Vuxna/äldre med utvecklingsstörning och psykisk sjukdom/ohälsa

Vuxna/äldre med
utvecklingsstörning och
psykisk sjukdom/ohälsa
Visby 1 juni 2009
Lena Nylander
Överläkare,
Verksamhetsområde Psykiatri Lund
Lena Nylander 2009
1
Föreläsningens innehåll
„
„
„
„
„
„
„
Något om diagnoser och diagnostik.
Utvecklingsstörning.
Autismspektrum.
Psykiska sjukdomar/psykisk ohälsa.
Något om åldrande.
Något om psykiatrisk behandling, inklusive
effekter och biverkningar av mediciner.
Något från vårt projekt.
Lena Nylander 2009
2
Diagnoser
„
„
„
„
„
Är arbetshypoteser, grundade på den
information man har tillgång till.
Förutsätter någon grad av
funktionsnedsättning eller lidande.
Psykiatriska diagnoser: ICD-10, DSM-IV.
Diagnoskriterier: symtom; varaktighet; debut
etc. Exklusionskriterier.
Orsaken till psykisk sjukdom är sällan känd.
Lena Nylander 2009
3
Diagnoser
„
„
„
„
”Rätt” eller ”fel” är svårt att säga, särskilt inom
psykiatrin.
Människor kan vara mycket olika och ha olika
behov även om de har samma diagnos.
Skillnaden mellan två individer är alltid större
än mellan två grupper.
Gener och miljö spelar roll.
Lena Nylander 2009
4
”Neuropsykiatri”
„
„
„
„
”Neuro” – har med nervsystemet att göra.
”Psykiatri” – läran om de psykiska
sjukdomarna.
Finns det psykiska sjukdomar/funktionshinder
utan ”neuro”, alltså som inte har att göra med
nervsystemet??
Demenssjukdomar har av hävd kallats
”neuropsykiatri”.
Lena Nylander 2009
5
”Neuropsykiatriskt” arbetssätt
„
„
„
„
Nära samarbete läkare + psykolog + patient
+ anhöriga.
Respekt.
Kartläggning av utveckling och av
funktioner (starka och svaga sidor i den
kognitiva utrustningen). Livstidsperspektiv.
Helhetssyn; förståelseperspektiv (ej enbart
diagnostik!).
Lena Nylander 2009
6
Neuropsykiatriskt synsätt
„
„
„
All psykiatri är neuropsykiatri, dvs har med
hjärnan att göra.
Vid många neurologiska
sjukdomar/funktionsnedsättningar finns
psykiska/kognitiva symtom.
Hjärnan är plastisk, den utvecklas och
påverkas av erfarenheter och upplevelser
(annars skulle vi inte kunna lära oss
något….).
Lena Nylander 2009
7
Förståelseperspektiv
„
„
„
Det är de professionellas uppgift att försöka
förstå.
Det är patientens (och de
anhörigas/omgivningens) uppgift att förklara
och visa så att det går att förstå.
Personer med utvecklingsstörning är ofta
”tolkberoende”.
Lena Nylander 2009
8
Diagnoser….
„
Säger inte mycket om individen, mer än att
han/hon har vissa symtom.
Lena Nylander 2009
9
Diagnoser….
„
Diagnosen skall öppna dörrar till hjälp och
förståelse, annars är den meningslös!
„
Onödiga diagnoser bör undvikas.
Lena Nylander 2009
10
Diagnostik
„
„
Vid demens (till skillnad från annan psykisk
sjukdom) kan diagnosen verifieras genom
obduktion.
Knappt hälften av demensdiagnoserna visar
sig vara riktiga, dvs ”rätt” sorts demens.
Lena Nylander 2009
11
Utvecklingsstörning
„
„
„
Begåvningsbegränsning som har uppkommit
under utvecklingsperioden 0 - 16 år och som
medför hjälpbehov.
Finns hos minst 0.5% (2%) av befolkningen.
IQ under 70, lägre abstraktionsnivå än normalt
för åldern.
Lena Nylander 2009
12
Intelligensen är normalfördelad
Lena Nylander 2009
13
Utvecklingsstörning
„
„
Begränsad utvecklingspotential, ”learning
disability”, ”intellectual disability”.
Miljön (krav, attityder, hjälpmedel mm) kan
minska graden av funktionshinder
(handikapp), men tar inte bort
funktionsnedsättningen.
Lena Nylander 2009
14
Vid alla typer av utvecklingsstörning och
oavsett orsak kan autismspektrumtillstånd
(AST/ASD) finnas samtidigt.
Exempel: Downs syndrom ca 10%.
Lena Nylander 2009
15
WINGs TRIAD
„
„
„
1. Begränsad (kvalitativt nedsatt) förmåga till
ömsesidig social interaktion
2. Begränsad (kvalitativt nedsatt) förmåga till
ömsesidig social kommunikation
3. Begränsningar i social
föreställningsförmåga (fantasi och intressen)
som ger upphov till stereotypa beteenden,
”insistence on sameness”. ”Behov av
konstans”.
Lena Nylander 2009
16
Lena Nylander 2009
17
Autism i förhållande till
utvecklingsstörning
Autism innebär en annorlunda
utveckling,
inte enbart
försenad/förlångsammad/begränsad
utveckling.
Wings triad innebär begränsningar i
förhållande till individens ”allmänna
utvecklingsnivå”.
Lena Nylander 2009
18
Hos personer med autistiskt
syndrom (klassisk autism) finns
utvecklingsstörning i ca 75%.
Hela autismspektrum: 15%
Hos barn med utvecklingsstörning
finns AST hos 20 – 30%. Ofta
odiagnostiserat hos vuxna/äldre.
