Svårläkta sår

1
Svårläkta sår
Vårdprogram för Sydöstra sjukvårdsregionen
Landstingen i
Jönköping, Kalmar och Östergötland
2009
2
FÖRORD
Sydöstra sjukvårdsdistriktet omfattar sjukvården inom tre landsting: Jönköping, Kalmar och
Östergötland. Inom regionen har konstaterats tilltagande svårigheter för sjuk- och hälsovårdspersonalen att hålla sig ajour med det ständigt ökande sortimentet av förbandsmaterial.
För inköpsavdelningarna har det blivit omöjligt att skapa rutiner för att hålla ett optimalt
sortiment för sårbehandling tillgängligt. Följden har blivit att kostnaderna för sårvårdsprodukter stadigt ökat och att förband ofta används felaktigt.
Patienter med svårläkta sår vårdas inom flera olika delar av sjukvårdssystemet vilket betyder
stora skillnader i vårdrutiner, diagnostik och omvårdnad. Vid en studie från Östergötland
1996 framkom att 21 olika förbandsregimer tillämpades vid behandling av bensår. Motsvarande studie från Uppsala framvisade 32 olika förbandsmetoder. Detta har medfört svårigheter för den öppna vården att följa givna behandlingsföreskrifter för patienter som blivit
utskrivna från den slutna vården. Vårdcentralerna och apoteken kan inte leverera alla de
förband som ordineras till patienter från den slutna vården.
På uppdrag av Samverkansnämnden för Sydöstra sjukvårdsdistriktet tillsattes hösten 2001
en regional sårvårdsgrupp, med medlemmar från regionens alla sjukhus, för att utforma ett
vårdprogram för olika svårläkta sårtyper. Gruppen fick även i uppdrag att se över regionens
sårvårdsprodukter och undersöka om dessa kunde enhetligas inom regionen.
Detta arbete har resulterat i allmän information om sårläkningsprosessen, vårdprogram för
bensår, trycksår, diabetesfotsår, brännskador och atypiska sår.
Alla förbandstyper som inhandlats i regionen har granskats. Baserat på litteraturen har
förbandsmaterialet indelats i kategorier avseende verkningsmekanismer. De olika förbandskategorierna har karakteriserats och jämförande prislistor mellan de olika landstingen har
tagits fram.
År 2005 utgavs den första tryckta vårdprogrammet för regionen. Mottagandet har genomgående varit mycket positivt och de 1000 ex som trycktes upp är slut.
Detta vårdprogram är en uppgradering med aktuell data för år 2009.
Den regionala sårvårdsgruppen hoppas att även detta vårdprogram blir ett instrument för
hälso- och sjukvårdpersonalen för att skapa logiska och enhetliga behandlingsrutiner för
svårläkta sår. Vi hoppas även att samarbetet mellan den slutna och öppna vården skall förenklas.
De behandlingsalternativ som presenteras är enbart rekommendationer. Typiskt för svårläkta
sår är att sårbilden kontinuerligt förändras och att behandlingen ofta måste omprövas.
Vårdprogrammen kommer att läggas ut på respektive landstings hemsida. I motsats till tidigare version kommer denna version att kunna skrivas ut.
Regionala sårvårdsgruppen
Erkki Tarpila
ordförande
3
regionala sårvårdsgruppens medlemmar:
Linköping
Erkki Tarpila
Ingmari Jarnhed-Andersson
plastikkirurg
sjuksköterska
Norrköping
Katarina Svensson
Tove Holmberg
stomiterapeut
undersköterska
Motala
Lars Karlsson
Anne Charlotte Broden
distriktsjukskötare
sjuksköterska
Värnamo
Solveig Odu
hudläkare
Jönköping
Helena Wenger
hudläkare
Eksjö
Eibert Einarsson
kärlkirurg
Västervik
Annegret Lautwein hudläkare
Medförfattare:
Disa Lidman
Anna-Christina Ek
Margaretha Lindgren
Anders Starkhammar
Fredrik Huss
Oliver Seifert
doc., öl., Hand och Plastikkirurgiska kliniken, US Linköping
prof., Institutionen för medicin och vård, HU Linköping
med.dr., Institutionen för medicin och vård, HU Linköping
öl., Ortopedkliniken, Vrinnevi sjukhus, Norrköping
med.dr., öl., Hand och Plastikkirurgiska kliniken, US Linköping
med.dr., st.l., Hudkliniken, Ryhovs sjukhus, Jönköping
4
Innehåll
FÖRORD
regionala sårvårdsgruppens medlemmar:
2
3
SÅRLÄKNINGSPROCESSEN
6
HUDENS ANATOMI EPITELIALISERING
KOAGULATIONSFAS INFLAMMATIONSFAS PROLIFERATIONSFAS MOGNADSFAS
FAKTORER SOM PÅVERKAR SÅRLÄKNINGEN
INFEKTION
NUTRITIONSSTATUS
UTVÄRDERING AV SÅRLÄKNING
OPTIMERING AV SÅRBÄDDEN
DEBRIDERING
FUKTIG SÅRLÄKNINGSMILJÖ
TENSION
HUDTRANSPLANTATION
6
7
7
8
9
9
9
10
11
11
12
12
13
14
15
HYGIENRUTINER
ÄRR
16
17
ORSAK
BEHANDLING
18
18
BENSÅR
22
ARTERIELL INSUFFICIENS
Diagnostik
VENÖS INSUFFICIENS
ATYPISKA SÅR RÖRELSEFÖRMÅGA OCH VAL AV SKOR
SMÄRTA
HUDEN KRING SÅRET
REMISS TILL DERMATOLOG
DOKUMENTATION
KOMPRESSIONSBEHANDLING
22
24
30
36
39
40
40
40
40
41
DIABETESFOTSÅR
48
FÖREKOMST
ORSAK
RISKFAKTORER
UTREDNING
BEHANDLING
KIRURGI LOKALBEHANDLING
KVALITETSUTVÄRDERING AV FOTSÅR I SVERIGE FOTVÅRDSTEAM PREVENTION
FOTVÅRD
INDIKATION FÖR REMITTERING
TRYCKSÅR – DECUBITALSÅR
48
48
49
49
50
51
52
53
53
53
53
54
FÖREKOMST
GRADERING
ORSAKER TILL TRYCKSÅR
RISKFAKTORER
PREVENTION AV TRYCKSÅR
Rekommendationer för liggunderlag/madrasser utifrån erhållna
poäng efter riskbedömning med RAPS skalan ( Bilaga 1)
Rekommendationer för sittunderlag utifrån erhållna poäng efter
riskbedömning med RAPS skalan (Bilaga 1)
58
58
59
60
60
62
63
63
5
Rekommendationer för liggunderlag/madrasser utifrån erhållna
poäng efter riskbedömning med modifierad Nortonsskala (Bilaga 2)
Rekommendationer för sittunderlag utifrån erhållna poäng efter
riskbedömning med modifierad Norton skala (Bilaga 2)
BEHANDLING AV TRYCKSÅR
Patienter med nedsatt känsel och rörelseförmåga
Trycksårsoperation
RAPS SKALAN / RBT SKALAN (Bilaga 1)
Modifierad Nortonskala (Bilaga 2) BRÄNNSKADESÅR
FÖREKOMST
PATOFYSIOLOGI
BRÄNNSKADANS UTBREDNING
INHALATIONSSKADOR
CYANIDFÖRGIFTNING
DEN AKUTA HANDLÄGGNINGEN
INDIKATIONER FÖR REMITTERING TILL BRÄNNSKADEENHET
BRÄNNSKADEBLÅSOR
VÄTSKEBEHANDLING
ELEKTRISKA BRÄNNSKADOR
INFEKTION OCH HYGIEN
BEHANDLING AV BRÄNNSKADESÅR
BANDAGERING AV BRÄNNSKADESÅR
ANSIKTSBRÄNNSKADA
HANDBRÄNNSKADA
KIRURGISK BEHANDLING
BRÄNNSKADEÄRR
BRÄNNSKADESCHABLON ( Lund & Browder )
VAkUM-BEHANDLING AV SÅR
INDIKATION
KATEGORIER AV SÅRVÅRDSPRODUKTER
BESKRIVNING AV SÅRVÅRDSPRODUKTKATEGORIER
64
64
65
66
66
68
70
74
74
74
75
76
77
77
78
79
79
80
80
81
81
83
83
83
84
85
87
87
90
93
1. HUDBARRIÄRSKYDD
2. SALVKOMPRESSER OCH SÅRBÄDDSKYDDANDE FÖRBAND
3. SILIKONFÖRBAND
4. POLYURETANSKUM
5. ALGINATFÖRBAND 6. HYDROFIBERFÖRBAND
7. HYDROKOLLOIDFÖRBAND
8. HYDROGELER
9. KOMBINATIONSFÖRBAND
10. LOKALVERKANDE ANTIBAKTERIELLA FÖRBAND
11. LUKTABSORBERANDE FÖRBAND
12. ZINKFÖRBAND
13. SPECIELLA ÄMNEN SOM PÅVERKAR SÅRLÄKNINGEN 14. SÅRRENANDE eller ADSTRINGERANDE LÖSNINGAR 15. ICKE- VIDHÄFTANDE KOMPRESSER
16. POLYURETANFILMER
17. HÄFTANDE ABSORBTIONSFÖRBAND 18. ABSORBTIONSFÖRBAND 19. TEJP/HÄFTA
20. FIXERINGSFÖRBAND
21. KOMPRESSIONSBINDOR 93
93
93
94
94
94
95
95
96
96
97
97
98
98
99
99
99
100
100
100
100
VAL AV SÅRVÅRDSPRODUKT
LOKALBEHANDLING VID OLIKA SÅRTYPER
REGIONAL UPPHANDLING
102
103
104
6
SÅRLÄKNINGSPROCESSEN
(Erkki Tarpila)
HUDENS ANATOMI
Huden är en bindvävnad som består av epidermis (överhud) och
dermis (läderhud).
Epidermis
Epitelcellerna bildas i det epidermala basalskiktet och rör sig
kontinuerligt mot ytan. Under processens gång bildas keratin som
gör huden vattentät och motståndskraftig. Basalmembranet binder
epidermis mot dermis.
Dermis Dermis består till 90 % av kollagen, som bildas av fibroblaster.
I början av sårläkningen bildar de omogna fibroblasterna främst
kollagen typ III som under mognadsfasen bryts ner och ersätts av
kollagen typ I. Kollagen typ IV finns främst i basalmembranet. I
dermis finns svettkörtlar, talgkörtlar och hårfolliklar som bekläds
av epitelceller.
7
Sårläkningsprocessen börjar när hudbarriären bryts och fortgår
sedan i flera år. Det läkta såret återfår däremot aldrig helt sin
ursprungliga styrka.
EPITELIALISERING
Epitelialisering
De ytliga sårskadorna läks genom reepitelialisering. Epitelceller
i sårkanter, hårfolliklar och svettgångar migrerar ut i såret och
mitosfrekvensen i bakomliggande epitelskikt ökar. För att denna
epitelialisering skall kunna ske bör celler binda sig till kollagen
typ I, II och IV samt till fibronektin. När sårytan är täckt av epitelceller uppstår en kontaktutlöst hämning av cellnybildningen.
Sårläkningsprocessen brukar indelas i fyra faser, vilka flyter in i
varandra och har varierande tidslängd.
Sårläkningsfaser
1=inflammationsfas, 2=proliferationsfas, 3=mognadsfas
KOAGULATIONSFAS Vid akut trauma sker en extravasering av blod i sårområdet och
vasoaktiva substanser frisätts. Vid sidan av vasokonstriktionen
ansamlas trombocyter i de små avslitna kärländarna och mediatorer som frisätts ur trombocyterna aktiverar koagulationensmekanismen. Blodkoaglet består av fibrin som utgör matrix för
cellinfiltration i skadeområde.
8
INFLAMMATIONSFAS
Blodkärlens permeabilitet ökar och tillåter läckage av proteinrikt
exsudat som utgör ett medium för fagocyterande celler och olika
proteaser.
Leukocyter
Leukocyter koncentreras i såret och påbörjar fagocytosen mot
bakterier och nekrotisk vävnad.
Makrofager Efter 2 – 3 dagar övertar makrofagerna leukocyternas roll. Makrofagerna friger ett stort antal olika tillväxtfaktorer som styr
sårläkningsprocessen. Samtidigt fortsätter makrofagerna fagocyterandet av nekrotisk vävnad och bakterier.
Vävnadshypoxi Tillväxtfaktorer Vävnadsskadan resulterar i en vävnadshypoxi vilket är en viktig
stimulator för det angiogenetiska programmet inklusive frisättning av angiogenetiska faktorer från makrofagerna.
Makrofagerna utsöndrar inflammationsfrämjande cytokiner
(Interleukin– I, Interleukin – II) samt olika tillväxtfaktorer. Platelet derived growth factor (PDGF) styr fibroblastproliferation,
kemotaxin och kollagenasproduktionen. Transforming growth
factor–beta (TGF-ß) produceras av både polymorfonukleära
neutrofiler och makrofager. Dessa tillväxtfaktorer medverkar i de
flesta momenten av sårläkningsprocessen.
Transforming growth factor–alfa (TGF-α) produceras främst i
makrofager och stimulerar den lokala epitelproliferationen och
bildandet av granulationsvävnad. Fibroblast growth factor (FGF)
stimulerar fibroblastproliferation och angiogenes. Epidermal
growth factor (EGF) finns i plasma och stimulerar epitelproliferationen och nybildandet av granulationsvävnad.
9
Kollagen Fibroblaster migrerar till sårområdet och börjar syntetisera och
deponera kollagen. Kollagen utgörs av en samling proteiner vilka
bildar sammanlagt 16 st. olika typer av kollagen. Kollagen typ III
har en hög elasticitet och finns därför främst i dermis och blodkärl, medan kollagen typ I är rigid och finns främst i benvävnad.
Kollagen typ II finns främst i brosk medan kollagen typ IV finns i
basalmembran. Produktion av kollagen kräver tillgång på essentiella aminosyror, vitamin C och E samt spårämnena koppar och
zink.
PROLIFERATIONSFAS
Fibroblaster vandrar från omgivningen in i såret där det tidigare
bildade fibrinnätet utgör en provisorisk grundsubstans. Tillväxtfaktorer stimulerar nybildningen av blodkärl. Basalmembran i
intakta blodkärl bryts ner och prolifererande endotelceller bildar
utskott in i sårområdet och in i blodkoaglet. Såret fylls med nybildade blodkärl vilka tillsammans med fibroblaster och nybildat
kollagen utgör granulationsvävnad. Granulationsvävnaden fungerar som en bädd för invandrande epitelceller.
Kontraktion
Efter epitelialiseringsprocessens slut omvandlas granulationsvävnad till ärrvävnad. En del av fibroblasterna omvandlas till aktinrika myofibroblaster vars cellulära utskott ständigt ändrar längd
och riktning. Myofibroblasternas samlade rörelser i bindvävnaden
resulterar i en omorganisering av kollagena fibrer vilket å sin sida
resulterar i en kontraktion.
MOGNADSFAS
Efter 6-10 dagar börjar mognadsfasen. Under denna tid drar sig
granulationsvävnaden samman. Vattenmängden och antalet kärl
minskar och granulationsvävnaden omvandlas till ärrvävnad.
Under mognadsfasen bryts kollagen typ III ner och mogna fibroblaster bildar kollagen typ I.
FAKTORER SOM PÅVERKAR SÅRLÄKNINGEN
Ålder
Vid hög ålder är sårläkningsprocessen långsammare genom en
allmän minskning av cellaktiviteten. Den främsta orsaken till
förändrad sårläkning på äldre dagar är relaterad till bristtillstånd
såsom försämrat immunförsvar och försämrat näringstillstånd.
Proteiner är nödvändiga för optimalt immunsystem, fagocytos
och kollagensyntes.
Vitaminer
Vitaminer fungerar som K-enzymer för de olika biokemiska
reaktionerna i samband med sårläkning. Vitamin C intar härvid en
nyckelposition genom sin roll vid kollagensyntesen. Dålig kollagenkvalité resulterar i sköra kapillarkärl. Vitamin A är nödvändigt
för syntes av glukoproteiner och proteoglukaner. Brist på vitamin
A leder till dämpad kollagensyntes, minskad kollagenstabilitet
och försämrad epitelialisering.
10
Mineraler
Järn- och kopparmineraler bidrar till krossbindning av kollagen.
Zink är nödvändig för proteinsyntes och proliferation av både
fibroblaster och epidermala celler.
Immunförsvar
Immunförsvaret kan försämras vid operationstrauma, bakterie- och virala infektioner, undernäring, strålbehandling, magtarmsjukdomar samt vid medicinering med immundeprimerande
ämnen (cytostatika).
Sjukdomar
Underliggande sjukdom såsom cancer, autoimmuna sjukdomar,
infektionssjukdomar, diabetes, perifer kärlsjukdom och venös
insufficiens kan även försämra sårläkningen.
Läkemedel
Ett antal mediciner försämrar sårläkningen. Främst är det fråga
om olika cytostatika, glukokortikoider och antikoagulansmedel.
Alkohol och tobak
Missbruk av alkohol och tobak har negativ effekt på sårläkningen
pga. ett ofta medföljande tillstånd av undernäring och dåligt allmäntillstånd.
INFEKTION
Bakterieodling
Sårodling tas enbart vid kliniska tecken till infektion, dvs. rodnad
svullnad och värmeökning i huden kring såret eller vid allmänpåverkan innan peroral antibiotikabehandling. För ett representativt utbyte tas odlingen nära sårkanten efter noggrann avtvättning
av sårytan med kranvatten.
Kvantifiering
Vid kvantifiering av bakteriebördan genom biopsi har man kunnat konstatera en korrelation mellan antalet bakterier och tiden
för sårläkning. Av praktiska skäl tillämpas oftast i kliniskt bruk s
k. semikvantitativt bakterieutstryk. Det är viktigt att förstå att alla
sår är kontaminerade av bakterier. I vissa situationer förökar sig
bakterierna och koloniserar själva såret. När bakterierna får övertaget i såret uppstår en infektion, dvs. ett smärtsamt rodnat sår
med varliknande illaluktande exsudat och den omkringliggande
vävnaden är röd, svullen och smärtar.
Bakterier
De vanligaste sårbakterierna är grampositiva stafylokockus
aureus, enterokockus faecalis, hemolytiska streptokocker samt
gramnegativa escherichia coli, pseudomonas aeruginosa, klebsiella och bacteroides fragilis. Betahemolytiska streptokocker skadar
nybildat epitel och kan därigenom ”äta” upp transplanterad hud.
Närvaro av nekroser är den viktigaste faktorn för utvecklingen
av infektioner i sår. Därför är debridering av såret den primära
behandlingen vid sårinfektion.
11
Var
Remiss
för sjukhusvård
Varbildande infektioner orsakas oftast av grampositiva stafylokocker och streptokocker samt gramnegativa pseudomonas och
escherichia coli bakterier. Sårpatogena bakterier producerar ofta
toxiner och vävnadsnedbrytande enzymer.
Varets utseende ger viktig information om infektionen.
•
•
•
•
Stafylokockus – gräddgult luktfritt var
Streptokocker – lättflytande grått var
Pseudomonas – blågrönt sötsurt var
Escherichia coli – brun fecesluktande var
Vid djupa infektioner med allmänpåverkan eller samtidig diabetes
remitteras patienten för sjukhusvård. Vid misstanke om abscess
bör kirurgiskt dränage övervägas. Lokala antibiotika har ingen
plats i behandlingen av svårläkta sår.
NUTRITIONSSTATUS
Malnutrition
Malnutrition motverkar normal sårläkning. Hos äldre personer
är tillståndet inte ovanligt, i synnerhet i gruppboenden och på
vårdinrättningar.
Malnutrition definieras som: viktnedgång med > 5 % /månad eller
>15 %/sex månader eller BMI < 20.
Body Mass Index ( BMI ) = (M)/(L)2
Där M=vikt i kg
L=längd i cm
Som markörer kan S-albumin, Hb, S-järn och S-transferrin användas.
I förekommande fall ges kostrådgivning och substitutionsbehandling.
UTVÄRDERING AV SÅRLÄKNING
Cytokiner
Metalloproteaser
Prov från sårvätskan kan ge information om sårläkningsprocessen. Analys av sårvätskan skulle därför kunna styra behandlingen
och ge information om effekten av olika behandlingsregimer.
Cytokiner har en styrande effekt på det inflammatoriska vid svaret
vävnadsskada. I sekret från kroniska sår har man konstaterat höga
koncentrationer av IL–1-α, IL–1-ß och IL–6. En minskning av
interleukin kan vara ett tecken på positiv sårläkning.
Metalloproteaserna är en del av en grupp zinkberoende enzymer
som spelar en viktig roll vid regleringen av cellmigration och
remodellering av extracellulärt matrix. Allmänt anses att metalloproteaserna och speciellt MMP-2 och MMP-9 samt
neutrofil elastos återspeglar vilken fas sårläkningen befinner sig
i. Man har kunnat påvisa lägre koncentrationer av dessa metalloproteaser i akuta sår jämfört med kroniska sår. När såret är täckt
med nytt epitelskikt sjunker metalloproteaserna markant.
12
Laktat
Man har även kunnat observera sänkta laktatvärden och ökade
protein- och glukoskoncentrationer i kroniska sår som läker jämfört med icke-läkande sår.
Ph-halt
Ph-halten i såret är betydelsefull för sårläkningen. Sår under läkning har konstaterats ofta ha ett lägre Ph-värde än icke-läkande
sår. Detta torde bero på höjda laktatvärden i såret.
OPTIMERING AV SÅRBÄDDEN
För att få ett kroniskt sår att läkas bör man koncentrera sig på ett
flertal olika faktorer för att optimera själva sårbädden.
•
•
•
•
•
•
Att korrigera underliggande patologi såsom dålig cirkulation, felinställd diabetes, systemsjukdomar, undernäring mm.
Att se över patientens medicinering och om möjligt sanera mediciner som försämrar sårläkningen.
Att debridera såret.
Att minska bakterieantalet.
Att stimulera angiogenes, kollagensyntes samt reepitelialisation.
Att skapa en fuktig sårläkningsmiljö.
DEBRIDERING
Med debridering menas avlägsnande av devitaliserad och/eller
infekterad vävnad, fibrinbeläggning och främmande föremål. Debridering är en central åtgärd vid god sårvård. Det finns ett flertal
tillgängliga metoder:
•
•
•
•
•
Kirurgisk
Av dessa åtgärder är skarp revidering av såret den mest effektiva,
dvs. att avlägsna nekrotisk och infekterad vävnad. Kirurgisk sårrengöring sker med kniv, pincett och sax, slev eller borste.
Smärtlindring
Smärtlindring vid ytlig debridering kan ske med EMLA eller
Xylokain (5 % gel eller 2 % salva). Vid djupare sårrevision krävs
dock oftast narkos eller regional blockad.
Vävnadsprov
Svårläkta sår kan ha maligna cellförändringar varför man bör
tänka på att ta vävnadsprov.
Enzymatisk
Ofta använda proteolytiska enzymer är Varidase, Trypsin och
Hyalouronidas. Dessa har länge funnits på marknaden, men inga
studier har kunnat påvisa en gynnsam effekt vid sårbehandling.
Kirurgiska
Enzymatiska (lokal enzymapplicering)
Haptolytiska (optimering av den självrengörande processen)
Mekaniska (sårsköljning)
Biokirurgiska (Maggots)
13
Däremot finns det bakterieproducerat kollagenas som har visat
sig kunna spjälka upp kollagen typ I – IV. Kollagenas bryter upp
den heliska strukturen på kollagenmolekyler som fixerar den
nekrotiska vävnaden mot sårbädden. Frigjorda kollagenfragment
och fibrinbeläggningar stimulerar sårläkningen och utövar en
kemotaktisk effekt på makrofager, fibroblaster och keratinocyter. Kollagenassalva appliceras på såret som täcks med en paraffindränkt kompress eller ett ocklusivt förband.
FUKTIG SÅRLÄKNINGSMILJÖ
Ocklusivt förband Sårforskarna är eniga om att bandageringen av sår bör vara
fuktighetsbevarande, vilket i praktiken betyder användande av
ocklusiva förband. Förbanden släpper igenom fukt men håller
kvar vatten och proteiner. Under dessa förband uppluckras nekroser och fibrin som absorberas av förbandsmaterialet och avlägsnas vid förbandsbyte. Tillväxtfaktorer och baktericider blir kvar
intakta i såret och förbandet förhindrar kontaminering av såret.
Man har kunnat visa att med ocklusivt förband stimuleras fibrinolysen och ärrbildningen minskar. I fuktig miljö stimuleras både
neovaskulariseringen och kollagenproduktionen. Sår under ocklusiva förband är ofta smärtfria, vilket gör det möjligt att mobilisera
patienten.
De ocklusiva förbanden tillåter utbyte av syre och koldioxid.
Syrets närvaro är speciellt viktigt vid epitelialiseringen. Ett flertal
kontrollerade studier har även visat att ocklusivt förband jämfört
med konventionellt förband (paraffinnät) ger i genomsnitt 40 %
snabbare sårläkning. Man har också kunnat påvisa att man med
ocklusiva förband har signifikant mindre infektioner. Man bör
undvika ocklusiva förband på sår som innehåller anaeroba bakterier då antalet bakterier har visat sig öka under dessa förband.
Atraumatiska förband När reepitelialiseringen har kommit igång och sårsekretionen
minskat bör man undvika starkt absorberande förbandsmaterial
eftersom de ofta torkar ut sårbädden och vid omläggning traumatiserar sårytan. Vid dessa tillstånd bör s k. Atraumatiska bandageringsmaterial användas (förband med silikonyta).
14
TENSION
En vanlig orsak till sårläkningsproblem är tension i såret. Tension
kan uppstå i sekundärläkta sår pga. ärrkontraktion (brännskadeärr
och sekundlärläkta kirurgiska sår) eller i sår som sys med tension.
I syfte att minska tensionen bör snitten läggas i hudens tensionslinjer.
Hudens tensionslinjer
Genom lokala lambåer kan tensionen i såret minskas och sårlinjens riktning ändras så att den ligger i hudsprickornas riktning
Limbergs lambå
30o Z-plastik
45o Z-plastik
15
Meschat delhudstransplantat
Tagställe efter 2 veckor
HUDTRANSPLANTATION
Svårläkta och stora sårs läkning kan påskyndas genom delhudstransplantation. Ingreppet kräver att såret är rent från nekroser
och bakterier. Ofta föregås transplantationen av kirurgisk debridering vilket gör att det kroniska såret omvandlas till ett akut sår.
