2015/2016: Rekommendationer för empirisk
antibiotikabehandling av vuxna på sjukhus och SÄBO
Lathunden baseras på vårdprogrammet “Antibiotikaanvändning i slutenvård och särskilda
boenden”, www.stramastockholm.se. Nationella vårdprogram finns på www.infektion.net.
Rekommendationerna gäller typfall hos vuxna och förutsätter att individuell bedömning
görs. Kontakta gärna infektionskonsult. För antibiotika till gravida - se www.janusinfo.se.
Huvudbudskap för rationell antibiotikabehandling
Behandling
Vid livshotande infektioner är snabb och korrekt antibiotikabehandling avgörande.
I övrigt - avstå antibiotika när nyttan är tveksam.
Följ nationella / lokala behandlingsrekommendationer.
Sträva efter att ge peroral behandling.
Ange preliminär behandlingstid i journalen.
Utvärdera patientens behov av antibiotika dagligen. Sätt ut onödig behandling.
Antibiotika bör inte ges vid
- Asymtomatisk bakteriuri, ABU: positiv urinsticka/urinodling utan symtom från
urinvägarna. Undantag: gravida och inför urologiskt ingrepp
- Akut bronkit hos lungfriska
- Kroniska bensår utan tydliga infektionstecken
Diagnostik
Säkra odlingar före antibiotika, blododla alltid före iv-behandling.
Anpassa/smalna av behandling enligt odlingssvar.
Positiv urinsticka är svårvärderad hos äldre då ABU är vanligt.
Kontakta infektionskonsult frikostigt.
Antibiotikaassocierad diarré
Orsakas av rubbning av patientens tarmflora, ibland i form av infektion med Clostridium
difficile. Diarré är inte allergiskt betingad.
Antibiotikaallergi
• IgE-medierad allergi (typ 1-reaktion)
Symtom: urtikaria, slemhinnesvullnad, andningsbesvär, anafylaktisk chock.
Uppträder efter första antibiotikadosen och kan vara livshotande. Kontraindikation för ny
behandling med preparat inom samma grupp innan adekvat allergiutredning är gjord.
•
Fördröjd överkänslighetsreaktion (typ 4-reaktion)
Symtom: Makulopapulöst hudutslag utan engagemang av slemhinnor, ev klåda.
Uppträder ofta efter flera behandlingsdygn. Ofarligt. Ej kontraindikation för fortsatt eller
upprepad behandling.
Preparat
Borreliainfektioner
- erythema migrans,
solitära
- erythema migrans,
multipla och/eller
feber
- neuroborrelios
Enterit
Clostridium difficile
- måttlig infektion
- allvarligt sjuka
- fulminant kolit
Gynekologi
- STI-salpingit enbart
- STI-salpingit och
anaerob infektion
- tuboovarialabscess,
allvarlig
(peroral uppföljning)
Hud, mjukdelar
- erysipelas
- furunkulos
- kattbett: inom 2 dygn
- kattbett: efter 2 dygn
- hund-/människobett
- sekundärinfekterat
eksem
Kirurgisk buk
- appendicit,
cholecystit, divertikulit
och pankreatit
- peritonit
(peroral uppföljning
enligt odlingssvar)
KOL-exacerbation
Led/skelett
- septisk artrit
(peroral uppföljning)
- osteomyelit
(peroral uppföljning)
Luftvägar, övre
- allvarlig, ex epiglottit
Meningit
- initialbehandling
(efter kortison enligt
vårdprogram)
Dos
Behandlingstid
● fenoximetylpenicillin
1gx3
10 dygn
● doxycyklin
200 mg x 1
10 dygn
● doxycyklin
● ceftriaxon
200 mg x 1
2 g x 1 iv
14 dygn
14 dygn
Lindrig infektion - sätt ut antibiotika, exspektans
● metronidazol
400 mg x 3
● vankomycin
125 mg x 4
● kontakta infektionskonsult och kirurg
10 dygn
10 dygn
● doxycyklin
● doxycyklin +
metronidazol
● piperacillin-tazobactam eller
cefotaxim +
metronidazol
● imipenem
● amoxicillin-klavulansyra +
metronidazol
200 mg x 1
200 mg x 1 po/iv
400 mg x 3
4 g x 3 iv
1 g x 3 iv
1,5 g x 1 a
500 mg x 4 iv
