Hjärtsvikt
22 april 2010
MSE
Eskilstuna
Förekomst av hjärtsvikt
• Prevalens ca 2 %1, 2
• Ca 200 000 patienter med
hjärtsvikt i Sverige 1, 2
• Vårdcentral med 10 000
patienter
har ca 200 patienter med
hjärtsvikt
• En allmänläkare har ca 40–
50 patienter
1. Mosterd A, Hoes AW, de Bruijne MC, Deckers JW, Hofman A, Grobbee DE. The prognosis of heart
failure in the general population: The Rotterdam Study. Eur Heart J 2001 Aug;22(15):1318-27.
2. Agvall B, Dahlström U. Patients in primary health care diagnosed and treated as heart failure, with special
reference to gender differences. Scand J Prim Health Care 2001;19: 14-9.
Åldersfördelning
Äldre drabbas
• Förekomsten av hjärtsvikt
ökar med åldern
• 80 % av patienterna med
hjärtsvikt är över 75 år
• Medelålder är ca 78 år
• Kvinnor får hjärtinfarkt 5–10 år
senare än männen
• Primärvården har fler äldre
patienter än slutenvården
Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt. Information från Läkemedelsverket 1:2006.
Agvall B, Dahlström U. Patients in primary health care diagnosed and treated as heart failure, with special
reference to gender differences. Scand J Prim Health Care 2001;19: 14-9.c
Överlevnad vid hjärtsvikt
• Mindre än hälften
överlever 5 år1
• Vid lätt hjärtsvikt (NYHA I)
är dödligheten 5 %1
• Vid svår hjärtsvikt (NYHA IV)
är dödligheten 40–50 %1
• Kvinnor har bättre
överlevnad2
1.
2.
Ho KK, Anderson KM, Kannel WB, Grossman W, Levy D.
Survival after the onset of congestive heart failure in
Framingham Heart Study subjects Circulations 1993; 88.
Tsutui H, Tsuchihashi M, Takeshita A. Mortality and
readmission of hospitalized patients with congestive heart
failure and preserved versus depressed systolic function.
Am J Cardiol 2001;88:530-3.
Behandlingen av hjärtsvikt går framåt
McMurray. JRAAS 2004;5(suppl I):517-22.
Definitioner på hjärtsvikt
Enhetlig definition saknas
• Ett tillstånd när hjärtmuskeln inte har tillräckligt med kraft
att pumpa ut blodet från hjärtat till kroppens olika organ
och förse dem med nödvändiga näringsämnen och syre
(E. Braunwald)
• Kliniskt syndrom som orsakas av en abnormitet i hjärtat
och som kännetecknas av förändringar i hemodynamik,
njur-, nerv- och hormonsystem (M. Packer)
Gemensam nämnare vid olika definitioner är att
tillståndet skall orsakas av en bakomliggande
rubbning i hjärtats funktion
Kriterier för diagnosen hjärtsvikt
• Symtom förenliga med hjärtsvikt i vila eller vid ansträngning
– T ex andfåddhet i vila eller vid ansträngning, trötthet, ankelsvullnad.
• Undersökningsfynd typiska för hjärtsvikt
– T ex takykardi, rassel på lungorna, jugularisstas, perifera ödem
• Objektiva fynd som visar på en nedsatt hjärtfunktion
– Hjärtförstoring, tredje hjärtton, abnormitet på ekokardiografi,
förhöjda natriutretiska peptider
Klinisk förbättring efter behandling riktad mot hjärtsvikt är inte
tillräckligt för att ställa diagnosen hjärtsvikt, men i fall då
diagnosen är osäker talar den kliniska förbättringen för att
hjärtsvikt ändå föreligger.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure 2008
Förändringar i hjärtat vid systolisk
och diastolisk hjärtsvikt
Systolisk svikt
Svaga, förtunnade hjärtväggar
Diastolisk svikt
Stela, förtjockade hjärtväggar
ESC HF Guidelines 2008
HFPEF: Heart Failure with Preserverd
Ejection Fraction
Höger- eller vänsterkammarsvikt
Vänsterkammarsvikt
•
•
Backward failure > ökad preload > lungstas.
