Läkemedelsverket 2015-04-29
PRODUKTRESUMÉ
1
LÄKEMEDLETS NAMN
Citalopram Actavis 10 mg filmdragerade tabletter
Citalopram Actavis 20 mg filmdragerade tabletter
Citalopram Actavis 40 mg filmdragerade tabletter
2
KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING
Citalopramhydrobromid motsvarande 10 mg, 20 mg eller 40 mg citalopram.
Beträffande hjälpämnen se 6.1.
3
LÄKEMEDELSFORM
Filmdragerad tablett.
Citalopram 10 mg filmdragerade tabletter:
Runda, vita tabletter med en diameter på 6 mm.
Citalopram 20 mg filmdragerade tabletter:
Runda, vita tabletter med brytskåra och sidoskåror samt en diameter på 8 mm.
Citalopram 40 mg filmdragerade tabletter:
Runda, vita tabletter med brytskåra och sidoskåror samt en diameter på 10 mm.
4
KLINISKA UPPGIFTER
4.1
Terapeutiska indikationer
Egentlig depression. Paniksyndrom. Tvångssyndrom. Profylax mot återfall eller nya episoder
med depression.
4.2
Dosering och administreringssätt
Citalopram ordineras en gång/dygn antingen på morgonen eller på kvällen. Doseringen är
individuell eftersom steady state-nivåerna varierar mellan olika individer. Citalopram Actavis
kan tas med eller utan samtidigt födointag, men med vätska.
Depression
Vuxna:
Citalopram bör administreras som en peroral singeldos på 20 mg dagligen. Dosen kan ökas till
maximalt 40 mg dagligen beroende på patientens individuella svar.
Paniksyndrom
En peroral singeldos på 10 mg rekommenderas under första veckan, innan dosen ökas till 20
mg dagligen. Dosen kan ökas till maximalt 40 mg dagligen beroende på patientens
individuella svar.
Behandlingen är långvarig. Effekt har visats vid underhållsbehandling i upp till ett år.
Läkemedelsverket 2015-04-29
Tvångssyndrom
En startdos på 20 mg dagligen rekommenderas. Dosen kan ökas till maximalt 40 mg dagligen
beroende på patientens individuella svar.
Effekten vid tvångssyndrom ses efter 2-4 veckor och ytterligare förbättring ses under forsatt
behandling.
Profylax
Vid profylax är behandlingstiden individuell, ofta årslång. När behandlingen avslutas skall
utsättning ske under noggrann kontroll med tanke på recidivrisk.
Allmän information
Utsättningssymtom vid avbrytande av behandling med citalopram: Hastigt avbrytande ska
undvikas. Vid avslutande av behandling med Citalopram Actavis ska dosen gradvis reduceras
över en period av minst en till två veckor för att minska risken för utsättningsreaktioner (se
avsnitt 4.4 Varningar och försiktighetsmått och avsnitt 4.8 Biverkningar). Om oacceptabla
symtom uppstår efter en dosminskning eller i samband med behandlingens avslutande kan en
återgång till den tidigare använda dosen övervägas. Därefter kan dosen åter minskas i en mer
gradvis takt.
Speciella patientgrupper:
Äldre:
För äldre patienter bör dosen sänkas till hälften av den rekommenderade dosen, dvs 10-20 mg
dagligen. Den rekommenderade maximala dosen för äldre är 20 mg dagligen.
Barn och ungdomar under 18 år:
Citalopram Actavis ska inte användas vid behandling av barn och ungdomar under 18 år, se
4.4 Varningar och försiktighetsmått.
Nedsatt njurfunktion:
Patienter med nedsatt njurfunktion skall ordineras doser i den nedre delen av rekommenderat
dosintervall.
Nedsatt leverfunktion:
För patienter med milt till måttligt nedsatt leverfunktion rekommenderas en startdos på 10 mg
dagligen under de första två veckorna av behandling. Dosen kan ökas till maximalt 20 mg
dagligen beroende på patientens individuella svar. Försiktighet och särskilt noggrann
dostitrering bör iakttas för patienter med kraftigt nedsatt leverfunktion (se avsnitt 5.2).
Långsamma CYP2C19-metaboliserare:
För patienter som visat sig vara långsamma metaboliserare med avseende på CYP2C19
rekommenderas en startdos på 10 mg dagligen under de första två veckorna av behandling.
Dosen kan ökas till maximalt 20 mg dagligen beroende på patientens individuella svar, (se
avsnitt 5.2).
Dosändring och behandlingstid:
Eftersom behandlingsresultatet i regel kan bedömas först efter 2-3 veckors behandling, bör
eventuell ökning av dosen ske med 2-3 veckors tidsintervall. Behandlingen bör pågå under
minst tre, vanligen sex, månader efter förbättring.
Läkemedelsverket 2015-04-29
Om en förbättring ej inträtt en månad efter individuell dosering bör specialist konsulteras.
Utsättningssymtom vid avbrytande av behandling med SSRI:
Hastigt avbrytande av behandling bör undvikas. Då behandling med Citalopram Actavis skall
upphöra bör dosen minskas gradvis över en period av minst en till två veckor för att minska
risken för utsättningssymtom (se avsnitt 4.4 och avsnitt 4.8). Om oacceptabla symtom uppstår
efter en dosminskning eller i samband med behandlingens avslutande bör en återgång till den
tidigare använda dosen övervägas. Därefter kan dosen åter minskas, i en mer gradvis takt.
4.3
Kontraindikationer
Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne (se avsnitt 6.1).
