Psyki
skohäl
sahosbarnochunga
medkroni
sksj
ukdom el
l
erneuropsyki
at
ri
skf
unkt
i
onsnedsät
t
ni
ng
PÅHUSLÄKARMOTTAGNI
NGELLERBARN-OCHUNGDOMSMEDI
CI
NSKMOTTAGNI
NG
Psyki
skohäl
sahosbarnochunga
medkroni
sksj
ukdom el
l
erneuropsyki
at
ri
skf
unkt
i
onsnedsät
t
ni
ng
PÅHUSLÄKARMOTTAGNI
NGELLERBARN-OCHUNGDOMSMEDI
CI
NSKMOTTAGNI
NG
Om vägledningsdokumentet
Författare: Emma Högberg, leg psykolog, Psykologkliniken, Astrid Lindgrens
Barnsjukhus, Fredrika Gauffin, barnläkare, BUMM Liljeholmen
Granskat av referensgrupp: Kersti Ejeby (verksamhetschef, Gustavsbergs
vårdcentral), Sigrid Salomonsson (psykolog och enhetschef, Hamnen, Gustavsbergs vårdcentral), Charlotte Oja (allmänläkare, Capio Farsta vårdcentral), Peter
Ericson (verksamhetschef, BUP Sydväst), Louise Lettholm (chefspsykolog, Psykologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset), Annelie Klassen (psykolog, Sigtuna-, Norrviken- och Valsta vårdcentral), Lena Bivebäck (psykolog, Praktikertjänst,
Råcksta/Vällingby Närvårdsmottagning), Ulrika Wallbing (sjukgymnast, fysioterapeut, Psykiatri barn och ungdom), Helena von Schewen (sektionschef, Maria
Ungdom, Beroendecentrum), Bonna Dahl (barnläkare, Gustavsbergs vårdcentral),
Malin Bergström (konsultpsykolog, BHV Nord), Katrin Engel (allmänläkare och
enhetschef, Boo vårdcentral), Kristina Laurell Laroussi (handläggare, Hälso- och
sjukvårdsförvaltningen), Gertrud Wahlund (handläggare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen)
Granskat av Spesak: Helena Martin (Barn- och ungdomsmedicin),
Lena Pomerleau (Allmänmedicin), Olav Bengtsson (Barn- och ungdomspsykiatri)
Gäller för: Husläkarmottagningar och Barn- och ungdomsmedicinska
mottagningar med tilläggsuppdrag i Stockholms läns landsting
Publicerat: 2015-12-20 (version 1)
Vägledningsdokumentet finns på www.vardgivarguiden.se
Omslag och grafisk form: Carina Ekner, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Inledning
Det här vägledningsdokumentet beskriver vad som bör beaktas vad gäller symtom, utredning
och behandling vid psykisk ohälsa hos barn och ungdomar med samtidig kronisk somatisk
sjukdom eller neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Dokumentet beskriver även det vårdutbud till vilka barn kan hänvisas vid behov av ytterligare stöd.
Exempel på diagnoser där psykisk ohälsa är vanligt förekommande som pålagring eller samsjuklighet är t.ex. svåra födoämnesallergier/astma, inflammatorisk tarmsjukdom, fetma och
olika rörelsehinder (t.ex. CP-skada). Neuropsykiatrisk funktionsnedsättning kan också leda
till andra typer av psykisk ohälsa som ångest eller sömnstörning. Psykisk ohälsa vid smärta
eller obehagstillstånd (som huvudvärk och funktionella mag-tarmsmärtor) behandlas i vägledningsdokumentet Psykologisk behandling av barn och unga med långvarig smärta
(Vårdgivarguiden). Trots och normbrytande beteende behandlas huvudsakligen i vägledningsdokumentet Utagerande beteende hos barn och unga med psykisk ohälsa (Vårdgivarguiden).
