GÄVLE FRISKVÅRD OCH PSYKOLOGMOTTAGNING I SAMARBETE MED CKPT SÖRMLAND
Trauma och Kronisk smarta i
Rorelseapparaten
Samband mellan Barndomstrauma
och
Smärta i vuxen ålder?
Kristin Eidhagen
2015-05-23
Handledare: Rolf Risberg, Leg psykolog/leg psykoterapeut
Examinator: Gunnar Lundberg, Överläkare
Sammanfattning
Smärta är ett komplext tillstånd och svårt att behandla. I och med att många i Sverige är
sjukskrivna på grund av psykisk ohälsa och smärta i rörelseapparaten är det viktigt att försöka
utvidga anamnesen med frågor som rör svåra upplevelser i barndomen för att kunna erbjuda
psykoterapi tidigare vid behandling av smärta, helst innan den blivit kronisk. I denna uppsats
fokuseras det kring huruvida det finns ett samband mellan smärta och barndomstrauma.
Syftet: Huvudsyftet är att ta reda på om det finns ett samband mellan barndomstrauma och
smärta i vuxen ålder vid MMR2 remisser. Metod: Undersökningen baseras på de remisser
(n59) som kommit till Gävle Friskvård & Pyskologmottagning inom Rehabiliteringsgarantin,
MMR2 under 2013/2014. Undersökningsgruppen är 16 – 67 år och lider av psykisk ohälsa
och smärta i rörelseapparaten. 72 % kvinnor och 27% män. Kriterier för barndomstrauma har
varit emotionell omsorgssvikt, fysiska, psykiska, eller sexuella övergrepp, våld inom familjen,
missbruk eller annan dysfunktionell hemmiljö. Informationen har hämtats från patienternas
journaler och i samråd med behandlande psykolog. Patienterna har avkodats och deras data
har kategoriserats i kolumner om ja, nej eller vet ej. Resultat: Av 59 smärtpatienter har 76%
varit utsatt för en eller flera barndomstraumer. Av kvinnorna är 81% och av männen är 75%
barndomstraumatiserade. Slutsats: Ett överrepresenterat antal smärtpatienter har
barndomstrauma inom Rehabiliteringsgarantin MMR2 Region Gävleborg.
1
Innehållsförteckning
1.
Introduktion..................................................................................................................................... 3
1.1 Inledning ........................................................................................................................................ 3
1.2 Bakgrund ....................................................................................................................................... 4
1.2.1 Rehabiliteringsgarantin .............................................................................................................. 4
1.2.1.1 Remisskriterier för smärtpatienter inom Rehabiliteringsgarantin, MMR2 ......................... 5
1.2.2 The ACE- study............................................................................................................................ 5
1.2.2.1 The Ace Study frågeformulär .............................................................................................. 6
1.2.3 Smärta och Post traumatiskt stressyndrom (PTSD) ................................................................... 6
1.3 Syfte ............................................................................................................................................... 7
1.3.1 Frågeställning ......................................................................................................................... 7
2.
Metod .............................................................................................................................................. 7
2.1 Material och hjälpmedel ............................................................................................................... 7
2.2 Litteratursökning ........................................................................................................................... 7
2.3 Urval .............................................................................................................................................. 8
2.4 Datainsamling ................................................................................................................................ 8
2.5 Databearbetning............................................................................................................................ 8
3.
Resultat............................................................................................................................................ 9
4.
Sammanfattande diskussion ......................................................................................................... 11
5.
Referenser ..................................................................................................................................... 13
2
1. Introduktion
När kroppen möter själen – och smärtan mest känns i kroppen, då är det svårare att leva. Smärta är inte
enbart en fysiologisk reaktion, utan handlar om ett samspel mellan kropp, tankar, känslor, beteende
och vilken social situation vi lever i.1 Smärta som känns i kroppen gör ont, och som patient söker
man bot. Smärta som är kronisk, där man inte finner samband med vävnadsskada är
svårbehandlad. Att visa på att trauma i barndomen och kronisk värk i vuxenålder har samband
skulle kunna möjliggöra effektivare interventioner för kroniska smärtpatienter. I Nationellt
Register för Smärtrehabilitering (NRS) ingår flera olika formulär, men inte några frågor som
kan relatera till smärtpatientens uppväxtförhållanden och eventuella barndomstrauman.
