Kön och depressioner

Kön och depressioner
Arja Lehti
Adjungerad universitetslektor, allmänläkare
Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin
Jag ska försöka berätta om hur könet och det sociala/kulturella sammanhanget kan påverka depressionens uttryck. Det gäller hela vägen från frågan om personen söker vård överhuvudtaget fram till diagnos och behandling. Jag ser det framför allt i ett primärvårdsperspektiv, en vårdform där
många individer söker med mest lätta till måttliga besvär.
Varje samhälle har sina normer, till exempel för hur manligt eller kvinnligt beteende kan se ut. Det gamla talesättet ”bra karl reder sig själv” kan illustrera en äldre, mycket traditionell och stereotyp bild av manligt beteende: Mannen är stark, ber inte om hjälp och söker inte heller hjälp i vården
medan kvinnan visar känslor och är mer hjälpberoende. Kön och kulturellt
sammanhang kan också påverka hur vi uttrycker oss i vårdsammanhang,
hur vi beskriver våra symtom och vilka orsaker vi tänker oss att de kan ha,
liksom vad som kan uppfattas som ”normalt” och vad som är sjukdom. Karin Johannisson, professor i idéhistoria, har som Lars Jacobsson nämnde
skrivit den utmärkta boken ”Melankoliska rum” (2009), där hon visar att
det tillstånd som vi idag kallar depression har haft olika uttryck, olika namn
och olika status genom tiderna.
Melankoli har beskrivits i olika texter sedan antiken, men blev en ”inne-diagnos” i Europa från 1600-talet in på 1800-talet. Symtomen visade sig
som väldigt utlevande känslouttryck: Ångest, trötthet, tungsinne, sårbarhet,
svårmod och ”mjältsjuka”. En del av dem ingår i det depressionsbegrepp
som vi har idag. Inom medicinen ansågs melankolin vara orsakad av sårbara nerver, men det fanns också både köns- och klassperspektiv. Melan44
koli hade väldigt hög status bland överklassens män. Man tänkte sig att elitens nerver var särskilt sårbara och tunna. Neurasteni infördes senare som
benämning för den sårbarhet som idag – hundra år efteråt – närmast motsvarar utmattningssyndrom. Den dåtida synen på orsakerna var uppdelad
enligt både kön och klass, se Figur 1. För medelklassens män handlade det
om överansträngning och nervtrötthet medan orsaken för arbetarklassens
män var sexuella utsvävningar. Hos kvinnor, som då inte ansågs intellektuella, lade man orsakerna i livmodern – uttrycket ”hysteriska kvinnor” har
just med livmodern (hysteria) att göra.
Senare, under 1800-talets andra hälft, började den tidigare allmänna
känslosamheten allt mer feminiseras. Melankolin uppfattades som ett tillstånd mellan galenskap och genialitet, i sin svåraste form som manodepressivitet. Mot senare delen av seklet uppfattades inte de starka känslouttrycken som något manligt och gråt sågs som tecken på svaghet. Normaliteten
ansågs snarare ligga i kontroll och disciplin. För de framgångsrika männen
var det inte möjligt att visa känslor på samma sätt som tidigare utan sårbarheten fick ta sig mer kroppsliga uttryck. Samtidigt omkategoriserades
nervtröttheten från nervsjukdomar till psykiatriska sjukdomar med mycket
lägre status. När melankolikern på det sättet började ses som deprimerad
sattes en snävare gräns för normalitet genom att de starka känslouttrycken
i högre grad sågs som sjukdom.
Neurasteni
Män
Män
Överansträngning
Överansträngning
Sexuella utsvävningar
utsvävningar
Sexuella
Missbruk
Missbruk
Arv
Arv
Medelklass
Medelklass
69%
69%
20%
20%
10%
10%
10%
10%
Arbetarklass
Arbetarklass
26%
26%
41%
41%
29%
29%
0%
0%
Kvinnor
Kvinnor
Underlivssjukdom
Underlivssjukdom
Överansträngning
Överansträngning
Arv
Arv
49%
49%
7%
7%
23%
23%
40%
40%
26%
26%
12%
12%
Källa:
K.i Johannisson
Johannisson
Figur 1. Synen på orsakerna till neurasteni hos män och
kvinnor
olika samhällsKälla:
K.
klasser under 1800-talet. Ur Karin Johannisson, Kön och ohälsa - en antologi om
könsskillnader ur ett folkhälsoperspektiv (1996).
