Förslag arbetsflöde vid läkemedelsgenomgång, apotekarstöd på

Läkemedelskommittén
med uppdaterad bilaga 3_vers 2015-04-29
Riktlinjer för läkemedelsgenomgångar utanför
sjukhus i Sörmland 2014-2015
Dessa länsgemensamma riktlinjer har utarbetats av en arbetsgrupp i Läkemedelskommittén Landstinget Sörmland, godkänts av Länsstyrgruppen för Närvård i Sörmland, Hälsoval och division
primärvård och har uppdaterats 2014. Riktlinjerna grundar sig på Socialstyrelsens författning SOSFS
2012:9 (1) samt Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre (2).
Syfte och mål med läkemedelsgenomgångar för äldre
Nya läkemedel och nya behandlingsprinciper ger större möjligheter att behandla åldrandets sjukdomar.
Omfattande läkemedelsbehandling medför ökad risk för läkemedelsrelaterade problem (LRP), t.ex.
biverkningar, som kan leda till sjukhusinläggning, speciellt hos äldre (> 75 år) då känsligheten för
läkemedel är ökad. Sköra äldre med flera sjukdomar är särskilt utsatta.
Det övergripande syftet med att genomföra läkemedelsgenomgångar (LMG) är att öka kvaliteten och
säkerheten i läkemedelsbehandlingen. LMG beskrivs i två former, enkel och fördjupad.


Enkel LMG innebär kartläggning av en patients samtliga ordinerade och använda läkemedel
inklusive receptfria och naturläkemedel, i syfte att bedöma om läkemedelsbehandlingen är
ändamålsenlig och säker och att skapa en korrekt och aktuell läkemedelslista
Fördjupad LMG innebär systematisk analys, bedömning och omprövning av en patients
samtliga ordinerade och använda läkemedel utifrån hälsotillstånd och behov. Syftet är att lösa
och förebygga LRP och att uppnå en ändamålsenlig och säker läkemedelsbehandling
Det övergripande målet med LMG hos äldre är att färre drabbas av LRP.
Mätbara mål
 användningen av olämpliga läkemedel till äldre ska minska
 antalet LMG ska öka i Sörmland
Ansvar
 Verksamhetschefen på vårdcentralen ansvarar för att det finns skriftliga rutiner för enkel och
fördjupad LMG och att utse ansvarig distriktssköterska/sjuksköterska som ”Spindel i nätet”
för vårdcentralens arbete med LMG
 Vårdcentralernas verksamhetschefer i respektive kommun ansvarar att tillsammans med
medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) utarbeta samverkansrutiner för LMG i hemsjukvård
och särskilt boende, där det tydligt framgår vem som ansvarar för vad vid LMG
 LMG ska göras under läkares ansvar, dock kräver inte alla arbetsuppgifter vid LMG läkarexpertis och läkaransvar. LMG ska utformas och genomföras i samråd med patienten om detta
är möjligt. Vid behov ska läkaren samarbeta med andra läkare, apotekare, sjuksköterskor och
annan hälso- och sjukvårdspersonal
Teamet runt läkemedelsgenomgång
 Möjligheten att lösa LRP ökar när sjuksköterska (ssk) och omvårdnadspersonal med
kännedom om patientens hälsotillstånd och symtom medverkar vid LMG, särskilt när det finns
ett ansvarsövertagande för läkemedelshantering eller när patienten inte kan redogöra för sin
situation. Apotekare kan bidra med specifik läkemedelskunskap. Sjuksköterska kan t.e.x.
ansvara för att samordna planeringen inför LMG
 Fördjupade LMG i primärvården i Sörmland bör, enligt Hälsoval, göras med medverkan från
klinikapotekare (tillgång via Läkemedelskommittén)
Tillämpning
 Riktlinjerna ska användas på alla vårdcentraler, i hemsjukvården och på särskilda boenden för
äldre, samt de kliniker som har läkaransvar för särskilda boenden
 Riktlinjerna ska omsättas i lokala rutiner och göras kända för personal som arbetar med LMG
1
Läkemedelskommittén
med uppdaterad bilaga 3_vers 2015-04-29
1. Enkel läkemedelsgenomgång
Ska leda till korrekt och aktuell läkemedelslista samt bedömning om behandlingen är ändamålsenlig
och säker. Uppenbara läkemedelsrelaterade problem (LRP) som kan lösas direkt ska åtgärdas direkt.
Exempel på LRP: biverkningar, interaktioner, olämpligt läkemedelsval till äldre, indikation saknas/
oklar, utebliven effekt, för hög/för låg dos, hanteringsproblem eller andra problem med läkemedelsanvändningen.
 Symtomskattning inför LMG rekommenderas som stöd för att identifiera läkemedelsrelaterade
symtom. LMK:s symtomskattningsskala inför LMG ersätts av PHASE-20 och PHASE-Proxy.
Se Infomapp för läkemedelsgenomgångar, Läkemedelskommitténs hemsida/äldre och läkemedel.
Enkel läkemedelsgenomgång ska erbjudas
alla patienter 75 år eller äldre med 5 eller fler läkemedel
- vid besök hos läkare i öppen vård
- vid inskrivning i slutenvård
- vid påbörjad hemsjukvård, därefter årligen
- vid inflyttning till särskilt boende, därefter årligen
alla patienter oavsett ålder och antal läkemedel med misstänkta eller konstaterade LRP
Kartlägga ordinerade och använda läkemedel
utifrån tillgänglig dokumentation och patientens egna uppgifter:
 vilka läkemedel är ordinerade och varför
 läkemedlens styrka och dosering
 vilka av dessa läkemedel patienten använder
 vilka övriga läkemedel inklusive receptfria och naturläkemedel patienten använder
 eventuella praktiska problem med hantering och följsamhet
om patienten själv begär det eller inte själv kan lämna uppgifterna, bör dessa om möjligt inhämtas
från närstående
Läkarbedömning och åtgärder
Läkaren ska:
 kontrollera att läkemedelslista/dosrecept är korrekt och sätta ut inaktuella läkemedel
 bedöma om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker (t.ex. finns
interaktionsrisk, risk vid eGFR < 60 ml/min, olämpliga läkemedel)
 åtgärda och vid behov följa upp de LRP som kan lösas direkt
 erbjuda fördjupad LMG om det anses motiverat
(t.ex. vid kvarstående LRP/omfattande läkemedelsbehandling)

