Riktlinjer för behandling av missbruk och beroende
i akut skede
Beroendecentrum Malmö
VO Vuxenpsykiatri Malmö, Psykiatri Skåne
Uppdatering augusti 2013
A. Alkohol
Abstinensbesvären börjar i regel redan under den relativa abstinensen, som vanligen kallas
för avrusningsfasen, d.v.s. när etanolhalten i serum är i sjunkande. De flesta upplever dock
en förhållandevis lindrig abstinensutveckling (lindrig abstinens), som avklingar inom 3-4
dygn, oavsett om farmakologisk behandling sker eller ej. Om svårighetsgraden ökar kan den
leda till allvarliga neurologiska komplikationer, svår abstinens (kallas även specifik
abstinens) som epileptiska anfall, psykostillstånd från lätta hallucinatoriska förnimmelser för
syn och hörsel till fulminant delirium tremens, som kan vara ett potentiellt livshotande
tillstånd.
I vårdkontakter i abstinensfas finns det också skäl att förebygga eller behandla Wernickes
encefalopati, som obehandlad eller för sent behandlad på sikt kan leda till Korsakoffs
syndrom.
Förutom vid svår abstinens finns generella inläggningsprinciper (nedan). Ur farmakologisk
synvinkel kan en grundregel vara, att om patienten behöver behandling med bensodiazepiner
(eller klometiazol/Heminevrin) är abstinensen vanligen av sådan grad att inläggning är
indicerad. Dessa preparat ges i allmänhet inte vid poliklinisk abstinensbehandling.
Generella inläggningsprinciper
1. Svår abstinens föreligger eller kan vara förestående (d.v.s. risk för abstinensepilepsi eller
delirium tremens)
2. Kraftigt etylintag (intoxikation), dvs >4 promille (i princip till/rådgör med internmedicinsk
akutmott.)
3. Insulinkrävande diabetiker i aktuell missbruksperiod.
4. Patienter med eftervårdsplan (inkl. nära förestående behandlingshem. Rådgör med
bakjour).
5. Kvarstannar för observation och ny bedömning: Patienter som är så nedgångna och/eller
så berusade att de inte kan klara sig utanför sjukhuset. Ny bedömning görs när promillehalten
närmar sig noll.
Observanda
Riskfaktorer för svårare abstinens (med risk för epilepsi och delirium tremens):
Pulsfrekvens > 115 (stigande)
Hallucinationer, konfusionstillstånd
Tidigare abstinens-ep eller DT i journal
Aktuell somatisk sjukdom (infektion mm)
Abstinenssymptom redan med kvarstående promillenivå
Laboratoriediagnostik
Som hjälp vid diagnostik kan flera labratorieprover användas. Dock räcker följande: GT, CDT
och PEth. Tag första gången alla tre; dessa i kombination träffar rätt till 95% när det gäller
alkoholberoendesjukdomen.
Lindrig abstinens
Tremor
Ångest
Hypertoni
Tackycardi
Svettningar
Sömnstörning
Irritabilitet
Svår abstinens
Abstinensepilepsi
Delirium tremens (DT)
Observera Wernicke-Korsakoffs syndrom, som inte är en egentlig abstinenskomplikation,
men som inte får missas i samband med vårdkontakt efter en svår dryckesperiod. Observera
också behovet av en bred somatisk differentialdiagnostik hos denna patientgrupp med mycket
hög grad av akuta och subakuta somatiska komplikationer, som kan både imiteras eller
maskeras av berusning och abstinens.
Farmakologisk behandling
Vitaminer
Vitaminbrist är vanlig vid alkoholberoende och uppstår bl.a. genom inadekvat kost,
kräkningar, reducerad absorption och minskat förråd i levern. Den akuta Wernickes
encefalopati och den mer kroniska Korsakoffs demens orsakas av brist på vitamin B1,
thiamin. Thiaminbristen beror på försämrat upptag i mag-tarm-kanalen under pågående
alkoholmissbruk, och alltså inte bara på försämrad mathållning. Således kan brist föreligga
även hos patienter som äter. Det finns skäl att behandla förebyggande på vida indikationer.
Att ge thiamin till patienter i svåra dryckesepisoder kan ha stora fördelar på sikt och har
praktiskt taget inga relevanta bieffekter. Vid magnesiumbrist kompletteras
tiaminbehandlingen med magnesium per os. Mer än hälften av alla patienter i akut abstinens
har magnesiumbrist. Generositet i magnesiumtillförsel rekommenderas.
Traditionellt har sannolikt för låga doser thiamin getts i dessa sammanhang, även om det
fortfarande är svårt att baserat på litteraturen ge en bestämd dosanvisning. Läkemedelsverkets
behandlingsrekommendation föreslår att förebyggande thiamin-behandling ges med 200 mg
thiamin per dag, parenteralt, i 4-7 dagar. Detta kan ges antingen intravenöst eller
intramuskulärt. Finns det skäl att påskynda behandlingen kan åtminstone de första doserna ges
iv. Därefter rekommenderas peroral behandling i månader, med Oralovite i åtminstone dosen
1x2.
För patienter med symptom på en manifest Wernicke-encefalopati ska högre doser thiamin
ges. Rekommendationen är 400-500 mg thiamin iv i tre dagar, och därefter 200 mg/dag (im
eller iv) i ytterligare fem dagar. Även här är naturligtvis peroral efterbehandling av stor vikt.