Lena Nylander 2009
19
Autismfrekvens och IQ (enl Wing)
„
IQ < 19: 86% (grav utv-störn)
„
IQ 20 - 49: 42% (20-34 svår, 35-49 måttl)
IQ 50 - 69: 2% (lindrig utv-störn)
IQ 70+: 0.7%
„
„
Lena Nylander 2009
20
Svårt begåvningshandikapp
tillsammans med autism
„
mer av ritualbeteende
större behov av oföränderlighet
större tendens till ängslan
mer bisarrt beteende
större svårigheter att förströ sig
större tendens att isolera sig
„
stresskänslighet
„
„
„
„
„
Lena Nylander 2009
21
Vid utvecklingsstörning, med eller utan
autism:
„
Kan man drabbas av vilka kroppsliga
och/eller psykiska sjukdomar som
helst!
Lena Nylander 2009
22
Vad vet vi om autism i kombination
med utvecklingsstörning, och
åldrande?
„
„
Så gott som ingenting – men ett ökande
intresse.
Hur lever man som pensionär med autism?
Lena Nylander 2009
23
Psykisk sjukdom, autism och
utvecklingsstörning
„
„
Kanadensisk studie (S. Bryson): 40 – 45% av
ungdomar med autism och
utvecklingsstörning hade psykiska störningar,
särskilt affektiv sjukdom och ångesttillstånd.
Vid enbart utvecklingsstörning: 20% i denna
studie.
Mycket långdragna förlopp; behov av
specialistbehandling.
Lena Nylander 2009
24
Autism (odiagnostiserad)
kan ibland misstolkas som ”psykisk
sjukdom” – och vice versa!
Lena Nylander 2009
25
Förekomst av psykisk sjukdom/ohälsa hos
personer med utvecklingsstörning
„
„
„
30 – 60% - olika i olika studier beroende på
metoder.
44% i Lundbystudien (aff sjd, ångest,
schizofreni/psykos 8%). Mer vid MMR.
Högre tal än i befolkningen!
Lena Nylander 2009
26
Särskilda, STORA, problem med
psykiatrisk diagnostik vid
utvecklingsstörning
„
„
„
„
Kommunikationsproblem – pat har svårt att
beskriva sina upplevelser och känslor.
Kroppsliga besvär kan uttryckas som
beteendeförändringar.
Pat har begränsad beteenderepertoar.
De som känner pat väl (helst under lång tid)
måste medverka i bedömningen.
Lena Nylander 2009
27
STORA problem….
„
„
„
„
Psykiska symptom alltmer atypiska ju gravare
utvecklingsstörningen är.
Särskilt svårt att diagnostisera om personen
har autism + utvecklingsstörning.
Ibland (ofta?) måste man behandla utan att
ha kunnat ställa specifik psykiatrisk diagnos.
Men hjälpmedel finns!
Lena Nylander 2009
28
Hjälpmedel i diagnostik
„
„
„
„
RSMB – frågeformulär till omgivningen
PAS-ADD m fl formulär, checklistor etc
DC-LD – diagnoskriterier, komplement till
ICD-10
DM-ID – diagnoskriterier, komplement till
DSM-IV
Lena Nylander 2009
29
Särskilda problem med behandling
„
„
„
Pat har svårt att medverka (i undersökning,
provtagning, samtal, medicinering).
Inläggning kan förvärra tillståndet.
Pat kan inte berätta om medicineffekter,
särskilt biverkningar.
Lena Nylander 2009
30
Särskilda problem med behandling
„
„
„
Pat har ofta andra funktionsnedsättningar
eller sjukdomar, och står ofta på flera
mediciner.
Pat är känsliga för mediciner och för
påverkan genom miljön.
”Evidensbaserad behandling” saknas i stor
utsträckning.
Lena Nylander 2009
31
Fler problem….
„
„
„
„
Bristande kunskap om utvecklingsstörning i
psykiatrin (och annan sjukvård) – undantag
finns.
Bristande kunskap om psykiatri (och annan
sjukvård) i omsorg/habilitering – undantag
finns.
STORA brister i samverkan.
Brister i kontinuitet i sjukvården.
Lena Nylander 2009
32
Fler problem….
„
„
„
„
Brister i kontinuitet i pats omgivning ger
brister i information till sjukvården.
Vem vet vad som är pats normaltillstånd?
Man väntar länge – för länge? – med att söka
vård.
Ofta osystematisk datainsamling (eller ingen
alls).
Lena Nylander 2009
33
Psykisk sjukdom - beteendeproblem
„
„
Ev skillnad dåligt undersökt.
Självskadebeteende symtom på depression?
Lena Nylander 2009
34
Grundregel:
„
Vid misstanke om psykisk sjukdom hos
en person med utvecklingsstörning måste
ALLTID
kroppslig sjukdom först uteslutas!
Lena Nylander 2009
35
Exempel på kroppsliga anledningar till
beteendeproblem/symtom.
„
„
„
„
„
„
„
„
Epilepsi
Magknip/förstoppning
Tandvärk
Huvudvärk/migrän
Vaxproppar i öronen
Allergi, snuva, bihålebesvär
Skoskav/andra fotbesvär
Medicinbiverkningar!!
