DOKUMENTNAMN ANSVARIG Praktisk hantering av läkemedel med risk för bestående toxisk effekt Norrbottens läkemedelskommitté VERSION ARBETSPLATS DATUM GÄLLER T.O.M. 1 Hälso- och sjukvård i Norrbottens län 2006-05-04 Tills vidare ERSÄTTER UPPRÄTTAT AV GODKÄNT AV UTGIVEN AV Ansvarig arbetsgrupp Norrbottens läkemedelskommitté Norrbottens läkemedelskommitté DOK NR SIDA Praktisk hantering av läkemedel med risk för bestående toxisk effekt Gäller inte hantering av cytostatika 1 (10) INNEHÅLLSFÖRTECKNING Bakgrund .................................................................................................................... 3 1. Riskbedömning ........................................................................................... 4 1.1 Arbetsmiljörisker ..................................................................................................... 4 1.2 Risker vid hantering ................................................................................................. 4 2. Ansvar och delegationer ....................................................................................... 6 3. Arbetsinstruktion .................................................................................................. 7 3.1 Skyddsutrustning ................................................................................................... 7 3.2 Beredningsplats ..................................................................................................... 7 3.3 Iordningställande och administrering ................................................................... 7 3.3.1 Infusions- eller injektionsläkemedel ..................................................................... 7 3.3.2 Perorala doser ........................................................................................................ 8 3.3.3 Inhalationer ........................................................................................................... 8 4. Avfall ...................................................................................................................... 8 5. Tvätt ........................................................................................................................ 9 6. Transporter mellan apotek och vårdenheter ....................................................... 9 7. Uppföljning ............................................................................................................ 9 8. Litteratur- och webbförteckning ....................................................................... 10 Bilagor 1. Läkemedel och läkemedelsgrupper som inom landstinget bedöms kunna medföra risker enligt reglerna i AFS 2005:5 2. Lokal riskbedömning, Checklista vid riskbedömning – läkemedel enligt AFS 2005:5 3. Arbetsinstruktion vid beredning av torrsubstans med filterkanyl 4. Arbetsinstruktion vid beredning av läkemedel med blandnings - och infusionsaggregat 2 (10) BAKGRUND Sjukvården hanterar läkemedel, aktiva läkemedelssubstanser som är kemiska ämnen med varierande kemiska och toxiska (giftiga) egenskaper. En del läkemedelssubstanser kan framkalla allergi (överkänslighet). Enligt Arbetsmiljöverkets föreskrift ”Cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt”, AFS 2005:05, skall riskbedömning göras för de läkemedel som finns förtecknade i föreskriften. När riskbedömningen är gjord ska rutiner dokumenteras så att hanteringen sker på ett ur arbetsmiljösynpunkt säkert sätt för den enskilde. Dessa riktlinjer och råd gäller för hantering av läkemedel som kan ge bestående toxisk effekt (överkänslighet) där största gruppen läkemedel är antibiotika. Aktuella läkemedel framgår av bilaga 1. Ytterligare skyddsinformation, ”För hälso- och sjukvårdspersonal vid hantering av läkemedel” hämtas på: www.lif.se Dokumentet exkluderar cytostatika vars råd och riktlinjer hanteras separat i dokumentet ”Cytostatika i Norra sjukvårdsregionen” Uppdragsgivare: Norrbottens läkemedelskommitté (NLK) Ansvarig projektledare: Majvor Müller, (NLK) Materialet har utarbetats och sammanställts av en arbetsgrupp bestående av: Birgit Offermans leg sjuksköterska/enhetschef, infektionskliniken Sunderby sjukhus Christina