Forward failure > ökad afterload > nedsatt
hjärt-minutvolym > lågt systemtryck > hypoperfusion.
Högerkammarsvikt
•
•
Backward failure > ökad preload > höga venösa tryck
vena cava inferior och superior, i halsvener, levervener
> perifera ödem.
Forward failure > ökad afterload > nedsatt hjärt-minutvolym
från höger kammare > minskat inflöde från höger till vänster
kammare > lågt systemtryck och hypoperfusion i perifera organ.
Kronisk hjärtsvikt – symtom
Specifika symtom
• Ödem
– – perifert
• – viktuppgång
• Trötthet
• Andfåddhet
• Hosta (nattlig hosta)
• Nykturi
Ospecifika symtom
• Aptitlöshet
• Kakexi (svår hjärtsvikt är ett
svälttillstånd)
• Illamående
• Diarré – obstipation
• Yrsel
NYHA-funktionsklasser
Subjektiv funktionsklassificering enligt New York Heart Association (NYHA)
Akut hjärtsvikt
• Snabbt uppkommen måttlig-allvarlig svikt
• Hastig försämring av kronisk svikt
• Vanligen är akut hjärtinfarkt utlösande faktor
Symtom
• Andningspåverkan
• Hjärtklappning
• Ronki (astma cardiale)
kan förekomma
• Kallsvett, perifer cyanos
och kyla
• Kardiogen chock
• – hypotension
• – oliguri
– – förvirring
Kronisk
Symtomgivande
Systolisk
Vänsterkammarfunktionsnedsättning
Etiologi
Riskfaktorer för hjärtsvikt
Patofysiologi
Patofysiologi
– kompensationsmekanismer
3, 4, 5
• Aktivering neurohormonella system
– Renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS)
– Sympatikussystemet
• Frank-Starling mekanismen
• Hypertrofi/dilatation
Kompensationsmekanismerna tillräckliga vid akut hjärtsvikt,
men otillräckliga och ev skadliga vid kronisk hjärtsvikt.
3. Grossman W, Jones D, McLaurin LP. Wall stress and patterns of hypertrophy in the human left ventricle. J Clin Invest 1975;56:56.
4. Swedberg K. Importance of neuroendocrine activation in chronic heart failure. Impact on treatment strategies. Review. Eur J Heart Fail 2000;2:229-33.
5. Cleland JG, Oakley CM. Vascular tone in heart failure: the neuroendocrine-therapeutic interface. Br Heart J 1991;66:264-7.
Frank-Starlings mekanism
Ur Akut Hjärtsvikt av Bert Andersson
Patofysiologi
– kompensationsmekanismer
3, 4, 5
• Aktivering neurohormonella system
– Renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS)
– Sympatikussystemet
• Frank-Starling mekanismen
• Hypertrofi/dilatation
Kompensationsmekanismerna tillräckliga vid akut hjärtsvikt,
men otillräckliga och ev skadliga vid kronisk hjärtsvikt.
3. Grossman W, Jones D, McLaurin LP. Wall stress and patterns of hypertrophy in the human left ventricle. J Clin Invest 1975;56:56.
4. Swedberg K. Importance of neuroendocrine activation in chronic heart failure. Impact on treatment strategies. Review. Eur J Heart Fail 2000;2:229-33.
5. Cleland JG, Oakley CM. Vascular tone in heart failure: the neuroendocrine-therapeutic interface. Br Heart J 1991;66:264-7.
Neurohormonella förändringar vid hjärtsvikt
Vägen till diagnos
Differentialdiagnoser
• Dålig fysisk kondition och obesitas kan ge dyspné
vid arbete24
• Överviktiga individer med underbensvaricer eller patienter
med lågt serumalbumin (leverinsufficiens, nefrotiskt
syndrom) kan få perifera ödem
• Anemi kan ge dyspné och takykardi
• KOL kan ge dyspné och diffusa obehagskänslor
i thorax
• Kronisk lungsjukdom i sent stadium ger upphov till symtom
som anoxi, cyanos och hypertyreos
24. Caruana L, Petrie MC, Davie AP et al. Do patients with suspected heart failure and preserved left ventricular systolic function suffer from “diastolic heart failure” or from
misdiagnosis? A prospective descriptive study. BMJ 2000;321:215-8.