Lena Nylander 2009
36
Psykiska sjukdomar eller funktionsnedsättningar vid utvecklingsstörning (med el utan AST)
„
„
„
„
Affektiva sjukdomar
Ångestsjukdomar
Psykoser
Personlighetsstörningar
„
„
„
„
„
Missbruk
Ätstörningar
Tourettes syndrom
ADHD
Demens
Lena Nylander 2009
37
Affektiva sjukdomar
„
„
„
Depression: 5 symtom i 2 veckor
Dystymi: nedstämd mestadels i > 2år
Bipolär (manodepressiv) sjukdom
Lena Nylander 2009
38
Depressionssymtom
„
„
„
„
„
Håglöshet
Trötthet, orkeslöshet
Förlust av glädje, färg,
tempo
Stresskänslor
Ångest (morgonångest,
dygnsrytm)
„
„
„
„
Förändring av sömn
och/eller aptit
Nedstämdhet, livsleda
Skuldkänslor,
mindervärdeskänslor
Ibland årstidsvariation
Lena Nylander 2009
39
Depression
„
„
„
En av de vanligaste sjukdomarna
Ofta tillsammans med ångestsjukdomar.
Obehandlade depressioner ger dålig
livskvalitet (och kan leda till självmord (15%)).
Lena Nylander 2009
40
Depression
„
„
„
„
„
Debutåldern sjunker; vanligt hos äldre.
6 månader eller längre varaktighet är vanligt.
Några blir kroniska.
> 50% blir sjuka igen.
Viktigt att skilja från demens!
Inte ovanligt med depression i tidigt skede av
demens.
Lena Nylander 2009
41
Äldre (65+) med utvecklingsstörning
„
„
„
„
„
„
15% har depression.
+ kroppslig sjukdom: 30% har depression.
+ demens: ännu fler har depression.
Psykisk sjukdom hos äldre är samma som
hos yngre – med undantag av demens.
Depression är 3 ggr vanligare vid Downs
syndrom än vid annan utvecklingsstörning.
Depression ger högre dödlighet.
Lena Nylander 2009
42
Depression vid utvecklingsstörning
„
„
„
„
„
„
„
Förändring jämfört med vanligt tillstånd:
Mer tillbakadragen.
Mer irritabel.
Tappar intressen och förmågor.
Dyster, ledsen, gråter.
Förändrad aptit och/eller sömn.
Dygnsrytm.
Lena Nylander 2009
43
Depressionssymtom
„
„
„
„
„
„
Hopplöshet
Subjektiva minnesproblem
Förstärkta symtom på kroppslig sjukdom
/Självskadebeteende/.
Kärlskador i hjärnan: Risk för kronisk
depression (CT?).
Högre risk för återfall hos äldre.
Lena Nylander 2009
44
Kroppsliga orsaker till
depressiva symtom
„
„
„
„
Bristsjukdomar (Fe, B12, folat, Ca).
Blodsockernivå.
Hormonella (sköldkörtel – vanligt vid Downs
syndrom, bisköldkörtel).
Infektioner, ex borrelia.
Lena Nylander 2009
45
Behandling av depression
„
Vid misstanke om depression: behandla!
Mycket att vinna.
„
Medicinering
(Samtal)
Miljöåtgärder
I svåra, livshotande fall ECT
(elbehandling).
Behandling av depression minskar
kroppslig ohälsa och dödlighet.
„
„
„
„
Lena Nylander 2009
46
Antidepressiv medicinering
„
„
„
„
„
„
SSRI (eller SNRI).
Effekt efter några veckor.
Biverkningar: Illamående, trötthet, blodtrycksfall, mm.
Alla nytillkomna symtom kan misstänkas vara
biverkningar.
Vanlig behandlingstid: 6 månader.
Sätt ut medicin långsamt!
Lena Nylander 2009
47
Bipolär sjukdom
„
„
„
„
„
„
„
„
Skov av mani/hypomani omväxlande med
depression.
Mani:
irritabilitet eller förhöjt stämningsläge
rastlöshet, pratsamhet
distraherbarhet
(omdömesbrist)
storhetsföreställningar
sömnstörning
Lena Nylander 2009
48
Bipolär sjukdom
„
Oftare ” rapid cycling” eller blandade episoder
hos personer med utvecklingsstörning.
Lena Nylander 2009
49
Bipolär sjukdom
„
„
„
„
Mani kan utlösas av medicin mot
depression! Särskilt om hjärnskada.
Både depression och bipolär sjukdom är
vanligare hos släktingar till personer med
AST än i befolkningen i övrigt (flera
studier).
Behandling av mani: medicinering.
Vid återkommande
sjukdomsepisoder/bipolär sjukdom:
profylaktisk (förebyggande) medicinering.
Lena Nylander 2009
50
Ångestsjukdomar
„
„
„
„
„
„
Generaliserad ångest (GAD)
Paniksyndrom med/utan agorafobi
Social fobi
Specifika fobier
Tvångssyndrom (OCD)
Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
Lena Nylander 2009
51
Ångestsjukdomar
„
„
„
Ångesttillstånd verkar vara vanliga vid AST, ex i
Yalestudien.
Stress/ångest vanlig bakgrund till
beteendeproblem vid autism +
utvecklingsstörning.
Behandling: Skapa autismvänlig miljö (tydlig,
förutsägbar etc) innan medicinering övervägs
(eller åtminstone samtidigt med medicinering)!
Lena Nylander 2009
52
Autism och stress/Groden et al
„
„
Förväntan/osäkerhet; förändringar och
sociala hot; obehagliga händelser; behagliga
händelser.
Värst: att bli avbruten i en ritual.
Lena Nylander 2009
53
Tankar om stress och ångest…
„
„
Kontroll över situationen innebär att få mening och
sammanhang i det upplevda, att förstå vilka krav
som ställs och att känna att den egna kroppen och
de kognitiva funktionerna kan motsvara dessa krav.
Stress, ångest uppstår när resurserna inte är
tillräckliga för de krav som ställs. T ex när man
inte har resurser att förstå situationen, eller att
motsvara de krav som den innebär.