45
Det finns också andra faktorer som påverkar hur vi ser på normalitet idag,
inte minst religionen. I buddhismen tillhör lidande och nedstämdhet livet
och depressivitet uppfattas därför mera som ett normalt tillstånd, något
som man inte söker hjälp för. I Afrika kan depression mer uppfattas som
galenskap, vilket är väldigt stigmatiserande och då söker man inte hjälp.
Sådana kulturfaktorer kan ha påverkat den statistik över skillnaderna i förekomsten av depression som vi har sett idag. Politiska ställningstaganden
kan också styra synen på depression. I Kina under Mao betraktades opposition mot regimen som ett tecken på svaghet, vilket ledde till att man inte
sökte vård för depression. I vårt eget moderna samhälle – där tänkandet är
väldigt individualiserat – kan man fundera över hur mycket vi pratar om
den perfekta kroppen, den perfekta hälsan och den fullständiga lyckan.
Till och med i politiken har man börjat diskutera ”lyckoindex”. Frågan är
hur sådant kan påverka människor och kanske leda till psykisk ohälsa. En
av distriktsläkarna i en intervjustudie vi gjorde funderade: De djupa melankolierna är likadana som förut men i dag används bara det där begreppet ’må
dåligt’. När jag var liten och någon mådde dåligt, då hade man magsjuka. Numera är det kanske inne att ’må dåligt’, kan jag misstänka ibland – man pratar
inte om att ’spotta upp sig’ heller som man gjorde då.”
När depression blivit en medicinsk diagnos uppfattades sjukdomen tidigare antingen som endogen (= inifrån kommande), med ärftliga eller biologiska orsaker, eller som reaktiv, det vill säga som ett svar på svåra händelser
i livet. Under 1950- och 1960-talen, när de nya, antidepressiva läkemedlen
kom, började man också utveckla de kriterier för diagnosen som Jayanti
Chotai visade. Sedan 1980-talet är de symtombaserade och grundade på
forskning som gjordes på inneliggande patienter, mestadels kvinnor. Man
uteslöt till exempel dem som hade alkoholproblem, vilket mestadels var män.
Hur uttrycks depressioner idag?
Det forskningsprojekt som jag deltar i har rubriken Depression – i spänningsfältet mellan biologi och kultur. Jag ska berätta lite om det som vi har kommit
fram till utifrån intervjuer med primärvårdspatienter som haft en depressionsdiagnos och analys av beskrivningar av deprimerade personer i massmedierna (Svenska Dagbladet, Göteborgsposten och Aftonbladet under 2002)
– medierna är ju en stark faktor för att utforma våra normer. Vi har studerat
46
vetenskapliga artiklar genom sökningar i PubMed, en dominerande medicinsk
artikeldatabas, samt intervjuat distriktsläkare som möter kvinnor och män
från olika länder med symtom som kan tyda på depression. Behandlaren är
ju den person som ska försöka översätta individens symtom till en medicinsk
diagnos med stöd i den vetenskapliga bas som man har lärt sig.
De vetenskapliga artiklarna visar stora skillnader i förekomsten av depression mellan olika kulturer. Dubbelt så många kvinnor som män är deprimerade, men många fler män begår självmord – frånsett Kina där yngre
kvinnor dominerar. Några enstaka artiklar visar inte några könsskillnader
och då handlar det om speciella grupper, till exempel ortodoxa judar i USA
och England samt Amishfolket i USA. De senare är utvandrare från Europa
som bor i USA och där lever ett väldigt traditionellt liv. Det här vill forskarna förklara med gruppens inställning till alkohol: Bland ortodoxa judar är
alkoholbruket väldigt restriktivt och Amishfolket accepterar det inte alls.
Förklaringen skulle då vara att många män utanför de här grupperna använder alkoholen som självmedicinering mot ångest – och när det inte är möjligt av kulturella/religiösa skäl uppstår inte heller lika stora könsskillnader.
I de västerländska medicinartiklarna diskuteras inte depressionens olika
uttryck så mycket eftersom vården anses använda kriterier som är ”neutrala”. I artiklar från andra kulturer framkommer däremot en problematisering
av dem: Depression finns inte som begrepp i alla länder utan man använder
andra uttryck, till exempel ”thinking too much” (”att tänka för mycket”) I
Västerlandet skiljer vi lite mer mellan kropp och själ, vilket inte sker på samma sätt i traditionell kinesisk medicin eller i den veda-baserade religionen i
Indien. Smärta är ett vanligt depressionsuttryck hos både kvinnor och män,
men lokaliseringen av smärtan kan variera: I Japan sätter man sin smärta
mycket mer i huvudet medan man i Frankrike använder levern, vad nu det
beror på. I Japan är det inte möjligt eller uppskattat att visa sina symtom på
samma sätt som i Västerlandet, man ska vara väldigt stoisk och disciplinerad.
