psykisk ohälsa hos unga

PSYKISK OHÄLSA HOS UNGA
Yvonne Forsell
Christina Dalman
Epidemiologiska enheten
Centrum för folkhälsa
Stockholms läns landsting
Norrbacka
171 76 STOCKHOLM
Rapport 2004:6
Tryckeri: Edita Ljunglöfs
ISSN: 1650-0660
ISBN: 91-975082-4-1
Förord
Psykisk ohälsa är ett växande problem i samhället och det är viktigt
med ökad kunskap. Psykiatrisk Epidemiologi (PEP), Epidemiologiska
enheten, Samhällsmedicin har därför som uppdrag att undersöka förekomst av psykisk ohälsa i Stockholms län och förändringar över tid. På
senare år har det i flera sammanhang rapporterats att de unga i samhället tycks må allt sämre. Många har ifrågasatt detta: Kan exempelvis
den stora ökningen av unga patienter inom psykiatrin bero på ändrade
attityder till psykisk ohälsa? Finns det metodologiska brister i de undersökningar som utförts? I föreliggande rapport sammanställs och granskas undersökningar om de ungas psykiska ohälsa.
Birgitta Sevefjord
Landstingsråd
Stockholms läns landsting, december 2004
Innehållsförteckning
SAMMANFATTNING ................................................................................................. 1
INLEDNING OCH SYFTE.......................................................................................... 2
BAKGRUND ................................................................................................................. 3
VAD ÄR PSYKISK OHÄLSA? .......................................................................................... 3
HUR UPPSTÅR PSYKISK OHÄLSA? ...................................................................... 4
RISKFAKTORER ............................................................................................................ 4
Kön.......................................................................................................................... 4
Genetisk sårbarhet, tidiga hjärnskador .................................................................. 4
Uppväxtförhållanden .............................................................................................. 4
Etableringen i vuxenlivet......................................................................................... 5
Kroppslig sjukdom .................................................................................................. 6
Socialt stöd.............................................................................................................. 6
Negativa livshändelser/Stressorer........................................................................... 6
HUR MÄTER MAN PSYKISK OHÄLSA? ............................................................... 7
Val av olika mätmetoder ......................................................................................... 7
Val av population .................................................................................................... 7
Vad betyder olika mätmetoder och populationer? .................................................. 9
Vad betyder bortfall ................................................................................................ 9
STUDIER AV PSYKISK OHÄLSA HOS UNGA.................................................... 10
Folkhälsorapporten............................................................................................... 10
ULF ....................................................................................................................... 10
Östergötlandsstudien ............................................................................................ 11
Årskurs nio studier ................................................................................................ 11
STUDIER AV PSYKISK SJUKDOM....................................................................... 12
Schizofreni............................................................................................................. 12
Depression ............................................................................................................ 12
Ångest.................................................................................................................... 12
REGISTERSTUDIER ................................................................................................ 13
Psykofarmakaförbrukning..................................................................................... 13
Vårdkonsumtion .................................................................................................... 13
Självmord/Självmordsförsök ................................................................................. 13
SAMMANFATTANDE DISKUSSION OM TILLFÖRLITLIGHETEN ....................................... 13
DISKUSSION .............................................................................................................. 15
VAD KAN BAKGRUNDEN VARA TILL DEN RAPPORTERADE ÖKNINGEN AV PSYKISK
OHÄLSA?.................................................................................................................... 15
Beror den på en attitydförändring? ...................................................................... 15
Beror den på en ökad förekomst eller förändring av riskfaktorer? ...................... 16
EN TEORI BAKOM DE EKONOMISKA FAKTORERNAS BETYDELSE? ............................... 16
VAD HAR DET FÖR KONSEKVENS ATT DEN PSYKISKA OHÄLSAN ÖKAR HOS UNGA? .... 17
REFERENSER............................................................................................................ 18
i
Sammanfattning
År 1999 rapporterades i Folkhälsorapporten att psykisk ohälsa var det
största folkhälsoproblemet i Stockholm, mätt i funktionsjusterade levnadsår (DALYs). Hos kvinnor kom ”depression och neuros” på första
plats bland alla sjukdomar/skadetyper och hos män kom de på andra
plats (efter kranskärlssjukdom). Detta är inget isolerat Stockholmsproblem, WHO har rapporterat en ökning över hela världen. Den psykiska
ohälsan har sedan länge rapporterats vara högre hos unga vuxna än hos
äldre. Flera studier visar dessutom att psykisk ohälsa hos unga ökar i
högre grad än hos äldre. Stämmer detta? Syftet med denna rapport är
att diskutera tillförlitligheten av den rapporterade ökningen genom att
sammanställa och granska flera enkätundersökningar och registerdata.
Att mäta förekomsten av psykisk sjukdom och psykisk ohälsa är komplicerat. Psykisk sjukdom är väldefinierat men psykisk ohälsa är ett
vagt begrepp och definitionen varierar i olika studier. Hur stor andel
som har psykisk ohälsa är en direkt följd av mätmetoderna, bortfallet
och den undersökta populationen. Detta gör jämförelser av förekomst
svåra. Däremot är skillnader mellan olika grupper och förändringar
över tid mer robusta data.
En genomgång av ett flertal studier visar att förekomsten av psykisk
ohälsa har ökat mer hos unga jämfört med äldre. En ökning har framförallt observerats hos de unga kvinnorna. Även förbrukningen av
psykofarmaka och konsumtionen av psykiatrisk vård har ökat mer hos
unga. En av orsakerna till resultaten skulle kunna vara attitydförändringar till att ange psykisk ohälsa. Dock visar en undersökning av olika
åldersgruppers sätt att bevara enkätundersökningar i PART- studien
inga skillnader mellan olika åldersgrupper d.v.s. det finns inget stöd för
en attitydförändring specifikt för unga.
Ökningen har skett parallellt med att samhällets ekonomi försämrats
och att en reducering skett av det formella sociala nätverket. Unga personer har svårare att etablera sig i vuxenlivet och ungdomstiden har
förlängts.
Det tycks således som att den psykiska ohälsan ökat mer bland de unga
än i andra åldersgrupper. Det saknas dock kunskap om den viktigaste
frågan: vilka konsekvenser har ökningen av psykisk ohälsa för den enskilda och samhället?
