A8
SYDSVENSKAN h
SVERIGE
Lördag 9 maj 2009
SYDSVENSKAN h
SVERIGE
Lördag 9 maj 2009
A9
● MIRAKELMEDICINEN PÅ VÄG ATT BLI VERKNINGSLÖS
Resistenta bakterier
likställs med klimathotet
Motståndskraftiga bakterier är ett av de värsta
hoten mot den globala folkhälsan. För kommande
generationer är det lika allvarligt som förändringen
av klimatet. Redan dödas lika många européer av
overksam antibiotika som av trafiken.
– Inte många förstår vidden av problemet, säger
Otto Cars, expert på antibiotikaresistens på Smittskyddsinstitutet.
Penicillin, den första antibiotikan,
slog igenom under andra världskriget. Medicinen räddade mirakulöst
miljontals människor från sjukdomar
som man tidigare hade dött av: lunginflammation, hjärnhinneinflammation, svåra sårinfektioner, syfilis och
andra.
Engelsmannen Alexander Fleming,
som upptäckte penicillinet och fick
Nobelpriset 1945, varnade redan då
för faran av resistens hos bakterierna.
– När jag började som underläkare på sjukhus under 1970-talet fick vi
inte ordinera antibiotika i injektionsform utan att fråga överläkarna, berättar Otto Cars.
– Det visar vilken respekt man då
hade för dessa läkemedel.
Penicillinet följdes snart av andra
liknande mediciner, som utvanns ur
mikroorganismer för att bekämpa
andra mikroorganismer. Gruppen
kallas antibiotika (anti bios = mot liv).
Nya antibiotika med nya egenskaper
togs fram till 1968. Sedan fanns inte
längre något ekonomiskt intresse av
att fortsätta. Först på 2000-talet togs
produktionen upp igen. Enligt Otto
Cars räcker det inte.
– Vi saknar effektiva medel mot vissa bakterier och nu är det bråttom att
ersätta gamla försvagade mediciner.
Barn dör i onödan, även i Sverige.
Ett exempel är två nyfödda på Universitetssjukhuset Karolinska-Huddinge som förra året dog på grund av
att det inte fanns verksamma mediciner mot ESBL, multiresistenta tarmbakterier.
Otto Cars är ordförande i Strama
(Samverkan mot antibiotikaresistens), ett nätverk av experter som sedan 1995 arbetar för ansvarsfull användning av antibiotika.
Bakom hans sakliga och lugna
framtoning skymtar frustration och
trötthet över hur svårt det är att få gehör för varningarna. Människan har
haft ett sagolikt vapen mot svåra sjukdomar och det är nu på väg att glida
oss ur händerna, säger han. Vi slösar
bort gåvan.
– De flesta tycks tro att antibiotika
alltid kommer att finnas. De lever i ett
globalt självbedrägeri, säger Otto Cars
och drar sig till minnes ett uttalande
från en amerikansk expert som 1968
sade: ”Det är dags att stänga läroboken om infektionssjukdomar.”
Varje år dör cirka 37 000 människor
inom sluten vård i EU som en direkt
följd av infektioner. Av dessa dödsfall
är hälften orsakade av multiresistenta bakterier.
Hotet från motståndskraftiga bakterier handlar inte bara om att inte
längre kunna bota infektionssjukdomar. De riskerar att omintetgöra hela
den avancerade sjukvård som har
byggts upp med cancerbehandling,
vård av för tidigt födda barn, transplantationer och andra stora kirurgiska ingrepp. Patientsäkerheten är
hotad.
Alla patienter som är försvagade av
andra sjukdomar eller stora operationer blir lätt offer för infektioner.
Det medicinska budskapet är inte
svårt att ta till sig. En liten mängd bakterier som står emot antibiotika finns
alltid. Så länge tillräckligt många bakterier är känsliga för antibiotika spelar de ingen roll. Men när de känsliga
slås ut breder de motståndskraftiga ut
sig och tar över.
De känsliga bakterierna slås ut när
vi slösar med antibiotika.
– I början kom förändringen smygande. Nu går den fort, säger Otto
Cars.