500 mg x 3
400 mg x 3
10-14 dygn
10-14 dygn
(1,5 g x 1a iv) 10-14 dygn
●
●
●
●
●
●
1gx3
1gx3
1gx3
500 mg x 3
500 mg x 3
1g x 3
10-14 dygn
10 dygn
10 dygn
10 dygn
10 dygn
10 dygn
fenoximetylpenicillin
flukloxacillin
fenoximetylpenicillin
amoxicillin-klavulansyra
amoxicillin-klavulansyra
flukloxacillin
Totalt 10-14 dygn
Antibiotika endast i vissa svårare fall - se www.stramastockholm.se under
vårdprogram, bukkirurgi
● piperacillin-tazobactam
4 g x 3 iv
I normalfallet 5 dygn
inklusive peroral
● cefotaxim +
1 g x 3 iv
uppföljning
a
metronidazol
1,5 g x 1
● metronidazol +
400 mg x 3
trimetoprim-sulfa eller
160/800 mg x 2
amoxicillin-klavulansyra eller
500 mg x 3
ciprofloxacin
500 mg x 2
● amoxicillin
500-750 mg x 3
5-7 dygn
● doxycyklin
200 mg x 1 b
5-7 dygn
● trimetoprim-sulfa
160/800 mg x 2 5-7 dygn
Se även www.infektion.net under vårdprogram, led- och skelettinfektioner
● kloxacillin
2 g x 3 iv
● flukloxacillin eller enligt odling
Totalt 4-6 veckor
● kloxacillin
2 g x 3 iv
● flukloxacillin eller enligt odling
Totalt 3-6 månader
● cefotaxim
1 g x 3 iv
Diagnosberoende
Se även www.infektion.net under vårdprogram, CNS-infektioner
● cefotaxim +
3 g x 4 iv
7-21 dagar enl. odl.svar
ampicillin
3 g x 4 iv
● meropenem
2 g x 3 iv
Pneumoni
Samhällsförvärvad
- icke allvarlig
(CRB-65 0-1 poäng)
vid KOL
vid atypiskt agens
(t.ex. mykoplasma)
- allvarlig
(CRB-65 2 poäng)
- kritiskt sjuka/möjligt
atypiskt agens
(CRB-65 3-4 poäng)
Preparat
Dos
Behandlingstid
Tänk på att kliniskt bedöma allvarlighetsgrad oavsett CRB-poäng!
●
●
●
●
●
●
●
●
Sjukhusförvärvad
-icke allvarlig
-allvarlig / på IVA
●
●
●
fenoximetylpenicillin
1gx3
7 dygn
bensylpenicillin
1-3 g x 3 iv
7 dygn
amoxicillin
500-750 mg x 3
7 dygn
erytromycin
500 mg x 2
(alt. 250 mg x 4) 7 dygn
doxycyklin
200 mg x 1 b
7 dygn
bensylpenicillin eller
3 g x 3 iv
7 dygn
cefotaxim
1 g x 3 iv
7 dygn
bensylpenicilllin +
3 g x 4 iv
7 dygn
moxifloxacin eller
400 mg x 1 iv
levofloxacin
750 mg x 1 iv
(alt 500 mg x 2 iv)
cefotaxim +
1gx3
7 dygn
erytromycin
1 g x 3 iv
om patienten insjuknar inom 4 vårddygn – behandla som samhällsförvärvad
piperacillin-tazobactam
4 g x 3-4 iv
8 dygn inklusive peroral
uppföljning enligt
meropenem eller
1 g x 3 iv
odlingssvar (vissa agens
piperacillin-tazobactam +
4 g x 4 iv
kräver längre beh.tid,
ciprofloxacin eller
400mg x 2-3 iv
kontakta inf.konsult).
gentamicin
4-6 mg/kg c
Sepsis, okänt fokus
Se www.infektion.net under vårdprogram, svår sepsis/septisk chock.
Antibiotikaval styrs av misstänkt fokus, svårighetsgrad, övriga sjukdomar, bärarskap av resistenta bakterier
m.m. Beakta riskfaktorer för ESBL-bildande bakterier vid urinvägs- eller bukfokus.
Samhällsförvärvad
- svår sepsis med
● piperacillin-tazobactam eller 4 g x 3-4 iv
Pga. ökad distributionscirkulationspåv. /chock
cefotaxim +
1 -2 g x 3-4 iv
volym för β-laktamer ges
gentamicin (alt. amikacin d)
5-7 mg/kg iv c
en extra dos efter halva
Kontakta inf.konsult!
intervallet mellan första
och andra dosen.
- sepsis utan
● bensylpenicillin +
3 g x 3 iv
cirkulationspåv.
gentamicin (alt. amikacin d)
5-7 mg/kg iv c
Sjukhusförvärvad
● piperacillin-tazobactam eller 4 g x 3-4 iv
meropenem
1 g x 3-4 iv
cirkulationspåv./chock
+ gentamicin (alt. amikacin d) 5-7 mg/kg iv c
Urinvägar
Ökad förekomst av ESBL-bildande bakterier, beakta riskfaktorer för bärarskap
och tidigare resistensmönster samt kontakta infektionskonsult vid behov!