Det ska understrykas att enbart peroral behandling i akutfasen kan antas ha ingen eller mycket
liten effekt, då upptaget i mag-tarm-kanalen är begränsat under och kort efter en kraftig
dryckesepisod.
Utöver thiamin brukar vi också substituera med folsyra, i dosen T Folacin 5 mg 1x2 under en
period efter avgiftningen. Det har uppmärksammats i litteratur på senare år att optimal dos till
patienter med folsyrabrist – ej specifikt alkoholpatienter – ligger lägre än så. Någon exakt
uppgift för just alkoholgruppen föreligger inte. I avvaktan på sådana riktlinjer får individuella
bedömningar av risk kontra nytta göras.
Vid magnesiumbrist ges Emgesan 250mg 1x2.
I akut skede är det lämpligt att undvika kolhydrattillförsel innan tiamin ges. Alltid fullvärdig
kost. Har patienten under de första dygnen svårt att äta ges näringsdryck.
Om glukos-innehållande infusion måste ges till aktivt alkoholmissbrukande patienter måste
intravenöst thiamin administreras först. Risken är annars att metabolismen av kolhydraterna
konsumerar ett bristande förråd av thiamin.
Antiepileptika
Alkoholkramper förekommer vid beroende med svår abstinensutveckling. Anfallen är av
grandmal-typ utan aura. Det finns en lång tradition att ge karbamazepin (Tegretol eller
Hermolepsin) som krampprofylax. Karbamazepinbehandlingen inleds omedelbart oavsett
promillehalt eftersom alkoholkramperna kan utvecklas redan med alkohol i blodet.
Kramprisken är störst 3-4 dygn efter alkoholintaget avbrutits.
Vid överkänslighet för karbamazepin ges oftast endast själva abstinensbehandlingen i form av
bensodiazepiner. Klometiazol (Heminevrin) är inte ett alternativ så länge patienten har
alkohol i kroppen, och i den fasen tillråds försiktighet även med bensodiazepiner, men dessa
ges ibland om risken för kramper är hög och behandling behöver inledas tidigt.
Sluten vård
Mixt Tegretol 20 ml (20 mg/ml) som boosterdos och därefter
T Tegretol 200 mg 1 x 2 i totalt 5-7 dagar
Det finns från litteraturen skäl att tro att karbamapezin i sig också lindrar abstinenssympton
och därmed bidrar till abstinensbehandlingen.
Fullgott krampskydd kräver adekvat abstinensbehandling med korstoleranta farmaka
(bensodiazepiner eller klometiazol), se nedan.
Öppen vård
T Tegretol 200 mg 1 x 2 i 5-7 dagar
Abstinensbehandling
Abstinensbesvären börjar när etanolhalten i serum är i sjunkande. Undvik i princip
medicinering (utom krampprofylax med karbamazepin) innan etanolhalten närmar sig 0. Svår
abstinens är ett medicinskt problem och ska alltid behandlas farmakologiskt för att minimera
nervcellsskador. Behandlingens inriktning är att förhindra utvecklingen av svår abstinens och
minimera de nervcellsskador som uppkommer i samband med den akuta abstinensen.
Risk för DT är störst under abstinensfasens dygn 2-3.
Lindrig-medelsvår abstinens
Vid lindrig abstinens kan patienten med fördel behandlas polikliniskt. Undvik
bensodiazepiner.
T Theralen 5 mg 2x4 eller T Atarax 25mg 1 x 3-4
T Zopiklon 7,5 mg tn eller T Propavan 25 mg 2 tn
T Tegretol 200 mg 1x2
Det finns risk för sänkt kramptröskel vid höga doser av Theralen. Behövs kraftfullare
medicinering är alternativet sluten vård.
Svår abstinens
Två alternativ:
"Diazepam loading dose"
T Stesolid 10-15 mg som boosterdos, sedan
T Stesolid 5-10 mg var 30:e minut tills patienten är lugn och/eller sover
Fast dos:
T Stesolid 10 mg 1 x 3-4 som sänks gradvis beroende på abstinensen
alternativt
K Heminevrin 300 mg 1-2 x 3-4 som sänks gradvis beroende på abstinensen.
Stesolid och Heminevrin kan kombineras vid svår abstinens.
Bensodiazepiner (främst relativt långverkande preparat som diazepam/Stesolid) har evidens
för behandling av abstinenssymptom och prevention av komplikationer. För
klometiazol/Heminevrin (som internationellt har haft ett mer begränsat användande) finns
kliniskt en lång erfarenhet och gott stöd avseende samma effekter, och preparatet är också
korstolerant med alkohol och i sin effekt snarlikt bensodiazepiner.
Neuroleptika (såsom haloperidol, Haldol) kan ges vid svår abstinens (i praktiken DT) med
svår agitation som inte viker på korstoleranta farmaka, men får inte vara ensam
abstinensbehandling eller ges till patienter som inte redan har erhållit stora doser
bensodiazepiner. Neuroleptika medför en sänkt kramptröskel och kan därför annars framkalla
abstinensepileptiska anfall.
