MEDICINSK ARTIKEL
Riktlinje för diagnostik
av celiaki
Författare:
Karl Berggren, överläkare, Klinisk Kemi Unilabs Skövde
Bernadett Rózsa MedDr (PhD), Utvecklingsansvarig humangenetik, molekylärpatologi Unilabs, Skövde
Celiaki, glutenintolerans, är en polyfaktoriell kronisk autoimmun sjukdom. Sjukdomen utlöses av gluten i vissa sädesslag och drabbar genetiskt predisponerade individer.
Celiaki kan debutera i alla åldrar, från spädbarnsålder till ålderdom. Prevalensen anges i olika material vanligen till 1-2%,
mörkertalet anses stort.
Autoantigenet är vävnadstransglutaminas, tTG, ett enzym
i tarmslemhinnan, som modifierar, deamiderar/transamiderar,
i gluten ingående glykoproteiner, vilka benämns prolaminer
(rika på aminosyrorna prolin och glutamin) och utgörs av
gliadin i vete samt närbesläktade prolaminer i råg och korn.
När tTG deamiderar gliadin bildas deamiderade gliadinpeptider, DGP, med nya immunstimulerande epitoper med
hög affinitet för HLA-DQ2 och HLA-DQ8 på antigenpresenterande celler vilket resulterar i produktion av antikroppar
mot tTG och DGP och i en av glutenspecifika T-celler medierad inflammatorisk reaktion som skadar tarm-epitelet och
ger villusatrofi (patogenesen illustreras i bild 1).
Bild 1 Ref. Green PH, Cellier Christophe. N Engl J Med 2007;357:1731-1743
Diagnostiken baseras på en sammanvägning av klinik,
serologi, genetik och tunntarmsbiopsi. Barnläkarföreningen
är tydlig med att diagnosen celiaki på barn endast skall
ställas vid barnklinik och av barnläkare med gastroenterologiskt ansvar.
Klinik
Symtomen vid celiaki emanerar huvudsakligen från den
malabsorption av viktiga näringsämnen, mineraler och
vitaminer som uppstår vid den inflammatoriska reaktionen
i tarmslemhinnan. Dessutom ger skadan på tarmepitelet
en laktasbrist i slemhinnan med sekundär laktosintolerans
som följd.
Kliniken varierar – alltifrån inga symtom eller diffusa besvär
till allvarliga gastrointestinala symtom och/eller symtom
utanför mag-tarmkanalen. Klassiska symtom är buksmärtor,
uppsvälldhet, flatulens och lös avföring samt hos små barn
hämmad längd- och viktutveckling. Bland mängden andra
symtom kan nämnas trötthet, koncentrationssvårigheter,
depression, försenad pubertet, infertilitet, anemi och
osteoporos. Dermatitis herpetiformis är en hudmanifestation
av celiaki.
Det finns en koppling/association mellan celiaki och en rad
andra sjukdomar/tillstånd, t ex selektiv IgA-brist, typ-1 diabetes,
autoimmun tyreodit, vissa reumatiska sjukdomar, leversjukdom och vissa kromosomrubbningar som Downs syndrom.
Serologi
Utifrån de av den europeiska expertgruppen ESPGHAN 2012
publicerade nya riktlinjer för celiakidiagnostik har Svenska
Barnläkarföreningen, Vuxengastroenterologernas celiakigrupp
och Svensk Klinisk Immunologisk Förening reviderad sina
riktlinjer.
Antikroppar av IgA-typ mot vävnadstransglutaminas, antitTG, är rekommenderad serologisk förstahandsanalys gällande
alla patientåldrar. Testet har ett högt negativt prediktivt
värde, d v s ett resultat under testets referensgräns utesluter
med stor sannolikhet celiaki. Testets positiva prediktiva värde
stiger vid höga antikroppskoncentrationer och enligt de nya
riktlinjerna kan diagnosen ställas utan tunntarmsbiopsi om
två prov visar på anti-tTG > 10 gånger testets referensgräns
samt positiv HLA DQ2/DQ8 (se nedan).
För korrekt bedömning av anti-tTG krävs att patienten
har mätbart IgA i serum. Därför skall laboratorierna alltid
analysera S-IgA och om total IgA-brist konstateras skall
Medicinsk artikel 2016
Medicinsk artikel – Celiaki
Fortsättning från sid 1
komplettering utföras med antikroppar av IgG-typ mot
vävnadstransglutaminas, analys av antikroppar av IgG-typ
mot DGP kan också vara aktuellt.
