Läkemedelskommittén med uppdaterad bilaga 3_vers 2015-04-29 Riktlinjer för läkemedelsgenomgångar utanför sjukhus i Sörmland 2014-2015 Dessa länsgemensamma riktlinjer har utarbetats av en arbetsgrupp i Läkemedelskommittén Landstinget Sörmland, godkänts av Länsstyrgruppen för Närvård i Sörmland, Hälsoval och division primärvård och har uppdaterats 2014. Riktlinjerna grundar sig på Socialstyrelsens författning SOSFS 2012:9 (1) samt Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre (2). Syfte och mål med läkemedelsgenomgångar för äldre Nya läkemedel och nya behandlingsprinciper ger större möjligheter att behandla åldrandets sjukdomar. Omfattande läkemedelsbehandling medför ökad risk för läkemedelsrelaterade problem (LRP), t.ex. biverkningar, som kan leda till sjukhusinläggning, speciellt hos äldre (> 75 år) då känsligheten för läkemedel är ökad. Sköra äldre med flera sjukdomar är särskilt utsatta. Det övergripande syftet med att genomföra läkemedelsgenomgångar (LMG) är att öka kvaliteten och säkerheten i läkemedelsbehandlingen. LMG beskrivs i två former, enkel och fördjupad. Enkel LMG innebär kartläggning av en patients samtliga ordinerade och använda läkemedel inklusive receptfria och naturläkemedel, i syfte att bedöma om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker och att skapa en korrekt och aktuell läkemedelslista Fördjupad LMG innebär systematisk analys, bedömning och omprövning av en patients samtliga ordinerade och använda läkemedel utifrån hälsotillstånd och behov. Syftet är att lösa och förebygga LRP och att uppnå en ändamålsenlig och säker läkemedelsbehandling Det övergripande målet med LMG hos äldre är att färre drabbas av LRP. Mätbara mål användningen av olämpliga läkemedel till äldre ska minska antalet LMG ska öka i Sörmland Ansvar Verksamhetschefen på vårdcentralen ansvarar för att det finns skriftliga rutiner för enkel och fördjupad LMG och att utse ansvarig distriktssköterska/sjuksköterska som ”Spindel i nätet” för vårdcentralens arbete med LMG Vårdcentralernas verksamhetschefer i respektive kommun ansvarar att tillsammans med medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) utarbeta samverkansrutiner för LMG i hemsjukvård och särskilt boende, där det tydligt framgår vem som ansvarar för vad vid LMG LMG ska göras under läkares ansvar, dock kräver inte alla arbetsuppgifter vid LMG läkarexpertis och läkaransvar. LMG ska utformas och genomföras i samråd med patienten om detta är möjligt. Vid behov ska läkaren samarbeta med andra läkare, apotekare, sjuksköterskor och annan hälso- och sjukvårdspersonal Teamet runt läkemedelsgenomgång Möjligheten att lösa LRP ökar när sjuksköterska (ssk) och omvårdnadspersonal med kännedom om patientens hälsotillstånd och symtom medverkar vid LMG, särskilt när det finns ett ansvarsövertagande för läkemedelshantering eller när patienten inte kan redogöra för sin situation. Apotekare kan bidra med specifik läkemedelskunskap. Sjuksköterska kan t.e.x. ansvara för att samordna planeringen inför LMG Fördjupade LMG i primärvården i Sörmland bör, enligt Hälsoval, göras med medverkan från klinikapotekare (tillgång via Läkemedelskommittén) Tillämpning Riktlinjerna ska användas på alla vårdcentraler, i hemsjukvården och på särskilda boenden för äldre, samt de kliniker som har läkaransvar för särskilda boenden Riktlinjerna ska omsättas i lokala rutiner och göras kända för personal som arbetar med LMG 1 Läkemedelskommittén med uppdaterad bilaga 3_vers 2015-04-29 1. Enkel läkemedelsgenomgång Ska leda till korrekt och aktuell läkemedelslista