1
Inledning och syfte
År 1999 rapporterades att psykisk ohälsa var det största folkhälsoproblemet i Stockholm, mätt i funktionsjusterade levnadsår (DALYs)
(Folkhälsorapporten, 1999). Hos kvinnor kom ”depression och neuros”
på första plats bland alla sjukdomar/skadetyper, vad gäller sjukdomsbördans omfattning i befolkningen. Hos män kom ”depression och
neuros” på andra plats (efter kranskärlssjukdom). Den psykiska ohälsan
har sedan länge rapporterats vara högre hos unga vuxna än hos äldre.
Resultat från flertal studier har visat att förekomsten av psykisk ohälsa
inte har minskat, utan snarare ökat (Folkhälsorapporten, 2003). Detta är
inget isolerat Stockholmsproblem utan ökningen har rapporterats över
hela världen (WHO, 2001). I de upprepade Folkhälsoenkäterna, utförda
av Samhällsmedicin i Stockholm, har visats att det är de unga (21-24 år)
som står för den största ökningen. Ökningen har framförallt skett hos
de unga kvinnorna; mellan åren 1998 och 2002 ses en fördubbling.
Syftet med denna rapport är att diskutera tillförlitligheten av den
rapporterade ökningen genom att sammanställa flera enkätundersökningar, både engångsundersökningar och de som upprepats över tid.
Beskrivningen av studier är inte heltäckande och tonvikten är lagd på
dem som berör Stockholmsområdet. Dessutom granskas läkemedelsförbrukning, suicidförekomst och vårdkonsumtion. Slutligen diskuteras
möjliga faktorer som kan vara bakgrunden till ökningen.
.
2
Bakgrund
Vad är psykisk ohälsa?
Psykisk sjukdom är ett välavgränsat begrepp som innefattar såväl svåra
väl definierade sjukdomstillstånd, t.ex. psykoser som depressioner och
ångesttillstånd. Att ha en psykisk sjukdom betyder att en person har en
psykologisk och/eller beteendemässig förändring som innebär att
vederbörande har plågsamma symtom och/eller fungerar sämre socialt.
Sjukdomarna kan ha varierande längd och förlopp. Etablerade
välfungerande behandlingsmetoder finns för de flesta psykiatriska
sjukdomar.
Psykisk ohälsa är ett mycket vagare begrepp och saknar en egentlig
definition. I olika studier och sammanställningar ses därför olika definitioner. I vissa fall står psykisk ohälsa för enstaka psykiska symtom,
som sömnstörningar och nedstämdhet, i andra kan det betyda fullt utvecklade psykiatriska sjukdomar. I vissa studier har man använt symtom baserade på psykiatriska diagnosinstrument medan man i andra
fall använt egna konstruerade skalor som endast mäter ett fåtal symtom. På grund av detta finns inga väldefinierade symtombilder och
vedertagna orsaksbeskrivningar. Vi vet också mycket lite om behandlingsbarhet och prognos. Ett annat viktigt område som är lite studerat
är vilka konsekvenser psykisk ohälsa har för den enskilda individen.
För detta fodras väldefinierade studier som följer samma individer över
tid. Sannolikt så utgör dessa psykiska ohälsotillstånd heterogena
grupper, där det i vissa fall finns en hög självläkningstendens, i andra
fall risk för långvariga sociala, psykologiska och kroppsliga konsekvenser. Detta att gruppen som rapporterar psykisk ohälsa är heterogen gör
att studierna behöver innefatta ett stort antal individer.
Begreppet psykisk sjukdom och psykisk ohälsa måste hållas isär från
begreppet vårdbehov och vårdkonsumtion. I dessa begrepp ingår ytterligare dimensioner såsom personliga resurser och tillgänglighet.
Sammanfattningsvis är psykisk ohälsa ett vagt begrepp som innefattar
allt från enstaka psykiska symtom till fullt utvecklad psykisk sjukdom.
Definitionen varierar i olika studier och sammanhang vilket gör jämförelser svåra.
3
Hur uppstår psykisk ohälsa?
Riskfaktorer
Det finns många studier om enskilda riskfaktorer för uppkomsten av
psykisk ohälsa. Dessa riskfaktorer sträcker sig från det mikroskopiska
(gener) till det makroskopiska (nationella katastrofer). Det finns flera
olika modeller för hur riskfaktorerna interagerar med varandra.
Kön
Kvinnor rapporterar en högre frekvens av psykisk ohälsa än män. Detta
ses i alla undersökningar, både när det gäller psykisk ohälsa och psykisk sjukdom, undantaget schizofreni och beroendesjukdomar. När det
gäller depressionssjukdomar är de vanligare hos kvinnor men ökar mer
hos män. Det finns många olika teorier vad som är orsaken till detta,
från rent biologiska till miljörelaterade. Skillnader i vårdsökande beteende mellan könen kan även påverka frekvensen av psykisk ohälsa.
Genetisk sårbarhet, tidiga hjärnskador
Utvecklingen av riskfaktorer startar tidigt i livet med genetisk sårbarhet
och hjärnskador före, under och efter förlossningen. En genetisk sårbarhet har visats vid schizofreni, depression och ångesttillstånd. Sårbarheten påverkar sannolikt även prognosen av tillstånden. Tidiga skador
på hjärnan ökar risken att utveckla av psykisk sjukdom. Ingenting tyder
på att andelen peri- och postnatala hjärnskador skulle ha ökat. Man kan
tänka sig en ökning av de prenatala hjärnskadorna med tanke på att
alkoholkonsumtionen ökat speciellt hos de unga (Folkhälsorapporten
2003).
Uppväxtförhållanden
En uppväxt som kännetecknas av affektionslös kontroll, kärlekslöshet,
otrygghet eller sexuella övergrepp ökar sårbarheten för depression och
självmordsbenägenhet senare i livet (Bifulco et al 1991, Mullen et al
1993). Barnet utvecklar i dessa fall en otrygg bindning till föräldrarna.
