SVÅRIGHETEN ATT TALA OM
SEX I TERMER AV MISSBRUK
EN STUDIE OM HUR ÖPPENVÅRDEN
BEDÖMER OCH BEMÖTER PERSONER MED
SEXMISSBRUK
SOPHIA STERUP PREIJDE Examensarbete i socialt arbete
15hp
Socionomprogrammet
Malmö Högskola
Hälsa och samhälle
205 06 Malmö
THE DIFFICULTY IN TALKING
ABOUT SEX IN TERMS OF
ADDICTION
A STUDY ABOUT ASSESSMENT AND
TREATMENT OF PEOPLE WITH SEX
ADDICTION AT HEALTH FACILITIES
SOPHIA STERUP PREIJDE Sterup Preijde, S. “The difficulty in talking about sex in terms of addiction”. A
study about assessment and treatment of people with sex addiction at health
facilities. Malmö. Degree project in social work 15 högskolepoäng. Malmö
University: Faculty of health and society, Department of Health and Society, Year
2015.
Internet is today described as a new platform for sex and sexual encounters with
unlimited access to anonymous sex, cybersex and pornography due to the
expansion of Internet throughout the word. Computers provide new technology
and the possibility of constant access via phones, tablets and computers. Even
though many people claim this is something positive it has also been discussed in
terms of sexual exploitation, abuse and dependence. Risks expected to increase in
line with the technological development that is taking place. The purpose of this
study is therefore to explore the capacity of different health facilities to cater the
need of care in regard to an increased number of people, with risk to develop a
behaviour that could be classified as sex addiction. The study is based on
interviews with four professionals at three different health facilities in Malmö
with the intention to find out how different health facilities look at the concept of
sex addiction, when a behaviour transitioning to become an addiction and what
treatment they recommend.
According to respondents a behaviour become an addiction when the
patient/client experience the consequences of the behaviour as negative or when
the behaviour becomes compulsive. In addition, all stated that they never would
ascribe a patient/client as a sex addict and all were careful in their use of the term
sex addiction. Additionally it became clear that there are individual differences in
course of action taken by the professionals within these health facilities.
Keywords: Cybersex, DSM, Hypersexuality, Sex addiction, Social Work
2
Innehållsförteckning 1. INLEDNING 5 1.1 SYFTE 1.2 AVGRÄNSNINGAR 1.3 BEGREPPSDEFINITION 1.3.1 SEXMISSBRUK 1.3.2 CYBERSEX 5 5 6 6 6 2. TIDIGARE FORSKNING 6 2.1 DEFINITION AV SEXMISSBRUK 2.1.1 OLIKA NIVÅER AV SEXMISSBRUK 2.2 SKA SEXMISSBRUK SES SOM ETT MISSBRUK? 2.3 BEHANDLING 2.3.1 SLAA 2.4 INTERNET SOM PLATTFORM FÖR SEXUELLA MÖTEN 7 7 8 9 10 11 3. TEORI 12 3.1 DET BEROENDEFRAMKALLANDE SYSTEMET 3.2 SEXUALITET, AVVIKANDE OCH NORM 3.2.1 SEXUALITETENS SOCIALA KONSTRUKTION 3.3 STIGMA 12 13 14 15 4. METOD 15 4. 1 VAL AV METOD 4.2 URVAL 4. 3 VINJETTERNA 4. 4 GENOMFÖRANDE 4.5 SAMMANSTÄLLNING OCH ANALYS AV MATERIAL 4. 6 STUDIENS TROVÄRDIGHET 4. 7 ETISKA ÖVERVÄGANDEN 4. 8 METODDISKUSSION 15 16 17 17 17 18 18 18 5. RESULTAT OCH ANALYS 19 5.1 KONTAKTEN MED MOTTAGNINGEN 5.1.1 VARFÖR KONTAKTAR MAN MOTTAGNINGEN? 5.2 MÖTET MED PATIENTEN/KLIENTEN 5.2.1 VAR GÅR GRÄNSEN FÖR NÄR ETT BETEENDE ÖVERGÅR TILL ETT MISSBRUK? 5.2.2 ATT TALA OM SEX SOM ETT MISSBRUK 5.2.3 FOKUS PÅ KLIENTEN/PATIENTEN 5.3 SYNEN PÅ BEHANDLING 5.3.1 ANNAN PROBLEMATIK 5.3.2 BEHANDLINGSÅTGÄRD 5.3.3. ETT FÖREBYGGANDE PERSPEKTIV 19 21 23 23 24 27 28 28 29 30 6. SLUTDISKUSSION 31 6.1 KONTAKTEN MED MOTTAGNINGEN 6.2 MÖTET MED PATIENTEN/KLIENTEN 6.3 SYNEN PÅ BEHANDLING 31 33 34 8. REFERENSER 36 8.1 LITTERATUR 8.2 ELEKTRONISKA KÄLLOR 36 37 3
9. BILAGOR 39 9.1 INTERVJUGUIDE 9.2 VINJETTER 9.3 INFORMATIONSBREV 39 40 41 4
1. INLEDNING
Vi lever idag i ett samhälle som kännetecknas av möjligheten till ständig kontakt
och uppkoppling i vardagen via telefoner, surfplattor och datorer. Vi betalar
räkningar, umgås socialt och har möjlighet att ladda ner mängder av information
via internet. Utvecklingen har bl.a. inneburit att det skapats en ny plattform för
sex och sexuella möten med stor tillgång till anonymt sex, cybersex och
pornografi, dygnet runt, alla dagar i veckan. För många människor innebär denna
nya möjlighet något positivt men den har också diskuterats i termer av sexuell
exploatering, beroende och missbruk (Daneback, 2012).
Begreppet sexmissbruk är trots en ökad diskussion i samhället fortfarande ett
tabubelagt ämne och åsikterna om huruvida det ens ska ses som ett missbruk går
isär (Carnes, 2001a; 2001b). Patrick Carnes (2014), forskare och terapeut med
fokus på sexmissbruk, menar att när han först började behandla personer som led
av sexmissbruk beskrevs oftast trauman och sexuella övergrepp som en
bakomliggande orsak men att han idag, bland sina klienter, ser ett allt större
användande av cybersex och pornografi som en av de bakomliggande orsakerna.
Om människors sexuella beteende på internet fortsätter i samma riktning som
idag, säger han, så kommer allt fler människor riskera att utveckla sexmissbruk.
Han beskriver utvecklingen likt en tsunami, en stor våg som förr eller senare
kommer att slå över oss. Detta har fått mig att fundera kring hur väl förberett
samhället och vården är när det kommer till ett ökat behov av hjälp kring denna
problematik. Avsikten med denna uppsats är därför att försöka ta reda på hur olika
vårdinstanser uppfattar detta område och vilka behandlingsåtgärder de
rekommenderar.
1.1 Syfte
Det övergripande syftet med denna studie är att undersöka hur olika
öppenvårdsmottagningar, både inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården,
bedömer och bemöter personer med beteende som skulle kunna klassificeras som
sexmissbruk. Inom ramen för detta syfte har jag för avsikt att specifikt undersöka
följande frågor:
-
Hur ser de olika instanserna på begreppet sexmissbruk och var går gränsen
för när ett beteende övergår till att bli ett missbruk på detta område?
-
Vilka behandlingsåtgärder rekommenderar man personer som lider av
sexmissbruk? 1.2 Avgränsningar
På grund av den tidsram studien innefattas av har en avgränsning gjorts gällande
antalet respondenter, men också instanser och vårdgivare. Det hade varit
intressant att även intervjua med yrkesverksamma inom psykiatrin och Centrum
för sexuell hälsa.
5
1.3 Begreppsdefinition
Nedan följer en förklaring av de begrepp som kommer att ingå i studien och
definitionen är utifrån hur begreppen kommer att användas i studien. Vilket är av
betydelse då det finns olika sätt att tolka begrepp och innebörden är inte alltid en
själklarhet (Rosengren & Arvidson, 2002).
1.3.1 Sexmissbruk
När man tappat kontrollen över sitt sexuella beteende. Under 3.1 kommer
definitionen att diskuteras mer i detalj. Definitionen bygger till stor del på det som
Patrick Carnes har skrivet, en person som i hög grad myntat begreppet
sexmissbruk.
1.3.2 Cybersex
Utbyte av textmässiga meddelanden eller bilder med sexuellt innehåll mellan två
eller flera personer.
2. TIDIGARE FORSKNING
Detta kapitel syftar till att definiera sexmissbruk, men också belysa aktuella
diskussioner inom forskningen kring detta område. Jag har valt att utgår från
internationellt publicerad forskning i relation till sexmissbruk då mycket lite
svensk forskning kring detta ämne hittats och den som funnits har presenterats
och publicerats i internationella sammanhang på engelska.
Patrick Carnes publikationer är ett återkommande inslag i detta kapitel. Carens
bok Out of the shadows från 1983, ses ofta som en av de första böckerna som
försökte ta itu med diagnostisering, bedömning och behandling av sexuellt
beteende (Kafka, 2009). Boken resulterade i att den kliniska beskrivningen av
sexmissbruk fick allt större publicitet, men den skapade också större förståelse för
personer som lever med sexmissbruk och det hänvisas ofta till Carnes
publikationer, även bland andra forskare (a.a.).
Viktigt att nämna är emellertid att Karolinska Institutet och deras Centrum för
Andrologi och Sexual medicin (CASM) för närvarande håller på med en
forskningsstudie för ”Fördjupad kartläggning av patientgrupp och utformande
och utvärdering av kognitiv beteendeterapeutisk gruppbehandling för
personer diagnostiserade med Hypersexuell Störning i enlighet med föreslagna
diagnoskriterier för DSM-5”. Studien har fått namnet Mozart och syftar till att
utöka kunskapen kring hypersexuell störning då de sett ett stort behov av effektiva
behandlingsalternativ. Projektet beskrivs som unikt då det i dagsläget inte finns
någon allmänt erkänd eller utvärderad psykoterapeutisk behandling för denna typ
av problematik (Karolinska, 2014). I sökandet efter svensk forskning kring detta
ämne kontaktades även två professorer på Malmö Högskolas Centrum för
sexologi och sexualitetsstudier vilka bekräftade att det finns mycket lite svensk
forskning inom detta område. De hänvisade dels till ovan nämnd studie, men
också till en forskningsrapport som tagits fram med fokus på sexberoende på nätet
i Sverige.
6
2.1 Definition av sexmissbruk
Sexmissbruk är ännu inte en erkänd diagnos vilket gör det svårt att hitta en
gemensam definition av begreppet (Kafka, 2009). Goodman (2011) menar att
både forskare och professionella är överens om att det finns ett tillstånd där en
persons sexuella beteende övertar allt annat, men menar att frågan hur man ska
definiera detta kvarstår. Grunden till definitionen av sexmissbruk i detta avsnitt
kommer till viss del baseras på Martin P. Kafkas definition tillika den definition
av sexmissbruk som lagts fram som förslag till erkännandet av sexmissbruk som
en diagnos. Det kommer även hänvisas till Patrick Carnes och andra forskare av
likartad uppfattning. Man skulle kunna tänka sig att en förståelse för vad
sexmissbruk innebär, hur olika sexuella beteenden kan te sig, samt de
konsekvenser som kan uppstå, kan påverka hur man ser, uppfattar och går tillväga
i mötet med patienter som har tappat kontrollen över sitt sexuella beteende. Ur det
perspektivet är en tydlig definition av sexmissbruk viktigt i förhållande till
studiens syfte.
Sexmissbruk innebär en förlorad kontroll över det sexuella beteendet, att man står
utan valmöjlighet eller förmåga att säga nej när det kommer till sexuellt uttryck
och det uppstår en situation där sex blir det viktigaste behovet. Det blir ett behov
som övertar allt, även den njutning som ofta annars associeras med att vara
sexuell (Carnes, 1989, 2001a, 2001b) vilket skapar ett beteende som enligt Kafka
(2009) påverkar alla aspekter i vardagen för den som lider av det. Att vara intim
och sexuell är enligt Adam & Carnes (2002) något som är nära kopplat till vår
identitet, något som gör det svårare för dem som lider av sexmissbruk då
sexualiteten är svår att utesluta ur livet och sexmissbruk blir således något man
måste lära sig att leva med (a.a.). Samtidigt finns det många olika typer av
beteende under benämningen sexmissbruk och det är inte alltid lätt att identifiera
eller klassificera vad som bör eller kan ses som sexmissbruk då hur vi väljer att
uttrycka oss sexuellt skiljer sig åt och vad som kan beskrivas som ett beteende för
någon kan bli ett missbruk för en annan (Carnes, 2001a). Det blir ett missbruk
först när beteendet skapar negativa konsekvenser, lidande och när man inte har
någon förmåga att kontrollera beteendet (Kafka, 2009) och man riskerar att hamna
i en cirkel som skapar smärta, förtvivlan, skam, ångest, fara och en förvrängd bild
av verkligheten (Ried, Temko, Moghaddam & Fong, 2014). Slutligen menar
Adam och Carnes (2002) att det är en stor skillnad mellan att ångra en sexuell
händelse vid ett specifikt tillfälle eller att ha perioder av mer regelbundenhet rent
sexuellt i samband med skilsmässa eller 40-årskris jämfört med att vara
sexmissbrukare, då man som sexmissbrukare har ett ohanterligt beteende över tid
som riskerar stora konsekvenser.
Slutligen beskriver även Carnes rollen som anhöriga till någon som lider av
sexmissbruk och att det ofta är dem anhöriga som uppfattar, får signaler eller
kommer på en person med ett beteende som uppfattas som problematiskt. Han tar
även upp begreppet medberoende och syftar till anhöriga som medvetet bortser
från problem och incidenter som uppstår som ett resultat av sexmissbrukat för att
undvika en konfrontation (Carnes 2001a; 2001b; 1989)
2.1.1 Olika nivåer av sexmissbruk
Carnes (1989, 2001a, 2001b) har tagit fram tre olika stadier/nivåer av sexmissbruk
utifrån personers beteende för att på så sätt skapa en förståelse för den variation
av beteende som inryms under samma begrepp. Det är även dessa nivåer som de
båda vinjetterna tillhörande denna studie bygger på. Carnes (1989, 2001a, 2001b)
7
är tydlig med att framhäva att dessa nivåer varken kan jämföras eller avgöra
graden av en persons sexmissbruk då samma smärta och lidande kan upplevas
under respektive nivå. Carnes nämner själv att det har höjts vissa röster som är
kritiska gentemot denna typ av uppdelning av människor.
2.1.1.1 Nivå ett innefattar i jämförelse med de andra två nivåerna ett sexuellt
beteende som är mer socialt accepterat. Exempel på detta är onani, tvångsmässiga
relationer, pornografi och strippshower, prostitution och anonymt sex med
hänvisning till spänning kring ett sexuellt objekt, besatthet av en annan person
eller förödmjukande ritualer. Gemensamt för denna nivå är att missbrukaren tror
sig kunna kontrollera sitt beteende och ser inte sitt sexuella beteende som
annorlunda andras.
2.1.1.2 Nivå två innefattar sexuellt beteende och handlingar som skulle kunna
leda till rättsliga åtgärder. Exempel på detta är exhibitionism, voyeurism,
oanständiga samtal och förslag med hänvisning till att man exponerar sig, ringer
någon och lämnar lockande förslag med sexuell anspelning, onanerar medan man
iakttar någon i en park, från bilden eller på kontoret. Gemensamt för denna nivå är
att det skapas ett offer. Vanligt är också att personer med denna typ av
problematik ses som patetiska och har oftast svårt att skapa fungerande relationer.