Sverige är ett föregångsland för det
förebyggande arbetet. Strama började som en frivilligorganisation men
1938: Kemisterna Ernst Boris
Chain och Howard Florey
förädlar mögelsvampen till
medicin.
1920
1930
FAKTA
Multiresistenta
bakterier
● Resistensutveck-
ling börjar i en genetisk variation hos
de celler eller organismer som man
vill bekämpa. Hos
många bakterier
kan DNA som ger
resistens överföras
mellan bakterieceller. Risken för att
resistens uppkommer ökar om:
1. antibiotika används i onödan.
”Breda” antibiotikum slår ut ett brett
spektrum av känsliga bakterier, vilket
ger mer plats för
motståndskraftiga.
2. om doserna är för
låga eller för kortvariga. Ett vanligt
problem är att patienten mår bättre
efter bara några
dagar och avslutar
antibiotikakuren i
förtid.
● Tre grupper
av bakterier ger
idag problem i den
svenska sjukvården:
● MRSA är multiresistenta stafylokocker. Mer än tusen personer årligen
får dessa. Orsakar så
kallad sjukhussjuka.
● ESBL är resistenta tarmbakterier.
Ett tusental patienter drabbas årligen.
● VRE (vankomycinresistenta
tarmbakterier). Det
senaste året har
över 500 personer
smittats.
40-talet: Penicillinet
slår igenom under andra världskriget och börjar massproduceras.
1940
1928: Engelsmannen och bakteriologen Alexander Fleming lade
märke till att en odling av stafylokocker påverkades av mögel. Där
möglet växte dog bakterierna. Han följde upp sin iakttagelse och såg
att mögelsvampen, av arten Penicillum notatum, bet på fler bakterier.
nell utmaning. I Europa går utvecklingen både framåt och bakåt. I England skriver läkarna ut recept som
inte får tas ut förrän efter några dagar. Då har de flesta redan tillfrisknat
av sig själva. I Grekland får läkarna
bonuspengar från företagen om de
säljer mycket läkemedel. I en del östeuropeiska länder säljs antibiotika receptfritt.
– EU borde enas om ett handlingsprogram med nollvision för dödsfall på grund av resistenta bakterier,
liksom för trafikolyckor, säger Otto
Cars.
”Nu är det bråttom att ersätta gamla försvagade mediciner. Barn dör i
onödan, även i Sverige”, säger Otto
Cars på Smittskyddsinstitutet.
FOTO: MAGNUS PEHRSSON
permanentades av staten 2006. Regeringen ser arbetet som ett prioriterat område och avser att lyfta frågan
under sitt ordförandeskap i höst.
Nittio procent av antibiotikan skrivs
ut i öppenvården. Det är där överanvändningen ger grogrund för bakterier vi inte vill ha. Läkare agerar snarare efter vad kunden önskar än efter
vad som är klokast.
– Det borde inte vara tillåtet att
skriva ut verkningslös antibiotika till
öronbarn, säger Otto Cars i en ton
som röjer hans upprördhet.
Han är lika besviken på landsting
som inte håller efter sina läkare med
kontroller. Stramas undersökningar
visar att var tionde sjukhuspatient
har infekterats medan de har varit
inlagda.
Svenska sjukhus har de senaste åren
haft flera stora utbrott av motståndskraftiga bakterier. Orsaken är överbeläggning och underbemanning.
Riskerna ökar när patienter flyttas
mellan olika avdelningar i jakt på
lediga sängar. Det saknas enkelrum
där smittsamma patienter kan isoleras.
– I längden blir det dyrare för landstingen att spara genom att dra ner på
vårdplatser, kommenterar Otto Cars.
Om svenska läkare är svåra att nå
står Strama och dess systerorganisationer inför en gigantisk internatio-
1946: De första rapporterna kommer om
penicillinresistenta
stafylokocker.
1950
1945: Fleming, Chain och Florey delar på Nobelpriset i
medicin. Fleming varnar redan i sin Nobelföreläsning för
att bakterier lätt kan utveckla motståndskraft mot penicillinet genom att användas fel.
WHO tog 2001 fram ett program där
motståndskraftiga bakterier utpekades som ett globalt säkerhetsproblem.
Organisationen antog på förslag från
Sverige 2005 en resolution om att börja agera.