Barns egen uppfattning om sin relation till föräldrarna redovisas i
rapporten Barns och ungdomars välfärd i Sverige. Där uppgav 79 % att
de kom väl överens med föräldrarna (Börjesson, 2001). Andelen som
inte kom överens med någon var endast 8 %. Dåliga relationer var vanligare hos dem som upplevt en skilsmässa. En femtedel av barnen uppgav att de inte vänder sig till någon förälder om de hade problem, men
detta var inte vanligare hos skilsmässobarnen. En tiondel av barnen
uppgav att modern hade för lite tid med dem och 14 % att fadern hade
4
det. Det formella nätverket under uppväxtåren utgörs framförallt av
förskola och skola. Under 1990-talet har antalet barn per årsarbetare
ökat inom samtliga dessa verksamheter. Allra störst har ökningen av
antalet barn per årsarbetare varit på fritidshemmen, nästan 100%. Ökningarna pågick fram till åren 1996-99 varefter antalet barn per årsarbetare minskat. Detta mönster ses i flera verksamheter; År 1990 var
det inom förskolan 4.4 barn per årsarbetare och år 1997 hade barnantalet stigit till hela 6 barn per årsarbetare. Därefter har en minskning skett
till 5,4 barn per årsarbetare. Även inom grundskolan ses ett trendbrott
år 1997 (Dalman et al, 2004). För de barn som inte hade en trygg relation
inom familjen hade nedskärningarna inom det formella nätverket
sannolikt en betydelse.
Familjens ekonomi under uppväxtåren är viktig. Barn som växer upp i
familjer med sämre ekonomi rapporterar oftare psykisk ohälsa (Conger
et al 1992, Lempers et al 1989, Madge 1983, McLoyd & Wilson 1990,
Takeuchi 1991).
Strukturen på området man bor i är ett uppväxtvillkor. Man kan se en
tydlig boendesegregering i Stockholm. Människor med ekonomiska
problem och de som är födda i annat land bor oftare i hyreshusområden. I dessa områden upplever de boende oftare att de känner sig
otrygga.
Etableringen i vuxenlivet
En ordnad ekonomi är en viktig del av etableringen i vuxenlivet.
Andelen vuxna som upplever ekonomiska svårigheter är större bland
de yngre (20-25 år) och skillnaderna har ökat under 90-talet (Fritzell &
Lundberg 2000). Det kan man bland annat se på att socialbidragstagandet ökat hos unga vuxna under 90-talet i högre utsträckning än hos
andra grupper. En förutsättning för ordnad ekonomi är arbete. Arbetslösheten ökade i Sverige under början av 90-talet, för att under den
senare delen sjunka. Den sjönk inte i motsvarande grad hos de unga.
Ungdomars arbetslöshet är speciellt känslig för konjunkturvariationer
(Börjesson 2001). Under det senaste året har sysselsättningen och inkomsterna i åldersgruppen 16-24 år sjunkit. För gruppen 25-34 år har
sysselsättningen ökat under slutet av 90-talet, men inte som i de högre
åldersgrupperna. Arbetslösheten var högst hos de ungdomar som hade
ensamstående föräldrar med lägre utbildning och ekonomiska problem.
Den var också större hos kvinnor och de som var födda i annat land
(Ungdomsstyrelsen 1998). Detta mönster utjämnades inte med ung5
domarnas utbildningsnivå. Detta har setts tidigare och ingen förändring
har således skett.
En annan viktig del av etableringen i vuxenlivet är att skaffa bostad.
Hyresgästernas riksförbund hävdar att kvarboende hos föräldrar har
ökat i Stockholm (Hyresgästernas riksförbund 1997). Att flytta hemifrån
är en viktig etapp i etablering i vuxenlivet. Även om data på detta är
osäkra vet vi att bostadsmarknaden i Stockholm är hårt ansträngd och
att utbudet av små, billiga lägenheter är så gott som obefintligt.
Kroppslig sjukdom
I många studier har man visat att kroppslig ohälsa ökar förekomsten av
psykisk ohälsa (WHO 2001). Inga data tyder på att den kroppsliga ohälsan ökat snarare har den medicinska kunskapen ökat.
Socialt stöd
Dåligt socialt stöd har visat sig vara associerat med psykisk ohälsa i
många undersökningar. Även motsatsen är visad, att ett gott socialt
stöd hör ihop med psykisk hälsa (Cohen & Syne 1985). Nätverkets
storlek spelar mindre roll, det kan räcka med en enda förtrolig relation
för att ha ett tillfredsställande stöd. Hos kvinnor kan ett stort nätverk till
och med öka risken för negativa händelser. Det sociala stödet innefattar
både det informella nätverket (familj, vänner mm.) och det formella
(vård, omsorg, skola mm.).
Negativa livshändelser/Stressorer
Negativa livshändelser, exempelvis dödsfall i familjen, ökar risken för
psykisk sjukdom under en längre tid (Paykel, 1978). Påfrestningar och
negativa livshändelser borde totalt sett inte vara en allt vanligare företeelse i samhället. Det finns dock vissa områden där de sannolikt förändrats. Fler personer med allvarlig sjukdom vistas i hemmet eftersom
vården bedrivs i öppnare former. Ansvaret har i ökad grad fått vila på
de anhöriga. Ett annat område som har förändrats är strukturen av
arbetslivet. Alltfler personer har en osäker anställningsform och upplever att kraven i arbetet ökar.
Sammanfattningsvis är riskfaktorerna för psykisk ohälsa/sjukdom
mångfacetterade och samverkar med varandra i ett komplicerat
mönster. En del av riskfaktorerna har ökat i förekomst emedan andra
har minskat under 1990-talet.
6
Hur mäter man psykisk ohälsa?
Val av olika mätmetoder
Såsom tidigare påpekats är begreppet psykisk ohälsa oklart. Val av definition och mätmetod beror på flera faktorer, bland annat på syftet med
mätningen och vilken population man avser att undersöka. Om man
avser att göra en undersökning av förekomsten av psykiatriska sjukdomstillstånd användes definitioner enligt Diagnostic Statistical
Manual of Mental Disorder (DSM) eller International Classification of
Diseases (ICD) som båda är vedertagna diagnossystem. Systemen är
dock i första hand avpassade för kliniskt bruk, vilket gör dem trubbiga
att använda i befolkningsstudier. Om syftet är att redovisa det mer vaga
begreppet psykisk ohälsa finns flertal symtomskalor, till exempel GHQ12 (General Health Questionnaire). Många studier utvecklar dessutom
egna enkla frågor, till exempel om sömnstörningar och nedstämdhet.
