Schizofreni

Bakgrund
Schizofreni är den vanligaste psykossjukdomen. Det är en svår sjukdom som inte går att bota
och många drabbade blir genom de negativa - och positiva symtomen
personlighetsförändrade. Detta gör det mycket svårt för anhöriga som får en tung börda att
bära. Vi ville få fördjupade kunskaper om sjukdomen samt få en inblick i vad som har hänt
efter Psykiatrireformen 1995.
Syfte
Vi vill med denna rapport beskriva symtom, orsak och behandling vid schizofreni
Metod
Vi har valt att söka information via Internet och genom litteraturstudier. Vi har gjort en
begränsad, kvalitativ rapport. Fokus ligger på att beskriva symtom, orsak och behandling vid
schizofreni.
1
Historia
Redan 2000 år f.kr. har beskrivningar av schizofreniliknande symtom hittats i den så kallade
Hjärtboken, som är en del av den antika Ebers papyrus.1 Den tyske psykiatern Emil Kraepelin
var 1887 först med att anse schizofreni vara en specifik psykisk störning och även först med
att skilja den från manodepressiv sjukdom. Han kallade schizofreni för ”dementia
praecox”(förtida demens).21908 skapades benämningen schizofreni av den schweiziske
psykiatern Eugen Bleuler. Orden schizo och phren kommer från grekiskan och betyder delat
och psyke. Med namnet schizofreni ville Bleuler visa på den funktionella uppdelningen
mellan personlighet, tankeverksamhet, minne och uppfattningsförmåga,3 men det har blivit ett
vanligt missförstånd att de som är drabbade lider av delad personlighet, ungefär som i Dr
Jekyll och Mr Hyde. Även om en människa med diagnosen schizofreni har
hörselhallucinationer och uppfattar dessa röster som olika personer, så handlar schizofreni
inte om att man byter mellan olika personligheter. Förmodligen kommer missuppfattningen
från den ordagranna betydelsen av schizo-freni (delat-psyke).
Under första hälften av 1900-talet sågs schizofreni som en ärftlig defekt av många och i ett
antal länder blev människor offer i rashygienens namn. Sterilisering utfördes på
hundratusentals människor till största delen i Nazityskland, USA och de skandinaviska
länderna. I det nazistiska programmet ”Operation T-4” blev personer med schizofreni
mördade tillsammans med andra mentalt sjuka. En beräkning av antalet dödade uppges ligga
på ca.275 000 människor med psykisk ohälsa och/eller handikapp.
4
Behandlingens historia5
Ända fram till för ca 200 år sedan ansågs människor med schizofreni vara besatta av djävulen
och att det krävdes exorcism för att driva ut de onda andarna. Synen ändrades dock på de
schizofrena, läkekonsten ”tog” över, vilket i sig inte förändrade situationen för de med mental
ohälsa. Man trodde att fysisk smärta och skräckfyllda upplevelser kunde bota den sjuke.
Några exempel på ”behandlingsformer”:
Under en kur lät man vatten droppa långsamt på de fastbundna patienternas rakade huvuden,
en behandling som kunde pågå i veckor.
En kur var att med kraftigt tryck spruta vatten på patientens huvud.
Andra sätt att försöka skrämma den sjuka var att placera likdelar t.ex. avhuggna fingrar där
patienten skulle hitta dem eller att nattetid klä väktarna i djurpälsar för att sprida skräck på
anstalten.
Patienterna blev regelrätt misshandlade, uppfinningsrikedomen var stor. Bland annat kunde
den sjuka bli piskad på insidan av låren med brännässlor eller insmord med frätande salva på
ryggen eller det rakade huvudet. Man kunde bli fastkedjad med bojor runt halsen, benen eller
1
www.dinlakare.nu/schizofreni.html
www.schizophrenia.com
3
www.lakartidningen.se nr 21-22, 2004
4
www.ushmm.org
5
www.popularhistoria.se en skrämmande vård av Tord Ajanki
2
2
armarna. Tvångströjor och ”dårkistor” användes flitigt. Man kunde även bli korsfäst med
händer och fötter bundna vid tak och golv upptill tio timmar om dagen.
I början av 1800 – talet uppfann man i England en maskin som fick sitt namn efter
uppfinnaren; Mason Cox. Det var en svängmaskin där patienten bands fast i en stol eller säng,
den drevs med hjälp av kugghjul och drivremmar. Behandlingen gick ut på att patienterna
skulle rotera runt i mer än hundra varv i minuten. När patienten svimmade var behandlingen
klar. 2 stycken Mason Cox maskiner importerades till Sverige. Den ena maskinen fanns på
Vadstena Hospital och den andra på Danvikens dårhus i Stockholm. Den svenske
psykiatrikern Eric Gadelius berättar entusiastiskt hur lugna patienterna blev efter en ”tur” i
maskinen. Han ”förstärkte” behandlingens effekt genom att mörklägga rummet, låta
behandlingen ske under starkt buller eller lägga till starka lukter m.m. Man kan tycka att dessa
”behandlingar” var fruktansvärda men man ansåg inte att mentalt sjuka var riktiga människor,
de ansågs djuriska och okänsliga för smärta, dessa föreställningar levde kvar länge.
Under 1900 – talets början skedda stora förändringar. Tortyrredskapen togs bort. Istället för
hospitaldrängar och pigor arbetade sjukvaktare och sjuksköterskor på hospitalen. Man
försökte inte längre chocka den sjuke till vett. Anstalterna blev relativt lugna förutom de
oroliga och heloroliga avdelningarna. Man hade börjat lägga patienterna i långbad åtta till tio
timmar varje dag i veckor eller månaden i sträck och man ansåg att det varma eller iskalla
vattnet dämpade oro. Samma syfte hade de sömnkurer där patienterna hölls nedsövda flera
veckor i sträck med avbrott endast för matning mellan ”sömnsprutorna”. Det faktum att de
intagna fick arbeta hårt för sitt uppehälle var en bidragande orsak till lugnet. Sinnessjukhusen
var till stor del självförsörjande där patienterna fick arbeta med att producera råvarorna till
kosthållningen och tillaga maten. Även patient- och personalkläder, sänglinne, möbler och
andra bruksföremål tillverkades av de intagna.
Under 1930 – talets slut introducerades nya behandlingar som till en början såg ut att kunna
bli den framgång som psykiatrin så väl behövde. Den ena var den ungerske läkaren Ladislas
von Medunas krampterapi. Han trodde att genom att framkalla epileptiska krampanfall så
skulle man lindra de psykotiska symtomen. Han utlöste krampanfallen med hjälp av
intravenösa cardiazolinjektioner. Behandlingen var dock inte riskfri. De våldsamma
krampanfallen kunde medföra hjärtdöd eller att käk- och axellederna slets ur sina lägen.
Denna ”terapi” blev snabbt populär över hela världen, men visade sig några år senare vid en
mer kritisk granskning vara verkningslös.
Manfred Sakel, österrikisk psykiatriker verksam i USA presenterade en annan krampterapi.