Hudtransplantationen kan utföras med olika metoder.
Delhudstransplantation Större ytor täcks bäst med delhudstransplantat, som lättare läker
in och kan tas i stora bitar. Tagningen av delhud sker med s k.
Dermatom, Watsonkniv eller Weckkniv. Denna typ av transplantation kräver oftast narkos eller nervblockad (spinal, epidural).
Vid täckning av stora sårytor kan delhudstransplantat med fördel
perforeras med kniv eller i en meshapparat. Tack vare incisionerna kan transplantatet bredas ut och täcka en större yta. Hålen
förhindrar även att sekret samlas under transplantatet och att det
växer in.
Fullhudstransplantation Vid fullhudstransplantation tas hela dermis med. Fördelen med
fullhud är att det ger ett bättre kosmetiskt resultat samt att transplantatet inte kontraherar sig. Nackdelen jämfört med delhud är
att tagstället inte kan primärläkas utan alltid måste primärslutas.
Detta medför att fullhud i allmänhet endast kan tas som små
transplantat. Fullhud ställer även större krav på den mottagande
sårbäddens vitalitet för att kunna växa in. De vanligaste tagställena är övre ögonlocken, bakom öronen, ovanför nyckelbenet samt
ljumskarna.
Pinch
Pinch-graft är en typ av fullhudstransplantat, som är tekniskt lätt
och ofta utförs av dermatologer. Med pincett eller nål lyfts huden
upp och ”toppas” av med en kniv. De små hudbitarna läggs som
en mosaik över såret som därefter bandageras med paraffinnät
och torra kompresser, alternativt en silikonbelagd kompress (t.ex.
Mepitel®).
Punsch
Punsch-graft är en motsvarande metod, men där man tar hudbitarna med en stans. Medföljande underhudsfett skärs eller klipps bort.
16
HYGIENRUTINER
(Lars Karlsson)
Val av ren eller steril metod sker i enlighet med lokala rutiner och
ordinationen ska dokumenteras i patientjournalen.
Ren rutin tillämpas vid alla sår som inte kräver steril omläggning.
Ren rutin innebär att sår rengörs med färsktappat, kroppstempererat kranvatten och höggradigt rena produkter.
Steril rutin
Vid steril rutin används sterila instrument, sterilt material och
sterila vätskor genomgående under hela omläggningen.
Steril rutin tillämpas för:
• operationssår som kräver omläggning under det första dygnet
• operationssår som har drän eller om såret vätskar eller blöder
• sår som står i förbindelse med en led eller annan djupare normalt steril vävnad
• infektionskänsliga patienter. Vilka som ingår i denna kategori
avgörs av den patientansvarige läkaren.
Följ anvisningarna för förvaring och kassering av öppnade förpackningar med steril vätska.
Ren rutin
Lägg om alla sår rent och tänk på att inte blanda rent och orent.
Tillämpa basala hygienrutiner.
Handdesinfektion – Engångshandskar – Plastförkläde/Skyddsrock
arbeta asepttiskt.
1. Ta fram de höggradigt rena instrument och utensilier som
behövs. Lägg dem lätt åtkomliga på en rengjord och desinfekterad yta eller på ett rent underlägg.
2. Ta bort det nedsmutsade förbandet och lägg det i en plastpåse
som försluts.
3. Byt handskar.
4. Spola ur kranen cirka en minut och tappa upp kroppstempererat vatten eller duscha om möjligt såret med rikligt med
vatten.
5. Rengör såret.
6. Torka försiktigt den omgivande huden torr och applicera det
nya förbandet.
Efter såromläggningen 7. Omhänderta det använda engångsmaterialet, instrument,
utensilier och smutsigt omläggningsmaterial omedelbart efter
avslutad rengöring eller omläggning.
8. Rengör och desinfektera material för flergångsbruk.
9. Punktdesinfektera de arbetsytor som har använts under
såromläggningen med alkoholbaserat desinfektionsmedel.
10. Desinfektera händer och underarmar.
11. Kassera soporna.
17
ÄRR
(Erkki Tarpila, Oliver Seifert)
Det optimala resultatet av sårläkning är ett blekt, smalt och
sträckformat ärr som ligger i hudnivån. Hårfolliklar och svettkörtlar regenereras aldrig i ärrvävnad. I vissa fall fortsätter aktiviteten (inflammation - rodnad svullnad o klåda) i ärret med ökad
fibroblastaktivitet samt kollagenproduktion som följd. En förlängd aktivitet i ärret ökar risken för att utveckla ett hypertrofiskt ärr
eller en keloid. Vid bägge tillstånden konstateras stegrade halter
av tillväxtfaktorn TGF-beta.
Hypertrofiskt ärr
är ärr som stannar inom gränsen för det ursprungliga såret. Ett
hypertrofiskt ärr kan spontanläka. Ärrkontraktion sker i det
hypertrofa ärret vilket man tror bero på ett ökat antal myofibroblaster (”stressfibrer”) i ärret.
Hypertrofiska
ärr efter bröstreduktion
Keloid
Typiskt presternalt hypertrofiskt ärr
efter thoraxkirurgi
är ärr som infiltrativt växer in i den omgivande friska huden och
inte begränsar sig till det ursprungliga såret.
Utöver kosmetiska och psykologiska problem kan ärrbildningen
orsaka svåra kliniska symtom som kontrakturer, klåda, värk och
hyperestesier.
18
Keloider på hals efter brännskada
Spontant utvecklad keloid över bröstet
ORSAK
Ärftlighet
Den främsta orsaken till patologisk ärrbildning är ärftlighet.
Hudfärg
Mörkhyade personer löper större risk för att utveckla sjuklig
ärrvävnad.
Tension
(se bild: tensionslinjer)
Spänning (tension) i såret ger en öka TGF-beta aktivitet och
en förlängd inflammationsfas med ökad mängd ärrvävnad
som följd. TGF-beta inducerar ökad produktion av kollagen
och proteas-inhibitorer så som plasminogen-activator inhibitor (PAI) och tissue-inhibitor of metalloproteinases (TIMP).
Ökad förekomst av PAI och TIMP i keloider förhindrar nedbrytning av bindväv.
Vid kirurgiska ingrepp är det därför mycket viktigt att respektera hudens normala tensionslinjer samt att vid slutning av
sår göra det med så liten spänning i såret som möjligt.
Lokalisation
Även hudlokalisationen har stor betydelse för hur ärret
utvecklas – sår över bröst, skuldror och örsnibb bildar ofta
hypertrofa ärr och keloider.
BEHANDLING
Hittills finns ingen fullgod behandling av hypertrofa ärr och
keloider. Oftast krävs en kombination av olika behandlingsalternativ för att få ett tillfredställande resultat.
Kortison
Intralesionär injektion av 40 mg/ml Triamcinolonacetonid var
3-6:e vecka (ev. blandat med Lidocain 1:2 eller 1:4). Kortison
hämmar fibroblasternas kollagenproduktion och leder till en
indirekt aktivering av kollagenas. Kortisonet kan även appliceras intrlesionärt med hjälp av dermojet pistol. Den senare
appliceringsformen är mindre smärtsam och tekniskt lättare
att applicera. Behandlingen resulterar i minskad rodnad, klåda
samt höjd på ärret.
19
Kryo
Kompression
Laser
Kryoterapi med flytande kväve 2 gånger i 10 sekunder leder
i ca 60 % till en förbättring av keloider efter 4-6 behandlingar med 6 veckors mellanrum.
Kryoterapins effekt beror på en minskad blodcirkulation i
ärrvävnaden (köld betingad trombotisering av blodkärl) som
leder till ischemisk celldöd.
Lokal kompression av patologiska ärr med hjälp av kompressionsbandage och/eller semiocklusivt förband minskar den kapillära perfusionen i ärret. Därtill resulterar
värmeökningen samt den fuktiga miljön under bandaget i att
ärraktiviteten minskar. Kompressionsbehandlingen bör helst
appliceras dygnet runt och fortgå så länge som ärret är rött
(aktivt).
Behandling av erytematösa ärr med en 585-nm flashlamppumped pulsed dye laser kan vara ett värdefullt alternativ.
Effekten blir oftast bättre i alternerande kombinationsbehandling med steroidinjektioner var 4: vecka.
Kirurgi
Obs! Keloider får inte excideras primärt pga. den stora
recidivrisken. Om kirurgi görs bör den alltid kombineras med snar strålbehandling eller kortison injektioner.
Plastikkirurgiska ingrepp kan vara av värde för behandling
av hypertrofiska ärr för att minska hudspänningen. Intralesionär excision med kvarvarande ärrester i kanten av hypertrofa ärr har visat sig ge mindre recidiv jämfört med om
total excision görs.
Strålning
Strålning av patologiska ärr är inte förstahands behandling
av keloider. Detta pga. en påvisad risk för att utveckla hudcancer i det behandlade ärret.
Kombinationsbehandling
Vid svåra och invalidiserande fall av keloider kan kirurgisk
excision med snar insatt strålbehandling ges. Inom tre dygn
efter kirurgisk excision bestrålas ärret med 3 x 400 cGy med
en veckas mellanrum med 4-6 mm vävnadshalveringsdjupt.
Detta leder i 88-99 % till en förbättring.
20
21
Flödesschema
bensår
Remiss ortoped
för amputation
Grav ischemi
- Anamnes
- Cirkulationsstatus
s
Kärlkirurgi ej
aktuell
Remiss kärlkirurg
Arteriell insuff
Kärlrekonstruktion
Måttligt nedsatt arteriell
cirkulation
Venös insuff
Kompressionsbehandl,
Vid varicer överväg
remiss till kärlkirurg,
- Nutritionsstatus
s
Malnutrition
-
- Skohygien
n
Hyperkeratoser
Fotsår
Avlastning, hudvård,
remiss ortopedteknik
Odling
Antibiotikabehandling
- Smärta
Skonsam omläggningsregim
analgetika
- Atypiskt sår
Remiss hudläkare
Oklar genes, vaskulit
Efter läkning fortsatt
kompressionsbehandl.
Substitution
Kostinformation
remiss dietist
- Infektion
Infektionstecken
Icke kirurgisk
behandl. EJ
KOMPRESSION!
Remiss för sjukhusvård
vid misstänkt sepsis,
djup infektion/abscess;
överväg tidigt vid
diabetes!
Remiss till
smärtklin vid
fortsatt svår
smärta.
Vid malignitetsmisstanke tidig biopsi/remiss hudläkare,
- Utebliven epitelialisering
- Huden kring såret
Svårbehandlat eksem,
eksemspridning, oklara
hudförändringar
- Diabetes
Remiss kirurg/hudläkare för hudtransplantation
Remiss till hudläkare för bedömning,
epicutan test
Remiss till fotteam vid komplicerad problematik
22
BENSÅR
(Eibert Einarsson, Helena Wenger, Hans Overgaard)
Förekomst
Sår på underben och fötter är den långt vanligaste typen av svårläkta sår. Cirka 0,1 till 0,2 % av Sveriges befolkning är drabbade,
vilket motsvarar 30 000 till 60 000 individer. Förekomsten av
bensår ökar med stigande ålder.
Orsak
Cirkulationsrubbningar dominerar bland bakomliggande orsaker
och återfinns i någon form hos cirka 90 % av patienterna. Ödem av
olika genes motverkar sårläkning.
Diagnostiken bygger på identifiering och värdering av de lokala
och systemiska faktorer som hämmar den naturliga sårläkningsprocessen.
Anamnes
I anamnesen uppmärksammas tidigare tromboser, trauman, arterio-sklerotiska manifestationer och riskfaktorer för desamma, diabetes, invärtes
sjukdomar, medicinering, rörelseförmåga, sårsmärta och kostvanor.
Cirkulationsstatus
Cirkulationsbedömning innefattar palpation av perifera pulsar, beräkning av ankelarmindex och värdering av smärta och sekundära
hudförändringar.
Fortsatt utredning baseras på diagnos och den kliniska bilden enligt
nedan.
ARTERIELL INSUFFICIENS
Orsak
Stenoser eller ocklusioner, orsakade av arteriosklerotiska pålagringar
i kärlen, akuta tromboser i tidigare sjuka kärlområden samt embolier. Dessutom traumatiska skador.
Symtom
Vid tidig artärsjukdom har patienten inga symtom. Så småningom
uppträder smärta vid ansträngning eftersom ett adekvat blodflöde
pga. stenosering inte kan upprätthållas när blodflödet måste ökas
under arbetet ( gång ). Vid svår sjukdom uppträder smärtan även i
vila och till slut får patienten sår.
Claudikatio innebär att patienten får smärtor som börjar i fötterna eller vaderna
vid gång. Ju svårare sjukdom desto tidigare kommer smärtan =
kortare gångsträcka, och till slut tvingas patienten att stanna pga.
att benet stumnar, men det räcker oftast att stå stilla för att smärtan
ska släppa. Ibland räcker det att minska gånghastigheten. Ju mera
proximalt stenosen sitter desto högre upp i benen eller glutealregionen når smärtan. Den upplevs också som ”kramp” eller stumhet.
Den ska ej förväxlas med de ”kramper”, som man kan få i vila på
nätterna. Om smärtan kommer vid igångsättning från sittande eller
börjar uppe i glutealregionen och sedan strålar ner i benen bör man
23
istället för kärlsjukdom i första hand misstänka ledbesvär respektive spinalstenos. Smärtan vid spinalstenos lindras oftast först när
patienten kröker rygg eller sätter sig.
Invalidiserande
claudikatio
är ett relativt begrepp som beskriver hur svårt invalidiserad en
patient är av sin sjukdom. Detta är beroende av patientens arbete,
sociala situation osv. En viss gångförmåga kan för en yngre patient innebära sjukskrivning och gravt socialt handikapp, medan
en äldre patient kanske klarar sig ganska hyggligt med motsvarande gångförmåga.
Vilosmärta
innebär ur kärldiagnostisk synpunkt att man får värk i fötter eller
ben när man ligger med benen i horisontal- eller högläge dvs oftast i sängenläget nattetid. För att öka blodflödet ner i benen och
lindra smärtan måste man då gå upp eller hänga benen utanför
sängkanten. Detta leder ofta till en bensvullnad som är beroende
på artärsjukdomen och den inte får inte förväxlas med en venös
bensvullnad, som ju ska behandlas med kompression och högläge. Sådan behandling är kontraindicerad vid den arteriella ischemiska svullnaden.
Arteriella sår uppträder framför allt perifert på häl, tår eller fotränder, men inte
sällan också pretibialt. Just pretibiala sår är mycket sällan venösa
och skall alltid utredas med hänsyn till arteriell insufficiens.
Gangrän
är den svåraste formen av arteriell insufficiens, som kan bestå
antingen i torra crustabelagda områden (torra gangrän) eller djupare, nekrotiserande och vätskande sår (fuktiga gangrän).
Grav ischemi innebär vilosmärta och/eller arteriella sår och är alltid ett omedelbart hot mot benets viabilitet.
Akut ischemi
kan uppträda på olika sätt. Den kan självklart orsakas av en
traumatisk kärlskada (se under Doppler nedan). En emboli till
ett friskt kärl eller en akut trombos i ett tidigare sjukt kärl är två
vitt skilda saker när det gäller behandlingsresultat. En emboli är
oftast lätt att åtgärda medan en trombos (”acute on chronic”) ofta
retrombotiserar om inte underliggande orsak också åtgärdas Här
har den kliniska diagnostiken stor betydelse speciellt om man
sedan tidigare vet att patienten är kärlsjuk (pulsar? embolikälla?).
Ischemin ger ett plötsligt påkommande, kallt, ofta blåmarmorerat
eller vitt ben som smärtar och delvis kan bli paralyserat och som
saknar pulsar. Skall åtgärdas akut.
24
Diagnostik
Det viktigaste är att alltid ha arteriell sjukdom i tankarna.
Anamnesen
enligt ovan är en självklar förutsättning.
Pulsstatus
är ett måste! Alla patienter med benbesvär ska ha ett pulsstatus
i journalen, såväl akuta som elektiva. Glöm inte att någon gång
ta pulsstatus på alla äldre patienter, även på sjukhem, för att ha
som referens vid senare sjukdom. Inget kan ändra sig så fort som
status vid en kärlkatastrof.
Börja ta pulsarna distalt. Har patienten bra pulsar i fötterna kan
det inte vara någon allvarlig kärlsjukdom, men det utesluter inte
ett hinder mera proximalt. Kan man inte palpera puls distalt så är
ju patienten alltid kärlsjuk och då är symtomens svårighetsgrad
avgörande för om man ska utreda vidare.
Bedöm pulsens kvalitet! Den kan vara normal, nedsatt men väl
palpabel, kraftigt försämrad men fortfarande till nöds palpabel
eller saknas helt. Genom en sådan värdering får man en uppfattning om graden av sjukdom. Gör detta till en rutin. I bästa fall
kan man jämföra de båda benens pulsar eller med tidigare referensstatus!
Ultraljud-Doppler
Med hjälp av en enkel liten Dopplerutrustning kan man kraftigt
öka sin diagnostiska kapacitet på olika sätt.
Ankel-armindex innebär att man mäter blodtrycket i patientens arm(-ar) och sedan
ankeltrycket med hjälp av blodtrycksmanschett alldeles ovanför
malleolerna, helst både arm och ankel samtidigt om möjligt. Börja med att avlyssna flödet med Dopplern i arteria tibialis posterior
eller dorsalis pedis. Blås upp manschetten fullt och släpp sedan
sakta ut luften och avläs när flödet kommer tillbaka = systoliska
trycket. Normalt är trycket i benen högre än eller = trycket i armen. Index får man genom kvoten ankeltryck/armtryck och
detta ska alltså vara > eller = 1. Om man kommer ner mot 0,8 har
patienten i regel claudikatio och när man närmar sig 0,5 börjar
det bli kritiskt. OBS att dessa mätningar ska göras med patienten
vilande.
Flödet
OBS: Man lyssnar inte på pulsar med Doppler utan på flöden!
Genom att lyssna på flödesprofilen på Dopplerljudet får man en
god uppfattning om cirkulationen. Normalt har man ett tvåfasigt
(ibland 3-fas) flöde med en snärtig, svischande uppgång i första
25
Normalt
Stenos
Kollateralisering
fasen och sedan en andra ”efterstuds”.
Stenos
Vid en stenos försvinner först andrafasen och ljudet blir enfasigt
och långsammare, inte så snärtigt utan mera ”suckande” i sin
karaktär. (Jmf ett ånglokspustande). När stenosen eller ocklusionen i kärlen blir mera uttalad och kollateraler utvecklats blir
det inte helt tyst mellan flödespulsarna utan det ligger hela tiden
ett basflöde i botten som sedan får vågformiga variationer.
Stela kärl
OBS 1: Om en patient har väldigt stela kärl kan man inte med
manschetten ockludera dessa korrekt och då får man falskt för
höga tryckvärden (!) som inte får misstolkas. Har man då lärt sig
att tolka flödesljuden korrekt så avslöjar man att flödet inte motsvarar det uppmätta trycket. Detta är speciellt vanligt vid diabeteskärlsjukdom.
Trauma
OBS 2: Vid trauma får man inte lita till Dopplerdiagnostik. Pulspalpation är alltid viktigast. Om ingen puls finns ska ocklusion
eller kärlskada misstänkas tills annat är konstaterat. Dopplern är
nämligen så känslig att den kan registrera även mindre kollateralflöden och om man feltolkar detta missar man kärlskadan! Man
kan t.ex.ofta höra Dopplerflöden i foten vid gangrän (dock ej
normala) Tolka rätt! Uttrycket: ”jag känner inga pulsar men hör
bra pulsar med Doppler” som man ibland ser i journaler är en
styggelse som ej får förekomma och är ett grovt fel på flera sätt
som avslöjar okunskap.
Arbetsprov Vid arbete måste flödet i artärerna öka för att upprätthålla nutrition och O2- saturation. Detta är inget problem vid normala
kärl. Om en stenos finns i artärerna kanske den inte har någon
betydelse för viloblodflödet men om flödet måste öka flerdubbelt
under arbete, kan stenosen vara för trång för att släppa igenom
detta ökade flöde. För att flödet då ska kunna ökas måste den
drivande tryckgradienten över stenosen ökas och kliniskt visar
sig detta i att blodtrycket sjunker distalt om stenosen. Då blir tryckskillnaden ovan och nedanför stenosen större och flödet kan ökas
genom stenosen. Detta kan man utnyttja diagnostiskt för att se om
det finns stenoser som inte fram-träder i vila. Man gör då en arbetsprovokation på något lämpligt sätt, t ex på en rullande matta,
gångprov i korridor, steptest el dyl. Det viktigaste är att patienten
får arbeta så hårt att flödet måste öka och helst framkalla de symtom som patienten beskriver.
26
Djupt arteriellt sår kring fotleden och
torrt gangrän på stortån
Arteriellt sår i annars typisk venös
lokalisation
Torr arteriell nekros på hälen
Torrt tågangrän
Tågangrän med djup infektion (fuktigt gangrän)
27
Diagnos
Man gör då först en mätning av ankel-armindex i vila och därefter
får patienten arbeta så länge han/hon kan pga. svåra symtom eller
t ex i 5-10 min om inga symtom uppträder. Därefter får patienten
lägga sig igen och så tar man omedelbart ett nytt ankel-armindex.
Normalt ska då blodtrycket i ankeln följa den fysiologiska blodtrycks-stegringen i armen, men vid en signifikant stenos i artärerna
så sjunker ankeltrycket efter arbetet. Om det inte sjunker så har
patienten ingen påtaglig kärlsjukdom. Överväg då annan genes till
ev. symtom.
Samtidigt ska man passa på att lyssna på flödesljuden med Dopplern och höra om ”stenosljud” uppträder efter arbetet. Även pulsarna bör noteras - de kan helt försvinna ibland efter arbetet från
att i vila har varit riktigt välpalpabla! De återkommer så småningom efter en stunds vila.
Med hjälp av anamnes, pulspalpation och Dopplerdiagnostik så
bör man i de flesta fall klara av diagnos och samtidigt avgöra hur
proximalt ett eventuellt hinder sitter (buken, låret eller underben).
Då återstår att avgöra vilka patienter som ska utredas vidare för
ev. behandling.
Indikationer för vidare utredning och behandling
Claudikatio
Invalidiserande claudikatio
Claudikatio av måttlig grad ska i första hand behandlas konservativt med gångträning, rökstopp, diabetesreglering, behandling av
hyperlipidemi osv.
Invalidiserande claudikatio är en relativ behandlingsindikation och
indikationen och möjligheterna till åtgärd ökar ju mer proximalt
hindret sitter, dvs sjukdom i underbenets artärer är svårare och
mer riskfylld att åtgärda än en stenos i arteria iliaca.
Grav ischemiGrav ischemi är alltid en utredningsindikation eftersom risk för
amputation föreligger.
Kontraindikationer till kirurgi
Relativ
kontraindikation Målet med all kärlkirurgi är att få en fungerande extremitet, dvs
att patienten kan gå, stå eller åtminstone stödja på en smärtfri fot.
Därför är det alltid kontraindicerat att utreda och åtgärda patienter som är sängbundna, rullstolsburna eller med kontrakturer. Vid
grav ischemi ska dessa patienter istället direkt amputeras för att bli
smärtfria och förhindra sepsis från gangrän.
Vidare ska patienten inför utredning vara operabel, dvs inte ha
andra svåra sjukdomar som begränsar aktiviteten mer än kärlsjukdomen i benen eller kontraindicerar narkos och operation.
är också att patienten inte samverkar (demens, missbruk osv).
28
Kärlkirurg-remiss
Ska innehålla anamnes och status enligt ovan och en genomtänkt
indikation. Först verifierar kirurgen då om patienten behöver en
åtgärd och den vidare utredningen som skall skötas av kärlkirurgen skall visa om en åtgärd är möjlig och i så fall vilken.
Vidare utredning och behandling
Utförs av kärlkirurg som också remitterar till undersökningarna.
Angiografi
utförs numera som en digital subtraktionsangiografi. Observera
att patienter med sänkt njurfunktion kan ta skada av kontrastmedlet och en annan metod bör övervägas till dessa. Försiktighet bör
iakttagas om patienten behandlas med metformin (Glucophage®),
som bör sättas ut ett par dagar före angiografin (se lokala föreskrifter).
Duplexundersökning
(ultraljud) utvecklas alltmera och är ett bra diagnostikum och kan
användas som preoperativ utredning men har klart sämre informationsvärde ju längre distalt hindren sitter.
CT-angio
är numera en värdefull metod för kartläggning av kärlen. Mycket
goda bildrekonstruktioner av kärlen kan göras. Liksom vanlig
angiografi har den nackdelen att vanlig röntgenkontrast användes
med risk för biverkningar.
MR-angiografi
Målet
har blivit en förstahandsundersökning. Den ger god information
och översikt av kärlsjukdomenoch möjligheterna till eventuella
rekonstruktiva åtgärder. Däremot är det svårare att få en upplösning som visar de små detaljerna av kärlträdet. MR kräver inte
artärpunktion och kan utmärkt utföras polikliniskt. Patienter med
pacemaker kan ej undersökas med MR. Det skall dock också
observeras att man på senare tid konstaterat att det använda
kontrastmedlet vid MR också har en risk för njurskador liksom
vanlig angiografi och CT. Ett förhöjt kratininclearence är således
en kontraindikation.
med kärlkirurgi är en fungerande extremitet Emellertid kan det
också vara att sänka nivån på en oundviklig amputation för att
t.ex behålla ett knä eller en häl. Det kan också vara värdefullt att
förhindra grav ischemi med vilosmärtor och/eller sår, även om
patienten får kvar en claudikatio.
Åtgärder
By-passoperationer
By-passoperationer utförs på olika sätt beroende på hindrets placering. Bäst är att använda patientens egna vener, transponerade
eller in situ (undvik onödiga varicer-operationer!). Om patientegen vävnad inte finns tillgänglig används olika typer av syntetiska kärlproteser. En by-pass benämnes alltid efter anatomiskt
läge, dvs från vilket kärl den utgår och till vilket den kopplas
29
perifert, t ex femoro-popliteal, axillo-femoral, femoro-femoral
cross over, aorto-bifemoral osv.
Tromb-embolektomi
Trombendartärektomi
(TEA ) är oftast ett akutingrepp, då man ”sotar” ut en embolus eller
trombos (kan vara svåra att skilja åt kliniskt) med hjälp av en ballongkateter via en friläggning av artären. Kan ofta göras i lokalanestesi.
innebär att man frilägger en stenos eller ocklusion och sedan skalar ut placket och ev. trombpålagring tillsammans med en del av
den innersta kärlväggen (endarteritium). Typexemplet för denna
operation är vid carotisstenos men den används med fördel på
korta stenoser och ocklusioner även i andra kärl, dock ju grövre
dess bättre.
