Förändring av depression, ångest och fatigue hos patienter med

UPPSALA UNIVERSITET
Rättad och godkänd efter
Institutionen för neurovetenskap
granskning.
Sjukgymnastprogrammet
Kurs
Examensarbete 15 poäng, grundnivå
Förändring av depression, ångest och fatigue hos patienter med cancer
efter rehabilitering med samtal och yoga i grupp
Redovisad december/2011
Författare
Norén, Karin
Vounelakis, Helena
Handledare
Christina Emilson
Leg. sjukgymnast
Enheten för sjukgymnastik,
Institutionen för neurovetenskap,
Uppsala Universitet
Sammanfattning
Syfte: Syftet med studien var att undersöka förändringar i fatigue, ångest och depression hos
en grupp patienter med pågående eller färdigbehandlad cancersjukdom efter rehabilitering
med samtal och yoga i grupp vid minst tre tillfällen.
Metod: Studien var en quasiexperimentell engruppsstudie med för- och eftermätning.
Deltagandet var frivilligt och 18 patienter inkluderades i studien och valdes ut genom ett
bekvämlighetsurval ur nybörjargrupper vid onkologikliniken på Akademiska sjukhuset i
Uppsala. Deltagarna fick fylla i enkäterna Fatigue Severity Scale (FSS) gällande fatigue samt
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) gällande ångest och depression före och
efter deltagande i rehabiliteringen. Enkätsvaren analyserades med hjälp av Wilcoxons
teckenrangtest med signifikansnivå p<0.05.
Resultat: I denna studie kunde en viss minskning av fatigue, ångest och depression ses men
någon statistiskt signifikant skillnad kunde inte påvisas vid någon av frågeställningarna,
fatigue (p=0,144), ångest (p=0,774) och depression (p=0,931).
Konklusion: Ingen statistisk signifikant skillnad kunde påvisas efter deltagandet i
rehabilitering med samtal och yoga i grupp. På grund av bred variation gällande deltagarnas
skattningar på individnivå, variation i antal kurstillfällen samt avsaknad av kontrollgrupp går
det inte att dra några slutsatser angående den kliniska nyttan av denna studie. Ytterligare
studier med ett större patientmaterial och kontrollgrupp inom området behövs.
Keywords: Cancer, yoga, Cognitive Behavioural Therapy, fatigue, depression, anxiety
1
Abstract
Objective: The aim of this study was to investigate changes in fatigue, anxiety and
depression in a patient group with on-going or completed treatment for cancer after they had
taken part in rehabilitation with yoga and group conversation for at least three sessions.
Method: The study was a quantitative group study with pre and post measurements.
Participation was voluntary; 18 patients were included in the study who were chosen by
convenience sampling in the beginner groups at the Clinic of Oncology at the University
Hospital in Uppsala (Akademiska sjukhuset). The participants filled in the questionnaires
Fatigue Severity Scale (FSS), applicable to fatigue, and Hospital Anxiety and Depression
Scale (HADS), applicable to anxiety and depression. Measurements were made before and
after the patients had taken part in the rehabilitation intervention. Data were analysed using
Wilcoxon's signed-rank test with a significance level of p<0.05.
Results: The study showed a certain decrease in fatigue, anxiety and depression but no
statistically significant difference could be shown for any of the questions: fatigue (p=0,144),
anxiety (p=0,774), depression (p=0,931).
Conclusion: No statistically significant difference was shown after participation in
rehabilitation with yoga and group conversation. Due to a wide variation in individual
participant self-assessment, variations in the number of sessions, and the absence of a control
group, it was not possible to draw any conclusions about the clinical advantages of this study.
Further studies with greater patient data input and a control group in the field are needed.
Keywords: Cancer, yoga, Cognitive Behavioural Therapy, fatigue, depression, anxiety
Innehållsförteckning
1. BAKGRUND ..................................................................................................................1
1.1 Yogans ursprung ...............................................................................................................1
1.2 Yogans fysiologiska och psykologiska effekter................................................................1
1.3 Yoga inom vården .............................................................................................................3
1.4 Utveckling av den Kognitiva beteendeterapin (KBT).......................................................4
1.5 Cancer................................................................................................................................6
1.6 Symptom vid cancer..........................................................................................................6
1.7 Behandling vid cancer.......................................................................................................7
1.8 Fysisk aktivitet vid cancer.................................................................................................7
1.9 Rehabilitering med samtal och yoga i grupp.....................................................................8
1.10 Problemformulering ........................................................................................................9
1.11 Syfte och frågeställningar................................................................................................9
2. METOD ..............................................................................................................................9
2.1 Design................................................................................................................................9
2.2 Urval................................................................................................................................10
2.3 Datainsamlingsmetod ......................................................................................................10
2.3.1 Fatigue Severity Scale (FSS)....................................................................................10
2.3.2 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).....................................................11
2.4 Intervention .....................................................................................................................11
2.5 Genomförande.................................................................................................................12
2.6 Databearbetnig ................................................................................................................12
2.7Etiska överväganden ........................................................................................................13
3. RESULTAT .....................................................................................................................13
3.1 Bakgrundsvariabler för deltagarna ..................................................................................13
3.2 Skattning av fatigue, ångest och depression....................................................................14
3.3 Skillnader i fatigue mätt med Fatigue Severity Scale (FSS) före och efter rehabilitering
med samtal och yoga i grupp..........................................................................................14
3.4 Skillnader i ångest mätt med Hospital Anxiety and Depression scale (HADS) före och
efter rehabilitering med samtal och yoga i grupp ...........................................................15
3.5 Skillnader i depression mätt med Hospital Anxiety and Depression scale (HADS) före
och efter rehabilitering med samtal och yoga i grupp ....................................................15
4. DISKUSSION ................................................................................................. 16
4.1 Resultatsammanfattning ..................................................................................................16
4.2 Resultatdiskussion...........................................................................................................17
4.3 Metoddiskussion .............................................................................................................19
4.4 Konklusion ......................................................................................................................21
5. REFERENSLISTA .......................................................................................................22
Bilaga 1 .....................................................................................................................................25
Bilaga 2 .....................................................................................................................................26
Bilaga 3 .....................................................................................................................................28
Bilaga 4 .....................................................................................................................................30
1. BAKGRUND
Det allmänna intresset för yoga och dess utövande har ökat över hela världen under de
senaste åren (1). Idag finns ett hundratal former av yoga och ständigt utvecklas nya versioner
för att passa in i nya levnadsmönster och kulturer (2). Kognitiv beteendeterapi (KBT) är en
behandlingsform där intresset riktas mot hur patienten förhåller sig till sina tankar, känslor
och upplevelser av olika situationer samt att acceptera sin situation och konsten att leva i
nuet. Såväl KBT som yoga används idag inom vården vid diverse olika tillstånd och
sjukdomar, däribland vid behandling av cancer (3).
1.1 Yogans ursprung
Yoga har rötter i Indien och har till syfte att leda till frigörande av stress, stelhet och
spänningar i såväl kropp som själ genom en kombination av fysiska positioner, rörelser,
andningsträning samt meditations- och avslappningstekniker (4). Yogans ursprung är i
grunden kopplad till den hinduistiska traditionen (2). Bilder har hittats på yogapositioner
som var skrivna redan 3000 f.Kr. av den indiske läkaren Patanjali och ordet yoga betyder
förening, helhet samt harmoni (5). Yoga kan liknas vid ett träd med åtta grenar som var och
en står för olika delar av yoga; universell etik (yama), individuell etik (niyama), fysiska
positioner (asana), kontroll av andningen (pranayama), kontroll av sinnena (pratyahara),
koncentration (dharana), meditation (dyana) och fullständig lycka (samadhi) (6). Utövandet
av yoga kan förknippas med religiösa inslag men kan likväl utföras utan andlig målsättning
(2). Dagens yoga karaktäriseras av fysiskt och mentalt utövande och vänder sig till alla typer
av människor, oavsett religiös uppfattning och tillhörighet (2). Idag finns det många olika
typer av yoga men grunden bygger på töjningsövningar och olika positioner av kroppen i
kombination med djupandning och meditation (5). Vid utövandet av yoga spelar andningen
en central roll. Grundidén bygger på att man kan påverka välbefinnandet genom ett
medvetandegörande av andningen med hjälp av rad olika andningstekniker. Genom att
medvetet styra andningen kan vi därmed påverka hur vi mår och på så sätt skapa såväl fysisk
som mental balans (2). Andningstekniken som används vid yoga är djup diafragmandning
och tanken med det blir även att uppnå ökad syresättning till hjärnan (5).
1.2 Yogans fysiologiska och psykologiska effekter
Internationellt har forskning på yoga pågått under hela 1900-talet. Under 1920- och 30-talen
riktades mycket intresse mot psykologiska effekter av yoga (2). Sedan 1970-talet har
1
tusentals vetenskapliga artiklar publicerats angående yoga och meditation samt dess effekter.