2.1.1.3 Nivå tre innefattar sexuellt beteende och handlingar som bryter mot lagen.
Exempel på detta är våldtäkt, våld, incest och sexuellt ofredande mot barn, en
förälder som är sexuell med sitt barn eller att våldta på grund av ilska. Det finns
ingen medkänsla eller förståelse från samhället för den här typen av beteende eller
handlingar menar Carnes (2001a; 2001b).
2.2 Ska sexmissbruk ses som ett missbruk?
Sexmissbruk är ett samlingsbegrepp för ett fenomen med många etiketter och det
refereras ofta även till hypersexuell störning eller sexuell tvångsmässighet.
Mycket av forskningen kring sexmissbruk kännetecknas i dagsläget av hur man på
bästa sätt ska definiera den här typen av beteende. Detta är en fråga som väckt
många diskussioner och som tydligt delar fältet i två delar, där diskussionerna dels
rör huruvida det ska ses som ett missbruk, men också behovet av att föra in
sexmissbruk och hypersexuell störning som en diagnos i Diagnostic and
Statistical manual of Mental Disorders (DSM). Jag kommer i detta avsnitt referera
till hypersexuell störning istället för sexmissbruk då det är den benämning som
lagts som förslag till DSM.
DSM kan beskrivas som en handbok för psykiska störningar sett till diagnostik
och frekvens av utvalda psykiska störningar och ges ut av American Psychiatric
Association och har idag getts ut i fem upplagor, vilka även vidareutvecklats.
Utgåvorna översätts till svenska och framhålls som betydande av professionella
inom fältet samtidigt som det poängteras att handboken enbart ska ses som
riktlinjer (Läkartidningen, 2013). Inför den femte utgåvan, DSM-5 kom förslag på
att i handboken lägga till kriterier för en diagnos av hypersexuell störning för att
på så sätt vidga innebörden av det avsnitt som redan fanns kring sexuell störning
(Kafka, 2009), ett avsnitt som enligt Kafka (2009) utvecklats lite i och med varje
ny utgåva. 1987 lades ”icke-parafiliskt sexuellt missbruk” till som en
underkategori till sexuell störning och Löfgren-Mårtensson (2013) beskriver ordet
parafili som intressen, fantasier eller beteenden som inte är vanligt förekommande
exempelvis fetischism, exhibitionism, voyeurism, pedofili, sexuell sadism och
8
masochism. ”Icke-parafiliskt sexuellt missbruk” tog emellertid ganska snabbt bort
på grund av brister i forskningen samt att det saknades en gemensam ståndpunkt
gällande synen på det sexuella beteendet som ett beteendemissbruk.
I förslaget om införandet av hypersexuell störning menar Kafka (2009) att man
måste skilja mellan icke-parafiliskt beteende (hypersexuell störning) och
parafiliskt beteende (psykosexuell störning) vilket finns med sedan tidigare.
Kafka (2009) menar att trots likheter i fantasier, sexuella behov och beteende är
skillnaderna så pass stora att man måste skilja mellan dessa två. Hypersexuell
störning bör ses som ett samlingsbegrepp för ett överdrivet sexuellt begär i
relation till normen medan psykosexuell störning innefattar ett avvikande
beteende sett till preferens och sexuell upphetsning där parafiliska störningar
enligt Kafka (2009) skulle ingå. Förslaget om tillägg av hypersexuell störning i
DSM-5 avslogs (Ried, Temko, Moghaddam & Fong, 2014) med bakgrund av att
det fortfarande finns en svårighet i att diagnostisera hypersexuell störning och
man är oense hur detta ska kunna göras på bästa sätt. Det behövs ytterligare
forskning inom området för att på så sätt kunna fastställa ett samband till psykiska
sjukdomar och hypersexuella störningar (Fogel, Ried & Potenza, 2013).
Hypersexualitet diskuteras ofta i samband med olika typer av beteende och
substansmissbruk där vissa likheter så som tvångsmässighet, oro och depression
pekas ut som gemensamma faktorer. Spelberoende, matmissbruk,
alkoholberoende och narkomani tillhör några av de diagnoser som inkluderades i
DSM-5, 2013. De som förespråkade ett erkännande menar att sexmissbruk
innebär ett likartat tvångsmässigt beteende som många av de diagnoser som
faktiskt inkluderades på listan har. Fogel, Ried & Potenza (2013) menar ändå att
det fortfarande är svårt att veta i vilken utsträckning man ska eller kan klassificera
hypersexuell störning som ett beteendemissbruk och menar vidare att det räcker
med att det finns en kategori som beskriver sexuell psykisk störning. De röster
som höjts mot ett erkännande av hypersexuell störning och sexmissbruk menar att
ordet missbruk inte fyller någon funktion och att allt i dagens samhälle lite
slarvigt kallas missbruk. Det finns också de som hävdar att alla individer är
ansvariga för sitt eget beteende. Tvångsmässigt sexuellt beteende skulle därför
snarare förklaras som brist på moral hos individen och det är svårt att kalla ett
beteende för missbruk då det inte finns någon substans. Argumenten emot, men
även för är många och delade (Goodman, 2011) och Carnes (1989) menar att det
är just för att begreppet är så stort som det råder en så stor förvirring.
2.3 Behandling
Kaplan & Krueger (2010) beskriver sexmissbruk som något oerhört komplext,
vilket även blev tydligt i föregående avsnitt där problematiken kring att hitta en
gemensam definition diskuterades. Att det är ett komplext fenomen påverkar även
de rekommendationer som finns gällande behandling (Kaplan & Krueger, 2010).
Adams & Robinson (2002) lyfter fram betydelsen av att skapa meningsfull närhet
och bryta det tvångsmässiga beteendet som en viktig del i tillfriskningsprocessen,
något som enligt dem görs genom att minska skammen hos dem som lider av
sexmissbruk, för att på så sätt minska avståndet till andra människor och förändra
de uppfattningar personen har sett till egna behov, känslor och sexualitet.
Schwarts & Southern (2002) menar istället att sexmissbrukare avskärmar sig rent
känslomässigt och att det finns svårigheter med att visa ömhet och affektion,
något som byggts upp redan i tidig ålder vilket gör att de förespråkar att
tillfriskningsprocessen bör fokusera på tidiga relationer i personens liv. Oavsett
9
vilken typ av behandlingsmetod man rekommenderar är betydelsen av att sätta
gränser något som återkommer när man läser om behandling av sexmissbruk.
Detta kan ske genom att hjälpa missbrukaren att identifiera situationer där det
sexuella beteendet riskerar att komma till uttryck och försöka undvika dessa
(Adams & Robinson, 2002), men också att sätta gränser kopplade till den
professionella i mötet med en person som lider av sexmissbruk med allt från hur
man hälsar på varandra till hur man handskas med sexuella fantasier och sexuellt
utagerande under behandlingstillfället. Det är viktigt att man i rollen som
professionell i detta möte har stor förståelse för denna typ av problematik (Tays,
Garrett & Earle, 2002).
Något som bidrar ytterligare till att skapa komplexitet är förekomsten av
dubbeldiagnoser. Det är vanligt att personer som lider av sexmissbruk även har
andra typer av beroendeproblematik så som alkohol, narkotika, ätstörningar,
spelmissbruk eller att man tvångsmässigt arbetar eller spenderar pengar (Shadley,
2009). Risken är också stor att man byter ett beteende till ett annat och att det
därför är viktigt att förstå hur symtomen går in i varandra. Shadley (2009) tar
också upp risken sett till förekomsten av psykiska störningar och trauman, psykisk
eller fysiska övergrepp som kan ha legat till grund för utvecklandet av en
förvrängd verklighetsuppfattning när det kommer till sexuellt beteende och
händelser som kan ge upphov till psykiska störningar så som ångest eller
depression. Därför poängterar Kaplan & Krueger (2010) att alla beslut gällande
behandling av sexmissbruk måste utgå från den enskilde patienten och dennes
specifika behov då det blir svårt att ha en mall som passar alla. Kaplan & Krueger
(2010) nämner ändå ett antal vanligt förekommande behandlingsformer så som
kognitiv beteendeterapi (KBT), terapi med fokus på återfall och prevention och
psykodynamisk terapi (PDT), men även självhjälpsgrupper. Om behandlingen
passar bäst individuellt, i par eller grupp bestäms också utifrån den enskilde.
2.3.1 SLAA
Med inspiration från Anonyma Alkoholister och deras 12 steg mot tillfrisknande
utvecklades redan under 70-talet de första självhjälpsgrupperna för sexmissbruk i
USA. Idag finns de på många ställen runtom i världen och dessutom med
inriktningar på olika typer av sexuella beteenden, men gemensamt för alla
grupperna är de 12 stegen (Carnes, 2001). SLAA står för anonyma sex- och
kärleksberoende och är en självhjälpsgrupp som erbjuder möten på ett 20-tal orter
runtom i Sverige och även online möten (SLAA, 2014). De 12 stegen
representerar steg på vägen mot ett tillfrisknande och går ut på att skapa ett nytt
sätt att tänka kring missbruket. Första steget går ut på att man tillkännager att man
faktisk är i behov av hjälp och man blir involverad i programmet genom att gå på
möten (Parker & Guest, 2002).
Parker & Guest (2002) menar att det är viktigt att poängtera att syftet med en
självhjälpsgrupp inte är terapi då medlemmarna inte är några terapeuter utan
snarare ett dagligt stöd, ett sätt att stå ut och träffa personer som går igenom
samma sak som en själv medan en terapeut försöker förstå problemet utifrån en
kontext. Enligt Carnes (1989) finns det en stor debatt kring huruvida man som
sexmissbrukare ska vända sig till en självhjälpsgrupp eller använda sig av terapi.
Självhjälpsgrupperna kan å ena sidan ses som ett hot med de professionella
grundat på en osäkerhet i hur icke professionella kan handskas med denna typ av
problematik. Å andra sidan kan det finnas en misstänksamhet gentemot
professionella och deras förmåga att hjälpa till med något de själv aldrig upplevt.
10
Väljer man att som professionell kombinera 12-stegsprogrammet med terapi
framhåller Parker & Guest (2002) att man som professionell kan vara bekväm i att
diskutera programmets principer.
2.4 Internet som plattform för sexuella möten
Att använda sig av internet som en mötesplats för sexuella sysselsättningar och
cybersex det vill säga utbyte av textmässiga meddelanden eller bilder med
sexuellt innehåll mellan två eller flera personer beskrivs i dag som en allt
vanligare aktivitet bland internetanvändare (Månson, Daneback, Tikkanen &
Löfgren-Mårtenson, 2003). För att försöka förstå och förklara varför internet
kommit att bli en så stor portal för just kärlek och sexuella syften utvecklade den
amerikanska psykologen Al Cooper en modell som kom att går under namnet
Tripel A Engine och innefattas av begreppen Accessability, Affordability och
Anonymity (Daneback, 2012). Där Accessability enligt Cooper stod för ökad
tillgång och möjlighet till uppkoppling (Cooper, Delmonico & Burg, 2000) något
som idag blivit mycket lättare med hjälp av datorer, telefoner och surfplattor
vilket gör att vi kan komma åt internet från hemmet, på jobbet, i skolan och på
stan osv. Med Affordability syftade han till att det via nätet inte behöver kosta stor
summor pengar att söka sexuella kontakter och stimulans utan man kan ta del av
stora mängder pornografiska eller erotiska bilder och filmer utan att behöva betala
för det och slutligen syftar begreppet Anonymity till möjligheten att vara anonym
(Cooper, Delmonico & Burg, 2000). Coopers modell har senare kommit att
utvecklas av andra forskare vilka menar på ett behov av att lägga till Acceptability
och Approximation som ytterligare två begreppsförklaringar till varför nätet i allt
större utsträckning kommit att användas för sexuella sysselsättningar. Två
begrepp som syftar till att det finns en större tolerans och acceptans av olika typer
av beteende och sexuella identiteter på internet och att det är de som lockar
användarna (Daneback, 2012).
I ett försök att öka kunskapen kring nätanvändning för sexuella syften i Sverige
startades 2002 ett forskningsprojekt som kom att gå under namnet Nätsexprojektet
och byggde på en enkätundersökning bland 1828 personer (Månson, Daneback,
Tikkanen & Löfgren-Mårtenson, 2003). Studien visade att den vanligaste orsaken
till att män och kvinnor använder nätet för sexuella syften, i huvudsak är för att
koppla av eller för att man är nyfiken och den vanligaste aktiviteten oavsett kön
var att man på nätet letade efter någon att flirta med, men det var också vanligt att
man sökte efter kärlekskontakter eller tittade på pornografiska bilder och filmer.
Ungefär en tredjedel uppgav även att de hade erfarenhet av cybersex vanligast
genom skriftlig kommunikation där man flirtade, pratade om sex eller delade
fantasier om att vara sexuell tillsammans medan den andra eller båda parter
onanerade. Dem som i studien förhöll sig positiva till cybersex framhöll
spänningen i att kunna ligga med någon man inte kände eller leva ut sina erotiska
fantasier medan dem som var mindre positiva farmhöll avsaknaden av fysiskt
kontakt och beskrev cybersex som något sterilt (Månson, Daneback, Tikkanen &
Löfgren-Mårtenson, 2003).
Ungefär hälften av dem respondenter som deltog i enkätundersökningen och
Nätprojekten menar att deras sexuella aktivitet på internet överlag har påverat
deras sexualitet i en positiv riktning och att aktiviteten som sådan inte påverkar
deras tillvaro på något negativt sätt (Månson, Daneback, Tikkanen & LöfgrenMårtenson, 2003). Samtidigt som man inte kan bortse från det faktum att internet
som en mötesplats för sexuella sysselsättningar har kommit att underlätta och
11
skapa många fördelar för användarna, finns det också risker och konsekvenser
precis som med allt annat exempelvis när användandet går överstyr och man
tappar greppet om hur mycket tid man faktiskt tillbringar online (Daneback, 2012,
Carnes, 2001b). Schneider (2000a) gör en jämförelse med spel och alkohol och
menar att det finns dem som kan hantera det, men det finns också dem som
utvecklar ett beroende vilket enligt henne inte är unikt för spel och alkohol utan
även går att applicera på personer som använder nätet för sexuella sysselsättningar
eller sexuell stimulans. Har man dessutom sedan tidigare ett sexuellt
tvångsmässigt beteende eller missbruk riskerar internet att bli ytterligare ett sätt
att få utlopp för detta, trappa upp en redan existerande problematik eller skapa nya
typer av typer av missbruk (Schneider, 2000b, Carnes, 2001a; 2001b). I
Nätprojektet uppger 12 procent av männen att de har fått indikationer från partner,
vänner, barn eller arbetskamrater vilka oroar sig och uppfattar att hen har ett
problem när det kommer till den sexuella aktiviteten på internet. 10 procent av
samtliga respondenter uppgav också att nätanvändning för sexuella syften är ett
problem för dem, varav de flesta ansåg sig anser sig ha problem ibland (Månson,
Daneback, Tikkanen & Löfgren-Mårtenson, 2003).
