••• prostatacancer
Cancervården är både bättre och sämre i England än i
Sverige. Skillnaderna mellan sjukvårdsorganisation och
kultur är större än man kan ana. Efter drygt ett års arbete
i Oxford och Cambridge berättar Ola Bratt, Consultant
Urological Surgeon, Cambridge University Hospitals,
om sina erfarenheter.
Urologisk cancersjukvård
E
fter 20 år som urolog i södra Sverige tog jag steget över till andra
sidan Nordsjön.
I början av mars 2014 körde jag och
min fru Annika av bilfärjan i Harwich.
Målet var Oxford, där jag fått ett års
förordnade som Honorary Consultant
och Visiting Professor vid det elektiva
cancersjukhuset Churchill Hospital res-
20 onkologi i sverige nr 4– 15
pektive Oxford University. Vid nyår
flyttade jag vidare till Addenbrooke’s
Hospital i Cambridge, där det fanns en
vakant tjänst som ”robotprostaktektomör”. Addenbrooke’s är det näst största
sjukhuset i Storbritannien och mycket
avancerat. Det är utan tvekan det bästa
sjukhus jag har arbetat på. En ökande
andel av patienterna kommer långväga
ifrån, även från ”overseas”. På prostatacancersidan har man bestämt sig för att
ta upp kampen med den excellenta Martinikliniken i Hamburg. Cambridges
svar på Martini är CamPARI!
Arbetet som urolog i England har varit lika svårt att vänja sig vid som vänstertrafiken. Väldigt annorlunda och
stressande till att börja med, men fullt
i England
möjligt att anpassa sig till efter hand.
När jag senast var i Sverige körde jag en
gång av misstag på vänster sida av vägen. På samma sätt kommer nog en del
av de engelska sjukvårdsrutinerna, som
från början kändes främmande, att följa
med mig när (om?) jag återvänder till
Sverige. Här är några axplock ur erfarenheterna.
SJUKVÅRDSSYSTEMET
Sjukvården i Storbritannien är statlig.
Sedan 1948 ger National Health Service
(NHS) gratis sjukvård och läkemedel
till alla som bor i landet. NHS England
är uppdelat i 211 NHS Trusts, organisatoriska enheter med ett eller flera sjukhus, ungefär som våra landsting. De
styrs av tjänstemän som tillsätts på me-
”Det känns som om
jag kommer från ett
underutvecklat land,
när jag jämför den
engelska prostatacancerdiagnostiken med
den svenska.”
onkologi i sverige nr 4 – 15
21
••• prostatacancer
riter, inte av folkvalda politiker som hos
oss. På nationell nivå kan och ska naturligtvis politikerna dra upp de stora dragen för hur sjukvården ska fungera. Men
den verkställande makten är i NHS helt
fri från kortsiktiga (mandatperiodlånga)
mål som ska attrahera väljare snarare än
att gagna de sjuka.
NHSs struktur bidrar till att följsamheten till nationella riktlinjer är betydligt
bättre än i Sverige. En annan faktor är det
hierarkiska brittiska samhället, alla utom
drottningen tar för givet att man ska lyda
order ”uppifrån”. Ett exempel: National
Institute for Health and Care Excellence
(NICE) gav ut nya riktlinjer för prostatacancersjukvården i januari 2014. Där angavs bland annat att MRT prostata ska
göras vid kvarstående misstanke om cancer efter en benign biopsiomgång och inför aktiv monitorering. I februari samlades de berörda på sjukhuset och diskuterade hur (inte om) detta skulle kunna
införas. Från april mångfaldigade röntgenavdelningen resurserna för MRT prostata och alla urologer började remittera
enligt de nya riktlinjerna. Detta är mycket långt från hur Socialstyrelsens nationella riktlinjer efterlevs.
Allmänläkarna (GP, general practitioners) är navet i all sjukvård. Det är de
som har budgeten för sjukvården i sina
händer. Dels varje GP för sina listade
patienter, dels sammanslutna i ”Clinical
Commissioning Groups”, som i varje
NHS Trust bestämmer vilka sjukvårdsåtgärder som sjukhusen ska ha ersättning för. Alla patienter måste söka sin
GP för att få komma till en specialist,
som mer är en konsult (därav benämningen ”Consultant”) som rådfrågas och
sedan återför patienten till sin GP. Alla
mottagningsbesök hos en specialist följs
av ett artigt brev till patientens GP.
