Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2016-03-01
5 IORDNINGSTÄLLANDE
5.1 Allmänt
Med iordningställande av läkemedel menas:
Uppdelning av tabletter, kapslar och andra avdelade
läkemedelsdoser samt uppmätning av flytande läkemedel och
injektionsvätska till en enskild patient
Upplösning av torrsubstans
Tillsats av infusionskoncentrat till infusionsvätska
Flödesinställning och övriga förberedelser för att tillföra
läkemedel i form av medicinsk gas till en patient
5.2 Ansvar
Arbetsrutinerna ska anpassas så att nedanstående krav kan tillgodoses.
Sjuksköterska,
läkare, tandläkare
eller farmaceut
Läkemedel ska iordningställas av sjuksköterska, läkare, tandläkare,
receptarie eller apotekare. En sjuksköterska, läkare eller tandläkare som
iordningställt ett läkemedel har själv ansvaret för administreringen av
läkemedlet till patienten, utom i sådana fall som anges i SOSFS 2000:1
med ändringar (4 kap, 1§).
42
Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2016-03-01
Sjukhusfysiker får iordningställa radioaktiva läkemedel samt
administrera perorala radioaktiva läkemedel.
Sjukgymnaster/fysioterapeuter får iordningställa och administrera
läkemedel som ska ges till patienter i samband med fysioterapi.
Sjukhusfysiker och
sjukgymnaster/
fysioterapeuter
Studerande som genomgår verksamhetsförlagd utbildning inom hälsooch sjukvården får iordningställa och administrera läkemedel under
tillsyn av sjuksköterska, läkare eller tandläkare.
Studerande
Den som iordningställer ett läkemedel ska kontrollera patientens
identitet, läkemedlets namn, styrka och läkemedelsform samt dosen och
doseringstidpunkten mot ordinationshandlingen.
Kontroll
I den ordinationshandling som används inom sluten hälso- och sjukvård
ska genom signering framgå vem eller vilka som ansvarat för
iordningställandet och administreringen av varje ordinerat läkemedel.
Som nämnts är det endast sjuksköterska eller motsvarande som ska
iordningställa/administrera de ordinerade doserna. Annan personal får
assistera en sjuksköterska eller läkare med att utföra enstaka
arbetsuppgifter vid iordningställande och administrering av läkemedel.
Att assistera innebär att ge handräckning på den behöriges ansvar. Se
kap 1.6 Sjuksköterskans ansvar och kap 1.9 Delegering.
Signering
Assistera
5.3 Iordningställande av dos – parenterala
läkemedel
Iordningställande av läkemedel ska ske i en ostörd miljö. Det är viktigt
att arbeta aseptiskt.
Kontrollera:
i ordinationshandlingen att det är rätt läkemedel i rätt mängd
och rätt styrka
att utgångsdatumet inte har överskridits
att vätskan är normal till färg och utseende
att ampull, injektionsflaska, infusionspåse, spruta och kanyl är
felfria.
efter tillsats att ingen fällning uppstått eller andra synbara
förändringar skett
Tillsatserna ska göras omedelbart före användningen och innehållet
måste blandas efter varje tillsats.
43
Arbetsinstruktion
Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2016-03-01
Brytningsdatum
Brytningsdatum ska noteras på flergångsförpackningar på grund av
begränsade hållbarhetstider, t.ex. salvor, mixtur, ögondroppar. För
läkemedel med kortare hållbarhet än 24 timmar antecknas även
klockslag, se kap 4.5 Användningstider och hållbarhet.
Sjuksköterska på avdelning/enhet får endast bereda:
Beredning av
läkemedel
Läkemedel som pga. begränsad hållbarhet måste beredas i direkt
anslutning till administrering (t.ex. injektions- och
infusionssubstans).
Tillsats av läkemedel (t.ex. infusionskoncentrat till
infusionsvätska, som är avsedd för omedelbar administrering).
Verksamhetschefen är ansvarig för beredningsverksamheten. Beredning
får utföras av sjuksköterska eller motsvarande. Personalen ska ha
erforderlig teoretisk och praktisk utbildning i arbetet. Med ovanstående
undantag ska dock all beredning göras på sjukhusapoteket med de
resurser som finns där i form av godkända tillverkningslokaler och
speciellt utbildad personal.
Märkning –
injektionsvätskor
För injektionsläkemedel gäller, i de fall administreringen inte sker i
direkt anslutning till iordningställandet, att sprutan ska vara signerad och
märkt med uppgifter om patientens identitet, läkemedelsnamn, styrka
och tidpunkt för iordningställandet.