Den gick ut på att försätta patienten i insulinchock. Enligt Sakel blev hälften botade och
övriga blev mycket bättre. Detta väckte nya förhoppningar och speciella insulinavdelningar
byggdes upp där tränad personal utförde behandlingarna. En risk med denna behandling var
att patienten hamnade i djup insulinkoma och inte vaknade upp igen eller fick ett så stort
krampanfall att det inte gick att häva. Även denna behandling skulle dock visa sig vara
verkningslös.6 Ytterligare en chockterapi mot schizofreni kom 1938 då de italienska
psykiatrikerna Lucio Bini och Ugo Cerletti publicerade sin första rapport om elchockens
antipsykotiska verkan. Som de tidigare behandlingarna visade sig även denna ha alltför
nedslående resultat.7
6
7
www.popularhistoria.se
www.lakartidningen.se nr 21-22, 2004
3
1936 började den portugisiske neurologen Antonio Egas Moniz att använda sig av en ny
metod kallad lobotomi, vilket gav honom Nobelpriset i medicin 1949.8
Lobotomering ersatte krampkurerna som nästa underkur mot ”vansinnet”. I USA gick
neurologiprofessor Walter Freeman i spetsen för denna behandling. Han utvecklade en egen
teknik där han, genom att placera spetsen på en ishacka i tårkanalens mynning och lätt knacka
med en hammare, skar av nervbanorna i hjärnans pannlob. Han var känd bland annat från en
tv- sänd lobotomi, som mannen som kunde skära bort galenskap. Lobotomi var under 40- och
50 talen en vedertagen behandling och minst 40 000 människor i USA, 17 000 i
Storbritannien och mer än 9 000 i Skandinavien opererades. Lobotomierna var en kuslig
kulmen på hundratals års omänsklig behandling av schizofreni. Det fanns de som var kritiska
mot den klumpiga hjärnkirurgin men de var inte många jämfört med antalet anhängare. Mer
än 20 år senare utvärderades resultaten och man insåg att inte bara sjukdomens symtom
skurits bort utan också all glädje, delaktighet, engagemang och livslust. 9
När de första antipsykotiska läkemedlen introducerades på 50 talet försvann behovet allt mer
av stympande lobotomeringar. Psykofarmaka botade inte schizofreni men hade en
antipsykotisk effekt som mildrade och i vissa fall helt tog bort hallucinationer,
vanföreställningar och ångest med påföljd att många patienter kunde skrivas ut från
mentalsjukhusen. För de som var kvar förändrades livet genom att stormavdelningar stängdes,
isoleringsrum öppnades och tvångströjor knäpptes upp. 10
Schizofreni
Schizofreni är en svår psykossjukdom, det är den vanligaste psykotiska störningen, och den
gör att man har svårt att tolka sinnesintryck och har en störd verklighetsuppfattning. Symtom
hos en person som lider av schizofreni är ett förvirrat tankesätt, vanföreställningar och
hallucinationer. Personen får svårt att lära, tänka och bearbeta information i hjärnan och kan
få ett avvikande beteende och en känslomässig störning. Termen schizofreni betyder kluvet
psyke och kommer från det grekiska ordet schizo, ”att klyva” eller ”att dela”, och prên,
”psyke” eller ”mind”. Alltså delat psyke, ett mer passande namn kanske skulle vara ”splittrat
psyke”. Schizofreni är inte lika med multipla personligheter (vara flera olika personer
samtidigt) något som ofta blandas ihop i populärkulturen.11
Risken att insjukna är störst i ungdomen (18-35 år) och avtar successivt och ökar igen efter 70
års ålder. Då man inte har någon verklighetsuppfattning har man oftast inte någon
sjukdomsinsikt, man inser inte att man har en psykisk störning trots att det är uppenbart för
ens omgivning. I Sverige insjuknar i genomsnitt 14 personer per 100 000 invånare och år i
Schizofreni.12 Det finns stora variationer mellan geografiska områden. I storstad insjuknar fler
än på landsbygden. Schizofreni är alltså ett psykostillstånd som varar i mer än 6 månader och
som kan vara resten av livet. Sjukdomen kan komma smygande eller så kan förloppet vara
snabbt och stormigt. Schizofreni utmärks av positiva symtom och även ofta av negativa
symtom .
8
www.lakartidningen.se nr 21-22, 2004
www.popularhistoria.se
10
www.popularhistoria.se
11
www.wikipedia.org
12
www.vardguiden.se
9
4
Positiva symtom, (positiva menas inte här som något bra utan kan ses som ett tillägg av
aktiviteter och/eller intryck)




Hallucinationer
Tankestörningar
Vanföreställningar
Motoriska symtom
Hallucinationer är upplevelser av hörselintryck men ibland också syn, känsel, lukt eller smak.
Personer med schizofreni kan höra en eller flera röster som ständigt styr, uppmanar,
kommenterar eller kritiserar. Rösterna upplevs som verkliga och kan komma utifrån eller vara
inuti huvudet. De upplevs ofta hotfulla, hemska och kan varna för fruktansvärda konsekvenser
om man talar om att de finns. Man kan se insekter, känna att någon tar på en, känna äckliga
dofter eller krypningar över kroppen osv.
Tankestörningar innebär att man har svårt att samla tankarna, ”tanketråden” klipps av, eller
man kan känna det som om hela huvudet är fullt av tankar och man klarar inte av att fokusera
på en tanke åt gången. Man kan inte tänka logiskt och inte formulera idéer, man har därför
svårt att delta i och konstruera ett samtal. Den schizofrene kan också uppleva det som om
tankarna kan läsas av andra, eller att tankarna sätts in i huvudet utifrån, tankarna blir därför
inte deras egna. Ibland visar sig tankestörningarna så att man uppfinner helt nya ord,
(neologismer) vilket gör det än mer svårt att få kontakt med sin omgivning.
Vanföreställningar är felaktiga eller abnorma uppfattningar om verkligheten. Man kan ha
föreställningar om att vara motarbetad, förföljd, TV-utsändningar handlar om just
henne/honom, man kan tro att ens handlingar styrs av någon annan, man har övernaturliga
krafter, man kan tro att man är utvald till att göra en viss uppgift osv.
Motoriska symtom kan yttra sig så att man får svårt att samordna rörelser, vilket gör att man
blir fumlig. Man kan även bli stel i kroppen och inta ”underliga positioner” ibland i timmar i
sträck. Man ”fryser” i en position.
Negativa symtom är egenskaper som dras ifrån personens karaktär. Negativa symtom kan
vara allvarligare än positiva. Dessa gör att man blir håglös, apatiskt, passiv, initiativlös och
viljelös. Man kan inte engagera sig känslomässigt i andra personer, man bryr sig inte vad
andra tycker och tänker, detta kan vara väldigt jobbigt för anhöriga då man tycker att
personen avskärmar sig från verkligheten och blir helt likgiltig. Personen kan få svårt att sköta
sin lägenhet, man kan inte längre klara av de vardagliga sysslorna, tvätta, städa, slänga sopor
osv. Man kan inte längre sköta sin hygien. Att ha ett socialt umgänge fungerar inte längre,
man blir isolerad och ofta mycket ensam. Förmågan att koncentrera sig, lära sig saker och att
komma ihåg saker blir försämrad.
13
Ibland ser man indelningar i olika undergrupper av schizofreni. Det råder delade meningar om
det verkligen rör sig om olika typer av sjukdomen. De undergrupper som nämns är:14


13
14
Desorganiserad schizofreni/hebefreni
Paranoid schizofreni
www.sweden.lundbeck.com
Psykiatriboken, Hans Ottosson, Jan-Otto Ottosson, LIBER
5


Kataton schizofreni
Simplex schizofreni
Desorganiserad schizofreni/hebefreni är den ”form” av schizofreni som debuterar tidigt,
man brukar tala om debut vid 15-25 år ålder. Den tidiga debuten gör att ungdomsutvecklingen
avbryts, man får en känslomässig avtrubbning och därför sänkta sociala funktioner. Man
drabbas av hörselhallucinationer, jagstörning och tankestörning. Personer med hebefreni
drabbas både av negativa och positiva symtom. Jagstörning innefattar depersonalisation
(känsla av overklighet, osäker på sin identitet, man känner inte igen sin egen spegelbild),
uppluckrade jaggränser (robotkänsla, tankeutbredning, tankeläsning, förlust av jaget m.m.).