- cystit, kvinnor
● nitrofurantoin
50 mg x 3
5 dygn
● pivmecillinam eller
400 mg x 2
3 dygn (< 50 år)
pivmecillinam
200 mg x 3
5 dygn
- afebril UVI, män
● nitrofurantoin
50 mg x 3
7 dygn
● pivmecillinam
200 mg x 3
7 dygn
- pyelonefrit
● ciprofloxacin
500 mg x 2
kvinnor 7 d, män 10-14d
● gentamicin (alt. amikacin d)
4-6 mg/kg iv c
1-2 dygn följt av po beh
● cefotaxim
1 g x 3 iv
10- 14 dygn
● om känslig patogen:
trimetoprim-sulfa
160/800 mg x 2
10-14dygn
- urosepsis
utan cirkulationspåv
● cefotaxim eller
1gx3
10-14 dygn inklusive
piperacillin-tazobaktam
4 g x 3-4
peroral uppföljning enligt
cirkulationspåv./chock ● + gentamicin (alt. amikacin d) 5-7 mg/kg iv c
odlingssvar.
ESBL-bärare
1 g x 3 iv
● meropenem
gravid
● cefotaxim
1 g x 3 iv
första dos 1,5 g x 1 iv, därefter 1 g x 1
mg dag 1-3 därefter 100 mg x 1
c ges initialt som iv engångsdos. Vid fortsatt behandling dosering enligt koncentrationsbestämning.
Vid kreatinin-clearance < 20 ml/min överväg annan behandling. OBS att man vid aminoglykosidbehandling
och obesitas måste beräkna korrigerad kroppsvikt. Justerad vikt = Idealvikt + 0.4 x (Aktuell vikt – idealvikt)
d ges i dosering 15-30 mg/kg (den högre dosen vid septisk chock) istället för gentamicin vid misstanke om
ESBL-bildande bakterier: tidigare bärarskap/ infektion eller flera riskfaktorer för ESBL (t.ex. nylig
utlandsresa, sjukhusvistelse, antibiotika och recidiverande UVI).
a
b 200
Dosering av antibiotika vid nedsatt njurfunktion
Kreatininclearance
(ml/min)
Amikacin
Amoxicillin
Amoxicillin-endos profylax
Ampicillin
Bensylpenicillin
Cefotaxim
Ceftazidim
Cefuroxim
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin
Fenoxymetylpenicillin
Flukloxacillin
Gentamicin
Imipenem
Kloxacillin
Meropenem
Nitrofurantoin
Piperacillin-tazobactam
Trimetoprim
Trimetoprim-sulfa
iv
po
po
iv
iv
iv
iv
iv
iv
po
po
po
iv
iv
iv
iv
po
iv
po
iv/po
> 80
41-80
20-40
< 20*
15-30 mg/kg**
500 mg x 3
2g
2gx3
1-3 g x 3
1gx3
1gx3
0,75-1,5 g x 3
400 mg x 2
500 mg x 2
1gx3
750 mg-1 g x 3
5-7 mg/kg**
0,5-1 g x 3
2gx3
0,5-1 g x 3
50 mg x 3
4gx3
160 mg x 2
160/800 mg x 2
15 mg/kg**
500 mg x 3
2g
2gx3
1-3 g x 3
1gx3
1gx2
0,75-1,5 g x 3
400 mg x 2
500 mg x 2
1gx3
750 mg-1 g x 3
4,5 mg/kg**
0,5-1 g x 3
2gx3
0,5-1 g x 3
50 mg x 3
4gx3
160 mg x 2
160/800 mg x 2
5-10 mg/kg**
500 mg x 3
2g
2gx2
1-3 g x 2
1gx2
0,5 g x 2***
0,75-1,5 g x 2
400 mg x 1
500 mg x 1
1gx3
750 mg-1 g x 3
2,2 mg/kg**
0,5-1 g x 3
2gx3
0,5-1 g x 3
använd ej
4gx3
160 mg x 2
80/400 mg x 2
5 mg/kg**
500 mg x 2
2g
1gx2
1-3 g x 2
1gx2
0,5 g x 1***
0,75 g x 1-2
400 mg x 1
500 mg x 1
0,5-1 g x 3
500 mg-1 g x 3
1,5-2 mg/kg**
använd ej
1gx3
0,5-1 g x 2
använd ej
4gx2
160 mg x 1
använd ej
* För dialyspatienter kan doseringen för GFR < 20 användas för initial behandling, men dosen av
cefotaxim och meropenem bör sänkas till x 1.
** Engångsdos - vid eventuell fortsatt behandling dosering enligt koncentrationsbestämning.
Den högre dosen ges vid septisk chock. Vid kreatininclearance < 20 ml/min överväg annan
behandling.
Etablerade riktlinjer för dosering av amikacin vid nedsatt njurfunktion saknas.
*** Första dosen 1 g
Vid nedsatt njurfunktion: beräkna kreatininclearance som markör för glomerulär filtration
(GFR) via den reviderade Lund-Malmöformeln. Se http://njuren.sll.se.
Följande antibiotika kan doseras oberoende av njurfunktionen:
Doxycyklin, erytromycin, fusidinsyra, klindamycin och metronidazol.
Läs mer om Strama Stockholm och antibiotika i Stockholms län på www.stramastockholm.se
Kontakt: [email protected]
