Anemi hos barn
Robert Blomgren
Överläkare
Barn- och ungdomsmedicin Dalarna (Mora/Falun)
2014-02-04
Definition
Anemi = utan blod. I praktiken låg hemoglobinhalt (Hb)
Praktiskt användbar indelning:
1. Mikrocytär anemi (lågt Hb + lågt MCV)
Järnbrist, thalassemi, kronisk inflammatorisk sjukdom, kopparbrist mm
2. Normocytär anemi (lågt Hb + normalt MCV)
Kronisk inflammatorisk sjukdom, infektion, malignitet, njursvikt mm
3. Makrocytär anemi (lågt Hb + förhöjt MCV)
Vitamin B12-brist, folsyrabrist, hypothyreos, benmärgssvikt (Fanconi mfl)
Uppkomstmekanismer för anemi (exempel)
1. Bristande intag av nutrienter/”byggstenar” – järn, vitamin B12, folsyra
2. Bristande upptag av nutrienter/malabsorption
Celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom, kort tarm, bakteriell överväxt, cystisk fibros, enzymatiska
defekter mm
3. Defekt benmärgsfunktion
a.
b.
c.
d.
Infiltration av maligna celler – t ex leukemi
Defekter i erytrocyt-/Hb-syntesen – thalassemi, sicklecellsanemi, Diamond-Blackfan,
Fanconi mfl
Infektionsrelaterad –
kraftiga bakteriella infektioner (sepsis, pneumoni, pyelonefrit etc),
virala infektioner (Parvovirus, CMV, EBV etc)
Kronisk sjukdom – njurinsuff, reuma-sjd, lever-sjd
4. Förluster
a.
b.
Blödningar – tarm, gyn, (lunga), hakmask
Ökad nedbrytning – hemolys t ex immuniseringar (t ex hereditär sfärocytos)
Röda blodkroppars uppbyggnad
Hemoglobin (Hb) är ett protein som innehåller:
o Globin , 4 st aminosyrakedjor (2 st alfa- och 2 st betakedjor) som tillsammans bildar en bollformad struktur
med hem i mitten av varje aminosyrakedja.
o Hem-grupp (4 st) som i sin tur bl a innehåller järn och
porfyrin (kolväte). Här binds syret.
HbF (fetalt) – α2γ2
HbA (adult) – α2β2
Fråga 1
Neonatal anemi – exempel på orsaker
1. Ökad nedbrytning av röda blodkroppar = hemolys
Immunisering (Rh, AB0 mm)
2. Ökade förluster = blödning
Subgalealt hematom, lårbensfraktur (osteogenesis imperfecta), hjärnblödning,
NEC (nekrotiserande enterokolit), placentaavlossning etc
Intrauterina transfusioner (feto-maternellt, tvillingtransfusionssyndrom)
3. Minskad produktion
Infektion (bakteriell/sepsis, TORCH m fl)
Benmärgssvikt (Fanconianemi, Diamond-Blackfan, inlagringssjukdomar (t ex Gaucher)
Fråga 2
Hb, nedre
referens
Hb, övre
referens
0-6 dagar
140
220
7-13 dagar
135
215
14-30 dagar
125
205
31-60 dagar
115
165
61-90 dagar
96
130
3-6 månader
111
141
6 mån - 7 år
107
134
8-11 år
118
148
12-17 år
112
158
Ålder, flickor
Normalvärden, Hb, g/L (flickor)
250
200
150
100
50
0
0-6 dagar
7-13 dagar 14-30 dagar 31-60 dagar 61-90 dagar
3-6
6 mån - 7 år
månader
8-11 år
12-17 år
Referensvärden från Kem Lab, Falun
MCV, nedre
referens
MCV, övre
referens
0-30 dagar
86
126
31-60 dagar
92
116
61-90 dagar
87
103
3-6 månader
68
84
6 mån - 7 år
72
85
8-11 år
74
87
12-17 år
77
90
Ålder, flickor
Normalvärden, MCV, fL (flickor)