MAO-hämmare (monoaminoxidashämmare)
I några fall har symtom som påminner om serotonergt syndrom förekommit.
Citalopram ska inte ges till patienter som använder monoaminoxidashämmare (MAOhämmare), inklusive selegilin, i dagsdoser som överstiger 10 mg per dag.
Citalopram ska inte ges förrän14 dagar efter avslutad behandling med en irreversibel MAOhämmare eller efter den tid som anges efter avslutad behandling med en reversibel MAOhämmare (RIMA) och som anges i förskrivningsinformationen för aktuell RIMA. Behandling
med MAO-hämmare ska inte påbörjas inom sju dagar efter avslutad behandling med citalopram
(se avsnitt 4.5).
Citalopram är kontraindicerat i kombination med linezolid om det inte finns tillgänglig
utrustning för noggrann observation och övervakning av blodtrycket (se avsnitt 4.5).
Citalopram är kontraindicerat för patienter med känd förlängning av QT-intervallet eller
medfött långt QT-syndrom.
Citalopram är kontraindicerat tillsammans med läkemedel som förlänger QT-intervallet (se
avsnitt 4.5).
4.4
Varningar och försiktighetsmått
Behandling av äldre patienter och patienter med nedsatt njur- och leverfunktion, se avsnitt 4.2.
Användning hos barn och ungdomar under 18 års ålder
Antidepressiva skall inte användas vid behandling av barn och ungdomar under 18 år. I
kliniska studier förekom självmordsrelaterat beteende (självmordsförsök och
självmordstankar) och fientlighet (främst aggression, trots och ilska) mer frekvent hos barn
och ungdomar som behandlades med antidepressiva läkemedel än hos dem som behandlades
med placebo. Om man på grundval av kliniska behov ändå beslutar att behandla en patient
under 18 år, skall patienten noggrant övervakas med avseende på eventuella
självmordssymtom.
Dessutom saknas uppgifter om säkerhet på lång sikt hos barn och ungdomar beträffande
tillväxt och mognad samt kognitiv och beteendemässig utveckling.
Paradoxal ångest
Vissa patienter med panikångest kan uppleva ökade ångestsymtom i början av behandlingen
med antidepressiva medel. Denna paradoxala reaktion avtar vanligen inom de första två
Läkemedelsverket 2015-04-29
veckorna efter påbörjad behandling. Låg startdos rekommenderas för att minska risken för en
paradoxal anxiogen effekt (se avsnitt 4.2).
Hyponatremi
Hyponatremi, sannolikt orsakad av för hög insöndring av antidiuretiskt hormon (SIADH), har
rapporterats som en sällsynt biverkning vid användning av SSRI-preparat och är vanligtvis
reversibelt om behandlingen avbryts. Äldre kvinnliga patienter förefaller löpa särskilt hög
risk.
Suicid/suicidtankar eller klinisk försämring
Depression är associerat med en ökad risk för suicidtankar, självskada och suicid
(suicidrelaterade händelser). Denna risk kvarstår tills signifikant förbättring uppnås. Eftersom
förbättring kan utebli under de första behandlingsveckorna, eller uppträder ännu senare, bör
patienten följas noggrant till dess förbättring sker. Det är en generell klinisk erfarenhet att
suicidrisken kan öka under de tidiga förbättringsfaserna.
Andra psykiska tillstånd för vilka Citalopram Actavis förskrivs kan också vara associerade
med ökad risk för suicidrelaterade händelser. Dessa tillstånd kan dessutom vara komorbida
med egentlig depression. Samma försiktighetsåtgärder som iakttas vid behandling av patienter
med egentlig depression ska därför iakttas även vid behandling av patienter med andra
psykiska sjukdomar.
Det är känt att patienter med tidigare suicidalitet eller patienter med påtagliga suicidtankar
innan behandlingen påbörjas, har en ökad risk för suicidtankar eller suicidförsök och bör
observeras noga under behandlingen. En meta-analys baserad på placebo-kontrollerade
kliniska studier av antidepressiva läkemedel hos vuxna patienter med psykiatriska sjukdomar
påvisade en ökad risk för suicidalt beteende under behandling med antidepressiva läkemedel
jämfört med placebo hos patienter yngre än 25 år.
Patienter som behandlas med antidepressiva medel och speciellt sådana som har en hög risk
för suicidalt beteende ska följas noga i de tidiga faserna av behandlingen och vid
dosförändringar. Patienter (och vårdgivare) bör uppmanas att vara observanta på tecken till
klinisk försämring, suicidalt beteende/suicidtankar och beteendeförändringar, och att
omgående kontakta läkare om sådana tecken uppkommer.
Akatisi/psykomotorisk rastlöshet
Användning av SSRI/SNRI har associerats med utveckling av akatisi som karaktäriseras av en
subjektivt obehaglig eller plågsam rastlöshet och ett behov av att röra på sig, ofta åtföljt av en
oförmåga att sitta eller stå still. Det uppträder företrädesvis under de första behandlingsveckorna.
Hos patienter som utvecklar dessa symtom kan dosökning vara skadlig.
Mani
Hos patienter med manodepressiv sjukdom kan en förändring mot manisk fas inträffa. Om
patienten går in i manisk fas ska citalopram sättas ut.
Kramper
Kramper är en potentiell risk vid behandling med antidepressiva läkemedel. Citalopram ska
sättas ut hos alla patienter som utvecklar krampanfall. Citalopram ska undvikas hos patienter
Läkemedelsverket 2015-04-29
med instabil epilepsi och patienter med kontrollerad epilepsi ska övervakas noga. Citalopram
ska sättas ut om krampfrekvensen ökar.