3. TEORI
Detta kapitel syftar till att beskriva de tre teoretiska utgångspunkter studien
kommer att ha som grund. Dessa är Patrick Carnes teori om det
beroendeframkallande systemet, en teori om människans sexualitet, avvikande
och norm samt en beskrivning av begreppet stigma. Alla tre perspektiven kommer
längre fram att sättas i relation till kuratorernas svar på vinjetterna.
3.1 Det beroendeframkallande systemet
Teorin om det beroendeframkallande systemet har utvecklats av Patrick Carnes
som ett led i att försöka förklara och förstå grunden till sexmissbruk samt varför
beteendet fortgår. Teorin beskrevs i Carnes bok ”Out of the shadows” från 1983
och har sedan dess varit ett återkommande element i hans publikationer. Systemet
består av två separata delar där den ena tar upp missbrukets cirkel och den andra
missbrukarens tankesystem. Dessa två delar påverkar varandra vilket innebär att
de måste förstås och förklaras i relation till varandra. Att ha kännedom om det
beroendeframkallande systemet är även en viktig del av tillfriskningsprocessen
(Carnes, 2001a, b).
Det beroendeframkallande systemet utgår från att alla personer har ett
tankesystem, ett system som består av de förväntningar, antaganden och
uppfattningar en person har vilka i sin tur påverkar de beslut man tar i livet
(Carnes, 2001a). En person som lider av sexmissbruk har ett tankesystem baserat
på tron att sex är det viktigaste behovet man har, tillika lösningen på allt och man
ser sig som värdelös och upplever att ingen tycker om en för den man är (Carnes,
2001b). Uppfattningarna påverkar hur man ser olika situationer vilket leder till en
förvrängd bild av verkligheten där möjligheten att bortse från eller se situationen
ur en annan aspekt än sex begränsas. Detta skapar en nedsatt reflektionsförmåga i
tankesystemet där man ignorerar problemet, skyller på andra, har ursäkter,
försöker minimera beteendet, vågar inte lita på andra, sätter sig själv i fokus och
tror till sist på sina egna lögner; ett beteende som enligt Carnes (2001a) leder fram
till missbrukets cirkel.
12
(Carnes, 2001a s. 26)
Missbrukets cirkel består enligt Carnes
(2001b) av fyra olika steg, vilka
förstärks med varje upprepning. Det
första steget innebär att all
tankeverksamhet personen har
fokuserar på beteendet och sex,
situationer där sex kan inträffa blir en
besatthet där bara tanken på detta kan
bringa en lättnad för personen. De
flesta sexmissbrukare tillbringar större
delen av sin tid i cirkeln i detta skede.
Det andra steget är ritualisering där
varje ritual oftast leder fram till ett
sexuellt beteende vilket i sin tur
förstärker den fixering som redan
fanns kring sex. Ritualerna kan se ut
precis hur som helst och kan även
komma att bli ett sätt att höja
upphetsningen och sätta igång eller
utlösa sexuell besatthet.
Det tredje steget i missbrukets cirkel är sexuell tvångsmässighet, att man utagerar
den sexuella fixeringen och först här menar Carnes att missbruket etableras. När
man inte kan kontrollera beteendet skapas en förtvivlan vilket är det fjärde steget i
cirkeln och känslorna av tillfredsställelse som var närvarande i de första två
stegen byts mot förtvivlan, smärta, förnedring och skam. Beroende på vilken typ
av sexuellt utagerande beteende man har skaps även självhat och isolering och
man upprepar cirkeln som i ett sätt för att må bra vilket genererar ett ohanterligt
beteende och att man blir fast i cirkeln. För att komma ur missbruket menar
Carnes (1989) att cirkeln måste brytas något som görs genom att ändra
missbrukarens tankesystem.
Det finns ett antal förklaringsmodeller och teorier som går att koppla till missbruk
generellt, men i diskussionerna kring sexmissbruk talas det ofta om ett tema så
som terapi, biologisk påverkan, yttre påverkan osv. Carnes har tagit fram en enkel
metod som täcker många områden och som dessutom kan sättas i relation till varje
enskilt tema, en övergripande förklaring som jag tycker saknas hos andra forskare
inom ramen för sexmissbruk.
3.2 Sexualitet, avvikande och norm
Ett fortplantningsbeteende, tillfredställelse av biologiska drifter, emotionella
relationer, sexuell njutning eller något socialt, biologiskt, men också psykologiskt.
Sexualitet är ett begrepp med många definitioner, åsikter, värderingar och normer.
Det är också något som funnits lika länge som människan, men sexualiteten har
tagit olika form i olika tidsepoker (Löfgren-Mårtensson, 2013). Vad som setts
som ”normalt” vid en tidpunkt kan vid ett annat tillfälle betraktas som ”onormalt”
där allt beror på den rådande samhällsnormen och de förväntningar som finns
kopplade till hur man ska bete sig och agera, en slags social acceptans som skapas
människor emellan (Martinsson & Reimers, 2008). Butler (2006) liknar normerna
vid kategorier man ska försöka identifiera sig med. Där ett beteende som avviker
13
från normen riskerar att betraktas som märkligt, annorlunda eller till och med
onormalt. Normer är inte alltid direkt uttalade, utan ibland svåra att uppfatta och
blir tydliga först i effekterna av vad de skapar (Butler, 2006). Detta syns i
responsen från andra människor när man avviker från normen, men också de
känslor som uppstår som ett resultat av avvikandet.
”[…] det är normer som styr ”begripligt” liv, ”riktiga”
män och ”riktiga” kvinnor. Och när vi trotsar dessa
normer, är det oklart om vi fortfarande lever, eller borde
leva, om vår liv är värdefulla, eller om de kan komma att
bli det […]”
(Butler, 2006 s.16)
Garton (2004) beskriver en historisk förändring sett till sexualiteten de senaste
åren. En sexuell revolution med sexuell frigörelse och feminism. En utveckling
även Löfgren-Mårtensson (2013) lyfter fram och menar att vi idag lever i ett
samhälle där synen på sexualitet generellt går allt längre bort från att enbart ett
fortplantningssyfte vilket det i mångt och mycket tidigare förknippats med. I
dagens samhälle går associationerna istället till relationer, njutning, närhet och
intimitet där normerna beskrivs i termer av stort omfång, man experimenterar mer
sexuellt och kan välja partner. Anthony Giddens (Giddens & Pierson, 1988) är en
av dem som tidigt diskuterade det moderna samhället och vilket inflytande det har
på oss människor genom begreppet social reflektion som kom att bli en
beskrivning för hur människors beteende och handlingar präglas av det samhälle
man lever i. Giddens myntade även begreppet plastisk sexualitet som syftade till
de normer som skapats kring sexualiteten i det moderna samhället. LöfgrenMårtensson (2013) använder sig av dessa tankegångar i sin bok Sexualitet där hon
beskriver det moderna samhället som en tid där allt är möjligt, där sexualiteten
blivit en marknads- och förbrukningsvara med rörliga och flytande relationer med
oro och ångest att bli lämnad eller utbytt. Men trots ett relativt stort omfång av
normaliteter kring sexualitet finns det fortfarande sexuella gränser och tabun,
tydliga avvikande från vad den stora gruppen anser är okej. Till dessa hör sexuella
beteenden som ger upphov till lidande, skada eller funktionsnedsättning för den
enskilde samt beteenden som utövas mot djur eller människor som inte kan
samtycka (Löfgren-Mårtensson, 2013). Att förstå den sexualnorm som råder i
dagens samhälle bidrar till att skapa förståelse för den grupp som faller utanför,
exempelvis personer som lider av sexmissbruk. Denna teoretiska utgångspunkt
blir således ett sätt att förstå varför dessa människor ibland beskrivs som
annorlunda eller onormala. Samtidigt kan man ifrågasätta Löfgren-Mårtenssons
(2013) beskrivning av dagens samhälle som ett samhälle med många sexuella
normaliteter och huruvida alla verkligen är överens eller håller med om den
beskrivningen då normer även skiftar mellan olika grupper och sammanhang.
3.2.1 Sexualitetens sociala konstruktion
De uppfattningar och föreställningar som finns kring sexualitet kan förstås genom
sociala konstruktioner vilket innebär att det är samhället som bestämmer,
definierar och skapar synen på sexualitet samt när, var och hur vi kan, bör eller
ska agera sexuellt. Detta kan göras genom lagstiftning, men också av vad som
anses vara naturliga föreställningar om sexualitet där utvecklingen av internet har
en stor inverkan som bidragit till att skapa en ny arena för sexuella möten, ett
bredare utbud, mer information och råd. Även media bör nämnas där sex och
14
sexualitet blivit ett allt vanligare inslag med allt ifrån reklamannonser för
underkläder till datingannonser vilket gjort sexualiteten till ett allt större inslag i
vardagen (Giddens & Pairson, 1988). Inte bara för en grupp utan för alla,
omedvetet. Frågan är vilka konsekvenser denna utveckling får för någon som lider
av sexmissbruk?
3.3 Stigma
”Stigmatisering innebär att människor, och främst deras
handlingar, stämplas som negativa i ett eller annat
hänseende”
(Dahlgren & Starrin, 2004 s. 109)
I föregående avsnitt berördes normer, det vill säga gemensamma föreställningar
om beteende och handlingar som anses mer eller mindre socialt accepterade.
Genom normer kan man förstå en persons beteende, men också föreställningar
kring hur en person bör vara eller agera. Även avvikande från normen berördes i
korthet och hur samhället ser på en person som bryter mot normen. Att beskriva
stigma och skam blir ett sätt att förstå hur personen som avviker från normen
känner och varför, vilket i den här studien är betydelsefullt både när det kommer
till kuratorernas bemötande av en patient som lider av sexmissbruk, men också i
valet av eventuell insats.
Stigma är ett samlingsord för nedsättande eller negativa egenskaper och precis
som inledande citat uttrycker innebär stigmatisering att ett beteende eller en
handling stämplas som negativ, det vill säga egenskaper eller beteenden som på
något sätt är oförenliga med vår uppfattning av hur en individ bör vara (något som
givetvis kan variera beroende på tidpunkt och plats). Stigmatiseringen medför att
man uppfattas som annorlunda alla andra, inte fullt mänsklig, och kan enligt
Goffman (2011) antingen ske genom att personen i fråga uppfattar sig själv som
annorlunda mot andra eller att omgivningen bedömer en som annorlunda vilket
kan leda till att man känner skam, isolerar sig, skäms eller drar sig undan, känner
sig föraktad, övergiven eller avvisad (Dahlgren & Starrin, 2004). För att slippa
skammen söker man sig till aktiviteter eller handlingar vilka bringar tillfällig
lättnad och just känslan av skam har enligt Ceid, Temko, Moghaddam & Fong
(2014) visat sig ha en stor inverkan i kopplingen till sexmissbruk där känslan av
skam är betydligt vanligare än exempelvis ilska eller sorg.
4. METOD
Detta kapitel syftar till att diskutera och redogöra den metod och de
tillvägagångssätt som använts för att besvara och uppnå studiens syfte.
4. 1 Val av metod
För att uppnå studiens syfte har jag valt att utgå från en kvalitativ ansats med ett
utforskande intresse. Jag har genomfört fyra intervjuer med yrkesverksamma på
olika öppenvårdsmottagningar, både inom socialtjänsten och hälso- och
sjukvården. Studien har för avsikt att upptäcka och försöka få en bild av hur dessa
instanser bedömer och bemöter personer med beteende som skulle kunna
15
klassificeras som sexmissbruk (a.a). Jag valde att använda mig av två olika typer
av intervjuer; två personliga intervjuer och två telefonintervjuer (Rosengren &
Arvidson, 2002). Intervjuerna var av semistrukturerad karaktär vilket innebär att
det fanns utrymme att följa upp och ställa följdfrågor till respondenterna, men för
att undvika att intervjuerna tappade fokus från studiens syfte konstruerades en
intervjuguide (bilaga 1) där områden och specifika frågor som var viktiga utifrån
studiens syfte och frågeställningar skrevs ner (Asper, 2011). Till grund för
intervjuerna skapades också två vinjetter (bilaga 2), fiktiva fallbeskrivningar av
personer som lider av sexmissbruk ”Elin” och ”Alex” (Jerheby, 1999). Vinjetterna
diskuterades inledningsvis i intervjuerna och blev ett bra redskap i diskussionerna
kring sexmissbruk, vart gränsen går för vad som ska definieras som ett missbruk
och respondentens tankar kring tillvägagångssätt i mötet med en person som
påvisar en förlorad kontroll över sitt sexuella beteende.
4.2 Urval Valet av de enheter som ska undersökas i studien måste dels sättas i relation till
undersökningens syfte, men också vara representativt för samhället eller den
grupp man undersöker (Rosengren & Arvidson, 2002). I denna studie försöker jag få en bild av hur olika öppenvårdsmottagningar, både
inom socialtjänsten och hälso- sjukvården, bedömer och bemöter personer med
beteende som skulle kunna klassificeras som sexmissbruk. Därför har jag vänt
mig till tre olika öppenvårdsmottagningar i Malmö där de yrkesverksamma kan
komma i kontakt med personer som söker för olika problem koppla till
sexmissbruk. Jag har intervjuat två kuratorer på två olika vårdcentraler, en
kurator/psykoterapeut anställd på en ungdomsmottagning och en socionom
anställd på Sociala resursförvaltningen, Råd- och stödteamet för sexuella tjänster.
Kontakt togs med receptionerna på samtliga vårdcentraler och
ungdomsmottagningar i Malmö där jag förklarade mitt syfte och att jag önskade
komma i kontakt med en anställd kurator. Receptionerna förmedlade mitt ärende
och på vissa vårdcentraler hänvisades jag till ett direktnummer till kuratorn där
jag via telefonsvararen förklarade att jag önskade komma i kontakt med hen
gällande en uppsats. Jag kontaktades därefter via telefon av samtliga tre kuratorer
som ingår i studien där syftet och ämnet för uppsatsen förklarades och
diskuterades och vi bestämde tid för intervjuer. Syftet med studien och vinjetterna
skickades efter avslutat samtal via mejl till kuratorn på ungdomsmottagningen och
vinjetterna lämnades i receptionerna på de respektive vårdcentralerna vilka i sin
tur la dem i kuratorns fack på avdelningen. Genom en personlig kontakt
rekommenderades jag att kontakta en anställd på RoS vilket gjordes via mejl där
syftet med uppsatsen och att jag önskade komma i kontakt med hen gällande en
intervju framgick. Kontakt tog även via telefon där jag fick besked att personen i
fråga vid tillfället för studien inte var tillgänglig utan jag hänvisades till en annan
person anställd på RoS, som jag även kom att boka in en intervju tillsammans
med. Vinjetterna och syftet med studien förmedlades via mejl till respondenten.
Urvalet är således ett bekvämlighetsurval där kontakt tagits med de individer som
funnits tillgängliga vid tiden för studien (Asper, 2011). Urvalet är ett ickesannolikhetsurval då resultatet inte kommer kunna generaliseras på alla instanser
eller yrkesverksamma på öppenvårdsmottagningar, inom socialtjänsten eller
hälso- och sjukvården (Rosengran & Arvidsson, 2002).
