Bakteriell endokardit
• Incidens 6-7/100 000
• Ökande
• Riskfaktorer: Klaffprotes, hemodialys,
venkatetrar, immunosuppression, iv missbruk
• Staph aureus > alfastreptokocker
• Mortalitet 10%
Endokarditutveckling
• Bakteremi
• Adhesion (kräver skadat endotel)
– Adhesiva ämnen på bakterierna
• Kolonisering => vegetation
– Bakterier prod biofilm som skyddar veg
Bakgrund till äldre profylaxråd
• Viridanstreptokocker utgör normalflora på huden, munhålan, luftvägar och
gatrointestinalt
• Orsakar 50% av endokarditer (samhällsförvärvade, exkl iv drogmissbr)
• 1935
– 11% av pat m dålig munhygien pos blododl m Viridans
– 61% fick bakteremi vid tandextraktion
• Bakteremi orsakar endokardit
• Antibiotikaprofylax förebygger viridans eller enterokocker i djurförsök
• Många men dåligt underbyggda studier rapporterade samband med
tandingrepp
• Låg risk för biverkning hos den enskilde pat
• Hög morbiditet och mortalitet vid endokardit
• AHA 1960 riktlinjer om endokarditprofylax
AHA profylaxråd 2007 - bakgrund
• De flesta E inträffar utan tidssamband med ingrepp
• Mkt större sannolikhet för E av frekvent exposition för
slumpmässig bakteremi från dagliga aktiviteter
• Extremt litet antal endokarditer som skulle förhindras även
om profylaxen inför tandingrepp vore 100% effektiv (NNT på
flera milj)
• Risken för biverkningar/resistensutveckling större än den ev
nyttan
• Optimal munhälsa och hygien kan reducera incidensen
bakteremi från dagliga aktiviteter och är viktigare än
antibiotikaprofylax inför tandingrepp för att reducera risken
för endokardit
Bakteremifrekvens
•
•
•
•
•
•
Tandextraktion 10-100%
Periodontal kirurgi 36-88%
Tandstensskrapning/rotfyllning 8-80%
Tandborstning 20-68%
Tandstickor 20-40%
Tugga mat 7-51%
• Avsevärt högre kumulativ risk av de dagliga aktiviteterna
• Pågår vanligen 10-30min, enstaka 60min
AHA profylaxråd 2007 – bakgrund forts
• Ingen prospektiv randomiserad placebo-kontrollerad studie
avs effektiviteten att förebygga endokardit med
antibiotikaprofylax inför tandingrepp
• De studier som finns visar dålig effekt av antibiotika
• Problem
– Låg incidens av endokardit – kräver stort antal
– Stor variation av typ och svårighetsgrad av bakomliggande hjärtsjd –
stort antal pat som matchas för varje subgrupp
– Stor variation i ingrepp – svårt standardisera för kontrollgrp
Livstidsrisk för endokardit
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Normalbefolkningen 5/100 000
MVP utan blåsljud 5
MVP med blåsljud 52
Ventrikelseptumdefekt 145
Kongenital aortastenos 271
Reumatiskt klaffel 400
Klaffprotes 350
Klaffprotes pga endokardit 630
Tidigare endokardit 740
Klaffprotes efter tidigare protesendokardit 2160
Risk för allvarlig utgång
• Före antibiotika 100% mortalitet
• Nu minskad morbiditet och mortalitet
– Förbättrad antibiotika
– Tidigare diagnostik och åtgärd mot komplikationer
– Förbättrad kirurgi
• Klaffprotesendokardit med viridans 20% mortalitet,
nativ klaffendokardit ≤5%
• Tidigare endokardit och komplexa kongenitala vitier
ingår också i gruppen med den högsta mortaliteten
AHA profylaxråd 2007
• Antibiotikaprofylax endast till den högriskgrupp som löper
störst risk för fatal utgång av E
• Antibiotikaprofylax skall alltså ej ges enbart pga av risken för
endokardit
• Antibiotikaprofylax begränsas till tandingrepp som innebär
manipulation av gingiva eller periapikala området eller
perforation av munmucosan
• Antibiotika skall inte ges enbart i endokarditprofylaktiskt syfte
inför gastrointestinala och urogenitala ingrepp
AHA 2007 + ESC 2009 + Sydöstra
sjukvårdsregionen 2009
• Riskgrupper
– Klaffopererade
– Tidigare endokardit
– Komplexa kongenitala hjärtfel med cyanos
• Riskingrepp
– Munhåla
– Infekterad vävnad
Sydöstra regionen 2009
Ingrepp i munhåla:
• Amoxicillin eller ampicillin 2g p.o. eller i.v
– 50mg/kg p.o. eller i.v. om barn
• Vid allergi: Clindamycin 600mg p.o. eller i.v.