Serologiskt laborerande är inte meningsfullt på individer
som själva misstänkt celiaki och undviker gluteninnehållande
kost. Monitorering av anti-tTG kan användas för behandlingskontroll där god effekt av glutenfri diet vanligen resulterar
i klar sänkning av antikroppskoncentrationen inom några
månader.
Genetik
HLA (Human Leukocyte Antigen) är ett histokompabilitetsantigen hos människan och en typ av antigenpresenterande
molekyler med funktion att presentera peptider för immunförsvarets celler varvid upptäckt av antigen bundet till HLAmolekyl initierar ett immunsvar.
Det finns två klasser av HLA, klass 1 (HLA A,B,C) som finns
på alla kärnförande celler, klass 2 (HLA DR, DP, DQ) som
finns på antigenpresenterande, immunspecialiserade celler,
som dendritiska celler, makrofager och B-celler.
Celiaki är starkt kopplat till HLA-komplexet och specifikt
till haplotyperna DQ2 och DQ8. Näst intill alla (95-100% i
olika material) personer med celiaki är positiva för HLA DQ2
o/el DQ8, vilket innebär att negativt resultat vid HLA-typning
med stor sannolikhet utesluter celiaki. Då 30-40% av normalbefolkningen är positiva för DQ2 eller DQ8 kan ett positivt
typningsresultat inte användas för att bekräfta diagnosen.
HLA DQ2/DQ8 har således ett högt negativt prediktivt värde
men ett lågt positivt prediktiv värde vid celiaki.
De specifika HLA-generna är nödvändiga för att celiaki skall
utvecklas, men endast en mindre del av bärarna utvecklar
sjukdomen. Även andra genetiska faktorer är av betydelse
för utveckling av celiaki.
Tunntarmsbiopsi
Biopsi och bedömning av tunntarmsslemhinnan är gold
standard för att utesluta eller bekräfta celiaki. Enligt de nya
riktlinjerna kan dock diagnosen ställas utan biopsi om två
prover visar på anti-tTG > 10 ggr testets referensgräns och
positiv HLA DQ2/DQ8. Från vissa håll har framförts farhågor
om att denna nya möjlighet att ställa diagnosen innebär risk
för glidning i diagnostiken.
När det gäller klassificering av förändringar i tarmslemhinnans mucosa har svenska tarmpatologer i sin KVASTgrupp enats om en klassificering som till stor del överensstämmer med den internationellt mest spridda indelningen
enligt Marsh med bedömning/gradering av eventuell
villusatrofi, intraepiteliala lymfocyter och krypthyperplasi
(se bild 2, normal och villusatrofierad tarmslemhinna).
Medicinsk artikel 2016
Unilabs AB, Box 1061, 405 22 Göteborg
Tel 031-725 30 00, fax 031-80 68 51, www.unilabs.se
Bild 2 Ref. Green PH, Cellier Christophe. N Engl J Med 2007;357:1731-1743
Sammanfattning
- Celiaki är en immunmedierad komplex kronisk sjukdom som utlöses vid intag av gluten hos genetisk predispon rade individer.
- Sjukdomen är underdiagnostiserad, inte minst p g a att symtomen varierar, allt från lätta, diffusa till uttalade,
klassiska.
- Näst intill alla individer med celiaki är positiva vid geno typning HLA DQ2/DQ8.
- Serologisk förstahandsval är antikroppar av IgA-typ mot
vävnadstransglutaminas, anti-tTG.
- Tunntarmsbiopsi krävs för diagnosen, undantag från
detta är två prover med anti-tTG-resultat >10 gånger
testets referensgräns och positiv HLA DQ2/DQ8.
- När diagnosen är konfirmerad finns idag endast en
behandling – livslång glutenfri diet.
Referenser
• Husby S et al. European Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54.
• Green PH, Cellier Christophe. N Engl J Med 2007;357:1731-1743.
• Svenska föreningen för pediatrisk gastroeneterologi, hepatologi och
nutrition. Arbetsgruppen för celiaki. Celiaki hos barn och ungdom:
www.celiaki.se/wp-content/uploads/2011/09/cdvardprogrambarn20121001.pdf
• SGF Nationella Riktlinjerför handläggning av celiaki hos vuxna:
www.svenskgastroenterologi.se/sites/default/files/pagesfiles/Vardprogram_
celiaki_sammanfattning_2013.pdf
• Svensk Klinisk Immunologisk Förening:
www.klinimm.se Riktlinjer
• Svenska barnläkarföreningen:
www.blf.net/gastro/vardprogram/vardprogram_reg.html
• Browaldh L et al. Celiaki är en vanlig sjukdom som är lätt att miss.
Läkartidningen 11/2014.