– Sedan har ingenting gjorts. WHO
har inte ens tillsatt en arbetsgrupp,
ännu mindre tagit initiativ till att
samordna resurser.
Få studier har gjorts som beskriver
hotet i reda siffror men de som finns
förskräcker: Studier i fem asiatiska
länder visar att ett barn dör varannan minut på grund av att antibiotika har förlorat sin kraft. 70 procent av
blodförgiftningarna kan inte behandlas. På ett barnsjukhus i Tanzania är
dödligheten högre (50 procent) för
barn som fått multiresistenta tarmbakterier än för dem som fått malaria (20 procent). I Indien skickas patienter hem från privata sjukhus när
de inte kan betala dyr men verksam
antibiotika.
– Mot hiv/aids, tuberkulos och malaria har WHO program. Mot resistenta bakterier finns ingen strategi.
Du målar upp en pessimistisk bild.
Är läget hopplöst?
– Nej, det är inte hopplöst. Jag tror
på vanliga människors kraft att förändra. Den är stor. Om Indien, där
det bor en miljard människor, lyckas
förbjuda tobak i offentliga lokaler, då
måste vi lyckas.
Vad behöver göras?
– På kort sikt måste vi få nya antibiotika. På lång sikt måste vi sluta slösa med antibiotika. Läkarna måste ta
sitt ansvar.
TEXT: MARIANNE
HEDENBRO
marianne.hedenbro
@sydsvenskan.se
Grafiken visar andelen rapporterade fall i Europa 2007 av E.coli-bakterier som utvecklat
resistens mot tredje generationens cefalosporiner, ett antibiotikum besläktat med penicillin.
Den här formen av resistens anses allvarlig då den potentiellt kan spridas mellan
olika typer av bakterier. Läkemedelsföretagen har inte heller några nya
antibiotikapreparat riktade mot denna typ av bakterier på gång.
procent
UPPSALA
Antal länder
0-5 (15)
6–10 (8)
11–15 (3)
16–20 (1)
Inga uppgifter
21–25 (1)
26–30 (1)
31–35 (0)
36–40 (1)
Land
X (x–x)
1961: För att motverka resistensen
utvecklas penicillin till meticillin.
1961 har stafylokocker även utvecklat resistens mot meticillin (MRSA).
Finland
2% (1–2)
Norge
2% (2–3)
Felmarginalen.
(Ju högre intervall desto färre
tester har gjorts.)
Sverige
2% (2–3)
Andelen multiresistenta
kolibakterier i procent.
Irland
5% (4–7)
Akademiska sjukhuset
fick utbrott av den multiresistenta tarmbakterien ESB, två år i rad.
Det kostade 60 miljoner att bli av med smittan och ännu mer för att
slippa få tillbaka den.
Island
2% (0–7)
Lettland
14% (8–25)
Litauen
7% (4–11)
Storbritannien
9% (8–11) Nederländerna
4% (3–5)
Sjukhuset tillsatte en krisorganisation och vände på
alla stenar för att få stopp
på smittan. Källan fanns på
ett par kliniker med särskilt
känsliga patienter, bland
andra gamla och multisjuka som flyttades runt mycket på grund av platsbrist. I
flerbäddsrum där patienterna delade toalett smittade de varandra. Därför skapades fler vårdavdelningar
för äldre och kontorsrum
byggdes om till enkelrum.
Tjeckien
7% (6–9)
Luxemburg
4% (2–8)
Österrike
9% (8–10)
Frankrike
2% (2–3)
Italien
11% (9–14)
Portugal
10% (8–11)
Polen
2% (1–5)
Tyskland
8% (6–10)
Belgien
4% (3–5)
Bakterien kom in 2004 med
en patient som hade smittats på ett sjukhus utomlands. Det första utbrottet
kom året därpå. Hygienrutinerna skärptes och smittspridningen avtog men bara
tillfälligt. Nästa år kom ett
nytt utbrott med smittade
patienter över hela sjukhuset. Som mest var 246 patienter i Uppsala län drabbade.