1.1 Inledning
I mitt kliniska arbete som hälso- och idrottspedagog/rehabiliteringskoordinator med
smärtpatienter under åren 2010 – 2015 har jag narrativ erfarenhet, utifrån patienternas
berättelser, att det inte sällan rör sig om barndomstrauman som inte har blivit bearbetade. Jag
har intresserat mig extra för trauman och i synnerhet trauman som man kan härleda till
barndomen. Enligt Vincent Felitti, 1998, menar han att negativa barndomsupplevelser så som
emotionell omsorgssvikt, fysiska, psykiska, eller sexuella övergrepp, våld inom familjen,
missbruk eller annan dysfunktionell hemmiljö under uppväxten ökar risken för dålig hälsa och
tidigare död som vuxen.2 Det menar även Robert Anda, 2010, i en annan studie där man
sammanfattningsvis kom fram till att desto fler negativa s.k. barndomstraumer en person fått
utstå desto större sannolikhet att man får huvudvärk som vuxen.3 Enligt J.C Beckham, 1997,
har flera studier visat att kroniska smärtpatienter som har en historia av trauma i större
utsträckning lider av sämre funktionsstatus, större sannolikhet att de har psykiatriska
diagnoser och att de svarar sämre på medicinsk standardbehandling vid smärta.
Att belysa att det även i Sverige är vanligt förekommande att smärtpatienter lider av
barndomstrauma skulle ge smärtvården en bättre ingång till att möta och hjälpa
smärtpatienten. Det finns även en vinst i att öka kunskapen hos den enskilda smärtpatienten
till syfte att söka psykologisk behandling så som psykoterapi/samtalsterapi tidigare, innan
smärtan blivit kronisk, förstås i kombination med medicinsk standardbehandling så som t.ex.
sjukgymnastik och eller medicin. Det skulle vara en stor vinst för samhället på alla nivåer att
1
Linton SJ, (2005) Att förstå patienter med smärta, Studentlitteratur, Lund.
Filetti V, et al, (1998) s. 39.
3
Anda R, et al.(2010) s. 1473
2
3
på sikt nå lägre vårdkostnader, färre antal sjukdagar och mindre produktionsbortfall, om det
blev mer uppmärksammat och utökade psykologiska insatser sattes in tidigare.
Min hypotes handlar om att undersöka om våra smärtpatienter inom ramen för
rehabiliteringsgarantin, MMR2, lider av barndomstrauma då de inte har svarat bra på
traditionell medicinsk smärtbehandling inom primärvård tidigare.
1.2 Bakgrund
År 2002 var sjukskrivningstalen höga i Sverige och intresset för att minska dessa låg i statens
intresse. SKL, Sveriges Kommuner och Landsting fick till uppdrag att göra en översyn bland
män och kvinnor som hade sjukskrivningsdagar som översteg fler än 14 dagar. Översynen
visade att det var stor förekomst av lättare till medelsvår psykisk ohälsa och eller smärta s.k.