Sjukdomen går i skov och lämnar efter sig residualsymtom (kvarstående- eller restsymtom).
Hebefreni kallas ibland för ”ungdomsschizofereni”. Prognosen anses dålig då de negativa
symtomen utvecklas snabbt.
Paranoid schizofreni debuterar i medelåldern. Man drabbas av vanföreställningar,
förföljelsemani- och/eller idéer. Sjukdomen utvecklas långsamt. Personlighetstörningarna är
mindre än vid hebefreni då den debuterar senare i livet. Hörselhallucinationer är vanliga. De
är patienter i denna kategori som är mest våldsbenägna.
Kataton schizofreni kännetecknas av spänningar, abnorma och stereotypa upprepande
rörelser eller som fullständig orörlighet, man ”fryser” i en ställning. Debuterar runt 20-års
ålder, kommer akut och är ett väldigt ångestladdat tillstånd. Man kan få livliga hallucinationer
och episoder av våldsam upprymdhet.
Simplex schizofreni debuterar i 18 – 20 års ålder, utvecklas långsamt. Man drabbas av
inåtvända symtom som likgiltighet, passivitet och avtrubbning, alltså de negativa symtomen.
Kan få desorganiserat (kaotiskt, förvirrat) tal och beteende och kan även utveckla katatoni.
Saknar vanföreställningar och hallucinationer utan drabbas som sagt av de negativa
symtomen. 20 % av de som får diagnosen schizofreni drabbas av formen simplex schizofreni,
alltså inte en helt vanlig form.
15
Vad orsakar psykossjukdom?
Ingen kan idag ge ett klart och säkert besked om orsakerna till psykisk sjukdom Det sker idag
mycket forskning om schizofreni och andra psykossjukdomar och deras orsaker. Nästan alla
är överens om att orsaken till sjukdomen är en kombination av olika faktorer. Alla människor
har olika styrkor och svagheter. De bestäms av tidigare livserfarenheter, det genetiska arvet
och fysiska egenskaper i nervsystemet. Det går därför inte att hitta en enda tydlig förklaring
till psykosen. De flesta är idag överens om att insjuknande i psykossjukdom beror både på en
biologisk- och psykologisk sårbarhet.
Den biologiska faktorn förklarar schizofrenisjukdomen som resultat av förändringar i
hjärnans utveckling. Det kan också vara en kemisk obalans eller förändringar i vissa delar av
hjärnan. En rubbning i hjärnans signalsystem innebär att exempelvis dopamin som är en
signalsubstans, inte fungerar normalt. Forskning visar även att det finns ärftliga faktorer som
15
www.skane.se Leg läkare Åsa Palmkron
6
kan påverka uppkomsten av sjukdom. Det finns alltså en ökad risk att få schizofreni om
sjukdomen finns hos någon eller båda föräldrarna.
Stress och sårbarhetsmodellen menar att människor har olika sårbarhet, vissa är mer
känsliga och andra tål större påfrestningar. Psykossjukdomen kan förklaras utifrån denna
modell som att man har en ökad biologisk sårbarhet som vid påfrestningar och stress kan
orsaka psykoser. Exempelvis att förlora någon närstående, flytta hemifrån, börja studera eller
få barn kan utlösa en psykos hos den sårbara människan. 16
Även droger kan utlösa psykossjukdom. Många som har schizofreni tar till alkohol
och/eller narkotika för att försöka lindra symtom eller slippa känna sig rädda, isolerade eller
deprimerade. Användandet av cannabis, amfetamin och andra droger så som kokain är särskilt
vanligt bland unga människor med schizofreni. Även om vissa hävdar att användandet av
narkotika ger dem tillfällig lindring, normaliserar deras beteende eller trubbar av symtom kan
de i själva verket förvärra ett schizofrenisymtom på lång sikt. Det finns bevis på att de här
ämnena förstärker sjukdomens psykotiska symtom, så som förföljelsemani, hallucinationer
och vanföreställningar. De kan också utlösa en psykotisk episod av schizofreni, även hos dem
som aldrig haft någon episod tidigare men som löper hög risk för att utveckla schizofreni t ex
personer med nära släktingar med schizofreni. Vid själv behandling av schizofrenisymtom
med droger som cannabis dröjer det dessutom längre innan lämplig antipsykotisk medicin kan
sättas in. Ju längre tid det tar innan läkemedel och annan behandling sätts in, desto längre
varar schizofreniepisoderna och möjligheten att få sjukdomen under kontroll.17
Är en schizofren person farlig?
Om en person som lider av schizofreni samtidigt missbrukar alkohol och narkotika, ökar
risken för aggressivitet. Under den akuta fasen av schizofreni kan ett aggressivt beteende
utlösas om trycket blir för starkt. Ofta rör det sig om att den som är sjuk är skräckslagen på
grund av sina inre upplevelser och har svårt att förstå och kontrollera tillvaron. Ibland kan
akut schizofrena personer skada sig själva, till exempel genom en självmordshandling som
kan vara utlöst av inre befallande röster. Men det är inte vanligt. Även en person med
långvariga schizofrena funktionshinder kan vilja värna sin fysiska integritet om någon snabbt
kommer för nära. Men det brukar sällan innebära några större risker.18
Äldre med schizofreni
Schizofreni debuterar oftast i unga år. De patienter vi möter i våra arbetsområden har en
långvarig vårdtid inom institutionsvården, men det finns även de som klarat sig hemma. Vår
vårdform tar vid när de inte klarar av sitt eget boende längre.
Man träffar på äldre schizofrena patienter som skrevs ut från psykiatrin när psykiatrireformen
genomfördes och som har kvar en gammaldags medicinering med depåneuroleptika som
distriktssköterskan ger. Det finns de som inte har haft någon sjukvårdskontakt alls men dessa
personer söker inte spontant för tillstötande psykiska sjukdomar. De kommer till vården när,
16
www.akademiskasjukhuset.se
www.schizofreniskola.se
18
www.vardguiden.se/Stockholms Läns Landsting
17
7
till exempel grannar eller anhöriga larmar. Psykoser hos äldre är ett område, där forskning och
kunskap är otillräcklig. Äldre lider oftast av andra sjukdomar och använder många läkemedel.
Åldrandet innebär biologiska förändringar och psykosociala förluster som t.ex.: arbete, förlust
av livskamrat och/eller hälsa . Vid kontakt med dessa patienter är det viktigt att ha ett
biologiskt och psykosocialt synsätt.
Man bör ha med dessa aspekter när man möter en patient med schizofreni:
Somatisk genomgång: att patienterna ofta har en försummad sjukdom med hög
överdödlighet.
Aktuell psykiatrisk bedömning: viktigt att ta reda på om patienten har någon behandling. En
del är insatta på depå neuroleptika sedan lång tid, en del har inget alls. Ställningstagande av
detta bör göras av en psykiatriker.
Social utredning: hur är kontakten med anhöriga, finns det behov av Godman eller
förvaltare? Hembesök är viktigt. En del lever mycket spartanskt medan andra fyller sitt hem
från golv till tak. Dessa miljöer kan vara direkt farliga för både patient och omgivning. Stöd i
hemmet eller särskilt boende är viktigt att ges om hemmiljön är dålig. Man bör göra en vård
planering med inblandad personal och biståndshandläggare. Det kan ibland vara nödvändigt
med en demensutredning, detta för att se om problemen beror på grundsjukdom eller en
tillstött demenssjukdom.