16
4. 3 Vinjetterna
Till grund för intervjuerna skapades som tidigare nämnt två vinjetter (bilaga 2),
fiktiva fallbeskrivningar av personer som lider av sexmissbruk ”Elin” och ”Alex”
(Jerheby, 1999). Båda fallbeskrivningarna byggde på Patrick Carnes grupperingar
av sexmissbruk (se avsnitt 2.1.1) där fallbeskrivningen ”Elin” faller under den
första nivån och fallbeskrivningen ”Alex” under den andra. De två fiktiva fallen
påvisade således två olika typer av beteende, men som båda enligt Carnes
definition ligger inom ramen för sexmissbruk. Jag valde att skapa två vinjetter
med olika typ av problematik för att på så sätt med respondenterna kunna
diskutera omfånget av olika sexuella beteenden, preferenser och gränsdragning
för när ett beteende övergår till att bli ett missbruk.
4. 4 Genomförande
Insamlandet av studiens material har skett genom fyra olika intervjuer; två
personliga och två via telefon. Samtliga fyra intervjuer inleddes med att
presentera syftet med studien och intervjun samt att återigen informera om att
deltagandet är frivilligt och med garanterad anonymitet. Därefter utgick jag från
den intervjuguide (bilaga 1) som skapats inför intervjuerna där frågor och teman
relevanta för studiens syfte och frågeställningar skrivits ner. Jag valde att inleda
med öppna frågor för att göra respondenten bekväm i intervjusituationen och på
så sätt undvika en känsla av att respondenten känner sig påhoppad med frågor.
Därefter gavs utrymme för respondenten att fritt resonera kring vinjetterna för att
senare övergår till frågor som i större utsträckning syftade till dem själva och
deras dagliga arbete med klienter och patienter. Jag valde att låta samtliga
respondenter ta del av vinjetterna innan intervjutillfället för att undvika ett
överraskande moment där respondenten kände sig pressad utan istället gavs
möjlighet att förbereda sig och på så sätt också skapa en situation där
respondenten var mer avslappnad. De personliga intervjuerna ägde rum på
respondenternas respektive arbetsplats, spelades in genom ljudfil och
transkriberades därefter. De två telefonintervjuerna hölls kvällstid efter de båda
respondenternas arbetsdag och kunde av naturliga skäl inte spelas in, utan
anteckningar fördes för hand vilka direkt efter intervjun skrevs ner i min dator.
4.5 Sammanställning och analys av material
Jag transkriberade de inspelade intervjuerna för att tydligare kunna överblicka det
som sagts senare även analysera och koda materialet. Även telefonintervjuerna
transkriberades med hjälp av de anteckningar som för hand tagits i samband med
intervjuerna. Jag var under de båda telefonintervjuerna noga med att ofta upprepa
det kuratorerna sa för att på så sätt försäkra mig om att jag förstått och uppfattat
beskrivningen rätt då jag efter avslutad intervju inte hade möjlighet att kunna
återgå till olika avsnitt då intervjun inte spelats in.
Transkriberingarna gav en tydlig överblick av det som sagts i de respektive
intervjuerna och resulterade i att likheter och olika teman kunde utläsas mellan de
olika intervjuerna. För att ytterligare bryta ner materialet och kunna uppnå
studiens syfte samt besvara frågeställningar bearbetades även det transkriberade
materialet genom meningskodning vilket innebär att man söker efter nyckelord i
den transkriberade intervjun. De teman som uppenbarade sig genom
transkriberingarna av de fyra intervjuerna fick underrubriker och nyckelorden
användes för att väva samman intervjuerna och kunna dra slutsatser (Kvale och
Brinkmann, 2009).
17
4. 6 Studiens trovärdighet
Validitet betyder giltighet och avser den grad av trovärdighet studien har, att man
mäter det man avser att mäta och att det ger en korrekt bild av den undersökta
grupp som skildras (Rosengren & Arvidson, 2002). Det är viktigt att intervjuerna
håller en bra kvalité och är innehållsrika samtidigt som syftet med studien inte går
förlorat något jag anser intervjuguiden (bilaga 1) hjälpt mig med (Kvale och
Brinkmann, 2009). Det är också viktigt att reflektera över min roll i
sammanhanget då en intervju sker i ett samspel mellan mig och en informant. Att
jag är påläst och kunnig inom ämnet som intervjun anser, att det finns en tydlig
struktur och ett utarbetat syfte med intervjun, men också att jag inte låter min
personliga uppfattning eller förståelse för sexmissbruk påverka respondenten
(Kvale, 1997; Aspers, 2011). Sexmissbruk har under studiens gång kommit att bli
ett ämne som engagerat mig och jag är medveten om att det finns en risk för att
min identitet och uppfattning haft en inverkan i studien jag försökte ände under
tillfället för intervjun vara så objektiv som möjligt, undvika ledande frågor och
lyssna in vad respondenten ansåg vara viktigt i frågan och analysera detta (Kvale,
1997).
4. 7 Etiska överväganden
I forskning som rör ämnen som kan uppfattas som etiskt känsliga görs alltid etiska
överväganden innan påbörjad forskning. Sexmissbruk och sexualliv i allmänhet är
ett etiskt känsligt ämne som skulle kunna ge upphov till utpekning eller
stigmatisering av individer (Forsman, 1997). För att undvika detta gjordes
intervjuer med yrkesverksamma, en sekundär källa och alltså inte personer som
har eller har haft sexmissbruk.
Ytterligare har fyra forskningsetiska huvudprinciper tagits i beakta under studiens
gång; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och
nyttjandekravet. Respondenterna informerades vid mejl-/telefonkontakt om
studiens syfte, deras roll utifrån syftet, möjligheten att avbryta sin medverkan
samt att dem skulle förbli anonyma i studien. Samtycke och information gavs
antingen skriftligt eller muntligt. I samband med de personliga intervjuerna
delades även ett informationsbrev ut (bilaga 3) där jag upprepade syftet med
studien, studiens frågeställningar, anonymitet och hur jag skulle bearbeta det
inspelade materialet. Jag informerade även om respondentens rätt att avsluta sin
medverkan.
4. 8 Metoddiskussion
Genom användandet av en kvalitativ ansats och intervjuer blir det möjligt att får
en bild av hur olika öppenvårdsmottagningar, både inom socialtjänsten och hälsooch sjukvården bedömer och bemöter personer med ett beteende som skulle kunna
klassificeras som sexmissbruk då de yrkesverksamma fritt fick förklara och det
fanns möjlighet till följdfrågor. Hade fler verksamheter och yrkesverksamma
ingått i studien hade resultatet kunnat blir mer representativt och talande för hur
Malmö i stort arbetar med den här typen av problematik. Jag kan heller inte bortse
från det faktum att samtliga respondenter i denna studie haft ett intresse kring
ämnet för studien, uttryckt vilja att delta och ansett att diskussioner kring en
persons sexuella beteende och uttryck varit viktigt utifrån deras arbete. Fördelen
att använda mig av en intervjumetod var att jag kunde formulera om eller ändra
ordningsföljd på frågorna om så krävdes för att få mer flyt i intervjuerna.
Fördelarna med att träffa respondenten för en intervju istället för en
telefonintervju var att jag kunde se kroppsuttryck, ansiktsuttryck, spontana
18
reaktioner och på så sätt kunde få en uppfattning av huruvida respondenten kände
för frågan, något som blev svårare över telefonen. Telefonintervjuerna krävde
dessutom en stor koncentration från min sida då jag i samband med dessa inte
spelade in samtalet utan antecknade för hand samtidigt som intervjun hölls.
Respondenterna blev informerade om detta och jag var noga mer att upprepa och
återge det som skrivit ner för att vara säker på att jag uppfattat det som sagts
korrekt. Samtidigt skapade tillgången till att hålla telefonintervjuer en möjlighet
då kuratorerna vid tillfället för studien inte hade någon chans till
personligintervju.
5. RESULTAT OCH ANALYS
I detta avsnitt kommer jag redogöra för och analysera det resultat som
framkommit genom intervjuer med fyra yrkesverksamma på tre olika
öppenvårdmottagningar, både inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården.
Genom mitt insamlade material, teorier och tidigare forskning har jag för avsikt
att besvara mina två frågeställningar, för att på så sätt uppnå studiens syfte.
Materialet har tematiserats med hjälp av de anteckningar och inspelningar som
gjorts under intervjuernas gång och resultatet kommer att redovisas utifrån tre
teman:
-­‐
-­‐
-­‐
Kontakten med mottagningen
Mötet med patienten/klienten
Synen på behandling
Med respekt för respondenternas anonymitet och i relation till studiens syfte och
frågeställningar framgår i resultatet inga namn på varken respondenterna eller den
mottagning denna är anställd på. Det kommer även att refereras till patient/klient
då de olika mottagningarna som deltar i studien annars benämner dem som
besöker mottagningen i olika termer. Jag vill ändå introducera de tre
öppenvårdmottagningar som ingår i studien då jag anser att det kan gynna läsaren
att ha förståelse mottagningens uppdrag samt i vilken utsträckning de kommer i
kontakt med denna målgrupp:
Vårdcentral
Kommunal mottagningsverksamhet där läkare, sjuksköterskor, psykologer,
kuratorer och annan vårdpersonal arbetar.
Ungdomsmottagning
Mottagningsverksamhet för ungdomar mellan 12 till 23 år där barnmorska,
gynekolog, sjuksköterska, kurator och annan vårdpersonal arbetar.
Sociala resursförvaltningen, Råd- och stödteamet för sexuella tjänster
En verksamhet inom Malmö stad med syfte att samtala med personer som köper,
säljer, byter eller konsumerar sexuella tjänster. Även uppsökande verksamhet
samt utbildning av yrkesverksamma.
5.1 Kontakten med mottagningen
Inledningsvis i intervjuerna diskuterades de båda fiktiva fallbeskrivningarna Elin
och Alex för att ta reda på om respondenterna var bekanta med det beskrivna
19
beteendet och om det var något dem mött utifrån sin roll på mottagningen.
Samtliga respondenter menade på att de genom sin professionella roll och
arbetsplats kände igen beskrivningarna och kunde relatera till klienter/patienter
dem är eller har varit i kontakt med. Även om två av de fyra respondenterna hade
svårare att relatera till fallbeskrivningen Alex och de beteende som beskrevs där:
Elin och hennes patientbeskrivning stöter jag ganska ofta på, inte Alex
kan jag påstå. Det har jag aldrig varit med om.
Ja det skulle absolut kunna dyka upp här alltså, oavsett åldern där
[vinjetterna] så absolut.
[…] att det absolut är situationer som vi stöter på här, båda två
samtidigt som de ligger lite i utkanten av uppdraget så kan jag absolut
känna igen situationerna på något sätt.
Då fallbeskrivningarna Elin och Alex bygger på Patrick Carnes (2001a; 2001b;
1989) tre olika nivåer av sexmissbruk skulle man ur det perspektivet kunna hävda
att samtliga respondenter är eller har varit i kontakt med en person som lider av
sexmissbruk utifrån rollen respondenten har på mottagningen. De två fiktiva
fallbeskrivningarna kom under intervjuerna att diskuteras utifrån olika aspekter
där respondenterna gjorde en skillnad mellan det beteende Elin och Alex
påvisade. Där två av respondenterna lyfte fram det faktum att Alex exponering
utsätter andra för något tillika påverkar omgivningen och ytterligare en
respondent förklarar skillnaden mellan de båda fallbeskrivningar i termer av
rättsliga åtgärder. Vilket stämmer väl överrens med hur Carnes själv definierat de
beteende Alex påvisar (Carnes 2001a; 2001b) ”Just det här gränsfallet eller där
vi kan ana att det är olagligt så försätter det oss i en väldigt annorlunda situation
utifrån hur vi jobbar […]”
Det framkom under intervjuerna att de olika öppenvårdsmottagningarna i
jämförelse med varandra och utifrån respondentens roll på mottagningen kom att
möta olika typer av patient- och klientgrupper och på min fråga om vem som
söker hjälp för den här typen av problematik var svaren olikartade:
De allra flesta är män som tar kontakt och är det anhöriga så är det
oftast kvinnor. Gruppen som vi möter här är till största del
heterosexuella män mellan typ 20 och 50 i ålder med kvinnliga
partners.
Jag träffar främst tjejer, få killar, men de kommer också killar hit, men
dem träffar... jag kan tänka mig att dem kommer till den manliga
personalen i stället och dem brukar ofta vara mellan 21 och 23 så det
är i de högra åldrarna. Man kan önska att få en manlig kurator.
[…] kvinnor kanske mellan 20 och 40, en och annan man har även
kommit för samtal.
Informanterna tycks med andra ord ha olika erfarenheter, men baserat på
respondenternas svar är det inte en homogen grupp som söker hjälp för den här
typen av problematik utan det är både män och kvinnor i olika åldrar vilket
stämmer även väl överrens med teorin om det beroendeframkallande systemet
som utgår från att alla människor kan löpa risk att utveckla ett beteende som i
slutänden kan bli ohanterligt för individen (Carnes, 1989). Varför de fyra
respondenterna i den här studien hade olika erfarenheter av vem som söker hjälp
20
skulle kunna förklaras utifrån det faktum att de olika öppenvårdsmottagningarna
profilerar sig olika och därmed riktar sig till olika grupper i samhället.
5.1.1 Varför kontaktar man mottagningen?
När respondenterna under intervjutillfället blev tillfrågade att beskriva hur
patienter/klienter kommer i kontakt med mottagningen och varför i relation till det
sexuella beteende gick det att urskilja två likheter mellan samtliga respondenter.
Alla hänvisade till anhöriga och deras inverkan, men också till begreppet oro som
en av orsakerna till att man söker hjälp. Oron härleds dels till respondenten själv,
men också i vissa fall de anhöriga.
Anhöriga
En av respondenterna berättar om föräldrar som kontaktat mottagningen efter att
man kommit på sitt barn med att visa upp sig eller ingå samtal med sexuella
anspelningar med personer över nätet:
När yngre kommer hit som är omkring 13 -14 och däromkring då
kommer de istället för att dem har varit med om saker på internet,
visat upp sig, visat sig naken eller gått in i samtal med personer som
har visat sig vara äldre och känt förtroende och berättat mycket mer än
vad dem hade tänkt berätta egentligen och tycker att det är spännande
och kan upprepa det och sen göra det. Då är det föräldrar som t.ex.
kommer på dem eller det kan vara kompisar också som berättar för
föräldrarna, men dem som jag har träffat som har varit så unga dem
har varit här på grund av att deras föräldrar har blivit chockade över
att deras väldigt unga barn 13-14 år har haft samtal med mycket äldre
personer, pratat väldigt väldigt snuskigt med främmande män.
Informanten berättar, att den unga patienten/klienten ofta inte sett aktiviteten
bedriven på nätet som något problematiskt, vilket stämmer väl överrens med
Nätprojektet där många i studien själva inte ansåg att deras sexuella aktivitet på
internet påverkade deras tillvaro på något negativt sätt (Månson, Daneback,
Tikkanen & Löfgren-Mårtenson, 2003). Det som också kan bli problematiskt för
dessa personer är att internet målar upp bild av sex som något åtråvärt och
njutningsfullt vilket legitimerar deras beteende (Månsson & Löfgren-Mårtensson,
2006). Det kan också kopplas till det faktum att internet som en mötesplats för
sexuella sysselsättningar har blivit en allt vanligare aktivitet bland
internetanvändare där den ständiga tillgången genom datorer, telefoner och
surfplattor bidragit till att nätet idag når ut till en bredare publik och då även dem
yngre åldrarna (Daneback, 2012). En annan respondent beskriver partnerns
upptäckt av något i telefonen och att detta leder till att partnern eller berörd
kontaktar mottagningen:
[…] dem har kommit till en punkt där det beteende de har börjar
innebära för mycket problem eller att de blivit upptäckta av sin
partner. Inte ovanligt att det då är partnern som ringer och berättar att
jag har sett detta i telefonen, och detta har hänt, jag måste göra något.