I England har det utbildats yogaterapeuter sedan 1980-talet (2). På flera platser i USA
används yoga inom vården av exempelvis hjärtinfarkt- och cancerpatienter (2).
En artikel av jämförande studier, utförd i USA, angående hälsovinsterna av yoga och träning
pekar på att olika yogatekniker kan förbättra fysisk och psykisk hälsa genom en nedreglering
av hypothalamic–pituitary–adrenal axis (HPA-axeln) och det sympatiska nervsystemet (SN)
(6). Fysiska och psykiska stressfaktorer triggar igång HPA-axeln och SN vilket medför att det
frisätts kortisol samt katekolaminer, adrenalin och noradrenalin. Detta leder till att kroppen
förbereder sig på att försvara sig mot stressfaktorer enligt ”Fight or Flight-teorin”, genom att
antingen bekämpa faran eller fly från den. Om konstant aktivering pågår, vilket kan ske
genom upprepad utsöndring från HPA-axeln och SN, kan detta leda till dysfunktion av
systemet och som följd ge allvarliga sjukdomar som diabetes, obesitas, depression och
kardiovaskulära sjukdomar (6). Studierna pekar även på att yoga kan ge en positiv påverkan
på immunsystemet, minska kortisolnivåer, blodglukos, minska det systoliska och diastoliska
blodtrycket samt ge en sänkning av hjärtfrekvensen (6).
Yoga har även visats sig minska oro och depression (5). Vid en pilotstudie där patienter med
depression fick utöva vinyasayoga, som är en typ av yoga med flytande rörelsemönster, under
en tvåmånadersperiod upplevde nio av tio deltagare en minskad grad av depression och ökad
grad av beteendeaktivering och medveten närvaro (5). Med medveten närvaro, eller
”mindfulness” menas att vara närvarande i nuet istället för att uppta sig med oroskänslor,
kroppsupplevelser och tankar om det förflutna eller framtiden (7). I en studie som utfördes i
Iran på kvinnor med oro och depression delades deltagarna in i en kontrollgrupp och i en
försöksgrupp där försöksgruppen fick delta i yogaklasser två gånger i veckan under en tvåmånadersperiod i syfte att se huruvida oro och depression kunde påverkas med yoga eller ej.
Studien utvärderades med hjälp av två frågeformulär Beck depression inventory (BDI) som
mäter depression samt State-Trait anxiety inventory (Spielberger questionnaire) som mäter
ångest (8). Deltagarna i kontrollgruppen stod på väntelistan till att få delta i yogaklasserna
och fick därmed ingen intervention alls (8). Resultaten visade att interventionen inte kunde
påvisa en signifikant reduktion av deltagarnas nivå av depression men däremot kunde en
signifikant skillnad påvisas gällande ångest i försöksgruppen jämfört med kontrollgruppen
(8).
2
I en studie utförd i Indien där man undersökt upplevd oro hos kvinnliga patienter med
bröstcancers upplevda oro valdes deltagarna slumpvis ut till en försöksgrupp, som deltog i
dagliga yogaklasser som pågick i 60 minuter, eller en kontrollgrupp som fick stödterapi under
deras besök på sjukhuset (1). Studien pågick under 24 veckor och deltagarna i båda
grupperna bestod av kvinnliga patienter med bröstcancer i åldrarna 30-70 år som alla skulle
genomgå en planerad operation samt efterföljande medicinsk behandling. Studien visade att
deltagarna i båda grupperna erhöll minskning i ångest men att förändringarna var som störst
bland deltagarna i interventionsgruppen (1). Författarna till studien drog slutsatsen att
interventionen med yoga reducerade ångesttillstånd hos patienter med bröstcancer som fick
samtidig onkologisk behandling (1). I en japansk studie undersöktes bland annat upplevelsen
av ångest och depression hos 28 patienter med cancer efter mindfulness-baserad behandling
med andningsträning, yoga och meditation (9). Varje patient fick lära sig ett
hemträningsprogram som sedan utfördes under två veckor på egen hand med hjälp av en CD.
Studien utvärderades genom intervjuer samt för- och eftermätning med bland annat
frågeformuläret Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (9). I studien framkom att
såväl ångesten (p=0,01) som depressionen (p=0,009) minskade signifikant. Författarna
framhöll även att ytterligare forskning behövs inom området (9).
1.3 Yoga inom vården
I en studie utförd i Norge har det kunnat påvisas en positiv förändrad attityd gentemot
användning av komplementär och alternativ medicin (CAM) inom vården (10). Syftet med
studien var att undersöka hur vanligt förekommande CAM var på norska och danska sjukhus.
Naturläkemedel och bildterapi är några former av CAM-behandling liksom yoga som under
senare år har använts allt mer inom vården vid behandling av en rad olika sjukdomar (10). I
studien ingick 99 norska sjukhus och 126 danska och resultatet visade att hälften av de norska
samt en tredjedel av de danska sjukhusen använde någon form av CAM -behandling, varav
akupunktur dominerade (10). I länder utanför Europa tenderar CAM att bli allt mer populär.
The American Hospital Association (AHA) har rapporterat en ökning av antalet sjukhus i
USA som ger möjlighet till användning av CAM från 7,7 % 1999 till 37,7 % 2008 (10).
Liksom internationellt är yoga i Sverige inom vården under utveckling. I Sverige har
Institutet för Medicinsk Yoga (IMY) varit verksamma inom forskning samt utbildning av
instruktörer sedan mitten av 1990-talet. Den första svenska studien om yoga var en
ryggstudie som genomfördes 1998 på Karolinska Universitetssjukhuset (2). Forskningen
3
kring Medicinsk yoga, som är en specifik gren inom yoga, på Danderyds sjukhus har
bedrivits sedan 2007 och resulterat i att yoga blivit en del av behandlingen för patienter med
olika typ av hjärtproblem. Andra forskningsområden som varit aktuella är yogans effekt på
patienter med hypertoni, stressrelaterade besvär och cancer (2,11).
1.4 Utveckling av den Kognitiva beteendeterapin (KBT)
Det var först på början av 1900-talet som intresset för att studera människans psyke och dess
beteende väcktes då Sigmund Freuds psykoanalytiska teori, som byggde på konflikter mellan
detet, jaget och överjaget samt drifter spreds över världen (3). Freuds teori började dock allt
mer att ifrågasättas då intresset för experimentell psykologi växte fram och man ville studera
människor och djurs beteende mer vetenskapligt (3). Ivan Petrovitj Pavlov grundlade den
klassiska betingningsprincipen som byggde på studier av hundars beteende vid specifika
givna signaler. Detta kunde senare även appliceras på människor och därmed förklara
utvecklingen av fobier och rädslor (3). Den klassiska beteendeterapin, baserad på
inlärningspsykologi, började utvecklas på allvar under 1950- och 1960-talen (3). Några
nyckelpersoner under denna tid var Joseph Wolpe, Arnold Lazarus och B.F Skinner som alla
på flera olika håll i världen skapade den klassiska beteendeteorin (3). Wolpe och Lazarus
arbetade med den respondenta förklaringsmodellen till människans beteende och applicerade
denna vid behandling av olika fobier, då människan lär sig att inte längre reagera med rädsla
vid exponering för stimuli som tidigare förknippats med den starka rädslan (3). B.F Skinner
arbetade med operant inlärning som går ut på att människans beteende styrs av konsekvenser.
Ett beteende som belönas kommer att fortlöpa medan ett beteende som leder till bestraffning
släcks ut (3).
Intresset för kognitionspsykologi växte under 1970-talet (3). Nyckelpersonen inom området
är främst Aaron T Beck (3). Beck utvecklade den kognitiva terapin tillsammans med sin
kollega Albert Ellis. Beck fokuserade i sin teori på patientens tankar dvs kognitioner och
emotioner istället för på patientens beteende. Patientens problem förklarades i en felaktig
kognitiv bearbetning av information. Detta leder till förvrängd uppfattning om situationer,
andra människor och sig själv (3). Genom terapi medvetandegörs och bearbetas dessa
felaktiga grundantaganden och behandlingen syftar till att normalisera innehållet i patientens
tankar och beteende (3,12). Beteendeterapin och kognitiva terapin sammanfördes i början av
1980-talet till Kognitiv Beteendeterapi (KBT).
4
Inom dagens KBT intresserar man sig för hur patienten förhåller sig till sina tankar, känslor
och upplevelser. Denna infallsvinkel framhåller hur patienten tänker och känner framför vad
patienten tänker och känner (3). Numera ifrågasätts att förändring av observerbara beteenden
och förändring av tankar skulle vara de enda betydande faktorerna i behandlingen (3). Sedan
början av 1990-talet har det inom KBT getts utrymme för österländsk filosofi, acceptans samt
dialektik. Dialektik innebär att patienten både lär sig att kontrollera men även att släppa
kontrollen av det som pågår inombords, för att minska sitt dysfunktionella agerande. Viktigt
är även acceptans, exempelvis att acceptera sin situation, samt mindfulness, det vill säga
förmågan att vara i nuet (3). KBT kan bedrivas individuellt eller i grupp, i parform eller som
familjeterapi. Numera finns även självhjälpsbehandlingar i form av böcker eller internet.