I patienternas berättelser och i vår genomgång av svenska medier kommer det fram en ganska samstämmig bild. Kvinnorna berättar om ett smygande förlopp med många känslor, ett inre mörker och ett utanförskap. De
har ganska många diffusa kroppsliga symtom, ont i magen och liknande,
men också mycket av skam och skuld, till exempel för att vara en dålig mor
eller sociala skuldkänslor för att vara ett rehabiliteringsfall och sjukskriven.
47
Män berättar oftare om ett mycket snabbt och dramatiskt depressionsförlopp, ofta med en fysisk kollaps. Det handlar om att kroppen har satt stopp
med akuta symtom, inte alls lika mycket om känslor. Kvinnorna är ganska
aktiva med att söka vård medan männen inte söker lika lätt. När de gör det
i vår studie är det ofta med stöd av en anhörig eller vän.
Distriktsläkarna berättar i intervjuerna att de träffar mycket färre män
än kvinnor. Depressionsdiagnosen kan vara väldigt luddig även för patienter som inte är invandrare och ännu svårare är det att diagnostisera personer från andra kulturer. De visar mycket kroppsliga besvär och de skattningsinstrument man har fungerar inte bra. Eftersom symtomuttrycken
skiljer sig mellan kvinnor och män, men också inom olika kulturer, är det
en utmaning för behandlarna att ta hänsyn till det. Annars riskerar man
att underdiagnostisera män och möjligen också överdiagnostisera kvinnor.
Tre förklaringsmodeller
De vetenskapliga artiklarna i vår studie lade ganska stor vikt på de biomedicinska förklaringsmodeller som sammanfattas i Figur 2. För kvinnornas
del handlar det väldigt mycket om könshormoner både före, under och efTre övergripande
övergripande
förklaringsmodeller
ter menstruationen
liksom efter barnafödandet.
Som biomedicinska
Tre
förklaringsmodeller
i i förklavetenskapliga
artiklar
ringar hos
män diskuterades artiklar
minskade
nivåer av könshormonet testosteron,
vetenskapliga
1 Biomedicinsk
Biomedicinskförklaringsmodell
förklaringsmodell
1
–– Könsspecifika
Könsspecifikagener
gener
–– Könshormoner
Könshormoner
–– Hos
menstruationen,
Hoskvinnor:
kvinnor:Samband
Sambandmed
medförsta
första
menstruationen,
klimakteriet,
klimakteriet,PMS
PMSoch
ochförlossningsdepression
förlossningsdepression
–– Hos
bland
äldre
Hosmän:
män:Minskade
Minskadetestosteronnivåer
testosteronnivåer
bland
äldre
Andra
Andra faktorer:
faktorer:
Störd melatoninutsöndring bland deprimerade kvinnor.
Störd melatoninutsöndring bland deprimerade kvinnor.
Lägre nivåer av kortisol efter kronisk stress
Lägre nivåer av kortisol efter kronisk stress
Figur 2. Biomedicinska förklaringar till depression i medicinvetenskapliga artiklar.
48
framför allt bland äldre. Andra möjliga orsaker som nämndes var könsspecifika gener samt hormonpåslag vid stress. De socio-kulturella förklaringarna,
se Figur 3, förekom nästan enbart i artiklar från andra kulturer än den västerländska. För kvinnornas del nämndes bland annat en dålig relation, våld,
fattigdom, multipla roller, stress och komplikationer i samband med graviditet. Man lyfte också fram förändringar i samhällsförhållanden och kulturella normer. De få psykologiska förklaringar som kom fram, se Figur 4, gick ut
på att flickor och kvinnor i högre grad socialiseras till en sjukroll medan män
2 Socio-kulturella förklaringar
2 Socio-kulturella förklaringar
Livsvillkor:
Kvinnor: misshandel, dålig relation med partnern, låg
Livsvillkor:
utbildning,
fattigdom,
på kontroll
, multipla
Kvinnor:
misshandel,
dåligbrist
relation
med partnern,
lågroller,
stress, brister
i hälsovårdsresurser,
utbildning,
fattigdom,
brist på kontroll ,reproduktiva
multipla roller,
komplikationer
stress,
brister i hälsovårdsresurser, reproduktiva
komplikationer
Kulturella orsaker:
Förändrade
samhällen, kulturella normer, västernisering
Kulturella
orsaker:
av traditionell
psykiatri
Förändrade
samhällen,
kulturella normer, västernisering
av
traditionell
psykiatri
Sexualitet:
Kvinnor: sexuell läggning är riskfaktor för depression.
