forts Sjukhusantibiotika ...
Eva Törnqvist redogjorde för blododlingsfynd i Örebro län, E coli dominerar.
Resistensförhållandena har hos oss inte
ändrats påtagligt, man kan dock när det
gäller fynd av enterokocker (en relativt
ovanlig bakterie i sepsissammanhang) se
att den mer resistenta Enterococcus faecium blir vanligare på bekostnad av den
snällare Enterococcus faecalis. På IVA
hittar man jämförelsevis mer svamp i
blododlingarna. Detta kan vara följden
av ett högt antibiotikatryck.
Maria Björkqvist poängterade skillnaden
när det gäller barn och framförallt prematura där sepsis är vanlig. Där överväger Grampositiva bakterier, f f a koagulasnegativa stafylokocker.
Göran Lundqvist (Claforan), Pia Klinkert
(Tienam), Per Blomquist (Garamycin)
och Peter Larsson (Tazocin), talade om
sina respektive preparat utifrån ett frågebatteri som vi skickat ut tidigare. Fakta
om dessa och liknande preparat som
kommittén rekommenderar:
Claforan (cefotaxim). Brett spektrum
med f f a god effekt på Gramnegativa
tarmbakterier, dock ej Pseudomonas. En
metabolit utsöndras delvis via galla och
kan tänkas öka risken för diarré, Cl difficile. Claforan passar bra vid nosokomiell
pneumoni, vid svåra urinvägsinfektioner
samt vid gastrointestinalt fokus, i det
senare fallet med Flagyl (metronidazol)
mot anaerober. Flagyl kan i allmänhet
ges p o. Enterokocker är definitionsmässigt resistenta mot cefalosporiner, liksom
MRSA, som är resistenta mot alla betalaktamantibiotika.
32
Fortum (ceftazidim). Cefalosporin som
har effekt även på Pseudomonas, dock
inte helt pålitligt när det gäller Staf
aureus. Används bl a till immunkomprometterade, observera att dessa patienter
vid betalaktambehandling alltid skall
doseras tätare.
Tienam (imipenem/cilastatin). Karbapenem, dvs en betalaktam med mycket
brett spektrum. Till skillnad mot cefalosporinerna även effekt på Bakteroides
och enterokocker. Effekt på Pseudomonas. Preparatet används när mycket bred
behandling eftersträvas, ofta i kirurgiska
sammanhang. Även till immunosupprimerade. Alla betalaktamantibiotika kan
sänka kramptröskeln, speciellt gäller
detta Tienam.
Meronem (meropenem). Karbapenem
med lite bättre effekt på Gramnegativa
bakterier än Tienam och något sämre på
Grampositiva. Ökar inte krampbenägenheten lika mycket.
Garamycin (gentamicin). Aminoglykosid. Brett spektrum, effektivt på Gramnegativer inklusive Pseudomonas, men
även ett bra stafylokockmedel. Utövar
sin effekt på ribosomal nivå och verkar
därför synergistiskt med cellväggsantibiotika (betalaktamer). Detta utnyttjas vid
endokarditer samt svåra pseudomonasinfektioner. Ganska billigt men nackdelen är reversibel njurbiverkan som i sin
tur ökar risken för irreversibel skada på
balansnerven.
Koncentrationsbestämning behövs inte i
det fall man ger en enda stötdos (3-4
mg/kg). Detta är mycket användbart
och ger rådrum vid oklara bakteriella
infektioner. Man kan räkna med att hålla
undan ett flertal olika typer av bakterier
från blodbanan i 12-24 tim och Gramnegativer från urinen i tre dygn.
Tazocin (piperacillin/tazobactam).
Piperacillin är ett penicillin med brett
spektrum inklusive Pseudomonas och
enterokocker. Betalaktamashämmaren
tazobactam ökar effekten på Staf aureus
och Gramnegativer. Ett alternativ till
karbapenemer (Tienam), f f a vid bukinfektioner. Piperacillin utsöndras delvis
via gallan och medlet har använts vid
gallvägsfokus.
Cipralex — tillför
inte något nytt
Fides Schückher, Allmänpsykiatriska kliniken i Örebro
Ett nytt antidepressivt läkemedel Cipralex (escitalopram) har godkänts i Sverige. Preparatet är den renframställda aktiva formen S-citalopram som även är den
aktiva komponenten i Cipramil (citalopram). Cipramil innehåller en blandning
av denna aktiva komponent samt dess
spegelvända inaktiva form R-citalopram,
varför man får utgå från att 10 mg av
Cipralex motsvarar 20 mg Cipramil. Den
aktiva substansen är en selektiv serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och
Cipralex har godkänts för depression,
som underhållsbehandling för att förhindra återfall av depression samt för paniksyndrom med eller utan agorafobi.
I kliniska studier mot placebo har Cipralex visat antidepressiv effekt. Skillnad i
effekt eller i tid till effektens insättande
mot citalopram har ej påvisats.
Tillverkaren har anfört att Cipralex kan
ha en snabbare anslagstid än Cipramil,
men kliniskt signifikanta studier saknas.
Godkännandet för paniksyndrom är
baserat på extrapolering från citalopramstudier.
Konklusion
Det kliniska värdet av escitalopram förefaller vara jämförbart med det av citalopram. Cipralex tillför således inte något
nytt. På grund av detta rekommenderar
Läkemedelskommittén även i fortsättningen generikaläkemedlet Citalopram
mot depression och avgränsade ångestsyndrom.
Pris (nov 2002)
Citalopram Biochemie
tabl 20 mg 100 st
Cipramil Lundbeck
tabl 20 mg 98 st
Cipralex Lundbeck
tabl 10 mg 98 st
435,00 kr
789,50 kr
789,50 kr
Bergslagens Grafiska AB, 0581-838 80
Lars Berggren kompletterade med information om nya och ”nygamla” metoder
att stödja den septiska patienten.
Aktiverat protein C (Xigris) kan rädda
livet på 1 av 16 patienter med svår sepsis, till en kostnad av ca en miljon kr. 300
mg hydrokortison dagligen till septiska
patienter med negativt Synacthentest (ca
3/4 av patienterna i en studie) medförde
en klart lägre dödlighet (NNT 8 för att
rädda ytterligare ett liv). Andra studier
berördes vilka visar högre överlevnad
om det initiala omhändertagandet optimeras respektive om den septiska patientens b-glukos hålls på en strikt normalnivå med hjälp av insulin, oavsett
om patienten är diabetiker eller ej.
Zinacef (cefuroxim). Har något bättre
effekt på Staf aureus än Claforan men
sämre på den gramnegativa sidan. Billigt
preparat som med fördel används på
icke alltför sjuka patienter där bred behandling eftersträvas, t ex ”pnuvi”. Är
sannolikt ekologiskt att föredra framför
Claforan.
Foto: Lennart Halfvarson
Feber är en fysiologisk reaktion med
positiva effekter som inte i alla lägen
skall korrigeras farmakologiskt. Man får
inte underlåta att inspektera hela kroppen samt slemhinnor. Septiska utslag
kan vara diskreta men vägledande till
diagnos. Behandling av septiska tillstånd
består inte bara av antibiotika, varhärdar
skall dräneras och respiration/cirkulation måste stödjas.
341 321
Trycksak
R A P P O RT O M L Ä K E M E D E L · O K T O B E R · 2 0 0 2