ge patienten en korrekt läkemedelslista/dosrecept och anpassad information om
vidtagna åtgärder samt orsak till dessa
Läkarens dokumentation i patientens journal






justerad läkemedelslista
identifierade LRP
läkemedelsförändringar och orsak till dessa samt övriga vidtagna åtgärder
när och hur eventuell uppföljning ska göras
om det är aktuellt med fördjupad LMG
åtgärdskod XV015 (enkel läkemedelsgenomgång) ska registreras i läkaranteckning
• patienten få individuellt anpassad information om sin läkemedelsbehandling och
eventuellt utförda åtgärder
• patienten få en uppdaterad läkemedelslista.
När patienten varit inskriven i slutenvård skrivs en läkemedelsberättelse som ges till patienten.
2
Läkemedelskommittén
med uppdaterad bilaga 3_vers 2015-04-29
2. Fördjupad Läkemedelsgenomgång
Fördjupad LMG ska föregås av eller inkludera en enkel LMG. Görs i teamsamverkan, inkluderar
apotekarstöd. Kontaktuppgifter till kliniska apotekare finns på Läkemedelskommitténs hemsida,
liksom ”Informationsmapp läkemedelsgenomgångar”.
Fördjupad läkemedelsgenomgång ska erbjudas de patienter som:



har kvarstående LRP efter enkel LMG eller där man misstänker sådana
har tio eller fler läkemedel (med systemeffekt) efter enkel LMG
oavsett ålder och omfattning av läkemedelsbehandlingen anses behöva fördjupad LMG
Arbetsflöde fördjupad LMG
Insamling av
basfakta
Analys och
bedömning
uppgifter
av bas
Insamling av
basfakta
uppgifter
vid
en fördjupad
Basfakta som ska finnasfakta