Sexualitet:
Kvinnor: sexuell läggning är riskfaktor för depression.
Figur 3. Socio-kulturella förklaringar till depression i medicinvetenskapliga artiklar.
Psykologiska förklaringar
Psykologiska förklaringar
Beteende
Könsroller:
Beteende
flickor socialiseras till en sjukroll
Könsroller:
män social isolering och mindre hjälpsökande
flickor socialiseras till en sjukroll
män social isolering och mindre hjälpsökande
Psykologiska faktorer
Kvinnor: Negativ självbild,missnöje med utseende, mer
Psykologiska
faktorer
sårbara, högre
förekomst av oro och ångest
Kvinnor: Negativ självbild,missnöje med utseende, mer
sårbara,
högre förekomst av oro
och ångest
Män: Personlighetsproblem,
mindre
flexibel coping-stil
Män: Personlighetsproblem, mindre flexibel coping-stil
Figur 4. Psykologiska förklaringar till depression i medicinvetenskapliga artiklar.
49
är mindre hjälpsökande och mer socialt isolerade. Kvinnor har en mer negativ självbild, är mer sårbara och har mera oro och ångest. Män å andra anses
i högre grad ha personlighetsproblem och dessutom en mindre flexibel stil
för coping, det vill säga att hantera och leva med sin sjukdom.
I både patientintervjuerna och i genomgången av medier såg vi en samstämmighet om bilden att depression har att göra med ett samhälle som
går fortare och fortare, en ”tidssjuka” som drabbar och stressar framförallt
dem som har höga ideal. Det fanns könsskillnader i tolkningen av den egna
depressionen. Kvinnor presenterar både yttre orsaker som stress, arbetsbelastning och relationsproblem, men också en hel del inre orsaker som hormoner, läkemedel och andra, samtidiga sjukdomar. Kvinnorna tar oftast
på sig skulden själva. Männen beskriver mest yttre orsaker som orsak till
sin depression – arbete, stress etc. – och lägger skulden utanför sig själva.
Distriktsläkarna såg ofta svåra livsvillkor som depressionsorsak bland
både kvinnor och män från andra länder. Läkarna diskuterade också mycket
om vad som kan betraktas som ”normalt lidande” och egentligen inte som
depression. Den frågan är en utmaning för medicinen, eftersom få medicinska artiklar diskuterar eller knyter samman biologiska och sociala faktorer.
Om man inte tänker på sammanhanget finns det risk för felaktiga diagnoser. Om man ser de sociala faktorerna mer som individuella problem kan
man inte alltid ge adekvat hjälp. Vi har som läkare svårt att påverka sociala
faktorer. Läkemedelsbehandling är nästan det enda som kan ges snabbt,
men för den som mår dåligt på grund av sin livssituation är det irrelevant
med piller. Vi har i vården svårt att påverka sociala faktorer, där krävs det
andra åtgärder.
Sverker Olofsson: Det är ganska obehagligt att ju bättre vi får det desto
mer drabbas vi av depressioner, inte minst bland kvinnorna. Kravet att man
ska ha en ny bil, ett rostfritt blankt kök och att trädgården ska vara perfekt
– är det depressionsskapande?
Arja Lehti: Det är en mycket komplex fråga, men samtidigt är det ju så –
som jag var lite inne på – att normen idag så mycket handlar om det perfekta livet. Livsvillkoren för kvinnor är tuffare på många sätt.
Sverker Olofsson: Men kravet på perfektionism, är det något som framförallt läggs på kvinnan – som hon känner ansvaret för på något vis?
50
Arja Lehti: Ja, det finns förstås väldigt stora individuella skillnader, men
kvinnor tänker i större utsträckning på hälsan, på hur kroppen ser ut etc.
än var män gör.
Sverker Olofsson: I början av ditt föredrag användes uttrycket ”spotta
upp sig”, skulle det krävas att vi gjorde det lite oftare?
Arja Lehti: Det är också väldigt komplicerat. Det är inte så lätt att ”spotta upp sig” om man lever med villkor som är svåra. Samtidigt handlar det
också om att orka med motgångar av olika slag.
Sverker Olofsson: Till sist innan du går och tar paus ska jag fråga - finns
det någon koppling mellan galenskap och genialitet?
Arja Lehti: Den kan mycket väl finnas. Men då vill jag påstå att det gäller
inte bara för män utan också för kvinnor.
51