Diabetes
Hos patienter med diabetes kan behandling med SSRI förändra den glykemiska kontrollen.
Dosen av insulin och/eller oralt antidiabetikum kan behöva justeras.
Serotonergt syndrom
I sällsynta fall har serotonergt syndrom rapporterats hos patienter som använder SSRI.
Kombinerade symptom såsom agitation, tremor, myoklonus och hypertermi, kan tyda på
utveckling av detta tillstånd. Behandling med citalopram ska avbrytas omedelbart och
symtomatisk behandling påbörjas.
Serotonerga läkemedel
Citalopram bör inte användas tillsammans med läkemedel som har serotonerga effekter, såsom
sumatriptan eller andra triptaner, tramadol, oxitriptan och tryptofan.
Blödningar
Förlängd blödningstid och/eller blödningsstörningar har rapporterats vid behandling med
citalopram t.ex. ekkymos, gynekologiska blödningar, gastrointestinala blödningar eller andra
blödningar i hud och slemhinnor (se avsnitt 4.8). Försiktighet rekommenderas hos patienter
som tar SSRI-preparat, speciellt vid kombination med substanser som man vet påverkar
trombocyternas funktion eller andra substanser som kan öka risken för blödningar samt hos
patienter med tidigare blödningsrubbningar (se avsnitt 4.5).
Elektrokonvulsiv behandling (ECT)
Den kliniska erfarenheten av samtidig behandling med SSRI och ECT är begränsad, varför
försiktighet rekommenderas.
Johannesört
Förekomsten av biverkningar kan öka vid samtidig användning av citalopram och
naturläkemedel/naturmedel som innehåller johannesört (Hypericum perforatum). Därför bör
inte citalopram och preparat innehållande johannesört tas samtidigt (se avsnitt 4.5).
Utsättningssymtom vid avbrytande av SSRI-behandling
Utsättningssymtom när behandling avbryts är vanligt förekommande, särskilt om det har skett
abrupt (se avsnitt 4.8). I en klinisk återfallsförebyggande prövning med citalopram
observerades biverkningar efter utsättning av den aktiva behandlingen hos 40 % av
patienterna jämfört med 20 % av patienterna som fortsatte med citalopram.
Risken för utsättningssymtom kan vara beroende av flera faktorer, inklusive behandlingens
duration och dos samt den hastighet med vilken dosen reduceras. Yrsel, känselstörningar
(inklusive parestesier), sömnstörningar (inklusive insomni och intensiva drömmar), agitation
eller oro, illamående och/eller kräkningar, tremor, förvirring, svettning, huvudvärk, diarré,
hjärtklappning, känslomässig instabilitet, irritabilitet och synstörningar är de vanligast
rapporterade reaktionerna. Vanligtvis är dessa symtom milda till måttliga, men kan hos vissa
patienter vara svåra.
Läkemedelsverket 2015-04-29
De uppträder vanligtvis under de första dagarna efter avbruten behandling men sådana
symtom har i mycket sällsynta fall även rapporterats hos patienter som av misstag missat en
dos.
I allmänhet är dessa symtom övergående och upphör vanligtvis inom 2 veckor, även om de
hos vissa individer kan vara långvariga (2–3 månader eller mer). Det rekommenderas därför
att citalopram trappas ned gradvis under en period på flera veckor eller månader när
behandlingen avslutas, beroende på patientens behov (se ”Utsättningssymtom vid avbrytande
av behandling med SSRI”, avsnitt 4,2).
Psykos
Behandling av psykotiska patienter med depressiva episoder kan förvärra de psykotiska
symtomen.
Förlängning av QT-intervallet:
Citalopram har visat sig orsaka en dosberoende förlängning av QT-intervallet. Fall av QTintervallförlängning och ventrikulär arytmi inklusive torsade de pointes har rapporterats efter
att citalopram godkänts för försäljning. Detta gäller främst hos kvinnliga patienter, med
hypokalemi, eller med befintlig QT-förlängning eller andra hjärtsjukdomar (se avsnitt 4.3, 4.5,
4.8, 4.9 och 5.1).
Försiktighet skall iakttas för patienter med signifikant bradykardi; eller för patienter med
nyligen inträffad hjärtinfarkt eller obehandlad hjärtsvikt.
Elektrolytrubbningar såsom hypokalemi och hypomagnesemi ökar risken för maligna arytmier
och bör åtgärdas innan behandling med citalopram påbörjas.
Innan behandling påbörjas hos patienter med stabil hjärtsjukdom bör ett EKG övervägas.
Om tecken på hjärtarytmi uppkommer under behandling med citalopram, bör behandlingen
avbrytas och ett EKG utföras.
Trångvinkelglaukom
SSRI läkemedel inklusive citalopram kan ha en effekt på pupillstorleken vilket leder till
mydriasis. Denna mydriatiska effekt kan minska ögonvinkeln vilket resulterar i ökat
intraokulärt tryck och trångvinkelglaukom, särskilt hos predisponerade patienter. Citalopram
bör därför användas med försiktighet hos patienter som har trångvinkelglaukom eller tidigare
anamnes på glaukom.
4.5
Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner
Farmakodynamiska interaktioner
På farmakodynamisk nivå har fall av serotonergt syndrom med citalopram och moklobemid
och buspiron rapporterats.