Olika fynd i status vid hjärtsvikt
Cyanos
Jugularisutfyllnad
Rassel
(basal dämpning)
Hepatomegali
Ascites
Högersvikt
Takypné
Torrhosta
Takykardi
(flimmer)
(fladder)
Kardiomegali
3:e ton
4:e ton
Galopprytm
• Förstorat hjärta
• Jugularisutfyllnad
• Hepatomegali
Vänstersvikt
Cyanos
• Ascites
• 3:e ton
Fuktig, kall hud
• 4:e ton
• Benödem
• Galopprytm
• Pleuravätska
• Lungrassel
• Takypné
• Torrhosta
Ankelödem
EKG
• Helt normalt är osannolikt vid hjärtsvikt
• Q-våg över framväggen medför hög sannolikhet för hjärtsvikt
• QRS som är >120 ms kan innebära kardiell dyssynkroni
Laboratoriediagnostik
•
•
•
•
•
•
•
•
•
CRP
Hb
Natrium
Viktigt för att kartlägga sekundära orsaker
Kalium
till hjärtsvikt eller patientens symtom som är
Kreatinin
tillgängliga för behandling!
ALAT
TSH
Glukos
Natriuretiska peptider
Hjärt-lungröntgen
• Kan visa förstorat hjärta, stas eller pleuravätska
• Har låg sensitivitet och specificitet
• Används främst för att utesluta annan orsak till symtomen
Vägen till diagnos
Natriuretiska peptider
ANP = atriell NP
Finns i hjärtats förmak och andra vävnader.
Frisätts snabbt till blodet vid hemodynamisk
volymökning (myokardiell tension)
BNP = Brain NP
(Hittades först i djurhjärna)
Finns huvudsakligen i hjärtats ventriklar (kammare).
Snabb syntes och frisättning till blodet vid
hemodynamisk volymökning (myokardiell tension)
Fysiologiska effekter: natriures och vasodilatation
Natriuretiska peptider
Clerico A. Pathophysiological and clinical relevance of circulating levels of
cardiac natriuretic hormones: are they merley markers of cardiac disease? Clin
Chem Lab Med 2002;40:752-60.
Användningsområde – natriuretiska peptider
• Diagnostik vid hjärtsvikt
• Vägledning för modifiering av hjärtsviktsbehandling
• Prognostisk faktor
Faktorer som höjer koncentrationen
av natriuretiska peptider
Faktorer som sänker koncentrationen av
natriuretiska peptider
NT-pro-BNP vid hjärtsvikt
• Normalt värde utesluter hjärtsvikt
hos obehandlad patient
• Ett förhöjt värde är inte liktydigt med
hjärtsvikt. Utred vidare.
• Nedsatt hjärtfunktion påvisad
exempelvis med ekokardiografi krävs
för diagnos
NT-pro-BNP vid hjärtsvikt
Unilabs
System
Analyskomponent
Remiss
Provtagning
Referensintervall
P-
NT-proBNP
pro-Brain
Natriuretic
Peptide
Klinisk kemi
Plasmarör
med gel.
<65 år;
Kvinnor
< 150 ng/L;
Män
< 100 ng/L
> 65 år;
Kvinnor
< 300 ng/L;
Män
< 200 ng/L
NT-pro-BNP vid hjärtsvikt
NT-pro-BNP
Ålder
NT-pro-BNP
(ng/l)
<50 år
50-75 år
<300
>75 år
Tolkning
”utesluter”
hjärtsvikt
300-450
>450
300-900
>900
300-1800
>1800
”gråzon”
misstanke
om hjärtsvikt
Januzzi J, et al. Am j Cardiol 2008; 101 (Suppl): 29A-38A
Vägen till diagnos
Behandling
Icke-farmakologisk
behandling
Farmakologisk
behandling
Mål med behandling
• Förhindra
– sjukdomar som leder till nedsatt hjärtfunktion
– progress av hjärtsvikt när väl nedsatt hjärtfunktion är
konstaterad
• Vidmakthålla eller förbättra livskvalitet
• Förbättra överlevnad och minska behov av sjukhusvård
Icke-farmakologisk behandling
Patofysiologi
Patofysiologi
Farmakologisk behandling
”Behandlingstrappan”
Behandlingstrappa vid hjärtsvikt hos patienter utan hjärtinfarkt. Vid post-hjärtinfarkt
skall betablockerare övervägas redan vid NYHA-klass I. Aldosteronhämmaren
eplerenon har visat positiv effekt på mortalitet och sjuklighet vid postinfarktsvikt.