Lena Nylander 2009
54
Tankar om stress och ångest..
„
Krav > individens resurser.
„
Kontrollförlust (olika grader) medför stress
och kan ge ångest.
„
Rädsla förvärrar alla sjukdomssymtom!!
Lena Nylander 2009
55
Ångestskapande faktorer vid AST +
utvecklingsstörning.
„
„
„
„
„
„
Icke autism-vänlig miljö (dvs brister i struktur
och tydlighet).
Mobbning, övergrepp.
Överskattning av förmågor (ex
kommunikation, föreställningsförmåga;
flexibilitet, snabbhet, simultankapacitet).
Överraskningar.
Att bli avbruten i ritualer.
Perceptionsstörningar.
Lena Nylander 2009
56
Ångestskapande faktorer vid
utvecklingsstörning + AST.
„
„
„
„
„
Mobbning, övergrepp.
Att känna att man inte kan.
Att känna att man inte duger.
Samhällets krav på teoretiska kunskaper.
Samhällets syn på låg begåvning.
Lena Nylander 2009
57
Ångestlindrande åtgärder vid
AST/utvecklingsstörning
„
„
„
„
„
„
AUTISM-VÄNLIG MILJÖ! Tydlighet och
förutsägbarhet, positiva attityder.
Kommunikation på rätt nivå (många vuxna
överskattas!).
Avslappning.
Sysselsättning.
Omväxling.
Fysisk aktivitet.
Lena Nylander 2009
58
OCD (tvångssyndrom)
„
„
„
Tvångstankar och/eller tvångshandlingar.
Insikt (hos vuxen) om att tvånget är
överdrivet eller orimligt - sjukdomskänsla.
2% av befolkningen har OCD.
Lena Nylander 2009
59
OCD
„
„
„
„
OCD är vanligt vid Tourettes syndrom, och
tics är vanliga hos OCD-patienter.
Debut ofta i ungdomen.
(Biologisk bakgrund - kan debutera efter
svåra infektioner).
Behandling: Medicin
Kognitiv beteendeterapi (KBT)
Lena Nylander 2009
60
OCD vid AST eller utvecklingsstörning.
„
„
Tvångstankar eller tvångshandlingar som är
plågsamma, uppfattas som sjukdom och som
personen vill bli av med.
Skiljer sig från ritualer vid AST (som
personen inte vill bli av med).
Lena Nylander 2009
61
Psykoser
„
„
„
„
„
Psykiska störningar där uppfattningar och
värderingar av verkligheten är förändrade.
Symtom:
Förvirring
Hallucinationer
Vanföreställningar
Tankestörningar
Lena Nylander 2009
62
Dessutom
„
„
„
„
Kognitiva problem.
S k negativa symtom: Torftigt språk, affektiv
avflackning, viljelöshet.
Försämrad funktion.
Motoriska symtom (katatoni).
Lena Nylander 2009
63
Psykoser
„
„
„
„
„
Behandlingsbarhet och prognos är ofta god.
Schizofreni är en psykos som drabbar ca
1% av befolkningen.
Schizofreni är vanligare hos personer med
utvecklingsstörning (3 – 8% i olika studier) –
verkar utgöra en riskgrupp.
Prader-Willis syndrom: Minst 10% risk för
psykos.
22q11-deletion: risk för schizofreni.
Lena Nylander 2009
64
Schizofreni
„
Viktigt att diagnostisera schizofreni –
symtomen kan lindras med medicin. Hög
självskaderisk/våldsrisk vid obehandlad
schizofreni.
Lena Nylander 2009
65
Schizofreni
„
Schizofrenidiagnostik bygger i stor
utsträckning på att pat kan (och vill!) berätta
om sina symtom. Det kan alltså vara mycket
svårt att diagnostisera schizofreni hos en
person med utvecklingsstörning.
„
Behandling:
Medicin, pedagogik, miljöåtgärder,
anhörigstöd.
Lena Nylander 2009
66
Psykoser hos äldre med
utvecklingsstörning.
„
„
„
„
„
Psykossjukdom kan debutera hos äldre.
Psykossymtom i samband med
kroppssjukdom.
Social isolering bidrar.
Viktigt förbättra syn och hörsel.
Vid psykos: ökad risk för utveckling av
demens (och ofta psykossymtom vid
Alzheimer).
Lena Nylander 2009
67
”Reaktiva psykoser”
„
„
„
Personer med AST kan drabbas av
psykosliknande tillstånd (egendomliga
rörelser, slutar tala, våldsamhet) vid svår
stress, t ex i samband med förändringar..
Lugn miljö, god omvårdnad, förklaringar
gör att symtomen klingar av.
Medicinering är oftast olämplig/onödig i
dessa fall.
Lena Nylander 2009
68
Katatoni
„
„
„
„
2 av följande:
Motorisk orörlighet
Överdriven motorisk aktivitet (till synes utan
syfte och opåverkad av yttre stimuli)
Extrem negativism (ett till synes ogrundat
motstånd mot alla uppmaningar, eller förblir i
en stelnad kroppsställning; mutism)
Lena Nylander 2009
69
Katatoni
„
„
„
„
Kan vara komplikation till schizofreni, affektiv
sjukdom, utvecklingsstörning,
autismspektrumstörning eller neurologisk
sjukdom/skada.
Ofta debut i tonåren (15 – 19 år).
Mycket svårt funktionshinder i en del fall.
Svårbehandlat!
Lena Nylander 2009
70
Katatoni?