Under de första dygnen i den svåra abstinensen kan temporärt insatta extradoser av Stesolid
alternativt Heminevrin behövas. Målsättningen med den farmakologiska behandlingen är att
rejält dämpa det excitatoriska tillståndet, d.v.s. patienten ska bli lugn och/eller sovande.
Uppföljande behandling vid beroende
T Antabus 200-400 mg 2-3 ggr/vecka
T Campral 333 mg 3 + 0 + 3
T Naltrexon 50 mg 1 x 1
Under 2013 registreras också nalmefene (Selincro) på indikationen alkoholberoende.
Eftersom naltrexon är en opioidantagonist kan det bli problem om en patient som står på
Naltrexon behöver akut tillförsel av morfin eller morfinderivat (smärtstillande behandling hos
exempelvis tandläkaren). Det är därför viktigt att patienter som behandlas med Naltrexon
känner till detta och talar i förekommande fall hur det ligger till. Vid planerad operation
räcker det att avbryta naltrexonbehandlingen två dagar före ingreppet.
Sömnproblem
Vid alkoholberoende kvarstår sömnproblem under lång tid. Behandlingen bör helst vara
intermittent. Vid behov ges
T Zopiklon 7,5 mg 1 tn eller T Propavan 25 mg 1-2 tn
Vid ångest, oro
Vid akuta skov erbjuds kort behandling, vid generell ångest längre tid.
Akut intermittent ångest/oro
T Atarax 25 mg 1 x 3 eller
T Theralen 5 mg 2 x 3-4
Diffus generell ångest/oro (dosen måste individualiseras)
Undvik långtidsbehandling med bensodiazepiner till patienter som redan har en manifest
beroendeproblematik eller ett riskbruk av alkohol.
Pregabalin (Lyrica) kan vara ett alternativ för att undvika bensodiazepiner, titreras upp enligt
FASS. Försiktighet med Lyrica; mycket talar för att det finns en icke försumbar
beroendepotential.
B. Heroin
Bakgrund
Heroinberoende är det av våra narkotikaberoenden som medför den högsta mortaliteten, i
många fall med dödsfall i 20-30-årsåldern, och överdos är den enskilt vanligaste dödsorsaken
i gruppen. Heroinberoende präglas av en betydande toleransökning, en besvärlig symptombild
i abstinens och en desperation för att undvika abstinensen, och av kriminalitet och
prostitution för att tjäna ihop de pengar som krävs för att underhålla ett heroinmissbruk.
Heroin syntetiseras ur opiumvallmo, och kom i mitten av 70-talet till Sverige, varefter andelen
tunga missbrukare med heroin som huvuddrog har ökat gradvis. I dag (2013) uppger strax
över hälften av sprutbytespatienterna i Malmö att heroin är deras huvuddrog. Heroinberoende
är förknippat med ett kroniskt och recidiverande förlopp, och patienterna har ofta relativt
omfattande vårdkontakter, då de i allmänhet behöver medicinsk hjälp för att avgiftas. En
betydande del av dödsfall inträffar under kort tid efter att patienten har återfallit, inte sällan
efter behandling eller fängelsestraff, och överdoser är inte sällan blandintoxikationer med
bensodiazepiner eller alkohol.
Diagnostik
Under heroinpåverkan erfar patienten eufori och lugn, smärtfrihet, och patienten är ofta
sederad och ofta med viss andningspåverkan. I högre doser kan andningsdepressionen i
kombination med sedering bli livshotande. Pupillerna är små, till skillnad från i abstinensen,
då de kan vara påtagligt förstorade. Abstinenssymptomen hos heroinberoende patienter
utmärks av rinnande näsa och ögon, muskelvärk, gåshud och generell sjukdomskänsla,
illamående, kräkningar och diarré. Abstinensen är i allmänhet behandlingskrävande. Hos en
aktivt heroinberoende individ kommer abstinensen redan några timmar efter senaste dos, och
ofta krävs 3-4 heroindoser per dygn. Abstinensen kan sammanfattas enligt Himmelsbach’s
klassifikation (nedan), men det finns också modernare hjälpmedel för att bedöma
opiatabstinens, såsom SOWS (Short Opiate Withdrawal Scale) och OOWS (Objective Opiate
Withdrawal Scale). Vid heroinberoende dominerar de subjektiva symptomen hos patienten,
och pupillstorlek är det bästa objektiva testet (medan puls och blodtryck har begränsat värde):
Mild
1. Gäspningar
2. Tårflöde
3. Rinnande näsa
4. Svettning
Moderat
5. Muskel tremor
6. Vida pupiller
7. Gåshud
8. Aptitlöshet
Tydlig
9. Lufthunger
10. Rastlöshet
11. Insomnia
12. Förhöjt blodtryck
Allvarlig
13. Kräkning
14. Diarré
15. Viktnedgång
Himmelsbach 1934
Akut intoxikation
Intoxikationer med hotande andningspåverkan ska handläggas där möjlighet finns att ge
upprepad antidot-behandling (naloxon och flumazenil) och monitorera patienten. Det måste
beaktas att naloxon har kortare verkningstid än heroin och kan behöva upprepas, och i ännu
högre grad gäller detta i jämförelse med metadon. Blandintoxikation ska alltid misstänkas
och behandlas på vida indikationer. Patienter med hotande intoxikation ska därför remitteras
akut till med akut. Vid behov vidtages akuta åtgärder, inklusive att säkra patientens luftväg.