Vårdnivå
Enheten för barn och ungas psykiska hälsa på BUMM eller HLM
På enheten arbetar man med bedömning och behandling vid milda till måttliga tillstånd av
psykisk ohälsa. Det kan röra sig om t.ex. krisreaktion vid diagnos, lindrig till måttlig ångest
eller utagerande beteende utan stora psykosociala svårigheter.
Läkare och sjuksköterska på BUMM eller HLM
Läkare eller annan vårdpersonal, t.ex. sjuksköterska, på BUMM och HLM har en viktig
roll i teamet runt patienten för information och rådgivning om de kroppsliga aspekterna
på sjukdomen. En aktuell läkarbedömning är särskilt viktig vid psykisk ohälsa där det finns
samtidig kronisk sjukdom eller neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Om det är möjligt
bör barnet ha psykologkontakt på den enhet där behandlande läkare arbetar.
Basal behandling och utredning vid fetma ingår i alla BUMM:s uppdrag. Basal behandling
kan innebära enstaka samtal hos läkare och sjuksköterska. Vissa BUMM har även ett tilläggsuppdrag för behandling av barn och ungdomar med obesitas, där t.ex. viktskola, gruppbehandling och föräldrastöd ingår samt samverkan med dietist och fysioterapeut
på primärvårdsrehabilitering.
Sjukhusansluten specialistmottagning för barn och ungdomar
Flera specialistmottagningar bistår med psykosocialt stöd och/eller psykologisk behandling
för sina patienter med kroniska somatiska sjukdomar. Om patienten har sin fasta läkarkontakt på en sådan mottagning är det naturligt att ha kontakt här även vid psykisk ohälsa.
Vårdnivåer vid utredning och behandling av neuropsykiatriska
funktionsnedsättningar och utvecklingsavvikelser
Nedan beskrivs de vårdnivåer inom Stockholms läns landsting som ansvarar för utredning
vid misstanke om neuropsykiatrisk funktionsnedsättning eller utvecklingsavvikelse. Vid
misstanke om ADHD är aktuell inriktning att barnen ska remitteras av skolan. Lokala
överenskommelser kan finnas, så att första linje-mottagningen kan remittera direkt till
BUMM eller BUP för utredning. Vid misstanke om annan neuropsykiatrisk funktionsnedsättning eller utvecklingsavvikelse kan särskilda remisskrav gälla. Vid oklarhet var remissen
ska ställas kan läkare på BUMM alternativt närmaste BUP kontaktas.
1
•
BUMM: På BUMM utreds barn med en tydligt avgränsad ADHD-frågeställning,
det vill säga där svårigheter med koncentration och/eller en hög aktivitetsnivå och/
eller ett impulsivt beteende föreligger men utan tydlig misstanke om t.ex. autism,
förstämningssyndrom, ångest, övergrepp eller där bilden inte präglas av en svår
psykosocial situation. Barn som diagnostiserats med ADHD vid BUMM får sin
medicinska behandling där.
•
KNUT och NU-team: Barn i åldrarna 0-4 år med misstänkt utvecklingsavvikelse
eller där neuropsykiatriska symtom föreligger utreds vid sjukhusets KNUT (Kognitiv
Neurologisk Utredning i Team) eller NU-team. I Stockholm finns två team på Astrid
Lindgrens Barnsjukhus, ett i Huddinge och ett i Solna samt ett team på Sachsska barnoch ungdomssjukhuset. På vissa BUP finns småbarnsteam för utredning av barn under
4 år.
•
Öppenvårdspsykologerna: Barn med oklara utvecklingsavvikelser utan misstanke
om neuropsykiatrisk funktionsnedsättning utreds till och med 6 års ålder av Öppenvårdspsykologerna. Det finns en mottagning i lokaler på Danderyds sjukhus och en
i lokaler på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. På Sachsska barn- och ungdomssjukhuset finns Öppenvårdspsykologerna i NU-teamets lokaler.
Barn över 6 år med misstanke om utvecklingsstörning utreds av skolhälsovården.