ATT VARA ”CONSULTANT”
Som Consultant (specialist/överläkare)
har man totalansvar för sina patienter.
Patienter läggs inte in akut ”på Urologkliniken”, utan ”under Mr Bratt’s care”.
När underläkarna har mottagning och
opererar är det för en specifik Consultant. I breven till GP kan stå ”I reviewed
Mr X on behalf of Mr Bratt” och på operation är det ”Mr Bratt’s list” även om
underläkaren gör rubbet.
Hierarkin är tydlig. Det är the Consultant som bestämmer. Underläkarens
22 onkologi i sverige nr 4– 15
primära uppgift är att sköta de basala
rutinerna, i andra hand att utveckla sin
egen kompetens. Till att börja med kändes det märkligt (men angenämt) att ha
en ganska erfaren kollega som har till
uppgift att ordna allt praktiskt, inklusive att hämta en kopp te, och som inte
kallar mig något annat än ”Mr Bratt”,
trots att jag i flera månader kallat honom vid förnamn.
PATIENTEN I CENTRUM
Patienten har en starkare ställning i
England än i Sverige. Det märks inte
minst i hur man talar om dem. Det är
alltid ”Mr Smith”, aldrig ”han på rum
21” eller ”den första prostatektomin
idag”. Mina kolleger är fenomenala på
att komma ihåg vad alla patienter och
medarbetare heter. Jag skäms ofta för att
jag glömmer eller blandar ihop namn.
De brev man skickar till GP efter
varje besök går även till patienten. Det
är alltså inte tal om att kommunicera
någonting kolleger emellan, som patienten inte förmodas veta. Jag tror att det
är väldigt bra för patienterna att få svart
på vitt vad som är sagt och planerat på
mottagningen.
Inför varje betydande åtgärd måste
man inhämta ett skriftligt samtycke från
patienten. I detta ska man noggrant skriva ner alla tänkbara risker och eventuella alternativa åtgärder. Det kändes
mycket ovant i början, men nu har jag
vant mig och tycker att det är en bra rutin. Jag tror att vi pratar alldeles för lite
om risker med våra patienter i Sverige.
Efter att ha pratat med kollegor från
många olika länder har jag förstått att vi
i Sverige utgör ett undantag genom att
inte ha krav på skriftligt samtycke.
Kanske är detta något som bör införas
även i de nordiska länderna? Skriftliga
samtycken skulle harmoniera väl med
den nya patientlagen.
Inför beslut om utredning och behandling är det i England läkarens uppgift att neutralt redogöra för de olika
möjligheter som finns. Sedan är det upp
till patienten att välja. Jag citerar ur ett
brev från en kollega. Notera hur formuleringen tydligt anger att det är Mr C
som själv har valt behandlingen: ”Mr C’s
inclination is to pursue a more active approach to tumour prevention and he is
therefore going to commence treatment
with intravesical Mitomycin C.” En klar
”Donationer är en
betydligt viktigare
källa till finansiering
av sjukvård i England än i Sverige.”
Portarna sätts för en robotprostetktomi av en Surgical Practitioner på Addenbrooke’s Hospital. En operationssjuksköterska och en
underläkare assisterar.
kulturkrock! När jag under min första
mottagning gav en tydlig rekommendation, så som jag alltid gjort i Sverige,
drog både patienten och kontaktsjuksköterska efter andan. Patienten sa
”Now, that was an unusually clear recommendation!” Jag har fått anpassa
mig till viss del, men tycker att många
engelska läkare lämnar patienterna i
sticket när de inte tar ställning och rekommenderar det som de tror är det bästa för patienten.
Ett annat exempel på individens starka ställning är informationen som skickas ut i samband med screening. Till inbjudan till mammografi bifogas en 13
sidor lång, mycket välskriven broschyr
om fördelar och nackdelar med bröstcancerscreening. Den inleds med ”It is your
choice whether to have breast cancer
screening or not. This leaflet aims to
help you decide.” En liknande formulering inleder informationsbroschyrerna
för cervixcancer- och kolorektalcancer-
screening. Den svenska informationen
om screening för bröstcancer förbättrades 2014. Men den ligger ändå långt efter de engelska när det gäller att betrakta mottagarna av informationen som
självständiga individer med rätt att fatta
egna beslut beroende på deras personliga
preferenser.