Under terapin förväntas både terapeuten och patienten vara aktiva. Patienten får ofta
hemuppgifter att jobba med (3). Behandlingens längd varierar med allt ifrån några sessioner
till längre perioder beroende på problemens karaktär (3). Sedan 1970-talet erbjuds
beteendeterapeutiska utbildningar i Sverige och idag finns ett stort antal center för KBT i hela
landet. De svenska landstingen börjar se nyttan med KBT och allt fler vårdenheter anställer
KBT-terapeuter (3).
Det finns många studier som visat att KBT även fungerar bra att använda inom vården. I en
randomiserad, kontrollerad studie utförd i Nederländerna (13) undersöktes långsiktiga
effekter av KBT för att behandla fatigue, som är en extrem form av trötthet, i samband med
behandling av cancer som är en tumörsjukdom (14,15). Upplevelsen av fatigue undersöktes
innan cancerbehandling, två månader efter avslutad behandling och slutligen månadsvis fram
till ett års uppföljning. 210 patienter med olika cancerdiagnoser deltog i studien och indelades
i tre grupper. En grupp erhöll KBT under sex stycken sessioner under vardera en timme
tillsammans med en kognitiv beteendeterapeut. Den andra gruppen deltog i två samtal,
vardera en timme, med sjuksköterska samt fick en broschyr om fysisk aktivitet. Slutligen
erhöll en kontrollgrupp sedvanlig behandling för cancer. I gruppen som erhöll KBT upplevde
färre deltagare svår fatigue jämfört med gruppen som fick sedvanlig behandling minst två
månader efter cancerbehandling (13). Fram till sjunde månaden efter cancerbehandlingen
noterades skillnader mellan KBT-gruppen och kontrollgruppen i upplevd fatigue (13). En
nackdel med studien anses vara att alla deltagare inte skattade upplevd fatigue månadsvis
efter avslutad cancerbehandling fram till sista uppföljningen, samt att det var svårt att avgöra
om det var interventionen med KBT som bidrog till minskad upplevd grad av fatigue eller
5
den naturliga återhämtningen efter behandlingen. En fördel som författarna lyfte fram var att
försöksgruppens intervention valdes vid en förmodad optimal tidpunkt i behandlingen (13).
1.5 Cancer
Cancer är en av våra stora folksjukdomar i Sverige och år 2007 insjuknade uppskattningsvis
50 000 personer (15). Cancer är en sjukdom där celler någonstans i kroppen har börjat dela
sig okontrollerat och bildar så småningom tumörer. Det finns ungefärligen 200 olika varianter
av sjukdomen beroende på var i kroppen förändringen sker (15). Cancerceller kan delas in i
elakartade, så kallade maligna tumörer, och godartade, benigna tumörer. De maligna
tumörerna kan i många fall sprida sig till andra delar av kroppen och bilda metastaser, även
kallat dottertumörer (15). Prostatacancer är den vanligaste cancerformen i Sverige, vilken
utgör mer än en tredjedel av all manlig cancer, följd av bröstcancer hos kvinnor som står för
cirka 30 procent av fallen (15).
1.6 Symptom vid cancer
Cancer är en sjukdom som kan ge många olika fysiologiska och psykologiska symptom (15).
Omkringliggande organ och vävnader kan påverkas om en obehandlad tumör får växa
ohämmat (15). Smärta och värk kan uppstå till följd av att nerver i området påverkas och
därför är smärtlindring av oerhörd vikt vid cancerbehandling. Allmänsymptom som feber,
viktnedgång, illamående och trötthet är vanligt som en följd av inflammatoriska processer i
kroppen (15). Exempel på psykologiska faktorer kan vara oro, ångest och funderingar kring
existentiella frågor (11). Ångest kan yttra sig på en mängd olika sätt, det kan innebära allt
ifrån att känna sig ängslig och orolig till att känna sig panikslagen och rädd. Ångesten följs av
kroppsliga symptom som till exempel hjärtklappning, yrsel, illamående, andnöd och
skakningar som kan uppkomma när det sympatiska nervsystemet är överaktiverat (16).
Depression är ett vanligt tillstånd då en individ drabbas av en allvarlig livshotande sjukdom
som cancer eller utsätts för långvarig negativ stress (17). Diagnosen depression ställs
vanligtvis med Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) där minst
fem av nio fastställda kriterier dagligen måste förekomma under en tvåveckorsperiod (18).
Nedstämdhet under större delen av dagen och/eller minskad glädje för saker som personen
tidigare ansett roliga måste alltid förekomma som symptom. Exempel på andra symptom är
störd nattsömn, minskad/ökad aptit, svaghetskänsla och brist på energi eller återkommande
tankar på döden (18). Behandlingen vid depression är ofta antidepressiva läkemedel men
även fysisk aktivitet och kognitiv samtalsterapi rekommenderas (16).
6
Fatigue är en form av trötthet som kan innefatta brist på energi, svaghet, brist på motivation,
ständig trötthet eller utmattning samt svårigheter att påbörja och avsluta uppgifter (14).
Trötthet är något alla människor känner av vissa stunder. Normalt hjälper det att vila för att
minska tröttheten. För en person med fatigue kan tröttheten eller bristen på energi kvarstå
trots en hel natts sömn (14). Fatigue är ett av de vanligaste symptomen hos personer med
cancer och symptomet kan även kvarstå efter avslutad behandling (14). Ett antal studier på
patienter med bröstcancer visade att cirka 33 procent av kvinnorna fortfarande upplevde
fatigue 5-15 år efter att ha fått sin diagnos (19).
1.7 Behandling vid cancer
De vanligaste behandlingsmetoderna idag vid cancer är strålbehandling, kirurgi och
cytostatika (11). Även hormonbehandling finns som ett av flera andra alternativ (20). Vid
behandling av cancer kan även kognitiv beteendeterapi bli aktuell utifrån förändring av
patientens tanke- och beteendeprocesser (21). Sedan 70-talet har förutsättningarna att
behandla och bota cancer förbättrats men beroende på vilken cancertyp patienten har ser
prognosen lite olika ut (15).
1.8 Fysisk aktivitet vid cancer
Tidigare har föreställningen funnits att cancer är en sjukdom som varit svår att förebygga och
att patienter som insjuknat i cancer bör vila och ta det lugnt för att övervinna sin sjukdom.
Detta kan delvis anses som ett riktigt påstående då fysisk aktivitet kan medföra smärta och
påverkan på andning och cirkulation vilket kan vara påfrestande för patienten (22). Fysisk
aktivitet har enligt forskning visat sig kunna fungera som förebyggande för cancer och har
även visat sig värdefull under såväl behandling samt efter tillfrisknande (22). Det har även
kunnat påvisas en förbättrad livskvalitet hos patienter med cancer som har utövat någon form
av fysisk aktivitet (22). Numera rekommenderas fler och fler patienter att utöva fysisk
aktivitet av något slag under sin behandling då den även anses minska många biverkningar,
dels orsakad av fysisk inaktivitet och dels av sjukdomen i sig själv (22). Rapporterade
möjliga vinster vid fysisk aktivitet kan vara minskad ångest och depression, minskat
illamående, ökad livskvalitet, ökad möjlighet till att bibehålla sociala nätverk och minskad
trötthet (22). Några andra studier på patienter med bröstcancer indikerar att det finns ett
samband mellan fysisk aktivitet och minskad fatigue då patienterna som motionerade
rapporterade mindre besvär av fatigue än de som var fysisk inaktiva (19).
7
1.9 Rehabilitering med samtal och yoga i grupp
Vid onkologikliniken på Akademiska sjukhuset i Uppsala har det sedan 2006 bedrivits ett
projekt bestående av rehabilitering med samtal och yoga i grupp för patienter med cancer
(11). Projektet drivs av ett multidisciplinärt team med bland andra psykolog, yogalärare,
kurator, sjuksköterska, kostföreläsare och onkolog. Patienter som har en cancersjukdom och
genomgår en behandling, alternativt är färdigbehandlad får delta i rehabiliteringen vilken
syftar till att förse patienten med verktyg att klara och minska biverkningarna som kan uppstå
i samband med sjukdomsförloppet. Patienten ges även möjlighet att lära känna andra i samma
situation och därmed utbyta tankar och funderingar kring sin sjukdom. En kursomgång består
av fem träffar där varje tillfälle är indelat i två timmar praktiskt tillämpning av yoga samt 45
minuter samtal i grupp. Den yogaform som bedrivs inom projektet på Akademiska sjukhuset i
Uppsala är Satyananda yoga som innehåller en kombination av flera av de klassiska
yogaformerna, har inget religiöst eller andligt inslag och leds av diplomerad yogainstruktör
(4,11). Samtalen har en grund i kognitiv beteendeterapi och leds av utbildade kognitiva
beteendeterapeuter och/eller sjuksköterska. Rehabiliteringen blir således en kombination av
samtal med kognitiv inriktning och yoga. De flesta av grupperna består av både kvinnliga och
manliga deltagare men det finns även grupper för enbart män, samtliga på såväl nybörjarnivå
som fortsättningsnivå (11). Patienterna erbjuds att fortsätta rehabiliteringen i ytterligare en
eller flera kursomgångar.