140
120
100
80
60
40
20
0
0-30 dagar
31-60 dagar
61-90 dagar
3-6 månader
6 mån - 7 år
8-11 år
12-17 år
Referensvärden från Kem Lab, Falun
Hb, nedre
referens
Hb, övre
referens
0-6 dagar
140
220
7-13 dagar
135
215
14-30 dagar
125
205
31-60 dagar
115
165
61-90 dagar
96
130
3-6 månader
111
141
6 mån - 7 år
8-11 år
12-17 år
107
118
120
134
148
170
Ålder, pojkar
Normalvärden, Hb, g/L (pojkar)
250
200
150
100
50
0
0-6 dagar 7-13 dagar
14-30
dagar
31-60
dagar
61-90
dagar
3-6
6 mån - 7
månader
år
8-11 år
12-17 år
Referensvärden från Kem Lab, Falun
MCV, nedre
Ålder, pojkar referens
Normalvärden, MCV, fL (pojkar)
MCV, övre
referens
140
0-30 dagar
86
126
31-60 dagar
92
116
61-90 dagar
87
103
3-6 månader
68
84
6 mån - 7 år
8-11 år
12-17 år
72
76
82
85
88
98
120
100
80
60
40
20
0
0-30 dagar
31-60 dagar
61-90 dagar
3-6 månader
6 mån - 7 år
8-11 år
12-17 år
Referensvärden från Kem Lab, Falun
Fråga 3
Akut leukemi
Akut lymfatisk leukemi (ALL; 85 %) betydligt vanligare än akut icke-lymfatisk leukemi
(ca 15 %; akut myeloisk leukemi, AML, vanligast).
Kronisk leukemi mycket ovanlig hos barn.
Incidens ALL: 4,5 fall/100 000 barn (USA)
Klinik: Inget entydligt symtom
Ofta trötthet och feber, senare blekhet och blåmärken.
Vanliga debutsymtom:
Feber (ofta låggradig och intermittent)
Dålig aptit, trötthet, irritabilitet
Blödning/blåmärken
Bensmärtor (dag och natt, kraftiga)
Klinik forts
Ovanliga debutsymtom
Testisförstoring
Huvudvärk
Statusfynd
Blekhet, allmänpåverkan, feber
Lymfkörtelförstoring > 10 mm
Undantag:
●Epitrochlear nodes >5 mm.
●Inguinal nodes >15 mm in greatest diameter.
●Cervical nodes >20 mm.
Splenomegali
Hepatomegali (ovanligare)
Lab
Anemi
LPK högt – normalt – lågt
Blaster i diffen
Trombocytopeni
Benmärgsundersökning
Fråga 4 + 5
Parvovirus B19
5 kända syndrom:
1. Femte sjukan /erythema infectiosum
2. Artralgi / artrit
3. Övergående aplastisk kris hos person med kronisk hemolytisk sjukdom,
men även järnbristanemi
4. Fetal infektion med icke-immun hydrops fetalis, intrauterin död, missfall
5. Pure red blood cell aplasia hos immunsupprimerad
Femte sjukan /erythema infectiosum
Klinik: Mild febril sjuka med hudutslag
Initialt ospecifika virala symtom:
feber, huvudvärk, halsont, snuva, hosta, illamående/kräkning, diarré.
Efter 2-7 dagar typiskt erytematöst utslag med circumoral blekhet
(slapped cheek rash)
Take home message: Viralt exantem hos person med blodsjukdom – ta blodstatus!
Aplastisk kris inducerad av
parvovirus
Fråga 6
Järnbristanemi
Prevalens: Enl WHO 2011:
Uppskattningsvis 600 miljoner barn i världen är anemiska, minst hälften
av dessa antas bero på järnbrist.
Järnbrist är kopplat till ökad morbiditet i barndomen samt störd kognitiv
utveckling och skolresultat.
Dessa störningar uppkommer i tidig ålder, och kan vara irreversibla trots
återgång till normala järnförråd. Prevention viktigt.
