” Gula villan möte”
2013-03-12 och 2013-03-20
Eva Mogard
Överläkare
Infektionskliniken
Karlstad
Gav HIV ett ansikte
Berättade offentligt 1987
Dog 1989 - 46 år gammal
Globalt lever ca. 33 miljoner individer med HIV
Förekomst i %
År 2010
Hiv i Världen 2012
• ca 33 miljoner lever med HIV
• 2,5 miljoner barn < 15 år
• 2,6 miljoner nysmittade
• 1,8 miljoner döda i AIDS
• Över 7000 smittas varje dag!
HIV Sverige 1991-2011
HIV Sverige 2012
• ~ 9000 anmälda HIV sammanlagt
• ~ 6500 lever med HIV
•
ca 450-500 st /år
•
De flesta är heterosexuellt smittade
•
De flesta är smittade utomlands
•
~85% har behandling
HIV Sverige Smittväg/år
HIV i Värmland
•
•
•
•
•
•
•
•
Ca 92 st
87 st kontrolleras på Infektionskliniken CSK
73% heterosexuellt smittade.
41 % kvinnor
De flesta är smittade utomlands
86% ( 75/87) har HIV-behandling
93% har HIV-RNA < 50 kopior/ ml
9 st nya 2012
Fördelning HIV patienter 2011
HIV Infcare kvalitetsregister
HIV- vad är så speciellt?
•
•
•
•
•
•
•
•
Smittsamt!
Sexuellt överförbar Tabu!
8-10 år innan besvär, men smittsam ändå
100% dödlighet utan behandling
ca ”0”% dödlighet med behandling,
Kronisk sjukdom, tuff behandling
Stigmatiserande!!!
Smittskyddslagen! Förhållningsregler!!
HIV Historik
1981 USA unga män dog i lunginflammation-PCP
1982 AIDS förvärvad immunbrist
1982 1:a AIDS fallet i Sverige
1983 Bryssel. Invandrare från Zaire
1983 HIV isoleras i Frankrike/USA
1984 HIV-test
1985 HIV test blodgivare i Sverige
1985 HIV-2 identifieras i Väst-Afrika
1986-87
AZT pröving ( Retrovir® )
1991
DDI (Videx ® )
HIV Historik
1994
1994
1996
1996
1996
AZT- Profylax till gravida .
Minskad smittöverföring, 20-30% till < 5%
HIV-RNA test
Proteashämmare PI
Trippel kombinationsbehandling
Dödstalen börja minskar kraftigt-vid tillgång till
medicinering
AIDS
Mortalitet
Sweden
HAART
200
150
100
AIDS
50
DÖD
0
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
HIV är en kronisk infektion med behandling
M.Gissle´n
96
97
98
99
00
HIV är en kronisk infektion
vid behandling
Ingen bot……än!
Akut HIV-infektion - PHI
• Besvär hos 20-50%
• 1-4v efter. smittotillfälle
• ”Körtelfeber” Svullna lymfkörtlar på halsen
Svullna förstorade tonsiller
• Ulcerationer i mun och svalg
• 50% - utslag solitära
• Meningit/ meningoencephalit
• Symptom under 1-2 v ( dagar – 4v)
• Anemi, LPK
TPK
Lätt ASAT och ALAT
CRP ua till lätt
Primär HIV infektion
PHI-Primär HIV infektion
• Höga virusnivåer
• Danks studie:
Störst smittspridning - nyligen PHI
< 30 års ålder, MSM, iv missbrukare
” Körtelfeber”
•
•
•
•
•
•
Brittisk studie. Primärvården 2009-2010
1046 st sökte för symptom
119 st testades aktivt för Hiv.
3 st +
45 st testades vid ” Åb” ( ej bra).
