Akut myeloisk leukemidiagnostik och klassifikation
EQUALIS 2017
Rose-Marie Amini
Klinisk Patologi, Hematopatologi
Akademiska sjukhuset, Uppsala
2001
WHO klassifikationen 2001 och
2008, reviderad 2016 inkluderar
myeloida maligniteter
2008
Reviderad 2016
Diagnostik av AML
• 20 % myeloiska blastceller i blod och/eller
benmärg eller förekomst av vissa specifika
kromosomavvikelser
• För klassifikation krävs
• Morfologi-ange grad av utmognad
• Immunfenotypning med flödescytometri-viss
morfologi och immunfenotyp associerad
med vissa specifika genetiska avvikelser
• Cytogenetik och molekylär genetik
• (Enzymcytokemi) (endast AML)
Auer stavar representerar
fusion av
primära lysosomala granula
• AML med ”specifika genetiska avvikelser”
(”recurrent genetic aberrations”)
• AML med myelodysplasi-relaterade
förändringar
• Terapi-relaterade myeloiska maligniteter
• AML NOS “ospecificerad”
• Myelosarkom
• Myeloiska maligniteter hos Downs syndrom
• -TAM, myeloid leukemi associerad med Downs
syndrom
AML med specifika genetiska avvikelser
• AML med t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1
• AML med inv (16)(p13.1q22) eller t(16;16)(p13.1:q22); CBFBMYH11
• APL med PML-RARA
• AML med t(9;11)(p21.3;q23.3); MLLT3-KMT2A
• AML med t(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214
• AML med inv(3)(q21.3q26.2) eller t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2,
MECOM
• AML (megakaryoblastisk) med t(1;22)(p13.3;q13.3); RBM15MKL1
• AML med NPM1 mutation
• AML med biallelisk mutation av CEBPA
“Provisional entity”: AML med BCR-ABL1
AML med muterad RUNX1
AML med t(8;21)
• Blastandel kan vara <20%
• 5% av alla AML
• Ofta ”M2” morfologi, Auerstavar även i
granulocyter
• Stora blaster med basofil cytoplasma
• Pseudopelger anomali
• Granulocytisk differentiering med
asynkront marköruttryck (CD34 &
CD15)
• Ofta uttryck av B-cellsmarkörer, Tdt
• CD34, DR, CD13, MPO, CD33dim
AML med t(8;21)
Tdt
AML med inv(16) eller t(16;16)
• Blastandel kan vara ≤20%
• Myelomonocytär differentiering ”M4”
• Eosinofili, celler med patologisk
granulering
• 5-8% av alla AML, yngre patienter
• Flera populationer med granulocyt och
monocytär differentiering
• CD34, CD117, CD13, CD33, MPO,
CD15, CD14,CD4, C11b, CD64,
CD36 osv
Akut promyelocytleukemi
AML med PML-RARA t(15;17)
(q22;q12)
Specifik
translokation
involverande
Retinoic acid
receptor alpha
(RARa) 17q21
PML 15q22
Namn Efternamn
14 mars 2017
13
• AML med ”specifika genetiska avvikelser”
• AML med myelodysplasi-relaterade
förändringar
• Terapi-relaterade myeloiska maligniteter
• AML ospecificerad
• Myelosarkom
• Myeloiska maligniteter hos Downs syndrom
• -TAM, myeloid leukemi associerad med Downs
syndrom
AML med myelodysplasi-relaterade
förändringar
• >= 20 % blaster i benmärg eller blod samt dysplasi (>50%
dysplastiska celler) i 2 eller fler myeloida linjer, vanligen
inkluderande megakaryocyter
• Eller
• MDS-specifika kromosomförändringar
• Eller
• Tidigare MDS diagnos
• Dysplasin måste finnas innan behandling
• Kan uppkomma de novo eller efter MDS eller MDS/MPN
• CAVE! Förekomst av NPM1 mutation eller biallelisk CEBPA
klassificerar leukemin i annan kategori AML med specifik genetisk
avvikelse
• AML med ”specifika genetiska avvikelser”
• AML med myelodysplasi-relaterade
förändringar
• Terapi-relaterade myeloiska maligniteter
• AML ospecificerad
• Myelosarkom
• Myeloiska maligniteter hos Downs syndrom
• -TAM, myeloid leukemi associerad med Downs
syndrom
Terapi-relaterad AML
• Efter behandling med cytostatika
Alkylerare, topoisomeras II hämmare
Antimetaboliter, anti-tubilinagerande
substanser
• Efter strålning
• AML med ”specifika genetiska avvikelser”
• AML med myelodysplasi-relaterade
förändringar
• Terapi-relaterade myeloiska maligniteter
• AML ospecificerad
• Myelosarkom
• Myeloiska maligniteter hos Downs syndrom
• -TAM, myeloid leukemi associerad med Downs
syndrom
AML, ospecificerad (vanligast!)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
AML med minimal differentiering
AML utan utmognad
AML med utmognad
Akut myelomonocytleukemi
Akut monoblastleukemi och akut
monocytleukemi
Erytroid leukemi (obs nu 20% blaster skilj mot
tidigare klassifikation)
Akut megakaryoblastleukemi
Akut basofil leukemi
Akut panmyelos med myelofibros
AML med minimal differentiering
<5% av AML
CD34, CD38, HLA-DR
Myeloiska markörer CD13, CD117,
CD33 (60%), ej MPO
TdT (50%), CD7 (40%)
AML utan
utmognad
CD34, HLA-DR, MPO pos, CD13,
CD33, CD117,
CD7 (30%) CD2, CD4, CD19, CD56 (10-20%)
5-10% av AML
AML med utmognad
10% av AML
<20% monocytära
CD34, HLA-DR, CD117
CD13, CD33, CD15, CD11b
CD7 (20-30%)
Myeloperoxidas
AML med utmognad
Auerstav
Myeloperoxidas
Akut myelomonocytär leukemi
5-10% av AML
≥20% blaster & promonocyter i
BM/PB
≥20% neutrofiler&prekursorer i
BM
≥20% monocyter&prekursorer i
BM
Ibland hög monocytos i PB
Flera olika populationer
CD13, CD33, CD65, CD15
CD14, CD4, CD36, CD64
CD34, CD117, HLA-DR
Ospecifikt esteras
Akut monoblastisk och akut
monocytisk leukemi
<5% av AML
80% monocytär differentiering
monoblaster, promonocyter och
Monocyter
CD13, CD33++, CD15, CD65
CD14, CD4, CD11b, CD11c,
CD64, CD36, HLA-DR
CD7 och CD56 (25-40%)
Ofta CD34 negativa
Akut monoblastisk leukemi
M5a bm
Akut monocytleukemi
M5b
Ospecifikt esteras
Akut erytroid leukemi
“Pure erythroid leukemia”
Saknar vanligtvis
Myeloiska markörer och
MPO, CD34 och HLA-DR
Glycophorin A, CD71, CD36
CD117 positiva
Skilj från MDS-EB!