muskuloskeletala sjukdomar hos dessa personer. Det var hela 60 % av fallen bland de
sjukskrivna som led av psykisk ohälsa och smärta. Sedan 2008, då den sjukförsäkrades
arbetsförmåga skulle prövas mot hela arbetsmarknaden och den s.k. rehabiliteringskedjan
infördes så gjordes även en överenskommelse mellan SKL och staten för att kunna möjliggöra
ökad tillgång på medicinsk rehabilitering inom hälso- och sjukvården för patienter som led av
psykisk ohälsa och smärta i rörelseapparaten.4
1.2.1 Rehabiliteringsgarantin
Överenskommelsen påbörjades 2008 och finns än idag, 2015. Den har utvärderats regelbundet
och därmed också utvecklats. Rehabiliteringsgarantin handlar om att möjliggöra för patienter
som lider av lindrig till medelsvår psykisk ohälsa och icke specifik smärta i rygg, nacke och
axlar att de skall få tillgång till evidensbaserad rehabilitering. Psykologiska behandlingar som
ersätts av rehabiliteringsgarantin är: Kognitiv beteendeterapi, Interpersonell eller Kognitiv
psykoterapi. När det gäller smärtrehabiliteringen skall den göras i ett teamarbete av flera olika
yrkesgrupper s.k. Multimodalrehabilitering. På primärvårdsnivå förekommer i regel MMR1
och på specialistnivå vanligtvis s.k. MMR2.5
Yrkesgrupper som kan ingå i MMR2 är t.ex. specialistläkare i allmänmedicin, eller läkare
med annan specialitet, leg sjukgymnast/leg kiropraktor, leg psykolog, hälsopedagog eller
annat yrke med friskvårdskompetens, studie- och yrkesvägledare, leg arbetsterapeut, leg
4
5
Svanström A.T. et al. (2015) s.5
Ibid.
4
sjuksköterska, och eller socionom m fl. Teamet skall vara väl sammansvetsat och ha
vidarutbildning inom smärta, beteendemedicin. Hela rehabiliteringen skall ha ett bio-psykosocialt förhållningssätt och åtgärderna skall ha mål och vara planerade tillsammans med
patienten.6
1.2.1.1 Remisskriterier för smärtpatienter inom Rehabiliteringsgarantin, MMR2
Personer i arbetsför ålder 16-67 år som har långvarig smärta dvs. smärta som varat i mer än
tre månader. Det skall vara mycket komplex problematik – typ B, detta innefattar stark eller
mycket stark, smärta i nacke, skuldror och eller ländrygg, alternativt utbredd generaliserad
smärta, t.ex. fibromyalgi. Påtaglig psykologisk och/eller psykosocial problematik kan också
finnas. Patienterna kan vara helt eller delvis sjukskrivna eller i arbete med risk för
sjukskrivning. Stort fokus skall ligga på återgång till arbete eller öka förmågan till arbete.
Utöver de ovan nämnda kriterierna är diagnoserna i figur 1 nedan godkända inom ramen för
rehabiliteringsgarantin.7
Diagnosnr
F45.4
M53.0
M53.1
M54.2
M54.5
M54.6
M54.9
M75.1
M75.9
M77.9
M79.1
M79.7
R52.2A
R52.2C
R52.9
S13.4
T91.8
Figur 1.
Klartext
Kroniskt somatoformt smärtsyndrom
Cervikokraniellt syndrom (Nackhuvudbesvär)
Cervicobrachiellt syndrom (Nack/skuldervärk)
Cervikalgi (Nacksmärta)
Lumbago med ischias (Ländryggssmärta med ischias)
Lumbago (Ländryggsmärta)
Thoracalgi (Smärtor i bröstryggen)
Ryggvärk
Rotator cuff-syndrom i skulderled
Sjudomstillstånd i skulderled, ospecificerad
Smärta i muskelfästen/senor/bindväv kring axelled
Myalgi (muskelsmärta nacke, axlar, rygg)
Fibromyalgi
Nociceptiv smärta
Smärta utan känd orsak
Generaliserad smärta (uppfyller ej kriterierna för fibromyalgi)
Sena besvär efter WAD
1.2.2 The ACE- study
En mycket stor Amerikansk studie, Adverse Childhood Experineces study inkluderade 17337
vuxna personer i San Diego, California i USA. Studien påbörjades 1995 men den presumtiva
fasen av studien pågår än idag för att följa deltagarnas hälsoutveckling, sjukvårdskonsumtion
och dödsorsak. Deltagarna bestod av en varierad grupp individer utifrån ras, socialgrupp, kön
och ålder. Varje deltagare genomförde en konfidentiell undersökning som bestod av frågor
6
7
Ibid s.14
Ibid s.6
5
om barndomen, familjesituationen och om det förekom misshandel eller andra övergrepp.
Även hälsostatus och beteende togs upp. De fick även genomföra fysiska undersökningar som
blev studiens basvärden.8
Figur 2.