4 st +
Anonyma tester av ovan
6 st, +
1,2 % hivpositiva-nyupptäckta
Disease progression in HIV infection
HIV
infection
CD4
600
500
400
300
J. Coffin, XI International Conf. on AIDS, Vancouver, 1996
200
100
Diagnostik HIV
• HIV test - Kombotest (ag + Ak test)
– Positivt vid symptom på primär HIV infektion
ag + Ak – Helt säkert 3 mån efter smittincidens
Ak pos el. negativt
• Patienten skall informeras innan test
• Konfirmationstest- RIBA ( Sthlm)
• ” Identitetstest” - HIV test nr 2.
Sena testare, CD4 < 350
poster, Johanna Brännström Huddinge
12 kliniker i Sverige, okt 2009-sept 2010
n = ”de 1:a 100 st”
2/3 diagnos vid CD4 < 350
45% CD4 < 200
70% immigranter, icke Europa
57% bott i Sverige > 1 år
• 1/3 hade varit i kontakt med sjukvården med HIV
relaterade symptom, utan HIV test
•
•
•
•
Sena testare
Johanna Brännström , Huddinge
1. Högst risk immigranter, icke Europa,82%
( 37/45 st)
2. Drogmissbrukare 60%
3. Lägst risk MSM – dock 50 % sen testning
Medel ålder 35 år ( n=100st )
”Late presenters”-”Sena testare.”
Dödligheten var 12% under 1:a året efter
diagnos. jfr 1% i hela svenska HIV- kohorten
(HIV-infcare)
2007
När tänka på HIV test?
Indikatorsjukdomar
•
•
•
•
•
•
•
•
”Mononucleos” spec. > 30 år
Anemi, leukopeni, trombocytopeni
Feberutredning spec ef. utlandsvistelse
SR utredning
Viktnedgång/ svettningar
Utredning för misstänkt malignitet
Varicella zoster
Demens
När tänka på HIV test?
Indikatorsjukdomar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
STI- klamydia, Gonorré.syfilis
Sex efter utlandsvistelse
Seborré
Retrosternala smärtor/Candidaesofagit
Oral candida utan förklaring
Långdragna diarréer
Upprepade pneumonier.
IV missbruk
Gravida- screening
När tänka på HIV test?
•
•
•
•
•
•
•
Inför immunmodulerande behandling
Serös meningit
Hepatit A, B och C
TBC
Lymfom, alla typer
Cervix och analcancer/dysplasi
Alla maligniteter
• Inför transplantation
Avdramatisera HIV testet!
När tänka på HIV- test?
• Varje person som söker på sjukhus, VC eller
MVC som kommer ifrån områden med
hög förekomst av HIV.
• Fråga om test även om personen bott i Sverige
i flera år!!
• Anhörig invandring och partner invandring är
ett problem!! Diagnos sent!
”AIDS från gatan”
HIV-test
• Vid positivt test – Ring
Infektonsmottagningen eller
Infektionsbakjouren
• Planerat besök till ett HIV-team
HIV-behandling
• När starta??
• Tidigare gällde ”Hit Hard and Early”
• Total eradikering av virus sker ej
• HIV är en kronsik sjukdom, ej botbar
• Livslång kronisk behandling
HIV behandling
> 20 tabletter / dag till 1 tablett / dag
Aldrig glömma någon dos – Risk för resistens
Biverkningar
Livslång behandling
Hiv-behandling
• Motiverad patient
• Välinformerad om förväntade biverkningar
och vikten att inte missa några doser.
• Riskbedömning av patienten
Medicinskt, psykiskt, alkohol-drogberoende?
• 1:a behandlingskombinationen är den
viktigaste för ett lyckat resultat
• Dosett till alla!
• Kostnadsfritt enl SML
När starta HIV behandling?