Bergstedt, receptarie, sjukhusapoteket Sunderby sjukhus Remiss för godkännande har gått till referensgruppen som har bestått av: Bertil Frankkila, miljöledare Kristina Johansson, hygiensjuksköterska Maj-Britt Nordin, företagssköterska Dokumentet är antaget av NLK, 2006-05-04 3 (10) 1. RISKBEDÖMNING 1.1 Arbetsmiljörisker När sjukvårdspersonal oavsiktligt kommer i direktkontakt med ett läkemedel blir exponeringen normalt avsevärt lägre än för patienten. De bieffekter som gäller för läkemedlen är därför sällan aktuella för berörd personal. Samtidigt finns idag fakta för vissa läkemedel (de läkemedel och läkemedelsgrupper som inom landstinget bedöms kunna medföra risker enligt reglerna i AFS 2005:5 redovisas i bilaga 1) som visar att även en låg exponering men under lång tid kan ge skador eller effekter på personal. De skadeeffekter som är aktuella inom ramen för Arbetsmiljöverkets föreskrift AFS 2005:5,1 § punkt 2 och 3 är: Läkemedel som medför risk för överkänslighet vilket är den dominerande risken (penicilliner, cefalosporiner, vissa enzymer, hormoner, neuroleptika, bulkmedel). Om sådana läkemedel inte hanteras rätt riskerar personalen att i första hand drabbas av överkänslighetsreaktioner i form av snuva, ögonirritation och klåda. Ytterst små mängder av t.ex. läkemedelsdamm är tillräckligt för att utlösa överkänslighetsreaktion hos den som redan är allergisk. Upprepad kontakt (exponering) kan förvärra sjukdomen. Därför bör personer som visat överkänslighet för en läkemedelssubstans inte på nytt utsätts för denna. Läkemedel som kan orsaka akuta men övergående symptom vilket gäller vissa inhalationsläkemedel, utom anestesigaser, men där misstanke också finns om långsiktiga hälsoeffekter. Dessa inhalationsläkemedel innehåller pentamidin eller ribavirin. Riskerna för foster under en graviditet är en riskfaktor som särskilt måste beaktas enligt reglerna i Arbetsmiljöverkets föreskrift ”Gravida och ammande arbetstagare” (AFS 1994:32). Landstinget bedömer här att aktuella läkemedel i de halter och vid den hantering som här föreskrivs inte medför risker under graviditeten (med undantag för inhalationsläkemedlen Virazole och Pentacarinat där särskilda försiktighetsregler skall iakttagas). 1.2 Risker vid hantering Riskerna är i första hand, kontamination av hud och ögon vid hantering, inandning vid aerosolbildning i samband med beredning och vid hantering av avfall och spill. Dessa risker kan reduceras markant genom hjälpmedel, skyddsutrustning och goda rutiner. Vid val av läkemedel bör färdigberedda lösningar väljas framför torrsubstanser. Undvik brytampuller när så är möjligt. Dragerade tabletter är att föredra framför odragerade. 4 (10) Den största risken för exponering är vid beredning och administrering. De vanligaste kontaminationsvägarna är: Aerosolbildning i samband med beredning, t ex vid punktering av gummimembran, övertrycksbildning vid spädning av torrampull. Aerosolbildning eller damning vid brytande av torrampull. Stänk eller aerosolbildning vid frigörande av luft från spruta. Läckage vid överföring av lösning till spruta eller infusionsvätska. Läckage vid justering av volym i spruta. Läckage vid kopplingar, t ex vid injicering. Dammbildning vid krossning eller delning av tabletter. Omhändertagande av avfall. Ångbildning från intorkat spill som inte avlägsnats. Hanteringsfrekvensen för berörda läkemedel varierar mellan landstingets verksamheter. Även om en frekvent hantering generellt kan sägas innebära en högre risk kan inte bortses från att individuella skillnader (anlag) också kan vara en inverkande faktor ur risksynpunkt. Det kan också konstateras att det finns begränsat med riskfakta för de berörda läkemedlen vid aktuella exponeringsnivåer. Tillsammans bedöms det därför som toxikologiskt och praktiskt omöjligt att utifrån enskilda läkemedel, hanteringsfrekvenser och mängder definiera särskilda säkerhetsgränser för varje berörd verksamhet. De hanteringsregler och anvisningar som här redovisas har därför utformats för att ur risksynpunkt vara omedelbart tillämpliga inom alla verksamheter vid hantering av aktuella läkemedel. Riktlinjerna är övergripande och generellt formulerade och behöver anpassas till lokala