En viktig aspekt som sällan beaktas är frekvensen och durationen av
symtomen. Symtom på psykisk ohälsa, såsom oro och nedstämdhet,
uppträder av och till under livet hos de flesta människor. Frekvensen
och durationen kan vara det som avgör vilka konsekvenser symtomen
får för individen. Dessutom får man inte glömma bort att det kan ha
uppstått nya symtomkonstellationer som inte täcks in av gängse mätmetoder. Som exempel kan nämnas utbrändhetsbegreppet.
Vissa studier utför intervjuundersökningar antigen enbart eller som ett
komplement. Beroende på vilka som skall utföra intervjuerna väljer
man olika mätmetoder. Om lekmän används måste instrumentet vara
strukturerade och enkla, till exempel DIS (Diagnostic Interview
Schedule) i ECA-studien (Anthony et al, 1985). När professionella intervjuare utför dem kan man använda instrument som liknar den kliniska
situationen, till exempel Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN) i PART (Hällström et al. 2004).
Val av population
Syftet med mätningen avgör också val av population. Om man vill mäta
allvarlig psykisk sjukdom, såsom psykotiska tillstånd, eller vårdkonsumtion är måtten i de register som finns bra mått. Slutenvårdsregistren
ger information om ICD-diagnoser hos dem som vårdats för psykisk
sjukdom. Det finns register från slutenvård som är så gott som fullständiga, medan de från psykiatrisk öppenvård är mer eller mindre ofullständiga. Registreringen av diagnos inom öppenvården sparas inte
centralt endast lokalt. En redovisning av läget 2001 ges i rapporten
7
Öppenvårdsregistrering inom psykiatrin (Lundberg et al, 2001). Många
personer med psykisk ohälsa vårdas inom primärvården, här är registren mycket ofullständiga. Det pågår många projekt som avser att förbättra dessa. Fullständiga register över primärvård skulle innebära att
man kunde få en uppfattning om den totala omfattningen av vården
inom området psykisk ohälsa. I rapporten Barn och vuxnas nyttjande av
psykiatrisk vård finns bra exempel på den kunskap registren kan ge
(Dalman & Wicks, 2000).
Register på fullbordade självmord är också ett användbart mått som är
en bra indikator på förekomsten av allvarlig psykisk ohälsa.
Läkemedelsregister och sjukskrivningsregister ger också en uppfattning
om problemets storlek.
Många studier har dock visat att endast en minoritet av dem som
drabbas av psykisk sjukdom söker hjälp. Vi vet till exempel att 50–65 %
av dem som har diagnosen depression eller ångest inte når vården
(Andrews och Henderson, 2000, WHO, 2001, Forsell & Hansson, 2001).
Det finns all anledning att tro att den siffran är ännu högre om man
utvidgar begreppet psykisk sjukdom till psykisk ohälsa.
Om man således vill mäta den totala förekomsten av psykisk sjukdom
eller psykisk ohälsa kan man inte bara använda sig av sjukvårdsdata
utan måste utföra så kallade befolkningsstudier. Man tar då ett urval av
befolkningen, oftast med hjälp av befolkningsregistren, och undersöker
dessa. Det vanligaste är att befolkningsundersökningar utförs med hjälp
av utskickade frågeformulär, till exempel Folkhälsoenkäten. De kan
även kombineras med intervjuundersökningar för validering av enkätsvaren som i PART-studien. Vissa studier har även utförts med enbart
intervjuer, till exempel ULF-studien, ECA-studien. Intervjuer kan utföras av professionella, till exempel PART, eller lekmän, till exempel
ECA. Undersökningar av detta slag är dyra och komplicerade att
genomföra.
Ett problem är att psykiska symtom är tabubelagt för många människor
och att frågorna upplevs som mycket personliga. De kan även vara
svåra att förstå. Bortfallen blir därför ofta stora i dessa undersökningar.
Man kan till viss del kompensera för detta genom att använda registerdata och vikta resultaten (för ett exempel se PART teknisk rapport,
Hällström et al, 2004).
8
Vad betyder olika mätmetoder och populationer?
En av konsekvenserna av olika mätmetoder och populationer är att
förekomsten varierar kraftigt i olika studier. Så till exempel rapporterar
ECA studien en förekomst av psykiatriska sjukdomstillstånd på 28.1 %
definierat enligt DSM-III. Folkhälsoenkäten rapporterar att cirka 30 %
av befolkningen har psykisk ohälsa mätt med GHQ-12. PART-studien
rapporterar en förekomst av psykiatriska syndrom på 23.8% i
Stockholmsbefolkningen, mätt med DSM-IV. Dessa siffror kan jämföras
med att cirka 4-5 % vårdas inom psykiatrin i Stockholms län under 1 år.
(Den högre siffran inkluderar de som sökt privatläkare, vissa personer
kan förekomma båda hos privata och landstingsvårdgivare)
Vad betyder bortfall
De flesta studier har ett högre bortfall i grupperna unga, män, personer
med lägre utbildning och de som är födda utomlands (se McConnel et
al 2002, Kringlen et al 2001, Ayoso-Mateos et al 2001, Bijl et al 1998,
Hällström et al 2004). Psykisk ohälsa har i de flesta studier visat sig vara
vanligare förekommande hos just unga och de som är födda utomlands.
Detta gör att beräkningar av totalförekomst blir osäkra. När det gäller
sambandsberäkningar, till exempel mellan låg utbildning och psykisk
ohälsa, är det viktigaste att det finns tillräckligt stora antal i alla
grupper för att dessa ska bli säkra. Om de som inte deltar har ett högre
samband än de som deltar får vi ju ett lägre samband än det ”sanna”.
Om de som inte deltar har ett lägre samband får vi ju ett högre samband. Man kan förvänta sig att personer med allvarlig psykisk ohälsa
inte deltar i enkätundersökningar. Detta ger en underskattning av problemets storlek.
Sammanfattningsvis måste man beakta studiens syfte och konstruktion
när man tolkar resultaten. Definitionen av psykisk ohälsa, mätmetod,
bortfall och population är centrala i tolkningen av resultaten. Hur stor
andel som uppges ha psykisk ohälsa är således en direkt följd av valet
av metoderna som använts och blir då ej intressant i sig. Det centrala är
skillnader mellan olika grupper, såsom olika åldrar och levnadsförhållanden, och skillnader över tid.