Varken psykologerna i KNUT eller Öppenvårdspsykologerna har uppdraget att erbjuda
barnen behandling. Vid diagnos utvecklingsstörning och autismspektrumstörning
remitteras till Habilitering & Hälsa för vidare stöd och behandling.
•
BUP: BUP utreder och ger medicinsk behandling till barn och ungdomar med tecken
på autismspektrumtillstånd, Tourettes syndrom och barn med ADHD med mera
komplexa symtombilder, där differentialdiagnostiska överväganden mot andra
psykiatriska tillstånd måste göras eller för barn vars problembild påverkas negativt
av komplicerade familjeförhållanden eller annan psykosocialt svår situation.
BUP har också uppdraget att bedöma och behandla medelsvåra till svåra psykiatriska
tillstånd. Remiss skickas vid misstanke eller konstaterad psykiatrisk problematik av
denna svårighetsgrad eller omfattning.
Habilitering & Hälsa
Habilitering & Hälsa i Stockholms läns landsting ger stöd och behandling till barn med
utvecklingsstörning och/eller autismspektrumstörning. Barn med ADHD får tillgång till
utbildning via ADHD-center. Blanketter och telefonnummer för egenanmälan för föräldrar
finns på Habilitering & Hälsas webbplats.
ADHD-center
Stöd- och kunskapscenter för barn, ungdomar och unga vuxna med ADHD och deras anhöriga.
Centrat vänder sig till barn, ungdomar och unga vuxna med ADHD i åldern 3-25 år, deras
familjer och andra närstående. Insatserna ges i form av kurser och föreläsningar. Föräldrarna
söker själva, remisser tas inte emot.
Aspergercenters barn- och ungdomsteam
Stöd- och kunskapscenter för barn och ungdomar med diagnosen Aspergers syndrom eller
annan diagnos inom autismspektrum med normalbegåvning samt för deras anhöriga. Barnoch ungdomsteamet arbetar framförallt med råd och stöd i gruppform och vänder sig till
familjer som har barn och ungdomar 7-17 år. Både remiss och egenanmälan tas emot. För
barn med neuropsykiatrisk diagnos kan arbetsterapeut på Aspergercenter förskriva tyngdtäcke efter remiss från läkare eller sjuksköterska.
2
Autismcenter för små barn
Stöd- och kunskapscenter för barn som fått diagnos inom autismspektrum utan utvecklingsstörning eller med lindrig utvecklingsstörning 0-4 år.
För varje barn planeras tillsammans med föräldrarna insatser i en så kallad habiliteringsplan.
Det handlar om att stimulera t.ex. kommunikation, lek, samspel eller motorik. Insatserna kan
ha olika intensitet och bygger till stor del på tillämpad beteendeanalys. Det ges även information och stöd till föräldrar, såsom introduktionskurs till nyinskrivna föräldrar och personligt
samtalsstöd. Remiss krävs.
Autismcenter för barn och ungdom
Autismcenter för barn och ungdom erbjuder insatser till barn och ungdomar i åldern 7-17
år med diagnoserna autism och utvecklingsstörning i kombination. För varje barn/ungdom
planeras tillsammans med föräldrarna insatser i en så kallad habiliteringsplan. Både remiss
och egenanmälan tas emot.
Lokalt Habiliteringscenter för barn
Habiliteringscenter för barn erbjuder insatser till barn i åldern 0-9 år med diagnosen autism
inom Stockholms län. Insatserna ges av arbetsterapeuter, kuratorer, logopeder, psykologer
och specialpedagoger. För barn 0-15 år med utvecklingsstörning erbjuds insatser vid lokalt
habiliteringscenter.
För barn 10-15 år med normalbegåvning och autismspektrumstörning erbjuds psykosocial
föräldrastödsinsats, vilket kan innebära både råd kring bemötande och individuellt föräldrastödssamtal. Ofta erbjuds dessa insatser samtidigt med insatser från Aspergercenter. Både
remiss och egenanmälan tas emot.