Percutan Transluminal
Angioplastik (PTA)
eller ”ballongdilatation” innebär att man med specialkateter i
samband med kärlröntgen går in i kärlet via punktion genom huden. Med högt tryck blåses sedan ballongen upp i stenosen eller
ocklusionen som sedan förhoppningsvis håller sig vidgad. Skulle
kärlet däremot ha en tendens att sluta sig igen direkt kan man
lägga en stent, dvs en ståltrådsarmering som föres in utanpå kateterballongen och som sedan läggs på plats och dilateras i stenosen
för att hålla den öppen. Metoderna fungerar bäst på korta stenoser
eller ocklusioner på iliacanivå, men även ner i femoralis-poplitea
och i vissa fall även på underbenet men då med sämre prognos.
Intravaskulära stentgrafter
dvs kärlproteser som är armerade med ett stent förs in inuti kärlen
och fixeras med stentet. Dessa har börjat användas ffa vid aortaaneurysm. De är också alldeles utmärkta vid vissa svåråtkomliga
traumatiska kärlskador som då kan lagas inifrån utan att explorera
kärlet. Deras slutgiltiga indikationer och prognos är ännu inte
klara.
Trombolys
vid arteriella ocklusioner av akut natur, inklusive protesocklusioner, används alltmer med framgång och är ofta förstahandsvalet i
stället för operation. Främst användes plasminogenaktivatorer (t
ex Actilys) som ges via kateter direkt intraarteriellt i trombmassan. Kontraindikationer är naturligtvis alla typer av tillstånd med
risk för blödningar.
Uppföljning
Efter kärlkirurgi är det viktigt att regelbundet kontrollera patientens status, framför allt då med pulspalpation! Doppler kan vara
missvisande! Kan man inte palpera en inlagd graft/protes eller
känna pulsar nedanför rekonstruktionen skall den alltid anses vara
ockluderad tills annat bevisats och patienten skall åtgärdas akut.
Remiss eller telefonkontakt med kirurgen!
30
VENÖS INSUFFICIENS
Venösa bensår
FörekomstAv alla kroniska bensår (inklusive fotsår) är mer än 50% av venös
orsak och av såren proximalt om fotleden är c:a 70% venösa.
Av alla venösa bensår har 25% någon grad av samtidig arteriell
insufficiens. 1% av befolkningen har någon gång i livet haft ett
venöst bensår. Endast 2% av patienter med åderbråck utvecklar
bensår någon gång i framtiden.
Definitioner
Venös insufficiens innebär ett icke normalt fungerande vensystem, där orsaken är klaffinsufficiens (icke täta klaffar).Detta leder
till försämrad återtransport av blod i venerna. Vid gång eller
språng aktiveras pumpfunktionen av blod i musklernas vener varvid det venösa trycket sjunker i förhållande till vilotrycket för att
sedan återgå till vilotryck så snart rörelsen upphör. Denna sänkning av arbetstrycket är av vital betydelse för att upprätthålla en
normal balans i vävnaderna. Om klaffunktionen försämras uteblir
trycksänkningen vid arbete vilket får till följd en s k. ambulatorisk venös hypertension(se vidare nedan). Om klaffinsufficiensen
kombineras med en posttrombotisk ocklusion av venerna blir det
dessutom ett avflödeshinder som förvärrar den venösa hypertensionen.
Venös insufficiens kan drabba samtliga venerstammar var för sig
eller i kombination och behandlingen varierar beroende på vilka
venstammar som är insufficienta.
Djup venös insufficiens innebär klaffinsufficiens i vena femoralis eller vena poplitea.
Ytlig venös insufficiens orsakas av klaffdefekter i vena saphena magna eller vena saphena
parva och/eller perforantsystemet.
Den venösa insufficiensen kan vara orsakad av medfödda förändringar men är ofta ett förvärvat tillstånd.
Etiologi och
patofysiologiVid långvarig venös insufficiens uppkommer således en ökande
venös hypertension. Detta etta ökade tryck påverkar vävnadernas och famför allt hudens mikrocirkulation med vidgning i
kapillärporer med vätske- och protein- och blodkroppsutträde i
vävnaden, vilket i sin tur leder till ödem och brunpigmentering av
huden. Den mikrocirkulatoriska störningen är en av huvudorsakerna till den försämrade vävnadsnutritionen som så småningom
leder till vävnadsskada och sår. Vidare utvecklas varicer (åderbråck).
40-50% av alla venösa bensår orsakas av en ytlig insufficiens i
vena saphena magna och/eller vena saphena parva med eller utan
samtidig perforantinsufficiens.
31
50-60% av patienter med venösa bensår har en bakomliggande
djup venös insufficiens (varav 50% haft en genomgången djup
ventrombos).
Venösa bensår har stor recidivfrekvens efter läkning. Upp till
70% av såren återkommer. Minst hälften av patienterna har haft
såren mer än ett år. De flesta såren debuterar i medelåldern.
Många söker dock hjälp först långt efter sårdebuten.
Bensår orsakade av ytlig venös insufficiens är vanligare hos yngre
personer Den ytliga insufficiensen kan progradiera med tiden så
att även det djupa vensystemet blir insufficient och därmed förvärra situationen.
Diagnostik
För att insätta rätt behandling är det viktigt att den bakomliggande etiologiska faktorn kartlägges. I många fall kan anamnes
och noggrann klinisk undersökning bekräfta att venös insufficiens föreligger och differentiera mellan ytlig och djup venös
insufficiens. All diagnostik måste även innefatta en bedömning
av den arteriella cirkulationen (fotpulsar, ev. ankeltryck).
Den objektiva kliniska undersökningen innefattar, förutom
inspektion en ingående palpation och perkussion av venerna för
att bedöma deras storlek, utbredning och blodfyllnad. Detta är
en viktig del av diagnostiken. Därefter utförs Trendelenburgs test
och ev. Perthes test för att värdera en klaffinsufficiens med reflux.
Denna kan då också samtidigt enkelt objektiveras med en Doppler.
Venös duplex
är en utförligare ultraljudsdiagnostik som tillåter både en anatomisk oc h fysiologisk värdering av venernas funktion. Detta ger
en kartläggning av såväl ytliga som djupa vensystemet och perforanterna med avseende på ocklusioner och/eller reflux. Denna
undersökning bör göras då kirurgiska åtgärder kan bli aktuella
mot den venösa insufficiensen vid bensår.
Symtom
Symtomen varierar i allvarlighetsgrad och innefattar synliga
åderbråck, bensvullnad, tyngd och stumhetskänsla. Med tiden
utvecklas hudförändringar såsom hyperpigmentering (hemosiderininlagring), lipodermatoscleros (fibrinutfällning i subcutis
pga. den venösa hypertensionen), eksem, klåda och i sista hand
vävnadsskada med bensår. De flesta patienterna har åderbråck.
Benet är oftast ödematiskt, men kan även vara smalt och atrofiskt.
Många patienter har tyngd- och tryckkänsla i benet och ofta ökar
besvären under dagen och i värme. Smärtorna är ofta lokalt i och
runt såren speciellt vid omläggningar. Upp till 90% av patienterna
har smärtor i varierande grad som ofta stör nattsömnen. En komplikation till venöst bensår är rosfeber (erysipelas) dvs infektion
av omkringliggande vävnader.
32
Såret
De vanligaste lokalisationerna för venösa bensår är insidan av
underbenets nedre tredjedel. Ofta är det frågan om ett sår, men
multipla sår som ibland konfluerar förekommer. I svåra fall omfattar såret benets hela omfång. Såren är vanligtvis smetiga till
sin karaktär.
Behandling
1. Att undvika vävnadsskadande lokalbehandling.
2. Att bedriva radikal kirurgisk sårtoalett med bortförskaffande av
infektion och nekroser.
3. Att minska svullnaden.
4. Att åstadkomma symtomfrihet/lindring.
Icke-kirurgisk
behandling
Lokalbehandling
Recidivprofylax
Fyra huvudprinciper är viktiga:
Det mest väsentliga i behandlingen av alla venösa bensår, oberoende av djup eller ytlig venös insufficiens är adekvat kompressionsbehandling och snar bedömning inför eventuell venkirurgi
(Se kapitlet om kompression). För att uppnå patientens medverkan krävs ihärdighet, tålamod och god information till patienten.
Förtrogenhet med ett mindre urval produkter som representerar
de olika principerna vid lokalbehandling rekommenderas. Om ett
sår inte visar tendens till läkning efter 1-2 månader med adekvat
kompression och lokal sårbehandling bör nytt ställningstagande
till diagnos och behandlingsregim omprövas och ev specialistremiss utfärdas.
Lokalbehandlingen bör individualiseras utifrån följande principer: Sårstorlek, sårets lokalisation, grad av vätskning, patientens
rörlighet och pris i relation till nytta.
Huvudprincipen är rengöring samt behandling av omkringliggande hud.
Ibland behövs även systembehandling med antibiotika pga. klinisk infektion samt eventuellt diuretika samt adekvat behandling av
patientens smärtor.
är viktigt med kompressionsbehandling, för att förhindra nya
sår, ofta då med utprovade kompressionsstrumpor klass II.
33
Typiska hudförändringar vid venös
insufficiens
Venösa sår
34
Kirurgisk behandling
Varicerkirurgi
Kirurgisk behandling är i stort sett endast aktuell vid ytlig venös
stam- och/eller perforantinsufficiens. Rekonstruktion av djupa
venklaffar med klaffdysfunktion görs på enstaka centra. Resultaten är dock relativt dåliga på sikt. I enstaka fall görs även
operativa ingrepp för att avhjälpa obstruktiva förändringar med
insättning av nya venösa segment, så kallad ventransposition och
i vissa fall även venös by-passkirurgi. Även rekanalisering av
ocklusioner och täta stenoser med dilatation och ev stents används på försök. I stort sett är behandlingen av djup venös insufficiens konservativ med adekvat kompressionsbehandling.
Vid insufficiens begränsad till de ytliga venstammarna och/eller
perforantinsufficiens syftar den kirurgiska behandlingen till att
eliminera den venösa hypertensionen genom att avlägsna eller
genom avbindning avstänga kärl med läckande (insufficienta)
klaffar.
Perforantinsufficiensens roll vid bensår är inte klarlagt. Sannolikt
bör uttalat insufficienta perforanter åtgärdas vid svårläkta sår och
hudförändringar. Detta kan göras antingen med sedvanlig varicerkirurgi eller med endoskopisk kirurgi, så kallad SEPS (subfasciell
endoskopisk perforantligatur). Denna metod används vid uttalade
hudförändringar då man vill undvika att lägga hudsnitt i förändrad och skör hud.
Hudtransplantation
Delhudtransplantation kan komma i fråga vid stora sår där man
förväntar sig en relativt lång läkningsperiod. Som regel görs delhudstransplantation efter noggrann rengöring av såren, eventuellt
med föregående excision av sårbotten.
Resultat
Beroende på hur väl patienten fördrar och fullföljer behandlingen
kan man med adekvat konservativ behandling läka upp till 80-90
% av alla venösa bensår. Om ej fortsatt kompressionsbehandling
eller eventuellt kirurgiska åtgärder insättes recidiverar 70 % av
såren inom ett år. Även vid optimal kompressionsbehandling får
ca 30 % av patienterna nya bensår inom 5 år. Vid kirurgisk behandling av venösa bensår där den bakomliggande ytliga venösa
insufficiensen eliminerats reduceras frekvensen sårrecidiv till
knappt 10 %.
Socialt Den vetenskapliga undersökningen av patienter med venösa
bensår påvisar ett negativt inflytande inom olika aspekter av livskvaliten. Speciellt gäller detta smärta, nedsatt rörlighet och social
isolering främst hos män.
Ekonomiskt
I Sverige beräknas kostnaden för behandling av bensår uppgå till
ca en miljard kronor per år. För att minska kostnaden bör man
eftersträva minskning i antalet förbandsbyten. Detta innebär både
terapeutiska och ekonomiska fördelar.
35
Kompressionsbehandlingen är A och O i behandlingen av venös insufficiens. För att uppnå
följsamhet krävs utbildning av vårdpersonal som handhar dessa
metoder och instruktion till patienter som blir föremål för behandlingen.
Venkirurgisk behandling vid adekvat indikation minskar risken
för recidiv och torde vara en mycket kostnadseffektiv behandling.
Hudtransplantationer kan ibland förkorta läkningstiden betydligt
och kan också vara kostnadseffektiva. Ett begränsat urval av sårvårdsprodukter bör användas vid lokal behandling.
Recidivprofylax
med fortsatt kompressionsbehandling är viktig för att förhindra
nya sår, ofta då med utprovade kompressionsstrumpor klass II.
Adekvat kirurgi minskar också risken för återfall.
36
ATYPISKA SÅR
Oklar diagnos
Överväg remiss till hudläkare vid sår som inte visar läkningstendens eller om diagnosen är oklar. Egen utredning med biopsi kan
vara indicerad vid specificerad frågeställning enligt nedan. Det
finns en lång rad dermatologiska och andra åkommor som kan
leda till ulcerationer i huden. Några vanliga exempel på atypiska
sår följer nedan.
Pyoderma gangraenosum
Pyoderma gangraenosum
hos ung kvinna med Mb Crohn.
Typiskt pyodermasår
Definition
Kroniskt sår med underminerad inflammatorisk kant.
Orsak
Okänd. Ibland patienter med inflammatorisk tarmsjukdom, RA,
eller leukemi.
Symtom
Biopsi
Handläggning
Snabbt progredierande sår. Bikakeliknande med blåröd omgivning och underminerad kant. Ofta på benen.
Ospecifik histologi. Ej vaskulit. Klinisk diagnos.
Remiss till hudläkare.
37
Malignitet i bensår
Skivepitelcancer i kroniskt
venöst sår
Definition
Skivepitelcancer (jämför
pyoderma)
Basalcellscancer på underbenet
Hudcancer som uppkommer i bensår eller debuterar som bensår.
Orsak
Basaliom vanligast. Skivepitelcancer, melanom och andra hudtumörer är ovanligare.
Symtom
Sår som inte läker. Vulstig ökande tillväxt av lättblödande förändringar.
Utredning
Biopsi, ofta flera från olika delar av såret.
Handläggning
Kirurgisk excision.
38
Vaskulitsår
Kutan vaskulit
Definition
Polyarteritis nodosa
Kutan vaskulit
Sår som uppstår pga. inflammation i hudens blodkärl. Symtomatologin varierar beroende av vilka kärl som drabbas.
Ibland är blodkärl i andra organ engagerade.
Orsak
Immunologisk reaktion. Vid kutan leukocytoklastisk vaskulit orsakar deponering av immunkomplex i kärlväggen inflammation/
nekros. Denna vaskulitform är i regel begränsad till huden. Bakomliggande orsaken kan vara läkemedel, infektioner, systemiska
inflammatoriska sjukdomar, malignitet. I cirka hälften av fallen är
orsaken okänd.
Symtom
Purpura, blåsor, nekroser och sår, ofta uttalad smärta. Oftast på
underbenen, bilateralt. Vid systemengagemang varierar symtomatologin beroende av vilka organ som drabbats.
Utredning
Anamnes och status med uppmärksamhet på läkemedelsanvändning, infektionssymtom, viktförlust, neurologiska symtom,
buksmärtor, luftvägssymtom, myalgier, artralgier. Blodtryck, SR,
CRP, blodstatus, S-kreatinin, ALP, ALAT, ANCA!, urinstatus
upprepade gånger, ev. hudbiopsi från färsk förändring. Ytterligare utredning inkluderar odlingar, hepatitserologi, U-sediment,
F-Hb, ANA, RA faktor, ENA, lungröntgen/ CT-sinus, mm. utifrån
kliniska symtom och laboratoriefynd.
Handläggning
Vid enbart hudengagemang remiss till hudläkare.
Vid misstanke på inre organengagemang/ systemisk vaskulit
skyndsam remiss till reumatolog/ invärtes medicin. Vid primär
livshotande vaskulit ( Wegeners granulomatos, polyarteritis
nodosa, mikroskopisk polyangit ) kan snabb och korrekt handledning vara avgörande för patientens överlevnad.
39
Angiodermatitis necroticans
(hypertensiva, Martorells sår)
Angidermatitis necroticans
Definition
Smärtsamt sår på nedre tredjedelen av underbenet.
Orsak
Ej helt känd, hypertoni har betydelse.
Symtom
Smärtsamt sår ofta fibrinbelagt. Hydrokolloidal platta ger
mer smärta.
Behandling
Behandla hypertonin. Lokalbehandling som vid andra sår. Överväg hudtransplantation.
Necrobiosis lipoidica Necrobiosis
Definition Degenerativa förändringar i hudens kollagen med karaktäristiskt utseende och histologisk bild.
Orsak
Symtom
Handläggning
Okänd. Association till diabetes är vanlig.
Välavgränsade atrofiska gulaktiga hudförändringar som ibland kan ulcerera.
Uteslut diabetes. Vid ulceration eller utbredda förändringar remiss till dermatolog.
RÖRELSEFÖRMÅGA OCH VAL AV SKOR
Hela nedre extremiteten bör ses som en funktionell enhet. Normal
led- och muskelfunktion är viktig för ödemfrihet och välfungerande blodcirkulation. Kompressionsbandagen, i synnerhet de
av kortsträckstyp är effektivast vid muskelarbete. Olämpliga skor
40
orsakar lätt sår hos individer med nedsatt perifer cirkulation och/
eller neuropati. Också perifer kyla påverkar cirkulationen negativt.
En bekväm sko för inomhus och utomhusbruk är välpassande och
lagom varm. Hälkappa är nödvändig för god stegavveckling. Vid
sår på fötterna kan ytterligare skoanpassning behöva göras av
ortopedtekniker.
SMÄRTA
Smärtlindring
Smärtlindring är en viktig del av sårbehandlingen och många
gånger en förutsättning för att kunna behandla såret effektivt.
Smärtanamnesen kan ge vägledning vid diagnostiken och bör
aktivt efterfrågas då många patienter inte själva tar upp frågan.
Smärtan kan lindras genom lämplig lokalbehandling och/eller
utglesning av förbandsbyten. I många fall krävs även farmakologisk behandling med perifert verkande analgetika ensamma eller
i kombination med centralt verkande medel. Som icke farmakologisk smärtlindring kan TENS användas.
HUDEN KRING SÅRET
Huden kring såret avspeglar ofta de förändringar som har föregått
sårbildningen såsom tecken på venös eller arteriell insufficiens,
ödem, tryckutlösta hyperkeratoser. Dessutom kan här finnas
förändringar sekundära till själva såret eller orsakade av sårbehandlingen. Hit hör maceration av sårkanterna genom sårsekretet,
rodnad och värmeökning till följd av en sårinfektion, irritativa eller kontaktallergiska eksem orsakade av lokalbehandlingsmedlen,
candidaöverväxt eller bakteriella infektioner. Huden kring såret
bör hållas smidig med hjälp av mjukgörande kräm och eventuella
hudförändringar behandlas.
REMISS TILL DERMATOLOG
Remiss till dermatolog är indicerad vid:
• hudförändringar som vållar diagnostiska problem.
• eksem som ej svarat på behandling med grupp I till II steroid.
• underbenseksem med spridning.
DOKUMENTATION
Såravritning
Läkningsprocessen dokumenteras regelbundet genom avritning
och/eller mätning av såret. Om ingen minskning i sårstorleken har
skett på en månad bör behandlingsstrategin omvärderas. Ankel
och vadomfång kan användas som ödemmått.
VAS
Visuell analogskala, VAS, för smärtvärdering.
41
KOMPRESSIONSBEHANDLING
Adekvat kompressionsbehandling är det absolutavgörande för
ett lyckat resultat vid många bensårsbehandlingar. Med denna
behandling strävar man efter att motverka det patologiska läckaget av vätska ut ur kärlen. Detta åstadkommer man genom att öka
trycket utifrån med någon form av kompressionsbandage.
Verkningsmekanismen är flerfaldig. För det första är det bandagets egna tryck mot benet
som motverkar svullnaden. För det andra fungerar bandaget som
en yttre fascia, mot vilken musklerna kan arbeta och på så sätt
öka trycket under bandaget. Vidare beror trycket som åstadkoms
på hur hårt man lindar.
Krav
Egenskaper och
definition
Bandaget ska ge en reproducerbar, effektiv, graderad och över
tiden stabil kompression utan att glida eller påverkas av fukt,
sårvätska eller annat sårförband.
Materialet i kompressionsförbanden är mer eller mindre elastiskt,
och denna elasticitet beror på två faktorer, nämligen töjbarheten
och den kraft (spänning, tension) som utvecklas i materialet vid
töjningen. Det är denna kraft som åstadkommer trycket mot benet
och som förenklat kan definieras enligt formeln:
p=cTn/rW
p = trycket
T = kraften
n = antalet varv av bindan
W = bindans bredd
r = benets radie
C = en konstant
Användning
Förband med låg töjbarhet (kortsträcksbindor) och liten kraft
ger lägre vilotryck men högre arbetstryck vid gång och lämpar
sig därför bäst för mobila patienter och för långtidsbandagering.
Det är dock beroende på hur förbandet anläggs och är känsligt för
variationer i benets omfång, svullnadsgrad, dvs minskad svullnad
ger slappare bandage och sämre effekt, ökad svullnad kan ge ett
kraftigare tryck under bandaget. Ett sådant bandage är mindre
lämpligt för stillasittande immobiliserade patienter.
Förband med hög töjbarhet (långsträcksbindor) och större
kraft ger högre vilotryck men mindre variationer under arbete
och är mindre känsligt för variationer i anläggandet samt variationer i svullnaden. Viss försiktighet bör iakttagas om det skall
användas som ”dygnet runt” -bandage. Denna typ av förband
lämpar sig bra för immobila patienter och då som dagförband.
Som alternativ hos dessa patienter kan adekvat kompressionsstrumpa användas, särskilt som profylax efter läkning.
42
I huvudsak finns två typer av bandage: bindor och strumpor.
Kompressionsbindor
KompressionsbindorBeroende på sina egenskaper bör dessa delas in i kortsträcksbindor respektive långsträcksbindor och sedan efter hur hög kraft
de kan utveckla. (De gamla uttrycken hög- respektive lågelastiska
bindor bör ej användas, då de är delvis förvirrande och felaktiga).
Vidare kan bindorna vara opreparerade textilbindor, adhesiva
=”klisterbindor” eller cohesiva, dvs de häftar bara till sig själva.
Lindningsteknik Bindorna anläggs med en jämn dragning och jämn kraft, varvid
man eftersträvar att ha den utdragen cirka 50 % av sin maximala
töjbarhet. Oftast börjar man distalt och lindar uppåt benet i spiraleller 8-turer. Turerna bör också överlappa varandra med ca 50 %.
Genom benets koniska form (ökad radie i proximal riktning) får
man en graderad kompression, eventuellt kan man anlägga något
lösare proximalt. Polstring eller pelotter bör användas för att
jämna ut trycket i anslutning till utsatta skelettkanter och för att
fylla ut fördjupningar bakom malleolerna. Extra tryckförstärkning
med kompresser eller pelotter över prominenta varicer motverkar
reflux.
Dubbelbandage En speciell typ av bandagering är det s k dubbelbandaget, där
man kombinerar en salvstrumpa närmast huden och utanpå denna
en kortsträcksbinda av kohesiv eller adhesiv typ. Detta bandage
lämpar sig bäst för långtidsbehandling.
4-lagerbandag Ytterligare en nyare typ är det s k 4-lagerbandaget, som kombinerar polstring och flera typer av bindor. Det är tveksamt om detta
är bättre än övriga bandage.
Tryckklasser Kompressionsstrumpor
Strumpor finns i olika kvaliteter med olika elasticitet, dvs varierande kraft och töjbarhet, men det viktigaste är vilket tryck
strumpan utövar på benet.
Därför indelas de i olika kompressionsklasser, och dessa har nyligen standardiserats inom EU i ett preliminärt standardiseringsarbete enligt följande:
klass 1
15 – 21 mm Hg
klass 2
23 – 32
”
klass 3
34 – 46
”
klass 4
49 – uppåt ”
Tyvärr har detta arbete inte slutförts utan varje land har sina egna
definitioner, som varierar kraftigt, men ovanstående kan tjäna
som riktlinjer.
43
Stödstrumpor
Strumporna kan också benämnas enligt användningsområde:
som är avsedda för komfort och för att lindra lätta besvär av
svullnad, restless legs, trötthet i vaderna osv. De har oftast ett
tryck som ligger under eller i nivå med undre gränsen för klass
1-strumpor och lämpar sig därför inte till bensårsbehandling eller
profylax.
Antitrombosstrumpor som är designade att öka genomblödningen och minska venvolymen i benen hos immobiliserade, oftast sängbundna patienter
eller under operation för att förhindra uppkomsten av
trombos. De har därför ett tryck som är avpassat för liggande patienter, dvs motsvarande klass 1, och kan därför användas som en
klass 1-strumpa. Dock är detta oftast inte tillräckligt vid varicer
eller bensårsbehandling eller profylax.
Kompressionsbehandlingsstrumpor är avsedda att behandla eller förhindra ödem och på så sätt förbättra cirkulationen och därmed sårläkningen. Dessa strumpor
har då oftast också en grövre, kraftigare struktur och högre tryck,
motsvarande klass 2-4.
Utprovning
Det är viktigt med individuell måttagning och utprovning av
strumpor för att få rätt tryck och graderad kompression uppåt. I
de flesta fall räcker det med knälånga strumpor (man ser aldrig
bensår ovan knäet) men i enstaka fall av kraftig svullnad och
svår djup insufficiens eller lymfödem kan hellånga strumpor eller
strumpbyxor vara av värde. Måttagning skall ske på avsvullet ben
på morgonen.
Oftast kan man hitta en passande strumpa ur något standardsortiment men i övriga fall måste den måttbeställas.
Kompressionsklass
Välj så hög kompression som möjligt och som patienten kan acceptera. Om patienten inte klarar att använda eller få på sig en
kraftigare strumpa kan man använda två strumpor av en lägre
tryckklass istället (Två strumpor ger dubbelt så högt tryck som
en).