förutsättningar. Varje enhet måste göra en lokal riskbedömning, se bilaga 2. De övergripande råden och riktlinjerna som nu gäller är utformade för att skydda mot hälsorisker. Målsättningen är att tillämpa förebyggande åtgärder med god marginal, så att skador aldrig ska uppstå. Det är av högsta vikt att all personal som hanterar toxiska läkemedel följer gällande föreskrifter för att minimera exponeringsrisken både för egen person och för sin omgivning 5 (10) 2. ANSVAR OCH DELEGATIONER Arbetsgivaren är skyldig att tillse att lokaler, utrustning och arbetsvillkor uppfyller gällande regler inom arbetsmiljöområdet. Arbetsgivaren ansvarar även för nödvändig information och utbildning för att förebygga ohälsa och arbetsskador. Detta gäller inte enbart personal som direkt hanterar t.ex. läkemedel utan även andra personalgrupper som kan beröras t.ex. vid hantering av läkemedelsavfall, lokalvård samt service och underhåll. Även personal som hanterar läkemedel i patienters hem berörs. Verksamhetschef (motsvarande) ansvarar för att kompetens och kunskaper finns, att riktlinjer och rutiner finns och följs och ansvarar även för bevakning av om kompletteringar av dessa behövs. Detta kan t.ex. vara fallet vid användning av nya licenspreparat eller vid införandet av nya behandlingsmetoder. Verksamhetschefen har även ett långtgående lednings- och bevakningsansvar i det löpande arbetet. Verksamhetsanpassade lokala riktlinjer kan dokumenteras i den verksamhetsanpassade instruktionen för läkemedelshantering (avsnitt iordningsställande och administrering av läkemedel) Enhetschef ansvarar i sin arbetsledande roll för att berörd personal informeras och får de kunskaper som behövs så att de kan efterleva skyddsföreskrifter och använda det material och den skyddsutrustning som finns i det dagliga arbetet. Arbetstagaren är skyldig att efterleva de föreskrifter, riktlinjer och rutiner som finns samt att informera enhetschef och/eller verksamhetschef om t.ex. tekniska fel eller andra problem. Dessa regler omfattar de delar som regleras ur arbetsmiljösynpunkt. För läkemedelshantering finns även andra regler i hälso- och sjukvårdslagstiftningen som måste beaktas och samordnas med arbetsmiljökraven (Läkemedelshantering inom landsting och kommunal hälso- och sjukvård i Norrbottens län 2005). Generellt gäller att alla som bereder och/eller administrerar de läkemedel som dessa regler omfattar också skall ha kunskap om reglerna och arbeta i enlighet med vad som här sägs. 6 (10) 3. ARBETSINSTRUKTION Följande arbetsinstruktion gäller för samtliga läkemedel enligt bilaga 1. Undantag är Virazole och Pentacarinat vilka kräver särskilda lokala instruktioner. 3.1 Skyddsutrustning • Skyddsrock med lång ärm och mudd ska användas och vara lokalbunden. Arbetsdräkt som kontamineras vid beredning ska bytas direkt, dock minst en gång/dag. • Använd alltid skyddshandskar. • Skyddsglasögon eller visir om det finns risk för stänk i ögonen • Om läkemedel kommer i kontakt med hud eller ögon ska omedelbart sköljning med stora mängder vatten ske. Ögonspolningsmöjlighet med hjälp av engångsutrustning ska finnas tillgänglig. 3.2 Beredningsplats • Beredning ska utföras på en speciellt avskild plats med en slät och ren yta om möjligt i ett särskilt läkemedelsrum. I de fall säkerhetsbänk finns skall särskild instruktion finnas. • Tvätta händerna före och efter varje beredningstillfälle • Ett absorberande underlag (underlägg med plastad undersida) används för att minska spridning av eventuellt spill. Underlägg bytes efter varje beredningstillfälle. • Arbetsytan rengörs med ytdesinfektionsmedel med rengörande effekt t ex Ytdes plus. Observera att sprit inte löser antibiotikarester. 3.3 Iordningställande och administrering 3.3.1 Infusions- eller injektionsläkemedel • Till lösning av torrsubstans ska alltid filterkanyler, så kallad spike, med dokumenterat godkänt aerosolfilter användas (se bilaga 3). • Där detta är lämpligt ur läkemedelssynpunkt kan istället ett blandningsaggregat för infusion användas vilket medför ökad säkerhet (se bilaga 4). • Av tillverkaren tillhandahållna system kan också användas, t.ex. Monovial • Sprutor med luer-lock fattning bör användas för att eliminera risken att den lossnar från kanyl, propp eller olika infusionskopplingar. Alternativt används två-vägsventil/ injektionsport med gummimembran. • Vid tillsats till infusionspåse via spruta, fyll först aggregatet med neutral lösning innan tillsats görs. På så sätt kommer inget av det allergena läkemedlet ut vid koppling av aggregatet till patienten. • Efter avslutad beredning läggs allt material (ihopsatt) i en plastpåse (även spike) som försluts och läggs i behållare för riskavfall. 