Bilden till vänster är lånad från Filetti et. al och beskriver
hur de som blivit utsatta av flera barndomstraumata
också drabbas av mer ohälsa som vuxen.
1.2.2.1 The Ace Study frågeformulär
Det består av tio frågor där man svarar ja eller nej. Desto fler ”ja-svar” desto högre s.k. Ace
score. Studier har visat att ju fler poäng vid frågeformuläret, desto större sannolikhet att man
drabbas av ohälsa i vuxen ålder. Sjukdomar så som leversjukdom, ischemisk hjärtsjukdom,
psykisk ohälsa, huvudvärk, fetma, och även ökad hälsorisk så som att bli rökare eller
alkoholist har visat sig ha samband med antal Ace score.9
1.2.3 Smärta och Post traumatiskt stressyndrom (PTSD)
Flera studier tyder på att det finns samband mellan personer som har långvarig smärta i
rörelseapparaten och traumatisering. Att undersöka huruvida den kroniska smärtpatienten
lider av trauma i bagaget är viktigt för rehabiliteringens utgång. Enligt en artikel av Andersen
T.E. m fl, 2012 i tidskriften Scandinavian Journal of Pain dras slutsatsen att obehandlad PTSD
försvårar smärtbehandlingen eller vidmakthåller smärtupplevelsen hos patienten, och att de
heller inte får god effekt av den smärtrehabilitering som de erbjuds.10 I tidsskriften PAIN
(1996) beskrivs starka samband mellan kroniska smärtpatienter och PTSD. Där skriver Geiser
M.E. och medarbetare att det finns samband mellan PTSD-symtom och graden av
smärtupplevelse. Ju fler symtom som patienten hade, desto större handikapp självregistrerade
smärtpatienten.11 Det understöds även i en artikel av Beckham J.C. m fl. (1997) då man fann
att 80 % av en grupp Vietnam-krigsveteraner (n129) led av PTSD-symtom. I samma artikel
8
Felitti V, et al. (1998) s. 39.
Ibid
10
Andersen T.E. et al. (2012) s. 39
11
Geisser M.E. et al. (1996) s. 207
9
6
fann man att de personer som led av svårbehandlad ryggsmärta, bäckensmärta, eller problem
med magen hade i högre grad en traumatiserad bakgrund jämfört med personer som inte var
traumatiserade.12
1.3 Syfte
Undersöka om ovanstående mönster också gäller på smärtpatienter inom MMR2 i Region
Gävleborg - om det finns ett samband mellan barndomstrauma och smärta i vuxen ålder.
1.3.1 Frågeställning
1. Hur många procent av Region Gävleborgs patienter under 2013-14 som remitterats till
MMR2 (Rehabiliteringsgarantin) till Gävle Friskvård och Psykologmottagnings har
upplevt barndomstrauma? Hur ser könsfördelningen ut på de som remitterats?
2. Metod
Kvantitativ metod utifrån kriterier för barndomstrauma där jag undersöker via journalnotat
hur personerna beskrivit sin barndom.
2.1 Material och hjälpmedel
För att bedöma om våra kroniska smärtpatienter lider av skadliga barndomsupplevelser, så
kallat barndomstrauma, så har jag utgått ifrån den amerikanska studien The Ace study
(Adverse Childhood Experience) som har tagit fram ett frågeformulär med 10 st frågor. Se
bilaga 1. Jag har sedan tittat i journalen och gjort en bedömning om det varit någon form av
barndomstrauma; så som emotionell omsorgssvikt, fysiska, psykiska, eller sexuella övergrepp,
våld inom familjen, missbruk eller annan dysfunktionell hemmiljö under uppväxten utifrån
frågorna i The Ace study. Jag har även konsulterat den behandlande psykologen i varje enskilt
fall där hon fått uttala sig om hon bedömer att det varit barndomstrauma utifrån kriterierna
enligt Felitti.