Som riktlinjer kan anges följande exempel:
• Enkel svullnad och symtom utan påvisbar
stödstrumpa eller klass 1
venös insufficiens • Trombosprofylax klass 1
• Venös insufficiens i enbart ytliga systemet klass 1-2
• Akut ventrombos klass 1-2
• Insufficiens i både ytliga och djupa systemen klass 2–3
• Posttrombotiskt syndrom
klass 2-3
OBS 1. Förväxla inte den svullnad som uppkommer hos en patient med
arteriell ischemi och som hänger med benet hela dygnet, med
en svullnad av venös insufficiens! Kompressionsbehandling och
44
högläge är kontraindicerad vid arteriell insufficiens.
OBS 2. Patient som opererats för arteriell ischemi, särskilt med ytligt liggande graft, får aldrig kompressionsbehandlas utan ordination av
kärlkirurgen.
Kompressionspumpar
Kontraindikationer
Pneumatisk kompressionspump, eller populärt kallade ”pumpstövlar”, är ett utmärkt hjälpmedel för att speciellt i initialskedet
snabbt minska ett ödem. Genom behandling under kortare perioder flera gånger dagligen med så kraftigt tryck som patienten tål
reduceras ödemet och gör det lättare att fortsätta med sedvanlig
kompression med enbart bindor eller strumpa. OBS att man mellan pumpbehandlingarna måste ha benet komprimerat på vanligt
sätt! Ibland kan det vara en fördel att lägga in patienten några dagar för behandling, annars kan behandlingen utföras polikliniskt.
Behandlingen kan också pga de i regel korta tryckperioderna
användas vid samtidig lättare arteriell insufficiens, då sedvanlig
kompressionsbehandling med bindor och strumpor är relativt
kontraindicerad.
Kompressionspumparna omfattas numera på många ställen av
hjälpmedelsklassifikationen och har således ett högkostnadsskydd
vid uthyrning till patienter. Detta kan ske enligt lokala förutsättningar.
för behandlingen är akut djup ventrombos samt pågående infektioner och maligniteter i benet. Försiktighet bör iakttagas vid
hjärtinsufficiens och efter kärlkirurgiska ingrepp med ytligt liggande kärlrekonstruktioner.
45
46
47
Diabetes
Inget sår
Neuropathi
+/- perifer kärlinsuff.
sår utan infektion
Fotvårdsteam
Infektionsläkare
Ortoped
Ankeltryck>50mmHg och palpabel puls
Ankeltryck<50mmHg
eller >50mmHg och ej palpabel puls
Fotdeformitet
Prevention
Kärlkirurg
Ortoped
Fotvård
Avlastning
Kärlrekonstruktion
Infekterat sår
Kirurgi
Ortopedtekniker
Revision
Antibiotika
Avlastning
Immobilisering (gips)
48
DIABETESFOTSÅR
(Erkki Tarpila, Anders Starkhammar)
FÖREKOMST
Perifera arteriella sår
på tryckställen hos patient med diabetes
Fotsår är den vanligaste komplikationen hos diabetiker. Cirka 30
% av diabetes-patienterna drabbas av fotsår. I Sverige finns ca
300.000 diabetiker och av dessa beräknas 3 % ha fotsår. De flesta
patienterna har diabetestyp II och är äldre än 60 år. Cirka varannan patient som genomgår amputation har diabetes. I Sverige
utförs ca 1400 amputationer på diabetiker och av dessa har ca 70
% fotsår.
ORSAK
Polyneuropati och perifer kärlsjukdom är de vanligaste orsakerna
till uppkomsten av fotsår.
Diabetesneuropati
Sensorisk neuropati Den sensoriska neuropatin leder till nedsatt känsel och försämrad
förmåga att urskilja trubbigt och vasst.
Motorisk neuropati Motorisk neuropati gör att musklerna förtvinar vilket i sin tur
leder till deformering av foten och ogynnsam tryckfördelning.
Framfoten blir nedsjunken och hammartår uppstår. Som en följd
av detta får patienten även ett ändrat gångmönster som resulterar
i vävnadsskada och uppkomst av hudförhårdnader och i slutändan
sårbildning.
49
Autonom neuropati
Autonom neuropati leder till minskad svettsekretion och uppkomst av hudsprickor.
Perifer kärlsjukdom
Perifer kärlsjukdom utgör en viktig riskfaktor. Typiskt för diabetikerna är den s.k. mikroangiopatin. Trots bra ankeltryck kan
den perifera hudens cirkulation vara nedsatt och sårläkningen
försämrad. Oftast uppkommer diabetesfotsår efter trauma. Den
vanligaste traumamekanismen är olämpliga skor. Pga. neuropatin
resulterar inte det ogynnsamma trycket i smärta. Skon kan skava
eller trycka ogynnsamt mot en prominens utan att patienten är
medveten om det.
RISKFAKTORER
Högt blodsocker
Högt blodsocker resulterar i försämrad sårläkning pga. nedsatt
funktion hos vita blodkroppar och bindvävsceller samt försämrad
tillgång till tillväxtfaktorer.
Nutrition
Undernäring förekommer ofta hos äldre diabetiker.
Rökning/snus I flera studier har man kunnat påvisa försämrad sårläkningsbenägenhet hos rökare. Rökning orsakar även kraftig sammandragning
av de perifera artärerna.
Infektion De flesta amputationer pga. fotsår föregås av infektion. Oftast
är det frågan om multibakteriellt inslag. Vid ytliga infektioner
dominerar dock grampositiva bakterier och vid djupa infektioner
gramnegativa och anaeroba bakterier.
UTREDNING
Anamnes och status
Patienten bör undersökas avseende hjärtinsufficiens och njursjukdom. Om patienten har perifera ödem bör orsaken till detta
utredas och åtgärdas. Foten bör undersökas för hudsprickor och
förhårdnader. Nagelstatus och förekomsten av bendeformiteter
uppmärksammas.
Perifer puls
Den perifera cirkulationen kontrolleras genom palpation av a
dorsalis pedis (fotrygg) och a tibialis posterior (bakom mediala
malleolen).
Ankelblodtrycket Ankelblodtrycket mäts på liggande patient genom att avlyssna
pulsen med en pen-doppler och samtidigt blåsa upp en blodtrycksmanschett runt ankeln tills pulsljudet försvinner. Därefter
minskas trycket i manschetten och trycket registreras när pulsljudet återkommer. Om ankeltrycket understiger 50 mm kvicksilver
föreligger en ischemi. Att observera är dock att även ankeltryck
över 50 mm kvicksilver icke utesluter ischemi pga. mikrovaskulära angiopati eller mediaskleros.
50
Elevationstest
Ultraljud/angiografi Vid elevationstest lyfts foten med patienten liggande. Om foten
bleknar kraftigt eller dopplersignalen i fotartären försvinner tyder
det på ischemi.
Patienter med sår och ischemi bör genomgå en ultraljudsundersökning av blodkärlen (färgduplexskanner) (utfärdas av specialist). Vid fall där kärlkirurgi planeras kan angiografikontrastmedel
ytterligare förtydliga kärlanatomin (utfärdas av kärlkirurg).
Infektion
Mikrobiologisk odling utförs endast vid kliniska tecken på infektion. Ev. osteit utreds bäst kliniskt. Endast ett fåtal ställen
har tillgång till skelettskintigarafi. Vid positivt skint har osteiten
pågått en längre tid, varför negativ skintigrafi inte utesluter osteit.
Magnetresonanstomografi (MRT) är inte alltid konklusiv vid
infektionsutredning.
Skelettdeformitet Skelettdeformiteter utreds bäst med slätröntgen.
Sårets lokalisation Lokalisationen av ett sår kan ge vägledning om orsaken till såret.
•
•
•
•
•
Vibrationstest Yttre våld ger ofta sår på tår och fotrygg.
Motorisk neuropati med utmattningssår ger sår på framfotens undersida.
Trycksår förekommer oftast på hälen.
Ischemiska sår är oftast på tåspetsarna och yttre fotranden.
Sår mellan tårna beror ofta på för fuktig miljö.
Förekomsten av neuropati undersöks med vibrationstest där stämgaffel (128 hertz) och/eller beröringssinne med monofilament
(5,07) används.
BEHANDLING
Centralt i behandlingen är en stabilisering av patientens blodglukoshalter. Därtill bör ödembildning motverkas med diuretika eller
kompression medelst stödstrumpa eller kompressionsbandage.
Graden av kompressionen bör ske i beaktande av ev. perifer kärlsjukdom.
Rökstopp Totalt rökstopp är mycket viktigt för denna kategori av patienter.
Undernärda patienter behöver tillskott av vätska och näring och
ev. kontakt med dietist.
Infektion Vid kliniska tecken på infektion bör sårodling tas och därefter
insättas antibiotikum som tar staphylokocker och streptokocker
(oxacillin) som senare justeras enligt odlingsvar. Behandlingstiden är generellt längre vid diabetesfotsår. Speciellt vid osteit
krävs flera månaders antibiotikabehandling. Infektionsområdet
bör rengöras och immobiliseras.
51
Ortopedteknisk behandling
De ortopedtekniska behandlingsmetoderna strävar till att
optimera tryckfördelningen på de belastade hudpartierna samt
förhindra sidoförskjutningar mellan hud och underliggande vävnader. Om det finns sår bör området avlastas bandagetekniskt.
Specialstrumpor och stötdämpande inlägg kan minska trycket
med upp till 20 %. Med hjälp av rullsulor på skon kan framfoten
avlastas. Med specialgjorda skor kan ensidiga tryckförhållanden
pga. bendeformiteter undvikas. Behandlingsskor bör användas
även inomhus. Vidare kan tryckfördelningen över fotsulan optimeras med inlägg som gjorts efter avgjutning s k. fotbäddar. Vid
avancerade sårbildningar över benprominenser bör avlastning ske
med s k. fenestrerat gips där patientens rörlighet kan underlättas
med en gåklack under fotsulan på lämpligt ställe. Detta möjliggör att såret blir immobiliserat och avlastat samt fenestreringen
underlättar bandageomläggningarna. Vid längre behandlingstider
kan gipset ersättas av ortos. Patienterna bör dock stimuleras att
belasta benet på gåklacken för att undvika osteoporos.
KIRURGI
By-pass Vid infekterade fotsår där undersökningarna visat att kärlrekonstruktion är tekniskt möjlig bör denna utföras snarast utan att
vänta på sårläkning.
Kärlkirurgisk rekonstruktion omfattar by-passkirurgi där man
med modern sofistikerad teknik även har goda resultat med anastomosering i ankelhöjd.
PTA Lokala förträngningar kan även åtgärdas med perkutan transluminal angioplastik (PTA). Efter kärlrekonstruktion bör patienten
i fortsättningen behandlas med acetylsalicylsyra för att minska
ocklusionsrisken.
Osteopati/Charcot En speciell skelettförändring hos diabetiker kallas osteopati som
i skelettröntgen liknar osteomyelit. Ofta används benämningen
Charcots deformitet, vilket i praktiken betyder en osteopati med
långt framskriden fotdeformitet. Skelettet har en ökad cirkulation
och urkalkning. Följden är uttalad fotdeformitet där foten är både
svullen och varm. Denna typ av osteopati behandlas med gips
under lång tid, respektive ortosavlastning och därefter i sällsynta
fall med rekonstruktiv kirurgi.
Amputation I sista hand är den kirurgiska behandlingen amputation på lämålig
nivå, som bestäms av cirkulationssatus, gangrän/sårstatus, ev. ledkontraktur samt patientens övriga fysiska och psykiska tillstånd.
I lämpliga fall utförs amputation på framfoten. I två fall av tre
sker en läkning. Vårdtiden vid framfotsamputationer är avsevärt
längre (29 veckor) än när amputationen görs ovanför fotleden (10
52
veckor), men reducerar patientens kvarstående handikapp jämfört
med högre amputation. Vid s k. torr nekros på tå eller delar av
framfoten kan, efter flera månaders icke kirurgisk behandling,
spontanavstötning ske.
LOKALBEHANDLING
Avlastning Behandlingssko
Debridering av nekrotisk och infekterad vävnad bör utföras kirurgiskt och skyddas därefter med lämpliga förband. Torra nekroser
där inte kanterna släppt bör däremot lämnas orörda. Förhårdnader
runt såret bör försiktigt slipas ner och därefter skyddas mot sårsekret (Obs! får ej slipas till blödande yta).
Förbandsbyten bör anpassas så att sårsekret transporteras bort
från såret. Använd inte ocklusiva förband eftersom de ger ansamling av sårsekret och ökar infektionsrisken.
Undertrycksbehandling påskyndar i utvalda fall sårläkningsprocessen och minskar sekretionsproblemet mot omgivande hud.
Av central betydelse är avlastning av såret med hjälp av lämplig
sko, lämpligt inlägg, fotbedd, fenestrerat gips eller gångortos
(bild 1-4).
Sidoförskjutning av fotsulan ger upphov till fickbildningar under
den friska huden och ökar infektionsrisken. Vid val av skor bör
detta beaktas.
Fotbädd med avlastning
Gångortos
Fenestrerat gips
53
KVALITETSUTVÄRDERING AV FOTSÅR I SVERIGE
Trots en ökad kompetensinriktad syn på diabetikers fotsår räknar
man med att ca varannan patient i Sverige har otillfredsställande
tillgång till profylaktisk fotvård, primärt omhändertagande inom
primärvården samt fortsatt sår- och kirurgisk behandling inom
sluten vård. Man har räknat ut att med optimal behandling och
prevention kan antalet amputationer halveras.
FOTVÅRDSTEAM I syfte att samordna kompetensen för denna svåra patientgrupp
finns det inom de flesta sjukvårdsområden fotvårdsteam med regelbundna fotronder. Detta innebär en snabbare konsultationsväg
mellan de olika specialiteterna. För bättre kvalitetsbedömningar
behövs bättre registrering:
•
•
•
•
•
Antalet nedre extremitetsamputationer
Förekomsten av diabetesfotsår per år
Antalet kärlkirurgiska rekonstruktiva ingrepp på diabetiker per år
Antalet ortopedtekniska hjälpmedel som utfärdas per år
Antalet ortopediska rekonstruktionsoperationer som utförs
på diabetiker per år.
PREVENTION
Undervisning En central del i det profylaktiska handläggandet av patienter med
hotande fotsår är undervisning, för att öka patientens förståelse
för hur diabetessår uppstår och öka motiveringen för förebyggande åtgärder. Denna uppgift tillfaller oftast fotterapeuten men
bör även understödjas av alla inom fotteamet.
Riskfaktorer En minskning av riskfaktorer, såsom obalanserad diabetes, hjärtinkompensation samt ödem i nedre extremiteterna bör korrigeras.
Uppföljning
Patienter med neuropati och/eller insufficient kärlförsörjning i
foten bör ha kontinuerlig uppföljning med regelbundna inspektioner av fötterna. Vid ogynnsamma belastningsförhållanden bör
ortopedtekniska hjälpmedel utprovas och ordineras patienten.
FOTVÅRD
Patienten bör instrueras i korrekt fotvård. Daglig tvätt med svag
tvållösning rekommenderas. Efter fotbad bör fötterna torkas
ordentligt med mjuk handduk och mjukgörande kräm läggas på. Strumporna bör vara välsittande utan hårda sömmar. Patienten
bör kontrollera att inga veck uppstår på strumporna. Därtill rekommenderas strumpbyte varje dag. Patienter med nedsatt känsel
avråds från att gå barfota. Skorna skall vara stabila med bred läst,
54
rymlig tåkappa, välsittande hälkappa samt styv sula. Vid hudförhårdnader bör dessa åtgärdas av fotterapeut och vid prominenser
på foten bör ortopediska skor och ev. fotinlägg övervägas för att
normalisera belastningen över hela fotsulan. Patienter med neuropati eller perifer kärlsjukdom bör följas upp varje halvår. Patienter med tidigare fotsår, fotdeformitet eller callusbildning och
patienter som tidigare amputerats skall fortlöpande undersökas
av fotterapeut med tre månaders intervall. Patienter med sår eller
kritisk ischemi eller grav osteoartropati bör kontinuerligt följas
och behandlas av fotteam. Uppföljningsintervallet bör anpassas
efter sårets utveckling, dock längst tre månader.
INDIKATION FÖR REMITTERING
Neuropati/kärlsjukdom Alla diabetespatienter med neuropati eller perifer kärlsjukdom
bör bedömas av fotvårdsteam. Om ankeltrycket understiger 50
mm kvicksilver föreligger ischemi och patienten bör remitteras
till kärlkirurg.
Om ankeltrycket är över 50 mm kvicksilver men inga perifera
pulser kan palperas kan perifer ischemi föreligga och remiss till
kärlkirurg bör utfärdas. Likaså om ankelindexet (syst. tryck överarm/syst. tryck ankel) understiger 0,8 och inga perifera pulser är
palpabla bör patienten remitteras till kärlkirurg.
Fotsår Alla patienter med diabetesfotsår och komplicerad problematik
(fotdeformitet, inga tecken till läkning) bör remitteras till fotteam
som tar behövlig kontakt med kärlkirurg och/eller ortoped tas.
Alla patienter som haft diabetesfotsår bör observeras regelbundet.
Fotdeformitet
Diabetiker med osteit, osteopati/Charcot fotdeformitet bör remitteras till ortoped.
Infekterade fotsår
Vid infekterade fotsår hos diabetiker bör akut remiss till
sjukhus övervägas.
55
56
57
Trycksår
Nedsatt, förlorad
sensibilitet
Bestående rörelseoförmåga
Djupt sår
Ytligt sår
kan fås att självläka med
noggrann avlastning
Revision av nekros
av kirurg
Behandling av inf
vid allmänpåverkan
Avlastning
Trycksårsmadrass
Bevarad
sensibilitet o.
rörelseförmåga
Nutrition
Plastikkirurgi
Avmejsling +
lambåplastik
Avlastning
Clinitron 10 d
Mobilisering
Trycksårsprofylax
Låg belastning
Frekvent avlastning
Ytligt spår
Djupt sår
Revision av ev nekros
Omläggning, mekaniskt skydd
Läkningsstimulerande
miljö
Nutrition
Avlastning
Trycksårsmadrass
Mobilisering
58
TRYCKSÅR – DECUBITALSÅR
(Disa Lidman, Anna-Christina EK, Margaretha Lindgren)
FÖREKOMST
Trycksår förekommer vid inaktivitet i samband med sjukdom,
handikapp och vid hög ålder.
Prevalens Förekomsten av trycksår bland inneliggande patienter inom akut
och långtidssjukvård i ett sjukvårdsdistrikt i sydöstra Sverige var
1980 4 % (Ek & Boman 1982) och inom samma sjukvårdsdistrikt
2005, 2,9 % (Hellman & Olsson-Dohertyn 2006). Inom ett annat
sjukvårdsdistrikt i Sverige var prevalensen 2002, 23 % (VanderWee et al 2006).
Incidens
I en tidigare genomförd studie där 530 medicin- och kirurgpatienter observerats från ankomsten till sjukhus i maximalt 12 veckor,
utvecklade 11,75 % av patienterna trycksår under vårdtiden. Av
totalt 286 patienter som genomgick någon form av kirurgisk
behandling utvecklade 14,3 % trycksår och motsvarande siffra
för 244 icke opererade patienter var 8,6 % (Lindgren et al 2002,
Lindgren 2003). Siffrorna är i överensstämmelse med tidigare
studier (Ek et al 1991, Bergstrom & Braden 1998).
Definition
Lokalisation
Trycksår är ett sår inom ett avgränsat område på kroppen där
vävnaden, cellerna har skadats på grund av syrebrist/hypoxi som
uppstår under en period med otillräcklig eller upphävd blodförsörjning. Syrebrist kan uppstå när trycket utifrån överstiger det
kapillära blodtrycket och blodet således inte når fram till vävnaden. Vävnader har olika känslighet för syrebrist/hypoxi, muskulatur är känsligare än hud. En vanligt förekommande definition av
trycksår är ”Med trycksår avses en vävnadsskada som uppkommit efter en period av otillräcklig eller upphävd blodförsörjning i
vävnaden, ischemi” (Kosiak 1959, Nyhlén 1979).
Trycksår kan utvecklas över hela kroppen men vanliga lokalisationer är över benprominenser/benutskott där den överliggande,
tryckfördelande vävnaden är tunn. Vanliga ställen på kroppen är:
• korsbenet - sacrum
• hälar – kan uppstå både i sängläge och sittande
• sittbensknölarna – tuber ischii, som regel sittsår
• benutskott på låret – trochanter major, ofta vid långvarigt
sidoläge
Andra utsatta ställen är bakhuvud och armbågar.
59
GRADERING
För att bestämma svårighetsgraden av trycksår finns flera liknande graderingar. Här beskrivs gradering enligt EPUAP (European
Pressure Ulcer Advisory Panel 2008).
Grad 1 Kvarstående missfärgning av huden,
rodnad som inte försvinner vid tryck.
Huden är hel med en djupröd eller
blåröd missfärgning.
Grad 2 Epitelskada med blåsa, spricka eller avskavning av huden.
Grad 3 Fullhudsskada ner till subcutis men utan
djup sårhåla, hudens båda lager epidermis och dermis dör med tydlig avgränsning från den normala huden. I tidigt
skede kan den döda (nekrotiska) huden
på den belastade ytan vara gulbrun.
Nekrosen uppkommer vid långvarigt
tryck och kan under de följande 14 dagarna utvecklas till en svart skorpa. Den
döda huden stöts av varvid sår uppstår.
Fullhudsskada med djup sårhåla, med
tydlig avgränsning till frisk vävnad.
Som vid grad 3 kan huden i ett tidigt
skede vara svart. Innan nekrosen stöts
av kan patienten insjukna med hög feber
och allmänpåverkan. Vid debridering
kan en abscess innehållande nekrotisk
muskulatur tömma sig. När abscessen
dränerats brukar febern gå ner.
Grad 4 60
ORSAKER TILL TRYCKSÅR
Tryck
Skjuveffekt
Kroppstemperatur
Friktion,
fukt och hygien
Tryck mot vävnaden uppstår då man med kroppen vilar mot ett
underlag ex madrassen i en säng eller på stoldynan i en stol.
När trycket mot vävnaden blir så högt att blodflödet försvåras
eller upphör helt kan ischemi uppstå. Vävnaden lider brist på syre
och näring samt lagrar ämnesomsättningsprodukter. När trycket
upphör kompenseras vävnaden med kraftigt ökat blodflöde s k.
reaktiv hyperemi som ses som en rodnad i huden. Efter en längre
tids tryck, vanligen mer än två timmar kan en vävnadsskada uppstå.
Skjuveffekten uppstår exempelvis när en vårdtagare kanar ner i
sängen eller stolen och huden och underliggande vävnad förskjuts
i förhållande till varandra. Knickbildningar på kärlen och små
blödningar kan uppstå vilket kan leda till att blodförsörjningen
försvåras eller upphör.
Feber eller lokalt förhöjd temperatur leder till ökad ämnesomsättning och därmed ökar behovet av syre och näringsämnen i vävnaden men också ett ökat behov av borttransport av avfallsprodukter. Hos inaktiverade patienter med förhöjd temperatur så väl
lokalt som centralt kan risken att utveckla trycksår öka då förmågan att öka blodgenomströmmingen till vävnaden är nedsatt. Låg
kroppstemperatur kan också utgöra en risk då blodgenomströmningen till huden minskar.
Friktion ensamt anses inte orsaka trycksår men ökar hudens känslighet för tryck och skjuveffekt. Då huden utsätts för fukt såsom
urin, avföring, svett och sårsekret kan risken att utveckla trycksår
öka då huden blir uppluckrad och mer känslig för tryck. Bakterier
orsakar i sig inte trycksår men om ett trycksår uppstår koloniserar
de såret, och risken för infektion och fördröjd sårläkning ökar.
RISKFAKTORER
Patientens tillstånd
Nedsatt rörelseförmåga Patientens förmåga att ändra läge (mobilitet) och på så vis avlasta
utsatta ställen på kroppen försämras vid t.ex:
• ålderdomssvaghet och immobiliserande sjukdomstillstånd
• ledsjukdomar
• neurologiska sjukdomar t.ex. MS
• medfött ryggmärgsbråck/myelomeningocele
• traumatisk ryggmärgsskada med para- eller tetra pares
Nedsatt känsel
Vid nedsatt eller förlorad känsel ändrar vi läge mer sällan. Detta
leder till längre belastningstider och risken för trycksår ökar starkt!
Förekommer t.ex. vid:
• åldrande
• postoperativt sederande läkemedel
61
•
•
•
•
neurologiska sjukdomar
ryggmärgsbråck
ryggmärgsskada, para- eller tetraplegi
diabetessjukdom
Sänkning av blodtryck Vid en sänkning av blodtrycket kan genomblödningen i huden
försämras. Det yttre trycket överstiger lättare det lokala blodtrycket, t ex vid:
• åldrande
• chock vid trauma
• intorkning
• påtaglig undernäring
Feber
Nedsatt
andningsförmåga Förhöjd temperatur förutsätter ökad metabolism och vävnadens
syrebehov ökar. En ökad hjärtminutvolym behövs, om
cirkulationsapparaten ej klarar detta föreligger risk för vävnadshypoxi.
Vid nedsatt andningsförmåga försämras syresättningen av blodet
vilket leder till ökad risk för hypoxi i vävnaden.
Sänkt medvetandegrad Vid medvetslöshet samverkar alla faktorerna ovan - nedsatt rörelseförmåga, nedsatt/förlorad känsel, sänkning av blodtrycket och
andningen kan vara försämrad. Risk för trycksår föreligger vid:
• stora trauman ex skalltrauma
• långvariga kirurgiska ingrepp
• respiratorvård
• alkohol-/tablettintoxikation
Undernäring
Undernäring kan leda till minskad muskelmassa vilket gör att
benutskotten blir mer framträdande och utsatta för ett högre tryck.
Ödemrisken ökar vilket leder till försämrat näringsutbyte i vävnaden.
• aptitlöshet
• dåligt näringsintag
• obstipation
• malabsorption
62
PREVENTION AV TRYCKSÅR
Riskbedömning
En systematisk riskbedömning görs med en tillförlitlig bedömningsskala som ex RAPS skalan (Risk Assessment Pressure
Scores) eller modifierad Nortonskala. Riskfaktorerna bedöms
och poängsätts, poängen för faktorerna summeras. Total poäng
för RAPS skalan är 39 poäng och patienter med ≤ 31 betraktas
som riskpatienter (Lindgren et al 2002). (se RAPS skalan: bilaga
1 ) Totalpoängen för modifierad Nortonskalan är 28 poäng och
patienter med ≤21 betraktas som riskpatienter (Ek 1994). (se modifierade Nortonskala: bilaga 2).
Riskbedömning görs vid ankomsten till avdelningen och upprepas
därefter beroende på förändringar i patientens tillstånd. Tillsammans med riskbedömningen görs också en systematisk daglig
inspektion av huden som dokumenteras.