7 (10) • Kanyler läggs i kanylburk med lock, fylld kanylburk hanteras enligt lokal avfallshantering. • Skyddsrock och skyddshandskar ska användas vid administrering. 3.3.2 Perorala doser Risk för att andas in damm och att få detta på huden då tabletter krossas och vid användning av pulver och granulat. • Använd i första hand endosförpackade läkemedel. Använd sked vid uttag från burk. • Tryck ut tabletten direkt i medicinmuggen. • Använd mixtur eller droppar i stället för att krossa tabletter. • Om tabletter krossas ska skyddshandskar och munskydd användas. • För att minska personalens exponering av partikelspridning i samband med uppdelning av patientdoser, Ispaghulapreparat (Lunelax, Vi-Siblin) överväg i första hand att använda andra preparat. 3.3.3 Inhalation, arbetsinstruktion för Pentamidin och Ribavirin För att hindra att personalen exponeras är det viktigt att den del av aerosolen som patienten inte inhalerar fångas upp så att den inte kommer ut i rumsluften. Om man använder sådana läkemedel frekvent rekommenderas särskilt utsug. I annat fall ska rummet gå att vädra och så få personer som möjligt ska samtidigt vistas i rummet. Skyddsutrustning ska bestå av skyddshandskar och munskydd av operationskvalitet. Skyddsglasögon eller visir skall användas när risk för stänk föreligger. Beredning bör ske i säkerhetsbänk. Om detta inte är möjligt används ett slutet system. 4. AVFALL Det är viktigt att avfallet förvaras så att avdunstning och damm inte kommer ut i rummet d v s det ska förvaras så slutet som möjligt. Alla läkemedelsrester, inklusive påsar och glasflaskor med stora mängder kvarvarande antibiotika återlämnas till Apoteket. Övrigt antibiotikaavfall t ex använda dropp-påsar, glasampuller, glasflaskor, sprutor, tussar, underlägg och handskar som kommit i kontakt med antibiotika läggs i en plastpåse som förslutes och läggs i behållare för riskavfall. 8 (10) 5. TVÄTT Tvätt som förorenats av patienters utsöndringar eller antibiotika spill läggs i vanlig tvättsäck. 6. TRANSPORTER mellan apotek och vårdenheter Om transport lådor kontaminerats genom läckande läkemedelsförpackning skall lådorna rengöras med rengöringsmedel och vatten. 7. UPPFÖLJNING Uppföljning av hur verksamheterna arbetar med hanteringen av läkemedel med risk för bestående toxisk effekt ska ske enligt Läkemedelshantering inom landsting och kommunal hälso- och sjukvård i Norrbottens län 2005, se 11. Kvalitetssäkring. 9 (10) 8. LITTERATUR- OCH WEBBFÖRTECKNING AFS 2005:5, Cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt AFS 2000:4, Kemiska arbetsmiljörisker Arbetsplatsen kemikaliekontroll, Arbetsmiljöverket FASS Handbok för hälso- och sjukvård, http://www.infomedica.se/handboken Landstingsövergripande rutiner för hantering av läkemedel med bestående toxisk effekt, Läkemedelskommittén Landstinget i Kalmar Län Läkemedel som kan medföra risk för överkänslighet, Arbetsmiljöverket: http://www.av.se/amnessidor/lakemedel/default.shtm Riskbedömning kemiska arbetsmiljörisker, Arbetsmiljöverket http://www.av.se/amnessidor/kemiskaarbetsmiljorisker/checklista_riskbedomning.pdf Skyddsinformation för hälso- och sjukvårdpersonal vid hantering av läkemedel, Läkemedelsföreningen Skyddsinformationsblad kan rekvireras via Läkemedelhantering, Läkemedelsportalen, ÖLL www.orebroll.se/lakemedel Läkemedelshantering inom landsting och kommunal hälso- och sjukvård i Norrbottens län 2005, Läkemedelskommittén landstinget i Norrbottens län Cytostatikahantering i Norra regionen 2005 ( www.oc.umu.se ) Riktlinjer och råd för hantering av läkemedel med risk för bestående toxisk effekt 2004. Läkemedelskommittén Örebro läns landsting. Sjukvårdens farliga avfall inom landstinget (www.nll.se ) 10 (10)