Om patienten ska ges fler än ett injektionsläkemedel vid ett och samma
tillfälle, ska varje spruta alltid märkas med signerade uppgifter om
patientens identitet samt läkemedelsnamn och styrka. Det kan vara en
fördel att använda förtryckta etiketter.
Spruta med uppdraget injektionsläkemedel ska alltid förbli
engångsspruta och får ej återfyllas.
Märkning –
infusionsvätskor
För alla infusionsvätskor gäller att behållaren ska märkas med patientens
identitet, namnetiketten ur Kliniska portalen kan med fördel användas.
44
Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2016-03-01
Vid tillsatser ska även en
etikett fyllas i och sättas
på behållaren. Det ska
finnas uppgifter om
patientens identitet,
datum, tillsatsers art och
mängd, klockslag för
tillsats, starttid för
infusionen och
infusionshastighet samt
signum av den som gjort
tillsatsen.
Läkemedel i endosampuller/endossprutor ska användas i första hand.
Infektionsrisken för flerdosbehållare (injektionsflaskor) ökar med antalet
stick genom gummimembranet. Om läkemedlet endast finns tillgängligt
i flerdosflaska bör beredningen ske i läkemedelsrummet. Konserverade
injektionsvätskor i flerdosbehållare får sparas i högst en vecka, oavsett
mängd läkemedel som återstår (se även kap 4.5 Användningstider och
hållbarhet).
Injektionsläkemedel dras upp med grov kanyl ur engångsampuller men
med tunn kanyl ur flergångsampuller för att skona gummimembranet.
Smittspridning
Uppdragningskanyl
Tänk på att vid små volymer dra upp en extra mängd injektionsvätska,
för att kunna fylla injektionskanylen vid injektionen. Ta bort
uppdragningskanylen ur flerdosbehållare. S.k. ”spikar” för uppdragning
i spruta ur flerdosbehållare rekommenderas ej pga. infektionsrisk.
Vid spädningar ska i första hand natriumklorid eller sterilt vatten i
plastampuller (10 och 20 ml) för engångsbruk användas.
Infusionsvätskor i plastpåsar kräver en speciell arbetsteknik. Någon
luftningskanyl behövs inte, och aggregat utan inbyggd luftning bör
användas. Tillsatskanylerna ska vara tunna. Instruktioner för olika
infusionspåsar kan hämtas på tillverkarnas hemsidor, från Fresenius
(FreeFlex infusionspåse, TPN trekammarpåsar), från Braun (Ecoflac
plus) och från Baxter (Viaflo)
Vissa antibiotika ges som intermittent infusion, varvid torrsubstansen
blandas med sterilt vatten eller natriumklorid med hjälp av en speciell
överföringsadapter.
Spädningsschema för antibiotika, Antibiotikaspädningsschema, finns
framtaget och kan hämtas från Läkemedelscentrums hemsida. Om
avdelningen/enheten gör lokala justeringar ska de
fastställas/undertecknas av ansvarig läkare på avdelningen/enheten.
45
Infusionspåsar
Intermittent
infusion
Spädningsschema
för antibiotika
Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2016-03-01
5.4 Iordningställande av dos – perorala
läkemedel
Hjälpmedel
Läkemedel i flaska eller burk iordningställs alltid med något hjälpmedel,
exempelvis med sked, pincett eller handskar. Tablettdelare bör användas
för att få en god doseringsnoggrannhet, när halva tabletter ordinerats.
Lös tablett, hel eller delad, får ej återföras till originalförpackning efter
uttag.
Flytande läkemedel mäts upp med hjälp av medicinbägare eller pipett.
Ges flytande läkemedel peroralt med hjälp av spruta och ev. sond, ska
en speciellt färgad spruta avsedd för detta ändamål användas. Specifik
enteral/oral spruta är ofta märkt av tillverkaren. Om inte förmärkt spruta
används ska sprutan förses med etikett "Endast för sondmatning".
Märkning – perorala
läkemedel
Läkemedel som ej är avsett att intas omedelbart ska iordningställas i
lämplig förpackning. Denna förses med patientens namn och
födelsedata, läkemedlets namn och styrka, tidpunkt för dosintag signum
av den som iordningställt läkemedlet.
För läkemedel som lämnas med till patienter på permission,
dagpatienter, hemsjukvård och mottagningar (även inom primärvården).
se avsnitt ”Undvik behandlingsavbrott” i kap 8.3.
