i blododlingsflaska, helst pediatrisk)
2. led-vita, inkl neutofila + led-glukos (och samtidigt p-glukos för jämförelse)
3. kristaller/ direktmikroskopi bakterier
4. laktat
Ta blododling samt övriga relevanta lokaler utifrån symtom
Antibiotikaval (iv behandling i regel 5-7 dagar)
Kloxacillin 2 g x 3-4 iv
Vid penicillinallergi typ 1
Klindamycin 600 mg x 3 iv
Vid samtidigt urinvägs- eller bukfokus
Cefotaxim 1g x 3 iv
Uppföljande peroral behandling enligt resistensbesked (total behandlingstid 4-6 v)
Vid Staphylococcus aureus
Flukloxacillin 1 g x 3 po
Vid pc-allergi typ 1
Klindamycin 300 mg x 3 po
Spolning av leden, ev upprepat
Septisk artrit i protesled
Alltid direkt kontakt med infektions- och ortopedläkare för vidare handläggning.
Spondylit/diskit
Om möjligt avvakta med antibiotika till punktion av kota/disk med odling har
genomförts. Vid neurologisk påverkan eller septisk/ svårt sjuk patient påbörjas
antibiotikabehandling direkt efter att blododlingar tagits.
Antibiotikaval
Cefotaxim 1 g x 3 iv
Justera antibiotikaval enligt odlingssvar. Intravenös behandling tills klinisk förbättring
och förbättrade inflammationsparametrar uppnåtts, vanligen efter 1-2(4) veckor.
Uppföljande peroral behandling enligt resistensbesked (total behandlingstid 3 mån)
Vid Staphylococcus aureus:
Flukloxacillin 1.5 g x 3 po
Akut osteomyelit
Blododling före antibiotika behandling och om möjligt även punktionsodling från benet
vid punctum maximum för smärta (vägledd av CT)
Antibiotikaval
Kloxacillin 2g x 3-4 iv
Vid samtidigt urinvägs- eller bukfokus
Cefotaxim 1g x 3 iv
Hos barn
Cefotaxim iv, dosera efter vikt.
Kronisk osteit/osteomyelit
Posthematogen ofta drabbande de långa rörbenen alt. decubitusassocierad infektion i
anslutning till trycksår.
Behandlas kirurgiskt med bortrensning av infekterat ben om möjligt.
Vävnadsodling innan antibiotika. Fistelodling ej alltid representativ.
Empiriskt antibiotikaval
Kloxacillin 2 g x 3 iv
Vid misstanke på gram negativ etiologi, t e x osteit i anslutning till sakrala sår
Cefotaxim 1 g x 3 iv
Svår sepsis/Septisk chock - Definitioner,
identifiering och tidig handläggning
Sepsis definieras som förekomst av infektion och minst två av :
temp > 38 °C eller < 36 °C
andningsfrekvens > 20 /min (eller pCO2 < 4,3 kPa)
tachykardi > 90 /min
LPK > 12 eller < 4 (x109 /L)
Svår sepsis definieras som sepsis med något av följande:
hypotension (systoliskt blodtryck ≤ 90 mm Hg)
hypoperfusion (förhöjt laktat)
organdysfunktion
Septisk chock definieras som svår sepsis med bestående cirkulationssvikt trots adekvat
vätskebehandling.
Identifiering och tidig handläggning
Svår sepsis / septisk chock är medicinska katastroftillstånd där tiden till adekvat
behandling har stor betydelse för överlevnad. Nedsatt saturation, förhöjd
andningsfrekvens, hypotension, tachykardi, desorientering eller motorisk oro är
varningstecken som kan tala för utveckling av svår sepsis / septisk chock.
Observera:
Feber förekommer inte alltid och örontermometrar är opålitliga.
Diarré och kräkningar är vanliga symtom vid sepsis som kan misstolkas.
Diffusa eller lokala smärttillstånd, t ex buksmärtor, är vanliga.
Fallskador, eller ”funnen på golvet” är många gånger sekundärt till sepsis, särskilt hos äldre.
Konfusion vid sepsis misstolkas ofta som stroke.
Tidig handläggning
1. Tilldela patienten högsta prioritet
2. Syrgas
3. Vätska - bolusdos Ringer-Acetat 500-1000 ml inom 30 min
4. Odlingar – blododla, urinodla samt ev. andra adekvata odlingar
5. KAD – möjliggör urinodling och övervakning av urinproduktion
6. Antibiotika – Ges inom 60 min! Får ej fördröjas av odlingar, KAD eller rtg
Svår sepsis/Septisk chock med oklart fokus
Skyndsam och noggrann diagnostik inkl. odlingar är avgörande för fortsatt handläggning
Samhällsförvärvad svår sepsis/septisk chock, oklart fokus
Antibiotikaval
Piperacillin/tazobactam 4 g x 4 iv alt
Cefotaxim 2 g x 3 iv Kan övervägas hos stabil patient med snabbt övergående
organpåverkan
I båda fall överväg tillägg av
Aminoglykosid (Gentamicin, Tobramycin) 5-7 mg/kg x1 iv som engångsdos
Meropenem/ Imipenem kan övervägas vid känd ESBL eller nylig utlandsvistelse
i region med hög förekomst av antibiotikaresistens.