Akademiska sjukhuset i Uppsala är för närvarande det enda sjukhus i Sverige som använder
konceptet samtal och yoga som rehabilitering för patienter med cancer. Tidigare studier av
verksamheten har resulterat i en uppsats på psykoterapiutbildningen 2007 (23) samt tre Cuppsatser på sjuksköterskeprogrammet 2009 (24), 2010 (25) och 2011 (26). En av cuppsatserna var kvantitativ(25) med för och eftermätning och visade på god
patienttillfredställelse gällande fysiskt, socialt, känslomässigt och funktionellt välbefinnande,
men kunde inte påvisa statistisk signifikant resultat (25). De två övriga c-uppsatserna (24,26)
var kvalitativa, intervjubaserade studier och undersökte till skillnad från denna välbefinnande
och livskvalitet och hur rehabiliteringen bör utformas och förmedlas till män med
prostatacancer.
1.10 Problemformulering
Cancer är en vanligt förekommande sjukdom i den svenska befolkningen. När en person får
diagnosen cancer påverkar detta ofta personens psykiska välbefinnande. Det finns ett behov
8
att lyfta och utvärdera nya behandlingsmetoder inom vården som kan användas för att lindra
patientens psykiska besvär som kan kopplas samman med sjukdomen och dess symptom
(27). Trots att det har utförts flera mindre studier internationellt som rekommenderar yoga,
KBT och träning för att reducera symtom vid cancer och biverkningar av cancerbehandling,
finns det fortfarande för lite evidens som stöd för yoga som behandlingsform vid denna
sjukdom (13,28). Vid litteratursökningen inför denna studie hittades inga liknande projekt än
det som bedrivs på Akademiska sjukhuset. Då forskning på samtal och yogans effekt vid
rehabilitering av patienter med cancer i Sverige ännu är begränsad ansågs det viktigt att
studera denna rehabilitering mer. Eftersom tidigare studier av verksamheten i stort har
fokuserat på livskvalitet och välbefinnande samt rehabiliteringens utformning inriktades
denna studie istället mot att utvärdera skillnader i fatigue, ångest och depression före och
efter deltagande i samtal och yoga, då dessa är vanliga tillstånd hos personer med cancer.
1.11 Syfte och frågeställningar
Syftet med denna studie var att undersöka skillnaderna i fatigue, ångest och depression hos
patienter med cancer före och efter deltagande i rehabiliteringsgrupperna på onkologikliniken
vid Akademiska sjukhuset i Uppsala under våren och hösten 2011.
1) Vilka skillnader fanns i fatigue mätt med Fatigue Severity Scale (FSS) hos patienter
som har en pågående cancersjukdom eller är färdigbehandlade, före och efter en
rehabiliteringsperiod med samtal och yoga i grupp?
2) Vilka skillnader fanns i ångest mätt med Hospital Anxiety and Depression Scale
(HADS) hos patienter som har en pågående cancersjukdom eller är färdigbehandlade,
före och efter en rehabiliteringsperiod med samtal och yoga i grupp?
3) Vilka skillnader fanns i depression mätt med Hospital Anxiety and Depression Scale
(HADS) hos patienter som har en pågående cancersjukdom eller är färdigbehandlade,
före och efter en rehabiliteringsperiod med samtal och yoga i grupp?
2. METOD
2.1 Design
Studien var en quasiexperimentell engruppsstudie med för- och eftermätning.
2.2 Urval
Målsättningen var att minst 30 personer skulle inkluderas i studien. Urvalet av deltagare till
9
studien skedde genom ett bekvämlighetsurval. Då Akademiska sjukhuset kontinuerligt
startade upp grupper med i snitt fyra till fem nybörjare i samtal och yoga för patienter med
cancer tillfrågades dessa att delta i enkätundersökningen.
Inklusionskriterier: Patienter som deltog i nybörjargrupper i samtal och yoga under minst
tre rehabiliteringstillfällen och hade pågående cancersjukdom eller var färdigbehandlade,
oavsett cancertyp, ålder och kön, tillhörande Uppsala Län.
Exklusionskriterier: Patienter som inte förstod svenska i skrift eller av andra skäl inte kunde
fylla i enkäterna så som vid demenssjukdom. Enkäter som ej var korrekt ifyllda.
Trettiofyra personer tillfrågades att delta i studien, varav 27 tackade ja. Det externa bortfallet
blev 15 personer (44,12%), varav sju tackade nej till att delta i studien och åtta avbröt
deltagandet och exkluderades därmed. Totalt besvarade 19 personer (55,88%) både för- och
efterenkäterna.
2.3 Datainsamlingsmetoder
De enkäter som användes vid utvärderingen av studien var den svenska versionen av Fatigue
Severity Scale (FSS) (Bilaga 3) samt den svenska versionen av Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS) (Bilaga 4). En blankett gällande bakgrundsdata har även använts
(Bilaga 2).
2.3.1 Fatigue Severity Scale (FSS)
The Fatigue Severity Scale (FSS) är utvecklat för patienter med systemisk lupus
erythematosus (SLE) och multipel skleros (MS) men kan även användas vid andra
sjukdomstillstånd (29). Mätinstrumentet utvecklades 1989 i USA av Krupp et al. och är
översatt till en rad olika språk, däribland svenska och avser att mäta graden av fatigue (29).
FSS är ett frågeformulär bestående av nio påståenden. Varje påstående rankas på en
likertskala, från 1 (instämmer inte alls) till 7 (instämmer helt och hållet) (30). Exempel på
påstående kan vara: ”Min trötthet försämras av motion.” Medelvärdet av de nio påståendena
beräknas och ger ett resultat mellan 1-7, där brytpunkten för vad som anses som fatigue är 4
(29). Mätinstrumentet är reliabilitets- och validitetstestat för MS och SLE (29,30).
Reliabiliteten för FSS har likaså visat sig god i en studie gjord på patienter med kronisk
hepatit C och resultaten överrensstämmer även med beräkningar av reliabilitet vid andra
sjukdomar (31).
10
2.3.2 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) utvecklades 1983 av Zigmond och
Snaith och används av läkare samt annan sjukvårdspersonal för psykologisk screening av
patienter (32). Testet, som är översatt till många olika språk, har god såväl reliabilitet som
validitet (32). Test-retest reliabilitet r=0,72 (33). Det mest utmärkande med HAD-skalan är
att man kan studera ångest och depression på samma test, då man får separata siffror för varje
område. Testet tar två till sex minuter att utföra och består av totalt 14 frågor där sju av
frågorna berör ångest och sju av frågorna berör depression. Till varje fråga får personen välja
mellan fyra påståenden där skalan går från 0-3. Man kan få 0-21 poäng på varje delskala (34).
Resultatet räknas sedan ihop var och en för sig. 0-7 poäng för antingen ångest eller
depression anses ligga inom det normala intervallet och indikerar därmed inga besvär. 8-10
poäng betraktas som ett gränsvärde och tolkas som milda till måttliga besvär av oro eller
depression. Ett resultat på 11 poäng eller mer indikerar ett ångest- eller depressionstillstånd
(35). I den version som användes vid denna studie gavs även möjlighet att lägga till en
personlig kommentar om det fanns något särskilt som hänt under veckan som deltagaren
trodde kunde ha påverkat hur denne svarat på frågorna (bilaga 4).
2.4 Intervention
Rehabiliteringen bedrevs i en lokal på onkologikliniken vid Akademiska sjukhuset och leddes
av personal inom projektet Rehabilitering med samtal och yoga i grupp. Rehabiliteringen
bestod av fem kurstillfällen där varje tillfälle var indelat i två timmar praktisk tillämpning av
yoga och avslappningsövningar som följdes av 45 minuter samtal i grupp där olika teman
diskuterades varje gång. Varje yogatillfälle var uppdelat i fyra moment där ”asansas” är enkla
uppmjukande rörelser och positioner som fungerade cirkulationsbefrämjande. Viktigt i denna
del blev att anpassa övningarna efter patientens förutsättningar. ”Pranayama” är
andningsövningar som syftade till att förbättra andningsförmågan och syresättning samt
möjliggöra avslappning hos patienten. ”Yoga Nidra” är en metod för en djupgående
avslappning och ”Meditation” syftar till att uppnå ett inre lugn genom att patienten lär sig
hantera tankar och känslor (11).
Under samtalsdelen, som har en grund i kognitiv beteendeterapi, behandlades olika teman så
som kris och utveckling, självbild och acceptans. Vissa tillfällen ägnades åt samtal med olika
specialister som onkolog, specialistsjuksköterska eller urolog. Patienten gavs möjlighet att få
11
insikt i hur olika tankar och föreställningar kan påverka beteenden och känslor i olika
situationer (11).