I sin schizofrena sjukdom har man en nedsatt kognitiv funktion. Detta skiljer sig vid exempel
vis, Alzheimers där man har svårt att lära sig och komma ihåg, medan den schizofrena
patienten kan komma ihåg inlärda saker.
Behandling:
Om patientens huvudsakliga diagnos är depression eller demens är det viktigt att man har
tålamod och använder neuroleptika i små doser.
Man ser ofta äldre dementa med långvarigt användande, med biverkningar och som har
antikolinergiska mediciner. Detta är inte bra, demenssjuka i allmänhet och Alzheimers
patienter speciellt har en brist på acetylcholin i hjärnan. Man bör därför anpassa preparat, så
att det passar den äldre patienten, man bör inte behandla med högdosneuroleptika, dessa har
anikolinergisk effekt som kam leda till konfusion hos äldre.
Vanliga biverkningar är sedation, postural hypotension och extrapyramidala biverkningar.
Tardiva dyskinesier TD är en motorisk störning som kan ge ofrivilliga rörelser i tunga, kring
munnen, sprida sig till ansiktsmuskulaturen och i allvarliga fall till hela kroppen. Man kan få
talsvårigheter som påverkar det sociala livet. Även matlusten förändras. Patienter med TD har
psykosociala svårigheter och förkortad livslängd. Det är viktigt att neuroleptika inte används i
onödan som allmänt lugnande. Oftast får äldre liten behandling eller ingen alls för depression,
och självmord hos äldre beror ofta på sjukdomen. Självmord förekommer mer hos äldre än
hos yngre.
Vad behöver vi göra: man utbildar personal i ämnen som depression och demens men
glömmer övriga psykiska tillstånd. Motsvarande satsningar har inte gjorts i äldrepsykiatri. På
de allmänpsykiatriska klinikerna prioriteras oftast andra grupper, på de geriatriska klinikerna,
akuta somatiska tillstånd. Det finns mycket liten del särskild vård av äldre. Man pratar inte så
8
mycket om de äldres psykiska sjukdomar. Just nu har debatten kommit igång om
medicinering, vilket är mycket bra.19
ORDLISTA.
Antigolinergiska - dämpande substanser
Acytylkoin - signalsubstanser mellan nerver och muskler
Högdosneuroleptika - T.ex. Nozinan, Mallorol, Halldol
Sedation - lugnande effekt
Postural hypotensin - blodtrycksfall, yrsel
Extrapyramidala - ofrivilliga rörelser, rastlöshet, stel ansiktsmimik
Konfusion – förvirring
Diagnos
Precis som vid ett flertal andra psykiska sjukdomar grundar sig diagnostiseringen av
schizofreni på patientens beteende. För att få diagnosen måste ett antal kriterier uppfyllas,
som beror på både förekomst och varaktighet av vissa symtom och tecken.
De kriterier som är mest använda för att sätta diagnosen schizofreni kommer från amerikanska
psykiaterförbundets Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) och
Världshälsoorganisationens International Statistical Classification of Diseases and Related
Health problems(ICD-10).
Här följer en något förkortad beskrivning av DSM-IV-kriterierna;
A. Karakteristiska symtom: Minst två av följande symtom, vart och ett ska föreligga en
signifikant del av tiden, under en period av en månad (eller kortare vid framgångsrik
behandling):
 1. vanföreställningar
 2. hallucinationer
 3. desorganiserat tal (t.ex. uppluckrade associationer, splittring)
 4. påtagligt desorganiserat eller katatont beteende
 5. negativa symtom, det vill säga affektiv avflackning, utarmat tankeliv eller
viljelöshet.
Obs: Endast ett symtom enligt kriterium A erfordras om det rör sig om bisarra
vanföreställningar, eller om hallucinationerna består av en röst som ständigt kommenterar
personens beteende eller tankar, eller av två eller flera röster som samtalar med varandra.
19
www.meducal.com Nordisk geriatrik, Karin Sparring Björkstén
9
B. Social eller yrkesmässig dysfunktion: Sedan störningens debut har, under en stor del av
tiden, minst ett viktigt område i tillvaron, t.ex. arbetslivet, de mellanmänskliga
relationerna eller den personliga omvårdnaden, fungerat påtagligt sämre jämfört med före
debuten (om debuten sker under barndomen eller tonåren uppnår personen aldrig
förväntad funktionsförmåga i arbete, studier eller mellanmänskliga relationer).
C. Varaktighet: Kontinuerliga sjukdomstecken under minst sex månader. Denna
sexmånadersperiod måste innefatta minst en månad (eller kortare tid vid framgångsrik
behandling) med symtom som uppfyller kriterium A (det vill säga, aktiv fas-symtom),
medan den övriga tiden innefattar prodromal- eller residualsymtom ( Under prodromaleller residualperioderna kan störningen visa sig i form av enbart negativa symtom eller i
form av två eller fler av symtomen enligt kriterium A i försvagad form (t.ex. underliga
föreställningar, ovanliga sinnesupplevelser).
Tre ytterligare kriterier (D, E och F) finns också, som utesluter en schizofrenidiagnos om en
diagnos av förstämningssyndrom eller autism är mer lämpliga. Schizofreni utesluts också om
symtomen är en direkt konsekvens av bruket av en substans (t.ex. drogmissbruk eller
medicinering) eller en allmän medicinsk komplikation.20
Diagnostiska frågor
Psykiatern K. Schneider ansåg att psykotiska symtom, så kallade ”förstagradssymtom”
(vanföreställningar om att bli kontrollerad av en utomstående kraft, tron på att tankar blir
instoppade i eller borttagna från ens medvetande, att höra hallucinerade röster som
kommenterar ens tankar eller handlingar, eller som har konversationer med andra
hallucinerade röster mm.) skulle användas för att skilja schizofreni från andra störningar som
också kan orsaka psykos. Precis som med andra diagnostiska metoder har tillförlitligheten hos
”förstagradssymtom” blivit ifrågasatta men används trots det i många länder som diagnostiska
kriterier.
Det råder delade meningar angående det diagnostiska utgångssättet som enligt en del är
bristfälligt eftersom det grundar sig på antagandet om en skarp gräns mellan psykisk
sjukdom(att uppfylla kriterierna) och psykisk hälsa(att inte uppfylla kriterierna). Enligt
psykiatern J van Os och psykologen R. Bentall visar studier att psykotiska symtom
förekommer hos många människor som aldrig blir sjuka i den meningen att de känner sig
nödställda, blir invalidiserade eller behöver läkarvård. De menar att beslutet om ifall ett
symtom finns eller inte, är ett subjektivt beslut av den som ställer diagnosen. 21
Man anser också att det inte är en bra grund att bygga schizofrenidiagnoser på psykotiska
symtom eftersom ”psykos är de psykiska sjukdomarnas `feber`- allvarlig men ingen specifik
indikator”.22
20
www.sv.wikipedia.org/wiki/schizofreni
www.sv.wikipedia.org/wiki/schizofreni
22
www.ncbi.nlm.nih.gov Tsuang, Stone &Faraone
21
10
I en studie av den amerikanske psykologen David Rosenhan-1972, On being sane in insane
places, 23visade det sig att schizofrenidiagnostisering ofta var subjektiv och opålitlig. Med sin
undersökning ville han se om det går att skilja på hälsa och mental ohälsa genom den
diagnostisering som görs idag eller om diagnosen färgas av den som utför den. 8 personer (3
psykologer, 1 psykologistuderande, 1 psykiater, 1 barnläkare, 1 målare och 1 hemmafru), tre
kvinnor och fem män, sändes till sammanlagt 12 sjukhus (11 allmänna, 1 privat) i fem olika
stater spridda över USA. Deras uppgift var att ringa och beställa tid med motiveringen att de
led av hörselhallucinationer som de upplevde som tomma och ihåliga. De ändrade inget i sin
livshistoria (förutom namn och yrke). Väl på avdelningen skulle de bete sig som vanligt och
meddela att rösterna försvunnit. Trots detta blev sjukhusvistelsen mellan 7 – 52 dagar för
samtliga. Alla utom en fick diagnosen schizofreni. Diagnosen från det privata sjukhuset blev
mano - depressiv psykos.