Farmakologisk behandling
•
•
•
•
•
•
ACE-hämmare
Betablockerare
ARB (angiotensin I-receptorblockerare)
Aldosteronantagonist
Diuretika
Digitalis
ACE-hämmare
• Förstahandsmedel vid nedsatt
vänsterkammarfunktion
• Motverkar neuroendokrina aktiveringen
• Central kärldilatation
• Perifer kärldilatation
NYHA I: 3
NYHA II-IV: 1
A
ESC 2008
1A
Kontraindikationer för ACE-hämmare
•
•
•
•
Bilateral njurartärstenos
Tidigare angioödem
Aortastenos med hemodynamisk betydelse
Mitralisstenos med hemodynamisk betydelse
Biverkningar
•
•
•
•
•
Hosta
Hypotension
Renal insufficiens, kreatininstegring
Hyperkalemi
Angioödem
Behandling med ACE-hämmare
Diagnos och behandling av kronisk hjärtsvikt – Behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 1:2006
”Lathund” för ACE-hämmarbehandling
1. Verifiera nedsatt hjärtfunktion
och ev klaffvitier med t ex
ekokardiografi
2. Se över behovet av diuretika
och kärldilatation
3. Undvik att överbehandla med
diuretika
4. Starta med låg dos
5. Starta förslagsvis
behandlingen med kvällsdos
6. Undvik kalium-sparande
behandling i början
7. Avsluta behandlingen vid
försämrad njurfunktion
8. Undvik behandling med
NSAID och coxiber
9. Kontrollera blodtryck,
kreatinin och elektrolyter vid
doshöjning varje 1-2 veckor,
sedan var 3-6 månad
Fritt efter: Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt. Information från Läkemedelsverket 1:2006.
RAAS-blockad - eGFR
Överenskommelse med njursektionen på MSE:
Normalt GFR
Nedsatt GFR
Uttalat nedsatt GFR
> 70 ml/min/1,73 m2
30-60
< 30
Normalt GFR
Nedsatt GFR
K och krea vid uppnådd måldos
K och krea vid halv och hel måldos
(ex 2 och 4 v)
Acceptera krea-stegring oavsett hur mycket förutsatt att krea uppnår en
stabil nivå och pat mår bra, dvs är i cirkulatorisk balans.
OBS! Vid GFR < 30 ml/min eller progredierande krea-stegring bör pat
remitteras till njurmedicin. Minska RAAS-blockaden i sådana fall inför
remissbesöket.
RAAS-blockad - kalium
Överenskommelse med njursektionen på MSE:
K max 5,5 mmol/l. Vid K 4,5-5,5 kontroll 1 gång/mån x 3 eller efter behov.
Undvik höga K-värden genom att:
1. CAVE NSAID VID RAAS-BLOCKAD (medvetet undantag OK)
2. Uteslut annan K-höjande terapi (amilorid, K)
3. Addera vid behov tiazid/furosemid
4. Begränsa K-innehåll i födan
5. Överväg Resonium vid klar nytta av RAAS-blockad med K < 5,5 mmol/l
Betablockerare
• Indikation
– vid mild, måttlig eller uttalad
hjärtsvikt (NYHA-klass II-IV)
– även vid asymtomatisk hjärtsvikt
efter hjärtinfarkt (NYHA-klass I-IV)
– används utöver ACE-hämmare
• Kontraindikation
– astma bronkiale
– allvarlig bronkiell sjukdom
– symtomgivande bradykardi eller
hypotension
NYHA I (hj inf): 2
NYHA II-IV: 1
NYHA I (hj inf): B
NYHA II-IV: A
ESC 2008
1A
Behandling med betablockerare
Diagnos och behandling av kronisk hjärtsvikt – Behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 1:2006
ARB (angiotensin I-receptorblockerare)
• Indikation
– andrahandsmedel vid hjärtsvikt
– används vid intolerans av
ACE-hämmare
– kan användas som tillägg till
behandling med ACE-hämmare,
betablockerare
NYHA III-IV (tillägg ACEI+BB): 2
NYHA II-IV (intol ACEI): 2
NYHA II-IV (ej intol ACEI): 10
HFPEF: 8
Intolerans ACEI: A
Tillägg ACEI+BB: B
ESC 2008
Intolerans ACEI: 1B
Tillägg ACEI+BB: 1A
Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systemet (RAAS)
Behandling med ARB
Titreringen för ARB-behandling görs efter samma mall som för ACE-hämmare.