Tryckavlastning
Målet med tryckavlastning är att förhindra skador som orsakas av
tryck, skjuvning och friktion. Tryckavlastning kan åstadkommas
genom:
• regelbundna vändningar/lägesändringar, minst var annan timme
• 30° sidoläge, för att inte belasta benprominenser
• att använda hjälpmedel för tryckavlastning/tryckfördelning så som madrasser och sittkuddar
• att använda hjälpmedel för att undvika friktion och skjuvning så som lyft- och glidhjälpmedel,
• att om möjligt uppmana patienten att själv ofta ändra läge och
• att uppmana närstående att hjälpa patienten med lägesändringar
OBS! Rekommendationerna vad gäller ligg- och sittunderlag baseras på upphandlade och vanligt förkommande hjälpmedel inom
regionen.
63
Rekommendationer för liggunderlag/madrasser utifrån erhållna poäng efter riskbedömning med RAPS skalan ( Bilaga 1)
RAPS-poäng
Risknivå
> 32 poäng
27-31 poäng
Ingen risk
Låg risk
23-26 poäng
< 22 poäng
Liggunderlag
Specialskummadrass/-bäddmadrass
ex. TF kubmadrass (19cm, tredelad),
Thermocontour, Wonderland Antidecubitus,
Tempur kombi 12 cm, Optimal Solett, Caretex
Växeltrycksmadrass
ex. CuroCell Nova, Renco Soft, Alpha Prevent,
Scandi-Puls, Alto
Medel risk
Specialskummadrass/-bäddmadrass
ex. TF kubmadrass (19cm, tredelad),
Thermocontour, Wonderland Antidecubitus,
Tempur, Optimal Solett
Växeltrycksmadrass
ex. CuroCell Nova, Renco Soft, AlphaPrevent,
Scandi-Puls
Underlag med statisk luft ex. Carebed
Hög risk
Vissa växeltrycksmadrasser
ex. Auto Logic 200, ALPHAXCELL,
NoDec E, CuroCell Cirrus
Underlag med statisk luft
ex. Carebed, Roho Prodigy
Vändsäng/vändmadrasser ex. Turn-Q Plus
Vårdtagare med trycksår Vissa underlag med statisk luft
ex. Vicair, Roho Prodigy
Växeltrycksmadrass
ex. Duo, Nimbus 3
Specialsängar ex. Clinitron
Rekommendationer för sittunderlag utifrån erhållna
poäng efter riskbedömning med RAPS skalan (Bilaga 1)
RAPS-poäng Risknivå
> 32 poäng
27-31 poäng
Ingen risk
Låg risk
≤ 26 poäng
Medel risk/hög risk
Vårdtagare med sår
Sittunderlag
Specialskumdyna
ex. Handycare VIP
Geldyna
ex. Relax gelcell Jay extreme
Underlag med statisk luft
ex. ROHO,låg profil
Underlag med statisk luft
ex. ROHO Quadtro
Geldyna ex. Jay DUO
Underlag med statisk luft
ROHO Quadtro
Geldyna ex. Jay DUO
64
Rekommendationer för liggunderlag/madrasser utifrån erhållna poäng efter riskbedömning med modifierad Nortonsskala (Bilaga 2)
Mod. Norton Risknivå
poäng
> 21 poäng
Ingen risk
18-20 poäng Låg risk
15-17 poäng
Medel risk
< 15
Hög risk
Vårdtagare med trycksår
Liggunderlag
Specialskummadrass/-bäddmadrass
ex. TF kubmadrass (19cm, tredelad),
Thermocontour, Wonderland Antidecubitus,
Tempur kombi 12 cm, Optimal Solett, Caretec
Växeltrycksmadrass
ex. CuroCell Nova, Renco Soft, Alpha Prevent,
Scandi-Puls, Alto
Specialskummadrass/-bäddmadrass
ex TF kubmadrass (19cm, tredelad),
Thermocontour, Wonderland Antidecubitus,
Tempur, Optimal Solett
Växeltrycksmadrass
ex. CuroCell Nova, Renco Soft, AlphaPrevent,
Scandi-Puls
Underlag med statisk luft ex, Carebed
Vissa växeltrycksmadrasser
ex. Auto Logic 200, ALPHAXCELL,
NoDec E, CuroCell Cirrus
Underlag med statisk luft
ex. Carebed, ROHO Prodigy
Vändsäng/vändmadrasser ex. Turn-Q Plus
Vissa underlag med statisk luft
ex. Vicair, ROHO Prodigy
Växeltrycksmadrass
ex. Duo, Nimbus 3
Specialsängar ex. Clinitron
Rekommendationer för sittunderlag utifrån erhållna poäng
efter riskbedömning med modifierad Norton skala (Bilaga 2)
Mod. Norton Risknivå
poäng
> 21 poäng
18-20 poäng
Ingen risk
Låg risk
≤ 18
Medel risk/hög risk
Vårdtagare med sår
Sittunderlag
Specialskumdyna
ex. Handycare VIP
Geldyna
ex. Relax gelcell Jay extreme
Underlag med statisk luft ex. ROHO,låg profil
Underlag med statisk luft ex. ROHO Quadtro
Geldyna
Jay DUO
Underlag med statisk luft ex. ROHO Quadtro
Geldyna
Jay DUO
65
Nutrition
Hudvård
Identifiera och kompensera eventuella brister i kost och närings
intag genom att:
• bedöma, registrera och beräkna närings- och vätskebehov och intag
• kontrollera plasma albumin vid tecken på nutritionsproblem
• väga patienten regelbundet
• underlätta kostintag med anpassning av matsituationen
• ge kosttillskott
• kontrollera tandstatus
• munvård
På riskpatienter görs daglig inspektion av huden. En god hudvård omfattar att:
• varsamt tvätta med mild tvål
• undvika fukt i form av svett, urin och avföring
• återfukta huden med fuktighetsbevarande kräm
• skydda huden mot skador
BEHANDLING AV TRYCKSÅR
Patienter med bevarad känsel och rörelseförmåga
Icke kirurgisk
behandling Icke kirurgisk behandling oavsett sårets djup och avlastning.
Även mycket utbredda enstaka sår över benprominenser, t.ex.
10 cm i diameter och med blottläggning av sittbensknölar eller
trochanter kan självläka. Den konservativa behandlingen kan
innefatta följande moment:
Avlastning
Om en patient ska kunna självläka ett sår bör han/hon kunna
avlasta såret helt och hållet. En patient som har intakt känsel och
rörelseförmåga klarar detta. Till exempel en patient som har varit
tillfälligt medvetslös, till följd av intoxikation, svår sjukdom eller
trauma och då ådragit sig ett trycksår. En patient som har bibehållen gångförmåga läker normalt sitt sår på ca tre månader.
Antibiotika
Behovet av antibiotika styrs av patientens allmäntillstånd
(allmänpåverkan med feber) och eventuellt kraftigt infekterat
lokalstatus. Behövs ej på feberfri patient med dränerat och upprensat sår.
Sårrevision
Detta innefattar kirurgisk revision med excision (bortskärning) av
nekrotisk vävnad. Revision av nekrotiskt material påskyndar sårläkning. Naturen åstadkommer detta så småningom med autolys
vilket dock förutsätter en fuktig miljö och processen tar mycket
lång tid med risk för feber och allmänpåverkan. Revisionen
minskar mängden substrat för bakterier att växa på och underlättar kontakten mellan livsduglig vävnad i sårkanter och sårbottnen
vilket är en förutsättning för läkning. Revisionen minskar också
bakteriemängden i såret. I första hand bör revisionen utföras
kirurgiskt med kniv, sax och pincett. Ofta kan nekroser revideras
utan anestesi under förutsättning att man endast klipper i den
66
döda och därmed okänsliga vävnaden. En första revision, t.ex.
avlägsnande av svart hudnekros bör utföras av läkare men ytterligare, mindre revisioner kan göras av van sjuksköterska eller
undersköterska.
Omläggning
Ytliga sår: Vid en huderosion som ännu är ytlig är målsättningen
att omläggningen ska ge ett mekaniskt skydd i kombination med
en läkningsbefrämjande miljö. Man kan använda t.ex. polyuretanskum- eller hydrokolloidalförband.
Djupa sår: Omläggningen har till en början uppgiften att avlägsna nekrotisk vävnad och skapa en optimal sårläkningsmiljö. Under upprensningfasen som får ta högst två veckor kan omläggning
ske i kombination med mekanisk upprensning av såret. Patient
och förband skall observeras 1 till 2 gånger per dag.
Ytterligare nekroser
Observera, om ytterligare nekroser tillkommer under vårdtiden
kan detta vara ett tecken på ofullständig avlastning av såret och
en progress av skadan. När såret är rent kan det lämpligen läggas om med t.ex. hydrogel i sårhålan och polyuretanskum- eller
hydrokolloidförband över såret.
Välj förband efter sårets status. Följ förbandsproducentens rekommendationer vad gäller förbandsbyte. Omläggningar kan
initialt ske dagligen men bör därefter ske mer sällan för att inte
störa sårläkningsprocessen.
Ett väl upprensat
trycksår
Patienter med nedsatt känsel och
rörelseförmåga
Ytliga sår
Djupa sår
Kan självläka med rigorös avlastning hos motiverad patient. Ofta
nödvändigt med sängläge, bukläge under flera månader.
Beträffande omläggning se ovan under ytliga sår.
Paretisk patient med sår har dålig förmåga till självläkning. Vid
blottläggning av underliggande benprominens behövs plastikkirurgisk åtgärd. Beträffande revision och omläggning se ovan
under djupa sår.
Trycksårsoperation
Denna innefattar som regel:
• excision av såret till frisk vävnad
• avmejsling av underliggande benprominens
• täckning med ej tryckskadad frisk vävnad, ofta hud och musku-
latur som hämtas från angränsande område i form av en väv-
nadsflik s k. lambåplastik
• vård i Clinitronsäng möjliggör att patienten kan ligga på sina nyopererade sår i 10 dagar. Därefter vårdas patienten i en må-
nads tid på antidecubitusmadrass (t.ex. Clinifloat). Patienten bör ha vändschema varannan timme för att undvika långvarigt tryck.
67
Speciella tekniker
Tuber ischii såret (över sittbensknölen) opereras ofta med s k.
gluteal rotationslambåplastik där man från sårets sida vänder in
vävnad. Alternativt kan vävnad från lårets baksida användas.
Rotationslambå
Trochantersår opereras ofta med Tensor fascia lata (TFL) lambå,
vävnad som vrids in framifrån över såret. Ibland måste detta
kombineras med hudtransplantat på icke belastad yta.
Tensor fascia lata lambå
V-Y plastik
Sår över sacrum (korsbenet) opereras ofta med s k. V-Y plastik
där triangulära hudflikar skjuts in från sidorna över såret.
Dubbelsidig V-Y plastik
(Afebril-subfebril. Normal andning, puls och normalt blodtryck
ev. lätt tachycardi. Latent hypo- eller hypertermi. Ingen eller lätt
smärtpåverkan. Hud ev. blekhet. Lätta ödem. Patienten vaken)
(Ev. feber. Påverkad andning. Tecken på cirk. insuff, tachycardi, ödem.
Hypo- hypertoni. Smärtpåverkad. Hud blek eller cyanotisk, varm och
fuktig alt. kall och fuktig, nedsatt turgor eller ödem. Somnolent men
vaken och apatisk)
(Ev. feber. Påverkad andning. Utpräglade tecken på cirk. insuff. Ev.
chock. Starkt smärtpåverkad. Huden blek eller cyanotisk, varm o fuktig
eller kall och fuktig, nedsatt turgor eller ödem. Somnolent, stuporös,
komatös
3. Ganska gott
2. Dålig t
1. Mycket dåligt
(Hela dagen)
2. Rullstolsburen
(Behöver fullständig hjälp vid lägesändring, men kan bidra)
(Kan ej bidra alls till lägesändring)
2. Mycket begränsad
1. Orörlig
(Byte av sängkläder någon gång per dag)
(Byte av sängkläder flera gånger per dag)
(På grund av svettning, urin eller feces)
3. Ibland fuktig
2. Ofta fuktig
1. Ständigt fuktig
(Eller motsvarande via sond eller total parenteral nutrition)
(Eller motsvarande via sond eller parenteral nutrition)
(Eller motsvarande via sond eller parenteral nutrition)
4. Normal Portion
3. ¾ av normal portion
2. ½ portion
FÖDOINTAG
(Byte av sängkläder med normala intervall)
4. Torr eller normal fuktighet
I VILKEN GRAD HUDEN UTSÄTTS
FÖR FUKT
(Viss assistans vid lägesändring)
3. Något begränsad
4. Fullgod
RÖRELSEFÖRMÅGA
1. Sängliggande
(Ev. rullstol för oberoende förflyttning)
3. Går med hjälp av personal
4. Går med eller utan hjälpmedel
FYSISK AKTIVITET
(Afebril. Normal andning, frekvens och rytm. Normal puls och normalt
bltr.
Ej smärtpåverkad. Normal hudfärg. Utseende motsvarande ålder). Ej
smärtpåverkad. Normal hudfärg. Utseende motsvarande ålder)
4. Gott
ALLMÄNTILLSTÅND
RAPS SKALAN / RBT SKALAN (Bilaga 1)
68
(Reagerar endast på smärtsamma stimuli eller nedsatt känsel över halva
kroppen)
(Reagerar ej på smärtsamma stimuli eller nedsatt känsel över större delen
av kroppen)
2. Mycket nedsatt
1. Saknar känsel
(Behöver mycket eller helt och hållet hjälp vid förflyttning. Omöjligt att
förflytta utan glidning mot underlaget. Glider ständigt ner i säng och
stol, behöver lyftas upp med maximal hjälp. Spastisk, har kontrakturer
eller rastlös/orolig vilket leder till ständig friktion)
1. Stora problem
(≥ 38°C)
(< 36°C)
2. Febril
1. Låg temperatur
LOKALISATION
Max poäng 39, patienter med ≤ 31 riskerar att utveckla trycksår
Stadium IV
Stadium III
Stadium II
Stadium I
Inga trycksår
HUDINSPEKTION
(37,6 – 37,9°C)
3. Subfebril
SUMMA POÄNG
(36,0 – 37,5°C)
4. Afebril
DATUM
(Något orörlig, behöver viss assistans vid förflyttning, Glider i viss grad
mot lakan, stoldynor etc. vid förflyttning. Glider av och till ner i sängen)
2. Vissa problem
KROPPSTEMPERATUR
(Rör sig obehindrat i säng och stol. Har tillräcklig muskelstyrka för att
helt lyfta sig vid förflyttning)
3. Inga problem
FRIKTION OCH SKJUVNING
(Oförmåga att uttrycka obehag eller behov av lägesändring eller nedsatt
känsel i en eller två extremiteter)
(Eller motsvarande via sond eller parenteral nutrition)
3. Något nedsatt
4. Fullgod
KÄNSEL
1. < 500 ml/dag
2. > 500 - < 700 ml/dag
3. > 700 - < 1000 ml/dag
4. > 1000 ml/dag
VÄTSKEINTAG
1. Mindre än halv portion
69
4. Nej
3. Tillfällig
2. Urin- eller tarminkontinent
1. Urin- och tarminkontinent
INKONTINENS
4. Mer än 1000 ml/dag
3. > 700 - < 1000 ml/dag
2. > 500 - < 700 ml/dag
1. Mindre än 500 ml/dag
VÄTSKEINTAG
4. Normal Portion
3. ¾ av normal portion
2. ½ portion
1. Mindre än halv portion
FÖDOINTAG
4. Fullgod
3. Något begränsad
2. Mycket begränsad
1. Orörlig
RÖRELSEFÖRMÅGA
4. Går med eller utan hjälpmedel
3. Går med hjälp av personal
2. Rullstolsburen
1. Sängliggande
1. Okontaktbar
FYSISK AKTIVITET
4. Helt orienterad till tid och rum
3. Stundtals förvirrad
2. Svarar ej adekvat på tilltal
PSYKISKT STATUS
(KAD)
(vanligen kontinent men ej just nu)
(eller motsvarande parenteralt)
(eller motsvarande parenteralt)
(eller motsvarande parenteralt)
(eller fullständig parenteral)
(kan inte alls bidra vid lägesändring)
(behöver fullständig hjälp vid lägesändring, men kan bidra)
(viss assistans vid lägesändring)
(hela dagen)
(ev. rullstol för oberoende förflyttning)
Modifierad Nortonskala (Bilaga 2)
DATUM
70
LOKALISATION
SUMMA POÄNG
Datum
(ev. feber, påverkad andning. utpräglade tecken på cirk. insuff.. Ev. chock,
starkt smärtpåverkad, somnolent, stuporös, komatös, Huden blek el. cyanotisk, varm och fuktig el. kall och fuktig, el. nedsatt turgor el. ödem)
blek eller cyanotisk, varm fuktig eller kall fuktig, el. nedsatt turgor el. ödem)
(afebril, normal andning, frekvens, rytm, normal puls och normalt blodtryck,
ej smärtpåverkad, normal hudfärg, utseende motsv. åldern)
(afebril-subfebril., normal andning, puls och normalt blodtryck ev. lätt tachycardi, latent hypo- hypertoni, ingen eller lätt smärtpåverkan, vaken, hud ev.
blekhet, lätta ödem)
(ev. feber, påverkad andning, tecken på cirk. insuff. tachycardi, ödem, hypoel. hypertoni, smärtpåverkad, somnolent eller vaken men apatisk. Hud ev.
Max poäng 28, patienter med ≤ 21riskerar att utveckla trycksår HUDINSPEKTION
Inga trycksår
Stadium I
Stadium II
Stadium III
Stadium IV
1. Mycket dåligt
2. Dåligt
3. Ganska gott
4. Gott
ALLMÄNTILLSTÅND
(Unosson, M, Ek, A-C, 1995)
71
72
73
Brännskada
Fullhudsskada
Remiss
brännskadeenhet
Inhalationsskada
<10%
>5% under 5 års ålder
Delhudsskada
Fullhudsskada
Remiss
brännskadeenhet
Remiss
brännskadeenhet
Fuktig
sårläkningsmiljö
Tangentiell excision
delhudstranspl. <48t
Tangentiell excision
delhudstranspl. <48t
Remiss
Remiss
brännskadeenhet brännskadeenhet
>10%
Fullhudsskada i
ansikte / händer
Ytlig delhudsskada
Fullhudsskada och
djup delhudsskada
Fuktig
sårläkningsmiljö
Tangentiell excision
delhudstranspl. <48t
Högspänningsskada
Remiss
brännskadeenhet
IVA
Intubation
Fullhudsskada och
djup delhudsskada
Ytlig delhudsskada
Tangentiell excision
delhudstranspl. <48t
Fuktig
sårläkningsmiljö
74
BRÄNNSKADESÅR
(Erkki Tarpila, Fredrik Huss, Ingmari Jarnhed-Andersson)
Historik
En brännskada bör anses som livshotande. Fram till 1970 utgjorde mortaliteten 50 % bland unga vuxna med en brännskadeyta överstigande 45 % av hudkostymen. Efter 1970 har dock
behandlingsresultaten avsevärt förbättrats med införandet av bl.a.
modern intensivvård, tidig tangentiell excision, ökade kunskaper
om sårläkning samt utvecklingen av olika typer av hudsubstitut.
FÖREKOMST
Incidens
Skademekanism
Man har bedömt att ca 0,4 % av den skandinaviska populationen
årligen brännskadas. I Sverige är idag ca 1200 personer årligen
i behov av sjukhusvård pga. brännskada, av vilka 69% är män.
27% av sjukhusvårdskrävande brännskadade patienter var barn
1-4 år. Ca 5 personer/miljon invånare dör årligen i brännskada i
Sverige.
Parallellt med den förbättrade brännskadevården har andelen
brännskadade som kräver sjukhusvård minskat under de senaste
åren.
Den vanligaste skademekanismen för barnen finns i hemmiljön
där heta ugnsluckor, kokande kastruller och heta kaffe- resp.
tekoppar utgör den största faran. Eldsvåda i privatbostäder som
skadeorsak har under senaste åren markant ökat för patientgruppen som kräver sjukhusvård. Skållningsskador som är vanliga
bland småbarn brukar i allmänhet vara mindre allvarliga. Personer med sociala och medicinska handikapp är klart överrepresenterade. I Stockholm har man funnit att 40 % av de vuxna som
sjukhusvårdas för brännskador saknar regelbundet arbete och 50
% är ensamstående.
PATOFYSIOLOGI
75
Zoner Den brännskadade vävnaden drabbas i tre olika zoner. Den innersta zonen kallas koagulationszonen och utgör det drabbade
område där cellulära proteiner denaturerats med irreversibel
skada som följd.
Utanför detta område uppstår en staszon där mikrocirkulationen
är skadad vilket kan leda till irreversibel cellskada. Det yttersta
skiktet, den hyperemiska zonen, har en begränsad cellskada med
uttalad vasodilatation till följd av frisläppta inflammatoriska komponenter.
Permeabilitetsstörning När vävnaden brännskadas aktiveras koagulations- och komplementsystemen varvid det sker en vasodilatation med ökat kapillärtryck och ökad kapillär permeabilitet som följd. De frisläppta
toxiska ämnena från brännskadan har långt gående systemeffekter
som resulterar i försämrad vävnadsperfusion, ökad metabolism
och immunologiska störningar. Vid brännskador överstigande
20 % av kroppsytan uppstår även barriärstörningar i tarmväggen med bakteriell translokation och ökad risk för infektion och
försämrad sårläkning som följd.
BRÄNNSKADANS UTBREDNING
9 % – regeln
Vanligtvis används den s k. 9 % – regeln enligt vilken kroppens
regioner indelas i multipla 9-procentenheter. Barn under 10 år
har relativt sett ett större huvud och mindre nedre extremiteter än
vuxna personer. Patientens handflata (inkl. fingrarna) motsvarar
en procent av kroppsytan (se bilaga).
Djup Brännskadans djup beror på temperatur, exponeringstid och
hudens tjocklek.
Brännskadedjup
Ytlig skada
Delhudsskada
Fullhudsskada
Grad IV
76
Delhudsskada
(dermal skada)
Delhudsskadorna omfattar epidermis samt delar av dermis och
kännetecknas av rodnad, svullnad och smärta.
Fullhudsskada
Vid en fullhudsskada är både epidermis och hela dermis devitaliserad. Huden är ofta vitaktig, hård och torr. Delhudsskadorna är
ofta mycket smärtsamma. Vid fullhudsskada saknar huden känsel
eftersom alla känselkroppar är förstörda. Ibland används begreppet fjärde gradens skada med vilket förstås vävnadsskada som
sträcker sig ner i subkutan vävnad och engagerar senor, muskler
och ben.
Läkning
Ytlig skada läker alltid spontant utan annan åtgärd än smärtlindring. Vid en delhudsskada kvarstår epitelceller i svettkörtelgångarna och hårsäckarna, vilka genom cellproliferation breder ut
sig och resulterar i en reepitelisering över hela skadeytan dvs.
primärläkning. Ofta delas delhudsskadan i djup- och ytlig dermal
skada där den djupa skadan är känslig för de toxiska komponenter
som frisläpps. Dessa komponenter kan resultera i att skadedjupet
accentueras och delhudsskadan blir en fullhudsskada. Vid fullhudsskada kvarstår inga epitelceller i sårområdet varför en primär
sårläkning inte kan ske. Dessa skador bör alltid excideras och
täckas med någon typ av hud.
Svår brännskada
Brännskador där den djupa dermala- och/eller fullhudsskadan
omfattar över 30 % av kroppens hudyta är svåra brännskador.
Kostnaderna för behandling av dessa svårt brännskadade patienter är synnerligen höga pga. att den skadade huden måste ersättas
genom flera operationer. Vid dessa svåra skador blir man inte sällan tvungen att använda dyra hudsubstitut för att täcka sårytorna.
INHALATIONSSKADOR
Kolmonoxid
Inhalationsskador har stor betydelse för mortaliteten hos brännskadeoffer.
Karboxyhemoglobin
Risken för inhalationsskador är speciellt stor vid bränder i slutna
rum och hos patienter med brännskador över 30 %. Vid kolmonoxidförgiftning bestäms karboxyhemoglobin. Värden under 15
% är i regel asymtomatiska och kan även ses hos vanliga rökare.
Värden överstigande 25 % anses som signifikanta och nivåer
överstigande 40–60 % ger någon grad av medvetslöshet. Kännetecknande för höga kolmonoxidnivåer i blodet är en körsbärsröd hudfärg utan cyanos. Kolmonoxid är luktfri och har ca 200
gånger starkare bindning till hemoglobinet än vanligt syre. Vid
luftandning utgör kolmonoxidens halveringstid 2–3 timmar.
77
Behandling
Behandlingen vid kolmonoxidförgiftning sker i första hand med
100 % syrgas. Denna behandling fortsätter tills karboxyhemoglobinet understiger 5 %. Den kortaste behandlingstiden är 6 timmar.
Syretillförseln påskyndar elimineringen av kolmonoxid. I de fall
där karboxyhemoglobinnivån överstiger 40 % eller hos barn och
gravida där nivån överstiger 15 % bör hyperbar syrebehandling
övervägas.
Termisk skada
En annan typ av inhalationsskada är den hypertermiskt orsakade
epitelskadan. Inflammation i slemhinnorna aktiverar fosfolipaser
och prostaglandiner. Dessa ger störningar i membranfunktionen
och luftvägarnas gasutväxling.
Intubation
Slemhinneskador bör misstänkas om farynx är rött, svullet och
flagor med sot ses vid inspektion. Om inhalationsskador misstänks
bör patienten intuberas.
Antibiotika Däremot bör man avstå från profylaktisk antibiotika och kortisonbehandling.
Bronkialtoalett Behovet av bronkialtoalett bör alltid övervägas individuellt och om
det utförs bör bakterieodlingar tas samtidigt.
CYANIDFÖRGIFTNING
Cyanid
Personer som brännskadats vid en inomhusbrand har hög risk för
att få cyanidförgiftning. Cyanid frisätts vid brand i ull, silke, nylon
och polyurethaner och upptas via hud och lungor. Cyanid förhindrar metabolismen i cellernas mitokondrier.
Metabolisk acidos Den drabbade omges ofta av en bitter mandeldoft och beter sig
agiterat. Ofta förekommer även en metabolisk acidos.
Behandling
Cyanidförgiftning behandlas med 100 % syrgas samt korrigering
av den metaboliska acidosen. Redan vid misstanke bör patienten
även behandlas med hydroxikobolamin 5 g (Cyanokit®) intravenöst (barn 70 mg/kg) under 15–30 min.