– 20mg/kg p.o. eller i.v. om barn
Vid ingrepp i annan infekterad vävnad:
• Antibiotikaval enligt klinikens rutin eller efter kontakt
med infektionsläkare
Infektion.net/SoS 2009
Plånbokskort för antibitotikaprofylax tillhandahålls ej längre då
ingen patientnytta är visad.
De patientgrupper där man efter individuell bedömning kan
överväga att ge antibiotikaprofylax är:
a.
Patienter med inopererad klaffprotes
b.
Genomgången endokardit
c.
Komplicerade medfödda vitier med cyanos
De ingrepp som eventuellt kan bli föremål för övervägande om
antibiotikaprofylax är:
a.
Orala ingrepp: tandextraktion, oralkirugi, parodontal kirurgi,
biopsi, depurantion (tandstensskrapning), tonsillektomi och
andenoidektomi
b.
Bronkoskopi med biopsi eller stelt instrument
De antibiotikaregimer som kan användas om man skulle vilja ge
profylax i enskilda fall är:
Amoxiclillin, 2 g p.o. 1 tim före ingrepp – om p.o. ej går p.g.a.
anestesi: ampicillin 2 g i.v. + aminoglycosid 2 mg/kg i.v. 30-60
min före ingreppet
Om allergi – clindamycin 600 mg p.o. 1 tim före ingrepp, om p.o.
ej går p.g.a. anestesi Vancomycin 15 mg/kg (max 1 g) i.v. 60 min
före ingrepp
Läkemedelsverket 2012
• Rutinmässig antibiotikaprofylax för att förebygga
infektiös endokardit i samband med odontologiska
ingrepp rekommenderas inte.
– Saknas evidens för antibiotikaprofylax mot endokardit
– Endokardit låg mortalitet idag, 2-5%
• De flesta dödsfall orsakas av andra bakt än fr munhålan, t.ex.
Staph aureus
– Avskaffad antiobiotikaprofylax i Storbritanien utan ökad incidens
eller mortalitet
Läkemedelsverket 2015
• Expertmöte med kardiologer, infektionsläkare,
tandläkare, repr från Läkemedelsverket och
Folkhälsomyndigheten
• Evidensläget är svagt både för att rekommendera och
för att inte rekommendera antibiotikaprofylax mot
endokardit i samband med odontologiska ingrepp.
• Olika rekommendationer föreligger från olika
organisationer.
Läkemedelsverket 2015
•
•
•
•
Antibiotikaprofylax för att förebygga endokardit kan dock övervägas efter individuell
bedömning av ansvarig läkare till patienter med hög risk för endokardit definierade av
European Society of Cardiology 2015
Ansvarig läkare ansvarar för att patienten och dennes tandläkare erhåller aktuell
information om att antibiotikaprofylax mot endokardit bör ges.
Ingrepp där antibiotikaprofylax kan vara aktuellt enligt tillägget ovan är tandextraktion,
subgingival depuration (”tandstensskrapning”) och dentoalveolär kirurgi.
Ett gott munhålestatus och förebyggande tandvård är av avgörande betydelse för att
minska risken för endokardit
Reviderad riktlinje.docx
Endokarditkortet.pdf