Ambulanser ska efter heroinöverdos köra till med akut. Det kan vara bra att veta att många
patienter som erhåller antidot-behandling inte vill följa med ambulans till sjukhus.
Avgiftning
Avgiftningens syfte är att undvika abstinenssymtomen, såväl vegetativa som psykologiska. I
en trygg miljö och med adekvat medicinering skapas bättre förutsättningar för att stabilisera
patienten och fullfölja planerad behandlingsstrategi. Rädslan för abstinensen kan också vara
en faktor som predisponerar för ett misslyckande, och en adekvat abstinensbehandling
minskar betydligt risken för att patienten avbryter sin avgiftning i förtid. Att känna
abstinensen har ingen plats i den moderna missbruksvården och skulle t o m kunna förstärka
rädslan för abstinensen. Epileptiska kramper förekommer inte vid ren heroinabstinens, men då
patienten också har bensodiazepin- eller alkoholberoendediagnos ska ställning tas till
krampprofylax.
Abstinensbehandling
Bäst effekt vid heroinabstinens har korstoleranta preparat, i första hand buprenorfin, i
särskilda fall metadon. Tidigare, och fortfarande 2013 på vissa ställen, har clonidin
(Catapresan) använts, men har bara delvis effekt på abstinenssymptomen, kräver ofta
tilläggsmedicinering, och är inte att rekommendera vid uttalad abstinens.
I samband med avgiftning från heroin är det av största vikt att man beaktar risken för
överdoser vid återfall efter avgiftning och sänkt tolerans. Erfarenheten är att avgiftning har
större möjligheter att lyckas om det finns en stark eftervårdsplanering som tar vid omedelbart
efter avgiftning. Detta, och överdosrisken vid sänkt tolerans, är de främsta skälen till att
heroinavgiftningar vid kliniken i allmänhet görs planerat, och inte akut. Om psykiatriska eller
somatiska skäl finns för akut inneliggande vård, vid pågående svår abstinens, eller för unga
och nya patienter som behöver knytas upp, övervägs akut inneliggande avgiftning.
Lindrig abstinens
Då patienten inte har haft ett långt kompulsivt missbruk. Clonidin (Catapresan) kan ges om
ingen kontraindikation finns (det krävs generell licens för att administrera Catapresan). Den
viktigaste kontraindikationen, och biverkan, är lågt blodtryck hos detta anti-adrenerga
preparat.
Måttlig – svår abstinens
När patienten har ett etablerat beroende är förstahandsvalet den partiella agonisten
buprenorfin. Dosbehovet är individuellt. Det ska beaktas att buprenorfin (p g a sin höga
receptoraffinitet och jämförelsevis låga receptoraktivitet) är kontraindicerat under pågående
opiatpåverkan, då administration av buprenorfin kan framkalla abstinenssymptom. Därför
måste man fastställa att patienten är kliniskt abstinent och inte påverkad av exempelvis
långverkande opiater/opioider (det ska beaktas att t ex andra opioider används av
heroinberoende patienter för att skjuta upp eller hantera abstinenssymptom). Detta kräver
särskild försiktighet innan buprenorfin administreras till patienten som nyligen har intagit
metadon. Behandlingen ges till symptomfrihet och trappas därefter sakta ned. På
akutmottagningen finns förslags till schema, men också möjlighet till individuellt schema.
Individualisering av abstinensbehandlingen rekommenderas.
Svår abstinens
Här kan buprenorfin, eller i sista hand metadon, övervägas.
Antiepileptika ges om alkohol- eller bensodiazepinberoende bedöms medföra risk för
abstinensepilepsi. När opioider ges, såsom buprenorfin eller metadon, är karbamazepin
olämpligt, till följd av dess enzyminducerande effekt, och i stället ges i första hand valproat
(Ergenyl 300 mg 1 x 3). Vid bensodiazepinberoende behöver behandlingstiden ofta vara lång,
kanske upp till tre veckor, medan den vid alkoholberoende kan vara kortare (som vid
sedvanlig alkoholavgiftning).
Vid bensodiazepinberoende görs ställningstagande till om bensodiazepiner i
nedtrappningsschema ska ges på avdelningen. I allmänhet används oxazepam i första hand.
Vid sömnsvårigheter används i första hand preparat utan beroendepotential.
Kompletterande symtomatisk behandling
Vid samtliga tillstånd kan kompletterande behandling behövas. Här följer några förslag:
Mot led-/muskelvärk: NSAID om detta tolereras. Ett förslag är K Orudis 100 mg x 2 alt. K
Orudis Retard 200 mg x 1
Mot illamående: T Primperan 20 mg vb (förstahandsval)
T Postafen 25 mg vb (vid graviditet)
Mot diarré: K Loperamid 2 mg vb
Mot förstoppning: Laktulos 30-10 ml dagl vb
Laxoberal dr, max 10 dr dagl vb
Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende
Från 2005 får endast ”sjukvårdsinrättning som är särskilt inrättad för beroendevård” ge
underhållsbehandling med buprenorfin (eller buprenorfin-naloxon) och metadon. Båda
preparaten är likställda ur regelsynpunkt. Enhetliga uppdaterade regler gäller numera för såväl
Subutex som metadon (preparaten är likställda).