Sjukhusförvärvad svår sepsis/septisk chock, oklart fokus
Antibiotikaval
Piperacillin/ tazobactam 4 g x 4 iv alt.
Meropenem 1 g x 3 iv
I båda fall med tillägg av
Aminoglykosid (Gentamicin, Tobramycin) 5-7 mg/kg x1 iv som engångsdos.
Vid tidigare livshotande allergisk reaktion av penicillin-allergi typ 1 såsom
Quinckeödem och/eller anafylaktisk chock:
Klindamycin 600mg x 3 iv och Ciprofloxacin 400mg x 3 iv och
Överväg tillägg av Aminoglykosid (gentamicin, tobramycin) 7 mg/kg x1 i.v. som
engångsdos
En extra dos av betalaktamantibiotika 4 timmar efter initial dos rekommenderas för
bästa effekt vid svår sepsis/septisk chock för att uppnå adekvata
vävnadskoncentrationer.
För Piperacillin/tazobactam och Meropenem/Imipenem kan förlängda infusioner vid
svår sepsis/septisk chock övervägas på IVA. Dessa startas direkt efter bolusdos.
Antibiotikaval vid svår sepsis måste göras individuellt i varje enskilt fall baserat på:
misstänkt infektionsfokus, underliggande sjukdomar, tidigare antibiotikaexposition,
vårdhistoria, epidemiologiska data, utlandsvistelse eller uppgift om kolonisering av
särskilda problempatogener. Ovanstående är förslag för empirisk behandling som bör
bedömas och omprövas så snart ytterligare klinisk information framkommer. Kontakta
infektionsläkare vid svår sepsis/septisk chock!
Urinvägsinfektioner slutenvård
Nedre UVI hos kvinnor
Se öppenvård
Nedre UVI hos män
Se öppenvård
Övre urinvägsinfektion/pyelonefrit
Ta odling från urin och blod
Antibiotikaval om peroral behandling är möjlig
Vid peroral behandling kan en enstaka initial parenteral dos av t ex aminoglykosid,
ceftriaxone eller cefotaxim övervägas i avvaktan på resistensbesked.
Ciprofloxacin 500 mg x 2 po alt.
Trimetoprim-Sulfametoxazol 2x2 po (OBS! resistens ca 20%) varför kombination med
engångsdos av parenteralt antibiotika rekommenderas alt.
Ceftibuten 400 mg x 2 po
Antibiotikaval vid intravenös behandling
Cefotaxim 1g x 3 iv
Möjliga alternativ är och Ciprofloxacin 400mg x 3 iv, Piperacillin/tazobactam 4 g x 4
iv alt Aminoglykosid (gentamicin, tobramycin) 4,5 mg/kg x 1 iv
Vid Pc-allergi:
Aminoglykosid (gentamicin, tobramycin) 4,5 mg/kg x 1 iv , Aztreonam 1 g x4 iv alt.
Ciprofloxacin 400mg x 3 iv
Anpassa antibiotika efter odlingssvar och gå över till peroral behandling så snart
patientens tillstånd förbättrats(feberfrihet krävs ej). Total behandlingstid inklusive
peroral uppföljning 7 dagar för kvinnor med Ciproflocaxin och 10 dagar med
Trimetoprim-Sulfametoxazol alt. Ceftibuten 400 mg x 2 po samt 10-14 dagar för män.
Antibiotikaval vid komplicerad/nosokomial infektion
Piperacillin/tazobactam 4g x 3-4 iv, Ceftazidim 1-2g x 4 iv
Ampicillin 2gx3 iv och Aminoglykosid (gentamicin/tobramycin) 4,5 mg/kg iv
Behandlingstid inklusive peroral uppföljning 10 dagar för kvinnor 14 dagar för män.
Vid känt bärarskap av ESBL-bildande bakterier bör en karbapenem väljas.
ABU (Asymptomatisk bakteriuri)
Skall ej behandlas! (undantag gravida kvinnor). Upp till 50% av personer inlagda på
sjukhem har en ABU. Behandling av ABU orsakar bl a UVI, tarmstörningar inklusive
clostridieinfektioner, försämrat motstånd mot andra infektioner, allergier, interaktioner
med andra läkemedel.
KAD-bärare behandlas endast vid tecken till övre UVI (feber)
Illaluktande urin är ingen behandlingsindikation!
Testremsa på urinen är inget rutinprov, tas endast vid symptom
Bakteriuri utan feber ger ej upphov till förvirring!