2.2 Litteratursökning
Jag påbörjade mina funderingar kring ämnet under hösten 2014 och har under våren 2015
avgränsat mig från att göra en större kvantitativ studie med en patientgrupp med kronisk
smärta och en kontrollgrupp till att göra en litteraturstudie på några artiklar som jag fått från
en doktorand som undersöker koppling mellan Smärta och PTSD. Efter att ha läst hennes
artiklar har jag nu ändå landat i att genomföra en mindre kvantitativ studie på våra egna
12
Beckham.J.C. et al.(1997) s. 380
7
smärtpatienter som bygger på den litteratur som jag läst under året. Sökord som jag använt
mig av är: Ace study, barndomstrauma, childhood trauma, smärta, trauma, pain, PTSD och
värk. Jag har sökt i baser så som: Elsevier, PsycNET och Google Scholar.
2.3 Urval
Det har skett ett urval. Jag har valt alla patienter som blivit remitterade till mottagningen
under 2013 – 2014 inom smärtrehabilitering, rehabiliteringsgarantin MMR2. Samtliga
personer som är utsorterade är informerade om att vi använder oss av frågeformulär som ingår
i Nationellt Register för Smärtrehabilitering (NRS). De är informerade om att vården de får
kvalitetssäkras och mäts för att utvärderas. De får också veta att de själva får mätvärden på
individnivå både före och efter som vi bedömer tillsammans innan avslut. Patienterna har gett
sitt medgivande till det. Ansvarig för verksamheten har även gett sitt medgivande till att
använda patientmaterialet då det kartlägger verksamhetens arbete och blir en sorts reflektion
kring smärtrehabiliteringen som kan syfta till att förbättra vården.
2.4 Datainsamling
Jag använde mig av Microsoft Excel för att skapa en tabell med samtliga namn på de remisser
som jag valt ut, jag förde även in kön och ålder och slutligen så gav jag varje person ett
kodnummer för att avidentifiera personerna. Se bilaga 2.
2.5 Databearbetning
Dessa personer har jag sedan tagit med mig till smärtteamet som bestod av läkare, psykolog,
kiropraktor och hälsopedagog. Vid teammötet har vi resonerat kring varje enskilt fall huruvida
det har förekommit barndomstrauma eller inte. Jag har inledningsvis undervisat dem i
kriterierna för barndomstrauma utifrån The ACE-study. Det var ganska enkelt då båda
psykologerna och doktorn var med vid Kris- och Traumacenters utbildningsdagar hösten 2010
då vi lyssnade till den inbjudne föreläsaren Vincent Felitti.
Databearbetningen gjordes så att jag sa namnet på en patient och de andra fyllde på med de
journalnotat som de hade. Vi diskuterade, men hade journalnotat till hjälp. Psykologen har jag
sedan haft ett enskilt samtal med för att kontrollera/stämma av och få en slutlig bedömning av
henne. Vid bedömningen har jag valt att sätta ja, nej eller vet ej efter respektive person i
tabellen. Den informationen har jag fört in i Excel och därefter gjort stapeldiagram eller
cirkeldiagram beroende på vad som varit mest begripligt för frågeställningen.
8
3. Resultat
I resultatdelen finner jag belägg för min hypotes att det kan föreligga barndomstrauma hos
patienter med kronisk värk inom MMR2 vid Gävle Friskvård och Psykologmottagning. Det
framkommer hur många procent av det totala antalet smärtpatienter som har barndomstrauma
och hur många som inte har det. Man finner även resultat på hur många av dessa som är
kvinnor respektive män och hur gamla de är under sin smärtrehabilitering.
Smärtpatienter, MMR2,
n59
8%
Vet ej om det förekommit
barndomstrauma
16%
Inget barndomstrauma
Barndomstrauma 0-18 år
76%
Figur 3. 76 % av mottagningens 59 st smärtpatienter lider av barndomstrauma.
Barndomstraumatiserade inom MMR2,
(n47)
10
8
Antal
6
4
2
0
16-25 år
26 -35 år
36-45 år
46-55 år
56 -67 år
Kvinnor (N35)
4
9
7
9
5
Män (N12)
3
2
2
3
2
Figur 4. Visar att det är flest kvinnor som får remiss för MMR2 och att det är i ålderspannet 46-55 år
som är den största gruppen. Medelåldern är 41 år bland kvinnorna och 39 år bland männen.