samt bedömning om behandlingen är ändamålsenlig och säker. Uppenbara läkemedelsrelaterade problem (LRP) som kan lösas direkt ska åtgärdas direkt. Exempel på LRP: biverkningar, interaktioner, olämpligt läkemedelsval till äldre, indikation saknas/ oklar, utebliven effekt, för hög/för låg dos, hanteringsproblem eller andra problem med läkemedelsanvändningen. Symtomskattning inför LMG rekommenderas som stöd för att identifiera läkemedelsrelaterade symtom. LMK:s symtomskattningsskala inför LMG ersätts av PHASE-20 och PHASE-Proxy. Se Infomapp för läkemedelsgenomgångar, Läkemedelskommitténs hemsida/äldre och läkemedel. Enkel läkemedelsgenomgång ska erbjudas alla patienter 75 år eller äldre med 5 eller fler läkemedel - vid besök hos läkare i öppen vård - vid inskrivning i slutenvård - vid påbörjad hemsjukvård, därefter årligen - vid inflyttning till särskilt boende, därefter årligen alla patienter oavsett ålder och antal läkemedel med misstänkta eller konstaterade LRP Kartlägga ordinerade och använda läkemedel utifrån tillgänglig dokumentation och patientens egna uppgifter: vilka läkemedel är ordinerade och varför läkemedlens styrka och dosering vilka av dessa läkemedel patienten använder vilka övriga läkemedel inklusive receptfria och naturläkemedel patienten använder eventuella praktiska problem med hantering och följsamhet om patienten själv begär det eller inte själv kan lämna uppgifterna, bör dessa om möjligt inhämtas från närstående Läkarbedömning och åtgärder Läkaren ska: kontrollera att läkemedelslista/dosrecept är korrekt och sätta ut inaktuella läkemedel bedöma om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker (t.ex. finns interaktionsrisk, risk vid eGFR < 60 ml/min, olämpliga läkemedel) åtgärda och vid behov följa upp de LRP som kan lösas direkt erbjuda fördjupad LMG om det anses motiverat (t.ex. vid kvarstående LRP/omfattande läkemedelsbehandling) ge patienten en korrekt läkemedelslista/dosrecept och anpassad information om vidtagna åtgärder samt orsak till dessa Läkarens dokumentation i patientens journal justerad läkemedelslista identifierade LRP läkemedelsförändringar och orsak till dessa samt övriga vidtagna åtgärder när och hur eventuell uppföljning ska göras om det är aktuellt med fördjupad LMG åtgärdskod XV015 (enkel läkemedelsgenomgång) ska registreras i läkaranteckning • patienten få individuellt anpassad information om sin läkemedelsbehandling och eventuellt utförda åtgärder • patienten få en uppdaterad läkemedelslista. När patienten varit inskriven i slutenvård skrivs en läkemedelsberättelse som ges till patienten. 2 Läkemedelskommittén med uppdaterad bilaga 3_vers 2015-04-29 2. Fördjupad Läkemedelsgenomgång Fördjupad LMG ska föregås av eller inkludera en enkel LMG. Görs i teamsamverkan, inkluderar apotekarstöd. Kontaktuppgifter till kliniska apotekare finns på Läkemedelskommitténs hemsida, liksom ”Informationsmapp läkemedelsgenomgångar”. Fördjupad läkemedelsgenomgång ska erbjudas de patienter som: har kvarstående LRP efter enkel LMG eller där man misstänker sådana har tio eller fler läkemedel (med systemeffekt) efter enkel LMG oavsett ålder och omfattning av läkemedelsbehandlingen anses behöva fördjupad LMG Arbetsflöde fördjupad LMG Insamling av basfakta Analys och bedömning uppgifter av bas Insamling av basfakta uppgifter vid en fördjupad Basfakta som ska finnasfakta Åtgärder Dokumentation Information till patient/vårdpersonal Uppföljning LMG: uppgifter justerad läkemedelslista/dosrecept samt övrig dokumentation från enkel LMG utförd symtomskattning med