9
Studier av psykisk ohälsa hos unga
Folkhälsorapporten
År 1990 fann man att 20% av kvinnorna och 16% av männen rapporterade nedsatt psykiskt välbefinnande och år 2002 hade detta ökat till var
tredje kvinna och var fjärde man. Den största ökningen hade skett i
åldersgruppen 21-24 år. Unga uppgav nedsatt psykiskt välbefinnande i
högre grad än de äldre åldersgrupperna vid båda tillfällena.
Stockholms läns landsting har genomfört Folkhälsoenkäter upprepade
gånger, 1990, 1994, 1998 samt 2002. År 2002 svarade 63% av de 50 000
som erhöll enkäten. I ett slumpmässigt urval på 8 000 utfördes extra
påminnelser och svarsfrekvensen ökade då till 70%. Som i de flesta
andra studier av detta slag var bortfallet högre hos unga, män, personer
med lägre utbildning och de som var födda utomlands. Bortfallet gör
givetvis att beräkningarna på totalförekomsten är osäkra. Bortfallen har
inte rapporterats skilja sig åt vid de olika mättillfällena.
Samma mätinstrument, General Health Questionnaire (GHQ-12), har
använts vid alla tillfällen men man har haft olika befolkningsurval.
GHQ-12 är ett instrument som mäter subjektivt psykiskt välbefinnande
(Goldberg, 1972, 1978). Frågorna handlar om de senaste veckorna och
har fyra svarsalternativ; inte alls, inte mer än vanligt, mer än vanligt och
mycket mer än vanligt. De mäter således förändringar i sinnestillståndet. Detta gör att personer med kroniska symtom inte faller ut
vilket ger en viss underskattning. Instrumentet har visat hög validitet
och reliabilitet i många studier i olika länder (Harding 1976, Munoz et
al 1978, Chan & Chan 1983).
I Folkhälsorapporten 2003 rapporterades att förekomsten av nedsatt
psykiskt välbefinnande hade ökat kraftigt i Stockholm, framförallt hos
unga vuxna (Samhällsmedicin, 2003).
ULF
Undersökningar om levnadsförhållanden, ULF, genomförs regelbundet
av Statistiska Centralbyrån (SCB) sedan 1975. Intervjuer utförs av lekmän. Resultaten har visat att andelen som redovisar att de upplever
oro, ängslan eller ångest har ökat bland alla åldersgrupper under 1990talet. Den största ökningen har skett hos unga kvinnor 20-24 år, från 9 %
1988-1989 till 27% 1998-1999.
10
Populationen i ULF innefattar ett slumpmässigt urval av Sveriges befolkning i åldrarna 16-84 år. Svarsfrekvensen har varit 75-85%. Bortfallet
i ULF var högre hos personer som var födda i annat land, hade låg utbildning och personer som var föremål för arbetsmarknadspolitiska
åtgärder (SCB 2003). Detta gör givetvis att beräkningarna av förekomst
blir osäkra.
Frågorna om psykisk ohälsa innefattade frågor om trötthet, svårigheter
att komma igång på mornarna, sömnbesvär och huvudvärk/migrän.
Svarsalternativen var ja svåra, ja lätta eller nej. Mätmetoderna är lika
vid alla tillfällena men populationen varierar.
I undersökningarna av levnadsförhållanden (ULF) har visats att andelen som redovisar att de upplever oro, ängslan eller ångest har ökat
under 1990-talet, framförallt hos de unga.
Östergötlandsstudien
I Östergötland har en undersökning av psykisk ohälsa i befolkningen
utförts vid två tillfällen. Den visade att den psykiska ohälsan försämrades mellan åren 1999-2002, framförallt hos kvinnor i åldern 20-29 år
(Wenemark et al 2003). Deltagarfrekvensen var 65% vid bägge tillfällena
vilket gör att siffror på totalförekomsten är osäkra. Undersökningarna
genomfördes med frågor från SF-36 (The MOS 36-item Short Form
Health Survey). Det fanns metodskillnader mellan de olika mättillfällena, dock borde dessa ha påverkat alla åldrar lika mycket.
En undersökning av befolkningen i Östergötland har visat en ökning av
psykisk ohälsa, framförallt i de yngre åldersgrupperna.
Årskurs nio studier
Hagquist visade i en undersökning att den psykiska ohälsan försämrades under 90-talet bland eleverna i årskurs nio i Värmland (Hagquist
1998, 2000). Likartade resultat visades i en undersökning i Gävleborgs
län (Alfredsson 2003). Båda undersökningarna genomfördes via självskattningsformulär och samma metod användes vid upprepade tillfällen. Dock var givetvis urvalet olika eftersom det bestod av dem som
gick i nionde klass vid undersökningstillfället.
Studier har visat att den psykiska ohälsan ökar hos niondeklassare
under 90-talet.
11
Studier av psykisk sjukdom
Schizofreni
När det gäller schizofreni så visar vissa studier att förekomsten är stabil,
andra att den minskar (Woogh 2001, Ösby et al 2001). Det finns aktuella
studier från England som visar en ökning framförallt hos unga (Boydell
et al, 2003). Man måste dock beakta att diagnoskriterierna för schizofreni har förändrats, vilket försvårar jämförelser. Studierna är baserade
på registerundersökningar och det saknas befolkningsstudier vilket gör
att mörkertalet är oklart.
Depression
När det gäller depression så visar flera studier att förekomsten ökar hos
varje kohort född efter andra världskriget. Åldern för förstagångsinsjuknande minskar och det totala antalet ökar. Kvinnor har oftare depression än män men förekomsten hos männen ökar mer än hos
kvinnorna (Klerman & Weissman 1989, Hagnell 1986, Wickramaratne et
al 1989, Cross-National Collaborative Group 1992). Det har föreslagits
olika orsaker till denna ökning såsom sociala, ekonomiska och biologiska förändringar.
Ångest
Data saknas när det gäller ångestsyndrom. Jämförelser mellan olika
studier är svåra att genomföra på grund av en omfattande förändring
av diagnoskriterierna.
Förekomsten av depression ökar emedan det är mer osäkert om ångestsyndrom och schizofreni ökar.
12
Registerstudier
Psykofarmakaförbrukning
Socialstyrelsen har rapporterat att försäljningen av antidepressiva och
sömnmedel har ökat kraftigt (25%) mellan åren 1997 och 2001. Grupper
där detta särskilt observerades var tonåringar och unga vuxna av bägge
könen. Kvinnor köpte dubbelt så mycket som män i alla åldrar (Socialstyrelsen läkemedelsstatistik 2004).