Kontraindicerade kombinationer
Förlängning av QT-intervallet
Farmakokinetiska och farmakodynamiska studier mellan citalopram och andra läkemedel som
förlänger QT-intervallet har inte utförts. En additiv effekt av citalopram och dessa läkemedel
kan inte uteslutas. Därför är samtidig administrering av citalopram med andra läkemedel som
förlänger QT-intervallet, såsom klass IA och III antiarytmika, antipsykotika (t.ex.
fentiazinderivat, pimozid, haloperidol), tricykliska antidepressiva, vissa antimikrobiella
Läkemedelsverket 2015-04-29
substanser (t.ex. sparfloxacin, moxifloxacin, erythromycin IV, pentamidin, läkemedel mot
malaria särskilt halofantrin), vissa antihistaminer (astemizol, mizolastin) etc, kontraindicerat.
MAO-hämmare
Samtidig behandling med citalopram och MAO-hämmare kan ge allvarliga biverkningar som
t.ex. serotonergt syndrom (se avsnitt 4.3)
Fall av allvarliga och ibland dödliga reaktioner har rapporterats hos patienter som får ett SSRI
i kombination med en monoaminoxidashämmare (MAOI), inklusive den irreversibla MAOI
selegilin och de reversibla MAOI linezolid och moklobemid, och hos patienter som nyligen
avslutat SSRI-behandling och startat behandling med en MAOI.
Vissa fall uppvisar symtom som påminner om serotonergt syndrom. Symtom på interaktion
mellan den aktiva substansen och en MAOI är bland annat: agitation, tremor, myokloni och
hypertermi.
Pimozid
Samtidig administrering av en singeldos pimozid 2 mg till patienter som behandlades med
racemiskt citalopram 40 mg/dag i 11 dagar orsakade en ökning av pimozids AUC och Cmax,
även om den inte var konsekvent under hela studien. Samtidig administrering av pimozid och
citalopram orsakade en genomsnittlig förlängning av QTc-intervallet på ungefär 10
millisekunder. På grund av att interaktionen observerades vid en låg dos av pimozid, är
samtidig administrering av citalopram och pimozid kontraindicerat.
Kombinationer som kräver försiktighet
Selegilin (reversibel MAOB-hämmare)
Vid en farmakokinetisk/farmakodynamisk interaktionsstudie med samtidig administrering av
citalopram (20 mg dagligen) och selegelin (10 mg dagligen) (en selektiv MAO-B-hämmare)
observerades inga kliniskt relevanta interaktioner. Samtidig användning av citalopram och
selegilin (i doser över 10 mg dagligen)är kontraindicerat.
Serotonerga läkemedel
Litium och tryptofan
Inga farmakodynamiska interaktioner har observerats i kliniska studier i vilka citalopram
administrerats samtidigt med litium. Det har däremot förekommit rapporter om förstärkta
effekter när SSRI har givits tillsammans med litium och tryptofan. Försiktighet måste därför
iakttas vid samtidig användning av citalopram och dessa läkemedel. Rutinmässig övervakning
av litiumnivåerna ska fortsätta som vanligt.
Samtidig administrering av serotonerga läkemedel (t.ex. tramadol, sumatriptan) kan leda till
förstärkta 5-HT-associerade effekter.
Till dess att ytterligare information finns tillgänglig rekommenderas inte samtidig användning
av citalopram och 5-HT-agonister såsom sumatriptan och andra triptaner (se avsnitt 4.4).
Johannesört
Farmakodynamiska interaktioner mellan SSRI och naturläkemedlet johannesört (Hypericum
perforatum) kan förekomma, och leda till ökade biverkningar (se avsnitt 4.4).
Farmakokinetiska interaktioner har inte undersökts.
Blödningar
Läkemedelsverket 2015-04-29
Försiktighet bör iakttas hos patienter som samtidigt behandlas med antikoagulantia, läkemedel
som påverkar trombocyternas funktion t.ex. icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel
NSAID, acetylsalicylsyra, dipyridamol, tiklopidin eller andra läkemedel (t.ex. atypiska
antipsykotika, fenotiaziner, tricykliska antidepressiva) som kan öka risken för blödningar (se
avsnitt 4.4).
Elektrokonvulsiv behandling (ECT)
Det har inte utförts några kliniska studier som fastställt riskerna eller fördelarna med att
kombinera elektrokonvulsiv behandling (ECT) och citalopram (se avsnitt 4.4).
Alkohol
Inga farmakodynamiska eller farmakokinetiska interaktioner har påvisats mellan citalopram
och alkohol. Kombinationen citalopram och alkohol rekommenderas dock inte.
Läkemedel som inducerar hypokalemi/hypomagesemi
Försiktighet bör iakttas vid samtidig användning av läkemedel som inducerar
hypokalemi/hypomagnesemi eftersom dessa tillstånd ökar risken för malign arrytmi (se avsnitt
4.4.).
Läkemedel som sänker kramptröskeln
SSRI kan sänka kramptröskeln. Försiktighet är tillrådlig vid samtidig användning av andra
läkemedel som kan sänka kramptröskeln (t.ex. antidepressiva medel [SSRI], neuroleptika
[tioxantener och butyrofenoner], meflokin, bupropion och tramadol).
Farmakokinetiska interaktioner
Biotransformation av citalopram till demetylcitalopram medieras av isoenzymerna CYP2C19
(ca 38 %), CYP3A4 (ca 31 %) och CYP2D6 (ca 31 %) i cytokrom P450-systemet. Det faktum
att citalopram metaboliseras av fler än ett CYP-enzym innebär att hämning av dess
biotransformation är mindre trolig, eftersom hämning av ett enzym kan kompenseras av ett
annat. Därför är det mycket låg sannolikhet att samtidig administrering av citalopram och ett
annat läkemedel i klinisk praxis ger farmakokinetiska läkemedelsinteraktioner.