9
Kvinnor inom MMR2, n43
5%
14%
Barndomstrauma 0-18 år
Inget barndomstrauma
81%
Vet ej om det förekommit
barndomstrauma
Figur 5. Av 43 kvinnor är 81% barndomstraumatiserade, 14% har växt upp i förhållandevis bra miljö
för sin tid och bland 5 % är det svårt att bedöma hur uppväxten har sett ut.
Män inom MMR2, (n16)
13%
Barndomstrauma 0-18 år
12%
Inget barndomstrauma
75%
Vet ej om det förekommit
barndomstrauma
Figur 6. Av 16 män är 75% barndomstraumatiserade, 12% har växt upp i förhållandevis bra miljö för
sin tid och bland 13% är det svårt att bedöma hur uppväxten har sett ut.
10
4. Sammanfattande diskussion
Smärta är ett komplext tillstånd och svårt att behandla. I och med att många i Sverige, ca 60
% är sjukskrivna på grund av psykisk ohälsa och smärta i rörelseapparaten,13 är det viktigt att
försöka utvidga anamnesen med frågor som rör svåra upplevelser i barndomen för att kunna
erbjuda psykoterapi tidigare vid behandling av smärta, helst innan den blivit kronisk, som jag
ser det. I denna uppsats har det fokuserats kring huruvida det finns ett samband mellan smärta
och barndomstrauma.
Det har varit spännande att göra databearbetningen där vi ser att en stor grupp, 76 %, av de
kroniska smärtpatienterna som kommer på remiss inom specialistvården, MMR2 har upplevt
en eller flera former av barndomstrauma. Min slutsats är därför att det är ett överrepresenterat
antal kroniska smärtpatienter som är traumatiserade under uppväxten. Detta i linje med det
som Vincent Felitti och hans forskarteam har kommit fram till 1998.14 Detta överensstämmer
med vad J.C. Beckham och hans medarbetare, 1997, hävdar i sin forskning dvs att personer
med trauma i sin bakgrund i större utsträckning lider av sämre funktionsstatus kroppsligt och
att de även svarar sämre på traditionell medicinsk smärtbehandling jämfört med kroniska
smärtpatienter som inte är traumatiserade.
Jag tänker mig att det skulle vara enkelt på vilken vårdnivå som helst i vårdapparaten att ställa
några enkla frågor för att få fram förekomst av barndomstrauma, som hjälp till att
individanpassa smärtbehandlingen, och i synnerhet sortera fram de som mest har behov av
psykologisk behandling och terapi. Jag tror det skulle få stora vinster för hela vårdapparaten
med lägre vårdkostnader och nöjdare vårdtagare som följd.
Förslag: Att rakt upp och ner fråga:
- När du var liten, under 18 år, kan du komma ihåg om du har sett eller upplevt våld, t. ex att
någon av dina föräldrar slog varandra, att någon slog dig, att du var utsatt för någon sorts
fysiskt eller psykiskt övergrepp, så som kränkande behandling eller mobbning, förlust av
anhörig eller att du fick sköta dig mycket själv osv.…… Jag vet inte, men jag tror att det
skulle vara enkelt att få fram god information för att senare kunna lägga upp
smärtbehandlingen på ett mer adekvat sätt och mer anpassat till smärtpatienten. Att t.ex. tidigt
erbjuda psykologisk behandling så som psykoterapi i någon form. Ett annat förslag skulle
13
14
Svanström A.T. et al. (2015)
Felitti V. et al. (1998) s.39
11
kunna vara att låta frågeformuläret från The Ace Study, se bilaga 1, ligga i väntrummet och
att de lämnas ifyllt vid besöket hos läkare eller sköterska oberoende sökorsak, men i synnerhet
vid långvarig smärta.