2.5 Genomförande
Datainsamlingen skedde i nybörjargrupper som startades kontinuerligt under veckorna 17-45.
Patienter i nybörjargrupper i Rehabilitering med samtal och yoga i grupp inbjöds att delta i
studien . Vid första kurstillfället informerades patienterna muntligen samt skriftligen om
syftet med studien via ett bifogat informationsblad (se bilaga 1). De som tackade ja till
deltagande i studien erhöll ett frankerat kuvert med enkäter bestående av Fatigue Severity
Scale (FSS), Hospital Anxiety And Depression Scale (HADS) samt Bakgrundsfrågor före
kurs. Även kontaktuppgifter till såväl studenter som handledare för studien bifogades.
Enkäterna fylldes i på valfri plats och skickades sedan till onkologikliniken på Akademiska
Sjukhuset. Administrationen av detta sköttes av anställd administratör och medarbetare för
projektet på Akademiska sjukhuset. Då personuppgifter i studien behandlades konfidentiellt
tilldelades varje deltagare en sifferkod som sedan kopplades till enkätsvaren före respektive
efter studien.
I samband med att deltagarna avslutade sin medverkan i rehabiliteringen utdelades likadana
enkäter igen med frankerat svarskuvert. Påminnelser förmedlades via brev eller
telefonsamtal. Enkäterna som besvarats inkom till onkologikliniken och inhämtades av
författarna vid tre tillfällen under hösten 2011. Enkäterna förvarades i ett kontorsrum dit
endast anställda inom projektet Rehabilitering med samtal och yoga i grupp hade tillträde.
Då samtliga enkäter inkommit påbörjades databearbetningen. Inga kostnader utgick för
studien. Tryckkostnader för enkäter och administration av påminnelsebrev bekostades av
onkologikliniken vid Akademiska sjukhuset.
2.6 Databearbetning
För att besvara samtliga frågeställningar sammanställdes först insamlad data i
dataprogrammet Excel för att därefter bearbetas i statistikprogrammet Statistical Package for
the Social Sciences (SPSS). Vid bedömning om mätvärdena var normalfördelade undersöktes
datan med hjälp av histogram, samt analys av kurvornas snedhet (skewness) (36). Gällande
frågeställning 1 användes slutligen Wilcoxon TeckenRang Test (Wilcoxon TRT) då
mätvärderna inte var normalfördelade och skedde vid två beroenden tillfällen på en ordinal
skala. Gällande frågeställning 2 och 3 användes Wilcoxon TeckenRang Test trots att dessa
12
mävärden var normalfördelade med motivering att försöksgruppen var så pass liten och
skedde vid två beroende tillfällen på en ordinal skala (36). I denna studie valdes den
statistiska signifikansnivån p < 0,05.
2.7 Etiska överväganden
Studien var godkänd av verksamhetschef på onkologkliniken, Gunilla Enblad. Deltagandet i
studien var frivilligt och kunde när som helst avbrytas utan att detta påverkade
rehabiliteringen. Att medverka och därmed besvara enkäterna var frivilligt och kunde när
som helst avbrytas av deltagaren. Information om syftet med studien samt att ingen ersättning
för deltagande i studien utbetalades delgavs deltagarna genom ett informationsbrev (bilaga 1).
Alla uppgifter behandlades konfidentiellt vilket garanterades genom kodade personuppgifter
som förvarades så att endast projektansvariga på Akademiska sjukhuset hade tillgång till den.
3. RESULTAT
Totalt besvarade 19 personer för- och eftermätningsenkäterna. Det interna bortfallet blev en
person på grund av att inklusionskriterierna ej uppfylldes. Ytterligare två personer tillkom i
det interna bortfallet gällande frågeställning 2 och 3 på grund av ofullständigt ifyllda enkäter.
Det totala antalet deltagare i studien blev därför n=18 för frågeställning 1 samt n=16 för
frågeställning 2 och 3.
3.1 Bakgrundsvariabler för deltagarna
Sjutton deltagare var kvinnor och en deltagare var man, alla hade pågående cancersjukdom
eller var färdigbehandlade. Deltagarnas medelålder var 53,22 år (variansvidd 36-74 år). 14
deltagare erhöll samtidigt pågående onkologisk behandling, varav sex stycken även erhållit
tidigare behandling. Tre deltagare hade endast erhållit tidigare behandling och en hade inte
fått någon behandling alls. Sju deltagare behandlades även för övriga sjukdomar. Fem var
pensionärer och övriga var sjukskrivna med omfattning mellan 50-100%. Antalet
kurstillfällen som varje deltagare medverkade i rehabiliteringen varierade mellan 3-12 gånger
och fördelades mellan deltagarna (n=18) på följande sätt: 3 kurstillfällen (n=4), 4 (n=3), 5
(n=6), 6 (n=1), 8 (n=1), 9 (n=2) samt 12 kurstillfällen (n=1). Fem deltagare gjorde ett
sommaruppehåll och fortsatte rehabiliteringen på hösten. Ingen information i bakgrundsdatan
gällande medicinering mot ångest och depression fanns att tillgå.
13
3.2 Skattning av fatigue, ångest och depression
I tabell I redovisas en sammanställning av deltagarnas skattningar på Fatigue Severity Scale
(FSS) samt Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).
Tabell I. Individuella skattningar för Fatigue Severity Scale (FSS) (n=18) och Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS) (n=16) före och efter Rehabilitering med samtal och yoga i grupp.
1
m (±SD)
2
m(±SD)
före
efter
3
M , min-max M, min-max Median change
före
efter
M före – M efter
FSS (0-7)
Fatigue
4,46 (1,23) 4,19 (1,11)
4,50,
4,28,
0,22 (4,89)
HADS (0-21)
Ångest
5,44 (2,76) 5,31(2,98)
1,33-6,00
5,50,
2,11-6,44
5,00,
0,5(9,09)
0-10
1-10
6,50,
5,50,
1-10
0-15
Depression 5,75 (3,19) 5,81(3,82)
1
4
2
4
1(15,38)
3
medelvärde, standardavvikelse, medianvärde,
skillnad medianvärde före-medianvärde efter (procent)
3.3 Skillnader i fatigue mätt med Fatigue Severity Scale (FSS) före och efter en
rehabiliteringsperiod med samtal och yoga i grupp
Vid föremätningen hade 14 av 18 deltagare (77,8%) fatigue och vid eftermätningen hade 11
deltagare (61,1% ) fatigue. Således har en förändring på gruppnivå skett med 16,7%. Totalt
hade tio deltagare (55,6%) skattat en minskad upplevelse av fatigue och åtta deltagare
(44,4%) hade skattat en ökad upplevelse av fatigue. På individnivå framkom att fyra
deltagare blivit av med sin fatigue och en deltagare passerat gränsvärdet och fått fatigue vid
eftermätningen. Procentuell minskning av medianvärdet med 4,9 %. Ingen statistisk skillnad i
fatigue (p=0.144) kunde påvisas mellan pre- och postvärdet.
Figur 2. Individuell skattning med Fatigue Severity Scale (FSS) (0-7)
före och efter Rehabilitering med samtal och yoga i grupp. Tabellen
visar medelvärden av fatigue där brytpunkten för vad som anses som
fatigue är 4 (n=18).
14
3.4 Skillnader i ångest mätt med Hospital Anxiety and Depression scale (HADS) före
och efter rehabilitering med samtal och yoga i grupp.
Figur 3 visar vad varje enskild deltagare skattade på HADS före och efter rehabiliteringen.
Vid såväl för- samt eftermätning av ångest skattade 12 av 16 deltagare (75,0%) ingen ångest
alls (0-7 poäng), fyra deltagare låg inom gränsvärdet för ångest (8-10 poäng) och ingen
skattade uttalad ångest (11-21 poäng). På individnivå skattade 9 av 16 deltagare lägre vid
eftermätningen jämfört med föremätningen, fyra deltagare skattade högre och för två
deltagare var skattningen detsamma före som efter. En deltagare hade vid eftermätningen fått
milda till måttliga besvär medan en deltagare hade blivit av med sina besvär. Procentuell
minskning av medianvärdet med 9,1 %. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i
skattad ångest (p=0,774) mellan pre- och postvärdet.
Figur 3. Individuell skattning gällande ångest med Hosptial Anxiety
And Depression Scale (HADS) (0-21p) före och efter Rehabilitering
med samtal och yoga i grupp. 0-7 poäng anses ligga inom det normala
intervallet och indikerar inga besvär. 8-10 poäng tolkas som milda till
måttliga besvär. 11-21 poäng indikerar ett ångesttillstånd (n=16).