Orsaker till järnbristanemi
1. Bristande intag av järn
2. Dåligt upptag i tarmen
3. Blödningar (tarm, gyn)
Kombinationer av (1), (2) och (3) ses
Riskgrupper
• 0-6 månaders ålder. Högt behov, modersmjölken innehåller låg halt järn, barnet
utvecklar inte järnbrist innan 6 mån ålder då det har stort järnförråd.
Järnberikad modersmjölksersättning rekommenderas.
Barn med födelsevikt < 2 500g (prematura och fullgångna) rekommenderas profylaktiskt
järn.
• 6-12 månaders ålder. Järnförråden slut, viktigt med snabb övergång till järnrik föda.
Risker: Barn som fortsätter huvudsakligen med bröstmjölk. Vegitarisk kost. Komjölk (om
> 300-500 ml dagligen)!
• Ungdomar under pubertetsspurten. Tillväxtsspurt. Ibland ensidig och näringsfattig kost.
Därtill mensblödningar hos flickor.
Utvecklingen av järnbristanemi:
Tömda järnförråd → Järnbrist → Järnbristanemi
Klinik:
Trötthet, blekhet, dålig aptit, irritabilitet
Kognitiv påverkan, reducerad intellektuell kapacitet, allmänt trög
(Studie: tonårstjejer med järnbrist (ferritin < 12) men inte anemi
förbättrade verbal inlärning och minne efter 8 veckors järnintag)
Pica-symtom ovanligt, pagophagi (tugga isbitar) viss association till järnbrist
Vi grav anemi (Hb < 50 g/L) ses takykardi, kardiell dilatation och systoliskt blåsljud
Diagnostik:
Hb ↓
MCV ↓
Ferritin ↓
Järn ↓ (fasteprov!)
Transferrin ↑
Transferrinmättnad ↓
Transferrinreceptor löslig ↑
Retikulocythemoblibin ↓
Leta orsaken!
Behandling:
Järn 3(-6) mg/kg/dag. Behandlingstiden varierar: Järn ges helst 2-3 månader
efter Hb normaliserats för att fylla på depåerna.
OBS!! Järn är toxiskt! Förvaras inlåst.
60 mg järn/kg = allvarlig intox! (alltså 6 st Duroferon till en 1-åring, 10 kg)
Fråga 7
Fråga 8
Thalassemi
Definition:
Defekt i generna som kodar hemoglobinet
Alfa (α)-thalassemi – hemoglobinets α-kedja
Beta (β)-thalassemi – hemoglobinets β-kedja
Svårighetsgraden av sjuddomen delas in i (fallande)
• Talassemia major (TM)
• Talassemia intermedia
• Talassemia minor
• Talassemia minima
Det är konsekvensen av genfelet som ger svårighetsgraden. Man har 2 alleler
från mor resp far, alltså 4 alleler. Vid den lindrigaste formen är 1 av 4 alleler
defekta, vid allvarligaste formen är alla 4 defekta.
Alfa-talassemi förekommer framför allt i befolkningar från Sydostasien (Burma,
Thailand, Kambodja, Laos, Vietnam,Indonesien, Östtimor, Malaysia, Brunei, Singapore
och Filippinerna).
Beta-talassemi är vanligast i Medelhavsområdet, norra Afrika, Mellanöstern, Indien och
Sydostasien.
I takt med att människor migrerarar har talassemier blivit vanligare i Sverige.
Symtom TM
Ofta ses symtom innan 2 års ålder i form av:
Blekhet
Lättirritabilitet
Avsaknad av aptit
Ikterus
Tillväxthämning
Besvärande hepatosplenomegali
I U-länder mer uttalade fall med
Ansiktsförändringar (maxillarhyperplasi, flat nasal bridge, frontal bossing).
