Anmälan till Psoriasisskolan Västerås
Namn: ___________________________________ Personnummer:_____________________
Adress: _____________________________________________________________________
Postadress: _______________________________ Telefonnummer dagtid:___ /____________
Mobil: ______________________________ E-postadress: ____________________________
Jag har psoriasis ( ) Sjukdomsdebut år: _____ PPP ( ) Sjukdomsdebut år: ___
Diagnosen är satt av läkare på hudklinik reumatolog vårdcentral annat
__________________________________
Psoriasisartrit/ledsmärta ( ) Sjukdomsdebut år: ______
Diagnosen är satt av läkare på hudklinik reumatolog vårdcentral annat
Inflammatorisk tarmsjukdom ( ) Inflammatorisk ögonsjukdom ( ) Högt blodtryck ( )
Diabetes typ 2 ( ) Höga blodfetter ( )
Övriga riskfaktorer:
Övervikt ( )
Röker ( )
Snusar ( )
Min sjukdom har för mig inneburit… (positivt och negativt):
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Blanketten fortsätter på sidan 2.