Lena Nylander 2009
71
Personlighetsstörningar
„
„
„
Personlighetsstörning (PD): 10 st i DSM-IV;
3 clusters:
A.Udda-excentriska
B. Dramatiska/emotionella (ex borderline)
C. Ångestladdade/undvikande
Dessutom ”PD-NOS”
Lena Nylander 2009
72
Personlighetsstörningar
„
Det finns mycket sällan någon anledning att
diagnostisera personlighetsstörningar hos
personer med utvecklingsstörning och/eller
autismspektrumtillstånd!
Lena Nylander 2009
73
Missbruk/beroende
„
„
Rökning är mindre vanligt vid AST än i
befolkningen, och mycket mindre vanligt än
vid schizofreni. Annat missbruk också
ovanligt vid autism + utvecklingsstörning.
Ej missbruk i SMR- gruppen.
Lena Nylander 2009
74
Ätstörningar
„
„
„
Ovanliga ätbeteenden ibland hos personer
med utvecklingsstörning.
Pica (äter ”oätliga saker”).
Övervikt mycket vanligare bland personer
med utvecklingsstörning än i befolkningen.
Lena Nylander 2009
75
Ätstörningar - bakgrund
„
„
„
„
„
Ritualer kring mat och ätande
Specialintresse (maten, eller specialintresset
påverkar ätbeteendet)
Perceptionsstörningar
Motstånd mot förändring (nya maträtter)
Over-eating pga ångest; oförmåga att veta
vad som är lagom.
Lena Nylander 2009
76
Tourettes syndrom
„
„
Diagnosen innebär att man har tics /minst
2 motoriska och 1 vokalt/ som debuterat
före 18 års ålder och inte beror på något
annat.
Impulsivitet, ofta ADHD, ofta OCD.
Lena Nylander 2009
77
Attention Deficit Hyperactivity
Disorder (ADHD)
„
„
„
Hyperaktivitetssyndrom med
uppmärksamhetsstörning (DSM-IV).
AD eller HD eller kombinerad form.
Utvecklingsrelaterad begränsning av
förmåga till uppmärksamhet och
impulskontroll.
Lena Nylander 2009
78
DAMP
„
„
„
„
Dysfunction of Attention, Motor control and
Perception.
DAMP = ADHD + DCD (tidigare MBD).
DCD = Developmental Coordination
Disorder.
DAMP verkar vara ett svårare, mer kroniskt
funktionshinder.
Lena Nylander 2009
79
ADHD - diagnoskriterier
„
„
„
„
6 av 9 kriterier för
uppmärksamhetsstörning.
6 av 9 kriterier för
hyperaktivitet/impulsivitet.
Symtom skall ha förelegat före 7 års ålder.
Funktionsnedsättningen skall visa sig inom
minst två områden (skola, hem, relationer,
arbete)
Lena Nylander 2009
80
ADHD - diagnoskriterier
„
„
„
„
Funktionsnedsättningen skall vara kliniskt
signifikant, dvs av sådan grad att den
påverkar anpassningen.
Symtomen skall inte kunna förklaras bättre av
någon annan psykisk störning (t ex manisk
fas; begåvningshandikapp).
ADHD överdiagnostiseras ibland vid
utvecklingsstörning?
Behandling: medicinering, miljöåtgärder.
Lena Nylander 2009
81
Beteendeproblem.
„
„
„
„
„
„
För VEM är beteendet ett problem?
VEMS beteende skapar problem?
Självskadebeteende.
Våldsamhet.
Obehagligt beteende (”förargelseväckande”).
Beteendet är kommunikation! ”Man gör det
man kan”.
Lena Nylander 2009
82
Självskadebeteende – möjlig bakgrund
„
„
„
„
„
„
„
Kroppslig sjukdom – smärta, klåda, obehag.
Ångest, stress – pga krav, förändringar,
brister i personkemi, brister i miljön mm.
Perceptionsstörningar.
Sensorisk överbelastning.
Ostrukturerad tid.
Depression.
(Vissa syndrom).
Lena Nylander 2009
83
Våldsamt beteende – möjlig bakgrund.
„
„
Samma som vid självskadebeteende.
Möjligen psykos?
Lena Nylander 2009
84
Andra beteendeförändringar…
„
„
„
Alla beteendeförändringar, inklusive
förstärkning av ”typiskt beteende”, kan bero
på sjukdom!! Eller på medicin!
Alla beteendeförändringar kan bero på
vantrivsel, irritation, brister i personkemi,
brister i miljön, att personen inte förstår
situationen.
Alla beteendeförändringar kan vara reaktion
på övermäktiga krav (snabbhet, förståelse,
socialt samspel, kommunikation).
Lena Nylander 2009
85
Viktigt vid beteendeproblem:
„
„
„
„
„
„
INGEN PANIK!
Kartlägg och analysera!
Kunskap om individen.
Kunskap om funktionshindret.
Samverka med anhöriga.
Dokumentera!
Lena Nylander 2009
86
Viktigt vid beteendeproblem:
„
„
„
„
„
„
Enighet i personalgruppen, alla måste ”dra åt
samma håll”, ha samma kunskapsgrund.
Hur förändra miljön så den passar bättre?
Ge positiva erfarenheter.
Följ upp, utvärdera.
Dokumentera igen!
Långsiktighet, livstidsperspektiv.
Lena Nylander 2009
87
Vid beteendeproblem
„
„
„
„
„
Bygg på personens starka sidor (som bör
framgå i den kognitiva utredning som gjorts)
för att överbrygga de svaga sidorna.
Förstår personen situationen?
Hitta sådant som motiverar.
Stötta anhöriga.
Stötta varandra.
Lena Nylander 2009
88
Vid beteendeproblem
„
„
„
„
„
„
Individualisering.