symtomskattningsskala (PHASE-20 och PHASE-Proxy ersätter LMK´s symtomskattningslistor inför LMG) provsvar Hb, kalium, kreatinin, eGFR med flera, beroende på patientens diagnoser och läkemedel (labbeställningsgrupp finns för LMG PV) vikt, längd, puls, blodtryck (sittande och efter uppresning), ortostatiskt blodtryck vid behov beräknat eGFR genomfört interaktionskontroll (t.ex. i Pascal, läkemedelsmodulen öppenvård, SFINX) uppgift om patienten har fallit de tre senaste månaderna Vid fördjupad LMG ska för varje läkemedel: kontrolleras om aktuell indikation finns behandlingseffekten värderas bedömas om läkemedlet är lämpligt utifrån diagnoser, ålder, njurfunktion, andra läkemedel bedömas om dosen är lämplig utifrån ålder, njurfunktion och andra läkemedel värderas om nyttan med läkemedlet är större än dess biverkningar bedömas om icke farmakologiska alternativ eller komplement kan prövas bedömas om beredningsform och dosintervall behöver ändras Under/efter LMG ska dokumenteras i patientjournalen: vilka läkemedelsförändringar och övriga åtgärder som gjorts och varför målen med läkemedelsbehandlingen när och hur uppföljningen ska göras vilka som deltagit vid den fördjupade LMG åtgärdskod XV016 (fördjupad läkemedelsgenomgång XV016) apotekaren i teamet åtgärdskodar återkopplad utvärderad fördjupad LMG Patienten ska få aktuell läkemedelslista/dosrecept samt anpassad information om resultatet av fördjupad LMG 3 Läkemedelskommittén med uppdaterad bilaga 3_vers 2015-04-29 3. Bilaga ”Informationsmapp läkemedelsgenomgångar” Finns på Läkemedelkommitténs hemsida: www.landstingetsormland.se/aldreochlakemedel 1. Information till patient om läkemedelsgenomgång, inkl. samtycke 2. a) PHASE-20, symtomskattningsskala inför LMG, version för Säbo och HSV b) PHASE-20, symtomskattningsskala, patientversion c) PHASE-Proxy, symtomskattningsskala för patient med kognitiv svikt d) Användaranvisning symtomskattningskala, för vårdpersonal 3. Checklista olämpliga läkemedel för äldre (enl. Socialstyrelsen) 4. Beställning fördjupad LMG med apotekarstöd 5. Tidsplanering för LMG (mall) 6. Checklista för att skapa rutin för fördjupad LMG (uppdaterad 20150331) 7. Läkemedelskommitténs Äldrekort, ” Äldre och läkemedel 2015” 8. Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre, 2015 4. Övriga verktyg för LMG www.fass.se SFINX interaktioner på www.janusinfo.se Kalkylator för eGFR Reklistan (Läkemedelskommittén) FAS-UT 3 5. Faktakällor (1) Författning SOSFS 2012:9 och vägledning (2) (3) Indikatorer för God läkemedelsterapi hos äldre (SoS 2010) SBU rapporten ”Äldres läkemedelsanvändning- hur kan den förbättras” Nationella kvalitetsindikatorer God vård och omsorg om äldre personer (SoS 2009) Läkemedelsgenomgångar för äldre- vägledning (Socialstyrelsen) Öppna jämförelser Läkemedelsanvändning 6. Uppföljningsparametrar, mätetal och resultatredovisning Uppföljningsparametrar 1. Antal läkemedelsgenomgångar - Enkel LMG, åtgärdskodas på resp. vårdcentral (XV015, läkarantekning) - Fördjupad LMG, återkopplad till apotekaren, åtgärdskodas av LMK´s apotekare (XV016, apotekaranteckning = underlag för ersättning för fördjupad LMG) 2. Användningen av olämpliga läkemedel till äldre (enligt Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre (se faktakälla 2) Följs upp på läns- och kommunnivå, om möjligt även per vårdcentral Mätetal och resultatredovisning enligt uppdrag från Hälsoval Version 20150429, med uppdaterad Bilaga 3 ”Informationsmapp läkemedelsgenomgångar” Fastställd av Läkemedelskommittén, Landstinget Sörmland Ersätter tidigare versioner. 4