Estland
1% (0–4)
Danmark
3% (2–4)
Ungern
Slovenien 5% (4–7)
4% (3–6)
Kroatien
3% (2–4)
Rumänien
28% (17–42)
Bulgarien
23% (16–31)
Spanien
7% (7–8)
Turkiet
40% (37–43)
Grekland
8% (6–9)
Malta
13% (8–21)
Cypern
19% (12–27)
Källa: Andreas Heddini, Bitr. Statsepidemiolog och The European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS)
GRAFIK: SYDSVENSKAN
Skåne förskonat från stora utbrott – så arbetar sjukvården här
● 27 patienter smittades av
ESBL på sjukhuset i Kristianstad
2005/2006. I övrigt har den
skånska vården varit förskonad
från större spridning av resistenta bakterier.
– Antingen har vi haft tur eller så arbetar vi rätt, säger Eva
Melander, chef för Vårdhygien
Skåne och nämner fyra avgörande områden.
1
Isolering
– Alla patienter som har vårdats utomlands och transporteras direkt till oss isoleras på
infektionskliniken. Även andra
som ska läggas in får frågan
om de har legat inne på sjukhus
utomlands det senaste halvåret. När det finns misstanke
om resistenta bakterier läggs
patienterna på enkelrum.
2
Bra hygienrutiner
2006 genomfördes en
kampanj för bland annat kortärmade kläder för personalen
och desinfektion av händerna
före och efter kontakt med patienterna. 4 752 liter handsprit
gick åt förra året. 91 procent av
personalen spritar nu händerna
efter kontakt med patienterna
men bara 57 procent innan.
1968: Fram till 1968 tar läkemedelsföretagen fram nya sorter av antibiotika med nya
egenskaper, eftersom det inte finns något
ekonomiskt intresse av att fortsätta.
1960
Notan för
epidemin
gick på 60
miljoner
Turkiet hårdast drabbat i Europa
3
Striktare användning
av antibiotika
Policyn är att inte ta till starkare
medicin än nödvändigt. För
många läkare skriver ut antibiotika som slår brett när det skulle
räcka med en smalare variant.
– Det har varit svårt att ändra
läkarnas inställning men vi har
sett en svängning sedan den
snabba ökningen av ESBL.
1995: Strama (Samverkan mot antibiotikaresistens), bildas. Det är ett
nätverk av experter som arbetar för en
ansvarsfull användning av antibiotika.
1970
1980
1980-talet: Penicillinresistens hos meningokocker
upptäcks. Bakterierna kan ge
hjärnhinneinflammation.
1990
4
På önskelistan
Att fler kontorsrum byggs
om till enkelrum och fler vårdplatser skaffas så att patienter
inte måste flyttas runt mellan
avdelningar.
– Det är viktiga åtgärder som
vi i sjukvården inte råder över.
Jag tror inte att politikerna i
Region Skåne har förstått detta
ännu, säger Eva Melander.
2001: WHO konstaterar
att motståndskraftiga
bakterier är ett globalt
säkerhetsproblem.
2000
2000-talet: Nya antibiotika
utvecklas för första gången
sedan 1960-talet, på grund
av nya behov.
2009: Sverige avser
att lyfta frågan under
sitt EU-ordförandeskap i höst.
Användningen av antibiotika blev mycket restriktiv
och hygienkraven skärptes ytterligare. De som inte
följde dem fick veta att de
begick tjänstefel. Personalen fick order att byta kläder varje dag.
Andra upptäckter var
mer överraskande.
– När vi beställde städning av toaletterna krävde
vi inte att behållaren till
toaborsten skulle rengöras och efter ett tag var den
en bakteriehärd, berättar
sjukhusdirektör Torbjörn
Söderström.
Frukostbuffén för patienterna var inte heller så lyckad, så den ersattes med portionsservering.
– Patienterna var snabbt
med på noterna. Det var
svårare att få personalen
att ändra sig. Läkarna var
värst, säger Torbjörn Söderström.
Notan för att få stopp på
smittspridningen slutade
på 60 miljoner.
– Det räcker inte med det
eftersom vi har höjt säkerhetsnivån för att förhindra
nya utbrott och det kostar.
Men vi kan inte göra annorlunda. Nya epidemier skulle
kosta betydligt mer, mänskligt och ekonomiskt.
MARIANNE HEDENBRO
[email protected]