Läkemedelspåse
Det finns olika sätt att
förpacka läkemedel som ska
tas med hem, t.ex.
läkemedelspåse eller dosett
(se även kap 8.5
Dosdispensering). Det
vanligaste sättet är att dela
ut läkemedel i
läkemedelspåsar, vilka då
måste uppta alla väsentliga
upplysningar. Vid medskick
av kontrolläkemedel ska
påsen dessutom förslutas
och märkas med antal
tabletter.
46
Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2016-03-01
Vissa tabletter och kapslar måste sväljas hela, pga. att de har förlängd
effekt (depottabletter/depotkapslar) eller är överdragna med ett skikt
som motstår saltsyra i magsäcken (enterotabletter). Andra bör sväljas
hela för att de innehåller cytostatika, smakar illa eller av andra skäl. Om
läkemedlet inte kan sväljas helt är det viktigt att alltid förvissa sig om att
det får delas eller krossas annars bör annan beredningsform övervägas.
Dokumentet ”Sväljes hela” eller FASS kan konsulteras.
Vid krossning av tabletter ska en s.k. tablettkross användas. Vid all
krossning av läkemedel måste allergirisken beaktas. Framför allt gäller
detta antibiotika. Tablettkrossen ska alltid rengöras efter användning.
Läkemedel bör inte blandas med sondnäringen utan administreras
separat. Speciellt färgad spruta avsedd för administrering av läkemedel i
sond ska användas. Specifik enteral/oral spruta är ofta märkt av
tillverkaren. Om inte förmärkt spruta används ska sprutan förses med
etikett "Endast för sondmatning".
Sväljes hela
Tablettkross
Läkemedel via sond
Observera att extra noggranna rutiner måste iakttas, när patienten har
både sond och en intravenös infartsväg. Förväxling mellan infartsvägar
ska inte kunna ske, se Vårdhandboken.
På Läkemedelsverkets hemsida finns ett kunskapsstöd om enteral
administrering av läkemedel via slang genom näsan/munnen eller
genom bukväggen direkt till magen eller tarmen.
5.5 Cytostatika och andra läkemedel med risk
för bestående toxisk effekt
I Arbetsmiljöverkets AFS 2005:5 finns föreskrifter om handhavande av
cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt.
Den största risken för exponering är vid beredning och administrering.
De vanligaste kontaminationsvägarna är:
Aerosolbildning i samband med beredning, t.ex. övertryck vid
spädning av torrampull mm.
Stänk, läckage eller aerosolbildning vid justering av volym och
luft från spruta
Läckage vid överföring av lösning till spruta eller
infusionsvätska samt kopplingar, t.ex. vid injicering
Damning vid krossning eller delning av tabletter
Ångbildning från intorkat spill samt omhändertagande av avfall
Varje enhet måste bedöma i vilken omfattning man använder
läkemedlen samt vilka risker det medför och därefter göra sina egna
lokala instruktioner.
47
Kontaminationsvägar
Riskbedömning
Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2016-03-01
Frågor att ställa vid en lokal riskbedömning:
Vilka läkemedel hanterar vi på enheten samt i vilken
omfattning? Vad har läkemedlen för egenskaper? (t.ex.
toxikologiska egenskaper, farmakokinetik?)
Vilka moment finns? (t.ex. beredning, administrering,
avfallshantering, patientvård)
Vilka kontaktvägar finns? (t.ex. inandning, hudkontakt)
Föreligger kontamineringsrisk?
Vad kan hända om något går snett? (t.ex. läckage, spill,
utrustningsfel)
Vilka skyddsåtgärder behövs? (t.ex. skyddsutrustning)
Läkemedelsval; beredningsform?
Behov av underhåll/kontroll, t.ex. teknisk utrustning,
skyddsutrustning
Utbildning/övning
Uppföljning
Cytostatika
Cytostatika tillreds av farmacevt från sjukhusapoteket vid central
anläggning vid Universitetssjukhuset i Örebro och då i särskilda
arbetsbänkar, s.k. isolatorer, som skyddar såväl personal som produkt
från kontaminering. Onkologiska kliniken vid Universitetssjukhuset i
Örebro har tagit fram ”Hanteringsanvisningar för cytostatika”.
Andra läkemedel med risk för överkänslighet och bestående toxisk
effekt
En del läkemedelssubstanser kan framkalla allergi (överkänslighet) hos
sjukvårdspersonal. Exempel på sådana läkemedel är främst olika
antibiotika. Instruktion för tillredning av t.ex. antibiotika återfinns nedan
i kap 5.6 Hygien i samband med läkemedelshantering.