Vårdkonsumtion
Antalet personer som slutenvårdades inom psykiatrin minskade totalt
sett under 1997-2001. Gruppen unga vuxna (18-24 år) avviker från
mönstret, här sker en ökning. Detta gällde samtliga diagnosgrupper.
Antalet öppenvårdade personer ökar under samma tid, speciellt bland
kvinnorna. Unga vuxna var den grupp som ökade mest. När det gäller
13-17 åringar såg man en ökning av antalet påbörjade öppenvårdskontakter med 30% under åren 1997-2001 (Data framtagna till Folkhälsorapporten, 2004). Personer vårdade på beroendekliniker är ej inkluderade.
Självmord/Självmordsförsök
År 1990-2001 var antalet personer som begick självmord i Stockholm
20.7/100 000 invånare. Trenden var att antalet självmord minskade hos
både män och kvinnor. År 2001 ökade självmorden bland kvinnor över
45 år och bland män 25-64 år. Antalet sjukhusvårdade för självmordsförsök minskade under 1990-talet, men antalet självrapporterade försök
ökade (siffror från Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa 2004).
Försäljningen av psykofarmaka har ökat till gruppen unga vuxna liksom antalet unga vuxna som har kontakt med psykiatrisk vård.
Sammanfattande diskussion om tillförlitligheten
De befolkningsstudier som redovisats visar alla att den psykiska ohälsan ökat, framförallt hos de unga. Alla undersökningarna hade stora
bortfall. Grupper som deltog i mindre grad var unga, män, personer
med lägre utbildning och inkomst och de födda utomlands. De flesta av
dessa faktorer har visats vara riskfaktorer för psykisk ohälsa. Dessutom
kan man förvänta sig att personer med allvarligare psykisk ohälsa inte
13
deltar i enkätundersökningar. Sammantaget ger detta en underskattning av totalförekomsten.
Det finns inga data som talar för att bortfallet förändrats över tid. Detta
skulle betyda att en påvisad ökning också utgör en reell ökning av den
självrapporterade psykiska ohälsan och förekomsten av depression.
Förbrukningen av psykofarmaka och konsumtionen av psykiatrisk vård
har dessutom ökat.
14
Diskussion
Vad kan bakgrunden vara till den rapporterade ökningen av psykisk
ohälsa?
Man kan tänka sig flera olika förklaringar till ökningen av den psykiska
ohälsan.
Beror den på en attitydförändring?
Åsikten att ökningen enbart beror på en attitydförändring framförs ofta.
Man anser att unga människor är mer benägna att rapportera symtom
på psykisk ohälsa jämfört med tidigare. Massmedialt sett kan man se att
det skrivs alltmer om psykisk ohälsa och man får intrycket att det talas
öppnare om problemen. Samtidigt kan man se att stigmatiseringen delvis har ökat och att rädslan finns kvar.
Det finns inga belägg för att unga idag skulle rapportera problem som
de inte upplever eller överdriva problem i högre grad än förr. Inte
heller att de skulle bejaka psykiska symtom i högre grad än förr. Det
närmaste det går att komma en validering av enkätsvar när det gäller
psykiska problem är den som är utförd i PART-studien. PART-studien
är en longitudinell studie av psykisk ohälsa som pågår i Stockholms län.
Den startade 1998 och två mättillfällen har genomförts. Syftet med
studien är att kartlägga risk och friskfaktorer för psykisk ohälsa samt
studera konsekvenser. I PART användes både enkäter och intervjuer,
således finns tillfälle att validera enkätsvaren. Intervjuerna genomfördes av psykiatriker och psykologer. I enkäten ingår flera symtomskalor som mäter psykisk ohälsa och definierad psykisk sjukdom.
Resultaten från PART-studiens enkät visade att psykiska problem
rapporterades oftare av unga personer. Vid jämförelse mellan enkätsvar
och intervjuresultat fann man att andelen som led av psykisk sjukdom
var betydligt mindre än andelen som rapporterat psykiska problem. En
analys av överensstämmelsen mellan självrapporterade symtom och
symtom som framkom vid intervjuerna visade att gruppen 20-24 år inte
skiljde sig från övriga åldersgrupper. När det gällde frågor om
nedstämdhet var det snarare den yngre gruppen som underrapporterade. Det fanns inga åldersskillnader när det gällde upplevelsen av
skamkänslor för att söka hjälp på grund av psykiska problem (Forsell &
Hansson, 2001).
15
Det finns inga belägg för att en attitydförändring har skett under 90talet isolerat i de yngre grupperna. Om en förändring skett så har den
skett i alla åldersgrupper.
Beror den på en ökad förekomst eller förändring av riskfaktorer?
En del av riskfaktorerna har sannolikt inte förändrats i förekomst till
exempel kön, genetisk sårbarhet, tidiga hjärnskador och kroppslig sjukdom. När det gäller andra riskfaktorer är det oklart om de förändrats,
till exempel strukturen av det informella nätverket. Andra har tydligt
försämrats, exempelvis det formella nätverket (daghem, fritidshem).
Ekonomin har även den klart försämrats för unga människor. Arbetslösheten har ökat bland de unga. Trots att en viss återhämtning inom
såväl barnomsorg som arbetsmarknad skett har de unga inte förbättrat
sin situation i lika hög grad som de äldre.
En teori bakom de ekonomiska faktorernas betydelse?
Sambandet mellan våra förväntningar att nå de mål vi upplever som
socialt erkända och vad som går att uppnå i verkligheten är viktigt
(Merton 1957). Om målen vi strävar efter är ouppnåeliga kan detta leda
till en stressituation eller till och med kriminalitet. Våra förväntningar
på vad vi vill uppnå bygger på normsystemet. En förändring av normsystemet kan orsakas av kulturkollision, sekularisering, utflyttning från
glesbygder och inflyttning till storstad (Leighton et al 1963, Murphy
et al. 1989, Dalgard 1980). Teorin att detta leder till ökad psykisk ohälsa
stöds av att detta är vanligare hos invandrare och storstadsbor.