StoCKK – Stockholm Center för Kommunikativt och Kognitivt stöd
Arbetar med information, utbildning och konsultation inom kommunikativt och kognitivt
stöd. Centrat har regelbundet öppet hus och erbjuder allmän rådgivning kring kommunikativt
och kognitivt stöd utan remiss. Den som har en kommunikativ och/eller kognitiv funktionsnedsättning kan komma på bokade besök för konsultation och rådgivning. Då krävs remiss
från behandlande personal inom Habilitering & Hälsa, psykiatri eller primärvård. Dessutom
erbjuds utbildning och handledning kring kommunikativt och kognitivt stöd till olika målgrupper.
Primärvårdsrehabilitering
Fysioterapeut i primärvård kan erbjuda bedömning, stöd och behandling vid motoriska svårigheter av lindrigare slag, som inte kräver insats av Habilitering & Hälsa. Fysioterapeut kan
också ge stöd till ökad fysisk aktivitet. Arbetsterapeut i primärvård kan förskriva kognitiva
hjälpmedel vid neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Dietist kan ge råd om kost vid olika
sjukdomar.
Barnpsykiatrisk konsultenhet för barn som vårdas inneliggande på sjukhus
På Astrid Lindgrens Barnsjukhus i Huddinge och Solna och på Sachsska barn- och ungdomssjukhuset finns också BUP-konsultenheter. De har till uppgift att ge barnpsykiatrisk specialistvård till barn och ungdomar som vårdas på barnmedicinsk klinik och där psykiatrisk och somatisk problematik påverkar varandra. I enhetens uppdrag ingår också att arbeta med bedömning och behandling av barn och ungdomar med allvarlig funktionsnedsättning och barn- och
ungdomspsykiatrisk problematik.
3
Symtom/kriterier
Psykisk ohälsa samtidigt som eller som pålagring till kronisk sjukdom eller funktionsnedsättning karaktäriseras av att barnet får svårt att klara viktiga delar i sitt liv såsom skola,
fritidsaktiviteter samt att bygga och upprätthålla vänskapsrelationer. Symtomen kan variera
stort och komma tidigt när man får diagnosen eller efter en längre tids sjukdom/funktionsnedsättning. Det kan t.ex. vara en normal reaktion när man får en diagnos som kan innefatta
en sorgereaktion eller förnekelse av diagnosen, där barnet kan behöva uppföljning och stöd för
bearbetning och acceptans. Symtom kan också yttra sig som en överdriven ängslan och oro vid
en potentiellt livshotande sjukdom, som t.ex. en allvarlig födoämnesallergi. Vissa symtom, som
t.ex. dagväta och soiling, kan skapa undvikande beteende i sociala situationer. Vid ADHD kan
funktionsnedsättningen ha förelegat under lång tid före utredning och diagnos, vilket kan ha
resulterat i dålig självkänsla, olika stressreaktioner eller beteendestörningar. Nedstämdhet,
ångest, sömnstörningar och svårigheter i sociala relationer är vanliga symtom.
Epidemiologi/riskfaktorer
Barn med en kronisk sjukdom eller en funktionsnedsättning löper ökad risk att utveckla
psykisk ohälsa beroende på den livssituation barnet befinner sig i. Normala utvecklingsproblem kan bli mer uttalade eller svårare att hantera när barnet ska förhålla sig till olika
behandlingar och eventuella inskränkningar av aktiviteter. Hos feta och överviktiga barn
och ungdomar är förekomsten av depression, ångest, ätstörningar, social tillbakadragenhet
och beteendeproblem högre jämfört med normalviktiga jämnåriga. Barn och ungdomar med
moderat till svår astma har ökad risk för ångestproblematik och depressiva symtom.
Även föräldrars och syskons psykiska hälsa kan påverkas, vilket i sin tur påverkar det stöd
och omhändertagande barnet får inom familjen. Kunskap och ett positivt förhållningssätt i
det sociala nätverket fungerar som en skyddsfaktor för barn med kronisk sjukdom eller en
funktionsnedsättning mot att utveckla psykisk ohälsa.