Nästa del av experimentet var att Rosenhan tog kontakt med ett sjukhus som hört talas om de
tidigare händelserna men där man menade att detta aldrig skulle kunna hända hos dem. Han sa
att han under nästa 3-månaders period skulle skicka falska patienter till dem och bad alla; från
vårdpersonal till läkare, att föra anteckningar över hur många misstänkt falska patienter de
trodde sig få under denna tid. Av 193 patienter ansågs 23 misstänkta av en psykiater, 19 av en
annan osv. Sanningen var att Rosenhan inte hade skickat någon alls till sjukhuset i fråga.
Han menar att det är omöjligt att veta om det stora antalet misstänkt falska patienter var ett
utslag av oro för att misslyckas i experimentet eller inte, men anser trots det att
diagnosprocessen inte kan anses som tillförlitlig när den uppvisar så stora brister.
Detta och tidigare studiers resultat har fått kritiker att argumentera för att diagnostisering av
schizofreni bör upphöra. Man vill ha ett nytt diagnostiskt synsätt vilket skulle använda sig av
förekomsten av särskilda neurokognitiva brister för att ställa diagnos. Dessa brister i
psykologiska funktioner, som minne, uppmärksamhet, exekutiva funktioner och
problemlösning är svårigheter som tycks vara de mest invalidiserande effekterna av
schizofreni.24
Även antipsykiatrirörelsen angriper den nuvarande schizofrenidiagnostiken och menar att
indelningen av vissa tankar och beteenden som sjukdomar, är en form av social kontroll av
människor som samhället anser vara obekväma men som inte har begått något brott. De menar
att detta är ett orättvist sätt att klassa sociala problem som medicinska, så att man kan tvinga
människor som visar dessa beteenden till behandling och tillsyn. Detta kan göras med hjälp av
mentalvårdslagstiftning i de flesta västerländska länder.
Exempel på detta kunde ses i Sovjetunionen, där man skapade en undergrupp av ”slowly
progressive schizofrenia” (långsamt utvecklande schizofreni). Regimen använde denna
diagnos för att tysta politiska systemkritiker, eller tvinga dem till att överge sina övertygelser
genom tvångsvård.25 I Kina försökte regeringen att tysta medlemmar av Falun Gong-rörelsen
genom att missbruka psykiatri, vilket ledde till att Världspsykiatri - föreningen 2003
fördömde psykiatrimissbruket och krävde att den kinesiska regeringen skulle acceptera kraven
på en oberoende inspektion. 26
23
www.scottsdalecc.edu/
www.sv.wikipedia.org/wiki/schizofreni
25
www.ltarkiv.lakartidningen.se
24
26
www.clearharmony.net
11
Västerländsk psykiatri har en benägenhet att föredra symtomdefinitioner som gäller form i
stället för innehåll, vilket psykiatrerna Karl Jaspers och Kurt Schneider var först med att
förespråka. De ville att man ska tillåtas tro vad som helst, hur ovanligt och socialt oaccepterat
det än är, utan att få en vanföreställningsdiagnos ifall inte ens tro hålls på ett speciellt sätt.
Detta ska i princip hindra att människor blir tvångsintagna eller behandlade endast på grund
av vad de tror. Denna åtskillnad mellan form och innehåll är emellertid inte alltid enkel, eller
ens möjlig, att göra i praktiken, vilket har lett till anklagelser från bland annat
antipsykiatrirörelsen om att psykiatrisk vanvård förekommer även i väst. 27
Behandling
Den som insjuknar bör snarast möjligt komma under behandling, på så sätt kan man komma
gång med medicinering så att mycket lidande kan undvikas. Det går inte att bota schizofreni,
men de svåra symtomen kan lindras så att den drabbade får en drägligare vardag/liv. Oftast
märker omgivningen av före den som insjuknar att något inte stämmer och att hjälp behövs.
Personen kanske inte inser att han/hon behöver vård och har ingen insikt i sin psykos, vilket
ibland innebär att anhöriga får ansöka om tvångsvård, som sker på sjukhus. När man väl har
fått sin diagnos så ska det göras en personlig handlingsplan, den ska göras skriftligen och vara
ett underlag för den kommande behandlingen, den sker beroende på sjukdomens olika stadier
och förändringar. När det akuta skedet är över så påbörjas den långsiktiga behandlingen.
Medicineringen är viktig för att sedan kunna komplettas med stödjande åtgärdsplaner som
sker på öppenvårds enhet. Då den drabbade lärt sig känna igen tecken och symtom så klarar
han ofta av att uppsöka hjälp själv och det behöver inte alltid bli så att en inläggning är
befogad.
Behandlingsformer
1. Läkemedel och ett bra bemötande från nära, personal och andra berörda
2. Psykosociala behandlingsmetoder, men dessa bygger på att läkemedel tas.
Vårdformer
Samhället har mycket att erbjuda både inom den offentliga och privata sektorn. Det finns
öppenvårds mottagningar, sluten vård, dagvård, och behandlingshem. Psykiatrisk vård räknas
som specialistvård. Behövs sjukhusvård så kan den drabbade bli inlagd och det är då sluten
vård. Ibland kan det även bli tal om tvångsvård. Det finns också avdelningar som endast är
öppna under vardagar. Patienten får då permission över helgen eller om det inte går, blir
överflyttad till en annan avdelning tillfälligt.
Blir det aktuellt med att få komma till ett behandlingshem så får man inte vara akut sjuk och
den drabbade ska veta att det är en långvarig process.
Läkemedel
Det finns 2 sorters antipsykotiska läkemedel, vad de gör är att signalsubstanserna i hjärnan
påverkas. I första hand minskar de effekten på dopamin, som översvämmar hjärnan.
27
www.sv.wikipedia.org/wiki/schizofreni
12
Typiska/konventionella läkemedel:
Dessa var de första som kom under 1950 talet och det var ett stort genombrott.
De tar bort eller minskar symtomen på de positiva symtomen som:
hallucinationer, vanföreställningar och tankestörningar. De har sämre effekt på
de negativa symtomen som t.ex. apati, tillbakadragenhet
Ex. på läkemedel: Haldol, Cisordinol, Hibernal, Theralen.
Atypiska/ nyare läkemedel:
Dessa är framtagna under 1990 talet, de tar lika bra på de positiva symtomen som de förra vi
nämnde, men är bättre på att även minska de negativa symtomen. De har även mindre
biverkningar.
Ex. på läkemedel: Risperdal, Leponex, Zyprexa, Abilify, Seroquel.