Metadon är en komplett opiodreceptoragonist medan buprenorfin är en partiell
opioidagonist/antagonist. Kombinationsprodukten Suboxone innehåller förutom buprenorfin
även ett tillägg av naloxon, för att minska risken för injektionsmissbruk. Buprenorfin medför
en lägre risk för drogeufori och andningsdepression i jämförelse med metadon. Medlen intas
i engångsdos dagligen, metadon i peroral lösning och buprenorfin eller buprenorfin/naloxon i
form av sublingual löslig tablett. Alla tre läkemedlen är vetenskapligt synnerligen väl
underbyggda vad gäller behandlingseffekter.
Inklusionskriterierna för underhållsbehandling är:
- ålder 20 år (undantag kan göras vid lång missbruksanamnes från tidig ålder)
- minst ett års dokumenterat opiatberoende
- ej under behandling jämlikt lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM)
- frånvaro av upprepat narkotikamissbruk under behandling eller alkoholmissbruk som
medför en medicinsk risk
- ej föremål för spärrtid de senaste tre månaderna
Tidigare krav på genomgångna drogfria behandlingar är borttaget, men underhållsbehandling
bör inte ges om annan behandling mot opiatberoende bedöms tillräcklig. Tidigare har
behandlingen inte kunnat ges inom kriminalvården, men numera kan klienter ställas in på
läkemedelsassisterad behandling vid särskilda anstalter inför frigivning. Fortfarande kan
behandling med metadon och buprenorfin enligt lag inte ges på LVM-institution.
Vid BCM anmäler patienter själv intresse för behandling vid LARO-mottagning. Utredning
vid mottagningen sker i samråd med socialtjänsten. Socialtjänsten medverkar även i
upprättandet av en individuell vårdplan och fortlöpande utvärdering av denna. Under vissa
betingelser kan behandling ske utan vårdplan. Vid uteslutning ur programmet meddelas en
spärrtid på tre månader som förhindrar anslutning till läkemedelsassisterad behandling vi
denna och andra kliniker.
När det gäller frågeställning kring graviditet och behandling med metadon eller buprenorfin
hänvisas i första hand till specialistläkare med stor erfarenhet av detta. Vid Beroendecentrum
Malmö har överläkare Graciela Fiorentino denna funktion i samarbete med den sk
Ambulatorie-gruppen.
Patient som har missat en dos
Patient med läkemedelsassisterad behandling försämras vanligtvis inte p.g.a. utebliven
metadon/buprenorfin-dos utan hänvisas till mottagningen nästkommande vardag. Uppvisar
patienten en tydlig abstinens ska ställning tas via ansvarig överläkare (bakjour) om s.k.
nöddos ska erbjudas.
Uppföljning av heroinberoende utan läkemedelsassisterad behandling
Patient med missbruk eller beroende av heroin som inte är aktuell för läkemedelsassisterad
behandling kan hänvisas till öppenvårdsmottagning för öppenvårdsbehandling (på
Beroendecentrum är detta mottagning 3).
C. Centralstimulantia
Bakgrund
Tungt narkotikamissbruk och injektionsmissbruk dominerades i Sverige i många år av
amfetamin. Amfetamin, en syntetisk centralstimulerande drog, syntetiserades redan 1887,
och efter några decennier där amfetamin och liknande substanser prövades farmakologiskt,
fick missbruket fäste i Sverige på 60-talet. Även om heroin har ökat stadigt som
missbrukspreparat sedan det introducerades på 70-talet, har amfetaminet behållit en stark
ställning som huvuddrog för många narkotikamissbrukare i Sverige, vilket är en
internationellt ovanlig situation. Metamfetamin, med en liknande klinisk bild, har på senare år
börjat förekomma på svensk drogmarknad. Kokain, som utvinns ur den naturliga cocaplantan, har i låg grad etablerat sig som huvuddrog hos tunga missbrukare i Sverige, men har
de senaste åren fått en ökad användning som rekreationell missbruksdrog och även i ökande
omfattning hos tunga missbrukare. I gruppen centralstimulantia dominerar amfetamin
fortfarande stort hos personer i kontakt med missbruksvården.
Diagnostik
Centralstimulantia ger en allmän fysisk och psykisk aktivering med eufori, höjd vakenhet, ökat
tankeflöde, höjd fysisk prestationsförmåga, höjd självkänsla, ökad sexuell aktivitet, sänkt
aptit, och ett generellt sympaticus-pådrag med tachycardi, hypertoni, hypertermi och en
förhöjd motorisk aktivitet. Pupillerna är vida vid påverkan och normala till små vid abstinens.
Vid högre dos eller längre tids användning ses psykotiska symptom (vanföreställningar,
hänsyftningsidéer och hallucinos med varierande grad av verklighetsprövning, och som i vissa
fall kan imitera annan psykossjukdom). De psykotiska symptomen brukar avta då drogen
lämnar kroppen. För kokain är ruset mer kortvarigt än för amfetamin. Neurologiskt störs
motoriken och kroniska användare (i Sverige ofta amfetaminister) kan få en karakteristisk
gång med choreatiskt utseende. Vidare finns en tendens till monotont upprepande av samma
rörelse, s.k. ”pundning”.
