Hjärtsvikt
Fristående kurs i farmakologi
Klas Linderholm
Hjärtsvikt
•Defenition: Tillstånd då
hjärtat inte längre
förmår pumpa tillräckligt
med blod för att
tillgodose kroppens
metabola behov
•Orsaken består i
någon form av skada
på hjärtat
Hjärtsvikt
• Prevalens
– 2-3% av Sveriges befolkning
– 10% i åldersgruppen över 80 år
• Prognos
– 5-års överlevnad ca 50%
Typer av hjärtsvikt
• Akut
– Plötsligt uppkomst av symptom som utvecklas
över timmar
– Kan vara första manifestation av hjärtsjukdom
eller akut försämring av etablerad hjärtsjukdom
med eller utan kronisk svikt
• Kronisk
– Smygande start av symptom
– Kan ta år att utveckla
Typer av hjärtsvikt
• Högersidig - ffa kronisk
• Vänstersidig - ffa akut
• Kombination vanligt
Hjärtsvikt
• Orsaker:
• Akut debut:
–
–
–
–
–
–
–
Akut myokard infarkt - vanligast
Akut arytmi
Hypertoni
Klaffel
Hjärtmskelsjukdomar - kardiomyopatier, myokardit
Tamponad
Aortadissektion
Hjärtsvikt
• Orsaker:
• Långdragen debut:
– Ischemisk hjärtsjukdom - med/utan
bakomliggande infarkt (50-75% av all hjärtsvikt)
– Hypertoni
– Klaffel
– Hög alkoholförtäring
– Hjärtmuskelsjukdomar - kardiomyopatier
Hjärtsvikt
• Symptom:
– DYSPNÈ! - ortopné samt ansträngninsutlöst
– Palpitationer eller andra obehag i bröstet
– Viktuppgång, pittingödem, ascites
– Nedsatt kondition
– Nedsatt AT
Hjärtsvikt
• Kliniska fynd:
– Andnöd, takypné,
cyanos, kall hud
– Basalt lungrassel lungödem
– Takykardi,
halsvenstas
– Förstorad lever
– Pittingödem
Hjärtsvikt
• Klassifikation:
• New York Heart Association - NYHA
– I - inga symtom (ejection fraction <40%)
– II - andfåddhet vid uttalad fysisk aktivitet,
gång i trappa
– III andfåddhet vid lätt fysisk aktivitet, gång
– IV andfåddhet i vila
Hjärtsvikt
• Diagnos ställs kliniskt eller med
ekokardiografi - bästa objektiva mått
• Ejektionsfraktion (EF) <40%
Patofysiologi
• Minskat C.O. (cardiac output) ger upphov till
kompensationsmekanismer:
– Frank-Starlingsmekanismen - ökad preload -> ökad
slagvolym i friskt hjärta
– RAAS-aktivering - ökad preload och afterload -> ökad
belastning på hjärtat
– Myokardhypertrofi - ökar hjärtats pumpkraft men kräver
energi
• Ökad preload och afterload är skadligt för ett
sviktande hjärta
Frank-Starling-mekanismen
Hjärtsviktsbehandling
• Syftar till att hemodynamiskt underlätta
för hjärtat - sänka preload och afterload
• Leder till symtomlindring och
mortalitetsreduktion
Hjärtsviktsbehandling - akut
• Orsak? - Behandla bakomliggande orsak, t ex
akut hjärtinfarkt, tamponad, aortadissektion,
etc
• Symtomatisk behandling:
–
–
–
–
Morfin - analgetika och ångestlindrande
Svår andnöd, lungödem - CPAP
Vätskeretention - furosemid i.v.
Hypertoni - nitroglycerin
• Ekokardiografi för att kunna värdera
hjärtfunktion
Hjärtsviktsbehandling långsiktigt
• Icke-farmakologisk behandling
– Ev viktminskning
– Rökstopp
– Fysisk träning, vila vid svår och akut svikt
– Reducerat vätskeintag vid svår svikt
– Återhållsamhet med alkohol - kardiotoxiskt
– Ev klaffoperation
Hjärtsviktsbehandling långsiktigt
• Principer för farmakologisk behandling:
– Sänka afterload
– Sänka preload
– Sänka kompensatorisk RAAS-aktivering
– Sänka kronotropin
Hjärtsviktsbehandling långsiktigt
• Farmakologiskt:
• ACE-hämmare
–
–
–
–
–
Mortalitetssänkande
Hämmar RAAS-aktivering
Sänker preload
Sänker afterload
Kontraindikationer: nedsatt njurfunktion,
dehydrering, hyperkalemi
– NYHA - I-IV
Hjärtsviktsbehandling långsiktigt
• Farmakologiskt:
• Beta-blockare
– Tidigare kontraindicerat vid hjärtsvikt
– risk försämring vid behandlingsstart - negativ inotrop
effekt på hjärtat
– Minskar syrebehovet i hjärtat
– Sänker frekvensen -> ökad slagvolym
– Minskar sympatikusaktivering
– Minskar RAAS-aktivering
Hjärtsviktsbehandling långsiktigt
• Forts Beta-blockare
– Bisoprolol, carvedilol, metoprolol
– Ges endast vid behandlad svikt,
tilläggsbehandling till ACE-hämmare
– Kontraindikationer: AV-block, bradykardi, astma,
svår instabil hjärtsvikt
– NYHA II-IV
Hjärtsviktsbehandling långsiktigt
• Farmakologiskt:
• Spironolakton
– Symptomlindrande
– Minskar preload (minskad blodvolym)
– Kombinera gärna med ACE-hämmare
– NYHA III-IV
Hjärtsviktsbehandling långsiktigt
• Farmakologisk:
• Digitalis
– Smalt terapeutiskt fönster, risk arytmier
– Digoxin, digitoxin
– Positiv inotrop effekt
– Indikation ff a förmaksflimmer i
kombination med hjärtsvikt
Hjärtsviktsbehandling långsiktigt
•
Verkningsmekanism Digitalis:
1. Binder till Na/K-pumpen på
hjärtmuskelcellen
2. Ökar koncentrationen av intracellulärt Na
3. Hämmar Na-Ca-utbytet
4. Ökad mängd intracellulärt Ca
– Hjärtat får ökad kontraktionsförmåga,
positiv inotrop effekt
Hjärtsviktsbehandling långsiktigt
• I regel livslång behandling med
regelbundna återbesök
• I bästa möjliga mån behandla
bakomliggande hjärtsjukdom
