Utvecklings- och förbättringsresa
Grupp 2, Region Gävleborg
Susanne Högberg
regiongavleborg.se
Utbildningsledare
Klinisk vårdutveckling
Lednings- och verksamhetsstöd
”Skapa förutsättningar så att
förbättringsarbete
blir en naturlig del i vårt arbete - säkra
hållbarhet i våra strategier”
regiongavleborg.se
Förutsättningar för ett lyckat förbättringsarbete
Gemensam målbild
• Ledningens stöd
• Tid avsatt
• Prioritering av förbättringsområden förankrad
• Ledningsteam och förbättringsteam – i samverkan
• Pedagogiskt ledarskap
• Tid för reflektion
• Kommunikationsplan
• Gemensamma strategier
• Förbättringscoacher
Involvera de vi är till för…
Gemensam målbild och mått som visar hur
väl vi når målen
”det är här vi ska lägga
tid och kraft – det är först när
vi har detta klart vi kan öppna tratten
och starta våra
förbättringsarbeten/tester…”
Ref: Lean med hjärta och kreativitet – om autentiskt ledarskap och
kommunikation, Runebjörk och Wendleby, 2013
Analyser
Sammanhang
Nuläge
Fem frågor
1.
2.
Utgå från mål/målområde.
Identifiera alla de faktorer som kan påverka att
målet/målområdet nås
Vad vi mäter…
Påverkansanalys
Primära påverkansfaktorer (2-4)
Sekundära påverkansfaktorer
”Vad?”
”Hur?”
Ideér – nya eller tidigare beprövade
Hur vet vi att en förändring är en
förbättring?
Ideér – nya eller tidigare beprövade
Ideér – nya eller tidigare beprövade
Mål/
målområde
Vad vill vi
uppnå?
Hur vet vi att en förändring är en
förbättring?
Ideér – nya eller tidigare beprövade
Ideér – nya eller tidigare beprövade
Ideér – nya eller tidigare beprövade
Hur vet vi att en förändring är en
förbättring?
Ideér – nya eller tidigare beprövade
Ideér – nya eller tidigare beprövade
Ideér – nya eller tidigare beprövade
Förbättringsområde: idé upplägg för sammanställning
Planera
Ansvarig: __________________________ Datum: ____________
Gör
Planera genomförandet
Mål och bakgrund
Nuvarande situation
Studera
Uppföljning
Analys
Agera
Vad blir nästa steg?
Förbättrat omhändertagande av Sepsispatienten
i Region Gävleborg
regiongavleborg.se
65-årig kvinna, med lindrig Angina Pectoris.
Debut av UVI-symptom för 5 dagar sedan. Sedan
ett par dagar också feber och trötthet. Frossa
vid något tillfälle.
Kräktes en gång igår och lite diarré.
regiongavleborg.se
• STATUS AT: Vaken, ej helt orienterad i tid men för övrigt redig. Kardiellt kompenserad.
AF 26/ minut. Sat 93% på luft. Temp 38,6 grader
• COR/ PULM: Puls 105. Inga blåsljud. Inga biljud över lungor. BLTR: 95/60
• BUK: Lätt dunkömhet över vänster njurloge. Mjuk och för övrigt oöm.
• LAB: Hb 122. CRP 150.
• U-sticka: 3+ Leuk. Nitrit pos.
• Diagnos?
• Handläggning?
• Vårdnivå?
regiongavleborg.se
BT < 90
mmHg
Sat < 90 %
AF > 30 per min
regiongavleborg.se
Sepsis kriterier
SIRS
Sepsis
Systemisk
Inflammatoriskt
Respons Syndrom
>2 av följande:
1.
2.
3.
4.