3.5 Skillnader i depression mätt med Hospital Anxiety and Depression scale (HADS)
före och efter rehabilitering med samtal och yoga i grupp.Vid mätning av depression före
rehabiliteringen skattade 9 av 16 deltagare (56,3%) ingen depression alls (0-7 poäng), sju
deltagare låg inom gränsvärdet för depression och hade därmed milda till måttliga besvär (810 poäng) och ingen skattade uttalad depression (9-21 poäng). Vid eftermätningen skattade
13 deltagare (81,3 %) ingen depression alls, en deltagare låg inom gränsvärdet för depression
(8-10 poäng) och två deltagare skattade uttalad depression (11-21 poäng). På individnivå
15
skattade sju deltagare lägre vid eftermätningen, åtta deltagare skattade högre och en deltagare
hade samma resultat efter jämfört med före mätningen. En deltagare hade fått milda till
måttliga besvär vid eftermätningen, fem deltagare hade blivit av med sina besvär och två
deltagare hade vid eftermätning gått från milda och måttliga besvär till uttalad depression. En
procentuell minskning med medianvärdet med 15,4 % förelåg. Ingen statistiskt signifikant
skillnad gällande depression (p= 0,931) kunde påvisas mellan pre- och postvärdet.
Figur 4. Individuell skattning gällande depression med Hospital Anxiety
And Depression Scale (HADS) (0-21) före och efter Rehabilitering med
samtal och yoga i grupp. 0-7 poäng anses ligga inom det normala
intervallet och indikerar inga besvär. 8-10 poäng tolkas som milda till
måttliga besvär. 11-21 poäng indikerar ett depressionstillstånd(n=16) [0].
4. DISKUSSION
4.1 Resultatsammanfattning
Syftet med studien var att undersöka förändringar av fatigue, ångest och depression hos en
grupp patienter med pågående eller färdigbehandlad cancersjukdom efter rehabilitering med
samtal och yoga i grupp vid minst tre tillfällen. Resultatet för frågeställning 1 gällande
fatigue visade att 10 av 18 deltagare skattade en förbättring på FSS och åtta deltagare
skattade en försämring efter jämfört med före rehabiliteringen. Resultatet för frågeställning 2
gällande ångest visade att 9 av 16 deltagare skattade lägre på HADS, fyra deltagare skattade
högre och för två deltagare var skattningen densamma efter jämfört med före
rehabiliteringen. Resultatet för frågeställning 3 gällande depression visade att 7 av 16
deltagare skattade lägre på HADS, åtta deltagare skattade högre och för en deltagare var
16
skattningen densamma efter jämfört med före rehabiliteringen. Någon statistiskt signifikant
skillnad kunde inte påvisas för någon av frågeställningarna, fatigue (p=0,144), ångest
(p=0,774) och depression (p=0,931).
4.2 Resultatdiskussion
I denna studie kunde en tendens till minskning av fatigue, ångest och depression ses efter
rehabilitering med samtal och yoga i grupp. Liknade resultat framkom i en randomiserad
kontrollerad studie där författarna undersökte effekten på fatigue efter behandling med KBT
under en period av sju månader hos patienter med cancer (13). Minst två månader efter
onkologisk behandling hade ett signifikant antal deltagare minskad fatigue i
interventionsgruppen i jämförelse med kontrollgruppen. Rao et al. (1) visade att patienter
med bröstcancer uppvisade reducerad ångest jämfört med en kontrollgrupp efter deltagande i
dagliga yogaklasser under 24 veckor. Field (5) beskriver i en studie som kunde påvisa att 9 av
10 deltagare upplevde en statistisk signifikant minskning av depression efter en intervention
med yoga som pågick regelbundet under två månader (5). Ando et al. (9) kunde påvisa
signifikanta skillnader gällande ångest och depression. I likhet med denna studie använde
Ando et al. HADS som utvärderingsinstrument, hade ett litet antal deltagare, avsaknad av
kontrollgrupp och använde ett liknande upplägg av interventionen i form av
mindfulnessbaserad träning och yoga (9). Till skillnad från vår studie fick deltagarna utföra
ett hemträningsprogram dagligen i två veckor och fick således en mer frekvent och
regelbunden intervention. En tydlig skillnad gällande tidsperioden och regelbundenheten av
interventionen framkom vid jämförelse av samtliga ovan nämnda studier med denna.
Deltagarnas medverkan i rehabilitering med samtal och yoga var i större grad oregelbunden
med avbrott under kursens gång och sommaruppehåll mellan före och eftermätning hos vissa
deltagare. Huruvida deltagarnas skattningar före respektive efter rehabiliteringen har
påverkats av dessa faktorer kan diskuteras. Författarna tror att denna skillnad kan ha stor
inverkan på resultatens olika utslag. I denna studie blev skillnaderna gällande ångest och
depression inte lika uttalade varför författarna drar slutsatsen att ett större patientmaterial,
kontinuitet och en längre tidsperiod gällande interventionen är önskvärt för ett förbättrat och
mer tillförlitligt resultat.
Ångest var den faktor där största andelen deltagare förbättrat sina resultat vid eftermätningen
följt av fatigue samt depression. En orsak till att förändringarna på gruppnivå var relativt små
kan bero på att vissa deltagare fått fatigue, ångest eller depression under rehabiliteringen och
17
således drar ner den procentuella minskningen. Samma slutsats dras gällande den
procentuella minskningen av medianvärdet då vissa deltagare skattade högre efter
rehabiliteringen och således kan tänkas höja medianvärdet. Det fanns en stor variation i
antalet kurstilfällen mellan deltagarna. Det kan tänkas att de deltagare som har medverkat vid
mindre än fem kurstillfällen inte har lika stora uttalade skillnader gällande ångest, depression
och fatigue än de som har medverkat vid fem tillfällen eller fler. Författarna har inte
analyserat denna aspekt närmare men har utifrån insamlat material gjort en snabb översikt
och inte sett något mönster som tyder på att antalet kurstillfällen har någon stor betydelse för
resultaten. Som exempel kan ges en deltagare som gått åtta gånger och fått försämrade
mätvärden på samtliga variabler och en deltagare som gått tre gånger och fått förbättrade
mätvärden gällande depression och fatigue.
Tänkbart kan vara att positiva och negativa besked under pågående behandling av cancer kan
inverka på resultaten i denna studie. Vid ifyllandet av HADS gavs även möjlighet att lägga
till en personlig kommentar om det fanns något särskilt som hänt under veckan som
deltagaren tror kunde ha påverkat hur denne svarat på frågorna. Ett exempel på svar från en
av deltagarna som skattade 5 på ångest och 1 på depression var ” positivt besked om god
effekt av behandlingen för tre dagar sedan ” vilket skulle kunna peka på att denna deltagares
upplevelse av ångest och depression påverkats av en utomstående händelse som ligger
utanför rehabiliteringens ramar.
Cancer är en sjukdom som kan ge många olika fysiologiska och psykologiska symptom (15).
Vid föremätningen hade majoriteten av deltagarna fatigue (n=14/18) vilket stämmer överrens
med det faktum att fatigue är ett av de vanligaste symptomen hos personer med cancer (14).
Vid föremätningen skattade endast 4 respektive 7 deltagare inom gränsvärdet för ångest och
depression och ingen skattade uttalade besvär. En observation kring dessa mätvärden kan
vara att majoriteten av deltagarna faktiskt inte hade några besvär av såväl ångest (n=12/16)
som depression (n=9/16) vid föremätningen. Intressant var dock att se skillnader även hos
dessa deltagare då det framkom att några av dem hade skattat lägre vid eftermätningen. Även
i liknande studier har deltagare som skattade under gränsvärdena för fatigue, ångest och
depression inkluderats (8,9,13).
Tidigare studier av Rehabilitering med samtal och yoga i grupp har främst varit kvalitativa.
Dessa har i stort fokuserat på livskvalitet och välbefinnande samt hur rehabiliteringen bör
18
utformas och har uppvisat positiva resultat (23,24,25,26). Trots avsaknad av statistiskt
signifikanta resultat i den kvantitativa studien (26) framkom god patienttillfredställelse
gällande fysiskt, socialt, känslomässigt och funktionellt välbefinnande. Resultatet i denna
studie visade små skillnader i fatigue, ångest och depression med det kan ändå tänkas att
rehabiliteringen med samtal och yoga i grupp är värdefull ur patienternas perspektiv gällande
andra faktorer som exempelvis livskvalitet och välbefinnande, förbättrad sömn och därför bör
bevaras och utvecklas (26). Fria patientkommentarer hämtade ur en tidigare studie (23)
stödjer detta påstående; ”Min andning har lugnat ner sig och min kropp har blivit mjukare
och vigare”, ”Det är fantastiskt att få umgås och dela tankar med andra i liknande
situation”,”Avslappningsövningarna är toppen att ta till när man har svårt att somna”
”Andningsövningarna, samtalen såväl som den fysiska delen har haft mycket god inverkan på
mitt välmående”.