Patologiska frakturer
Symtom Thalassemi minor
Mild, kompenserad anemi, inga symtom
Lab:
Anemi med lågt MCV men normala-förhöjda järnparametrar
Hb-fraktionering (Hb-elfores) och DNA-diagnostik
Retikulocytos
I svårare fall även leukopeni, trombocytopeni, leverpåverkan
Behandling
Centralisering av svårare fall (major)
Erytrocyttransfusion
Kelatbehandling (t ex Desferal)
C-vitamin
Folsyra
Hematopoetisk stamcellstransplantation (HSCT)
Enklare fall (minor)
Följes via allmänpediatrisk mottagning (Dalarna)
Folsyra kan bli aktuellt vid reticulocytos
Fråga 9
Vitamin B12-brist
Äldre barn (och vuxna) har förråd av Vitamin B12 som räcker 3-5 år.
Hos spädbarn där mor har låga Vitamin B12-halter kan brist ses vid 6-18 månaders ålder.
Orsak Bristande intag
Vegan, extremare vegetarian
Ammande spädbarn vars mor är vegetarian eller har B12-brist
Orsak (forts)
Brist på intrinsic factor
• Congenital perniciös anemi
Ovanligt! Normal saltsyreproduktion, normal histologi, inga
antikroppar mot parietalceller
• Juvernil perniciös anemi
Också ovanligt! Besläktad med vuxen-perniciosa. Antikroppar mot IF
och parietalceller, nedsatt saltsyraproduktion, atrofi av
magsäcksslemhinna, association med endokrina sjukdomar t ex
hypoparathyreoidism
Orsak (forts)
Försämrat upptag / malabsorption
Mb Crohn/regional enterit i tunntarmen
Celiaki
Bakteriell överväxt (divertkilar eller duplikation av tunntarmen)
Binnikemask
Defekta transportproteiner för vitamin B12
Ovanligt!
Klinik Allmänsymtom (trötthet, svaghet, dålig tillväxt, irritabilitet)
Andra symtom (blekhet, glossit, kräkning, diarré, ikterus)
Neurologiska symtom (parestesi, känselsnedsättning, hypotoni, kramper,
utvecklingsförsening/-tillbakagång, neuropsykiatriska förändringar)
Lab
Hb ↓
MCV ↑
Kobalamin (vitamin B12) ↓
MMA (metylmalonat) ↑
Homocystein ↑
LD (ineffektiv erytropoes) ↑
Bilirubin lätt ↑
I avancerade fall: neutropeni, trombocytopeni
Behandling:
Om möjligt mot bakomliggande orsak (t ex celiaki)
Vitamin B12. Parenteralt kan vara att föredra i remissionsfasen,
oralt ev i underhållsfas
Folsyra-brist
Folsyra-förråden är små, megaloblastanemi uppstår efter 2-3 månaders folatfri kost.
Orsaker
Bristande intag
Mycket ovanligt då bröstmjölk, modersmjölkersättningar och komjölk
innehåller adekvata mängder. (Getmjölk kräver dock folat substitution).
Bristande absorption
Celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom, tidigare tarmkirurgi etc
Flera antiepileptika (t ex fenytoin, primidon, fenobarbital) hämmar
absorbtionen av folsyra, men sällan anemiutveckling.
Orsaker (forts)
Medfödda abnormiteter i folsyrametabolismen
Kongenital dihydrofolat reduktas brist – mycket ovanligt!
Läkemedelsinducerade abnormiteter i folsyrametabolismen
Metotrexat
Pyrimetamin
Trimetoprim
Övrigt
Hemolytiska tillstånd
Klinik Ovanligt
Peak incidens beskriven vid 4-7 mån (dvs något tidigare än järnbristanemi).
Vanliga anemisymtom (trötthet etc).
Irritabilitet, dålig viktökning, kronisk diarré
i extrema fall blödning pga trombocytopeni
Hos äldre barn enbart anemisymtom + symtom av ev bakomliggande sjukdom
Lab
Hb ↓
MCV
Retikulocyter ↓ (men ↑ om bakomliggande hemolys)
Neutropeni och trombocytopeni kan ses vid långvarig svår brist
Folat ↓
Homocystein ↑
Behandling
Folat oralt (eller parenteralt), 0,5-1 mg dagligen
Tack för visat intresse!