Gemensamt för dessa två citat är dels användningen av teknologin som redskap
för den sexuella kontakten; telefonen och datorn, men också de anhöriga.
Respondenterna beskriver nätverket runtomkring patienten/klienten; föräldrar,
partner eller vänner och att dem på ett eller annat sätt ofta är en av anledningarna
till att patienten/klienten upptar kontakt med mottagningen. Även Carnes (2001a;
2001b; 1989) talar om anhöriga och att det i många fall är de som uppfattar, får
signaler eller kommer på en person med ett beteende som uppfattas som
21
problematiskt. Carnes (2001a; 2001b; 1989) nämner även de konsekvenser som
kan uppstå inom familjen om man har en person som lever i förnekelse och inte
inser att man har ett problem och framhåller betydelsen av att skapa en balans
inom familjen. Något även två av mina fyra informanter poängterar genom att
beskriva hur viktigt det är att samtala och inkludera anhöriga i processen i de fall
dem anhöriga upptagit kontakt med mottagningen:
När jag har träffat dem så har det ju inte varit någon behandling jag
inlett utan då har det mer varit råd och stöd. Hur ska ni göra
tillsammans med det här i framtiden och vilka risker finns det?
Känslan av oro
Under samtalen med respondenterna beskrev samtliga fyra att oro är en av
orsakerna till att patienten/klienten kontaktat mottagningen, men även om
respondenterna använde sig av samma begrepp blev det under samtalens gång
tydligt att patientens/klientens beskrivna oro grundades och kunde härledas till
olika aspekter. En av respondenterna beskrev oron i förhållande till relationer av
olika slag:
Ofta under samtal med patienten/klienten framkommer en oro över
om man är normal eller inte, man har börjat fundera över varför man
inte har några bestående relationer eller varför man inte släpper in
någon nära.
Patienten/klienten jämför sig med andra människor hen har runtomkring sig och
bygger en oro kring tanken på att inte vara normal utifrån den jämförelsen. Något
som kan förstås utifrån rådande sexual- och samhällsnorm, förväntningar som
finns kopplade till hur man ska bete sig, agera och där ett beteende som avviker
från normen riskerar att betraktas som märkligt, annorlunda eller onormalt
(Martinsson & Reimers 2008; Butler, 2006) ”är det något fel på mig som har den
här typen av relation när folk runt om kring mig inte verkar ha det så”/
respondent återger en patient/klient.
Ytterligare beskriver två respondenter patienters/klienters oro i form av rädsla att
ha tappat eller riskera att tappa kontrollen:
Det är som någon kille som satt och sa att men jag brukar ju se mig
själv som en väldigt viljestark person, jag brukar ha mycket
självkontroll, men detta rår jag inte på.
Jag [klienten/patienten] vill sluta dejta så många kvinnor för det har
gått helt över styr
Att uttrycka en oro kring det sexuella beteendet i termer av förlorad kontroll
stämmer väl överrens med vad forskare på området säger (Carnes, 1989; 2001a;
2001b & Kafka 2009). Även detta exempel kan förstås ur den sexualnorm som
råder i dagens samhälle med en gemensam syn på sexualitet och hur vi kan, bör
eller ska agera sexuellt för att passa in. Möjligheten till kontroll blir ett verktyg för
att passa in och säkerställa att man följer normen för på så sätt att undvika ett
avvikande med risk för stigmatisering (Goffman 2011; Butler 2006). Två
respondenter poängterade även att dem patienter/klienter de vanligtvis är i kontakt
med ofta inte direkt uttrycker en oro specifikt för det sexuella beteende som orsak
till att man söker kontakt med mottagningen utan att det är något som kommer
upp senare som en del av samtalskontakten:
22
Det [sexuella beteendet] brukar vara något som kommer fram efter
hand skulle jag vilja säga. Man känner sig deppig, nerstämd, kanske
ångest och uttrycker oro för detta när man kommer hit på samtal.
Respondenterna menar att oron i större mån kopplas till hur patienten/klienten
mår och att det blir avgörande för upprättad kontakt med mottagningen. Vilket
dels kan förstår utifrån teorin kring det beroendeframkallande systemet och att
patienten/klienten befinner sig i en cirkel och har ett tankesystem där ett sexuellt
utagerande beteende uppfattats som en tillfredsställelse och den enda lösningen på
hur man mår och känner vilket innebär att det inte blir orsaken till att man söker
hjälp (Carnes, 1989). Det kan även förstås utifrån ett avvikande beteende och
rädslan för stigmatisering när man upplever att man avviker från sexualnormen
(Dahlgren & Starrin, 2004).
Vad som bli tydligt utifrån det som informanterna säger är att kontakten med
mottagningen oftast sker utifrån en känsla av oro antingen hos patienten/klienten
själv eller hos en anhörig. Där oron för det sexuella beteendet grundas på rådande
sexualnorm, en jämförelse med andra och ett ifrågasättande huruvida ett beteende
är normalt eller inte. Ur ett social konstruktivistiskt perspektiv skapar samhället
synen på sexualitet samt när, var och hur vi kan, bör eller ska agera sexuellt
(Giddens & Pairson, 1988), en slags social acceptans människor emellan för vad
som är okej (Martinsson & Reimers, 2008). Där oro kan kopplas till diskussionen
om avvikande och stigmatisering det vill säga när en person bryter mot rådande
sexualnorm. Informanterna beskrev även användningen av teknologi som ett
redskap för den sexuella kontakten, tillika en grund till oron hos vissa av de
anhöriga vilket stämmer väl överrens med tidigare forskning jag tittat på som
pekar på en ökad användning av nätet för sexuella syften. Där nätet skiljer sig från
den rådande sexualnormen i övrigt och beskrivs som en plats med andra
spelregler, med högre tolerans, acceptans och möjlighet att vara anonym (Cooper,
Delmonico & Burg 2000; Daneback, 2012). Vilket gör att man kan ställa sig
frågande till huruvida vi på nätet ingått en ny social acceptans oss människor
emellan, en parallell sexualnorm med nya regler och gränser för vad som är okej
när det kommer till det sexuella beteendet?
5.2 Mötet med patienten/klienten
En av frågeställningar i denna studie är hur olika öppenvårdsmottagningar ser på
begreppet sexmissbruk och var gränsen går för när ett sexuellt beteende övergår
till att bli ett missbruk. Studien ställer sig även frågan till hur man bemöter
personer med ett beteende som skulle kunna klassificeras som sexmissbruk.
5.2.1 Var går gränsen för när ett beteende övergår till ett missbruk?
Samtliga informanter hade svårt ta ställning till vart gränsen går för när ett
beteende övergår till att bli ett missbruk, men nämnde som i ett försök att förklara;
bristen på kontroll, negativa konsekvenser, ökad tolerans och att man inte kan
sluta med beteendet totts att man vill. Även teorin kring det beroendeframkallande
systemet tar upp sexuell tvångsmässighet och svårigheten i att kunna kontrollera
beteendet som exempel på när ett beteende övergår till ett missbruk (Carnes,
1989). Två av fyra respondenter svarade följande på frågan kring gränsen för ett
missbruk:
nej, men jag skulle säga att när det påverkar ens mående negativt, när
det får konsekvenser som man inte är intresserad av eller som gör
något negativt för en. Det kan få en att må dåligt, men det kan också
begränsa saker runtomkring en.
23
Jag kan spekulera kring det genom brist på kontroll över beteende
eller det finns risk för stora negativa konsekvenser eller beteendet
påverkar den psykiska hälsan. Men som sagt i slutänden så ska jag
finnas där för patienten/klienten, mina fokus kommer att bli på det
som patienten/klienten avser att vara ett problem.
De två respondenterna talar i termer av konsekvenser av en persons handlande
och att gränsen för ett missbruk diskuteras måste förstås utifrån från hur
patienten/klienten mår, känner eller påverkas av beteendet. Ett tankesätt som går i
linje med teorin kring det beroendeframkallande systemet med utgångspunkt från
individen och ens tankesätt (Carnes, 1989). En tredje respondent förklarar att hen
ibland kan se likheter mellan sina patienter/klienter och narkotikamissbrukare som
hen tidigare arbetat med sett till den beskrivna beteende problematiken, men
poängterar att hen aldrig skulle tillskriva en patients/klients beteende på
mottagningen som ett missbruk:
[…] om jag jämför med att jag har jobbat med narkotikamissbrukare,
att man använder sig av samma sätt att beskriva sitt beteende. Man
beskriver någon form av tolerans ökning, att man beskriver en kontroll
förlust eller det här […] jag såg en intervju på youtube med Patrick
Carnes där han just definierar det här med att vill du sluta med att göra
något för att det är dåligt för dig, men att du fortsätter göra det ändå då
är det ett missbruk ungefär så.
Jämförelsen är inte unik utan det går inom den forskning som finns på
fältet se att man hänvisar och gör beteende jämförelser med olika
typer av missbruk där liknelsen ofta också används som ett argument
av dem som förespråkar sexmissbruk, hypersexuellstörning som en
erkänd diagnos (Schneider 2000a; Fogel, Ried & Potenza 2013).
5.2.2 Att tala om sex som ett missbruk
Under tillfället för intervjuerna tycktes respondenterna vara olika insatta i ämnet
sexmissbruk tillika bekväma i att under intervjun använda sig av begreppet
sexmissbruk. En av de fyra respondenterna visade under samtalet på en stor
medvetenhet kring begreppet sexmissbruk vidare den diskussion som förs kring
detta begrepp både i media, men också i forskningen och hen beskrev att det även
är något dem talat om på mottagning:
[…] å ena sidan använder vi inte begreppet och skriver inte ut
någonstans att vi vänder oss till sexmissbrukare. Men någonstans är vi
ändå inlästa på att detta finns, inte som en diagnos, inte för att vi sätter
diagnoser, men det finns inte.… Det är ju väldigt intressant det här att
se ett beteende som en sjukdom eller att tänka att det här kommer jag
aldrig bli fri från och jag kommer aldrig mer kunna titta på ja eller vad
det nu är. Känner man så som person fine då jobbar vi utefter det och
de är helt okej, men vi skulle aldrig tala om för någon att det här är en
sjukdom.
Även om hen är försiktig i sin beskrivning och är noga med att poängtera att dem
i mötet med klienter/patienter inte använder begreppet känns det vid
intervjutillfället som att begreppet såväl som att tala om sex i termer av missbruk
är ett mer naturlig inslag i verksamheten i jämförelse med de andra tre
respondenterna och mottagningarna. Hen tar upp exempel på olika definitioner
som visar på att man är insatt och påläst i ämnet och hänvisar dessutom vid ett
tillfälle till Patric Carens som forskat mycket kring sexmissbruk. De andra tre
24
respondenterna var jämförelsevis inte alls lika bekväma i att använda sig av
begreppet sexmissbruk vid tillfället för intervjun och det verkade inte var heller
något som diskuterats i större utsträckning på mottagningen tidigare. En av dessa
tre respondenter beskrev även hur en kollega till hen reagerat kritiskt efter
information kring ämnet för denna studie:
När jag berättade för mina närmsta kollegor att du skulle komma hit
och skrev om sexmissbruk så var det en kollega som reagerade direkt
och sa; jag är väldigt skeptisk till begreppet sexmissbruk.
Att tala om sex i termer av missbruk är något kontroversiellt och omdiskuterat där
forskningen pekar på svårigheten i att definiera den här typen av problematik
något som också lett till en splittring inom fältet dels huruvida det ska ses som ett
missbruk, men också behovet av en erkänd diagnos (Fogel, Ried & Potenza 2013;
Goodman 2011; Kafka 2009). På liknande sätt beskriver informanterna att dem av
olika anledningar är försiktiga med att tillskriva eller benämna patienterna/klienter
som sexmissbrukare där två informanter framhåller att begreppet kan uppfattas
som nedvärderande, dömande och att man genom användning av begreppet
tillskriver patienten/klienten ett avvikande beteende (Butler, 2006). En annan
respondent belyser det faktum att det inte är en erkänd diagnos och att detta
påverkar användningen av begreppet:
Det ligger rätt så mycket i att det inte finns något rätt eller fel som du
kan läsa dig till och det gör det svårt. Jämför med alkoholmissbruk,
dricker du såhär mycket så är det för mycket eller har du den här
promillen i blodet så osv. Jag kan tänka att i sjukvården vill du ha den
formen av fakta liksom eller att du är van att ha det med andra
sjukdomstillstånd, men det är bara en ide som jag har.
Ytterligare en respondent menar att det inte finns ett behov av att
använda sig av begreppet sexmissbruk, utan att det som är väsentligt
är den beteende problematik som patienten/klienten beskriver:
Det finns många termer och diagnoser som man kan ha åsikter om och
det beror på hur vi pratar kring det och hur vi använder oss av det, så
om någon kommer hit och uttrycker att hon, för det är oftast hon som
kommer till mig, lider av sexmissbruk eller att hon är sexmissbrukare
blir det mer intressant att höra vad det är för något hon benämner som
ett sexmissbruk, ordet i sig spelar inte så stor roll.
Även Goodman (2011) menar att ordet missbruk inte fyller någon funktion då allt
i dagens samhälle lite slarvigt kallas missbruk och att detta är något som talar mot
ett erkännande av hypersexuell störning, sexmissbruk. Oavsett om man är
överrens kring definitionen eller inte så är forskare och professionella överrens
om att det finns ett tillstånd där en persons sexuella beteende övertar allt annat
(Carnes 1989; 2001a; 2001b; Goodman 2011; Kafka 2009; Ried, Temko,
Moghaddam & Fong 2014). I den här diskussionen har både media och
utvecklingen av internet kommit att ha en stor inverkan som möjliggjort att man
kunnat ta del av dem diskussioner som finns, men också råd och information
vilket även bidragit till att sex och sexualitet idag är ett vanligare inslag i
vardagen för många människor (Giddens & Pairson, 1988). Två informanter tar
upp detta och beskriver att det har hänt att patienter/klienter själva definierar sitt
beteende som ett sexmissbruk, att dem läst på innan kontakten med mottagningen
och båda informanterna framhåller, förutsatt att patienten/klienten själv talar i
25
termer av sexmissbruk att även dem kan komma att använda sig av ordet under
samtalskontakten:
Det finns en del som har såhär typiskt läst på nätet och ofta försökt ta
reda på vad det är dem gör, vad det benämns som. Så en del har
kommit hit och sökt för att de har ett sexmissbruk att det är de som har
varit ingången till samtalskontakten.
[…] Samtidigt är det inte ovanligt att folk ringer upp och säger hej jag
är sexmissbrukare […]
Om personen själv har uttrycket det som sexmissbruk är det möjligt
att jag skulle använda ordet just då, men det är inget jag skulle
använda annars.