DEN AKUTA HANDLÄGGNINGEN
Nedkylning
Watergel®
Ta av klädesplagg över brännskadade områden. Ett flertal undersökningar har visat att en snabbt påbörjad nedkylning av de brännskadade områdena resulterar i värmeavledning, minskat ödem
och smärtlindring. Observera att det krävs att nedkylning påbörjas
snabbt och att nedkylningen bör fortgå 10–15 min och att svalt, ej
kallt, vatten bör användas. Patienten får inte bli kall. Vid transport
får patienten inte lindas in i fuktiga dukar.
Watergel® ”transportförband” bör ej användas vid skador över 10 %
på grund av dess kylande effekt. Vid transport av patienter med
större brännskador rekommenderas sterila torra lakan eller Acla®
lakan.
78
Födointag
Vid brännskador under 20 % kan patienten oftast försörja sig
själv per os. Patienten får en intravenös perifer nål för kompletterande vätskesubstitution.
Vid skador över 20 % införs nasogastrisk sond och enteral nutrition påbörjas. Om den enterala nutrieringen kan påbörjas inom 6
timmar efter skadan minskar man markant risken för paralytisk
ileus och bakteriell translokation. Vid misstanke om inhalationsskador bör patienten intuberas. En brännskada frisätter ett otal
inflammatoriska komponenter vars kemiska vävnadsretning tillsammans med brännskadan resulterar i kraftiga smärtor.
Vitaminer/Mineraler
Det har visat sig att brist på vitamin B och C resulterar i minskad
kollagensyntes och att brist på zink stör reepitelialiseringen. Järnbrist interfererar med syntesen av bindvävnadens grundsubstans.
Svår malnutrition försämrar immunförsvaret och ökar risken för
sårinfektion.
Smärta
Vid den akuta smärtan ges smärtlindring bäst intravenöst med 1-2
mg morfin vilket kan upprepas vid behov. I den fortsatta smärtbehandlingen ges paracetamol åt vuxna 1 g x 4 och åt barn under
10 år 20 mg/kg fördelat på 6 dygnsdoser. Åt vuxna med mindre
brännskador kombineras smärtlindringen med en prostaglandinsynteshämmare som utom smärtlindringen även har en gynnsam
inverkan på sårläkningen. Oftast behöver smärtlindringen kompletteras med någon typ av opiat. Vid måttlig smärta ges kodein
och vid svårare smärtor morfin. På barn under 10 år ges morfin
0,05 mg/kg vilket upprepas med 6 minuters intervall tills god
smärtlindring uppnåtts. Patientstyrd smärtlindring (PCA) har visat sig vara en tillfredsställande metod för de flesta patienter över
5 års ålder. Ett viktigt observandum vid smärtbehandling är att
medicinen bör ges regelbundet för att undvika att smärtan får en
pendelstruktur då medicinen ger effekt först en tid efter intag.
Anamnes
Det är mycket viktigt att på själva skadeplatsen och vid hemortslasarettet dokumentera skadeförloppet, patientens andra sjukdomar (bl.a. allergi) och vilka mediciner patienten använder. Även
patientens sociala situation är av stor vikt då brännskadepatienterna ofta har psykosociala handikapp. Denna typ av anamnestiska
uppgifter är ofta mycket svåra att få tillgång till från specialistkliniker på andra sjukhus.
INDIKATIONER FÖR REMITTERING TILL BRÄNNSKADEENHET
Följande kriterier kan anses föranleda remiss till en brännskadeenhet (Enl. Rikssjukvårdsnämndens rekommendation 2008):
• delhudsskador >10 %
• fullhudsskador
• brännskada som innefattar ansiktet, händer, fötter eller genitalia
• brännskada med samtidig inhalationsskada
79
• elektrisk skada inklusive skada orsakad av blixt • brännskador >10 % med preexisterande annan svår sjukdom eller skada som kan komplisera handläggningen
• brännskada och samtidig annan skada (t.ex. fraktur) där bränn
skadan utgör den störrsta mortalitetsrisken. Om de anndra skadorna utgör ett mer omedelbart livshot, kan patienten initialt stabiliseras på annat akautsjukhus innan den överförs till bränn
skadeenheten
• större hudförlust av medicinsk orsak såsom Lyell eller Stevens-Johnson syndrom
Eftersom denna rekommendation inte strikt beskriver en brännskadas svårighetsgrad bör ett visst utrymme för bedömning från
fall till fall tillåtas. Vid gränsfall rekommenderas diskussion med
sjukhus med tillstånd att bedriva rikssjukvård av brännskador.
BRÄNNSKADEBLÅSOR
Brännskadeblåsor uppstår pga. skada i det dermoepidermala
skiktet. Sår förekommer ofta i samband med ytliga dermala
brännskador. En brännblåsa som får sitta kvar ger smärtlindring
och skyddar samtidigt mot omedelbar kontaminering. Däremot
innehåller vätskan i blåsan flera skadliga substanser som försämrar sårläkningen och kan öka vävnadsskadan. De proteiner som
finns i vätskan utgör även en god näring för bakterier. Blåsor som
har spruckit bör omedelbart revideras bort. Med tiden kan den
proteinrika vätskan i blåsan sekundärinfekteras varför vi även
rekommenderar en revidering av blåsor efter 4-5 dagar.
VÄTSKEBEHANDLING
Födointag
Parklands regel Patientens vätskeförlust beror på förluster genom brännskadesåren. Vid brännskador över 15 % får patienten även ett systemiskt
inflammatoriskt påslag med generell ödembildning och ökad
vätskeförlust.
Vid skador <20 % kan patienterna i allmänhet försörja sig per os.
Vid större brännskador sker vätskesubstitution enligt Parklands regel så att patienten under de 24 första timmarna får 2-4 ml Ringeracetat/kg/brännskadad yta i procent. Av denna vätskemängd erhåller
patienten hälften under de första 8 timmarna och resten under de
kvarvarande 16 timmarna. Patientens timdiures samt kroppsvikt
bör noggrant följas som indikatorer för vätskebehandlingen. Under
andra dygnet ges ca hälften så mycket vätska som under första dygnet, men behovet baseras på vitalparametrar och urinproduktion.
Permeabilitetsstörning Frisättningen av de inflammatoriska mediatorerna resulterar i
endotel och cellulär membranskada med permeabilitetsstörning
som följd. Detta betyder att protein läcker ut i det interstitiella
utrymmet och ökar på det kolloidosmotiska trycket samtidigt som
det intravaskulära kolloidosmotiska trycket sjunker.
80
Kristalloider Därför är basen för vätsketerapin i början kristalloida lösningar
med tanken att vätskan skall fördela sig över hela den extracellulära volymen, dvs. blodbanan och interstitiet. En tidig tillförsel av
kolloidala lösningar (albumin, plasma, Voluven®) kan medföra att
även dessa makromolekyler läcker ut i interstitiet. Det kolloidosmotiska trycket skulle härvid öka och förlänga perioden för det
interstitiella ödemet.
Sond
Parallellt med den parenterala vätskesubstitutionen bör även peroral nasogastrisk tillförsel av näring ombesörjas.
ELEKTRISKA BRÄNNSKADOR
Hjärtat
Myoglobin De elektriska brännskadorna kan indelas i hög- och lågspänningsskador. Vanliga skademekanismer är småbarn som tuggar på
elledningar och får fullhudsskada genom läppen eller barn som
stoppar in föremål i elkontakter och får en brännskada på fingrarna.
En allvarligare skada är högspänningsskadorna där risk finns för
störningar i hjärtats retledningssystem. Dessa störningar kan uppstå även efter en period med stabil hjärtrytm. Därför bör patienter
som fått högspänningsskada EKG-övervakas under minst 24
timmar. Högspänningsskador kan även resultera i skador på inre
vävnader såsom nerver och muskler.
Muskelskador leder till frisättning av myoglobin som utsöndras
via njurarna och färgar urinen röd (portvinsfärgad). Myoglobinet
utgör en risk för njurskada varför patienten bör få en forcerad
diures (urinproduktion över 100 ml/timme). Då myoglobin utfaller lättare i njurtubuli vid surt pH bör även urinen alkaliseras med
Tribonat® så att Ph överstiger 7.
INFEKTION OCH HYGIEN
Spridningsvägar
Brännskadesår blir snabbt koloniserade med mikroorganismer.
Spridningsvägarna är olika kärlkatetrar, urinkatetrar och intubationstuber. Dessutom försämras immunförsvaret vid brännskada
och respiratorbehandling. Vid större brännskador förekommer
även bakteriell translokation genom tarmväggen. Såren blir i
första hand infekterade med endogena bakterier. En viktig spridningsväg är den indirekta kontaktsmittan, dvs. bakteriespridning
mellan personer via fysisk kontakt (händer).
Antibiotika Trots den ökade risken för infektioner rekommenderas restriktion
vid användandet av antibiotika. Denna restriktion gäller även för
patienter med inhalationsskador. Vid kliniska tecken på infektion
bör antibiotika sättas in och då i enlighet med odling och resistensbestämning. För små barn med större skador kan däremot
förebyggande antibiotika övervägas.
81
Avdelningshygien Tyngdpunkten vid förebyggandet av infektioner bör läggas vid
vårdhygienen som bör omfatta adekvat barriärvård (handdesinfektion, handskar, skyddsrock, m.m.). Smittspridning via händer
är den största smittvägen inom vården. Händerna bör före och
efter varje patientkontakt desinficeras med alkoholbaserat desinfektionsmedel. Patienten bör även vårdas under isolerade förhållanden med enkelrum och egen toalett. En viktig infektionsförebyggande åtgärd är tidig kirurgisk excision av nekrotisk vävnad
samt täckning med någon typ av hudtransplantat.
BEHANDLING AV BRÄNNSKADESÅR
Sårläkningen sker främst genom nybildning av kollagen (fibroblaster), bindvävskontraktion och reepitelialisering. Det
centrala i sårbehandlingen är att optimera själva sårläkningsprocessen. Grundstenar i denna målsättning är noggrann debridering
och att undvika kolonisering med högvirulenta bakterier. Hos
patienter med diabetes bör sockerbalansen optimeras. Ett ev. malnutritionstillstånd bör korrigeras.
Brännskadeskorpa
Brännskadeskorpan (eschar) bildas av död hudvävnad och koagulerat vävnadsexsudat. Skorpan innehåller ett flertal höggradigt
toxiska proteiner som har en immunosuppressiv verkan och
skadar cellmembran. Därför rekommenderas idag tidig excision
av nekrotisk vävnad och täckning med delhudstransplantat. Om
skorpan lämnas kvar sker successivt en autolys och bakteriell
suppuration som så småningom lösgör skorpan underifrån samtidigt som granulationsvävnad bildas.
Reepitelialisation
Reepitelialisering sker genom proliferation och migration av keratinocyter från sårkanterna samt vitala epitelceller i hårfolliklar,
svett och talgkörtlar.
Kontraktion
Bindvävskontraktionen resulterar i en koncentrisk minskning av
sårets yta. Graden av kontraktion korrelerar med mängden granulationsvävnad samt med vävnadsinflammationens duration.
BANDAGERING AV BRÄNNSKADESÅR
Fuktig sårmiljö
Vid all modern sårvård tillämpas s k. fuktig sårmiljö, vilken gynnar ett flertal olika sårläkningsprocesser. I en fuktig miljö bromsas fortsatt celldöd, angiogenesen stimuleras, nedbrytningen av
död vävnad och fibrin ökar samt produktionen av viktiga tillväxtfaktorer (t.ex. PDGF, FGF, EGF) stimuleras.
Ocklusiva förband En fuktig sårmiljö skapaas bäst med s k. semiocklusiva förband
vilka omfattar bl a. Hydrokolloid-, hydrogel-, hydrocellulära och
alginatförband där ocklusiviteten kan variera.
Ett flertal kontrollerade kliniska studier har visat en klart förbättrad sårläkning med denna typ av förband. Därtill ger de semiocklusiva förbanden god smärtlindring och förhindrar bakteriell
82
kontamination samt kvarhåller tillväxtfaktorer i såret. Den allmänna rädslan att semiocklusivt förband skulle öka infektionsrisken har i ett flertal studier visat sig vara ogrundad. Däremot kan
antalet anaeroba bakterier öka under ocklusivt förband.
Ytlig skada
De ytliga brännskadorna läker spontant på några dagar och behöver enbart behandlas med fet hudsalva för att undvika uttorkning.
Ytlig dermal
Ytliga dermala skador behandlas med noggrann rengöring och
avlägsnande av brustna blåsor och läggs om med semiocklusivt
förband (t.ex. polyuretanskum- eller hydrokolloidförband).
Djup dermal och
fullhudsskada
Vid djupa dermala skador och vid fullhudsskador finns ofta nekrotisk vävnad i såret. Vid oklara gränsdragningar mellan delhuds- och
fullhudsskada bandageras skadan bäst med ett icke adherent nät
(t.ex. Dermanet®) samt lokal antibakteriell behandling med silversulfadiazin (Flamazine®). Ovanpå detta förband läggs torra kompresser samt acrylvadd. Om möjligt fixeras förbandet med crepelinda eller tubifast.
Förbandsbyte
De semiocklusiva förbanden byts när förbandsmaterialet är mättat
med sårsekret. De första bytena brukar ske med 1-2 dagars mellanrum, vilket senare kan förlängas till mellan 4 och 7 dagar. Vid
bandagering med Flamazine® bör förbandet i början bytas dagligen och när en stabilisering av sårsekretionen skett, varannan dag.
Läkta hudytor bör smörjas under veckor till månader med en fet
salva såsom Nivea® eller vanlig basvaselin eftersom talg- och svettkörtlarnas funktion är nedsatt en längre tid efter att sårläkning skett.
Antibakteriella salvor
Behandling av djupa delhud- och fullhudsskador med lokala antibakteriella salvor har visat sig minska mortaliteten genom minskad risk för sepsis. Nackdelen med olika antibakteriella ämnen är
risken för sensibilisering (jod, neomycin, bacitracin) och försämrad
sårläkning (Povidon-jodin – Betadin®, Gentiana violett, vätesuperoxid).
Flamazine® Flamazine® är den mest använda lokala antibakteriella salvan i
världen vid behandling av brännskador. Den har ett brett antibakteriellt spektrum och har visat sig vara effektiv mot Meticillin
resistenta stafylokocker (MRSA) och pseudomonas aeruginosa.
Flamazine® är i Sverige ett licenspreparat. Genom den allmänt utbredda erfarenheten och användningen av Flamazine® är det dock
lätt att från socialstyrelsen erhålla licens för preparatet.
Sårrengöring
Vid sårrengöring har tidigare använts Hibiscrub® och Klorhexidin®.
De flesta sårvårdsexperter idag är ense om att rutinanvändning av
antiseptiska lösningar har föga nytta inom sårvården pga. lokalt
83
irriterande effekt samt celltoxicitet. I allmänhet räcker vanlig tvål
och vatten för sårrengöring. ANSIKTSBRÄNNSKADA
Ödem Karaktäristiskt för ansiktsbrännskadan är en kraftig ödembildning under de 2–3 första dagarna. Denna ger ofta intryck av en
allvarligare skada än det i verkligheten är. Svårigheten med ansiktsbrännskador är att applicera ett förband. Ansiktsbrännskador
rekommenderas därför att behandlas öppet med enbart rengöring
och applicering av ett lokalt antibakteriellt medel: Terracortril
med polymyxin B®. Ytorna skall hållas fuktiga och upprepade
påstrykningar kan krävas. Att skilja mellan djup delhuds- och
fullhudsskada i ansiktet är mycket svårt. Om såren ej läkt efter
två veckor bör man misstänka fullhudsskada och excidera och
delhudstransplantera (utan att mesha) de öppna såren.
HANDBRÄNNSKADA
Vid handbrännskador är det ofta svårt att bedöma vävnadsskadans
djup. Den initiala behandlingen går ut på att förhindra infektion
och bibehålla funktionen.
Bandagering Behandlingsprinciperna följer de ovan angivna för delhuds- och
fullhudsskador med semiocklusivt förband och Flamazine®.
Däremot bör stor möda läggas vid individuell bandagering av
fingrarna för att på det sättet möjliggöra mobilisering samt genom
kompression minska ödemet.
Högläge
Ödemtendensen minskas genom högläge.
Transplantation
Vid fullhudsskada bör excision av nekrotisk hud utföras så tidigt
som möjligt. De exciderade områdena bör täckas med fullhudstransplantat för att förhindra kontraktion och funktionsnedsättning i det transplanterade området. Blottlagda senor och leder/ben
indicerar remiss till handkirurg.
KIRURGISK BEHANDLING
Operation
Vid fullhudsskador är målsättningen att utföra excision av nekrotisk vävnad och hudtransplantation 24 – 48 timmar efter skadan
förutsatt att patientens allmäntillstånd är stabilt. Vid planering av
operation bör funktionellt och estetiskt viktiga områden som händer, ansikte och hals ges högsta prioritet. De vanligaste tagställen
för delhudstransplantat är lår och därefter underben, överarm och
buk.
Adrenalin
För att minska blödningen från de exciderade områden samt
tagställen täcks dessa med adrenalinindränkta (1mg/500ml) koksaltkompresser.
84
Meshning
Delhudstransplantaten meshas 1 : 1,5 för att via perforationerna släppa igenom sårsekret samt genom sin utspriddhet
kunna täcka större ytor. Tagställen förbinds t.ex. med semiocklusivt förband (polyuretanskum- eller hydrokolloidförband). Obs! Undvik att använda adhesiva förband pga. att
dessa vid omläggning riskerar att slita loss det sköra nybildade epitelskiktet.
Infektion Om tagstället blir infekterat (illaluktande, fibrinbelagt, kraftigt smärtpåverkat) bandageras området med ett icke adherent
nät (Conformant®) samt Flamazine®, alternativt paraffin impregnerade kompresser (t.ex. Atrauman® eller Jelonet®) och
torra förband. Samtidigt påbörjas antibiotikabehandling med
Heracillin® 750 mg x 3 eller enligt resistensmönster. Dessa
förband bör läggas om dagligen och mellan omläggningarna
tvättas med ljummet kranvatten.
BRÄNNSKADEÄRR
Orsak
En central del i brännskadevården är behandling av besvärliga hypertrofa ärrbildningar. Dessa ger vid sidan av
kosmetiska defekter rörelseinskränkning, klåda, sprick- och
sårbildning och stramhetskänsla. Orsak till ärrbildning är en
överaktivitet i själva ärrbildningsprocessen. Man har konstaterat en fyrfaldig förhöjning av mastcellernas antal med
kraftigt ökad histaminutsöndring. Detta resulterar i att brännskadeärren är upphöjda, röda och kliande.
Hypertrofa ärr
I motsats till keloiderna begränsar sig de hypertrofa ärren till
det ursprungliga sårområdet. Likaså i motsats till keloiderna
kan de hypertrofa ärren genomgå en spontan förbättring. Risken för att utveckla hypertrofa ärr korrelerar med durationen
av sårläkningens inflammationsfas.
Brännskadeärr med en läkningstid som överstiger 3 veckor
har en mycket stor risk att utveckla hypertroft ärr.
Behandling
Ocklusiva bandage
Den läkta huden bör mjukgöras dagligen med t.ex. vaselin,
Aco® hudlotion, Essex®, Nivea® soft eller Fenuril®.
Ocklusiva bandage har även visat sig mjukgöra hypertrofiska
ärr och minska dess aktivitet. Detta tror man beror på att
hudens fuktighet bevaras eller att hudens temperatur höjs.
Användbara förband är silikonplattor, Duoderm extra tunn®,
Elastogel® eller Mezink®. Dessa kan med fördel användas
under kompressionsbandage. De ocklusiva plattorna bör helst
sitta på dygnet runt. Förband såsom Elastogel® och silikonplattor (Topigel®, Cica-care®) kräver en yttre fixering (Surgifix®).
85
Kompression
Klåda
Kompressionsbehandling av brännskadeärr utgör en central behandling i rehabiliteringsprogrammet. Interimsbandage av mjuka
material används så fort huden är läkt och senare övergår man till
måttsydda kroppsbandage. Under dessa kompressionsbandage
kan även ocklusiva förband appliceras på särskilt utsatta områden. Kompressionsbandagen måste bäras kontinuerligt under en
längre tid vilket kan resultera i obehag för patienten i form av
hudirritation, sårbildning och värmekänsla. Ärrbehandlingen kan
avslutas när ärren ljusnat, blivit mjuka och inte längre ger klåda.
Ofta tar det 1-2 år för brännskadeärren att mogna.
Klådan utgör ofta ett besvärande inslag i läkningen av brännskadesår. Antihistamin såsom Tavegyl® fungerar ofta bra och kan ges
både i tablettform och som mixtur för barn. Ytterligare behjälps
situationen med smörjning av kliande ärr samt efter att sårläkning
skett använda kompressionsbandage (Interimsbandage eller lindning av berörd extremitet).
BRÄNNSKADESCHABLON ( Lund & Browder )
Brännskadans utbredning
markeras med
ytlig dermal
djup dermal
fullhud
Subtrahera 1% från huvudet
och addera 0,5 per ben för varje
år upp till 10 års ålder
86
Ålder (år)
Region
0-1
1-4
5-9
10-15
vuxen
Huvud
19
17
13
10
7
Hals
2
2
2
2
2
Bål fram
13
13
13
13
13
Bål bak
13
13
13
13
13
Höger glutee
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Vänster glutee
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Genitalia
1
1
1
1
1
Höger överarm
4
4
4
4
4
Vänster överarm
4
4
4
4
4
Höger underarm
3
3
3
3
3
Vänster underarm
3
3
3
3
3
Höger hand
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Vänster hand
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Höger lår
5,5
6,5
8,5
8,5
9,5
Vänster lår
5,5
6,5
8,5
8,5
9,5
Höger underben
5
5
5,5
6
7
Vänster underben
5
5
5,5
6
7
Höger fot
3,5
3,5
3,5
3,5
3,5
Vänster fot
3,5
3,5
3,5
3,5
3,5
TOTALT
%
%
%
%
Ytlig
dermal
Djup
Dermal
Fullhud
TOTALT
87
VAkUM-BEHANDLING AV SÅR
(Erkki Tarpila)
Det finns två fabrikat på marknaden:
VAC® - Vacuum-Assisted Closure
(Kinetic Concepts Inc. - KCI) Renasys® (Smith Nephew)
INDIKATION
• Djupa sårhålor
• Blottat ben eller osteosyntesmaterial
• Blottade senor och/eller muskler
• Nekrotiserande fasciit
• Decubitus
• Delhudstransplantat över ojämnt underlag (perineum, skrotum mm.)
• Diabetesfotsår
KONTRAINDIKATION
RELATIV KONTRAINDIKATION
Nekroser
Infekterade sår
Maligna sår
- Asensibla sår
- Sår orsakade av strålning
- Sår med blottlagda blodkärl (risk för sug
--av blod genom kärlvägg)
- Cirkumferent sår över extremitet
EFFEKT
• Minskar ödem
• Stimulerar neovaskularisering
• Ökar granulationsvävnad
• Avlägsnar toxiska substanser
• Traktion av sårkanter
KOSTNAD (1 Jan. 2009)
Köp
Leasing/dygn
Materialkostnad/dygn (medelstort set)
Total hyrkostnad inkl. material/dygn
Svamp (VAC)
svart - polyuretan
Vätskande sår
dränage
stimulerar granulationsvävnad
stimulerar cellinvandring
som brygga
VAC
169 000 SEK
405 SEK
296 SEK
701 SEK
Renasys
75 000-90 000 SEK
300 SEK
152 SEK
452 SEK
vit - polyvinylalkohol
Senor, ben
ej cellinvandring
dragfast
som tunnel
mindre smärta
88
Vakum-behandlingen brukar snabbt ge resultat i form av en rosa
granulationsyta. Byte av förband rekommenderas med två eller
tre dagars mellanrum. Om inget resultat ses efter 2 byten brukar
det inte löna sig att fortsätta behandlingen. För att minska risken
för inväxt av celler i svampen och underlätta förbandsbyte kan ett
paraffinnät läggas under svampen.
Vakumbehandling får ej ges på frisk hud. Huden kan skyddas
med t. ex. polyuretanfilm (OpSite ®, Tegaderm ®) eller tunn hydrokolloidal förband (Duoderm Extra Tunn®).
Fasciotomisår med metallplatta i dagen VAC-behandling
Purulent handledsartrit med blottad
led o senor. Efter revision
Efter 6-veckors VAC-behandling
89
Renasys GO
(bärbar)
Renasys EZ (stationär)
Vid vakumbehandling av sår med Ranasys kan antingen kompress eller svamp användas.