Utredning
En aktuell läkarbedömning och adekvat utredning av barnets huvuddiagnos ska vara gjord
innan den psykologiska behandlingen påbörjas. Bedömning av aktuella symtom på psykisk
ohälsa bör göras av legitimerad psykolog, i första hand med hjälp av anamnes, funktionsbeskrivningen C-GAS och frågeformulär för symtomskatting, t.ex. SDQ. Vid behov kompletteras med olika bedömningsinstrument, t.ex. diagnostisk intervju och generella samt specifika
skattningsskalor, i den mån det finns sådana att tillgå.
Anamnes
Utgå från den generella anamnesmallen, se vägledningsdokumentet Generellt om vård av
barn och unga med psykisk ohälsa (Vårdgivarguiden).
Ytterligare områden att kartlägga vid behov:
Funktionsnivå
Hur påverkar sjukdomen/funktionshindret barnet och familjen i vardagen? Finns underskottsoch undvikandebeteenden? Använd gärna registreringsformulär för ökad förståelse.
Trauma
Har barnet varit med om någon livshotande eller allvarlig händelse på grund av sin somatiska
sjukdom? Om så, undersök ifall barnet och/eller någon av föräldrarna visar tecken på traumatisering (återupplevanden, hypervigilans, undvikanden, mardrömmar).
4
Mobbning
Upplever sig barnet mobbat, retat eller utsatt på grund av sin somatiska sjukdom/funktionsnedsättning?
Kunskap
Vilket stöd upplever föräldrarna att de fick i samband med att den somatiska diagnosen/
funktionsnedsättningen diagnostiserades? Hur ser stödet ut idag? Upplever föräldrarna att
de har tillräcklig kunskap om diagnosen? Om föräldrarna upplever att de har bristande information om somatisk diagnos/funktionsnedsättning eller om barnet har frågor kring sin sjukdom: undersök om de i första hand eller parallellt med första linje-insatsen bör vända sig till
aktuell specialistmottagning eller kunskapscentrum (se vårdnivåer).
Skola
Finns behov av sänkt kravnivå eller ökat stöd? Är den aktuella skolan uppdaterad vad gäller
barnets eventuella särskilda behov? Har det gått lång tid sedan en neuropsykiatrisk utredning
gjordes är det troligt att den nuvarande skolan inte har fått någon återkoppling eller att de råd
som gavs blivit inaktuella
Vid neuropsykiatrisk funktionsnedsättning (NPF)
Läkarbedömning ska ske för att säkerställa att patienten har rätt medicinering. Fel dos av
centralstimulerande medicin kan i vissa fall ge problem med nedstämdhet och aggressivitet.
I behandlingssituationen kan material som presenteras för patienten behöva anpassas. T.ex.
kan information kortas ned och ges i punktform till personer med kort uppmärksamhetsspann.
Patienter med autismspektrumtillstånd behöver ofta visas visuellt, konkret och gärna i en
miljö så lik den vardagliga som möjligt. SMS-påminnelser inför besök, tydliga rutiner och
tydlig sessionsstruktur samt tidshjälpmedel kan vara användbart för patienter med bristande
exekutiva funktioner.
NPF har en stark ärftlig komponent. Därför rekommenderas att de anpassningar av behandlingsinnehållet som görs för barnet också eftersträvas i mötet med föräldrarna.
Vid fetma
Hos barn och ungdomar med fetma finns en hög grad av komorbiditet med neuropsykiatrisk
funktionsnedsättning. Var uppmärksam på sådana symtom i bedömningsfasen och remittera
vidare vid indikation. Patientgruppen har också en högre förekomst av samtidiga ätstörningar.
Vid misstanke kan formuläret EDE-Q-ungdom användas som screening.