Åtgärder
Dokumentation
Information till
patient/vårdpersonal
Uppföljning
LMG:
uppgifter
justerad läkemedelslista/dosrecept
samt övrig dokumentation från enkel LMG
utförd symtomskattning med symtomskattningsskala (PHASE-20 och PHASE-Proxy ersätter
LMK´s symtomskattningslistor inför LMG)
provsvar Hb, kalium, kreatinin, eGFR med flera, beroende på patientens diagnoser och
läkemedel (labbeställningsgrupp finns för LMG PV)
vikt, längd, puls, blodtryck (sittande och efter uppresning), ortostatiskt blodtryck vid behov
beräknat eGFR
genomfört interaktionskontroll (t.ex. i Pascal, läkemedelsmodulen öppenvård, SFINX)
uppgift om patienten har fallit de tre senaste månaderna
Vid fördjupad LMG ska för varje läkemedel:







kontrolleras om aktuell indikation finns
behandlingseffekten värderas
bedömas om läkemedlet är lämpligt utifrån diagnoser, ålder, njurfunktion, andra läkemedel
bedömas om dosen är lämplig utifrån ålder, njurfunktion och andra läkemedel
värderas om nyttan med läkemedlet är större än dess biverkningar
bedömas om icke farmakologiska alternativ eller komplement kan prövas
bedömas om beredningsform och dosintervall behöver ändras
Under/efter LMG ska dokumenteras i patientjournalen:






vilka läkemedelsförändringar och övriga åtgärder som gjorts och varför
målen med läkemedelsbehandlingen
när och hur uppföljningen ska göras
vilka som deltagit vid den fördjupade LMG
åtgärdskod XV016 (fördjupad läkemedelsgenomgång XV016)
apotekaren i teamet åtgärdskodar återkopplad utvärderad fördjupad LMG

Patienten ska få aktuell läkemedelslista/dosrecept samt anpassad information om
resultatet av fördjupad LMG
3
Läkemedelskommittén
med uppdaterad bilaga 3_vers 2015-04-29
3. Bilaga ”Informationsmapp läkemedelsgenomgångar”
Finns på Läkemedelkommitténs hemsida: www.landstingetsormland.se/aldreochlakemedel
1. Information till patient om läkemedelsgenomgång, inkl. samtycke
2. a) PHASE-20, symtomskattningsskala inför LMG, version för Säbo och HSV
b) PHASE-20, symtomskattningsskala, patientversion
c) PHASE-Proxy, symtomskattningsskala för patient med kognitiv svikt
d) Användaranvisning symtomskattningskala, för vårdpersonal
3. Checklista olämpliga läkemedel för äldre (enl. Socialstyrelsen)
4. Beställning fördjupad LMG med apotekarstöd
5. Tidsplanering för LMG (mall)
6. Checklista för att skapa rutin för fördjupad LMG (uppdaterad 20150331)
7. Läkemedelskommitténs Äldrekort, ” Äldre och läkemedel 2015”
8. Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre, 2015
4. Övriga verktyg för LMG





www.fass.se
SFINX interaktioner på www.janusinfo.se
Kalkylator för eGFR
Reklistan (Läkemedelskommittén)
FAS-UT 3
5. Faktakällor
(1) Författning SOSFS 2012:9 och vägledning (2)
(3) Indikatorer för God läkemedelsterapi hos äldre (SoS 2010)




SBU rapporten ”Äldres läkemedelsanvändning- hur kan den förbättras”
Nationella kvalitetsindikatorer God vård och omsorg om äldre personer (SoS 2009)
Läkemedelsgenomgångar för äldre- vägledning (Socialstyrelsen)
Öppna jämförelser Läkemedelsanvändning
6. Uppföljningsparametrar, mätetal och resultatredovisning
Uppföljningsparametrar
1. Antal läkemedelsgenomgångar
- Enkel LMG, åtgärdskodas på resp. vårdcentral (XV015, läkarantekning)
- Fördjupad LMG, återkopplad till apotekaren, åtgärdskodas av LMK´s apotekare
(XV016, apotekaranteckning = underlag för ersättning för fördjupad LMG)
2. Användningen av olämpliga läkemedel till äldre (enligt Socialstyrelsens Indikatorer för
god läkemedelsterapi hos äldre (se faktakälla 2)
Följs upp på läns- och kommunnivå, om möjligt även per vårdcentral
Mätetal och resultatredovisning enligt uppdrag från Hälsoval
Version 20150429, med uppdaterad Bilaga 3 ”Informationsmapp läkemedelsgenomgångar”
Fastställd av Läkemedelskommittén, Landstinget Sörmland
Ersätter tidigare versioner.
4