Alla läkemedel ger mer eller mindre biverkningar och det låter hemskt men man måste prova
sig fram i doser som ger bra effekt med så lite biverkningar som möjligt. All behandling är
individuell och sker utifrån den drabbades symtom och situation. Läkemedlen ska inte bara
göra personen bättre utan även hålla den drabbade frisk, så det är viktigt att inte avbryta
behandlingen utan fortsätta trots förbättring.
.
Biverkningar
Läkemedel har oftast också oönskade effekter och de kan vara en längre tid, ibland kan den
drabbade bli så handikappad att han slutar att ta sin medicin. Det är viktigt att prova sig fram
så att man får den rätta medicineringen med den bästa effekten och så få biverkningar som
möjligt De vanligaste biverkningarna är: muntorrhet, förstoppning, dimsyn, och trötthet.
Hos äldre är det vanligt med yrsel vilket kan resultera i att de lätt ramlar och drar på sig
frakturer. Även stroke är en biverkan.
De biverkningar som är mer synliga är de extrapyramidala symtomen. Man får bl.a. ofrivilliga
tungrörelser, rastlöshet, mimikfattigdom, grymtningar, ryckiga ben- och armrörelser.
Övriga behandlingar
Tillsammans eller i kombination med läkemedel så kan terapier användas, för att förebygga
återfall och stärka självkänslan igen.
Kognitiv beetendeterapi: man försöker att minska vanföreställningar och motverka
depression vid schizofreni. Terapeuten, som kan vara en sjuksköterska, rådgivare, el
socialarbetare, ska hjälpa patienten till att bryta det tankemönster som finns rotat, till att tänka
positivare och på så sätt förändra sitt välbefinnande.
Psykoterapi: Man får hjälp att gå tillbaka i tiden och utforska om och vad som orsakar ens
känslor. Terapeuten hjälper till att bearbeta händelser och att kunna se saker och ting på ett
annat sätt. Terapin botar inte sjukdomen utan hjälper personen att hantera symtom som tex:
Ångest, panikattacker, stress, sömnlöshet, och nedstämdhet.
13
Bemötande
Schizofrena ska bemötas med samma respekt och integritet som alla andra, även de har
mänskliga rättigheter. De behöver mycket stöd och uppmuntran, krav kan vara svåra att ställa,
det handlar om att acceptera individen utifrån den han är och förstå att det är sjukdomen som
ställer till det som sker.
Struktur på vardagen är viktig eftersom mycket spring, ostrukturerad omgivning, och stress,
gör att enkla ting kan bli svåra att greppa.
Det är bra att ha fasta tidpunkter varje dag då det gäller uppstigning, frukost, aktiviteter osv.
Att göra ett dagschema för varje vecka är bra och sätt upp det där den drabbade lätt kan ta till
sig informationen om dagen, vad som ska ske. Personer med denna problematik behöver tid
för att komma igång och bli påmind ofta eftersom minnet sviker.
Tydlighet i kommunikationen är A och O, tala enkelt och konkret, säg inga luddiga meningar,
ej heller flera valmöjligheter.
Hjälp till självhjälp omgivningen ska inte ”ta över” utan det personen klarar av ska han göra.
Gränssättningar som anhörig eller som vårdpersonal så behöver vi inte acceptera
gränsöverträdelser från den drabbade, det kan vara hög musik i tid och otid, gap, svordomar,
eller smällande i dörrar. Då den drabbade mår bättre så ska man diskutera igenom sådant som
ev. hänt och försöka lösa konflikter som uppstår.
Hot och våld en person som inte mår bra behöver ofta ett större utrymme, ge personen detta
och respektera integriteten. Uppstår det ändå ohållbara situationer, tillkalla polis.
Stress schizofrena är väldigt sårbara och känsliga, de har svårt att klara av stress situationer i
de flesta lägen, både yttre och inre stress.
Ibland om det går så kan man förebygga inre stress med att planera in roliga saker el annat
som är avslappnande. Den yttre stressen förebygger man med struktur på vardagen.
Schizofreni och farlighet de här personerna är inte farligare än andra i samhället så var inte
rädd att möta de på gatan eller i andra offentliga sammanhang.
Och precis som alla andra som använder droger så reagerar även schizofrena på samma sätt,
aggressiviteten ökar. 28
Anhöriga
De anhöriga känner sig maktlösa då de står inför faktum at deras närmaste blir
personlighetsförändrad och beter sig märkligt, utan att man kan peka på någon direkt orsak.
En psykos kan utlösas akut, men kommer oftast smygande och utvecklas långsamt.
Därför är det inte helt självklart att beteendet kopplas samman med sjukdom. De som
insjuknar förstår lika lite som de anhöriga att något är fel. När väl en diagnos har ställts så
väcks en rad olika känslor hos de anhöriga. Den vanligaste känslan som kommer först är
ångest. Då man ser sin nära bli en främmande människa i en välbekant kropp och man kan
28
www.psykiatriinfo.se
14
inget göra för att stoppa det så skapas ångest. Skuld och skamkänslor, frågor som ”vad har vi
gjort för fel?” ” vad ska grannar och vänner säja?”
En stor sorg för saknaden av den person som inte är sig lik längre, den man kände är borta.
Innan man får kontakt med andra i samma situation så tror de anhöriga att de är ensamma om
att ha det så här. Och vilka föräldrar känner inte oro inför framtiden då det gäller barnen?
Detsamma för de anhöriga men de funderar också mycket på hur det ska gå för den drabbade
då mamma-pappa är borta. Det pratas om merbelastning för föräldrar – syskon men även för
barn till schizofrena. Då det gäller föräldrar så tar det hårt på kraft, ork och energi. Det kan
vara svårt att åka till jobbet, då man är där så kan man inte släppa tankarna på hur det är där
hemma, vad som händer osv. Det gör att ett flertal till slut inte orkar jobba heltid längre
eftersom de anhöriga känner ett ansvar över att ta hand om den drabbade. Ekonomin blir då
sämre men även p.g.a. av att anhöriga känner ansvar över att betala den sjukes skulder och
köpa sådant som de behöver t.ex. mediciner och cigaretter. Anhöriga lever i en stor oro och
stress över situationen vilket resulterar i en sämre psykisk hälsa även för dem. Grubblerier,
tankar och funderingar gör att sömnen blir störd vilket i sin tur ger koncentrationssvårigheter
och trötthet. De har sällan tid att få hämta igen sina krafter. Att umgås med vänner och ha ett
aktivt liv är något som försvinner, det är svårt för anhöriga att lämna hemmet någon längre
tid, eftersom de aldrig vet när deras hjälp behövs.
Även barn till schizofrena drabbas hårt. Barn tar ofta på sig skulden och tror att det är deras
fel att föräldern blir konstig. Kamrater tar de sällan hem och de är rädda för att föräldern ska
träffa kamrater ute någonstans och inför dem göra/säja konstiga saker, som sen kamraterna
skrattar åt. Barn till drabbade vill ju inte avslöja att deras förälder är sjuk.
Många gånger drabbas de här barnen av skamkänslor, för då det är som jobbigast så önskar de
att föräldern inte fanns. De får också byta roll med föräldern och bli den som tar hand om och
ansvarar för hemmet. Om vuxna har svårt att förstå innebörden av vad en sjuk säjer, så är det
inte lättare för ett barn. Dubbla budskap är inte det enklaste att förstå, hur ska de tolka ett
tonfall och ett kroppsspråk som inte hör ihop? Ofta bär barnen en stor inre oro för att de inte
vet vad vissa situationer kan utlösa för en reaktion.