Abstinensen
Abstinensen från centralstimulantia domineras oftast av dysfori, sömnbehov och ökad aptit,
till stor del motsatsen till intoxikationssymptomen. Ofta ses betydande anhedoni och drogsug
i den fasen, och återfallsrisken är mycket hög. Någon specifik läkemedelsbehandling för
abstinensen finns inte, och är i allmänhet inte heller påkallad. Vårdsökandet för
abstinensbehandling (avgiftning) är lågt.
Generella inläggningsprinciper
Medan själva abstinensen sällan är behandlingskrävande, kan akut inläggning vara motiverad
om patienten har behandlingskrävande symptom på intoxikation eller till följd av lång tids
missbruk. Inläggningsindikation kan exempelvis vara
- Psykiatriska symptom: psykos under påverkan eller efter intensivt missbruk (paranoida
vanföreställningar, hallucinos, hänsyftningsidéer), svår agitation eller i abstinensen
dysfori där inslag av suicidalitet kan förekomma.
- Somatiska förgiftningssymptom, såsom tachyarrytmier eller andra arrytmier, extrem
hypertoni eller hypertermi. Även andra organskador kan förekomma, såsom exempelvis
rhabdomyolos och njurpåverkan.
- Patienter som efter intensivt missbruk är uttröttade eller nedstämda
- Patienter med en konkret eftervårdsplanering alternativt LVM-beslut.
- Unga patienter som är nya för missbruksvården och i behov av att fångas upp.
Vid en alarmerande somatisk symptombild, eller vid svår agitation, kan IVA-vård krävas.
Behandling/handläggning
Vid hotande och behandlingskrävande psykos, agitation eller sympaticus-symptom är
bensodiazepiner förstahandsval. I allmänhet används diazepam. Börja behandlingen med 510 mg diazepam och titrera dosen tills patienten blir lugn. Vid svår psykos eller agitation är
behandlingsmålet att patienten är lugn eller sover. Ställningstagande görs till grad av
övervakningsbehov.
De flesta akuta centralstimulantiapsykoser viker vid bensodiazepinbehandling och sömn (ofta
är sömnbristen en betydande del i psykosutvecklingen), men vid behov kan antipsykotika
användas, exempelvis nyare typer av antipsykotika (t ex olanzapin). Man avråder i allmänhet
från neuroleptika under första dygnet efter intag av centralstimulantia, p g a risk för
blodtrycksfall.
Uppföljning
Patient som inte läggs in akut kan hänvisas antingen till öppenvårdskontakt eller till planerad
inneliggande avgiftning. Den långtidsbehandling som har dominerat i Sverige är
psykosocial. Utvecklingen av farmakologisk långtidsbehandling vid
centralstimulantiaberoende har varit svår, men svenska studier har på senare år visat effekt av
naltrexon vid amfetaminberoende.
D. Cannabis
Bakgrund
Cannabis är efter alkohol världens mest använda berusningsmedel. Skadeverkningarna och
de medicinska konsekvenserna av cannabisberoende härrör till stor del från de psykiatriska
och personlighetsförändrande effekterna av drogen, men också den påverkan som cannabis
har på andningsvägarna. Cannabisberoende kan i akut skede ge psykotiska symptom, men är
i litteraturen också kopplat till en ökad risk för kronisk psykossjukdom. Hos unga
cannabisrökare med psykotiska symptom är ofta differentialdiagnostiken mellan
cannabispsykos och kronisk psykossjukdom svår att göra på kort sikt. Det finns också en hel
del dokumentation som talar för en kognitiv påverkan, både akut och kroniskt, med bl a
påverkan på minnesfunktionerna. Vidare ser vi ibland s k amotivationssyndrom efter lång tids
cannabisrökning. Dessutom kan cannabis påverka omdöme och kan förväntas påverka
olycksrisk vid bilkörning. Utöver detta förtjänar det att nämnas att cannabis i allmänhet är
debutdrog för de personer som sedan har gått vidare till ett tungt injektionsmissbruk, och där
många också behåller sitt cannabismissbruk genom missbrukskarriären.
Diagnostik
Tecken på cannabispåverkan är relativt ospecifika, men kan vara hjärtklappning, röda ögon,
slö eller glansig blick, flammig ansiktshy, hosta, sämre förmåga till reaktion,
avståndsbedömning och kognitiv förmåga (minne), samt sug efter sötsaker och törst.
Generella inläggningsprinciper
Inneliggande avgiftning inför beviljad institutionsbehandling (observera dock att urinprov kan
vara positivt på cannabis under flera veckor) eller LVM-beslut.
Unga individer, t ex inläggning i samverkan med Maria Malmö.
Psykiatriska konsekvenser som kräver inneliggande observation och behandling, såsom
exempelvis psykotiska symptom eller depressiva symptom med suicidrisk.
Behandling/handläggning
Avgiftning och uppföljning kan i många fall ske i öppen vård. Ibland är läkemedel inte
nödvändiga i behandlingen. Patienter under 25 år kan i Malmö hänvisas till Maria Malmö,
och äldre patienter till klinikens mottagning för vuxna med narkotikaproblem (mottagning 3).