Sår efter hemipelvectomi
Renasys-behandling med kompress
Fin granulationsyta efter behandling
5 dygn efter delhudstransplantation
90
KATEGORIER AV SÅRVÅRDSPRODUKTER
Kategori
1. Hudbarriärskydd
Produkt
Cavilon No sting
Zinksalva
Vit vaselin
2. Salvkompresser och sårbäddskydAdaptic
dande förband
Atrauman
Jelonet
Lomatuell
Mepitel
Sorbact
3. Silikonförband (atraumatiska)
Mepilex
Mepitac
Mepitel
3M Foam
4. Polyuretanskumförband
Allevyn
Biatain
Ligasano
Mepilex
Permafoam
Poly Wic
Suprasorb
Tegaderm
5. Alginatförband
Melgisorb
Seasorb
Tegagen
6. Hydrofiberförband
Aquacel
Intrasite
Comfeel Plus
7. Hydrokolloidförband
Duoderm
Hydrokoll
Tegaderm
Elastogel
8. Hydrogeler
Intrasite
Nu-gel
Purilon
Tegaderm
9. Kombinationsförband
Alione
10. Lokalverkande antibakteriella förband Acticoat
Actisorb Plus 25
Aquacel Ag
Iodosorp
Upphandling
Östergötland Ö
Jönköping: J
Kalmar:
K
Ö, J, K
J, K Apotek
Apotek
K
Ö, J
Ö, J, K
Ö
Ö, J, K
Ö, J, K
Ö, J, K
Ö, J
Ö, J, K
J
Ö
Ö, J
Ö, J, K
Ö, J, K
Ö
Ö
Ö
Ö
J
Ö
K
Ö, J, K
Ö
Ö
Ö, J, K
J, K
J
Ö
Ö
K
J
Ö
J
J
K
Ö, K
J, K
91
11. Luktabsorberande förband
12. Zinkförband
13. Speciella ämnen som påverkar
sårläkningen
14. Sårrenande eller adstringerande
lösningar
15. Icke vidhäftande kompresser
16. Polyuretanfilmer
17. Häftande absorptionsförband
18. Absorptionsförband
19. Tejp/häfta
Actisorp Plus 25
Carboflex
Vliwaktiv
Mezink
Zipzoc salvstrumpa
Ö, J
Ö
Recept
Recept
Hyalofill
Promogran
Varidase
Activon honung
Honey Soft
Alsol
Kaliumpermanganat
Klorhexidin
Koksalt
Prontosan
Cellsoft
Solvaline
ViTri
Mefilm
Mepore
Opsite
Suprasorb
Tegaderm
Curapore
Mepore
Opsite postop
Tegaderm absorbent
Tegaderm Pad
Mesorb
Meteko
Selefa
Sorbion
Ö, K
Ö, K
Recept
Ö, J
Ö
Apotek
Apotek/recept
Recept
Recept
Ö
Ö, J, K
Ö, K
J
Ö
J
Ö, J, K
Ö
Ö, J
Ö
Ö, J, K
J
J
J, K
Ö
J
Ö, J
Ö
Bona Silk
Duropore
Leucoplast
Leucostrip
Medipore
Mefix
Mepitac
Microfoam
Micropore
Omnistrip
Protectstrip
Scanpore
Steristrip
Transpore
K
J
Ö,
K
J
Ö
Ö
J
Ö, J
J
Ö, K
K
J
J
Ö, J, K
Ö, J, K
92
19. Tejp/Häfta
20. Fixeringsförband
21. Kompressionsförband
Adaptic
Akla
Carefix
Crimpelast
Omnifix
Mollelast
Snögg
Tubifast
Tubigrip
Adaptic
Carefix
Crimpelast
Danafast
Danatub
Fixomull
Mollelast
Omnifix
PEHA
Snögg
Stülpa
TG-fix
TG-grip
TG-tub
Tubifast
Tubigrip
Coban
Comprilan
Co-plus
Elastoplast
Elodur
Idealhaft
Lastodur
Profore
Proguide
Wero
K
J
Ö, J, K
K
Ö, K
Ö, K
Ö, K
Ö, J, K
Ö, J, K
K
Ö, J, K
Ö, K
J
Ö
J
Ö, K
K
Ö
K
Ö
J
J
Ö, J
Ö, K
Ö, K
Ö, J, K
J, K
Ö
J, K
J
J
Ö
J, K
J, K
J
93
BESKRIVNING AV SÅRVÅRDSPRODUKTKATEGORIER
(Solveig Odu)
Alla produkter skrivs i alfabetisk ordning. Med det menas inte att
de rekommenderas i den ordningen. I huvudsak upptas upphandlade
produkter.
1. HUDBARRIÄRSKYDD
Produkt
Cavilon No Sting, Cavilon barriärkräm, Vit vaselin, Zinksalva
Egenskaper
Cavilon är en silikonbaserad polymerlösning som bildar en genomskinlig hudbarriärfilm med långtidsskydd upp till 2-3 dygn.
Är ej celltoxisk. Svider ej. Stör ej sårläkningsprocessen.
Cavilon barriärkräm, Zinksalva eller Vit vaselin bildar ett vattenavstötande lager.
Zink har en viss antibakteriell verkan.
Skydda mot maceration av känslig hud runt vätskande sår, stomier
och fistlar och förhindra hudstrippning under vidhäftande förband.
Svampinfektioner skall behandlas innan hudbarriärskydd används.
Indikation
Nackdel
2. SALVKOMPRESSER OCH SÅRBÄDDSKYDDANDE FÖRBAND
Produkt
Salvkompress: Adaptic (Rayonviscosväv)
Atrauman (Polyesterväv),
Jelonet (Bomullsgasväv),
Lomatuell (Bomullsgasväv)
Sårbäddskyddande förband:
Mepitel (Polyamidnät innesluten i silikon),
Sorbact (Acetatväv med hydrofob fettsyraester)
Egenskaper
Salvkompress impregnerad med vit paraffin, vaselinemulsion eller
mättade fettsyror, på ena eller båda sidorna för att skydda sårytan
vid täta förbandsbyten utan att fastna i såret.
Sårbäddskyddsförband av icke vidhäftande material lämnar sårbädden ostörd vid tätare byten av ytterförband. Silikon är särskilt skonsamt.
Sorbacts hydrofob substans som attraherar sårbakterier och lyfter
bort dem från såret vid förbandsbyte.
IndikationYtliga sår av alla slag t.ex. skrapsår, trycksår, bensår, hudtransplantationer, tagställen, brännskador och operationssår.
Nackdel
Bomullsgasväv kan torka och bli stel. I ett nät med stora porer kan
granulationsvävnad växa fast om kompressen ligger länge.
Behöver absorptionsförband och/eller fixeringsförband över.
Feta produkter ska ej användas i samband med Sorbact eftersom de
förtar den hydrofoba effekten.
Sårbäddskyddande förband är relativt dyra.
3. SILIKONFÖRBAND
Produkt
Mepitel (se under Sårbäddskyddande förband)
Mepilex (se under Polyuretanskumförband)
Mepitac (se under Tejp/häfta)
94
Egenskaper
Indikation
Atraumatisk. Silikongel är lågvidhäftande och fäster varsamt på
intakt torr hud utan att skada, men fastnar ej på den fuktiga sårytan.
Möjliggör förbandsbyten utan att orsaka vävnadsskada.
Sår i ömtåliga, sköra hudområden såsom i strålskadad hud, brännskador, transplantat, tagställen och lättirriterad hud.
Smärtsamma sår. Speciellt lämpad för barn.
4. POLYURETANSKUM
Produkt
3M Foam, Allevyn, Biatain, Ligasano, Mepilex, Perma Foam,
PolyWic, Suprasorb( M,P), Tegaderm Foam
Egenskaper
Fungerar som barriär för vatten, sårsekret och mikroorganismer. Hög
vertikal absorptionsförmåga. Vid absorption expander dynan och
anpassar sig till sårytan. Tillåter dunstning av fukt. Omläggning efter
5-7 dagar eller när förbandet är mättat.
Måttligt till kraftigt vätskande sår såsom stasade bensår, sår i den
inflammatoriska fasen, tagställen för delhudstransplantat under de
2-3 första dagarna, II-gradens brännskador.
Om såret är torrt kan polyuretanskumförband torka och fastna vid
det nybildade sköra epitelskiktet.
Polyuretanskum med silikonyta, Mepilex, fastnar inte.
Adhesiva förband kan traumatisera skör hud.
Finns i många storlekar och specialanpassade former för djupa sår,
sacrum och häl, med och utan vidhäftning.
Biatain IBU frisläppar ibuprofen för lokal smärtbehandling.
Indikation
Nackdel
Varianter
5. ALGINATFÖRBAND
Produkt
Melgisorb, SeaSorb, Tegagen
Egenskaper
Utvinns ur bruntång och bildar polysackaridpolymerer vilka frystorkats. Alginatfibrer innehåller kalcium- och natriumsalter av algininsyra. Vid kontakt med sårsekret sker ett jonbyte mellan kalcium och
natrium och en fiberfri gele bildas. Vid denna process binds stora
mängder vätska. Är lätt bakteriostatiskt.
Omläggning efter 5-7 dagar eller när förbandet är mättat.
IndikationKraftigt vätskande sår. Lämpligt vid diabetessår, lindrigt infekterade
sår och mindre sårkaviteter.
NackdelÄr dyra. Kräver ytterligare ett fixerande förband.
Gör ingen nytta på torra sår eller sår med svarta hårda nekroser.
En viss maceration av sårkanterna kan ske.
VarianterFinns även med kol och/eller silver (se närmare kategorin lokalverkande antibakteriella resp. luktabsorberande förband).
6. HYDROFIBERFÖRBAND
Produkt
Egenskaper
Aquacel, Intrasite
Aquacel är en fiberkompress av natriumcarboxymetylcellulosa
(CMC) som vid kontakt med sårvätska bildar en sammanhängande
gel över såret. Stora mängder vätska kan bindas snabbt. Sårkanterna
skyddas på grund av enbart vertikal absorption.
95
Indikation
Nackdel
Varianter
Moderat till kraftigt vätskande sår av alla typer. Vid torra sår måste
förbandet förfuktas för att gelen kan bildas.
Fuktspärr eller ocklusivt förband krävs. Är såret för torrt kan ickeförgelade fibrer fastna. Såret måste i så fall fuktas före borttagning
av kompress.
Band finns för djupare sår och kaviteter.
Intrasite är en nonwoven kompress med carboxymetylcellulosegel.
7. HYDROKOLLOIDFÖRBAND
Produkt
Comfeel Plus, Duoderm, Hydrokoll, Tegaderm Hydrokolloid
Egenskaper
Mikroskopiskt små partiklar jämnt fördelade i ett annat ämne kallas
en kolloid. Hydrokolloid är en vätskaabsorberande gelmassa med
olika egenskaper (t.ex. vidhäftning) beroende på grundmaterial och
sammansättning. Natriumcarboxymetylcellulosa (CMC) bildar
tillsammans med sårvätska en skyddande och återfuktande geléliknande massa. Duoderm innehåller pektin som ger en svagt sur
bakteriehämmande miljö. Comfeel Plus har tillsats av alginat som
binder vätska och är lätt bakteriostatiskt.
Förbanden är ocklusiva med ett toppskikt av polyuretanfilm eller ev.
polyuretanskum. De ”andas” utan att förlora sitt skydd mot utifrån
kommande vätska och mikroorganismer.
Fäster på torr hud, men ej på såryta. Plattan värms fast med handen
vid applicering. Bandaget kan sitta kvar vid dusch.
Omläggning efter 5-7 dagar eller när förbandet är mättat.
Lätt till måttligt vätskande sår av alla typer.
Dock ej diabetesfotsår eller infekterade sår.
Sårkanter bör skyddas mot maceration.
Kolofoniumallergiska patienter kan få reaktion av Duoderm extra
tunn platta.
Avfasade plattor kan ej anpassas till sårstorlek och måste därför finnas i olika storlek. Det finns specialvarianter till trycksår.
Till utfyllnad vid djupare sår finns en tjockflytande hydrokolloid
pasta som komplement under hydrokolloidplatta eller annat ocklusivt förband.
Indikation
Nackdel
Varianter 8. HYDROGELER
ProduktElastogel, Intrasite gel, NuGel, Purilon gel, Tegaderm gel
Hydrogelen är en vattenbaserad tjockflytande gel som innehåller
carboxymetylcellulosa. Gelen både återfuktar såret och absorberar
sårvätska. Användas under hydrokolloidförband eller ensam i kombination med vanlig absorberande fuktspärr. Omläggning dagligen
till varannan, var tredje dag eller beroende på sårets beskaffenhet.
IndikationFibrinbelagda eller vätskande nekrotiska sår.
Smärtande sår.
NackdelSårkanter måsta skyddas. Fuktspärr krävs.
VarianterAndra tillsatser (t.ex. kalciumalginat, pektin, koksalt, propylenglycol). Olika appliceringsförpackningar.
Egenskaper
96
9. KOMBINATIONSFÖRBAND
Produkt
Alione (kombination av hydrokapillär superabsorberande sårdyna,
hydrokolloid och polyuretanfilm)
Egenskaper
Indikation
Varianter
Produkt
Superabsorberande hydrokapillär sårdyna. Ytskiktet är en bakterietät,
semipermeabel film. Mot såret ett icke häftande kontaktlager.
Måttligt till kraftigt vätskande sår.
Finns antingen med en hydrokolloid häfta eller ett icke häftande mikroporöst hudskyddslager.
Versiva (kombination av hydrokolloid, hydrofiber, polyuretanskum
och polyuretanfilm).
Egenskaper
Hydrokolloid fästyta, perforerad i mitten så att sårsekret kan
absorberas vertikalt upp i ett hydrofiberlag. Över hydrofiberskiktet finns ett fördelande absorptionsmaterial.
Ytskiktet är polyuretanskum och polyuretanfilm.
Förbandet avdunstar absorberad vätska. Är bakterietät.
IndikationVätskande sår.
VarianterSpeciellt utformade för häl och sacrum.
10. LOKALVERKANDE ANTIBAKTERIELLA FÖRBAND
Produkt
Jod: Iodosorb (recept)
Silver: Acticoat, Actisorb Plus 25, Aquacel Ag (ej upphandlad),
Contreet silverbandage
Egenskaper
Lokal bredspektret bakteriocid effekt. För silver även inkluderande
pseudomonas aeruginosa, MRSA och vancomycinresistenta stammar
samt jästsvampen candida albicans.
Jod: Ingen risk för resistensutveckling.
Silver: Från silversalte frigörs i vatten aktiva silverjoner. Ingen risk för
allergi. Ingen påvisad resistensutveckling.
Systemisk antibiotikabehandling är förstahandsval vid sårinfektion
och enbart vid speciella förhållande kan lokalverkande antibakteriella
förband komplettera behandlingen.
Iodosorb: Vätskande, orena, infekterade sår under en kortare period.
Silverförband: Infekterade och illaluktande sår med eller utan systemisk antibiotika. Sår som behöver infektionsprofylax.
Iodosorb finns som kompress, salva och puder.
Jod-stärkelseförening som är vätskeabsorberande och bildar gel. Suger
upp exsudat, var och avstötta vävnadsfragment. Jod frisätts långsamt
då sårvätska tas upp och utövar sin effekt i såväl såromgivning som
den bildade gelén.
Byten skall ske när gelén är avfärgad, vanligen varannan till var fjärde
dag. Skall appliceras innanför sårkanten.
Actcoat, Acticoat 7, Acticoat Absorbent: Barriärförband med rayon/
polyesterkärna svetsat ihop med polyetylentråder impregnerat med nanokrystallint silver. Aktiveras av sårvätskan. Snabb avdödande effekt
på bakterier. Aktivt 3-, resp. 7 dagar. Absorberande ytterförband eller
fuktspärr byts efter behov.
Indikation
Varianter
97
Nackdel
Actisorb Plus 25: Kombinationsförband av aktiva kolfibrer impregnerad med silverjoner. Silverinnehållet påverkar mikroorganismer i
absorberad sårsekret. Eliminerar obehaglig sårlukt.
Byts efter behov. Kan ligga på såret upp till 7 dagar medan ev. toppförband byts efter behov.
Contreet silverbandage: Kombinerar hydrokolloidförbandets egenskaper med den antibakteriella effekten av silver. Silver frigörs långsamt och kontinuerligt när sårsekret absorberas. Har effekt på
mikroorganismer i både sårbädd och absorberat exsudat.
Byts efter behov. Antibakteriell verkan i upp till 7 dagar.
Aquacel Ag: Kombinerar hydrofiber med joniserat silver. Silver
frigörs till såret vid utbyte mot Na-joner. Bakterier innesluts i gelbildande fibrer och dör där.
Jod: Sveda första timmen efter omläggning.
Behöver täckförband.
Risk för allergiutveckling.
Risk för sköldkörtelpåverkan vid sår större än 5cm x 5cm på grund av
systemisk jodabsorption.
Silver. Experimentella studier har visat toxisk verkan på keratinocyter.
Miljöbelastning?
Kolförband får ej klippas.
11. LUKTABSORBERANDE FÖRBAND
Produkt
Actisorb Plus 25, Carboflex, Vliwaktiv
Egenskaper
Kolförband fungerar genom att inaktivera illaluktande nedbrytningsprodukter.
IndikationIllaluktande, vätskande sår.
Varianter
Actisorb Plus 25: Kombinationsförband med duk av aktiva kolfibrer
impregnerad med silverjoner och innesluten i en duk av nylon.
(Antibakteriell verkan: se ”Lokalverkande antibakteriella förband”)
Bytes efter behov. Kan ligga kvar upp till 7 dagar.
Carboflex: Kombinationsförband: innerskikt av alginat och hydrofibrer, mittskikt aktivt kol i absorptionsdyna och ytterskiktet vattenavstötande.
Byts när förbandet är mättat. Tätare byten vid infekterade sår.
Vliwaktiv: Absorptionsdyna med aktivt kol, fås både med och utan
silverjoner. Byts när förbandet är mättat.
NackdelDyra. Kolförband får ej klippas.
12. ZINKFÖRBAND
Produkt
Egenskaper
Mezink (recept)
Zipzoc salvstrumpa (recept)
Zink har en antibakteriell verkan dels direkt dels indirekt genom at öka
leukocyternas fagocyterande effekt. Zink har enligt beprövad erfarenhet god effekt på sårläkningen, men detta är omdiskuterat.
Varianter Mezink: Zinkplåster är ocklusivt och med en vis nekrosupplösande
effekt. Skall enbart täcka sårytan. Bytes varannan till var tredje dag.
98
Zipzoc salvstrumpa: Trikåstrumpa av viskos impregnerad med zinksalva. Lugnande och skyddande effekt på huden.
Indikation
Mezink: olika sårtyper, småsår och sprickor, mindre nekroser i sår.
Zipzoc salvstrumpa: som innerförband vid dubbel- eller trippelbandagering av venösa bensår eller efter varixoperationer.
NackdelMezink innehåller kolofonium som kan ge kontaktallergiska reaktioner.
13. SPECIELLA ÄMNEN SOM PÅVERKAR SÅRLÄKNINGEN
Produkt
Promogran, Hyalofill, Varidasegel (recept), Activon, HoneySoft,
Egenskaper
Hyalofill innehåller hyaluronsyra. Vid kontakt med sårvätska bildas en
hydrofil gel som bibehåller en fuktig sårläkningsmiljö. Accelererar
sårläkningen.
Promogran innehåller kollagen och oxiderad regenererad cellulosa.
I kontakt med vätska bildas en gelé som resorberas inom 1-3 dagar.
Inaktiverar överskott av nedbrytande proteasenzymer samtidigt som endogena tillväxtfaktorer skyddas varvid sårläkningen påverkas positivt.
Varidasegel innehåll av enzymerna streptokinas och streptodornas.
Bryter ned och löser upp nekrotisk vävnad, fibrin och var. Påverkar ej
frisk vävnad.
Activon är steril manukahonung på tub.
Honey Soft är ett acetatkompress impregnerat med honung
Stimulerar sårläkningen vid dels en möjlig antiinflammatorisk
effekt och dels en antimikrobiell effekt som även dämpar lukt. Underlättar sårupprensning genom osmotisk effekt.
IndikationSvårläkta sår. Dessa produkter är aldrig förstahandsval. Endast vid specialfall. Kroniska sår i granulations- och epitelfas.
Varidasegel vid nekroser, fibrinösa avlagringar, infekterade sår.
Activon, HoneySoft vid koloniserade sår, illaluktande sår, tumör-relaterade sår.
Nackdel
Dyra.
Varidasegel används ej till patienter med rubbningar i koagulationsmekanismen vid t.ex. antikoagulansbehandling då risk för blödning från
såret föreligger när sårskorpan löses.
14. SÅRRENANDE eller ADSTRINGERANDE LÖSNINGAR
Till sår som inte kräver steril hantering används ren rutin och därmed
kranvatten. Följande lösningar ersätter ej detta.
Produkt
Alsol kutan lösning, Kaliumpermanganat kutan lösning (recept),
Klorhexidin kutan lösning (recept), Koksalt isoton lösning
Prontosan
Alsol: Innehåller aluminium acetotartrat och ättiksyra. Verkar uttorkande, adstringerande, klådstillande och kylande vid avdunstning.
Kaliumpermanganat: Svagare lösning har främst en upptorkande,
adstringerande och klådstillande effekt. För desinficerande effekt krävs
koncentration av ca 0,1%. Sårsekret nedsätter effekten.
Kan användas båda som omslag och bad.
Egenskaper
99
Klorhexidin: Antisepticum med bakteriocid effekt mot grampositiva
och gramnegativa bakterier.
Koksaltslösning: Renande.
Prontosan: Sårspolvätska för rengöring, sköljning och fuktning av sår.
Bakteriehämmande effekt.
IndikationUpprensning av infekterade sår.
NackdelLösningarna har, bortset från koksalt en vis vävnadstoxisk effekt.
Kaliumpermanganat – etsande vid höga koncentrationer, risk för uttorkning ev. nekros vid längre tids användning.
Missfärgar hud, hår, naglar, kläder och badkar. Rengör med askorbinsyra
eller oxalsyra.
Klorhexidin – risk för kontaktallergi, även i sällsynta fall anafylaktisk
reaktion. Neurotoxisk.
Koksalt – omslagsbehandling med koksalt är kostsam på grund av behovet för täta förbandsbyten.
15. ICKE- VIDHÄFTANDE KOMPRESSER
ProduktCellsoft, Solvaline, ViTri
Absorptionsförband av mjuk bomull eller viskos. Ett finporigt polyesterbelägg på den ena eller båda sidor förhindrar kompressen i att
fastna i sårytan. Fungerar som fuktspärr, absorberar sekret och avdunstar
luft och vattenånga.
IndikationAlla typer av måttligt vätskande ytliga sår. Som fuktspärr.
Egenskaper
16. POLYURETANFILMER
Produkt
Egenskaper
Mefilm, Opsite, Tegaderm, Suprasorb F
Transparenta tunna polyuretanfilmer med akrylbaserad häftmassa som
fäster på torr hud. Är semipermeabla så att vatten och bakterier ej släpps
igenom, men släpper igenom luft. Kvarhåller exsudat i såret, vilket
underlättar sårläkningen vid sparsamt vätskande sår. Kan sitta kvar vid
dusch och bad. Töj- och formbara; undvik att sträcka förbandet vid applicering.
IndikationYtliga sparsamt vätskande sår. Postoperativt förband.
Täckförband över sårgel eller bedövningskräm.
VarianterOlika appliceringssystem med skyddspapper, ramar och rutmönster.
NackdelVid känslig hud kan epitelet skadas.
17. HÄFTANDE ABSORBTIONSFÖRBAND
Produkt
Egenskaper
Curapore, Mepore Pro, Opsite postop, Tegaderm Absorbent,
Tegaderm Pad
Absorptionsdyna av viskos och/eller polyester med polyuretanfilm som
ger vatten- och bakterietät yta, men tillåter förbandet att andas. Självhäftande med polyakrylat. Fritt från latex och kolofonium. Duschbart.
Tegaderm Absorbent har en absorberande kärna av akrylatpolymer.
Förbandet är tunt och transparent.
100
Indikation
Fördel
Postoperativt förband, ytliga torra eller lätt vätskande sår.
Kombinationsförbandet är billigare än kompress + fixerande duschbar film.
18. ABSORBTIONSFÖRBAND
Produkt
Mesorb, Meteko, Selefa, Sorbion
Egenskaper
Absorptionsdyna av viskos och/eller polyester. Användes över sårbäddskyddande förband.
Sorbion innehåller absorberande cellulosafibrer och superabsorberande polymerer
Postoperativt förband, moderat till kraftigt vätskande sår.
Indikation
19. TEJP/HÄFTA
Produkt Bona Silk, Duropore, Leucoplast, Leucostrip, Medipore, Mefix,
Mepitac, Microfoam, Micropore, Omnistrip, Protectstrip, Scanpore, Steristrip, Transpore
IndikationSuturtejp till sårförslutning. Häfta till fixering av förband.
20. FIXERINGSFÖRBAND
Produkt
Adaptic, Carefix, Crimpelast, Danafast, Danatub, Fixomull, Mollelast Omnifix, , Peha, Snögg, Stülpa, TG-fix, TG-grip, TG-tub,
Tubifast, Tubigrip
21. KOMPRESSIONSBINDOR
ProduktLångsträck: Elodur, Lastodur, Wero
Långsträck cohesiv: Idealhaft
Kortsträck: Comprilan, Wero Lan
Kortsträck adhesiva: Elastoplast
Kohesiva: Coban, CobanL, CoPlus
4-lagersbandage: Profore
2-lagersbandage: Proguide
Egenskaper
Motverkar ödem och svullnad och främjar därvid blodcirkulationen
i underbenen vid venös insufficiens eller inaktivitet. Sårets läkningsmöjligheter förbättras.
Varianter
Långsträckbinda: Innehåller elastiska tråder och finns med varierande töjbarhet och kraft. Ger ett högt vilotryck med kompression i
både liggande och stående ställning, men ett lägre arbetstryck.
Lämplig till rullstolsburna och andra immobiliserade patienter och
där fotleden ej är rörlig och muskelpumpen därför ej används.
Bör lindas dagligen och tas av till kvällen.
Kortsträckbinda: Innehåller mindre elastiska trådar och kan därför
inte sträckas speciellt mycket. Ger bra motstånd till vadmuskelns rörelser med ett högt arbetstryck och ett lågt vilotryck. Kan sitta kvar
dygnet runt.
101
Lämplig till patienter med fungerande muskelpump. Mindre resurskrävande på grund av färre omläggningar.
Kohesiv binda: Häftar mot sig själv. Har ofta en viss elasticitet.
Används vid dubbelbandagering med t ex salvstrumpa under. Är
lämpad för en omläggningsfrekvens av 1-2 gånger i veckan.
Adhesiv kortsträckbinda: Klisterbinda. Kan användas på samma
sätt som kohesiva bindor.
4-lagersbandage: Består av en ej vidhäftande viskoskompress över
såret. Därefter ett polstringslager av viskos. Över detta först ett
kräpplager av bomull sedan ett lätt kompressionslager (rayon, nylon
och elastiska fibrer) och ytterst ett kohesivt ytterförband. Byts en
gång i veckan.
2-lagersbandage: Består av 3 komponenter: ett absorberande hydrocellulärt förband över såret. Ett polsterlager som är absorberande
och en adhesiv kompressionsbinda där de elastiska trådarna har
olika egenskaper och därigenom skall säkra en effektiv kompression
även vid variationer i sträckningen av bindan.
Kompressionsbehandling vid venösa bensår. Används i kombination
Indikation
med lämpligt sårförband. Kortsträcksbindor kan med försiktighet
användas vid blandsår vid endast lätt arteriell insufficiens. Bandageringen får inte vara smärtsam.
NackdelLångsträcksbindor bör icke användas vid arteriella sår.
Latexallergi är en kontraindikation om bindan innehåller latextrådar.
4-lagersbandage (Profore) och 2-lagersbandage (Proguide) är dyrt.
Används ej vid arteriell sjukdom.