Vuxen psykiatrin försöker att ta tag i barn till de drabbade så fort som möjligt. Genom samtal
på barns nivå beroende på vilken ålder de är i, så förklaras det vad som är fel och att det inte
är barnet som har orsakat sjukdomen.29
Frivilligorganisationer här i Göteborg bl.a. som anhöriga kan vända sig till:
Schizofreniförbundet
Schizofreniförbundet i Göteborg
Göteborgs kyrkliga stadsmission
För barn:
www.kuling.nu
Gyllingen (Gyllenkroken) barn och ungdomsverksamhet på Gyllenkroksgatan i Götegorg
Sahlgrenska sjukhuset utbildar drabbade och anhöriga i sjukdomen och behandling. De kan
även informera om vart man kan vända sig.30
29
www.omschizofreni.se/patient-anhorig/barn.html
15
Lagar
LPT - Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård. Vård enligt LPT syftar till att göra patienten i
stånd till att frivilligt medverka till fortsatt vård. Villkoren för tvångsvård är att patienten lider
av en allvarlig psykisk störning, vanlig psykos, depression med självmordsrisk eller svårare
personlighetsstörning. Det ska vara ett outgrundligt behov av psykiatrisk vård som inte kan
tillgodoses på annat sätt än genom intagning för heldygnsvård, och patienten ska motsätta sig
sådan vård. Hänsyn ska också tas till om patienten är farlig för sin omgivning. Detta innebär
att svårt psykiskt sjuka kan bli intagna för vård mot sin egen vilja. Om man har en allvarlig
psykisk störning t.ex. psykos eller depression med självmordstankar, och det är nödvändigt
med dygnetrunt- vård på en psykiatrisk klinik för att det inte finns någon annan lösning. Man
kan också motsätta sig vård.
För att bli intagen enligt LPT krävs att en legitimerad läkare gör en särskild undersökning
(intervju) och sedan utfärdar ett intyg som beskriver den psykiska hälsan och varför
tvångsvård är nödvändig (vårdintyg). När patienten kommer till den psykiatriska kliniken
måste chefsöverläkaren där inom 24 timmar besluta om situationen kräver tvångsvård,
alternativet att man stannar kvar frivilligt eller går hem. Om chefsöverläkaren sedan anser att
vården behöver vara mer än 4 veckor kan hon/han ansöka hos länsrätten om fortsatt sluten
psykiatrisk tvångsvård eller fortsatt öppen psykiatrisk tvångsvård. Intervjun för att besluta om
ett vårdintyg ska utfärdas kan, om det finns tillräckliga skäl, också den göras mot egen vilja.
Polismyndigheterna har skyldighet att hjälpa läkare att få kontakt med personen i fråga om det
är nödvändigt. All psykiatrisk vård, frivillig eller tvång, ska genomföras med de kvalitetskrav
som anges i hälso- och sjukvårdslagen dvs. en god och säker vård som utförs enligt vetenskap
och beprövad erfarenhet.
Vid tvångsvård kan dock patienten hindras från att lämna kliniken och i sista hand kan
behandling ges mot patientens vilja. Tvångsvårdens innehåll skall planeras med patienten och
om det inte är olämpligt med anhöriga, samt med socialtjänsten om behov finns. Syftet med
tvångsvård är att man skall bli medveten om sin situation och frivilligt medverka till
nödvändig vård och ta emot den hjälp som behövs. Tvångsvård ska alltid vara så kort tid som
möjligt. Patienten kan själv överklaga hos länsrätten (intagning, beslut om frivillig vård till
tvångsvård.) Patienten har också rätt till ett juridiskt biträde. Själva det
medicinska/psykiatriska innehållet i vården kan kritiseras genom kontakt med Socialstyrelsen
eller hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Bemötande frågor kan anmälas till
Patientnämnden. Kraven på information om dessa förhållanden, liksom allt annat som rör
vården, är lika omfattande och självklara som vid frivillig vård. Man har också rätt att få en så
kallad stödperson. Stödpersonerna är lekmän, utsedda av patientnämnden, och är till för att ge
socialt (inte juridiskt) och mänskligt stöd under tiden tvångsnämnden pågår.
Stödpersonens uppgift är att:
Bistå i personliga frågor.
30
www.sahlgrenska.se
16
Fungera som ett medmänskligt stöd.
Hjälp till att vidga patientens nätverk.
Fungera som en länk mellan patient och samhället.
Besöka den intagna på sjukhuset el. vårdplatsen.
Hålla kontakt med patientnämnden.
Naturligtvis gäller tystnadsplikten för stödpersoner.
Stödpersonen ska inte:
Ersätta vårdpersonal eller annan behandlare.
Överta ansvar för patientens ekonomi.
Vara juridiskt ombud.
Om patienten vill ha stödperson skall chefsöverläkaren göra en anmälan till Patientnämnden
som utser en stödperson. Om patienten tidigare haft en stödperson och vill ha denna person
igen ska Patientnämnden i möjligaste mån tillgodose detta önskemål. Stödpersonen behöver
inte ha någon kompetens i psykiatri eller någon speciell utbildning. Stödpersonen ska ses som
ett komplement till vårdpersonalen genom att ge personligt stöd med medmänsklig
utgångspunkt. Stödpersonen får vid sin anställning en kort introduktion i psykiatri.
Stödpersonen kan sedan övergå till att bli kontaktperson enligt socialtjänstlagen. Då beslutar
Socialtjänsten om det.
LRV = Lagen om Rättspsykiatriskvård gäller för psykiskt störda lagöverträdare. Villkoren
är detsamma som för LPT men behovet av psykiatrisk vård behöver inte vara nödvändig,
däremot är omgivningsskyddet förstärkt i förhållande till LPT.
Om de psykiatriska tvångslagarnas krav är uppfyllda, kan man besluta om tvångsvård och
behandling utan patientens samtycke. Frivillig vård kan också omvandlas till tvångsvård.
Även om man alltid eftersträvar samförstånd får läkaren gå emot patientens vilja och ge den
vård som bedöms nödvändig. Fysiska tvångsåtgärder bör undvikas man är försvarliga i
skyddsyfte om övertalning misslyckats. Psykiatern kan besluta om att injektioner ges med
tvång och även bältesläggning och isolering om injektionerna inte är tillräckliga för att minska
risken för skador. Vårdpersonal skall vara närvarande så länge en patient är fastspänd.
Isolering får endast ske om en aggressiv patient allvarligt försvårar vården av andra patienter.
Fastspänning länge än 4 timmar och isolering längre än 8 timmar får endast ske om det finns
synnerliga skäl och ska rapporteras till Socialstyrelsen. Patienten har rätt att överklaga
tvångsvården men inte enskilda behandlingar. En tydlig gräns måste hållas mellan tvångsvård
och frivillig vård så att inte frivilligt intagna utsätts för tvång. Som följd av lagändringar har
tvångsvård enligt LPT minskat medan den rättspsykiatriska vården har ökat så att den
omfattar drygt hälften av tvångsvården. Det totala antalet tvångsvårdade har varit oförändrat
de senaste 10 åren och utgör en tredjedel av beläggningen i den slutna psykiatriska vården
Socialtjänstlagen, SOL(2001:453)
Varje kommuns socialtjänst ska verka för att människor som av psykiska skäl möter
17
svårigheter i sin livsföring, får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva som andra.
De ska medverka till att den enskilde får meningsfull sysselsättning och får bo på ett sätt som
är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd.