Eventuellt behövs lättare sedativa eller anxiolytika, om möjligt utan beroendepotential. Någon
specifik medikamentell behandling för cannabisabstinens eller cannabisberoende finns inte
etablerad. Den psykosociala behandlingen består ofta av kognitivt baserad
återfallsförebyggande terapi.
Ofta utmärks abstinensen av irritabilitet, ångest och sömnsvårigheter. Sömnproblemet är inte
sällan det största. Traditionellt har äldre antipsykotika såsom Hibernal används under
cannabisabstinens, men kan också ersättas med lättare antihistaminerga preparat såsom
Atarax, Lergigan m fl. Ofta får insomningstabletter ges, om möjligt preparat utan
beroendepotential. Vid manifest psykos får antipsykotika övervägas.
E. Bensodiazepiner
Generella akuta inläggningsprinciper för läkemedelsavgiftning
Då psykos eller psykosrisk föreligger. Vid kramprisk (abrupt avbrytande av lång och hög
Läkemedelskonsumtion): Rådgör alltid med överläkare/bakjour.
Generella principer för icke akut tablettavgiftning
I normalfallet är läkemedelsavgiftningar elektiva. Läkemedelsavgiftningen består av en
öppenvårdsmottagning som är knuten till Beroendecentrum Malmös Mottagning 1 samt ett
vårdteam på Avdelning 2 med sängplatser för avgiftning/abstinensbehandling. Vid andra
verksamheter kan detta se annorlunda ut. Patienten söker till läkemedelsavgiftningen i första
hand via remiss från behandlande läkare eller efter en förfrågan (egenremiss) till
läkemedelsmottagningen.
Bakgrund
Bensodiazepiner används framför allt vid behandling av ångest och sömnproblem. Därtill
finns behandlingsindikation för krampskydd och muskelrelaxation. Även om bensodiazepiner
vanligen används på rätt indikation i adekvat dosering förekommer ett icke försumbar
överkonsumtion som kan leda till ett beroende. Bensodiazepiner med kort halveringstid har
en potentiellt högre risk att bli vanebildande.
Diagnostik
Det finns inga studier som entydigt påvisar att abstinensen skulle bli värre om intaget av
bensodiazepiner varit extremt högt eller lågt, d.v.s. att det skulle vara skillnad i abstinensgrad
mellan vad man skulle kunna kalla låg- och högdosberoende. Abstinensutvecklingen kan ha
att göra med den ångestnivå som patienten hade före medicineringen/medicinutsättningen.
Vid ett högt (i förhållande till gängse ordinationsdoser) bensodiazepinintag som varat kortare
än ett år är abstinensutvecklingen oftast mindre problematisk. Halveringstiden för drogen är
dock av betydelse: preparat med mycket kort halveringstid kan ge svår abstinens även vid
kortare missbruksperiod än ett år.
De vanligaste abstinensproblemen är
Sömnstörningar
Ångest
Irritabilitet
Muskelsmärta
Tremor
Huvudvärk
Hypersensibilitet (framför allt ljud)
Perceptuella förändringar
Depersonalisation/derealisation
Ett ringa antal abstinenstillstånd leder till utveckling av eller epileptiska anfall och/eller
psykos ("läkemedelsdelirium").
Behandlingsupplägg
Utan nedtrappning
Har patienten haft ett kontinuerligt intag av bensodiazepiner under en kortare tid föreligger
det oftast inga problem att utan nedtrappning omgående sätta ut preparatet. När nedtrappning
behövs får vara en individuell bedömning, men om det föreligger manifesta
beroendesymptom och självrapporterade tidigare besvärliga abstinenser får nedtrappning
övervägas.
Under de första dygnens abstinens är behandlingen symtomatisk. En boosterdos
bensodiazepin kan behövas till natten under de första dygnen. Doseringen bör under det första
dygnet vara cirka 50-70% av de senaste veckornas uppgivna dygnsdos. Följande dygn är
boosterdosen 50% av föregående dygns boosterdos.
Då preparatet sätts ut momentant ges lämpligen krampskydd i form av karbamazepin (mixtur
Tegretol/Hermolepsin 0,4 g som förstados, sedan i tablettform 0,2g 1 + 0 + 1) under den
första abstinensveckan. Om tveksamhet råder beträffande dygnsdos och abstinensutveckling
bör denna patientgrupp få sin behandling som inneliggande under de första dygnen.
Med nedtrappning i öppen vård
I princip bör all bensodiazepinnedtrappning ske elektivt via läkemedelsmottagningen eller
Vårdavdelning 2. Nedtrappnings-/utsättningsplanen är individuell. För detaljer, se
Läkemedelsmottagningens vårdplan för uttrappning, abstinensbehandling och uppföljning.
För detaljerat program, se Bensodiazepinkompendiet.
F. Analgetika
Generella principer för icke akut tablettavgiftning
I normalfallet är läkemedelsavgiftningar elektiva. I Malmö består läkemedelsavgiftningen av
en öppenvårdsmottagning som är knuten till Beroendecentrum Malmös Mottagning 1 samt ett
vårdteam på Avdelning 2 med 2-4 sängplatser för avgiftning/abstinensbehandling. Patienten
söker till läkemedelsavgiftningen i första hand via remiss från behandlande läkare eller efter
en förfrågan (egenremiss) till läkemedelsmottagningen.