Temp >38 eller <36
HF >90 slag/ min
AF > 20
LPK > 12 eller < 4
regiongavleborg.se
Svår sepsis
Sepsis med > 1 organsvikt
SIRS +
Sannolik
infektion
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kardiovaskulär
Renal
Respiratorisk
Hepatisk
Koagulation
CNS
Metabol acidos
Septisk chock
Kvarstående
hypotension trots
vätskebehandling
Sjukhusmortalitet:
svår sepsis
septisk chock
mortalitet hjärtinfarkt 5%
regiongavleborg.se
15-25%
20-50%
Överlevnad - tid till antibiotika
Retrospective, 14 ICU, Canada and USA, 2731 patients with septic shock
survival fraction
cumulative effective
antimicrobial initiation
Överlevnaden minskar
med 7,6%
för varje timmas fördröjning av
antibiotikabehandling
Kumar, Crit Care Med, 2006
Lägesrapport förbättringsarbete mars-2017
Förbättrat omhändertagande av Sepsispatienten
i Region Gävleborg
regiongavleborg.se
Kort bakgrund
- Svårare sepsistillstånd har hög dödlighet. Med tidigt insatt
behandling kan man minska antalet som dör.
- Något standardiserat omhändertagande fanns inte för
denna patientgrupp vilket det gör vid andra allvarliga
sjukdomstillstånd som hjärtinfarkt, stroke, mfl.
- Vi hade (liksom flera andra regioner) ett flertal avvikelser
relaterade till sepsis.
regiongavleborg.se
Förbättringsarbete
- För några år sedan uppkom idén om att vi borde ha
standardiserad handläggning och även ett flöde för
sepsispatienter.
- Senare bildades en styrgrupp och man sammankallade en
arbetsgrupp.
- Beslut togs om att använda ett systematisk
förbättringsarbeteskoncept (Qulturum)
regiongavleborg.se
Förbättrat omhändertagande av sepsispatienten
i Region Gävleborg
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Per-Martin Lönngren - ST Internmedicin Gävle
Helena Högstorp - ST Internmedicin Hudiksvall
Sanna Blomberg - Sjuksköterska IVA Gävle
Elin Petrusson/Arash Emami - ST Anestesin Gävle
Vakant representant - Anestesin Hudiksvall
Lisa Bellander - Sjuksköterska Infektionskliniken Gävle
Robin Razmi- ST Infektionskliniken Gävle
Petra Tornéus Malmström – (Dåvarande) Tf Kvalitetssamordnare Akutmottagningen Gävle
Hamza Abu Rweileh – ST Primärvården, Sandviken Norra
Eva Maria Fredmarker – Rådgivningssköterska, Sjukvårdsrådgivningen
Jessica Rosén – Tf Kvalitetssamordnare Ambulansen
Susanne Högberg - Utbildningsledare KTC, Coach
regiongavleborg.se
Metod/rutiner (arbetssätt)
Vitalparametrar
Väntetider
Vårdnivå
Vårdprogram/rutiner
Verbal kommunikation
Verksamhetsstöd/akutjournal
Material (utrustning, lokaler)
Platsbrist IVA/avd
Avsaknad av rutiner
Rutin saknas avseende
provtagning
För dålig/lite övervakning
Rutin saknas för att
ta vitalparametrar
Hänvisar till 1177 istf egen
HC/mottagning
Akutens lokaler
Retts kan missa
sepsis
Dålig akutjournal
Arbetar ej efter rutiner
Behandlins
resistent sepsis
Patienten hamnar
på fel vårdnivå
Patient söker för låg
vårdnivå
Patienten söker inte vård
Tid till ordination av
antibiotika, vätska
m.m. efter identifierad
sepsis.
Hygien – infarter,
förebygga sepsis
Dålig kompetens vid
triagering
Varför missar
vi sepsis/
varför dör
patienterna?
Överbehandling av
vissa patienter
För låg tillgänglighet på
HC+jourmott pga för låg
kapacitet
Kommunikation/överrapport
ering
Väntetid till läkarbedömning
Tid till utförd ordination
från given ordination
Missförstånd/språkförbistring.