Hälso- och Sjukvårdslagen, HSL(1982:763)
Målet för hälso- och sjukvårdslagen är att vården ska vara av god kvalitet och på lika villkor
för hela befolkningen. Vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och
integritet och ska i möjligaste mån genomföras i samråd med patienten. Patienten ska
informeras om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Om inte
patienten själv kan ta emot informationen ska/får informationen ges till anhöriga. Alla ska ha
en patientansvarig läkare(PAL)
Sekretesslagen (1980:100)
Sekretesslagen handlar om regler för sjukvårdspersonalen när det gäller tystnadsplikt och
sekretess. Vårdas patienten inneliggande enligt HSL får inga uppgifter lämnas ut utan
patientens samtycke. Som vårdpersonal får du alltså inte uppge att patienten finns på
avdelningen. Är patienten inlagd enligt LPT är det inte sekretessbelagt att uppge att patienten
finns på avdelningen, men inga uppgifter som rör behandling eller patientens tillstånd får
lämnas ut. Om inte patienten/anhöriga vill att man ska vara delaktig och få information kring
behandling hindrar dock inte sekretessen att du lämnar information till personalen. Undantag
för sekretessen gäller om personen begått ett brott som kan ge minst upp till 2 års fängelse.31
Kommunernas insatser
Socialstyrelsen har gjort en utvärdering av psykiatrireformen, 1999, och 2002 – 2004 gjordes
även en gemensam tillsyn av alla kommunernas insatser för personer med psykiska
funktionshinder. Både utvärderingen och tillsynen visade på stora brister. Hälften av
kommunerna vet inte hur många invånare de har med psykiskt funktionshinder, och därför har
de inte heller gått ut med några informationsinsatser.
I psykiatriutredningens slutbetänkande står ”Med hänsyn till de psykiskt stördas utsatthet är
det viktigt att kommunerna uppmärksammas på sina skyldigheter att bedriva uppsökande
verksamhet. Många långvarigt psykiskt störda personer har brister i sin sjukdomsinsikt,
tenderar att leva i social isolering och är skygga inför myndigheter och samhällsorgan. Det
leder till att de har svårt att få sin rättmätiga del av samhällets resurser. De ses helt enkelt inte
av de traditionella hjälporganen”. Det visade sig också att drygt hälften av kommunerna inte
har någon uppsökande verksamhet. Man har heller inga styrdokument vilket försvårar
uppföljningen av verksamhetens mål och kvalitet. Det finns inte heller några gemensamma
mål och riktlinjer då det gäller vård, stöd och rehabilitering. Här behöver brukarrörelsen
(RSMH, Schizofreniförbundet) få vara mer delaktiga för att samarbetet skall bli så optimalt
som möjligt, som det ser ut idag tas inte deras kunskap tillvara. Man anser att det var ett stort
misstag att lägga ned den gamla mentalskötarutbildningen, detta har medfört svårigheter att
hitta kompetent personal. Även då det gäller vägledning, handledning och fortbildning behövs
ökade resurser sättas in. De flesta kommuner har ingen kompetensutvecklingsplan för sina
anställda inom psykiatriområdet.
Enligt tillsynen som socialstyrelsen har gjort så tar fortfarande inte kommunerna sitt ansvar
31
www.vardguiden.se granskare Claes Hollstedt, Chefsöverläkare, Psykiatrin, Huddinge universitetssjukhus
18
fullt ut. Det är brister på för många områden, ekonomi, utbildning, tolkning av lagar m.m.
En ny tillsynsrapport är under arbete, 2007 – 2009, en förhoppningsvis ljusare rapport än den
tidigare.32
Diskussion
När vi läste Socialstyrelsens slutrapport ”Perspektiv på Kommunernas insatser för personer
med psykiska funktionshinder” så såg vi att vård och omsorgsinsatserna varierade stort mellan
de olika kommunerna. Olika delar av landet tar olika ansvar för sina psykiskt sjuka,
kommunerna tolkar rekommendationerna olika, vilket medför att personer med schizofreni
inte får likartad vård, omsorg, habilitering m.m. över hela landet. Vi frågar oss vad detta beror
på, men har inte hittat något entydigt svar.
I flera texter har vi hittat påståenden om att schizofreni är vanligare i ”storstad” än på
landsbygd men vi har inte hittat några vetenskapliga belägg för detta. Vi tror att det kan bero
på olika faktorer, fler ensamhushåll i storstaden, större utbud av droger, man lever ett
”stressigare” liv. Om det nu är så att det finns fler med psykisk ohälsa i storstaden, så borde
det ju vara lättare att få psykiatrisk kontakt/vård än vad nämnda undersökningen visar.
Vi har haft en diskussion angående äldre med schizofreni, då man fyllt 65 år tillhör man
äldreomsorgen, vilket innebär att man ”kopplas” till primärvården som ofta saknar
geropsykiatrisk kompetens, detta leder till att många äldre med psykisk sjukdom inte får den
hjälp de behöver. Anhöriga få ta ett allt för stort ansvar och även de har svårt att få hjälp och
stöd i sin situation. Det finns inga anhörigstödjare för psykiskt sjuka i Göteborg.
Diagnostiseringssystemen ICD – 10, och DSM – IV-TR, gör att diagnostiseringen är
”likartad” i stora delar av världen, detta innebär att diagnoserna inte ställs godtyckligt, och ger
patienterna en större säkerhet.
Det går inte att bota sjukdomen schizofreni, men det går dock att med läkemedel och andra
behandlingsformer få ett drägligt liv. Vägen dit kan vara svår, ibland är tvångsvård ett måste
då den sjuke inte har någon sjukdomsinsikt. För att inte skada sig själv eller andra kan
tvångsvård vara den enda utvägen. Självklart måste uppföljning med samtal om anledningen
till tvångsvård ske, då det är ett övergrepp mot den personliga integriteten att vårdas mot sin
vilja. Det är viktigt att bemötande sker med respekt för den enskilde, och att mötet sker här
och nu. Detta är inte alltid så lätt då man ställs inför ett etiskt dilemma, samtidigt som man
tvångsvårdar skall man ta hänsyn till den personliga integriteten.
Kommunerna måste bli bättre på att skaffa sig kännedom/kunskap om målgruppen, för att
kunna leva upp till Psykiatrireformens syfte. Kompetensutveckling och samarbete behövs
förbättras på alla nivåer.
Källförteckning
32
Perspektiv på Kommunernas insatser för personer med psykiska funktionshinder, slutrapport från en
nationell tillsyn, Socialstyrelsen, Länstyrelserna
19
Litteratur:
Psykiatriboken, Hans Ottosson, Jan-Otto Ottosson, LIBER
Internetkällor:
www.wikipedia
www.sjukvardsradgivningen
www.netdoktor.se
www.swedenlundbeck.com
www.psykiatriinfo.se
www.sahlgrenska.se
www.omschizofreni.se/patient-anhörig
www.medical.com nordisk geriatrik, Karin Sparring Björkstén, specialist i psykiatri och
geriatrik, Huddinge sjukhus
www.vardguiden.se
www.dinlakare.nu
www.schizophrenia.com
www.lakartidningen.se
www.ushmm.org
www.popularhistoria.se
www.ncbi.nih.gov
www.scottsdalecc.edu
www.schizofreniskola.se
www.akademiskasjukhuset.se
www.vardguiden..se Stockholms läns landsting
www.vardguiden.se granskare Claes Hollstedt, chefsöverläkare, psykiatrin, Huddinge
Universitetssjukhus
www.skane.se Leg läkare Åsa Palmkrona
Slutrapport från Socialstyrelsen och Länsstyrelserna ”Kommunernas insatser för personer med
psykiska funktionshinder”
20