Ledningskraft
– Bättre liv för sjuka äldre
De mest sjuka äldre utgör en liten del av befolkningen 65 år eller äldre
” Det är viktigt att komma ihåg att de sjuka äldre, oavsett definition,
inte utgör en statisk grupp. Studier har visat att bara ca en tredjedel
av individerna befinner sig i gruppen i mer än ett år.”
Källa;SKL
Jönköpings län
Vårt övergripande mål är att:
•Jag ska kunna bo och leva tryggt i mitt hem och få min omsorg och vård där.
För att detta ska bli möjligt arbetar vi med:
•En gemensam handlingsplan som kräver att vi arbetar på bred front inom
hela länet och finna nya arbetsformer där det krävs.
•Att få med alla vårdgivare och kommuner –Teambaserat, i tre team i
Ledningskraft. Ett från varje länsdel, med kommuner och landsting i
samverkan.
• Att utveckla vårt analysarbete ytterligare med de medel som SKL fördelar
enligt i överenskommelsen.
•Att få alla yrkeskategorier att känna sitt värde, sammanhang och bidrag i
vårdkedjan - lärandetavlor
•Allt arbete ska utgå från en gemensam värdegrund
Värdegrund - Jönköping
• Vi utgår från patientens/brukarens behov
• Vi samarbetar aktivt över organisations- och
huvudmannagränser
• Vi bemöter varandra med respekt och visar
tillit
• Vi lär av varandra och tar tillvara varandras
kompetens
Bättre liv för sjuka äldre
- målområde
God vård i livets
slutskede
Preventivt förebyggande
arbetssätt
Jag ska kunna bo och leva tryggt i mitt hem och få min omsorg och vård där
Sammanhållen
vård och omsorg
God
God vård vid
demenssjukdom
Tillsammans kan vi göra skillnad.
Primärvård – Kommun - Slutenvård
läkemedelsbehandling
God vård i livets slutskede
Målsättning
• God kvalitet i vård och omsorg den sista tiden i livet och ett
värdigt slut i livet
Aktivitet
• Använda kvalitetsregistret, palliativa registret. 10 områden
bl.a.
– Brytpunktssamtal (markerar en gräns där målet för vård och omsorg
ändrar riktning. Samtalet hålls av läkare när de livsförlängande
insatserna inte längre har effekt. Vården och omsorgen inriktas på att
skapa trygghet, lugn och symtomlindring av ångest, smärta och oro.)
– Smärtlindring (Ingen ska behöva känna smärta)
– Efterlevnadssamtal (ska erbjuds till alla närstående)
Sammanhållen vård och omsorg
Målsättning
• De mest sjuka äldre ska vid behov få individanpassad, samordnad och
kontinuerlig vård och omsorg. Förebygga att den enskilde inte får
sjukdomstillstånd som leder till sluten vård utan behandlas där de bor.
- Återinläggning inom 30 dagar
- Undvikbar slutenvård
Aktivitet
•
•
•
•
Identifiera ”sköra Esthrar” – Primärvård – Kommun- Slutenvård
Eventuell samordnare för Esther diskuteras
Vårdplanering – alla kliniker, hemmet
Stöd utanför sjukhuset - ambulansteam, modellteam under uppbyggnad
inom geriatriken
God vård vid demenssjukdom
Målsättning
• Alla demenssjuka får diagnos, behandling och
uppföljning utifrån diagnos för bästa vård och
omsorg.
Aktivitet :
• Två kvalitetsregister införas och användas:
• SveDem – register till hjälp vid diagnostisering
• BPSD – register som hjälper till i den dagliga
omvårdnade kring personer med demensdiagnos.
• Webb-baserad utbildning i ”Demens ABC”
God läkemedelsbehandling
Målsättning
• Minska/undvika användning av läkemedel som vi idag vet att äldre inte
tolererar väl.
• Minska/undvika att patienter får kombinationer av läkemedel som utsätter
patienten för fara.
• Minska att patienter som bor på SÄBO förskrivs läkemedel mot psykos
Aktivitet
•
•
•
•
•
Apotekare sprider kunskap om läkemedelsgenomgångar.
Följa läkemedelskommitténs förskrivningsmål
Utbildning erbjuds distriktsläkare, sjuksköterskor, undersköterskor.
Uppföljning och granskning av journal i kommun och landsting.
Kunskaper och ifrågasättande av läkemedelslistor
Preventivt/förebyggande arbetssätt
Målsättning
Genom riskanalys för fall, trycksår och undernäring vill vi
kunna undvika skador genom adekvata åtgärder mot dessa
risker. För bästa effekt ska patientens riskprofil bli känd av
dem själva, anhöriga och samtliga vårdgivare.
Aktivitet:
• Registrering i kvalitetsregistret, Senior Alert.
- riskbedömning kring fall
- riskbedömning för undernäring
- riskbedömning kring trycksår
• Utbildning till personal
• Förbättra kommunikation av riskprofiler mellan vårdgivare
Bättre liv för sjuka äldre
- påverkar helheten
God vård i livets
slutskede
Preventivt förebyggande
arbetssätt
Jag ska kunna bo och leva tryggt i mitt hem och få min omsorg och vård där
Sammanhållen
vård och omsorg
God
God vård vid
demenssjukdom
Tillsammans kan vi göra skillnad.
Primärvård – Kommun - Slutenvård
läkemedelsbehandling
Tillsammans så mycket bättre!!!
Resurspersoner i länet
Esthers länsteam:
Nicoline Vackerberg
Marie Göransson
Carola Walfridsson
Sofie Schiller
Åsa Skoglund
Malin Johansson
Lena Andersson
Birgitta Widestadh
Slutenvården
Aneby Kommun
Eksjö Kommun
Vetlanda Kommun
Tranås Kommun
Nässjö kommun
Sävsjö Kommun
VC Bra Liv
Palliativ vård:
Eva Stålhammar
Ulrika Ribbholm
Qulturum
Qulturum
Demens
Thomas Rydholm (Svedem)
Carola Walfridsson (BPSD)
FoU-rum
FoU-rum
Läkemedel:
Lovisa Lindberg
Rigmor Björklund
Qulturum
FoU-rum
Senior:
Bertil Carlfors
