Akut hjärtsvikt

Akut hjärtsvikt
Carin Cabrera
Specialistläkare
Vad är hjärtsvikt?
Hjärtsviktsdefinition
Hjärtat förmår inte upprätthålla adekvat
vävnadsperfusion vid normala fyllnadstryck
Ett syndrom där patienten har typiska symptom,
orsakat av kardiell dysfunktion
För diagnos krävs symptom, kliniska fynd och
objektiva fynd på echo
Lungvenstas
Vad är vanligaste orsaken till hjärtsvikt?
Orsaker till hjärtsvikt
• Koronarsjukdom
70 %
• Hypertoni
• Klaffel
• Arytmi
10 %
10 %
9
Orsaker-mekanism
• Myocardförlust/svaghet ex IHD, myocardit,
cardiomyopati
• Tryckbelastning ex hypertoni, aortastenos
• Volymbelastning ex övervätskning,
aortainsuff.
• Tackykardiorsakad ex FF
10
Orsaker till hjärtsvikt, forts
Kardiomyopati sek till annan sjukdom




Alkohol, droger, cytostatika
Neuromuskulär sjukdom
Infektion
Inlagringssjukdom (tex sarkoidos, hemokromatos, amyloidos)
Primär, ärftlig kardiomyopati (tex HOCMP, non-compaction CMP)
Idiopatisk dilaterad kardiomyopati
Högerkammarsvikt lungsjukdom, medfödda hjärtfel
11
Patofysiologi
13
Hur utreds hjärtsvikt?
För att ställa diagnosen hjärtsvikt
EKG
NT-proBNP (> 125 ng/L)
Ekokardiografi
Låg sannolikhet för hjärtsvikt
• Normalt EKG
• NT-pro-BNP < 300 akut (<125 icke-akut)
EF=
Andel av vänsterkammarens slutdiastolisk
volym som pumpas ut vid varje slag
• Normalt >50-55%
• < 45% måttligt sänkt
• < 30% uttalat sänkt
Systolisk och diastolisk hjärtsvikt
• Systolisk hjärtsvikt = minskad kontraktion i systole
(Heart Faliure Reduced Ejection Fraction, HFREF)
Ex: hjärtinfarkt
• Diastolisk hjärtsvikt = minskad relaxation i diastole.
(Heart Faiure Preserved Ejection Fraction, HFPEF)
Ex: hypertoni, hypertrof kardiomyopati
Äldre, kvinnor, övervikt, FF
17
AKUT hjärtsvikt
Akut hjärtsvikt domineras av 2 grupper av patienter :
1) Akut hjärtinfarkt
2) Akut dekompenserad hjärtsvikt
Oftast en känd ( kronisk ) hjärtsvikt som försämras
plötsligt av t.ex en arytmi, volymsbelastning, klaffel,
akut infektion eller anemi
Akut svikt pga AMI
• Stabilisera
• ACS- beh
• Revaskularisera!
Försämring av CHF
• Myocard ischemi?
• Arytmi? Ex. förmaksflimmer (elektrolyter)
• Ökade metabola krav? Ex. anemi, infektion,
hypertyreos
• Vätskeretention? Compliance, medicin ex.NSAID,
njurinsuff.
• Mekansik komplikation? Ex. chordaruptur,
tamponad.
21
Kontraktilitet och stas( = preload) avseende vänster
kammare i vila uttryckt som Cardiac Index (CI) och
fyllnadstryck (PCWP)
CI =
Cardiac Index =
L/ Min / M2
Warm and Dry
Warm and Wet
Cold and Dry
Cold and Wet
2.2
18
PCWP = Fyllnadstryck = mmHg
Forrester, Am J Cardiol, 1977;39:137
Sjukhusmortalitet i olika grupper hos patienter med
akut hjärtsvikt
CI =
Cardiac Index =
L/ Min / M2
3%
9%
23 %
51 %
2.2
18
PCWP = Fyllnadstryck = mmHg
Forrester, Am J Cardiol, 1977;39:137
Akut hjärtsvikt behandling
Varm och blöt
• Syrgas
• Morfin
• Diuretika
• Nitropreparat
• CPAP/NIV
Kall och blöt
• Inotropa läkemedel
(Dobutamin, Milrinon,
levosimendan)
• Diures/njurfunktion
• Pumpbeh (LVAD, BIVAD,
ECMO)
Olika effekter
Levosimendan
Dobutamine
Milrinone
Ca-sensitiserare
Katekolamin
PDE-I
++
+
++
Ökar myocardiets
syre konsumtion
--
+
+/-
Antagonism vid
beta blockad
--
+
--
Arytmi risk
--
+
++
Klass
Vasodilaterare
Slutsats
1. Vilka pat ska beh med inotropa droger?
-Akut svår hjärtsvikt, trots standardbeh:
--Låg cardiac output
--Acidos
--Svår hypoxi
--Cirkulatorisk chock
2. Vilka droger ?
-Välj drog beroende på
--Grundsjukdom
--Vätskebalansstatus
--Hjärtfunktion
Monitorering
•
•
•
•
•
•
O2-saturation
Urinproduktion
Blodtryck
Artärkateter (BT, Laktat, pCO2) ll a, C
CVK (CVP, SVO2)
ll a, C
PA-kateter (CO, PCWP) ll b, C
PA-kateter (Swan-Ganz)
• Retrospektiv studie
1996 ( 89-94) USA
• 5700 ICU pat
• Blandade diagn
• Ökad mortalitet
• Dyrare
• Längre vårdtid
PUMPAR
Aortaballongpump
Impella axial pump
ECMO Extra corporeal membran
oxygenering
LVAD Left Ventricular Assist Device
Aorta ballong pump
Intra Aortic Balloon Pump = IABP
Ballong som blåses upp i
början av diastole.
Ballongen evakueras i
slutet av diastole
Triggas av EKG eller trycket
i aorta
Impella 2,5
HeartMate®
Omhändertagande enl ESC
 Öka cardiac output
 Korrigera hypoxi, ev respirator
 Öka njurperfusion, och diures. Ev
ultrafiltration eller dialys
 Mekanisk assistans kan vara
nödvändigt, aortaballongpump, väkammar assist
Behandling
Icke-farmakologisk
behandling- livsstil
Farmakologisk
behandling
Patofysiologi II
Behandlingstrappa vid svikt och
reducerad EF (HFrEF)
Palliativ vård, ASIH
Remiss för avancerad behandling,
hjärtpump, transplantation
3-6 månader
3
Remiss för bedömning om defibrillator (ICD) vid EF ≤ 35% och/eller
sviktpacemaker (CRT) vid EF ≤ 35% och vänstergrenblock
2
Tillägg av aldosteronantagonist
1
Tillägg av betablockerare (vid hjärtinfarkt från NYHA I)
ACE-hämmare (Angiotensinreceptorantagonist vid intolerans)
Diuretika efter behov
NYHA I
NYHA II
NYHA III
Titrering mot måldoser och utvärdering i varje steg
NYHA IV
ICD –Implantable Cardioverter Defibrillator
EF<35% trots optimal
medicinsk
Beh i minst tre månader
eller >40 d efter AMI
>1 års förväntad överlevnad
CRT Cardiac ResynchronizationTherapy
NYHA II-IV trots optimal medicinsk beh,
EF <35%
LBBB QRS >120ms
Hjärttransplantation
•
•
•
•
•
•
Pat med svår kronisk hjärtsvikt
All annan beh prövad ( farmakol, kir)
”Frisk” i övrigt
Oftast ålder < 60 år
Förväntad behandlingsvinst
Pat måste ”tåla” post op kontroller