4.3 Metoddiskussion
Orsaken till bortfallet i studien är ej undersökt. Då deltagande i studien var frivilligt tackade
sju personer nej till att delta men det kan diskuteras huruvida de åtta deltagare som avbröt
rehabiliteringen och därmed studien gjorde det på grund av omgivande faktorer, sin sjukdom
eller om de inte ansåg rehabiliteringen tillräckligt värdefull för att fortsätta. Vid liknande
studier av projektet i framtiden anser författarna att orsaker till bortfallet skulle vara
värdefullt att utreda närmare. Gällande det interna bortfallet exkluderades två deltagare på
grund av att de inte fyllt i HADS, vilket annars skulle ha påverkat resultatet för hela gruppen.
Ytterligare en deltagare som endast hade gått två kurstillfällen exkluderades då minst tre
tillfällen ansågs nödvändigt för att resultaten för frågeställningarna skulle kunna kopplas
samman med rehabiliteringen. Den tidigare kvantitativa studie som utförts på projektet
inkluderade deltagare som medverkat vid 3-15 kurstillfällen (25).
Ansvariga för projektet vid onkologikliniken på Akademiska sjukhuset har valt att erbjuda
sina patienter att fortsätta ytterligare en kursomgång efter avslutad nybörjarkurs varför vissa
deltagare som medverkat i denna studie har gått fler än fem gånger. Detta kan ses som en
svaghet i studien då syftet från början var att utvärdera skillnaderna gällande fatigue, ångest
och depression efter deltagande i en rehabiliteringsperiod på fem veckor. En negativ
sidoeffekt av detta blir dock att det är svårt att avgöra om det slutgiltiga resultatet på
gruppnivå påverkats av antalet kurstillfällen då variationen blev så pass stor.
19
Flera deltagare hade pågående onkologisk behandling som kan ge många biverkningar och
behandlingen kan vara lång, omfattande och utmattande för patienten. En tänkbar orsak till
den stora variationen i antal kurstillfällen mellan deltagarna kan vara att de på grund av sin
sjukdom inte orkar delta vid alla kurstillfällen eller att deltagaren försämras i sin sjukdom
under rehabiliteringens gång.
Deltagarna till studien valdes genom ett bekvämlighetsurval genom att nybörjare i
Rehabilitering med samtal och yoga i grupp tillfrågades att delta. Då det slutliga antalet
deltagare i studien blev 17 kvinnor och 1 man anses det svårt att generalisera resultaten på
hela populationen av patienter med cancer då majoriteten av deltagarnas skattningar
representeras av endast ett av könen. Vid framtida studier anser författarna det önskvärt med
en större försöksgrupp med bättre fördelning mellan könen.
Författarna anser att en styrka i studien låg i valet av mätinstrumenten HADS samt FSS då
dessa redan var beprövade mätinstrument, testade gällande reliabilitet samt validitet och i
vissa fall redan använda i tidigare liknande studier (9,29,30,31,32,33). Valet föll dessutom på
HADS med motiveringen att mätinstrumentet var enkelt att fylla i samt möjliggjorde för
utvärdering gällande ångest och depression i samma test (34). Ytterligare en fördel med testet
anser författarna vara de gränsvärden som indikerade graden av besvär då det förenklade
tolkningen av mätvärdena. Valet av FSS som mätinstrument gjordes utifrån testets enkla
utformning samt att frågorna gällande fatigue ansågs relevanta för deltagarna i rehabilitering
med samtal och yoga i grupp och således även för deltagandet i denna studie.
En aspekt som kan ha haft betydande inverkan på resultatet samt dess tillförlitlighet är att
föreenkäterna delades ut i samband med första kurstillfället och att deltagarna därmed inte
gavs möjlighet att besvara enkäten innan kursstart. En effekt av detta kan vara att deras svar
påverkats av upplevelserna efter första kurstillfället. I framtida studier rekommenderar
författarna att enkäterna fylls i på plats innan kursstart. Då flertalet deltagare fick påminnas
om att fylla i och skicka in sina enkäter, speciellt gällande efterenkäterna, kan det antas ha
gått en längre tid efter första alternativt sista kurstillfället innan enkäterna fylldes i än vad
som avsågs från början. Då HADS avser att mäta upplevelsen av ångest och depression den
senaste veckan är deltagarnas svar på frågorna i enkäten beroende av att besvaras i anslutning
till rehabiliteringen för att anses kunna ha nytta för studien.
20
Författarna kan se avsaknad av viss bakgrundsinformation som skulle kunna vara av
betydelse för resultaten. I denna studie fanns ingen information om deltagarnas eventuella
medicinering av ångest- eller depressionstillstånd vilket kan ses som en brist då det är svårt
att avgöra om resultaten berodde på effekten av rehabiliteringen eller på samtida
läkemedelsintag. Vidare finns inga bakgrundsfrågor gällande specifik cancerdiagnos, dess
prognos, samt hur länge sjukdomen har pågått. Författarna tror att även dessa faktorer kan
tänkas inverka på resultaten. Vid framtida studier bör detta tas med som bakgrundsfrågor.
Cancer är en sjukdom som kan ge många svåra symptom (15). Då denna studie saknade
kontrollgrupp kan det vara svårt att urskilja om resultatet berodde på interventionen i sig eller
på andra faktorer så som sjukdomens progress över tid och eventuella biverkningar av
onkologisk behandling. I motsats till denna studie kunde Rao et al. (1) jämföra
kontrollgruppens och interventionsgruppens resultat. Rao et al. såg en minskning i upplevd
ångest i båda grupperna, dock var minskningen större i interventionsgruppen och drog
därmed slutsatsen att interventionen reducerade ångesttillstånd hos patienter med bröstcancer
som fick samtidig onkologisk behandling (1). För att kunna dra liknande slutsats gällande
rehabilitering med samtal och yoga i grupp anser författarna att det finns behov av en
kontrollgrupp i kommande studier.
4.4 Konklusion
Ingen statistisk signifikant skillnad gällande fatigue, ångest eller depression kunde påvisas
efter deltagandet i rehabilitering med samtal och yoga i grupp. På grund av bred variation
gällande deltagarnas skattningar på individnivå, lågt deltagarantal, variation i antal
kurstillfällen samt avsaknad av kontrollgrupp går det inte att dra några slutsatser angående
den kliniska nyttan av denna studie. Rehabiliteringen har av tidigare studier visat sig vara
värdefull ur patienternas perspektiv och är därför viktig att bevaras och vidareutvecklas. Då
antalet studier inom området fortfarande är begränsat anser författarna det viktigt med
ytterligare studier med ett större patientmaterial och kontrollgrupp för att lyfta och utveckla
samtal och yoga som rehabilitering för patienter med cancer.
21
5. REFERENSLISTA
(1) Rao MR, Rughuram N, Nagendra HR, Gopinath KS, Svinath BS, Diwakar RB, Patil S,
Bilimagga SR, Rao N, Varamballi S. Anxiolytic effects of a yoga program in early breast
cancer patients undergoing conventional treatment: A randomized controlled trial.
Complementary Therapies in Medicine, 2009;17(1):1-8.
(2) Boll G. Om Yoga. [hämtad 2011 mars 9] www.medicinskyoga.se.
(3) Kåver, A. KBT i utveckling. Stockholm: Natur och Kultur, 2006.
(4) Ramirez I. Yoga och meditation. 2008. [hämtad 2011 mars 8] http://www.sys.se/yogaoch-meditation.
(5) Field T. Yoga clinical research review. Complementary Therapies in Clinical Practice,
2011; 17(1); 1-8.
(6) Ross A, Thomas S. The Health Benefits of Yoga and Exercise: A Review of Comparison
Studies. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 2010; 16(1):3-12.
(7) Perseius KI. Personlighetsstörningar. Ur: Skärsäter I. Omvårdnad vid psykisk ohälsa - på
grundläggande nivå. Polen: Studentlitteratur; 2010.
(8) Javnbakht M, Hejazi Kenari R, Ghasemi M. Effects of yoga on depression and anxiety of
women. Complementary Therapies in Clinical Practice, 2009; 15(2): 102-104.
(9) Ando M, Morita T, Akechi T, Ito S, Tanaka M, Ifuku Y, Nakayama T. The efficacy of
mindfulness-based meditation therapy on anxiety, depression, and spirituality in Japanese
patients with cancer. Journal of palliative medicine, 2009;12(12):1091-4.
(10) Salomonsen LJ, Skovgaard L, la Cour S, Nyborg L, Launsø L, Fønnebø V. Use of
complementary and alternative medicine at Norwegian and Danish hospitals. BMC
Complementary and Alternative Medicine, 2011;11(4).
(11) Kudrén D. Rehabilitering med samtal och yoga i grupp. 2011 februari. [Hämtad 2011
mars 14] http://www.akademiska.se/templates/page____38594.aspx.
(12) Melin L. Teoretisk bakgrund. Ur: Öst LG. KBT-Kognitiv beteendeterapi inom
psykiatrin. Stockholm: Natur och kultur; 2006.
(13) Goedendorp MM, Gielissen MF, Peters ME, Verhagen CA, Bleijenberg G. Moderators
and long-term effectiveness of cognitive behaviour therapy for fatigue during cancer
treatment. Psychooncology, 2011:[Epub ahead of print].