Tydlighet.
Ge struktur.
Ge hjälpmedel.
Minska krav.
Anpassa krav.
Lena Nylander 2009
89
Vid beteendeproblem
„
„
„
„
„
„
Gå saktare, ett steg i taget.
Trygg miljö.
Förbered förändringar.
Ge alternativ till det ”dåliga” beteendet.
Belöningar när man lyckas.
Ge uppmärksamhet, om personen vill ha det.
Lena Nylander 2009
90
Hjälp personen att känna sig:
„
„
„
Trygg
Accepterad
Kompetent (viktigare att veta när och hur
man kan få hjälp än att vara ”självständig”).
Lena Nylander 2009
91
Vid beteendeproblem:
„
„
Behövs läkarkonsultation? Helst en doktor
som känner personen, och först en
kroppslig undersökning.
Om psykiatrisk undersökning behövs: Viktigt
att de som känner personen medverkar!
Personer med utvecklingsstörning/AST är
tolkberoende!! Viktigt att ha gott om tid, och
att psykiatern inte bara blir en ”pillerdoktor”.
Lena Nylander 2009
92
Vid beteendeproblem:
„
„
„
Se över medicineringen!
Ofta finns mycket större anledning att sätta ut
medicin än att lägga till någon ny!
Ifrågasätt varje medicin!
Varför? Vilket är målsymtomet? Vilken är den
förväntade effekten? Utvärdera!
Lena Nylander 2009
93
Psykisk sjukdom vid utvecklingsstörning
med/utan autism:
„
„
„
„
„
Svårdiagnostiserad.
Svårbehandlad.
Personerna känsliga för medicin.
Effekten svårvärderad.
Långvariga förlopp (men får inte bli
slentrian!!!).
Lena Nylander 2009
94
Åldrande
„
„
„
„
Medellivslängden ca 60 år.
Samma ålderskrämpor som andra –
åderförkalkning, åldersdiabetes, ledbesvär,
syn, hörsel, demens.
Riskfaktorer för sjukdom samma som hos
andra: Övervikt, stillasittande, rökning,
alkohol, hypertoni, kolesterol.
Annorlunda vid Downs syndrom och fysiska
funktionshinder.
Lena Nylander 2009
95
Åldrande
„
„
„
„
Större problem om grav MR, allvarliga
beteendeproblem, svår epilepsi.
Vid vissa kromosomala syndrom specifika
problem, ex PWS (många feta, sömnapné,
osteoporos, psykos) eller CdL (SIB, psyk
besvär, ångest värre med åren).
Äldre med MR har annan livserfarenhet, t ex
sällan barn. Mer utsatta än andra äldre.
Stor variation mellan individer (större hos
äldre).
Lena Nylander 2009
96
Åldrande
„
„
„
Minskad halt av signalsubstanser i hjärnan:
större sårbarhet, ffa för depression.
Use it or lose it – det som stimuleras blir
kvar!
Syn-/hörselnedsättning mycket vanlig vid
Downs > 50 år. Mer än hälften!
Lena Nylander 2009
97
Åldrande – vad kan man göra?
„
„
„
„
„
„
Individuell plan enl LSS – planera för
ålderdomen. Anpassning av hjälpmedel.
Kontinuitet runt personen – viktigt för t ex
demensbedömning!
Aktivitet/motion fördröjer kognitiv svikt!
Förebygga fetma; friskvård
Hälsokontroller (inkl tandhälsa)
Syn-/hörselkontroller (årligen från 35åå vid
Downs)
Lena Nylander 2009
98
Demens
Förändringar i
Minne
Språk
ADL (apraxi)
Demens: Försämring i ADL, minne,
tidsuppfattning; glömska av inlärda saker
(skiljer demens från depression).
Ofta depressionssymtom i början! Mindre
sociala, trötta.
„
Lena Nylander 2009
99
Demens
„
„
„
„
„
Uteslut behandlingsbara tillstånd (t ex
vaxproppar)!
Följ upp förändringar i minne och förmågor!
Demens vid Downs: ca 50% vid 60 år – men
alla får inte demens! Lätt att övertolka!
Demens vid utvecklingsstörning utan Downs:
2 – 3 ggr vanligare än i befolkningen (2009).
Stress en riskfaktor??
Lena Nylander 2009
100
Demens
„
„
Demens medför hög och ökande risk för
andra sjukdomar: epilepsi, lungsjd,
inkontinens, ätproblem mm.
Depression, psykossymtom.
Lena Nylander 2009
101
Demensdiagnostik
„
„
„
„
Man måste ha basdata – samla info från
omgivningen. Troligen börjar Alzheimer redan
i sena tonåren vid Downs.
Upprepa bedömningar/tester.
Provtagning, differentialdiagnostik.
Uteslut medicinbiverkningar!! Gå igenom
medicinlistan!
Lena Nylander 2009
102
Behandling av demens
„
„
„
„
„
Sänk kraven på pat, minska stress!
Anpassa miljön, stödstrategier för att
kompensera för minnesproblem.
Klara instruktioner, färgkodning,
fotodokumentation.
Hjälp av demensteam.
Större vårdtyngd – mer personal.
Bevara färdigheter, ej lära in nytt.
Lena Nylander 2009
103
Behandling av demens
„
„
„
„
„
„
Påverka riskfaktorer vid vaskulär demens:
diabetes, andra ämnesomsättningssjd.
Näringsstatus!
Bra belysning!
Undvik förändringar, t ex flytt.
Undvik överkrav!
Ge trygghet, eftersträva lugn och harmoni.
Lena Nylander 2009
104
Personalen
„
„
„
„
„
Utbildning, uppbackning/handledning.