Akut megakaryoblast leukemi
CD34, CD45, HLA-DR, MPO negativa
CD36, CD61, CD41, CD42
CD7 aberrant
Myelosarkom (klorom, granulocytisk sarkom)
• Tumör bestående av myeloiska blaster
utan/med utmognad som växer utanför
BM.
• Förekomst av blastansamlingar i t ex
lever hos AML-patienter räknas ej
• (det måste finnas en tumör, med
utplånad grundstruktur).
• Kan förekomma:
- de novo (ingen AML i BM)
- som första symtom/tecken till relaps av
AML
- som transformation av MDS, MPN,
MDS/MPN.
Immunfenotypning är viktigast
för att kunna skilja AML och
ALL, mellan ”prekursor” och
”mogna” maligniteter av lymfoidt
ursprung samt om B- eller Tcellsfenotyp
Immunfenotypning
• Blastcellernas ytegenskaper kan studeras
med monoklonala antikroppar mot
cellytantigen kopplade till fluorescerande
ämne
Flödescytometer
FACS=fluorescens activated cell sorting
Inmärkning ska ske inom 24 tim
Cellsuspension och antikroppar
blandas och inkuberas (10 min)
•Erytrocyter lyseras (10 min)
•Centrifugering, leukocyter i botten
(5 min)
•Dekantering
•PBS tillsätts
•Centrifugering (5 min)
Fluorescensmärkta antikroppar
•Dekantering
•Tillsätt 250-500 µl PBS
Antikroppar
• Binder till yt- eller
intracellulära antigen
•De flesta CD
numrerade
•Konjugerade med olika
fluorokromer
• Membran antigen
• Nukleära antigen
• Cytoplasmatiska
antigen
• Permeabilisering av
membran för
intracellulära antigen
Dotplot FSC/SSC
Granulo
cyt
Relativa storlek – Forward Scatter (FSC)
Monoc
yt
Granulering eller inre kompexitet – Side
Scatter (SSC)
Relativa fluorescens intensitet
Lymfoc
yt
Fluorescens
intensitet
Screeningrör på alla prov, ger en översikt på celltyper i provet
granulocyter
CD 34 omogna celler
CD7 T-celler
CD14 monocyter
CD19 B-celler
CD36 + 45erytropoes
Fenotyper
• Linjespecifika markörer:
• cytCD3 eller mCD3
• CD19+ minst en markör starkt: CD79a,
cytCD22, CD10 eller CD19 svagt +två
starkt uttryckta CD79a, cCD22 eller CD10
• MPO (myeloperoxidas) eller minst 2 av:
NSE, CD11c, CD14, CD64, lysozyme
AUL (akut odifferentierad leukemi;
stamcellsleukemi)
• Saknar helt linjespecifika markörer:
MPO, NSE, CD19, cCD22, cCD79a, cCD3
Få markörer: CD34, CD38, HLA-DR, TdT
”Aberrant fenotyp”
• CD13, CD33 vanligt hos B-ALL (Ph+ eller
t(12;21).
• CD15 B-ALL med MLL rearrangemang
• CD13, CD33, CD117 kan finnas hos TALL
• cytCD3dim, CD7, CD19dim, TdT vid AML
MPAL (mixed phenotype acute leukemia)
• MPAL med t(9;22)(q34;q11.2): BCR-ABL1
• MPAL med t(v;11q23.3);MLL
rearrangemang
• MPAL B/myeloid NOS
• MPAL T/myeloid NOS
7 månader flicka med anemi Hb 67g/L och LPK 15 där man
sett blaster i blodet
Blastceller ca 67% CD45dim, CD33+, CD13het, CD64+, DR+
CD34-, CD117-, CD14-, CD36sub
Blastceller negativa för MPO och cCD3,
population ca 11% CD19/NG2 pos ??
Nytt prov efter 5 dag: blaster 25% med monocytoid fenotyp
Blaster 65% CD19/CD34het pos
CD19, CD34het, CD38++, CD123+, CD10-, TdT-, CD20-, CD22dim
Differentialdiagnoser”blaster i blod”
•
•
•
•
ALL
LGL
PLL
Leukemiserade lymfom KLL,
mantelcellslymfom, Burkitt, FL, DLBCL,
PTCL, ALCL