Samtidigt som informanterna själva är försiktiga med att tillskiva
patienter/klienter som sexmissbrukare med hänsyn till att det är nedvärderande,
inte fyller någon funktion och inte är en erkänd diagnos finns det alltså
patienter/klienter som själva benämner sig som sexmissbrukare. Vilket får mig att
fundera över om begreppet sexmissbruk kanske ändå fyller någon form av
funktion? Att vara sexuell kopplas i dagens samhälle till relationer, njutning,
närhet och intimitet (Löfgren-Mårtensson, 2013) gemensamma uppfattningar
kopplade till hur man ska bete sig, känna och agera för att uppfattas som normal
och inte annorlunda andra (Martinsson & Reimers, 2008):
Jag tänker att å ena sida är sex laddat det finns många normer och
värderingar kring vad som är bra sex och vad som är dåligt sex. Det
tänker jag å ena sidan och sen tänker jag också att det kan vara skam
fyllt att berätta om att man har sex med många […]
Att ha ett sexuellt beteende som inte stämmer överens med rådande norm och som
uppfattas som avvikande skapar istället negativa konsekvenser, lidande,
förtvivlan, ångest och utan förmåga att kontrollera situationen (Kafka 2009; Ried,
Temko, Moghaddam & Fong 2014). Antingen genom att andra ser en som
annorlunda genom dem val man gör när det kommer till det sexuella beteendet
eller att man själv känner sig annorlunda i jämförelse med bekanta, bilden i media
och på nätet i förhållande till hur man ska känna, bete sig och agera sexuellt för att
passa in (Bulter, 2006). Anthony Giddens talar om social reflektion och hur
människors beteende och handlingar präglas av det samhälle man lever i (Giddens
& Pierson, 1988). Kan det faktum att man själv benämner sig som sexmissbrukare
härledas till viljan att passa in i kombination med oförmågan att följa
samhällsnormen? Att begreppet sexmissbruk skapar en konkret förklaring både
för en själv, men också för andra till varför man är annorlunda. En tankegång som
kan ses som en parallell till Kafkas (2009) förslag om införandet av hypersexuell
störning som ett samlingsbegrepp för ett överdrivet sexuellt begär i relation till
normen.
Tre av studiens respondenter beskriver att det finns många normer och
värderingar kopplade till sex och sexualitet och att detta är något som kan
uppfattas som laddat, privat och känsligt varav en respondent framhåller att sättet
vi talar om olika fenomen påverkar hur vi ser och använder oss av dem, även i
relation till termer och diagnoser. Samma respondent beskriver sex som något
naturligt på hens mottagning och att det nästan är något som förväntas av
personalen på mottagning att tala om:
26
På mottagningen så har vi jättemycket gratis för många som kommer
hit är detta en plats där man kan prata om dåligt mående, men pratar
självklart om sex också för det är en mottagning. Det finns inga långa
vägar för dem unga att börja prata om det här. Dom förväntar sig att vi
ska kunna prata löst och ledigt om det och vet hur vi ska jobba med
det eller vart vi ska hänvisa dem och så är det inte i alla verksamheter
tänker jag. Alla är inte lika vana vid att prata om sex som vi på
mottagningen så det tänker jag säker gör skillnad också för hur man
kan parar om det, beskriva det och förstå det.
Självklarheten att tala om sex menar respondenten kanske inte finns på alla
verksamheter vilket påverkar hur man i samtalskontakten talar om sex och
sexualitet. Ytterligare en respondent beskriver att om man inte använder sig av
ordet sex så kommer patienten/klienten inte att tala om sex:
”Ställer du inte en rak fråga där ordet sex finns med så får du inte
personen att prata om sex. Det hjälper inte att fråga ”är det något
annat du vill prata om eller något annat som bekymrar dig?”
Samma respondent beskriver att det inte är ovanligt att hen i sin roll på
mottagningen möter personer som aldrig tidigare berättat om sin oro kring det
sexuella beteendet trots att man i flera år haft kontakt med exempelvis psykiatrin
något som hen dels tror beror på att det finns en rädsla för att bli dömd, men också
på att man som yrkesverksam inte frågar. Det tycks således finnas två
normbrytande beteenden som inom ramen för samtalskontakten på mottagningen
måste fungera ihop för att tillgodose patientens/klientens behov. Det är dels dem
som söker sig till mottagningen på grund av oro för ett normbrytande sexuellt
beteende, men också de professionella som utifrån sin roll på mottagningen och
genom samtal med patient/klient måste bryta normen, om sex som något laddat
och privat (Löfgren-Mårtensson, 2013).
5.2.3 Fokus på klienten/patienten
I respondenternas resonemang kring begreppet sexmissbruk och gränsen för när
ett beteende övergår till ett missbruk har klienten/patienten kommit att stå i
centrum för diskussionen och klienten/patienten beskrivs många gånger som
utgångspunkten för arbetet:
För vi jobbar klient centrerat och utgår alltid från klientens egen
beskrivning och då är det som sagt lite skillnad om man bryter mot
lagen eller är på väg att bryta mot lagen, men annars så är det aldrig
upp till oss att avgöra av som är rätt eller fel eller vad man ska göra så
att säga utan det blir en rätt så stor del i processen att egentligen
komma fram till hur man vill ha det med sin sexualitet.
Respondenten menar på att hen inte har någon rätt att döma eller
bestämma huruvida ett beteende är rätt och fel så länge det inte bryter
mot lagen. En annan respondent beskriver att hen utgår från
patientens/klientens beskrivning:
Det viktiga är att patienten/klienten uppfattar det som ett problem
eftersom hon väljer att formulera det på det sättet, då är det ett
problem.
Sammanfattningsvis är det tydligt är att patienten/klienten under samtalskontakten
på de respektive mottagningarna står i fokus och att det är patientens/klientens
upplevelser och situation som är grunden för samtalet. Vilket ligger i linje med
27
tankegången kring det beroendeframkallande systemet (Carnes, 1989) och fokus
på den enskilde individen (Kaplan & Krueger, 2010). Det framgår också av
samtalen med informanterna att det finns en försiktighet i användandet av
begreppet sexmissbruk och att respondenterna upplever att det finns många
normer och värderingar kopplade till sex vilket de tror kan påverka hur man talar
om sex och sexualitet i mötet med patienten/klienten.
5.3 Synen på behandling
En av frågeställningar i denna studie är vilka behandlingsåtgärder man
rekommenderar personer med ett beteende som skulle kunna klassificeras som
sexmissbruk. Nedan presenteras respondenternas individuella uppfattningar och
syn på behandlingsåtgärder rörande en patient/klient som uttryckt oro eller påvisar
en tappad kontroll över det sexuella beteende. Det är viktigt att här ha i åtanke att
respondenterna representerar olika mottagningar med skilda profiler, men även att
respondenterna har olika erfarenheter och vidareutbildningar tillika redskap att
arbeta utifrån. Gemensamt var att alla hade någon form av vidareutbildning utöver
socionomexamen exempelvis kurser i MI (motiverande samtal), sexologi och två
var dessutom legitimerade psykoterapeuter, en med psykodynamisk inriktning och
en med inriktning på KBT (kognitiv beteendeterapi).
5.3.1 Annan problematik
Under intervjuerna uppmärksammandes att respondenterna många gånger beskrev
en merproblematik hos patienter/klienter, ofta i form av andra destruktiva
beteenden och när jag med en respondent började tala om hur vanligt
förekommande det var att dem som besökte mottagningen påvisade en
merproblematik beskrev hen att det beror på den individuella patienten/klienten,
men att det finns dem som har en hel lista på saker man önskar ta itu med:
Dem som kommer hit kan man lite hårdraget säga och dom vi möter i
uppsökande arbete som säljer sex har ofta rätt så många problem och
är rätt så trasiga människor medan dom vi möter här i samtal som köpt
eller konsumerat är socialt fungerande människor som har jobb,
relationer osv. Kanske har någon historia av depression eller något
man skulle räka som på problem sidan så att säga, men annars är det
ju detta. […] när man tänker utifrån den här typen av problematik att
den kanske kommer på 8:e plats i saker i sitt liv som man vill ta i tu
med. Det kan vara missbruk och allt möjligt som kommer först.
Som exempel på merproblematik nämnde respondenten depression och missbruk,
men poängterade som tidigare sagt att det givetvis beror på den individuella
patienten/klienten. Shadley (2009) menar att det är vanligt att personer som lider
av sexmissbruk även har andra typer av beroendeproblematik så som alkohol,
narkotika, ätstörningar eller spelmissbruk vilket bidrar till att skapa ytterligare
komplexitet samtidigt som det ökar risken för att man byter ett beteende mot ett
annat. Två av respondenterna beskrev att dem som söker kontakt känner sig
nedstämda, tycker illa om sig själv, påvisar ångest, självskadebeteende, dricker
mycket eller tar olika sorters droger, samtidigt som dem poängterade att alla
patienter/klienter som besöker dem inte behöver ha ett destruktivt beteende utan
man söker sig till mottagningen för allmänna funderingar kring sin sexualitet. En
möjlig konsekvens är att man som professionell fokuserar på det som är uppenbart
eller uttalat vilket även går att koppla till föregående avsnitt och hur man som
professionell talar om sex. Shadley (2009) framhåller att det är viktigt att förstå
hur symtom går in i varandra vilket innebär att en sak inte behöver utesluta den
andra ”Det är så komplext och kan bero på så många olika saker.”/ respondent
28
Ytterligare sa sig tre av respondenterna inte ha några uppfattningar kring huruvida
klienten/patienten hade kontakt med andra insatser parallellt med kontakten på
mottagningen, men sa sig alla vara villiga att förmedla kontakt med andra
mottagningar eller instanser om det skulle behövas och som exempel gavs
psykiatrin, RFSU, RFSL och två nämnde även att man skulle vända sig till det
närverk som fanns kopplat till den egna mottaningen med terapeuter och
sexologer man har förtroende för och kände till. Den fjärde respondenten
förklarade i motsats till de andra tre att hen kände till att vissa klienter/patienter
hade kontakt med andra insatser parallellt med mottagningen och att hens arbete
ibland kunde innebära att följa med till gynekolog, barnmorska, läkare eller
socialtjänst.
5.3.2 Behandlingsåtgärd
Samtliga respondenter var överens om att dem i största möjliga mån först och
främst utnyttjar den kompetens som finns på mottagningen där tre respondenter
även uppgav att den behandlingen tillika terapi som är aktuell brukar ske på
mottagningen där det också finns möjlighet att rådslå med kollegor om man skulle
känna sig osäker. De två respondenter som själva hade kunskap inom
psykodynamisk terapi (PDT) och kognitivbeteendeterapi (KBT) uppgav att de
använde sig av dessa redskap i samtalet med klienten/patienten varav den tredje
menade att man skulle förmedla kontakt med psykolog på mottagningen:
Ja, alltså dels så kan man gå i terapi här på mottagningen och så finns
det kollegor här som är sexologer som jag kan prata med och
diskutera med om det är någonting som jag missar, som jag inte ser,
men vi brukar ha behandlingen här på mottagningen så jag brukar
liksom inte hänvisa någon annan stans när dem kommer hit så är det
här dem går.
Både KBT och PDT nämns i forskning som vanligt förekommande
behandlingsformer för personer som lider av sexmissbruk, men samtidigt beskrivs
beteendeproblematiken som komplex vilket gör det svårt att ha en mall för
behandling som passa alla (Kaplan & Krueger, 2010). För en av de fyra
respondenterna var det i jämförelse med de andra tre inte en lika stor självklarhet
att den insats som skulle kunna bli aktuell för patienten/klienten bedrevs på
mottagningen vilket respondenten förklarade genom att deras verksamhet i större
utsträckning bygger på råd och stöd och att dem således inte har något
behandlande syfte i den bemärkelsen utan att arbetet kan innebära samtal kring
värderingar och sexualitet, men också praktiska saker som att hjälpa en
klient/patient med att aktivera barnskyddet på sin ipad för att undvika tillgången
till pornografiska bilder, filmer eller kontakter (Carnes, 1989). Därför menar hen
att patienter/klienter som talar om trauman i barndomen och sexuella övergrepp
hänvisas eller uppmuntras att söka annan hjälp också:
Men annars så kan detta vara en tillräcklig insats, man kommer hit
med sitt sexmissbruk och går här i samtal under en period och sen är
man hjälp och det är färdig. Sen kan det hända att det dyker upp igen,
eller man tänker sig ett återfall om man tänker sig i dem termerna eller
att man kommer upp för att man hamnar i det här beteendet igenom
och får komma tillbaks. Det är inte alls ovanligt under någon period,
men att detta är i alla fall ett alternativ på en tillräcklig insats för jag
menar det här är ju inte klassificerat som behandling utan det är ju råd
och stöd […] För vissa räcker det med ett samtal, ja men nu vet jag
vad jag ska göra. Att man kanske behöver hjälp att sätta upp ord på
29
här är något som gått snett eller kanske inte känns bra, men vad är det
som kanske egentligen inte stämmer eller man kanske går på tre
samtal och pratar om värderingar t.ex. och vill ha någon slags
kompass.
Respondenten beskriver samtalen på mottagningen som ett bra alternativ och i
vissa fall även tillräcklig insats för någon som lider av sexmissbruk. Detta
öppnade upp för frågor under intervjutillfället kring just andra alternativ av
insatser där respondenten beskrev att mottagningen haft kontakt och samarbetat
med en självhjälpsgrupp, men att hen tyvärr inte hade så bra erfarenheter av detta,
men uppgav samtidigt att det fanns vissa patienter/klienter som gick på möten och
att det verkade funka bra. Vilket stämmer väl överrens med den debatt som finns
mellan professionella och självhjälpsgrupper (Carnes 1989; Parker & Guest
2002). Samma fråga kom att ställas till de andra tre respondenterna där två
uppgav att de inte hade erfarenhet av självhjälpsgrupper, medan den tredje
beskrev att hen som ett alternativ till samtalskontakten på mottagningen
uppmuntrat en patient/klient att kontakta en sådan grupp:
Jag har faktiskt vid ett tillfälle hänvisat en patient/klient till en sådan
grupp eller det var i samråd med patienten vi kom fram till att detta
skulle kunna vara ett alternativ. Samtidigt är det oerhört viktigt att
veta vart man skickar patienterna och ha tillräckligt med information
och kunskap om stället […]
Parker & Guest (2002) beskriver en självhjälpsgrupp som ett dagligt stöd och att
syftet inte är att gruppen ska fungera som terapi vilket stämmer överrens med
ovanstående citat där respondenten kombinerar professionell hjälp med stöd från
en självhjälpsgrupp. Det blir genom citatet tydligt att patienten/klienten även i
relation till val av behandling och insats står i centrum och att beslut tas i samråd
med berörd. Även betydelsen av kunskap och kännedom kring eventuell
behandling och insats beskrivs som betydande.