(14) Charles P, Davis MD. Fatigue. November 2010. [Hämtad 2011 april 7]
http://www.emedicinehealth.com/fatigue/article_em.htm.
22
(15) Bergman O, Hont G, Johansson E. Cancer i siffror 2009, Populärvetenskapliga fakta om
cancer - dess förekomst, bot och dödlighet. 2009. [hämtad 2011 mars 14]
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8348/2009-126127_2009126127.pdf.
(16) Martinsen EW, Taube J. Ångest. Ur: Ståhle A. Fyss 2008-Fysisk aktivitet i
sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Stockholm: Elanders; 2008.
(17) Kjellman B. Depression. Ur: Henriksson J. Fyss för alla. Västerås: Edita; 2004.
(18) Kjellman B. Depression. Ur: Ståhle A. Fyss 2008-Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention
och sjukdomsbehandling. Stockholm: Elanders; 2008.
(19) Winters-Stone KM, Bennett JA, Nail L, Schwartz A. Strength, physical activity, and age
predict fatigue in older breast cancer survivors. Oncology Nursing Forum, 2008;35(5)815-21.
(20) Edqvist L. Hormonbehandling. 2009. [Hämtad 2011 maj 28]
http://www.cancerfonden.se/sv/cancer/Undersokningar-ochbehandlingar/Behandlingar/Hormonbehandling/.
(21) SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering. Bröstcancer och rehabilitering.
2010 juni [Hämtad 2011 mars 14]. http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Kommentar/Brostcancer-och-rehabilitering.
(22) Thune I. Cancer. Ur: Ståhle A. Fyss 2008-Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och
sjukdomsbehandling. Stockholm: Elanders; 2008.
(23) Pellettieri AC. Yoga och gruppsamtal, ett rehabiliteringsprogram för
bröstcancerpatienter. En evaluering av metod och resultat. 2007 april. [Hämtad 2011 april 07]
http://www.akademiska.se/templates/page____42470.aspx.
(24) Karlsson Å, Lobanova O. Cancersjuka patienters upplevelse av livskvalitet och
välbefinnande i samband med yogautövning. En deskriptiv kvalitativ studie med
semistrukturerade intervjuer. 2009. [Hämtad 2011 april 07]
http://www.akademiska.se/upload/noname.pdf.
(25)Andersson S, Bergström E. Utvärdering av projektet ”Rehabilitering med samtalsterapi
och yoga” för cancerpatienter. 2010. [Hämtad 2011 april 07]
http://www.akademiska.se/upload/SA%20EB%20exarb%20100511%20MC%20(2)_utvärder
ing.pdf.
(26) Bjervner V, Helmerson J. Innehåll och presentation av psykosocial gruppverksamhet för
män med prostatacancer. 2011. [Hämtad 2011 december 01]
http://www.akademiska.se/upload/VB%20JH%20C-uppsats%20110513%20MC.pdf.
(27) Bränström R. Meditation ökar välbefinnandet för cancerpatienter. Läkartidningen, 2011;
23
108(1-2):19.
(28) Hede K. Supportive Care: Large Studies Ease Yoga, Exercise Into Mainstream
Oncology. Journal of the National Cancer Institute, 2011;103(1):11-12.
(29) Boström C. Fatigue Severity Scale, FSS. 2006 september. [Hämtad 2011 april 9]
http://www.lsr.se/matmetoder/metod_visa.asp?method_id=149.
(30) Lerdal A, Kottorp A. Psychometric properties of the Fatigue Severity Scale—Rasch
analyses of individual responses in a Norwegian stroke cohort. International Journal of
Nursing Studies, 2011; [Epub ahead of print].
(31) Kleinman L, Zodet MW, Hakim Z, Aledort J, Barker C, Chan K, Krupp L, Revicki D.
Psychometric evaluation of the fatigue severity scale for use in chronic hepatitis C. Quality of
Life Research: an international journal of quality of life aspects of treatment, care and
rehabilitation, 2000;9(5):499-508.
(32) Herrmann C. International experiences with the Hospital Anxiety and Depression Scalea review of validation data and clinical results. Journal of Psychosomatic research,
1997;42(1):17-41.
(33) Carlbring P. Formulärsammanställning. Institutionen för Psykologi, Uppsala universitet.
2005. Hämtad: 2011 maj 30 http://www.carlbring.se/form/formularsammanstallning.pdf.
(34) Basier T, Born A, Henrich G, Hinz A, Quittner AL, Goldbeck L. Anxiety, depression, and
life satisfaction in parents caring for children with cystic fibrosis. Pediatric pulmonology,
2011; DOI: 10.1002/ppul.21423.
(35) Vaeroy H. Depression, anxiety and history of substance abuse among Norwegian
inmates in preventive detention: Reasons to worry? BMC Psychiatry, 2011;11(1):40.
(36) Wahlgren L. SPSS steg för steg. Lund: Studentlitteratur, 2008.
24
(Bilaga 1)
Till dig som ska delta i Rehabilitering med samtal och yoga i grupp
Vi är två studenter som under våren och hösten 2011 kommer att skriva vårt examensarbete
(C-uppsats) på sjukgymnastprogrammet i Uppsala. Vi är intresserade av att studera hur
trötthet, ångest och depression förändras under den period som Du deltar i yoga och terapi.
Som underlag för resultaten ligger enkäterna som du håller i din hand. Dessa ska fyllas i före
och direkt efter avslutad kurs och tar uppskattningsvis 5-10 min att besvara.
Vi skulle uppskatta om Du som deltagande patient kan tänka dig att medverka i studien.
Deltagande i studien är frivilligt och kan avbrytas när som helst. Uppgifter registrerade i
samband med medverkan i studien kommer att skyddas av gällande lagstiftning om sekretess,
vilket innebär att obehöriga inte kommer att kunna ta del av dina svar och dina resultat.
Personuppgifter kommer att behandlas konfidentiellt, det vill säga ingen enskild person
kommer att kunna kännas igen i de resultat som kommer att presenteras i kommande Cuppsats.
Din medverkan är viktig för att vi ska få ökad kunskap om hur terapi- och yoga gruppen
upplevs av deltagarna. Om du vill delta i studien är det viktigt att du besvarar samtliga frågor
i enkäterna, även om du tycker att en del svarsalternativ inte passar i din situation. Lämna
sedan enkäterna till ansvariga på denna kurs.
Du är välkommen att kontakta oss eller vår handledare om du har några frågor kring
utvärderingen och enkäterna.
Tack för din medverkan!
Karin Norén och Helena Vounelakis
Studiens författare
Helena Vounelakis
Mail: [email protected]
Mobil: 070-78 69 028
Karin Norén
Mail: [email protected]
Mobil: 073-65 77 306
Handledare
Christina Emilson
Mail: [email protected]
Verksamhetschef
Gunilla Enblad
Projektansvarig
Ann-Charlotte Pellettieri
25
(Bilaga 2)
26
27
(Bilaga 3)
Carina Boström, Karolinska sjukhuset/institutet 2000
2001-02-05
Namn:__________________________________________________ Datum:_____________________
Trötthetsskala
Fatigue severity scale, FSS (Krupp et al 1989)
Läs igenom följande påståenden och ange i vilken grad Du instämmer i vart och ett genom att
ringa in en siffra. Val av siffran 1 innebär att Du inte alls instämmer med påståendet och
siffran 7 att Du instämmer helt och hållet. Du kan välja vilken siffra som helst däremellan.
1. Min motivation försämras när jag är trött
1
2
3
4
5
6
7
instämmer
instämmer
inte alls
helt och hållet
2. Min trötthet försämras av motion
1
2
3
4
5
6
7
instämmer
instämmer
inte alls
helt och hållet
3. Jag blir lätt trött
1
2
3
4
5
6
7
instämmer
instämmer
inte alls
helt och hållet
4. Trötthet påverkar min fysiska aktivitet negativt
1
2
3
4
5
6
instämmer
7
instämmer
inte alls
helt och hållet
5. Trötthet orsakar ofta problem för mig
1
instämmer
inte alls
2
3
4
5
6
7
instämmer
helt och hållet
28
Carina Boström, Karolinska sjukhuset/institutet 2000
6. Trötthet hindrar mig från att utföra en långvarig fysisk aktivitet
1
2
3
4
5
6
instämmer
7
instämmer
inte alls
helt och hållet
7. Trötthet påverkar utförandet av vissa plikter och åtaganden negativt
1
2
3
4
5
6
instämmer
7
instämmer
inte alls
helt och hållet
8. Trötthet är ett av mina tre mest handikappande symtom
1
2
3
4
5
6
instämmer
7
instämmer
inte alls
helt och hållet
9. Trötthet påverkar mitt arbete, mitt familjeliv eller sociala liv negativt
1
instämmer
inte alls
2
3
4
5
6
7
instämmer
helt och hållet
29
(Bilaga 4)
30