KORTA LEDTIDER FÖR CANCERVÅRD
Sjukvården inom NHS styrs hårt av ekonomiska belöningar och straff enligt
onkologi i sverige nr 4 – 15
23
••• prostatacancer
principen för New Public Management.
Detta är inte något jag gillar, men styrsystemen har utan tvekan lett till snabb
handläggning av cancerpatienter. De har
sedan många år en motsvarighet till de
standardiserade vårdförlopp, som nu införs i Sverige för utredning och behandling av cancer. När en GP skickar en remiss för misstänkt cancer enligt specificerade kriterier, ska sjukhuset ordna ett
första besök inom 14 dagar, vara färdig
med all utredning inom en månad och
påbörja behandlingen inom 60 dagar.
Missas någon av dessa tider får sjukhuset
böta 5 000 pund (65 000 SEK). Det
innebär att det genast ordnas extra mottagningar och operationsdagar om alla
patienter inte kan tas om hand i tid.
Detta är bra, men ger tydliga undanträngningseffekter. Det är böter även när
sjukhuset missar målet på 18 veckor från
remiss in till behandling för godartade
åkommor, men böterna är lägre än för
cancer. När patienten väl har ”gått över
tiden” finns det inget som driver på.
”Det som är negativt
med den engelska sjukvårdsorganisationen är
främst fragmenteringen
av vården.”
MOTTAGNING
Mottagningarna i Oxford och Cambridge är mycket specifika, till exempel enbart för prostatabiopsier eller cancerbesked. I Oxford träffar patienter med ett
förhöjt PSA eller palpationsfynd i prostatan först en läkare för allmän bedömning, sedan en sjuksköterska för prostatabiopsier, därefter en annan sjuksköterska om det är cancer i biopsierna. Om de
är benigna träffar patienten ytterligare en
läkare och vid cancer slutligen två läkare
för behandlingsdiskussionen. Inte sällan
är det en tredje läkare som opererar.
Denna ”löpande-band-sjukvård” kan ha
sina fördelar, men jag tror att patienterna
upplever vården som fragmenterad. Det
är högt tempo på mottagningarna, men
jag tror inte att de är effektivare. Många
läkare och sjuksköterskor träffar patien-
24 onkologi i sverige nr 4– 15
ten för första gången och måste läsa in
sig (och det var inte lätt i Oxfords tjocka
pappersjournaler), något som tar tid och
ökar risken för misstag.
Som läkare arbetar jag i mina egna
civila kläder. Även det var ovant i början, men nu känns det mer personligt
att träffa patienterna iklädd skjorta,
slips och kostymbyxor än i anonyma vita
sjukhuskläder.
de flesta urologer presterar. En poäng är
att hon inte vinklar mot operation eller
strålning. Den diskussionen tar en urolog och en onkolog gemensamt med patienten efter MDT. Även aktiv monitorering (inklusive prostatapalpation),
kontrollcystoskopier och uppföljning efter operation och strålbehandling sköts
av sjuksköterskor.
ÖPPEN UTVÄRDERING OCH ÅTER-
LÅNGA OPERATIONSDAGAR
KOPPLING
Planerad knivtid är fram till sex, halv
sju på kvällen, inklusive fredagar (i Oxford även en elektiv sal alla lördagar).
Det är en anestesiolog per sal, men ingen
motsvarighet till narkossköterska. Bytena går fort: jag har gjort nio medelstora endoskopiska ingrepp på en dag.
Man stryker inte operationer för att vara
klar med programmet i tid. En av de
första dagarna i Cambridge, när den första av två robotprostatektomier med
lymfkörtelutrymning var sällsynt besvärlig och det var uppenbart att vi
skulle vara klara med nummer två strax
före halv åtta, frågade jag min underläkare om han hade hört något om att vi
inte skulle få börja med den andra operationen. Han tittade oförstående på mig
och verkade inte förstå frågan. Anestesiologen tackade mig leende innan vi
skildes åt vid åttatiden på kvällen, efter
13 timmars arbetsdag, och sa att det var
ett nöje att samarbeta med mig. Jag
drog över de första sex operationsdagarna, men det var aldrig tal om att jag inte
skulle göra två prostatektomier med
lymfkörtelutrymning per dag. Den inställningen gillar jag!