Samarbete.
Utrymme för diskussion och reflektion.
Undvik isolering!
Möjlighet att verbalisera besvikelser (så att
det inte drabbar pat).
Lena Nylander 2009
105
Medicinering vid demens
„
„
Det finns EJ mycket kunskap!
Om man ska försöka läkemedelsbehandling:
Pat måste ha lugn, stabil miljö och
omgivningen måste vara enig och kunna
medverka i behandlingen.
Lena Nylander 2009
106
Mediciner mot Alzheimer (bromsmedicin)
vid Downs syndrom/utvecklingsstörning.
„
„
„
„
Kolinesterashämmare – ökar acetylkolin. Vid
måttlig sjukdom.
Donezepil (Aricept) – en studie, kanske
god/måttlig effekt.
Rivastigmin (Exelon) – inga studier. Finns
som plåster.
Galantamin (Reminyl) – inga studier.
Lena Nylander 2009
107
Annan medicin
„
„
„
„
Partiell glutamatantagonist (vid måttligt svår
sjukdom)
Memantin (Ebixa) – inga studier. Obs
interaktioner!
Doseringen lägre än hos andra pat.
Utvärdering av effekt efter några månader.
Lena Nylander 2009
108
Biverkningar etc
„
„
„
Illamående, kräkningar mm. Psykiska
symtom. Parkinsonistiska symtom. Trötthet,
olust mm.
Ortostatiskt blodtrycksfall: Effortil.
Hjärtsjukdom: försiktighet – fråga kardiolog!
Lena Nylander 2009
109
Psykofarmakabehandling till personer med
utvecklingsstörning är vansklig.
„
„
„
„
Alla psykofarmaka kan ge trötthet som
biverkan, och många (inkl antiepileptika!) kan
ge försämrade kognitiva funktioner.
Effekt och biverkningar är svåra att mäta.
De flesta med utvecklingsstörning är mycket
känsliga för medicinering. Små doser,
långsam in- och utsättning.
Medicinbiverkningar kan likna demensbild!
Lena Nylander 2009
110
Psykofarmaka
„
„
„
„
„
Många med utvecklingsstörning står på
många/för många? mediciner.
Hur ofta omprövas medicineringen?
Hur ofta mäts effekt och biverkningar?
Är målsymtomen tydligt angivna?
Avslutas behandlingar?
Lena Nylander 2009
111
Medel mot psykos (neuroleptika)
„
„
„
„
„
Minskar psykossymtom, kanske aggressivitet,
mycket tveksamma effekter mot symtom vid
demens.
Dämpar stämningsläge, lust och kognitiv funktion.
I äldreboenden har 26% antipsykosmedicin, i
demensboenden 38%.
Kanske ökar risk för stroke; hjärtpåverkan.
Olämpligt/farligt vid vissa typer av demens, el
Parkinson.
Lena Nylander 2009
112
Medel mot psykos (neuroleptika)
„
Biverkningar: Trötthet, Parkinsonsymtom,
viktuppgång, benskörhet,
ämnesomsättningseffekter, tardiv dyskinesi. Ökad
fallrisk.
Sk nyare generationens antipsykosmedel har också
besvärande biverkningar!
Utvecklingsstörning ger större risk för biverkningar!
„
Klozapin bra, men man måste ta blodprover!
„
„
Lena Nylander 2009
113
Medel mot psykos (neuroleptika)
„
„
„
„
„
Kan ge malignt neuroleptikasyndrom.
Sällsynt men farligt.
Symtom: muskelstelhet, feber, salivation,
sväljningssvårigheter. Utvecklas inom dagar.
Sätt ut medicinen! Sjukhusfall!
Risk för upprepning om antipsykosmedel
ges igen!
Lena Nylander 2009
114
Medicin mot depression/OCD
„
„
„
„
Antidepressiva mediciner lika effektiva till
äldre, men vaskulär demens försvårar
behandlingen.
Många med utvecklingsstörning får SSRI,
men det finns få studier!
SSRI är förstahandsmedicin vid OCD (ex
sertralin).
Obs att antidepressiv medicin kan utlösa
hypomani (bipolär sjukdom)!
Lena Nylander 2009
115
Behandling av ångest hos äldre med
utvecklingsstörning
„
„
„
„
„
Ej bensodiazepiner – kan ge paradoxala
reaktioner, själskadebeteende, aggressivitet,
hämningslöshet.
Ej SNRI – kan öka ångest.
SSRI (antidepressiva)
Buspiron (Buspar)
Pregabalin (Lyrica)
Lena Nylander 2009
116
Serotonergt syndrom – också farligt!
„
„
„
„
Kommer snabbt, inom 24 tim.
Utlöses av höga (individuellt!) doser SSRI,
eller kombination av serotonerga preparat, ex
Tramadol, bupropion, SSRI.
Illamående, kräkningar, diarré, oro,
rastlöshet, förvirring, nystagmus, hyperreflexi,
stora pupiller, kramper.
Sätt ut medicinen – sjukhusfall!
Lena Nylander 2009
117
Behandling av bipolär sjukdom
„
„
Mani behandlas med t ex valproat, litium,
antipsykosläkemedel.
Förebyggande behandling mot nya skov:
Valproat, litium (vanskligt), lamotrigin.
Lena Nylander 2009
118
Centralstimulantia
„
„
„
„
Kan ibland vara bra vid ADHD hos personer
med lindrig utvecklingsstörning.
MEN utvecklingsstörningen innebär ADHDsymtom!
Ofta(st) dålig effekt av CS, eller försämring.
Biverkningar (tics, OCD, epilepsi, psykos).