5.3.3. Ett förebyggande perspektiv
Trots att inga specifika frågor kring förebyggande arbete fanns med i min
intervjuguide föreföll det sig så att jag ändå kom att tala om detta med två av min
fyra respondenter, men utifrån två olika perspektiv; mottagningens roll och
skolans roll. En respondent beskrev svårigheten i att dra en gräns för
mottagningens uppdrag och beskrev att hen inte har någon rätt att avgöra huruvida
en persons konsumtion av pornografi som exempel är rätt eller fel, men framhåller
ändå risken i att det utvecklas till något annat:
Vart ska vi dra gränsen för vad som är vårt uppdrag så att säga? För
där vi vet ju att en del av dem vi möter som har porrsurfat har ju varit
på väg och köpa sex eller har kanske hållit på att falskboka så att man
går in och bokar sexdejter som inte blir av eller att man tänker i dem
banorna. Och det är klart att man från ett övergripande perspektiv att
här kan vi gå in och jobba förebyggande för vi vill ju inte att folk ska
köpa sex det går ju liksom inte. Sen egentligen om man vill porrsurfa
eller inte det kan ju inte vi har någon åsikt om. Men tänker vi att det
leder vidare eller det finns en tanke att det kan göra det. Att det kan
vara ett sätt att… att beteende blir värre med tiden så skulle det kunna
leda till att man köper sex, men som jag har förstått så finns det inget
stöd i forskningen att det finns ett samband, inte på någon grupp nivå.
Det finns inte så att vi kan hävda att det finns sådana risker med ett
porrsurfande.
30
Det blir genom citatet tydligt att detta är ett dilemma hos respondenten som
funderar över rätt tillfälle att ingå samtal med en klient/patient vidare till vilken
gräns man får lägga sig i en annan person liv som för att förhindra att beteendet
eskalerar. Återkommande är rådande sexual- och samhällsnorm som bidrar till att
göra skillnad mellan olika typer av beteenden och framställa dem i olika grader av
social acceptans (Bulter, 2006). Där det moderna samhället påverkar oss i den
mån att det är vanligare att vara medlem på datingsidor och att ljuga för sin
partner eller vara otrogen är inte olagligt och som regel inget utomstående har rätt
att lägga sig i, vilket säkert kan bidra till en osäkerhet i den professionellas
bedömning sett till vad som bör göras, kan göras eller är rätt att göra utifrån
rådande norm. Utifrån mottagningens roll beskriver en annan respondent att hen
saknar riktlinjer, en handlingsplan för tydligare tillvägagångssätt i mötet med
patienter/klienter med ett beteende som skulle kunna klassificeras som
sexmissbruk då hen menar att det finns en förväntan att man i den professionella
rollen ska ha mycket kunskap om mycket, men att man ofta har kunskap om det
som ligger inom området. En handlingsplan eller riktlinjer skulle enligt hen
underlätta arbetet, säkerställa att patienten/klienten fick rätt hjälp och på det sättet
verka förebyggande.
Sammanfattningsvis råder det delade meningar mellan respondenterna gällande
rekommendationer och behandlingsåtgärder för personer med ett beteende som
skulle kunna klassificeras som sexmissbruk. Vilket stämmer väl överrens med den
tidigare forskning jag tittat på som pekar på att det inte finns någon mall för den
här typen av beteende problematik och att olika professionella inom fältet
förespråkar skilda behandlingsformer beroende på den enskilde patienten/klienten
(Adams & Robinson 2002; Kaplan & Krueger 2010; Schwarts & Southern 2002;
Tays, Garrett & Earle 2002). Det framgår också av samtalen med informanterna
att det många gånger finns en merproblematik eller dubbeldiagnoser bland
patienter/klienter som påvisar den här typen av beteende vilket det även går att
hitta stöd för inom forskningen (Shadley, 2009).
6. SLUTDISKUSSION
I detta avsnitt diskuterar jag mina egna reflektioner gällande min analys och mitt
resultat samt återkopplar till mina teoretiska utgångspunkter och tidigare
forskning.
6.1 Kontakten med mottagningen
Inledningsvis i resultat och analys avsnittet belystes den första kontakten mellan
patienten/klienten och mottagningen. Där samtliga respondenter mer eller minde
kunde relatera till de båda fiktiva fallbeskrivningarna. Samtliga respondenter
hänvisade till anhöriga och deras inverkan, men också till begreppet oro som en
av orsakerna till att man söker hjälp. Vilket gör att man kan fundera kring
situationen för personer som genom avsaknad av ett nätverk aldrig söker hjälp och
huruvida det kan innebära att det finns ett stort mörkertal av människor med ett
beteende som skulle kunna klassificeras som sexmissbruk. Det behöver inte
betyda att man helt saknar familj eller bekanta utan att man kanske bor och lever
själv utan kontinuerlig eller daglig kontakt med dessa. Ytterligare beskrev
respondenterna patienters/klienters känsla av oro som en orsak till kontakten med
mottagningen. Exempel gavs på oro kring tanken på att inte vara normal, att
riskera tappa kontrollen över beteendet eller en med allmän oro för hur man mår
och känner sig. Hur man som patient/klient uttrycker sin oro kan tänkas påverka
31
alla aspekter i mötet med den professionella inklusive bedömning, bemötande och
senare även synen på behandling. Dels då samtliga respondenter i studien menar
att patienten/klienten står i fokus under samtalet på mottagningen och att dennes
upplevelser och situation utgör grunden. Lägger man som patient/klient större vikt
på hur man mår exempelvis fokus på ångest skulle man kunna tänka sig att fokus
hamnar på just detta under samtalet på mottagningen istället för beteendet bakom.
Resultatet påvisade även att olika mottagningar har olika grad av benägenhet att
tala om sex och sexualitet, och en respondent framhöll förutom detta att begreppet
sex i sig måste nämnas för att få ett svar som innehåller sex. Kommer man som
patient/klient till en mottagning med mindre självklarhet att tala om sex i
kombination med att den professionella inte frågar finns det risk att behandling
och de tillvägagångssätt speglar en skev uppfattning av situationen vilket får
konsekvenser för den enskilde patienten/klienten. På de mottagningar där det inte
uppfattas som en självklarhet att tala om sex och sexualitet kan man tänka sig att
det finns en osäkerhet hos den professionella i vart gränsen går för vad som är
okej att fråga en patient/klient utan att det uppfattas som att man lägger sig i.
Vilket kan tänkas beror på de föreställningar den professionella på mottagningen
har kring sex kopplat till normer, värdering och till något som kan uppfattas som
laddat, privat och känsligt. Något som försätter respondenten på mottagningen i
en knivig sits där man dels ska förhålla sig till normen, men också tillgodose
patientens/klientens behov. Då tre av fyra respondenter inte var bekväma i att
använda ordet sexmissbruk i mötet med klienter så borde detta innebära att om
hypersexuell störning, sexmissbruk varit en erkänd diagnos skulle en av de fyra
mottagningar som ingått i studien ha använt begreppet i mötet med
patienter/klienter.
Med utgångspunkt i Carnes (1989, 2001a, 2001b) definition av sexmissbruk och
de tre nivåer han beskriver som har till syfte att påvisa omfånget av beteenden
som ryms under begreppet går det att urskilja en till synes stigmatiserande
hierarki där mer eller mindre socialt accepterade beteenden ställs emot varandra.
Där vårt underliggande behov av att kategorisera människor leder till att det inte
enbart räcker med att ses som sexmissbrukare utan man kan ytterligare vara olika
grader av sexmissbrukare, en gradering som kan tyckas bygga på hur många
normer man bryter med sitt beteende.
Något som får en att fundera kring drivkraften bakom beteendet, men också de
risker man utsätter sig själv för både sett till stigmatisering, men också i vissa fall
rättsliga åtgärder. Man befinner sig i en oerhört utsatt position som patient/klient
med ett beteende som skulle kunna klassificeras som ett sexmissbruk med rädsla
för stigmatisering och ses som avvikande. Det är viktigt att man i den
professionella rollen är medveten om det och agerar därefter exempelvis beskriver
en respondent att om man inte använder sig av ordet sex så kommer
patienten/klienten inte att tala om sex. Vilket gör att man kan fundera kring hur
många som söker hjälp, men utan att få den hjälp man är i behov av? Just för att
man själv inte vågar, vill eller är rädd för att betraktas som annorlunda.
Mottagningarna har en stor roll i att fånga upp och tydliggöra att det är okej att
söka hjälp för den här typen av problematik. Varför man kontaktar mottagningen
och vilka symptom man uppvisar kan ha en avgörande betydelse för patientens
senare behandlingsmöjligheter.
32
6.2 Mötet med patienten/klienten
Att det råder en ambivalens och försiktighet kring användandet av begreppet
sexmissbruk är inte unikt för dem respondenter som ingår i studien. Det går även
att se i de diskussioner som förs både inom forskningen, men också i samhället i
övrigt där man ifrågasätter huruvida ett överdrivet sexuellt begär i relation till
normen går att betrakta som ett missbruk. Inom forskningen jämförs ofta
sexmissbruk med andra typer av missbruk och flera av respondenterna i studien
beskriver beteenden hos sina patienter/klienter där det går att se likheter med
andra missbruk. En av respondenterna framhöll dessutom att hen kunde se
likheter mellan sina patienter/klienter och narkotikamissbrukare. Ändå ville ingen
av de fyra respondenterna i studien benämna sina patienter/klienter som
sexmissbrukare och att tala om sex i termer av missbruk var allt annat än en
självklarhet för respondenterna och med svårighet att ta ställning till när ett
beteende går över till att bli ett missbruk. Vilket gör det intressant att fundera
kring vad det är som tar emot och varför det inte är en självklarhet att tala om sex
på samma sätt som exempelvis spelmissbruk eller alkoholmissbruk? Vad är det
som gör sex så annorlunda i jämförelse med andra typer av beteenden? Det verkar
som att begreppet förmedlar en känslighet som uppfattas som oerhört tabubelagt.
Att det inte finns en gemensam ställning och uppfattning kring begreppet kan få
direkta konsekvenser för patienten/klienten då beroende på vilken mottagning jag
som patient/klient besöker påverkar det bemötande jag får.
Utifrån den tidigare forskning jag tittat på kan jag urskilja två olika gränser för när
ett beteende övergår till att bli ett missbruk dels när man genom sitt beteende
avviker från normen, men också huruvida man som person påverkas negativ av
sitt beteende och att det leder till konsekvenser man inte är intresserad av, något
som går att applicera på både spel och alkohol men också sex (Carnes 1989;
Goodman 2011; Schneider 2000a). Mycket av diskussionerna kring sexmissbruk
och gränsen för när ett beteende övergår till att bli ett missbruk bottnar i dilemmat
mellan normen och konsekvenserna av beteendet mer specifikt kan man säga
samhället kontra individen där dilemmat bygger på vem som har rätt att definiera
gränsen för när ett beteende uppfattas som ett problem eller ett missbruk. Där alla
dem som ingick i denna studie å ena sidan sa sig utgå från den definition tillika
uppfattning patienten/klienten själv har kring sitt beteende, men å andra sidan
beskriver en respondent att situationen blir annorlunda om en patient/klient bryter
mot lagen. Respondenten påverkas således av normen i det dagliga arbetat på
mottagningen utifrån resonemanget kring ett lagbrytande beteende (Butler, 2006).
Jag tror därför det är svårt att diskutera sexmissbruk utifrån en aspekt utan att det
är något som måste förstås i kombinationen av individen och samhället;
konsekvenserna av beteendet och rådande sexual-/samhällsnorm där
professionella på olika öppenvårdsmottagningar hyser ett stort ansvar, men även
samhället i stort. Vilket fått mig att funderat mycket på hur det går till när vi
definierar normen, vad som krävs för att vigda normen och eventuellt inkludera
ett nytt synsätt där min övertygelse är att det är viktigt att prata om sex, men att
diskussion inte vinklas och att enbart en sida kommer till uttryck.
Förr eller senare och i takt med den samhällsutveckling som sker är detta en fråga
som kommer behövas lyftas ytterligare då resultatet i den här studien visar att
användningen av teknologin som redskap för den sexuella kontakten är vanligt
förekommande. Respondenterna talar t.ex. om när oroliga föräldrar tar kontakt för
att barnen exponerar sig på internet. Detta kräver att den professionella måste vara
uppdaterad kring teknologi och vad som finns tillgängligt på internet för att på ett
33
bra sätt kunna bemöta patienten/klienten. Då endast en av de fyra respondenter jag
talat med pratar om att hen håller sig uppdaterad om begreppet sexmissbruk och
dessutom hänvisar till Patric Carnes, så är detta något som är bristfälligt hos mina
andra tre respondenter.
6.3 Synen på behandling
I relation till patienten/klientens behandling hänvisade en respondent till att det
inte fanns någon erkänd diagnos medan de andra tre lyfte fram det faktum att
begreppet inte fyllde någon funktion eller att det kunde uppfattas som
nedvärderande gentemot patienten/klienten. Utifrån att det inte finns någon
erkänd diagnos finns det inte heller något rätt och fel gällande val av behandling.
Det kan diskuteras att det för den professionella blir svårt att kartlägga det sociala
problemet som uppstår och klienten/patienten. Tre av mina fyra respondenter
visade en större sannolikhet att behålla patienten/klienten och ha en fortsatt
kontakt på mottagningen. Den fjärde respondenten till skillnad från de andra
ansåg att det inte var lika självklart att den insats som skulle bli aktuell skulle ske
på mottagningen. Det kan tolkas som att den fjärde respondenten har ett flexibelt
förhållningssätt i att kartlägga patientens behov. Gemensamt för respondenterna
är genomgående att de alla har ett stort fokus på patienten/klienten och väljer
insats utifrån patienten. Det blir däremot motsägelsefullt i relation till att tre av
fyra anser i högre utsträckning att patienten kan behandlas inom verksamhetens
ramar, på så sätt har man ett fokus på patienten men man begränsar möjligheterna
till verksamhetens resurser. På så sätt kan man ställa sig frågandes till om klienten
verkligen är i fokus.
Avsaknad av riktlinjer och på så sätt avsaknad av nationella handlingsplaner
skapar en situation då den professionella har ett stort handlingsutrymme.
Beroende på vem personen möter inom hälsosjukvård får på så vis en avgörande
roll för vilken behandling klienten/patienten erbjuds. Det kan tänkas att personer
faller mellan stolarna och blir en fråga om den professionellas känsla och
erfarenhet i valet av behandlingsform. Ytterligare är det intressant att diskutera
det faktum att respondenterna i mötet med klienten/patienten var olika bekväma
och hade olika inställningar till att använda sig av begreppet sexmissbruk, även att
en kollega till en av respondenterna reagerat kritiskt till begreppet. Jag ställer mig
här frågande om denna ovilja att använda begreppet skapar en känsla av obehag
kring att fråga och prata om sex i termer till missbruk. Det är tydligt att de
professionellas benägenhet i mötet med klienten/patienten att ställa frågor kring
sex och sexuellt umgänge skiftade mellan mottagningarna, exempelvis att det är
en större öppenhet att det handlar om sexuella frågor på en ungdomsmottagning
än en vårdcentral. Det synliggörs i resultatet att två olika patientfall fick fyra
skilda utfall beroende på vilken professionell som individen mötte. De
professionella har skilda utbildningar och redskap att arbeta med, verksamheterna
vänder sig till olika grupper i samhället ändå känner alla igen den här typen av
problematik men man bemöter personerna olika.
Det blir tydligt att de olika yrkesrollerna bemöter och gör olika bedömningar på
patienten/klienten, kanske beror det på inställningen man har gentemot begreppet,
kanske beror det på avsaknaden av nationella handlingsplaner och riktlinjer för
den professionella. Alla mina respondenter har en socionomutbildning men olika
vidareutbildningar vilket också uppenbarligen påverkar den behandlingsform som
föreslås. Eller så varierar kanske bedömningen på vilka resurser som
verksamheten förfogar över. Något annat som kan påverka bedömningen är den
34
flerproblematik som respondenterna pratar om att patienter/klienter ofta lider av.