Hos unga med fetma är det vanligt förekommande med många undvikanden och låg aktivitetsgrad, vilket utgör riskfaktorer för utvecklandet av ångest och depression och därför behöver
kartläggas. Många med viktproblem upplever skam i mötet med vården och det kan vara bra
att påminna patienten om att ni inte träffas för att behandla vikten, utan att fokus ligger på
ökat psykiskt välmående.
Andra somatiska sjukdomar, astma och allergier
Etablera kontakt med behandlande läkare. Hen kan bidra med kunskap om tillståndet och
du som psykolog kan bidra med input kring t.ex. sjukskrivning, vid-behovs-medicinering och
vidmakthållandefaktorer. Var uppmärksam på om nödvändig försiktighet generaliserats till
ett mer allmänt undvikande.
Bedömningsinstrument
Vid behov av fördjupad bedömning kan olika bedömningsinstrument användas, se respektive
vägledningsdokument på Vårdgivarguiden.
5
Behandling
Råd och information
Oavsett somatisk diagnos eller funktionsnedsättning bör behandlingen ske i samarbete med
barnets ordinarie läkare eller annan insatt vårdpersonal. Dessa kan t.ex. bjudas in att medverka vid första behandlingssamtalet i psykoedukativt syfte. Att träffas tillsammans med barn,
föräldrar, psykolog och läkare är av särskild vikt vid kronisk somatisk sjukdom, då alla får
samma information och gemensamt kan komma överens om vårdplanering. Konsultation
med barnets läkare rekommenderas också när exponering för kroppsliga symtom utgör en
del av behandlingen, för att säkerställa att barnets fysiska tillstånd inte riskerar att förvärras.
Psykologisk behandling
Behandlingsinnehållet styrs av symtomen på psykisk ohälsa (t.ex. ångest, kris, depression eller
utagerande), med hänsyn och anpassningar till barnets somatiska diagnos/funktionsnedsättning. Målsättning med insatserna är att minska symtom på psykisk ohälsa och/eller att öka
barnets livskvalitet. Minskade kroppsliga/neuropsykiatriska symtom kan idag inte utlovas,
även om forskning på psykologisk behandling för bland annat ADHD och barnfetma pågår.
Uppföljning
Behandling av de psykiska symtomen kan avslutas med program för vidmakthållande och
eventuell uppföljning efter ett år. Vid behov kan så kallade booster sessioner bokas (2-3
stycken under det första året). Följ upp behandling med diagnosspecifika skattningsskalor,
diagnostisk intervju och skattning av livskvalitet.
Komplikationer
Det finns väldigt lite empiriska data om "biverkningar" av psykologiska behandlingsmetoder.
Däremot kan utebliven behandling ha konsekvenser för symtom och prognos för den kroniska
sjukdomen eller funktionsnedsättningen. Att ha svårighet med att acceptera en diagnos eller
att hantera den livssituation som uppstår, kan medföra försämrad compliance i behandlingen
och en försämring av tillståndet. Psykologisk intervention till barn med astma gav förbättrad
livkvalitet och förbättrad astmakontroll. Ungdomar med ångestproblem och depressiva symtom har mer astmasymtom jämfört med de utan psykisk ohälsa. Risken att utveckla fetma är
ökad hos barn och ungdomar med depressiva symtom. Obehandlad psykisk ohälsa hos barn
och ungdomar medför försämrad livskvalitet och ökad risk att utveckla svårare psykiatriska
tillstånd under barndomen eller som vuxen. En god psykisk hälsa för barn under uppväxten
bidrar till mindre riskbeteende, en bättre fysisk hälsa och bättre prognos för kroniska sjukdomar.
Kvalitetsindikatorer
Den avgörande kvalitetsindikationen är huruvida behandlingar har god effekt. Det är av stor
vikt att utvärdera behandlingsinsatser med validerade instrument. Använd C-GAS och SDQ i
alla ärenden och diagnosspecifika skalor om behandling ges för dessa tillstånd.
Länkar
EDE-Q-ungdom är en skattningsskala som används för att mäta förekomst och grad av
ätstörningar.
6