Lena Nylander 2009
119
Levodopa mot Parkinsons sjukdom
„
Biverkningar: Illamående, kräkningar, lågt
blodtryck, hjärtrytmrubbningar, mardrömmar,
hallucinationer, hypersexualitet, spelmani,
hypomani.
Lena Nylander 2009
120
Antiepileptika kan vara ”psykosdrivande”?
„
„
„
Topiramat
Lamotrigin
Gabapentin
„
Karbamazepin
Valproat – mycket sällan
„
Iktorivil, en bensodiazepin.
„
Lena Nylander 2009
121
Psykofarmaka och utvecklingsstörning
„
„
„
„
Hur många personer med utvecklingsstörning
står på psykofarmaka?
22 – 45 % i olika studier.
Ca en tredjedel av vuxna med autism har
antipsykosläkemedel?
Lite är känt om läkemedlens effekter i denna
grupp!
Lena Nylander 2009
122
Hur tolka?
„
„
„
0 – 30% minskning av symtom kan vara
slumpmässig.
Total minskning av symtom uppnås så gott
som aldrig.
Förbättring kanske beror på miljön och inte
på medicinen.
Lena Nylander 2009
123
Hur tolka?
„
„
„
„
„
Pat blir sämre: Diagnosen var osäker och
behandlingen inte lämplig.
Pat förändras ej: Samma.
Pat blir bättre men har svåra biverkningar:
Stöd för diagnosen men olämplig behandling.
Pat blir bättre och biverkningar tolerabla:
Stöd för diagnosen, lämplig behandling.
Att pat blir bra bevisar ej att diagnosen var
korrekt, utan bara att pat blev bra.
Lena Nylander 2009
124
Tyrer P, Oliver-Africano P, Bouras N,
Cooray S et al (2008). Risperidone,
haloperidol, and placebo in the
treatment of aggressive challenging
behaviour in patients with intellectual
disability: a randomised controlled
trial. Lancet, Vol 371, 57-63.
Lena Nylander 2009
125
Lena Nylander 2009
126
Mycket att vinna på noggrann bedömning
och god behandling av pat med
utvecklingsstörning och psykisk sjukdom!
„
Runt varje person finns andra/många som
mår dåligt: Närstående, personal,
medboende – förutom personen själv.
Lena Nylander 2009
127
Vad önskar
brukare/anhöriga?
Synpunkter som kommit till projektet ”Vård och stöd till
personer med utvecklingsstörning som drabbas av
psykisk ohälsa”.
Oktober 2008
Lena Nylander 2009
128
Kunskap!
„
„
„
„
„
Om funktionshindret och om bemötande.
Om psykiatri/psykofarmaka, om
medicinbiverkningar.
Om förebyggande av
utagerande/självskadande beteende.
Tillämpning av kunskap och färdigheter.
Ta vara på anhörigas kunskap!
Lena Nylander 2009
129
Kontinuitet/långsiktighet!
„
„
„
„
Stöd till anhöriga, respons för engagemang.
Uppföljning av insatser och behandling.
Läkare/vårdpersonal som lär känna
personen.
Slippa vara orolig för framtiden.
Lena Nylander 2009
130
Samverkan!
„
„
„
„
„
Sammanhållna insatser.
Intresse för samverkan mellan verksamheter
behövs!
Tydligt ansvar för individen hos ett begränsat
antal personer.
Stöd och back-up vid akuta situationer.
Anhöriga mer angelägna om samverkan med
personal än vice versa?
Lena Nylander 2009
131
Några röster:
„
„
„
„
”Vuxenlivet är en katastrof – intresse,
resurser och samverkan minskar drastiskt”.
”Anhörigas engagemang ses inte längre som
positivt”.
”Stort lidande för anhöriga, föräldrar och
syskon”.
”Det behövs politiska direktiv för uppbyggnad
av verksamheter”.
Lena Nylander 2009
132
Vad önskar personal?
Synpunkter som kommit fram till projekt ”Vård och stöd
till personer med utvecklingsstörning som drabbas av
psykisk ohälsa”.
Oktober 2008
Lena Nylander 2009
133
Ledning
„
„
„
„
Arbetsledning på plats
Tydlighet kring verksamhetens uppdrag och
mål
Rutiner för hur man ska gå tillväga när
brukaren drabbas av psykisk ohälsa
Bemötande
Lena Nylander 2009
134
Intresse/Kunskap
„
„
„
„
„
Hos vårdgivarna och arbetsledning
Tillvarata personals erfarenhet och kunskap
Kunskap om funktionshindrets innebörd,
brukarens utvecklingsnivå, stressnivå
Farmakologi
Förebyggande arbete
Lena Nylander 2009
135
Tillgänglighet
„
„
„
„
„
Snabbt omhändertagande
Psykiatrisk hemsjukvård
Konsultteam
Tid
Anpassning av lokaler
Lena Nylander 2009
136
Samverkan
„
„
„
„
„
Att befinna sig i ett sammanhang
Teamarbete kring brukaren
Delaktighet
Länkperson
Samverkan /samarbete måste återskapas,
underhållas och repareras
Lena Nylander 2009
137
Handledning
„
„
„
„
„
Kontinuerlig fortbildning och handledning
Kunskap om utvecklingsstörning och psykiatri
Handledning från psykiatrin
Handledning tillsammans med andra i
brukarens nätverk
”Auktoriserade” handledare
Lena Nylander 2009
138
Vad är viktigt hos personalen?
„
Kunskap och kompetens.
Engagemang.
Fantasi.
Tålamod och uthållighet.
„
Humor!!
„
„
„
Lena Nylander 2009
139
Lena Nylander 2009
140