Möjligheterna till etablering i vuxenlivet har försämrats under 90-talet,
det har blivit svårare att få arbete och bostad. Ungdomstiden har förlängts och inträde på arbetsmarknaden sker allt senare. Vid prognosinstitutet vid Statistiska Centralbyrån har det genomförts flera undersökningar för att belysa ungdomars etablering på arbetsmarknaden
under 90-talet. Inträdesfasen, d.v.s. den ålder som 50% av en födelsekohort var sysselsatt, ökade under 90-talet (Hultin 2001). Den största
förändringen sågs hos kvinnor. Under perioden 1998-2000 har både
inträdesålder och etableringsålder sjunkit något. Många studerar allt
längre och barnafödandet är uppskjutet. Tidigare kunde man se att det
fanns två linjer för hur man etablerade sig i vuxenlivet. Antigen etablerade man sig tidigt genom att skaffa arbete tidigt eller också studerade
man och etablerade sig senare. I en rapport till Generationsutredningen
1994 konstaterades att etableringen i vuxenlivet sträcker sig över en allt
längre tid (SOU 1994:73).
16
Vad har det för konsekvens att den psykiska ohälsan ökar hos unga?
De undersökningar av psykisk ohälsa som finns täcker inte denna
aspekt i någon högre grad. För att kunna svara på frågan om konsekvens krävs en longitudinell studie där man följer samma individer
över tid. Detta är både kostsamt och komplicerat. I en tvärsnittstudie
kan man enbart ställa frågor om upplevda konsekvenser. Ett problem är
att en del av de faktorer som upplevs som konsekvenser kan vara både
orsaker och reella konsekvenser. Om man drabbats av psykisk ohälsa
har man svårare att klara av en utbildning och att behålla ett jobb.
Risken ökar att bli arbetslös och att få ekonomiska problem. Ekonomiska problem och arbetslöshet leder i sig till psykisk ohälsa. Man har
även svårare att skapa informella nätverk och att behålla dem. Möjligheterna att på ett bra sätt klara av negativa livshändelser minskar.
Ett problem är att frågorna kring konsekvenser av psykisk ohälsa ofta
är ospecifika och svåra att relatera enbart till de psykiska problemen.
Förekomsten av social funktionsnedsättning på grund av upplevda
psykiska problem redovisas i rapporten Social funktionsnedsättning i
Stockholms län (Forsell et al. 2004). I rapporten diskuteras problem runt
dessa frågor. Definitionen av psykisk sjukdom kännetecknas av att
symtomen orsakat en konsekvens i personens dagliga/sociala liv. Om
psykisk ohälsa inte har någon konsekvens är åtgärder inte akuta. Om de
å andra sidan har det är ökningen av psykisk ohälsa mycket alarmerande.
I PART studien har man följt samma individer över en treårsperiod och
kommer att kunna ge en del svar på frågan om konsekvenser. Man
kommer även att via register följa personerna över en längre tid. Önskvärt vore en uppföljning efter cirka 10 år för att bedöma mer långtgående konsekvenser.
Mer kunskap behövs om konsekvenserna av ökningen av psykisk
ohälsa hos unga vuxna.
17
Referenser
Alfredsson J. Skolelevers hälsa i Gävleborgs län. Hur mår årskurs 9
eleverna och vad har hänt sedan 1996? Rapport från Samhällsmedicin
Göteborg 2003:1.
Anthony JC, Folstein M, Romanoski AJ, Von Korff MR, Nestadt GR,
Chahal R, Merchant A, Brown CH, Shapiro S, Kramer M, Gruenberg.
Comparision of the lay Diagnostic Interview Schedule and a stadnardized psychiatric diagnosis: Experience in eastern Baltimore. Arch
Gen Psychiatry 1985;42:667-675.
Ayuso-Mateos J, Vasquez-Barquero J, Dowrick C, Lehtinen V, Dalgard
O, Casey P, Wilkinson C, Lasa L, Page H, Dunn G, Wilkinson G and the
ODIN group. Depressive disorders in Europe: prevalence figures from
the ODIN study. Br J Psychiatry 2001;179:308-316.
Bifulco A, Brown GW, Adler Z. Early sexual abuse and clinical depression in adult life. Br J Psychiatry 1991;159:115-22.
Bijl RV, van Zessen G, Ravelli A, de Rijk C, Langendoen Y. The
Netherlands mental health survey and incidence study (NEMESIS):
objectives and design. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1998;33:581586.
Boydell J, Van Os J, Lambri M, Castle D, Allardyce J, McCreadie RG,
Murray RM. Incidence of schizophrenia in south-east London between
1965 and 1997. Br J Psychiatry 2003;182:45-49.
Brown GW, Harris T Social origins of depression: a reply. Psychol Med
1978;8(4):577-88.
Brown GW, Bifulco A, Harris TO. Life events, vulnerability and onset of
depression: some refinements. Br J Psychiatry 1987;150:30-42.
Börjeson M. Vad innebar 1990-talet för ungdomars livsvillkor? I Ofärd i
välfärden. Bergmark Å, Bäckman O, Börjesson M, Edin PE, Estrada F,
Gähler M, Nilsson A, Åslund O. Kommittén Välfärdsbokslut/SOUU
2001;54:143-172.
Chan DW, Chan TSC. Reliability, validity and the structure of the
General Health Questionnaire in a Chinese context. Psychol Med
1983;13:363-371.
18
Cohen S, & Syne SL. Social support and health. New York: Academic
Press. 1985.
Cohen S, & Wills T A. Stress, social support, and the buffering hypothesis. Psychol Bull 1985;98:310-357.
Conger RD, Conger KJ, Elder GH Jr. A family process model of economic hardship and adjustment of early adoloscent boys. Child Dev
1992;63:526-541.
Cullberg J. Dynamisk psykiatri. Natur och Kultur. Stockholm. 2000
Cross-National Collabarative Group. The changing rates of major depression. Cross-national comparisons 1992;268:3098-3105.Dalman C,
Airaksinen E, Johansson T, Jörgensen LS, Wicks S. Resurser för barn och
unga inom kommun och landsting i Stockholm län. Epidemiologiska
enheten, Samhällsmedicin, 2004.
Durkheim E. Suicide, New York: Free Press, 1951.
Folkhälsorapporten. Folkhälsorapport 2003. Samhällsmedicin. 2003.
Forsell Y, Wicks S, Airaksinen E. Social funktionsnedsättning i
Stockholms län, 2004.
http://www.folkhalsoguiden.se/templates/Publication_550.aspx
Forsell Y, Hansson A. Psykisk ohälsa och behandlingsbehov ur ett befolkningsperspektiv. Data från PART-studien. Samhällsmedicin. Psykiatrisk Epidemiologi. 2001:2.