Kodein
Preparat som innehåller kodein (morfinderivat) bedömes och behandlas i slutenvård efter
samma grundprinciper som opiatavgiftningar. Kodeinavgiftningen i öppen vård sker med
nedtrappning enligt samma grundprinciper som bensodiazepiner. Vid svårare kodeinberoende
sker behandlingen på Avdelning 2. Då finns möjlighet att gå över till nedtrappning via ett
buprenorfinschema, vilket kan underlätta utsättandet.
För detaljer, se Läkemedelsmottagningens vårdplan för uttrappning, abstinensbehandling och
uppföljning.
Tramadol
Tramadol är ett centralt verkande analgetikum som används vid såväl akut som kronisk
smärta. Som alla smärtstillande morfinliknande läkemedel har tramadol en missbruks- och
beroendepotential. Även om tramadol räknas till gruppen milda analgetika är
beroendeutvecklingen samma som för de tyngre analgetika (Ketogan, OxyContin, Dolcontin
etc.). Risken för utveckling av beroende är högre för patienter med redan etablerat missbruk
eller beroende av annan eller andra droger.
Abstinensen vid utsättandet av tramadol är samma som för andra opioidsubstanser (frossa,
muskelsmärtor, illamående, sömnstörningar, profusa svettningar etc.).
Avgiftningen/abstinensbehandlingen sker bäst genom långsam nedtrappning av tramadol eller
buprenorfin. Vid behov av doser över terapeutisk nivå kan tramadol inte trappas ned på detta
sätt, pga epilepsirisken. Höga doser tramadol sänker kramptröskeln, varför epilepsirisk ska
beaktas hos patienter med detta missbruk.
För detaljer, se Läkemedelsmottagningens vårdplan för uttrappning, abstinensbehandling och
uppföljning.
Smärtpatienter med opiatberoende
Denna patientgrupp bedöms alltid efter remiss/egenremiss av specialistläkare på
Läkemedelsmottagningen.
För detaljer, se Läkemedelsmottagningens vårdplan för Smärtpatienter med opiatberoende.
G. ÖVRIGA
Ecstacy m fl
Ecstacy eller MDMA(metylendioxymetamfetamin) ingår i MDA(metylendioxyamfetamin)familjen och är själv ett derivat av amfetamin. Centralstimulerande medel som frisätter
serotonin. Kan akut leda till intorkning och hypertermi och dödsfall har förekommit.
Leverskador och fara för framtida hjärnskador förekommer. Ibland innehåller tabletterna även
amfetamin, LSD mm. Tidigare var bruket begränsat till s.k. rave-fester, men numera
förekommer det på vanliga dansställen. Kan fungera som introduktion till användning av
amfetamin och andra narkotiska preparat. Det är vanligt kompletterande intag av alkohol.
Behandlingen som vid amfetaminmissbruk.
LSD
Rusupplevelsen är ofta av psykotisk valör. S k ”återtrippar” förekommer. Behandlingen är
symptomatisk. Psykotiska symptom som kvarstår efter ett dygn dämpas med neuroleptika
och mot oro kan bensodiazepinbehandling begränsad tid vara aktuell.
GHB
GHB (gamma-hydroxy-butyrat) blev 2000 i Sverige narkotikaklassat. GHB är en kroppsegen
substans som finns i bl.a. njurar, hjärta, muskler och hjärna, där det är en neurotransmittor
(ökar dopaminnivåerna och stimulerar GH-tillväxthormon som ökar muskelmassan – dock
inte i den grad att det blivit någon idrottsdrog). GHB är ett godkänt läkemedel i Europa och
används numera vanligen som komplement eller istället för ångestdämpande medel i
samband med alkoholabstinens.
Medlet säljs illegalt i Sverige som vitt pulver eller klargul vätska. Nedbrytes fullständigt till
vatten och koldioxid. Det är enkelt och billigt att tillverka. Mest används GHB i Sverige som
partydrog. I små doser ger GHB hallucinatoriska upplevelser, fungerar avslappande och ökar
sexlusten. Snabbt rus (15-30 minuter som avtar 2-4 timmar senare, men kan i enstaka fall
verka mycket länge). GHB är kraftigt beroendeframkallande med svåra abstinenssymtom vid
långvarig och intensiv användning.
GHB är svårdoserat och ger lätt biverkningar: illamående, kräkningar, förvirring, yrsel,
bradykardi, hypotoni, epilepsi, intox och koma. Överdoseringar kan dessutom leda till
medvetslöshet och hjärtstillestånd. Särskilt farlig är kombinationen GHB och alkohol som kan
leda till andningsstillestånd (höga doser GHB försämrar elimineringen av etanol). Det finns
många dödsfall rapporterade.
På senare tid finns rapporter om att ungdomar intar prekursorerna GBL och BD, som ger
ungefär samma effektupplevelse som GHB och lika farligt.
Behandlingen är symtomatisk.
H. Blandmissbruk
Blandmissbruk är snarare regel än undantag. En klinisk sammanvägning av åtgärder enligt
ovan görs från fall till fall.
Redaktion för riktlinjerna: Bengt Sternebring (överläkare) och Anders Håkansson (leg läkare,
med dr).
Uppdatering augusti 2013: Anders Håkansson