Alla kliniker måste hålla regelbundna
”Governance Meetings” och ha ”Morbidity and Mortality Conferences” (M&M).
På Addenbrooke’s urologiklinik stängs
all verksamhet en heldag i månaden. Då
ägnar alla läkare, specialistsjuksköterskor
och klinikledningen sig åt klinikangelägenheter, kvalitetskontroll, incidensrapporter, klagomål från patienter, kösituation och internutbildning. En timme
ägnas åt två av teamens verksamhet det
gångna kvartalet. Teamets SpR håller
koll på sin Consultants alla inläggningar
och operationer, även de akuta under
bakjour. Alla vårdtider och komplikationer, klassificerade enligt Clavien, sammanställs i PowerPoint och redovisas på
mötena. Det brukar vara en positiv, konstruktiv och mycket givande diskussion
om komplikationerna. Men det kändes
ovant för mig att få mina resultat offentligt redovisade, inte minst eftersom jag
hade oturen (?) att ha ett par allvarliga
komplikationer första månaden.
CANCER NURSE SPECIALISTS
Grundutbildade sjuksköterskor har lägre kompetens än i Sverige och utför inte
så många avancerade uppgifter. Däremot
har vissa specialutbildade sjuksköterskor
mycket avancerade arbetsuppgifter. Så
väl i Oxford som i Cambridge tas de
flesta transrektala prostatabiopsierna av
en sjuksköterska. I Oxford gavs alla prostatacancerbesked av en sjuksköterska,
som också beställde skelettskint och
MRT inför MDT-konferensen. Detta var
jag först skeptisk till, men när jag suttit
med henne under några cancerbesked
ändrade jag uppfattning. Hon gav en
mycket lugn, saklig och heltäckande information, som jag tror är bättre än vad
MULTIDISCIPLINÄR KONFERENS
Sedan många år är det ett krav att alla
patienter med nyupptäckt cancer ska
diskuteras på en multidisciplinär konferens. Även många andra patienter diskuteras, vilket innebär att de flesta bara
diskuteras för formens skull. De kringliggande, mindre sjukhusen är med på
våra MDT-konferenser via videolänk.
Deras patologipreparat och bilddiagnostik eftergranskas hos oss. Konferenserna
tar 2-3 timmar och brukar omfatta 5070 patienter. Rekordet hittills är 84 patienter och det under en ovanligt varm
dag i ett dåligt ventilerat rum. Entusiasmen var låg den sista timmen…
SKILLNADER I HANDLÄGGNINGEN
Den medicinska handläggningen skiljer
sig inte lika mycket som det organisatoriska.
Stiftelsen Macmillans bemannade informationshörna vid onkologimottagningen på Addenbrooke’s Hospital.
Prostatacancerdiagnostiken är nog
det som skiljer sig mest. NICE anger att
en multimodal MRT (mpMRT) bör utföras vid kvarstående cancermisstanke
efter en negativ biopsiomgång och att en
mpMRT ska göras inom ett halvår efter
start av aktiv monitorering. I Cambridge
görs sedan mars i år dessutom mpMRT
på alla under 70 år med förhöjt PSA <
30 ng/ml, innan de ens sätter sin fot på
urologimottagningen. För dem med normal mpMRT och PSA-densitet > 0,1,
eller MRT-fynd i främre halvan av prostatan, görs sedan transperineala biopsier i narkos, 2 från varje MR-lesion med
bildfusion MRT/ultraljud och 24 systematiska ”template biopsies”, med samma
”template” som används för brakyterapi.
Om det är en posterior tumör görs
transrektala biopsier, med eller utan
bildfusion. Nästan alla ombiopsier görs
transperinalt efter mpMRT. Transperineala biopsier ger en mycket bra kartläggning av prostatan med mycket låg
infektionsrisk, men är förstås resurskrävande. I East Anglia (regionen där Cambridge är centrum, 2,3 milj inv) görs
även MRT på alla inför kurativt syftande behandling. Det är till stor hjälp att
ha MRT-bilder inför val mellan operation och strålbehandling, samt inför
operationerna. Man ser var tumören är,
var det finns misstanke på kapselgenombrott, hur stor körteln är, hur blåshalsen ser ut och om det finns en tertiuslob.