Diagnos och behandling av kronisk hjärtsvikt – Behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 1:2006
Aldosteronantagonister
• Indikationer
– måttlig till uttalad hjärtsvikt
– tilläggsbehandling till ACEhämmare, betablockerare
och diuretika
– tilläggsbehandling till ACE-hämmare, betablockerare
och efter hjärtinfarkt med svikt
• Tillgängliga farmaka
– spironolakton2
– eplerenon3
1. Pitt B, Zannad F, Remme WJ et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality
in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators.
N Engl J Med 1999;341:709-17.
2. Pitt B, Zannad F, Remme W, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J. The
effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure.
Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999; 341:7.
3. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, Bittman R, Hurley S,
Kleiman J, Gatlin M. Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and
Survival Study Investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left
ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 348:1309-21.
Aldosteronantagonister
NYHA III-IV (tillägg ACEI+BB+diuretika): 2
Hjärtsvikt e hjärtinfarkt (eplerenon): 8
NYHA III-IV (tillägg ACEI+BB): B
Eplerenon vid intolerans mot sprironol: D
ESC 2008
NYHA III-IV (tillägg ACEI+BB): 1B
”Lathund” för behandling med
aldosteronantagonist
• Patient med svår hjärtsvikt med NYHA II-IV
trots behandling med ACE-hämmare och diuretika
• Kontrollera kreatinin (<250 mikromol/l)
• Kontrollera kalium (<5,0 mmol/l)
• Lägg till låg dos aldosteronantagonist (spironolakton
12,5–25 mg per dygn)
• Kontroll av kreatinin och kalium efter 4–6 dagar
• Om kalium går >5 mmol/l bör dosen halveras och om
kalium >5,5 mmol/l avslutas behandlingen
Fritt efter: Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt. Information från Läkemedelsverket 1:2006.
Loop-diuretika
• Indikation
– andrahandsval vid nedsatt
hjärtfunktion
– symtomgivande hjärtsvikt
(NYHA II-IV)
• Tillgängliga farmaka
– furosemid
– bumetanid
– torasemid
NYHA III-IV: B
ESC 2008
NYHA II-IV: 1B
Loop-diuretikas biverkningar
•
•
•
•
•
•
Hypokalemi
Hypomagnesemi
Hyponatremi
Hyperuricemi
Störningar i syra-basbalansen
Handikappande diures
Hjärtglykosider – digitalis
• Indikation
– – hjärtsvikt och samtidigt förmaksflimmer
NYHA III-IV: B
ESC 2008
NYHA II-IV (förmaksflimmer): 1C
NYHA II-IV (SR): IIa B
Hjärtglykosiders kliniska effekter
• Positiv inotrop effekt
• Inga effekter på dödligheten
• Positiv effekt på sjukligheten
Kontraindikationer
– bradykardi
– AV-block II eller III
– sick sinus syndrom
– carotid sinus syndrom
– WPW-syndrom
– hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati
– hypo- eller hyperkalemi
Invasiv utredning och behandling
• Coronarangiografi
Kranskärlsoperation CABG
PCI
• Klaffkirurgi
• Cardiac resynchronization therapy (CRT)
• Implantable cardioverter defibrillator (ICD)
• Left ventricular assist devices (LVAD)
• Hjärttransplantation
Behandlingsalgoritm Hjärtsvikt
Vilken väg ger optimal behandling?