Med tanke på att hälsocentralerna inom Primärvården i Sverige även har ett ansvar för att
arbeta förebyggande, vore det intressant att kunna fånga upp vilka personer som har hög risk
att drabbas av våra folksjukdomar. Det leder mig osökt till tankar om att det skulle vara
intressant att återigen screena personerna för att undvika att individerna skall utveckla
somatiska sjukdomar så som fetma, diabetes, hjärtinfarkt och för tidig död som enligt Anda R
och hans medarbetare, 2010, menar att sannolikheten är mycket stor att drabbas av dessa, då
högre Ace score, ger högre risk för psykisk och fysisk ohälsa och även för tidig död. Att
kartlägga på individnivå och därefter sätta in resurser så som psykoterapi eller annan läkande
psykologisk behandling som kan förebygga sjukdomsförloppet borde vara helt självklart om
man vill driva en långsiktig och sund vårdapparat i Sverige. Det låter för mig som att det
skulle kunna generera väldigt stor vinst på individnivå, men framförallt på samhällsnivå då vi
kan motverka sjukskrivning, produktionsbortfall och i med det stort lidande.
Det skulle också vara intressant om forskare kan ges möjlighet att göra om The Ace study på
Skandinaviska förhållanden, och se om det är överensstämmande i Sverige så som i San
Diego, California, USA. Det är i alla fall en bra början att frågeformuläret är översatt till flera
språk, bland annat till svenska. Efter den här genomgången är jag intresserad av att börja
använda det för eget bruk och skapa mig en egen erfarenhet då det är validerat enligt Felitti
1998.
12
5. Referenser
Anda R, Tietjen G, Schulman E, Felitti V, Croft J. Adverse childhood experineces and
frequent headaches in adults. Headache -The Journal of head and face pain. (2010) Oct:50(9):
1473-1481
Anderssen TE, Andersen PG, Vakkala MA, Elklit A .The traumatised chronic pain patientPrevalence of post traamtic stress disorder – PTSD and pain sensitisation in two Scandinavian
samples referred for pain rehabilitation. Scandinavian Journal o Pain 3 (2012) 39-43.
Beckham JC, Crawford AL, Feldman ME, Kirby AC, Hertzberg MA, Davidson JRT och
Moore SD. Journal of psychosomatic Research, Vol 43. No. 4 (1997) 379 – 389.
Berg E, Smärtförvandling – om den långa smärtans onda cirklar och hur man bryter dem,
Eberhard Berg och Studentlitteratur, Lund; 2002.
Christiansson S-E, Traumatiska minnen, Natur & Kultur, Borås; 1996.
Dunn AS, Julian T, Formolo LR, Green BN och Chicoine DR. Preliminary analysis of
posttrauamtic stress disorder screening within specialty clinic setting for IF/OEF veterans
seeking care for neck or back pain. Journal of Rehabilitation Research & Development,
(2011) Vol 48 nb 5, 493-502.
Felitti V, Anda R, et al. Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to
Many of the Leading Causes of Death in Adults. American Journal of Preventive Medicin,
Vol 14, Issue 4, (1998) 39-49.
Foa, EB, Cashman L, Jaycox L, Perry K. The Validation of a Self-Report Mesure of
Posttraumatic Stress Disroder: The Posttraumatic Diagnostic Scale, Psychological Assessment
(1997), vol. 9, No 4, 445-451.
Geisser ME, Roth RS, Bachman JE och Eckert TA. The relationship between symptoms of
post-traumatic stress disorder and pain, affective disturbance and disability among patients
with accident and non- accident related pain. PAIN, 66(1996) 207-214.
Gerge A, Trauma – om psykoterapi vid posttraumaisk och dissociative porblematik, Dualis
Förlag AB, Ludvika; 2010.
Linton SJ, Att förstå patienter med smärta, Studentlitteratur, Lund: 2005. s. 5-370.
Nijenhuis ERS, Somatoform Dissociation – Phenomena, Measrument, & theoretical issues,
Norton & Company, New York; 2004.
Phifer J, Skelton K, Weiss T, Schwartz AC, Wingo A, Gillespie CF et al. Pain
symptomatology and pain medication use in civilian PTSD, PAIN 152 (2011) 2233 – 2240.
Svanström A T, Sörman, H, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och
Landsting om rehabiliteringsgarantin 2015, (2014), 1-8 Bilaga 1-20
13