Det känns som om jag kommer från
ett underutvecklat land, när jag jämför
den engelska prostatacancerdiagnostiken
med den svenska. Det är helt klart dags
att börja med mpMRT prostata med
riktade biopsier för stora patientgrupper
även i Sverige. Det finns säkert också
situationer där transperineala biopsier är
bättre än transrektala.
Metastaserad prostatacancer sköts i
Cambridge helt och hållet av onkologerna. I Oxford sköter urologerna patien-
terna så länge de är i remission under
primär hormonbehandling. Därefter tar
onkologerna och sedan de palliativa enheterna över. Jag har aldrig sett en man
med kastrationsresistent prostatacancer
på en urologisk vårdavdelning i England. NICE har bedömt att Xofigo och
Jevtana, samt Zytiga och Xtandi före
cytostatika, inte är kostnadseffektiva
och används därför inte. Det finns emellertid en särskild fond som man kan
söka medel för finansiering av enskilda
patienters dyra cancerbehandling hos.
Det innebär att de flesta faktiskt får behandling i alla fall. Många är kritiska
mot denna ”Cancer Drug Fund”, eftersom den underminerar NICEs beslut,
ger utrymme för godtycklighet och
minskar möjligheterna att påverka läkemedelsbolagen för att sänka priserna.
Intravesikal behandling vid ytlig
blåscancer används mer i England än i
Sverige. I både Oxford och Cambridge
ges nästan alltid en engångsdos med mi-
onkologi i sverige nr 4 – 15
25
••• prostatacancer
tomycin efter avslutad TUR-B (i Cambridge inne på operationssalen). Sex instillationer av mitomycin eller BCG ges
till nästan alla med icke muskelinvasiv
blåscancer med intermediär eller hög
risk för återfall. NICE gav i år ut nya
riktlinjer för blåscancer. Där rekommenderas en betydligt glesare och kortare
uppföljning efter lågrisk och mellanrisk
blåscancer utan recidiv. Om detta anammas i Sverige skulle vi spara in tusentals
cystoskopier per år.
I England strålbehandlas en betydligt
större andel patienter med muskelinvasiv blåscancer än i Sverige. NICE anger
att strålbehandling tillsammans med
cytostatika är ett likvärdigt alternativ
till cystektomi. Alla patienter i både
Oxford och Cambridge får träffa både en
onkolog och en urolog inför behandlingsbeslutet.
FORSKNING
På rankningslistor över världens bästa
universitet brukar Cambridge och Oxford komma på andra och tredje plats.
Sjukhusen i de båda städerna har en stark
koppling till sina respektive universitet.
I Cambridge är en stor del av de många
byggnaderna på sjukhusområdet universitetets. Dessutom har Cancer Research
UK en stor forskningsanläggning där och
det byggs för fullt för att flytta hit AstraZenecas huvudkontor från Manchester.
På läkarsidan är det en strikt uppdelning mellan de som är anställda av
NHS, som enbart har klinisk verksamhet, och de med akademisk anställning,
som arbetar halvtid kliniskt och halvtid
med forskning. De akademiska läkarna
har anställning som ”Honorary Consultant” i NHS och får hela sin lön från
universitetet.
DONATIONSBASERADE VERKSAMHETER
Donationer är en betydligt viktigare
källa till finansiering av sjukvård i England än i Sverige. Addenbrooke’s Charitable Trust har flera heltidsanställda
som bara arbetar med ”fund raising”.
Många hospice drivs av ideella stiftelser.
Både i Oxford och i Cambridge finns
det butiker i centrum som drivs av ett
hospice och säljer begagnade prylar som
folk donerat.