Skyddsinformation
Arbetsmiljölagstiftningen kräver att läkemedelsföretag ska lämna
information till hälso- och sjukvården om sådana läkemedel, där risk för
ohälsa kan tänkas uppstå vid hanteringen samt hur sådana risker kan
undvikas. Produktspecifika skyddsinformationsblad kan hämtas för de
flesta läkemedel från FASS (ruta ”Skyddsinfo” är då markerad).
5.6 Hygien i samband med läkemedelshantering
Vid all beredning av läkemedel är det viktigt att arbetet sker aseptiskt så
att risken för kontamination av läkemedlet minimeras. Vid beredning av
vissa läkemedel, t.ex. antibiotika och cytostatika, behöver dessutom
personen som bereder skyddas mot direktkontakt med läkemedlet.
Skriftliga hygien- och arbetsinstruktioner för läkemedelhantering/
48
Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2016-03-01
beredning ska ingå i den lokala instruktionen för avdelningen/enheten.
Förslag på riktlinjer är följande:
Allmänt
Håll god ordning i läkemedelsförrådet bl.a. genom regelbunden
genomgång av läkemedlen.
Städning av golv ska utföras minst tre gånger per vecka.
Beroende på rummets funktion och användningsfrekvens bör
städning i vissa fall ske oftare.
Bänkar avtorkas dagligen med alkoholbaserat
ytdesinfektionsmedel med tensid. Synliga fläckar ska först
tvättas bort med vatten. Även hyllor hålls rena genom
regelbunden avtorkning. Kylskåp rengörs en gång per månad.
Handhavande av riskavfall, kasserat material och annat
källsorterat avfall sker med god hygien och enligt regionens
källsorteringsanvisningar (intranät)
Se kap 4.3 Skötselanvisningar för läkemedelsförråd och ”Protokoll för
skötsel av läkemedelsförråd” som finns att tillgå på
Läkemedelscentrums hemsida.
Handhygien
Utför noggrann desinfektion av händerna före all hantering av
läkemedel.
Använd handdesinfektionsmedel före och efter patientkontakt.
Se till att handdesinfektion finns lättillgängligt, t.ex. i
läkemedelsrum, på läkemedelsvagn och i patientrum.
Handhygien
Beredning av läkemedel
Tillredning av läkemedel bör ske i läkemedelsrummet på en
speciellt avsedd plats.
Arbetsytan torkas med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med
tensid före tillredning.
Gummimembran på injektionsflaskor samt ampuller
desinfekteras med sprit före punktion/brytning. Undvik kontakt
med den desinfekterade ytan.
Flergångsförpackningar märks med datum, klockslag och
signum vid första punktionen (se kap 4.5 Användningstider och
hållbarhet). Ta bort uppdragningskanylen ur förpackningen.
Ta en ny spruta vid varje uppdragningstillfälle.
Beredning
Beredning av läkemedel som kan ge toxisk effekt
Beredning av t.ex. antibiotika bör ske på en speciellt avskild
plats för att undvika kontamination vid beredning av andra
läkemedel. Ett absorberande underlag används för att minska
spridning av ev. spill.
49
Toxisk effekt
Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2016-03-01
Arbetsytan torkas med vatten (avlägsnar ev. spill bättre) och
därefter med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid.
Skyddsrock ska användas och vara lokalbunden. Arbetsdräkt
som kontamineras vid beredningen ska bytas direkt. Om det
finns risk för stänk i ögonen ska skyddsglasögon eller visir
användas.
Handskar och speciella filterförsedda uppdragningskanyler
används lämpligen för att skydda personen från direktkontakt
med läkemedlet.
För ytterligare hanteringsrutiner, se kap 5.5 Cytostatika och
andra läkemedel med risk för bestående toxisk effekt
50
Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2016-03-01
Läkemedelsvagnar
Arbetsytan inklusive tangentbord torkas dagligen och vid behov
med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid.
Genomgång/städning av hela vagnen görs en gång i månaden.
Speciell hållare för handdesinfektion på läkemedelsvagn finns
att beställa.
Läkemedelsvagnar
Vätskevagnar
Rengöring och genomgång utförs av sjukhusapoteket.
Avdelningen ansvarar för att vätskevagnen förses med
skyddsplast innan den körs till sjukhusapoteket för påfyllning.
51
Vätskevagnar