Föda
Någon effekt av födointag på absorption och andra farmakokinetiska egenskaper hos
citalopram har inte rapporterats.
Andra läkemedels påverkan av citaloprams farmakokinetik
Samadministrering med ketokonazol (kraftfull CYP3A4-hämmare) ändrade inte citaloprams
farmakokinetik.
En farmakokinetisk interaktionsstudie med litium och citalopram påvisade inte några
farmakokinetiska interaktioner (se även ovan).
Cimetidin
Cimetidin, en känd enzymhämmare, orsakade en svag höjning av citaloprams genomsnittliga
steady state-nivåer. Försiktighet rekommenderas därför vid administrering av citalopram i
Läkemedelsverket 2015-04-29
kombination med cimetidin. Samtidig administrering av escitalopram (citaloprams aktiva
enantiomer) och omeprazol 30 mg en gång dagligen (en CYP2C19-hämmare) medförde måttlig
(ca 50 %) ökning av plasmakoncentrationerna av escitalopram. Försiktighet ska därför iakttas
vid samtidig användning av CYP2C19-hämmare (t.ex. omeprazol, esomeprazol, fluvoxamin,
lansoprazol, tiklopidin) eller cimetidin. Dosjustering kan vara berättigat.
Metoprolol
Försiktighet rekommenderas när citalopram administreras samtidigt som läkemedel som
huvudsakligen metaboliseras via detta enzym och som har ett smalt terapeutiskt índex, t.ex.
flekainid, propafenon och metoprolol (när de används för hjärtsvikt), eller vissa läkemedel som
påverkar CNS och huvudsakligen metaboliseras via CYP2D6, t.ex. antidepressiva medel såsom
desipramin, klomipramin och nortriptylin eller antipsykotika såsom risperidon, tioridazin och
haloperidol. Dosjustering kan vara motiverad. Samtidig administrering av metoprolol medförde
en fördubbling av metoprolols plasmanivåer, men gav ingen statistiskt signifikant ökad effekt av
metoprolol på blodtrycket och hjärtfrekvensen.
Citaloprams effekter på andra läkemedel
En farmakokinetisk/farmakodynamisk interaktionsstudie med samtidig administrering av
citalopram och metoprolol (ett CYP2D6-substrat) påvisade en tvåfaldig ökning av
metoprololkoncentrationen, men ingen statistiskt signifikant ökning av metoprolols effekt på
blodtryck och hjärtrytm hos friska frivilliga.
Citalopram och demetylcitalopram är försumbara hämmare av CYP2C9, CYP2E1 och
CYP3A4 och endast svaga hämmare av CYP1A2, CYP2C19 och CYP2D6 jämfört med andra
SSRI som fastställts vara kraftfulla hämmare.
Levomepromazin, digoxin, karbamazepin
Inga eller endast mycket små förändringar utan klinisk betydelse observerades således när
citalopram administrerades tillsammans med CYP1A2-substrat (klozapin och teofyllin),
CYP2C9-substrat (warfarin), CYP2C19-substrat (imipramin och mefenytoin), CYP2D6substrat (spartein, imipramin, amitriptylin, risperidon) och CYP3A4-substrat (warfarin,
karbamazepin (och dess metabolit karbamazepinepoxid) och triazolam).
Ingen farmakokinetisk interaktion observerades mellan citalopram och levomepromazin eller
digoxin (vilket betyder att citalopram varken inducerar eller hämmar P-glykoprotein).
Desipramin, imipramin
I en farmakokinetisk studie sågs ingen påverkan på vare sig citalopram- eller
imipraminkoncentrationerna, men koncentrationen av imipramins primära metabolit,
desipramin, ökade. När desipramin kombinerades med citalopram observerades en förhöjd
plasmakoncentration av desipramin. En minskning av desipramindosen kan krävas.
4.6
Fertilitet, graviditet och amning
Fertilitet
Data från djurstudier har visat att citalopram kan påverka kvaliteten på sperma (se avsnitt 5.3)
Fall från humanstudier med några SSRI preparat har visat att en påverkan på spermakvaliteten
är reversibel. Man har hittills inte sett någon påverkan på fertilitet hos människa.
Läkemedelsverket 2015-04-29
Graviditet:
Data från gravida kvinnor (fler än 2 500 exponerade graviditeter) tyder inte på risk för
missbildningstoxicitet och inte heller på foster/neonatal toxicitet. Citalopram bör inte användas
under graviditet såvida det inte är kliniskt nödvändigt och enbart efter noggrant risk/nytta
övervägande.
Nyfödda barn ska övervakas om modern har fortsatt att använda citalopram under
graviditetens senare skeden, i synnerhet under den tredje trimestern. Plötslig utsättning ska
undvikas under graviditet.
Följande symtom kan uppstå hos det nyfödda barnet om modern har använt SSRI/SNRI under
graviditetens senare skeden: andningssvårigheter, cyanos, apné, kramper, temperaturinstabilitet, matningssvårigheter, kräkningar, hypoglykemi, hypertonus, hypotonus,
hyperreflexi, tremor, darrningar, irritabilitet, letargi, ihållande gråt, somnolens och
sömnsvårigheter. Symtomen kan antingen bero på serotonerga effekter eller vara
utsättningssymtom. I de flesta fall uppträder komplikationerna omedelbart eller snart efter (<
24 timmar) förlossningen.