Kommunikations/anamnesproblem.
Bristande
övervakning
Dåligt samarbete mellan
olika vårdinstanser
Identifiera
riskpatienter
Remisser där det inte framgår om man tagit
ställning till om det rör sig om sepsis/svår infektion.
Avviker från fastställda
arbetsrutiner
Ibland svårt att få pat. till IVA
för behandling
Avsaknad av kompetens
Ytterligare vårdnivå saknas
- intermediärvård
Tidsbrist hos MIG-team
Arbetsovilja
Kompetensbrist
Människa (samverkan, attityder/kultur hos
både patient/närstående och personal)
Väntetid triage
Pat. Flyttas mellan
specialiteter på akuten
Tidsbrist r/t arbetsbelastning
Management (ledning, organisation)
Mål:
Tryggare personal
Tryggare patienter och anhöriga
• Tidig identifiering
• Snabb adekvat behandling
Bättre kommunikation kring patienten
Vi räddar liv!
• Uppföljning på rätt vårdnivå
• Ökad medvetenhet och kunskap gällande sepsis
regiongavleborg.se
Sepsisflöde – alla patienter är allas ansvar!
Ökad medvetenhet
och kunskap
gällande sepsis
Föreläsning,
E-learning personal
Utbildning
Info till allmänhet, patient och
anhöriga
Arbetssätt
Sepsisflöde 2 ”ben”
Snabb adekvat
behandling
Utbildning
Förbättrat
omhändertagande av
sepsis
Tryggare personal,
patienter och
anhöriga
Simulering
E-learning
Föreläsning
Utbildning
Vitalparametrar (NEWS),
kontroll och uppföljning
Tidig identifiering
Arbetssätt
Standardiserade rutiner
Intermediärvård
Uppföljning på rätt
vårdnivå
Lokaler & Personal
Adekvat bemanning
Adekvata akutrum och
utrustning
A
T
T
I
T
Y
D
/
K
U
L
T
U
R
1177
Utbildning
• Alla ssk har nu god kännedom om sepsisfondens hemsida
• Diskuterar och prioriterar sepsis på tex. APT
• Enkät gjord där alla ssk anser att de har ökad kunskap om sepsis
sedan start av projektet
• Man önskar mer utbildning, föreläsningar, studiebesök och ta del av
kommande informationsmaterial angående sepsis.
Arbetssätt
• Kompletterat beslutsstödet med frågor för tidig identifiering
- Riskfaktorer? Påverkad andning? mm.
• Registerar misstänkta sepsispatienter i beslutstödets dokumentation
regiongavleborg.se
Hälsocentralen
Utbildning lämpad för hälsocentralen och utbildningsmaterial
”Akutpatienten i primärvården”
Arbetssätt
- Standaridiserat omhändertagande (Infart, vätska, syrgas, odlingar, AB)
- Poängsystem (NEWS) som beslutsstöd för åtgärd och vid remiss/flöde
till akuten.
- Tidiga återbesök/telefonuppföljning
regiongavleborg.se
Ambulansen
Utbildning lämpad för ambulansen och utbildningsmaterial
Kulturarbete med attityder
Våra idéer angående arbetssätt:
- Poängsystem (NEWS) som beslutsstöd för åtgärd och flöde till akuten.
- Prover i ambulans? Kap-CRP? Blodgas? (Tidig identifiering)
- Blododlingar i ambulansen? (Inför behandling)
regiongavleborg.se
En patient med: - Saturation 96%
- AF 25
- Puls 110
- Blodtryck 91/50
- Temp 38,5
Enligt RETTS Grön patient
Enligt NEWS 7 poäng Röd (MIG-sökning)
regiongavleborg.se
Akutmottagningarna
regiongavleborg.se
Antibiotika inom 30 minuter 0%
Antibiotika inom 60 minuter 10%
Antibiotika inom 120 minuter 48%
Medeltid till antibiotika 02:34
Läkare inom 30 minuter 39%
Läkare inom 60 minuter 65%
Läkare inom 120 minuter 96%
Medeltid till Läkare 00:49
regiongavleborg.se
Akuten
Utbildning lämpad för akuten och utbildningsmaterial
Arbetssätt (lokalt mål: Tid till antibiotika < 30 min)
• Flöden med två ben redan från hälsocentralen (Akut sepsisflöde eller
Standardiserad infektionsremiss)
• Tidig remissbedömning på akuten (Arbete pågår)
• Vitalparametrar måste följas - NEWS-poäng?