102
VAL AV SÅRVÅRDSPRODUKT
+++ mycket lämpligt
Sårets utseende Val av produktkategori ++ lämpligt
+ kan användas i
Kategorinr.
vissa fall
Ytliga, torra sår
Ytliga fuktande sår
Vätskande sår
Gula, fibrinösa sår
Svarta, nekrotiska sår
Djupa sår
Illaluktande sår
Smärtsamma sår
15 Icke vidhäftande kompress
16 Polyuretanfilm
2 Salvkompress eller sårbäddsskyddande förband
3 Skumförband m silikon
4 Polyuretanskumförband
7 Hydrokolloidförband
3 Skumförband m silikon
4 Polyuretanskumförband
5 Alginat förband
Hydrofiberförband
9 Kombinationsförband
4 Polyuretanskumförband
5 Alginat förband
6 Hydrofiberförband
7 Hydrokolloidförband
8 Hydrogel
9 Kombinationsförband
15 Icke vidhäftande kompress
4 Polyuretanskumförband
5 Alginat förband
6 Hydrofiberförband
8 Hydrogel
10 Lokalverkande
antibakteriella förband
11 Luktabsorberande förband
3 Skumförband m silikon
4 Polyuretanskumförband
7 Hydrokolloidförband
8 Hydrogel
+++
++
++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
++
+
+++
+++
+++
+++
+++
++(+)
+++
+++
+++
+++
+++
++
++
+++
+++
103
LOKALBEHANDLING VID OLIKA SÅRTYPER
Bensår vid arteriell insufficiens Förband beroende på sårstatus.
Torra svarta nekroser behandlas med torra förband. Klipp inte
bort dessa nekroser.
Vid vätskande nekroser ska såret rensas mekaniskt.
Förbehandling med hydrogel kan underlätta debridering.
Därefter tillämpas fuktig sårmiljö.
Skydda sårkanter.
Kompressionsbehandling är i princip kontraindicerad.
Bensår vid venös insufficiens
Adekvat kompressionsbehandling. Även profylaktiskt efter
sårläkning.
Förband beroende på sårstatus.
Skydda sårkanter med vit vaselin, zinksalva eller
Cavilon No Sting.
Behandling av omgivande hud: mjukgörande kräm till torr
hud,gr I-II kortisonkräm vid eksem, svampmedel vid candidainfektion.
Behandlingen anpassas till det dominerande inslaget.
Förband beroende på sårstatus.
Ibland kan försiktig kompression med pneumatisk kompressionspump (pumpstövel) tillämpas om den arteriella cirkulationen tillåter det.
Diabetes sår –
Förband beroende på sårstatus, dock ingen ocklusiv behandNeuropatiska sår
ling av distala sår på grund av infektionsrisk.
Noggrannhet med fotvård och tryckavlastning.
Lämpliga sko.
Var uppmärksam på infektionstecken. Vid infektion systemisk
antibiotika.
Trycksår
Tryckavlastning.
Förband beroende på sårstatus.
Stor försiktighet med huden runt sår. Skydd av sårkanter.
Kirurgisk revision av nekrotiska sår.
Brännskadesår
Ytlig skada:
Fet hudsalva
Ytlig dermal
skada:
Rengöring, avlägsning av brustna
blåsor. Silikon/polyuretanskumförband.
Djup dermaloch fullhudsskada: Lokal antibakteriell salva (Flamazine),
Icke-adherent silkesduk (Conformant),
Torra kompresser.
Efter läkning:
Fet hudsalva under flere månaders tid.
Transplanterade sår
Tagställe:
Silikon/polyuretanskumförband.
Transplantat:
Sårbäddsskyddande förband,
fluffiga kompresser och crepebinda.
Byts efter 3-5 dygn.
104
85
REGIONAL UPPHANDLING
REGIONAL UPPHANDLING
KATEGORI
PRODUKT
HR= Höggradigt rent, annars är produkten steril
R =recept
A=apotek
UPPHANDLING
Landstinget i
Östergötland
Landstinget i Landstinget i
Jönköping
Kalmar
Pris
Upph. 2007-2009
Pris
Pris
Upph. 2008-2011 Upph. 2005-2009
1. HUDBARRIÄRSKYDD
Spray 28ml
69,00
Applikatorpinne 1ml
6,95
Applikationspinne 3ml
Barriärkräm 2g
28g
Zinksalva
Salva, Natusan100ml A
A
2. SALVKOMPRESSER OCH SÅRBÄDDSKYDDANDE FÖRBAND
Adaptic
7,5x7,5cm
7,5x20cm
7,5x40cm
Atrauman
5 x 5cm
1,64
7,5 x 10cm
10 x 10cm
1,99
10 x 20cm
3,33
10cm x 7m
74,40
Jelonet
5 x 5cm
1,33
10 x 10cm
2,50
10 x 40cm
6,43
10cm x 7m
74,40
15cm x 2m
68,40
Lomatuell H
5 x 5cm
0,95
10 x 10cm
1,37
Mepitel
5 x 7,5cm
17,18
7,5 x 10cm
28,38
10 x 18cm
51,09
20 x 30cm
Sorbact kompress
7 x 9cm
8,49
4 x 6cm
6,04
abs.förband
10 x 10cm
14,84
7 x 9cm
12,34
10 x 20cm
19,23
rundtork
30mm, 5-pack
3,89
tamponad
2 x 200cm
27,04
2 x 50cm
14,22
Cavilon
No sting
75,00
6,95
103/fp
59,00
18.50 A
1,20
1,50
69,00
6,50
13,20
15,73
1,90
6,20
8,00
2,90
2,24
7,10
1,30
2,38
6,50
17,20
29,44
51,30
186,65
8,49
17,18
29,15
50,79
186,65
8,49
14,84
19,23
27,04
14,22
27,04
14,22
105
86
3. SILIKONFÖRBAND (atraumatiska)
Mepilex
10 x 10cm
10 x 20cm
15 x 15cm
20 x 20cm
Mepilex Border
7,5 x 7,5cm
10 x 10cm
15 x 15cm
Border Surgical
10 x 20cm
15 x 20cm
10 x 30cm
Border Sacrum
18 x 18cm
Mepilex Lite
6 x 8,5cm
10 x 10cm
15 x 15cm
20 x 50cm
Mepilex Border Lite
4 x 5cm
7,5 x 7,5cm
5 x 12,50cm
10 x 10cm
15 x 15cm
Mepilex Transfer
15 x 20cm
20 x 50cm
Mepitac
2cm x 3m
fixeringstejp
4cm x 1,5m
Mepitel
5 x 7,5cm
7,5 x 10cm
10 x 18cm
20 x 30cm
4. POLYURETAN SKUM
3M Foam Sacrum
14,3 x 15,6cm
Allevyn Standard
10 x 10cm
20 x 20cm
40 x 70cm
Cavity
9 x 2,5cm
Biatain
Soft hold
10 x 10cm
10 x 20cm
15 x 15cm
IBU
?
?
?
IBU soft hold
10 x 10cm
10 x 20cm
Ligasano Kompress
15 x 15 x 1cm HR
15 x 15 x 2cm HR
24 x 16 x 1cm HR
Tamponad
3m x 5 x 0,3cm HR
Tryckavl.
59 x 49 x 1cm HR
59 x 49 x 2cm HR
2m x 1m x 1cm HR
2m x 50 x 2cm HR
Klimatplatta grön 55 x 45 x 2cm
25,00
49,07
56,92
78,56
22,00
31,50
67,78
69,00
78,00
78,20
17,44
23,08
51,72
250,00
13,50
20,90
23,00
29,90
63,00
98,95
250,00
70,00
70,00
17,18
28,38
51.09
22,00
91,50
500,00
52,00
20,00
44,00
45,00
47,00
85,00
90,00
47,00
85,00
19,10
42,00
25,40
49,90
56,92
81,50
22,00
31,50
69,00
69,00
78,00
78,20
55,33
17,80
23,08
52,50
24,78
54,44
78,56
21,68
27,55
62,55
13,50
20,90
21,50
28,05
98,95
250,00
72,00
72,00
17,20
29,44
51,30
186,65
17,18
29,15
50,79
186,65
48,00
20,00
44,00
36,00
18,38
35,70
24,52
41,18
26,36
54,08
181,93
202,00
74,48
17,93
23,85
47,44
50,03
106
87
Mepilex
Mepilex
Border
Border Surgical
Mepilex
Border Sacrum
Lite
Mepilex
Border Lite
Mepilex
Transfer
Perma Foam sacrum
Ej häftande
Häftande
Poly Wic cavity ej häftande
Mem
Max
Suprasorb P
M
M
Tegaderm Foam Rulle
Adhesive
10 x 10cm
10 x 20cm
15 x 15cm
20 x 20cm
7,5 x 7,5cm
10 x 10cm
15 x 15cm
10 x 20cm
15 x 20cm
10 x 30cm
18 x 18cm
6 x 8,5cm
10 x 10cm
15 x 15cm
20 x 50cm
4 x 5cm
7,5 x 7,5cm
5 x 12,50cm
10 x 10cm
15 x 15cm
15 x 20cm
20 x 50cm
18 x18cm
22 x 22cm
5 x 5cm, rund
10 x 10cm
10 x 20cm
20 x 20cm
15 x 15cm
8 x 30cm
10 x 10cm
17x 19cm
11 x 11cm
7,5 x 7,5cm
10 x 10cm
20 x 20cm
10 x 60cm
13,97 x 13,97cm
19 x 22,2cm
5. ALGINAT FÖRBAND
Melgisorb
5 x 5cm
10 x 10cm
tamponad
2gr x 32cm
Seasorb Vadd
40cm
Tegagen
5 x 5cm
10 x 10cm
10 x 20cm
vadd
2 x 30,4cm
25,00
49,07
56,92
78,56
22,00
31,50
67,78
69,00
78,00
78,20
17,44
23,08
51,72
250,00
13,50
20,90
23,00
29,90
63,00
98,95
250,00
38,50
55,00
9,50
18,10
35,30
53,00
28,50
171,65
33,50
96,00
60,40
9,80
16,00
56,00
139,00
45,00
41,25
25,40
49,90
56,92
81,50
22,00
31,50
69,00
69,00
78,00
78,20
55,33
17,80
23,08
52,50
24,78
54,44
78,56
21,68
27,55
62,55
13,50
20,90
21,50
28,05
98,95
250,00
64,50
58,90
104,90
19,50
5,90
14,75
23,00
20,00
107
88
6. HYDROFIBERFÖRBAND
Aquacel
5 x 5cm
10 x 10cm
15 x 15cm
2 x 45cm
4x 10cm
4 x 30cm
IntraSite Conformable
10 x 10cm
10 x 20cm
7. HYDROKOLLOIDFÖRBAND
Comfeel Plus
4 x 6cm
10 x 10cm
15 x 15cm
20 x 20cm
Plus Tryckavl.
7cm
Duoderm Standard
10 x 10cm
20 x 20cm
Mini
5 x 5cm
Extr tunn
10 x 10cm
15 x 15cm
5 x 20cm
E
10 x 10cm
20 x 20cm
20 x 30cm
Pasta
Hydrokoll Standard
5 x 5cm
10 x 10cm
15 x 15cm
20 x 20cm
5 x 25cm
Sacrum
18 x 18cm
Thin
5 x 5cm
7,5 x 7,5cm
5 x 25cm
10 x 10cm
15 x 15cm
Tegaderm thin oval m krage 10x12cm/7x9cm
13x15/10x12cm
oval
13 x15cm
8. HYDROGELER
Intrasite gel
8g
Nu-gel
15g
Purilon gel
8g
Tegaderm hydrogel
15g
Elastogel tå och finger
9. KOMBINATIONSFÖRBAND
Alione
ej häftande
12 x 20cm
20 x 20cm
10. LOKALVERKANDE ANTIBAKTERIELLA FÖRBAND
Acticoat Absorbent
5 x 5cm
10 x 12cm
9,80
28,60
59,90
35,00
12,80
37,90
21,20
25,40
6,40
12,00
22,00
42,00
27,50
16,60
63,00
7,60
13,80
28,60
15,90
16,60
63,00
100,00
10,05
28,60
61,30
36,65
9,60
27,40
59,40
35,60
63,00
16,80
64,00
62,00
115,00
230,00
340,00
38,00
48,20
62,00
168,00
85,00
167,00
16.50
25,20
24,50
18,20
14,95
15,00
32,33
57,00
65,00
54,20
178,40
47,00
5,74
10,93
41,95
16,85
37,00
5,28
22,83
17,00
108
89
Actisorb Plus 25
9,5 x 6,5cm
10,5 x 10,5cm
19 x 10,5cm
Aquacel Ag
5 x 5cm
10 x 10cm
15 x 15cm
20 x 30cm
2 x 45cm
Iodosorb (Jod) salva
2 x 20g
4 x 10g
kompress
6 x 4cm (5x5g)
(3x10g)
puder
6 x 8cm (5x10g)
10 x 8cm (2x17g)
7 x 3g
11. LUKTABSORBERANDE FÖRBAND
Actisorb Plus 25
9,5 x 6,5cm
(kol + silver)
10,5 x 10,5cm
19 x 10,5cm
Carboflex (kol)
8 x 15cm oval
10 x 10cm
15 x 20cm
Vliwaktiv (kol)
10,5 x 10,5cm
12. ZINKFÖRBAND
Mezink
6 x 7cm
1 st
6 x 7cm
5 st
6 x 7cm 25 st
10 x 1cm 25 st
10 x 18cm 5 st
Zipsoc salvstrumpa
10 st
17,00
24,00
35,50
14,60
43,00
92,60
43,00
94,00
226,00
52,00
54,40
110,67
76,80
182,00
41,60
29,70
69,20
15,00
R 48,00
R 19,60/st
R 9,92/st
R 17,38/st
R 32,8/st
R
46.05/st
13. SPECIELLA ÄMNEN SOM PÅVERKAR SÅRLÄKNINGEN
Hyalufill
5x5cm
10 x 10cm
300,00
Promogran
28cm2
890,00
123cm2
219,00
Varidase gel
Pulv till lösn. 1 st
12 st
Activon honungssalva
25g
52,75
Honey Soft
10 x 10cm
75,08
14. SÅRRENANDE ELLER ADSTRINGERANDE LÖSNINGAR
Alsol
lösning
Kaliumpermanganat
Klorhexidin
R
Koksalt
R
Prontosan sårtvätt
350ml
61,00
40ml
12,50
30ml
74,00
15. ICKE VIDHÄFTANDE KOMPRESS
Cellosoft
10 x 12cm
80 x 120cm
62,00
80 x 220cm
93,00
296/fp
288/fp
272/fp
148,00
249,00
54,40
384/fp
364/fp
165/fp
76,80
14,50
19,60
33,00
41,00
28,50
55,00
R 48,00
R 19,60/st
R 9,92/st
R 17,38/st
R 32,8/st
R
46,05/st
65,00
A
A/R
R
R
R 48,00
R 19,60/st
R 9,92/st
R 17,38/st
R 32,8/st
R
46,05/st
118,33
355,00
75,00
195,00
R 140,00
R 1156,00
A
R
R
1,45
109
90
Solvaline
5 x 5cm St HR
10 x 10cm St HR
10 x 20cm St HR
20 x 30cm St HR
ViTri
5 x 7,5cm
7,5 x 10cm
10 x 10cm
10 x 20cm
10cm x 10m HR rulle
16. SEMIPERMEABLA POLYURETANFILMER
Mefilm
6 x 7cm
10 x 12,7cm
10 x 25cm
Mepore film
6 x 7cm
10 x 12cm
10 x 25cm
15 x 20cm
20 x 30cm
Opsite
Flexigrid
6x7cm
10 x 12,5cm
12x25cm
5cm x 10m HR
Flexifix rulle
10cm x 10m HR
Suprasorb P
10cm x 10m
15cm x 10m
Tegaderm
4,4 x 4,4cm
15 x 20cm
20 x 30cm
28 x 30cm
rulle
5cm x 10m
10cm x 10m
17. HÄFTANDE ABSORBTIONSFÖRBAND
Curapore transparent
7 x 5cm
10 x 8cm
10 x 15cm
10 x 20cm
10 x 25cm
0,45
0,65
1,05
1,55
61,00
1,43
3,32
6,93
77,00
115,00
149,00
10,50
19,75
101,00
145,00
0,85
2,50
3,25
3,85
4,60
1,43
3,32
6,89
8,50
14,69
91,00
148,00
1,85
0,55
1,38
2,34
7,28
1,70
4,60
7,50
77,00
130,00
110
91
Mepore
6 x 7cm
9 x 10cm
9 x 15cm
9 x 20cm
9 x 25cm
9 x 35cm
Mepore Pad
5 x 7,2cm
10 x 10cm
10 x 15cm
10 x 20cm
10 x 25cm
10 x 30cm
Mepore Pro
6 x 7cm
9 x 10cm
9 x 15cm
9 x 20cm
9 x 25cm
9 x 30cm
Opsite postop
6,5 x5cm
9,5 x 8,5cm
15,5 x 8,5cm
20 x 10cm
25 x 10cm
30 x 10cm
Tegaderm Absorbent
7,6 x 5cm
11,1 x 12,7cm
14,2 x 15,8cm
14,9 x 15,2cm
20 x 20,3cm
Tegaderm Pad
5 x 7cm
6 x 10cm
9 x 10cm
9 x 15cm
9 x 20cm
9 x 25cm
9 x 35cm
18. ABSORBTIONSFÖRBAND
Mesorb
10 x 15cm
10 x 20cm
15 x 20cm
Meteko
10 x 10cm
10 x 15cm
10 x 20cm
15 x 20cm
20 x 30cm
20 x 40cm
0,42
0,82
1,21
1,70
2,15
3,30
0,95
1,77
2,55
3,23
3,98
5,25
1,07
1,40
1,80
0,34
0,80
1,04
1,34
1,60
2,00
1,10
2,15
2,95
3,99
4,55
5,98
2,36
5,10
6,70
8,05
8,55
14,35
23,90
37,50
55,50
61,00
108,50
1,75
3,20
3,60
4,85
6,98
6,55
9,88
0,74
0,99
0,89
1,49
1,89
2,29
1,80
4,05
4,85
6,90
6,55
9,88
111
92
Selefa
Sorbion (superabsorbent)
19. TEJP/HÄFTA
Durapore vit silkesteip
10 x 10cm HR
10 x 10cm
10 x 15cm HR
10 x 20cm HR
10 x 20cm
10 x 30cm
15 x 20cm HR
18 x 20cm HR
20 x 30cm HR
20 x 30cm
20 x 40cm
10 x10cm
12 x 5cm
30 x 10cm
1.25cm x 9m HR
2,5cm x 9m HR
5cm x 9m
HR
Leucoplast vit
5cm x 9,2m
Leucostrip
4 x 38mm, 8st /kuvert
4 x 76mm, 4 st/kuvert
6,4 x 76mm, 3st/kuvert
6,4 x 102mm, 5st/kuv.
13 x 102mm, 6st/kuv.
Mefix
elastisk fix vävnad 5cm x10m
10cm 10m
15cm x10m
20cm x 10m
Medipore
5cm HR
Kirurgisk fixationstejp
10cm HR
utan skyddsfilm
15cm HR
20cm HR
Mepitac
2cm x 3m
fixeringstejp
4cm x 1,5m
Microfoam kir. tejp
2,5cm x 5m HR
5cm x 5m
HR
Micropore brun
1,25cm x 9m HR
2,5cm x 9m HR
vit
1,25cm x 9m HR
m hållare
2,5cm x 9m HR
m hållare
5cm x 9m
HR
m hållare
Omnistrip
6 x 38mm
fast elastisk
3 x 76mm
6 x 76mm
6 x 100mm
12 x 100mm
Protect strip
22 x 28mm/100st
22 x 28mm/6st
27 x 57mm/100st
0,40
0,60
0,39
0,83
0,60
0,75
1,07
2,06
2,25
34,00
28,00
56,00
3,20
6,40
12,70
2,10
2,20
1,92
2,20
3,00
16,95
29,98
45,00
65,00
70,00
70,00
2,60
4,60
1,55
2,85
2,55
4,99
5,80
7,90
0,22
0,35
0,54
0,98
18,00
3,10
5,95
12,20
8,50
15,18
23,00
34,40
55,00
72,00
72,00
21,00
38,00
1,60
2,75
5,30
0,98
3,83
1,20
3,12
2,60
1,80
4,20
4,02
112
93
Scanpore
1,25cm x 10m
2,5cm x 10m
5cm x 10m
Sidenhefta Bona Silk
1,25cm x 9m
2,5cm x 9,1m
5cm x 9,1m
Steristrip elastisk /R
3 x 75mm S/HR
suturtejp
6 x 75mm S/HR
6 x 38mm S/HR
6 x 100mm S/HR
12 x 100mm HR
12 x 50mm HR
25 x 125mmS/HR
Ej elastisk, förstärkt 3 x 75mm
6 x 100mm
6 x 38mm
12 x 50mm
12 x 100mm
25 x 125mm
6 x 75mm
Transpore kir tejp
1,25cm x 5m HR /x 9,1m
2,5cm x 5m HR /x 9,1m
5cm x 5m HR /x 9,1m
20. FIXERINGSFÖRBAND
Adaptic finger
Small
Medium
Large
X-large
tå
Stor
Carefix finger
Small
Medium
Large
Singelfix finger
medium
huv ud
Small
Medium
Large
bröst
Small
Medium
Large
X-large
xx-large
ej tvättbar
xx-large
pannband
maggördel
Small
Medium
Large
X-large
Crimpelast
6cm HR
6cm
8cm HR
8cm
10cm HR
10cm
3,00
7,40
1,65
2,75
5,00
10,60
3,40
3,90
4,10
5,95
6,20
6,80
61,00
61,00
61,00
61,00
61,00
31,70
3,30
5,90
3,75
6,30
4,25
6,60
6,62
12,24
18,74
2,45
5,04
10,01
3,00
5,00
3,50
2,50
3,75
6,00
3,75
2,70
3,70
2,85
4,40
3,60
2,60
2,75
5,40
11,93
4,15
4,15
4,15
3,50
6.72
7,35
33,50
33,50
33,50
33,50
14,27
25,75
25,75
25,75
25,75
3,60
4,38
2,70
5,40
11,50
13,00
15,00
16,00
17,00
14,00
6,00
6,60
59,00
59,00
59,00
59,00
3,10
3,70
113
94
Danafast tub
Dana tube
Fixomull strech
Mollelast haft
Omnifix
PEHA haft
Snögg
All
Stülpa tubgas
TG-fix
TG-grip
TG-tubgas
3,8cm x 10m
5,5cm x 10m
8,2cm x 10m
12,5cm x 10m
19cm x 10m
1,5cm
6cm
8cm
11cm
16cm
10cm x 10m
4 x 20m
6cm x 20m
8cm x 20m
10cm x 20m
4cm x 4m
6cm x 4m
8cm x 4m
10cm x 4m
5cm x 10m HR
10cm x 10m HR
15cm x 10m HR
20cm x 10m HR
6cm x 4m
6cm x 20m
10cm x 4m
3cm x 5m
2,5cm x 15m rulle
B hand, fot
C litet huvud, arm, ben
E stort huvud, arm, ben
4,6cm x 10m A
6cm x 10m B
6,5cm x 10m C
7,5cm x 10m D
8,75cm x 10m E
10cm x 10m F
12cm x 10m G
17,5cm x 10m J
21,5cm x 10m K
32,5cm x 10m L
1,4cm x 20m
2,3cm x 20m
5,5cm x 20m
7cm x 20m
8,5cm x 20m
9,5cm
12cm x 20m
16cm x 20m
21cm x 20m
5,96
18,114
21,29
26,93
39,00
20,00
24,00
27,00
32,00
5,75
6,40
7,40
8,50
25,75
29,95
36,80
62,85
72,70
24,00
10,34
18,75
27,51
34,38
4,36
16,50
5,85
27,00
18,50
28,93
18,36
39,00
19,00
21,80
34,50
43,00
44,00
45,00
46,00
47,00
48,00
58,00
68,00
78,00
88,00
21,00
24,00
34,00
27,00
39,00
48,00
50,00
42,00
114
95
Tubifast
3,5cm x 10m
5,6cm x 10m
8,5cm x 10m
12,7cm x 10m
19cm x 10m
Tubigrip
3.75cm x 10m
4,50cm x 10m
6,00cm x 10m
6,25cm x 10m
6,75cm x 10m
7,5cm x 10m
8,75cm x 10m
10cm x 10m
12cm x 10m
17,5cm x 10m
21,5cm x 10m
34cm x 10m
21. KOMPRESSIONSBINDOR
Coban
kohesiv m latex 2,5cm x 4m
5cm x 4,6m
7.5cm x 4,6m
10cm x 6m
15cm x 4,6m
2,5cm x 4m
Coban LF latexfri
5cm x 4.6m
7,5cm x 4,6m
10cm x 6m
2-lags kompressionssystem 10cm x 2.7m
Comprilan kortsträck
6cm x 5m
8cm x 5m
10cm x 5m
12cm x 5m
Co-plus kohesiv
10cm x 3m
Elastoplast kortsträck
6cm x 4,5m
adhesiv
8cm x 4,5m
10cm x 4,5m
Elodur fine långsträck
8cm x 7m
10cm x 7m
Elodur forte långsträck
8cm x 7m
10cm x 7m
12cm x 7m
Idealhaft kortsträck
10cm x 5m
Idelhaft
Lastodur
röd
grön
blå
gul
beige
kohesiv längsträck 10cm x 5m
strong(långsträck) 8cm x 7m
10cm x 7m
12cm x 7m
medium
8cm x 7m
10cm x 7m
soft
12cm x 7m
40,00
46,00
56,00
94,00
117,00
39,00
46,00
56,00
89,00
117,00
46,00
46,00
60,00
54,00
60,00
62,00
70,00
75,00
116,00
136,00
167,00
245,00
60,00
65,00
67,00
75,00
95,00
167,00
8,5
15,50
19,00
31,00
11,50
115,00
24,33
18,86
20,75
28,84
21,69
23,86
33,17
8,00
12,50
15,50
19,00
28,00
16,50
18,50
26,00
115,00
9,90
11,50
13,50
16,50
24,00
32,00
39,00
19,00
22,00
20,54
23,40
29,00
31,16
31,16
8,50
13,50
19,50
15,30
17,86
21,10
25,13
34,00
115
96
Profore(4-lag förband)
latexfri
Profore Lite
latexfri
ProGuide (2-lag förband)
Wero
forte långsträck
Medium
LAN
<18cm
18-25cm
25-30cm
>30cm
18-25cm
18-25cm
18-25cm
18-22cm
22-28cm
28-32cm
8cm x 7m
10cm x 7m
12cm x 7m
8cm x7m
10cm x7m
6cm x 7m
8cm x 7m
10cm x 7m
12cm x 7m
15,10
18,40
23,85
12,70
16,24
19,92
23,47
134,00
131,25
131,25
133,88
132,00
88,38
88,38
147,25
147,25
147,25
20,16
24,90
31,20
22,15
27,47
82,50
130,00
130,00
130,00
116