Epidemiologiska data tyder på att användning av SSRI vid graviditet, särskilt i slutet av
graviditeten, kan öka risken för persistent pulmonell hypertension hos den nyfödde (PPHN).
Den observerade risken var ungefär 5 fall per tusen graviditeter. Hos de som inte använder
SSRI förekommer 1 till 2 fall PPHN per tusen graviditeter.
Amning:
Citalopram utsöndras i modersmjölk. Uppskattningsvis får ett ammande spädbarn i sig ca 5 %
(beräknat i viktprocent) av mammans dagliga dos (mg/kg). Ingen eller liten påverkan har
observerats hos spädbarn. Trots detta är den information som finns i nuläget otillräcklig för att
bedöma risken för barnet.
Försiktighet rekommenderas.
4.7
Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner
Citalopram har mindre eller måttlig effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.
Psykoaktiva läkemedel kan minska förmågan att fatta beslut och att reagera i nödsituationer.
Patienterna bör informeras om dessa effekter och förvarnas om att deras förmåga att köra bil
eller använda maskiner kan påverkas.
4.8
Biverkningar
Biverkningar orsakade av citalopram är vanligtvis lindriga och övergående. De är mest
påtagliga under de första en eller två veckorna av behandlingen och brukar avta efterhand.
Biverkningarna anges i enlighet med MedDRA:s föredragna termer.
Följande reaktioner har visats vara dosberoende: ökad svettning, muntorrhet, insomni,
somnolens, diarré, illamående och trötthet.
De vanligaste biverkningarna associerade med citaloprambehandling i dubbelblinda
placebokontrollerade kliniska prövningar, och ej noterade i samma frekvens bland
placebobehandlade patienter var följande (placebofrekvens avdragen): illamående (8,2 %),
muntorrhet (7,4 %), somnolens (7,9 %), ökad transpiration (3,9 %), tremor (3,0 %),
Läkemedelsverket 2015-04-29
diarré (3,2 %) och ejakulationsrubbning (5,9 %).
Tabellen visar den procentandel biverkningar associerade med SSRI-preparat och/eller
citalopram vilka observerades antingen hos ≥ 1 % av patienterna i dubbelblinda
placebokontrollerade prövningar eller under perioden efter marknadsföring. Frekvenserna
definieras som: mycket vanliga (≥1/10); vanliga (≥1/100 till <1/10): mindre vanliga (≥1/1000 till
<1/100); sällsynta (1/10 000 till <1/1000); mycket sällsynta (<10 000), ingen känd frekvens (kan
inte beräknas från tillgängliga data).
Organsystem
Frekvens
Biverkan
Blodet och lymfsystemet:
Ingen känd frekvens
Trombocytopeni
Immunsystemet
Ingen känd frekvens
Överkänslighet, anafylaktisk reaktion
Endokrina systemet
Ingen känd frekvens
Störd ADH-sekretion
Vanliga
Mindre vanliga
Metabolism och nutrition
Hyponatremi
Ingen känd frekvens
Hypokalemi
Mindre vanliga
Ingen känd frekvens
Mycket vanliga
Vanliga
Centrala och perifera
nervsystemet
Mindre vanliga
Sällsynta
Ingen känd frekvens
Ögon
Öron och balansorgan
Mindre vanliga
Ingen känd frekvens
Vanliga
Mindre vanliga
Hjärtat
Blodkärl
Andningsvägar,
bröstkorg och
mediastinum
Ökad aptit, viktökning
Sällsynta
Vanliga
Psykiska störningar
Minskad aptit, viktminskning
Ingen känd frekvens
Sällsynta
Ingen känd frekvens
Vanliga
Ingen känd frekvens
Agitation, minskad libido, ångest, nervositet,
förvirring, onormal orgasm (kvinnor), onormala
drömmar
Aggression, depersonalisation, hallucinationer, mani
Panikattacker, bruxism, rastlöshet, suicidtankar,
suicidalt beteende1
Somnolens, sömnlöshet, huvudvärk
Tremor, parestesi, yrsel, störd uppmärksamhet
Synkope
Grand mal-anfall, dyskinesi, smakstörningar
Kramper, serotonergt syndrom, extrapyramidala
symtom, akatisi, rörelsestörningar
Mydriasis
Synstörningar
Tinnitus
Bradykardi, takykardi
QT-intervallförlängning, ventrikulär arytmi
inklusive torsade de pointes
Blödningar
Ortostatisk hypotoni
Gäspningar
Epistaxis
Läkemedelsverket 2015-04-29
Mycket vanliga
Magtarmkanalen
Vanliga
Ingen känd frekvens
Lever och gallvägar
Sällsynta
Ingen känd frekvens
Mycket vanliga
Hud och subkutan
vävnad
Vanliga
Mindre vanliga
Ingen känd frekvens
Muskuloskeletala
systemet och bindväv
Njurar och urinvägar
Reproduktionsorgan och
bröstkörtel
Vanliga
Mindre vanliga
Vanliga
Mindre vanliga
Ingen känd frekvens
Allmänna symtom
och/eller symtom vid
administreringsstället
Muntorrhet, illamående
Diarré, kräkningar, förstoppning
Gastrointestinala blödningar (inklusive
rektalblödningar)
Hepatit
Onormalt leverfunktionstest
Ökad svettning
Klåda
Urtikaria, alopeci, utslag, purpura,
ljuskänslighetsreaktion
Ekkymos, angioödem
Myalgi, artralgi
Urinretention
Impotens, ejakulationsstörningar, ejakulationssvikt
Kvinnor: menorragi
Kvinnor: metrorragi, Män: priapism, galaktorré
Vanliga
Fatigue
Mindre vanliga
Ödem
Sällsynta
Pyrexi
1
Fall av suicidtankar och suicidalt beteende har rapporterats under behandling med citalopram eller strax efter
avslutad behandling (se avsnitt 4.4).