• Digital akutjournal (?)
• Sepsislådan (Rutin framtagen och nu implementerad).
• Sepsislarm i multiboxen alt.MIG (Rutin finns, modifiera och inkluderas i ett
sepsisflöde?)
• Patientnära provtagning: Artärgas (laktat, BE) samt kap-CRP rutinmässigt (Rutin i
sepsislådan)
• Framtiden: HBP eller andra markörer för tidig identifiering.
regiongavleborg.se
regiongavleborg.se
Infektionskliniken
Utbildning och simulering anpassat för infektions-/vårdavdelning
genomfördes för all personal på infektion våren -16
Vårdprogram/rutin regionsgemensam för slutenvården omarbetad
Vidare planering:
- Delegering A-gas för alla ssk
- Sepsislarm och närvaro på akuten av infektionskonsult/jour?
regiongavleborg.se
IVA
Utbildning anpassad för intensivvårdsavdelning
- Sepsisföreläsning för personal genomfördes
- Informerat om förbättringsarbete
- Praktisk utbildning i PICCO genomförd
- Skötsel av centrala infarter
Handläggning
- Påbörjat skrivandet av vårdprogram
- Påbörjat arbete gällande sepsislarm
regiongavleborg.se
Hur går vi vidare?
Utbildning
- Beslut? Finansiering? Resurser?
- Hur når vi ut till alla berörda på ett bra och anpassat sätt?
Arbetssätt
- Beslut?
- Hur uppnår vi breddinförandet av rutiner?
Lokaler
- Plan?
- Ett stort behov av intermediärvårdsavdelning!
Förbättringsgruppens fortsatta arbete?
regiongavleborg.se
Utbildning
- Utbildning behövs på samtliga enheter men utbildningsform bör väljas
efter vad som passar respektive verksamhet
- Föreläsningar och simuleringsövningar bör ingå i/på de flesta enheter
- Arbetsgrupp/nätverk med sepsisansvarig på alla avdelningar och
hälsocentraler runtom i regionen
- Gemensamt utbildningsmaterial till alla (inkl. fickkort/planscher, mm.)
- Beslutsstöd anpassat till verksamheten
regiongavleborg.se
regiongavleborg.se
Mina erfarenheter !!
regiongavleborg.se
120%
100%
80%
2014 (29)
2015(32)
2016(20)
60%
40%
20%
0%
AF Ambulansen
AF Akuten
Laktat Akuten
Ab inom 1 h
Infektionsregistret-svår sepsis på IVA inom 24h
Mål:
Tryggare personal
Tryggare patienter och anhöriga
• Tidig identifiering
• Snabb adekvat behandling
Bättre kommunikation kring patienten
Vi räddar liv!
• Uppföljning på rätt vårdnivå
• Ökad medvetenhet och kunskap gällande sepsis
regiongavleborg.se
• Akuta diarréer och kräkningar är inte alltid
calici eller annan magsjuka.
• Muskelvärk och feber är inte alltid influensa.
Uteslut/tänk sepsis först!!!
regiongavleborg.se
Tänk Sepsis-Rädda
liv!!
Tid är liv!!
Stoppa SepsisRädda liv!!
regiongavleborg.se
www.sepsisfonden.se
regiongavleborg.se
[email protected]
regiongavleborg.se