Fritzell J, Lundberg O. Välfärd, ofärd och ojämlikhet. Kommittén välfärdsbokslut. SOU 2000:41.
Goldberg D. The detection of psychiatric illness. Questionnaire.
Maudsley Monograph, No.21, London: Oxford University Press. 1972.
Goldberg D. Manual of the General Health Questionnaire. Windsor:
NFER-Nelson. 1978.
Hagnell O. The 25-year follow-up of the Lundby study: Incidence and
risk of alcoholism, depression and disorders of the senium. In Barret J,
Rose RM (eds): Mental disorders in the community: Findings from psychiatric epidemiology: New York: Guilford Press 1986:89-110.
Hagquist CEI. Economic stress and percieved health among adolescents
in Sweden. J Adol Health 1998;22:250-257.
19
Hagquist C, Silburn SR, Zubrick G, Lindberg G, Ringbäck-Weitoft G.
Suicide and mental health problems among Swedish youth in the wake
of the 1990s recession. Int J Social Welfare 2000;9:211-219.
Harding TW. Validating a method of psychiatric case identification in
Jamaica. Bulletin of the World Health Organisation. 1976;54:225-231.
Hultin M. Förändringar av ungdomars etableringsprocess under 90talet i Sverige. Några resultat från en kohortstudie baserad på svenska
longitudinella registerdata i Dokumentation från nordiska seminariet
om arbetsmarknadsstatistik i Loka Brunn hösten 2000.
Hyresgästernas Riksförbund: Ungdom och boende. En studie av boende för ungdomar i åldern 20-27 år. Stockholm: Boinstitutet, 1997.
Hällström T, Damström Thakker K, Forsell Y, Lundberg I, Tinghög P.
The PART Study A Population Based Study of Mental Health in the
Stockholm County: Study Design. Phase l (1998-2001).
www.folkhalsoguiden.se 2004
Klerman GL, Weissman MM. Increasing rates of depression. JAMA
1989;261:2229-2235.
Kringlen E, Torgersen S, Cramer V. A Norwegian psychiatric epidemiological study. Am J Psychiatry 2001;158:1091-1098.
Leighton AH, Lambo TA, Hughes CC, Leighton DC, Murphy JM,
Macklin DB. Psychiatric disorders in West Africa. Am J Psychiatry
1963;120:521-527.
Leighton AH. My name is legion. The Stirling county study of
psychiatric disorder & sociocultural environment, vol. I. Basic Books,
New York. 1959.
Lempers JD, Clark-Lempers D, Simon RL. Economic hardship,
parenting and distress in adolescense. Child Dev 1989;60:25-39.
Madge N. Unemployment and its effect on children. J Child Psychol
Psychiatry 1983;24:311-319.
McConnell P, Bebbington P, McClelland R, Gillespie K, Houghton S
Prevalence of psychiatric disorder and the need for psychiatric care in
Northern Ireland. Population study in the district of Derry. Br J
Psychiatry 2002;181:214-219.
20
McLoyd VC, Wilson L. Maternal behavior, social support and economic
conditions as predictors of distress in children. N Direst Child Dev
1990;46:49-69.
Merton RK. Social theory and social structure. New York: Free Press,
1957.
Mullen PE, Martin JL, Anderson JC, Romans SE, Herbison GP. Childhood sexual abuse and mental health in adult life. Br J Psychiatry 1993;
163:721-32.
Munoz PE, Vaquez JL, Pastrana E, Rodrigues F, Oneca C. Study of the
validity of Goldberg’s 60-item GHQ in its Spanish version. Soc Psychiatry 1978;13:99-104.
Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk
ohälsa. http://www.ki.se/suicide
Paykel ES. Contribution of life events to causation of psychiatric illness.
Psychol Med 1978;8(2):245-53.
Socialstyrelsen. Läkemedelstatistik.
http://www.sos.se/Hs/hslm/kvartal.htm
Statistiska Centralbyrån. Välfärd och ofärd på 90-talet. 2003, Rapport
100.
Statistiska centralbyrån SCB. Studie av bortfallet i 2000-års undersökning av levnadsförhållanden (ULF), 2003:8.
SOU. Ungdomars välfärd och värderingar. Rapport till Barn- och ungdomsdelegationen och generationsutredningen. Stockholm:Fritzes,
1994.
Takeuchi DT, Williams DR, Adair RK. Econoimic stress in the family
and childrens emotional and behavioral problems. J Marr Fam
1991;53:1031-1041.
Tennant M. The origins of school medicine in New Zealand. Occas Pap
Med Hist Aust 1991;5:175-9.
Thoits PA. Multiple identities: Examining gender and marital status
differences in distress. American Sociological Review 1986;51:259-272.
21
Ungdomsstyrelsen. Vid sidan av om de ungas inträde på arbetsmarknaden. Ungdomsstyrelsens utredningar nr 13. Stockholm: Ungdomsstyrelsen. 1998.
Wenemark M, Borgstedt-Risberg M, Holmberg T, Nettelbladt P,
Norling Brage H, Åkerlind I. Östgötens psykiska hälsa. En kartläggning
av självskattad psykisk hälsa i Östergötland hösten 1999. Folkhälsovetenskapligt Centrum. Rapport 2003:1.
Wickramaratne PJ, Weisman MM, Leaf PJ, Holford TR. Age, period and
cohort effects on the risk of major depression: Results from five United
States communities. J Clin Epidemiol 1989;42:333-343.
Woogh C. Is schizophrenia on the decline in Canada? Can J Psychiatry
2001;46:61-67.
World Health organisation. The World Health Report 2001. Mental
health: new understanding, new hope. WHO, Geneva, 2001.
Ösby U, Hammar N, Brandt L, Wicks S, Thinsz Z, Ekbom A, Sparen P.
Time trends in first admissions for schizophrenia and paranoid
psychosis in Stockholm County, Sweden. Schizphr Res 2001;47:247-254.
22
Rapporterna kan beställas från:
Epidemiologiska enheten
Norrbacka
171 76 STOCKHOLM
Fax: 08:737 38 40
E-post: [email protected]
Rapporterna finns även att hämta på webbplatsen
www.folkhalsoguiden.se
23