Macmillan Cancer Support är en stor
ideell organisation som driver hospice,
samt finansierar sjuksköterskor och andra yrkesgrupper som arbetar med psykosocialt stöd och information. På
Addenbrooke’s har de en öppen hörna
nära onkologimottagningen. Där serveras te, de har fåtöljer och erbjuder en
massa skriftlig information (se bild). På
kontorstid är Macmillans hörna alltid
bemannad med en sjuksköterska som
man kan sätta sig och prata med. Macmillan drar in imponerande 190 miljoner pund i donationer varje år. De stödjer inte forskning, vilket i stället sköts
av Cancer Research UK som samlar in
490 miljoner pund varje år. Dessutom
finns flera diagnosspecifika stiftelser,
som Prostate Cancer UK med 27 miljoner pund om året att röra sig med. Förutom att ge pengar till välgörenhet ger
britterna även sin tid. Cancer Research
UK engagerade 40 000 och Prostate
Cancer UK 2000 volontärer förra året.
Välgörenhet är helt enkelt en naturlig
del av det brittiska samhället. Det hör
till att man ger av sin tid och sina pengar till goda ändamål, något jag tycker är
mycket sympatiskt. Alla donationer till
välgörande ändamål är avdragsgilla i deklarationen.
FRÅN PAPPERSJOURNAL TILL EPIC
I Oxford är hela journalen på papper och
alla olika klinikers papper samlade i en
eller flera stora mappar. Den egentliga
journaltexten är slarvigt handskriven
och fylld av förkortningar, med andra
ord obegriplig. Även de infödda läkarna
förlitade sig därför på breven till GP,
men det var svårt att få en överblick av
informationen i dessa rubriklösa litterära verk. Till råga på eländet var journalen ofta inte på plats på mottagningen. Det kändes sådär att behöva fråga
patienterna varför de var på mottagningen och om de hade någon aning om
cancerns grad och stadium vid diagnos.
Det var en skillnad som mellan natt
i ishavet och sommardag i öknen när jag
kom till Cambridge. Hösten 2014 började de som första brittiska sjukhus använda datajournalsystemet EPIC, en investering på 120 miljoner pund. EPIC är
verkligen episkt. Det är inte bara ett
journalsystem, utan ett totalomfattande
sjukvårdsadministrativt system. Att navigera bland otaliga menyer och flikar,
och att hitta den relevanta informationen på fullplottrade skärmbilder, är som
att i filmen Matrix plugga in hjärnan i
en annan, elektronisk värld. Dessvärre
förväntar sig sjukhusledningen minskade sekreterarkostnader, eftersom vi läkare ska göra all patientadministration
i samband med mottagningsbesök och
operationer. Hur det ska spara pengar
kan man fråga sig. Jag ägnar tio minuter
för varje patient på mottagningen med
att boka återbesök, operationer och
MDT, registrera uppgifter för motsvarigheten till standardiserade vårdförlopp, fylla i kvalitetsregisterdata, beställa blodprov och skriva ut blodprovsremissen (skrivaren står en bit bort i korridoren) samt skriva själva journaltexten.
Även breven till GP förväntas vi inom
kort skriva själva, med hjälp av standardformuleringar med fritextval.
Jag tror att EPIC egentligen är en utmärkt plattform som kan användas på
många olika sätt och ger förutsättningar
för betydande effektivisering, men att
den brittiska övertron på riktlinjer och
administrativa åtgärder har gjort EPIC
så oöverskådligt i Cambridge. Förhoppningsvis kommer EPICs potential att utnyttjas bättre när alla här väl har lärt sig
vilka möjligheter som finns.
SLUTORD
Skillnaderna mellan svensk och engelsk
sjukvårdsorganisation och kultur är betydligt större än vad jag förväntade mig.
En del är bättre i Sverige, en del bättre i
England, medan mycket bara är annorlunda. Det som har varit negativt är
framför allt fragmenteringen av vården
och fyrkantigheten när det gäller att
applicera riktlinjer för grupper på individuella patienter.
Det jag uppskattar mest är den tydliga styrningen av sjukvården, de tydliga
ramarna för verksamheten och för dem
som arbetar i den, kvalitetsuppföljningen, läkarnas höga kompetens och engagemang i sin yrkesroll, respekten för patienterna, den allmänna brittiska artigheten och hänsynen, samt – förstås – pubarna!
OLA BRATT, CONSULTANT UROLOGICAL SURGEON, CAMBRIDGE UNIVERSITY HOSPITALS, [email protected]
26 onkologi i sverige nr 4– 15