Alla mina respondenter visar ett stort engagemang för patienten, ett exempel är
den vilja som visas genom att förmedla vidare kontakt till nätverk kopplat till
mottagningen, ändå blir utfallet i behandlingssituationen så olika. Jag tänker att
det är en framgångsfaktor att ha klienten i fokus för en lyckad behandling. I och
med att det inte finns några rätt eller fel i dessa fall så kan handlingsutrymmet
både vara positivt och negativt.
Enligt den tidigare forskning jag tagit del av påverkas en persons beteende och
handlande av det tankesystem man har, där någon som lider av sexmissbruk beter
sig och handlar utifrån tron att sex skulle vara lösningen på allt (Carnes, 1989).
Tanken slog mig hur man skulle kunna arbeta förebyggande på gruppnivå för
att motverka detta och skapa andra tankesystem hos människor, men där alla
exempel jag kom på slutade i motsättningar utifrån det samhälle vi skapat där sex
och sexualitet kommit att få ett allt större inflytande över vardagen (Giddens &
Pairson, 1988). Hur förklarar man för någon att sex inte är lösningen på allt när
media och nätet samtidigt målar upp en bild som visar det motsatta? (Månsson &
Löfgren-Mårtensson, 2006) Där sex förknippas med njutning och framgång med
risk för att istället skapa fler individuella tankesystem som ser sex som en lösning
och något åtråvärt alla ska sträva efter. Där utvecklingen av internet och den
ständiga möjligheten till uppkoppling gör att man kan ifrågasätt huruvida det går
att skydda sig mot detta eller om det är något vi ofrivilligt måste ta del av?
Lättklädda annonser för underkläder, artiklar om relationer och råd rörande
sexualliv, oändlig tillgång till pornografiska bilder och filmer, sociala medier och
forum tillgängliga för alla åldrar. Ett smörgåsbord sett till utbud och användbara
verktyg för att införliva den njutning och framgång som tidigare sagts finnas
förknippad med sex. Allt under det egna ansvaret.
7. SLUTSATS
Resultaten i studien visar att respondenterna anser att gränsen för när ett beteende
övergår till att bli ett missbruk är när patienten/klienten upplever konsekvenserna
av beteendet som negativa och när beteendet blir tvångsmässigt. Ändå råder en
ambivalens och försiktighet kring användandet av begreppet sexmissbruk och
ingen av de tillfrågade informanterna säger sig tillskriva eller vilja benämna sina
patienter/klienter som sexmissbrukare. Resultatet visar även att informanterna ser
det som viktigt att inkludera patienten/klienten och att fokus förblir på denne. Det
framgick även att det bland dem tillfrågade råder delade meningar gällande
behandlingsåtgärder för personer med ett beteende som skulle kunna klassificeras
som sexmissbruk. Terapi av olika slag nämndes som förslag, även råd och stöd
genom vägledning samt självhjälpsgrupper.
Det som framkommit under mina intervjuer och mitt arbete med denna studie är
betydelsen av en öppen kommunikation när det gäller att tala om sex. Både i
mötet och behandlingen av patienter/klienter är kommunikationen nyckeln till att
förändra tabun kring ämnet och att på något sätt arbeta fram nationella riktlinjer
som kan hjälpa de professionella i sitt arbete. Detta behöver inte innebära en
erkänd diagnos men diskussionen kring ämnet som ett missbruk måste ändå vara i
fokus.
35
8. REFERENSER
Nedan presenteras de hänvisningar som förkommit i studien.
8.1 Litteratur Adams, K. & Robinson, D. (2002) ‘Shame Reduction, Affect Regulation, and
Sexual Bpundary Development: Essential Building Blocks in Sexual Addiction
Treatment’. Ingår i: Carnes, P. & Adams, K. (ed.) Clinical management of sex
addiction Great Britain: Brunner-Routledge. s. 67-87
Aspers, P. (2011) Etnografiska metoder: Liber
Butler, J. (2006) Genus ogjort: kropp, begär och möjlig existens Norstedts
Akademiska Förlag.
Carnes, P. (2001a) Out of the Shadow: Understanding Sexual Addiction
Carnes, P. (2001b) Facing the Shadow: Starting Sexual and Relationship
Recovery, A Gentle Path of Beginning Recovery from Sex Addiction
2ed
Carnes, P. (1989) Contrary to love: helping the sexual addict
Ceid, R., Temko, J., Moghaddam, F. & Fong, T. (2014) “Shame, Rumination, and
Self-Compassion in Men for Hypersexual Disorder” Journal of Psychiatric
Practice, 20(4): s. 260-268
Cooper, A., Delmonico, D. L., & Burg, R. (2000). Cybersex users, abusers, and
compulsives: New findings and implications. Sexual Addiction & Compulsivity,
7(1-2), 5–29.
Dahlgren, L. & Starrin, B., (2004) Emotioner, vardagsliv & samhälle: En
introduktion till emotionssociologi Liber
Daneback, K. (2012) ’kärlek och sexualitet på internet: nya samspelsmönster i den
flytande moderniteten’. Ingår i: Plantin, L., & Månsson, S-A Sexualitetsstudier
Liber: s. 143-159
Edvardsson, B. (2003) Kritisk utredningsmetodik: begrepp, principer och
felkällor Liber
Egelund, T. (2008) ’Vinjettstudier’ ingår i: Meeuwisse, A., & Swärd, H., &
Eliasson-Lappalainen, R., och Jacobsson, K. (red) Forskningsmetodik för socialvetare Stockholm: Natur och Kultur s. 136-153
Forsman, B. (1997) Forskningsetik – en introduktion Lund: Studentlitteratur
Garton, S., (2004) History of Sexuality: Antiquity to Sexual Revolution Equinox
Pubilishing Ltd.
36
Goffman, E. (2001). Stigma: den avvikandes roll och identitet. Stockholm:
Nordstedts
Jergeby, U. (1999) Att bedöma en social situation – tillämning av vinjettmetoden
Socialstyrelsen
Kaplan, Meg S. & Krueger Richard B. (2010) ‘Diagnosis, Assessment, and
Treatment of Hypersexuality’, Journal of Sex Research, 47: 2, 181-198
Löfgren-Mårtensson, L., (2013) Sexualitet Liber
Martinsson, L., & Reimers, E., (2008) Skola i normer Gleerups
Månsson, S-A & Löfgren-Mårtenson, L (2006) ””Sex överallt, typ!””: om unga
och pornografi. Förlagshuset Gothia
Parker, J. & Guest, D. (2002) ‘The Integration of Psychotherapy and 12-Step
Programs in Sexual Addiction Treatment’. Ingår i: Carnes, P. & Adams, K. (ed.)
Clinical management of sex addiction Great Britain: Brunner-Routledge. s. 115124
Schneider, J. P. (2000A) Effects of cybersex addiction on the family: Results of a
survey. Sexual Addiction & Compulsivity, 7(1), 31-58.
Schneider, J. P. (2000B) A Qualitative study of Cybersex Participants: Gender
Differences, Recovery Issues, and Implications for Therapists Sexual Addiction &
Compulsivity 7, 249-278
Rosengren, K E och Arvidson, P. (2002) Sociologisk metodik Malmö: Liber
Schwarts, M. & Southern, S. (2002) ‘Manifestations of Damaged development of
the Human Affectional Systems and Developmentally Based Psychotherapies’.
Ingår i: Carnes, P. & Adams, K. (ed.) Clinical management of sex addiction Great
Britain: Brunner-Routledge. s. 89-100
Shadley, M. (2009) ‘Sex Addiction’. Ingår i: Fisher, G. & Roget, N. (ed)
Encyclopedia of Substance Abuse Prevention, Treatment, & Recovery Thousand
Oaks: SAGE Publication, Inc. s. 821-824
Stukát, S. (1993), Statistikens grunder. Lund: Studentlitteratur
Tays, T., Garrett, B. & Earle, R. (2002) ‘Manifestations of Damaged development
of the Human Affectional Systems and Developmentally Based Psychotherapies’.
Ingår i: Carnes, P. & Adams, K. (ed.) Clinical management of sex addiction Great
Britain: Brunner-Routledge. s. 101-113
8.2 Elektroniska källor Giddens, A. & Pierson C. (1988) Conversations with Anthony Giddens: Making
sense of Modernity [Online]. Eblib: Tillgänglig från:
http://reader.eblib.com.proxy.mah.se/(S(ybqgp3pclxsylizyfamj31rw))/Reader.asp
x?p=1584047&o=1940&u=k%2bM5c0kX%2fqTEYVINaueWRQ%3d%3d&t=14
18027670&h=A3BBBC16F536D8DEE03470183B743A3C44DAE6FA&s=3157
37
4188&ut=6421&pg=1&r=img&c=-1&pat=n&cms=-1&sd=2 [Hämtad 8:e
december 2014].
Karolinska (2014) ’Karolinska Universitetssjukhuset’ [Online]. Karolinska
Hämtad från: http://www.karolinska.se/Verksamheternas/Kliniker-enheter/Endokrinkliniken/Centrum-Andrologi--Sexualmedicin/CASM/ [Hämtad
8:e december 2014].
Månson, S-A., Daneback, K., Tikkanen, R. & Löfgren-Mårtenson, L. (2003)
’Kärlek och sex på internet - Nätprojektet 2003:1’ [Online]. Malmö Högskola &
Göteborgs Universitet Hämtad från:
http://dspace.mah.se/bitstream/handle/2043/663/35705_Inlaga.pdf;jsessionid=DA
108012FEACD1EEC34F27B1AA0AFCE6?sequence=1 [Hämtad 15 februari
2014].
Pine Grove Behavioral Health & Addiction Services. (2014) ’Sexual Addiction
Interview with Dr. Patrick Carnes’. Video fil [online]. Tillgänglig från:
http://www.pinegrovetreatment.com/recovery-videos.html [Hämtad 31:a
december 2014].
SLAA (2014) ’Anonyma sex- och kärleksberoende - Tillfriskna från sexmissbruk,
kärleksmissbruk, sexberoende, kärleksberoende’[Online]. Anonyma sex- och
kärleksberoende Hämtad från: http://www.slaa.se/moten/ [Hämtad 2:e december
2014].
38
9. BILAGOR
9.1 Intervjuguide Intervjuguide
Öppningsfrågor:
Hur länge har du arbetat på vårdcentralen/ungdomsmottagningen/RoS?
Din roll på arbetsplatsen?
Vad har du för utbildning?
Sexmissbruk:
Tankar kring vinjetterna.
Hur ofta möter ni/du den här typen av problematik, personer som påvisar en
tappad kontroll över sitt sexuella beteende eller uttrycker en oro över detta? Vad
beskrivs som orsaken till detta? Hur hamnade man i den situationen?
Var går gränsen för när ett beteende övergår till att bli ett missbruk?
Behandling:
Hur hade du som professionell agerat i mötet med den här typen av problematik?
Vilka befogenheter/resurser/kontakter har du utifrån din roll?
Vilken typ av behandlingsåtgärder rekommenderas för personer som lider av
sexmissbruk? Självhjälpsgrupper, professionell hjälp?
Varför tror du att det förekommer olika bedömning och syn på den här typen av
beteende problematik?
39
9.2 Vinjetter FALL 1, ELIN
Elin är 30 år och utbildad tandhygienist. Hon har sedan avslutade studier varit verksam på samma
mottagning. Hon är uppskattad av såväl kollegor som patienter. Elin lever sedan fyra år tillbaka
med Peter i en relation hon beskriver som mycket bra. Elin beskriver ändå känslor av frustration,
ensamhet och ångest. Därför har hon kontaktat dig. Efter ett långt samtal framkommer att Elin
lever två separata liv. Hon är sedan flera år tillbaka medlem på en internetsida där hon regelbundet
träffar både män och kvinnor för sexuella relationer. Hon träffar aldrig någon mer än en gång. I
genomsnitt träffar hon tre personer i veckan, men ibland fler. Mötena sker oftast under
lunchrasterna då mottagningen ligger centralt. Peter vet inget. Elin menar att hon jobbar så hårt att
dessa möten bli ett sätt att slappna av och komma bort från stressen på jobbet. Hon gillar också
den spänning som det anonyma sexet medför. Hade hon velat sluta hade hon gjort det. Hur många
hon legat med kan hon inte komma ihåg, utan hänvisar till att hon alltid varit en sexuellt aktiv
person. Elins mamma vet om att Elin träffar andra vid sidan om Peter, men har aldrig diskuterat
det med henne. För ett tag sedan konfronterades Elin gällande historiken på mottagnings dator.
Elin ljög och sa sig ovetandes trots hon använt datorn vid ett flertal tillfällen för att kontakta
tillfälliga sexuella partners.
FALL 2, ALEX
Alex är 25 år och högskolestuderande. Han beskriver sig som en utåtriktad, social och rolig killen.
Festens höjdpunkt och den som alltid kommer med de galna idéerna. Han berättar om fester som
slutat med nakenbad i såväl fontäner som på offentliga badanläggningar. I många av berättelserna
återkommer Alex till nakenheten. Något han menar alltid fascinerat honom. Efter ett långt samtal
tillkommer ytterligare berättelser och Alex beskrivningar övergår till vad du bedömer som en
fixering kring nakenhet. Han beskriver situationer där han på offentliga platser exponerat sig. Det
sker vanligen på biblioteket och oftast genom att han låter gylfen vara öppen eller att han klippt ett
strategiskt hål i jeansen. Hans syster ifrågasatte en gång hålet i byxorna. I ett försök att förklara
kände Alex hur patetisk och pinsam han lät. Systern förstod ingenting och Alex insåg att
exponeringarna på biblioteket inte alls kunde ses ur ett roligt perspektiv. Sedan konfrontationen av
systern har han varit rädd att någon han känner ska se honom på biblioteket. Han menar att på
fetserna när alla är berusade kommer man undan med det mesta, men att det på biblioteket är helt
annorlunda. Det blir mer som en utmaning. Alex säger att han har exponerat sig för säkert 700
personer och njuter av bara tanken på det även om han vet att det låter knäppt. Han menar att alla
gillar olika saker. Detta är hans grej. Alex har på egen hand kontaktat dig.
40
9.3 Informationsbrev Informationsbrev
Du har blivit tillfrågad att delta i en undersökning med syfte att undersöka hur
olika öppenvårdsmottagningar, både inom socialtjänsten och hälso- och
sjukvården, bedömer och bemöter personer med beteende som skulle kunna
klassificeras som sexmissbruk. Syftet med studien är att undersöka följande
frågor:
-
Hur ser de olika instanserna på begreppet sexmissbruk och var går gränsen
för när ett beteende övergår till att bli ett missbruk på detta område?
-
Vilka behandlingsåtgärder rekommenderar man personer som lider av
sexmissbruk? Intervjuerna kommer att spelas in och transkriberas för att enklast kunna
analyseras. Inspelningarna och transkriberingarna är det enbart jag som hör och
läser, detta material kommer att förvaras inlåst och sedan förstöras när uppsatsen
är godkänd. Din medverkan i studien kommer vara anonym, frivillig och inga
namn på dig eller den mottagning du är anställd på kommer att publiceras.
Tack för din medverkan,
41