Fall av QT-intervallförlängning och ventrikulär arytmi inklusive torsade de pointes har
rapporterats efter att citalopram godkänts för försäljning. Detta gäller främst hos kvinnliga
patienter, med hypokalemi, eller med befintlig QT-förlängning eller andra hjärtsjukdomar (se
avsnitt 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 och 5.1).
Sällsynta fall av ekkymos, vaginal blödning, mag-tarmblödning och övriga hud- eller
slemhinneblödningar har rapporterats.
Mycket sällsynta fall av galaktorré har rapporterats.
Fall av suicidtankar och suicidalt beteende har rapporterats under behandling med citalopram
eller direkt efter avslutad behandling (se avsnitt 4.4).
Hyponatremi, troligtvis orsakad av en defekt i insöndring av antidiuretiskt hormon (SIADH),
har rapporterats som en sällsynt biverkan. Äldre patienter förefaller vara en riskgrupp.
Utsättningssymtom vid avbrytande av SSRI-behandling
Avbrytande av behandling med citalopram (särskilt om det sker abrupt) medför ofta
utsättningssymtom. Yrsel, känselstörningar (inklusive parestesier), sömnstörningar (inklusive
sömnlöshet och intensiva drömmar), agitation eller ångest, illamående och/eller kräkningar,
Läkemedelsverket 2015-04-29
tremor, förvirring, svettning, huvudvärk, diarré, hjärtklappning, känslomässig instabilitet,
irritabilitet och synstörningar är de vanligast rapporterade reaktionerna. I allmänhet är dessa
symtom lindriga till måttliga och försvinner av sig själva, men hos vissa patienter kan de vara
svåra och/eller långvariga. När behandling med citalopram inte längre behövs rekommenderas
därför att avbrytandet sker gradvis genom att dosen trappas ned (se avsnitt 4.2 Dosering och
administreringssätt och avsnitt 4.4 Varningar och försiktighet).
Klasseffekt
Epidemiologiska studier som främst har utförts på patienter 50 år och äldre, visar en ökad risk
för benfraktur hos patienter som behandlas med SSRI och TCA. Mekanismen är okänd.
Rapportering av misstänkta biverkningar
Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt
att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas
att rapportera varje misstänkt biverkning via Läkemedelsverket, Box 26, SE-751 03 Uppsala.
Webbplats: www.lakemedelsverket.se.
4.9
Överdosering
Toxicitet
Omfattande kliniska data angående överdosering av citalopram är begränsade och många fall
inbegriper samtidig överdosering av andra läkemedel/alkohol. Dödliga fall av
citalopramöverdosering har rapporterats med enbart citalopram, men de flesta av fallen med
dödlig utgång har även inbegripit överdosering av andra läkemedel.
Symtom
Följande symtom har observerats vid rapporterade fall av citalopramöverdosering:
konvulsioner, takykardi, somnolens, QT-förlängning, koma, kräkningar, tremor, hypotoni,
hjärtstillestånd, illamående, serotonergt syndrom, agitation, bradykardi, yrsel, grenblock,
QRS-förlängning, hypertoni, pupillutvidgning, torsade de pointes, stupor, svettningar, cyanos,
hyperventilering samt förmaks- och kammarflimmer.
Hantering
Det finns ingen känd antidot mot citalopram. Behandlingen ska vara symtomatisk och
understödjande. Aktivt kol, osmotiskt verkande laxermedel (såsom natriumsulfat) och
ventrikeltömning bör övervägas. Om medvetandegraden är sänkt bör patienten intuberas.
EKG och vitala funktioner ska övervakas.
EKG övervakning tillråds vid överdosering hos patienter med medfödd
hjärtsvikt/bradyarytmier, hos patienter som samtidigt använder andra läkemedel som förlänger
QT-intervallet, eller hos patienter med förändrad metabolism, t.ex. nedsatt leverfunktion.
5
FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER
5.1
Farmakodynamiska egenskaper
Farmakoterapeutisk grupp: Antidepressiva medel
ATC-kod: N06AB04
Läkemedelsverket 2015-04-29
Citalopram är ett racemat där en av enantiomererna (s-formen) har farmakologisk effekt. Den
farmakodynamiska effekten är specifikt relaterad till en potent och selektiv inhibering av
serotonin (5-HT)-upptag. Långvarig behandling med citalopram medför ingen tolerans mot
hämning av 5-HT-upptag.
Citalopram har ingen eller minimal effekt på upptag av noradrenalin (NA), dopamin (DA) och
gammaaminosmörsyra (GABA). Citalopram har ingen eller mycket låg affinitet till
serotoninreceptorerna 5- HT1A och 5-HT2, dopaminreceptorerna D1 och D2, alfa1-, alfa2-, betaadrenoceptorer, histamin H1 samt kolinerga (muskarin)-receptorer.
Reduktion av REM(rapid eye movement)-sömn anses förutsäga antidepressiv effekt.
Citalopram undertrycker REM-sömn och ökar djup ortosömn.
Citalopram potentierar inte alkohol. I likhet med andra psykofarmaka rekommenderas dock
inte samtidigt intag.