• Symtomatisk HIV-infektion
Trombocytopeni, neurologiska symtom,Kaposis sarkom
• CD4 ≤350 ”alltid”
• CD4 350-500
hög virusnivå, snabb nedgång CD4
co infektion Hepatit B och C
malignitet
hänsyn till risk för smittspridning
• CD4 > 500
Generellt inte
Hänsyn till ovan
HIV- läkemedel- fritt enl. SML
• Nukleosidanaloger
NRTI- nukleoside reverse transcriptas inhibitors
Retrovir,Combivir.Ziagen,Kivexa,Viread.Truvada
• RT-hämmare av icke nukleosidanalog typ
NNRT
Stocrin, Viramun Intelence Edurant
• PI Proteashämmare
Prezista ,Kaletra, Reyataz
• Integrashämmare
Isentress
• Inträdeshämmare Fusionshämmare- Fuzeon
CCR5-hämmare - Celsentri
Kvinna från Thailand till SV april 2003
Biverkningar av HIV-behandling
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gastrointestinala besvär
Metabola rubbningar
Laktatacidos
Fettomfördelning
Leverpåverkan
Njurfunktionspåverkan
Överkänslighetsreaktioner
Psykiska besvär
Osteoporos
16-43 %
Lipohypertrofi Buffalo-Hump
Lipoatrofi
Interaktionsproblematik
fra Proteashämmare
•
•
•
•
•
•
•
•
Calciumblockerare
Simvastatin
Johannesört -ej använda
Minskad effekt av p-piller
Antacida,PPI,H2 blockare
Midazolam (Dormicum)
Karbamazepin,fenytoin
Budesonid inhalationer
• www.hiv-druginteractions.org
HIV transmissions-risk
från en obehandlad person
• Blodtransfusion
~100 %
• Graviditet / Mor-barn
15-35 %
• Sprutdelning IV missbrukare 1-10 % ?
• Vaginalt samlag
• Analt samlag
<1%
<3%
Nålstickstillbud på sjukhus
Slemhinne exponering på sjukhus
0.3 %
0.09 %
HIV och smittrisk
” The Swiss statement”
Vid effektiv och välbehandlad Hiv föreligger
ingen smittrisk!
- Hen tar sin beh. korrekt och kontrolleras
regelbundet
- Viruskopior ej detekterbara i >6 mån
- Ingen STI föreligger hos partnern.
Förebyggande HIV behandling
• Vid graviditet - mor-barn-smitta
• Postexpositionsprofylax – PEP
• Incidenter
Stickskador
Blodstänk i ögon, sår
Oskyddat sex (ena partnern känt HIV pos.)
Kondomhaveri
Övergrepp
HIV behandling i 4 veckor
Start så fort som möjligt, senast inom 36 tim
• HIV test 0,6,12, 24v
•
Vid smittincidens
1:Tvätta och sprita av flödigt!
2:Vid stänk i ögonen, munnen,näsan,sår
- skölj med vatten.
3:Ring infektionsbakjouren
4:Anmäl till arbetsledare
PEP-HIV
•
•
•
Behandling i 4 v
Truvada® 1x1 +Retrovir 250mg 1x1®
om inte indexets resistensmönster säger
annat.
Behandlingen kostnadsfri enl. SML.
Information om symptom och smittrisker till
ev.partner.”Smittfriförklarad” ef.24 v
HIV-positiva kan bli föräldrar
Mycket liten risk att smitta barnet ( < 1%)
vid behandling och god planering.
Barnet ska ej ammas.
40-50 barn föds/ år i Sverige
Utan behandling risk 25 %+ amning 10%
Graviditeter
•
•
•
•
•
13 st förlossningar
14 st barn - samtliga HIV negativa.
1:a förlossningen 1996
Senaste
2012
De flesta sectioförlösta
HIV och framtiden !
• Alla hiv pos får behandling för att minska
HIV-incidensen.
Krävs att individer testar sig!
• Ändring av smittskyddslagen i Sverige???
•
•
•
•
PREP – pre expositionsprofylax?
Varje HIV patient har sin distriktsläkare ?
0 Stigma??
Vaccin?
Tänk HIV !
Indikatorsjukdomar/ symptom
Anhöriga och ”kärleksinvandrare”
från högendemiskt område
Avdramatisera HIV-testingen!!!