I en dubbelblind, placebokontrollerad EKG studie hos friska försökspersoner, var
förändringen från baslinjen i QTc (Fridericia QT-korrigering) 7,5 (90 % CI 5,9-9,1) msek vid
dosen 20 mg/dag och 16,7 (90 % CI 15,0-18,4) msek vid dosen 60 mg/dag (se avsnitt 4.3, 4.4,
4.5, 4.8 och 4.9).
5.2
Farmakokinetiska egenskaper
Citalopram är ett racemat där S-enantiomeren anses svara för den farmakodynamiska effekten.
De farmakokinetiska uppgifterna är baserade på racematet.
Absorption
Absorptionen är nästan fullständig och oberoende av födointag. Maximal plasmanivå nås efter
cirka 4 timmar (intervall 1-6 timmar) efter dosintag. Oral biotillgänglighet är > 80 %.
Distribution:
Distributionsvolymen (Vd) beta är ca 14 (12-17) 1/kg. Plasmaproteinbindning är cirka 80 %
för citalopram och dess huvudmetaboliter.
Metabolism:
Citalopram metaboliseras till desmetylcitalopram, didemetylcitalopram, citalopram-N-oxid
och till ett deaminerat propionsyraderivat. Oförändrat citalopram dominerar i plasma.
Citaloprams huvudmetaboliter desmetylcitalopram och didesmetylcitalopram är båda SSRI.
De är mindre potenta och mindre selektiva än citalopram. De anses inte medverka till den
antidepressiva effekten.
Elimination:
Elimineringshalveringstiden (T½beta) är ca 36 timmar (intervall 28-42 timmar) och systemisk
plasmaclearance (Cls) är ca 0,3-0,4 l/min. Citalopram elimineras främst via levern (85 %) och
resten (15 %) via njurarna; 12-(23) % av den dagliga dosen utsöndras i urin som oförändrat
citalopram. Metabolt clearance är ca 0,3 l/min och renalt clearance är ca 0,05-0,08 l/min.
Kinetiken är lineär. Jämviktskoncentrationer i plasma nås inom 1-2 veckor och varierar
fyrfaldigt mellan individer. Det finns ingen tydlig korrelation mellan plasmakoncentrationer
av citalopram och terapeutisk respons eller biverkningar.
Äldre patienter (>65 år):
Läkemedelsverket 2015-04-29
Längre halveringstider och minskade clearancevärden på grund av en minskad metabolism har
visats.
Nedsatt leverfunktion:
Citalopram elimineras långsammare hos patienter med nedsatt leverfunktion. Halveringstiden
är ca två gånger längre och jämviktskoncentrationer av citalopram vid en viss dos är ungefär
två gånger högre än hos patienter med normal leverfunktion.
Nedsatt njurfunktion:
Citalopram elimineras något långsammare hos patienter med milt till måttligt nedsatt
njurfunktion, men i övrigt sågs inte någon större effekt på substansens farmakokinetik. För
närvarande finns ingen information om behandling av patienter med kraftigt nedsatt
njurfunktion (kreatininclearance < 20 ml/min).
Det är ej känt om kinetiken för den aktiva enantiomeren avviker hos patienter som är
långsamma metaboliserare av spartein/debrisoquin (CYP2D6) eller mefenytoin (CYP2C19).
5.3
Prekliniska säkerhetsuppgifter
Data från djurstudier har visat att citalopram inducerar en minskning i fertilitetsindex och
graviditetsindex, minskning i antalet implantationer och påverkar spermakvaliteten vid
exponering som är större än vad människa exponeras för.
Gängse studier avseende säkerhetsfarmakologi, genotoxicitet och karcinogenicitet visade inte
några särskilda risker för människa. Fosfolipidos i flera organ har observerats vid upprepad
tillförsel till råttor. Effekten är reversibel vid utsättande. I djurförsök har ackumulering av
fosfolipider setts i långtidsstudier med många katjon-amfofila läkemedel. Den kliniska
relevansen av dessa fynd är oklar.
Reproduktionstoxikologiska studier i råtta har visat skelettanomalier hos avkomman, men
ingen ökad missbildningsfrekvens. Effekterna kan vara relaterade till den farmakologiska
aktiviteten eller en följd av toxicitet hos modern. Peri- och postnatala studier har visat
minskad överlevnad hos avkomman under digivningsperioden. Den potentiella risken för
människor är okänd.
6
FARMACEUTISKA UPPGIFTER
6.1
Förteckning över hjälpämnen
Mannitol, mikrokristallin cellulosa, kolloidal kiseldioxid, magnesiumstearat, hypromellos,
makrogol, titandioxid (E171).
6.2
Inkompatibiliteter
Ej relevant.
6.3
Hållbarhet
5 år.
6.4
Särskilda förvaringsanvisningar
Inga särskilda förvaringsanvisningar.
Läkemedelsverket 2015-04-29
6.5
Förpackningstyp och innehåll
PVC/PVDC/Al-blister: 10, 14, 20, 28, 30, 49x1 (endos), 50, 50x1 (endos), 56x1 (endos),
98 och 100 tabletter.
HDPE-burk med LDPE-lock: 30, 100, 250 och 500 tabletter.
Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.
6.6
Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering
Inga särskilda anvisningar.
7
INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING
Actavis Nordic A/S, Örnegårdsvej 16, 2820 Gentofte, Danmark
8
NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING
Citalopram Actavis, tabletter 10 mg: 17718
Citalopram Actavis, tabletter 20 mg: 17719
Citalopram Actavis, tabletter 40 mg: 17720
9
DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE
2003-02-07/2008-02-07
10
DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN
2015-04-29
